運 用 羅 氏 適 應 模 式 於 一 位 適 婚 女 性 尿 毒 症 病 人 首 次 接 受 血 液 透 析 之 照 護 經 驗 潘 美 妃 許 美 治 * 摘 要 本 個 案 報 告 是 照 護 一 位 適 婚 女 性 尿 毒 症 病 人, 首 次 接 受 血 液 透 析 之 照 護 經 驗 護 理 期 間 自 2007 年 11 月 07 日 至 2007 年 11 月 18 日, 筆 者 以 羅 氏 適 應 模 式 為 整 體 性 評 估, 藉 由 身 體 評 估 觀 察 及 會 談 等 技 巧 收 集 資 料, 加 以 分 析 整 理, 確 立 問 題 為 體 液 過 多 潛 在 性 感 染 焦 慮 身 體 心 像 紊 亂 及 角 色 扮 演 改 變 等 健 康 問 題 經 由 主 動 關 懷 個 案 需 求, 透 過 護 理 活 動 的 介 入, 協 助 個 案 在 生 理 調 適 自 我 概 念 角 色 功 能 相 互 依 賴 各 方 面 不 斷 適 應, 並 獲 得 良 好 的 支 持 系 統, 以 減 輕 個 案 內 心 的 焦 慮, 強 化 對 疾 病 的 了 解, 坦 然 面 對 血 液 透 析 治 療, 達 到 整 體 護 理 的 目 的 期 望 藉 此 次 的 護 理 經 驗, 與 血 液 透 析 室 的 護 理 人 員 分 享, 日 後 照 護 類 似 此 個 案 之 臨 床 照 護 参 考 關 鍵 詞 : 羅 氏 適 應 模 式 身 體 心 像 紊 亂 血 液 透 析 前 言 近 年 來 因 尿 毒 症 之 故 而 接 受 長 期 血 液 透 析 之 病 人, 已 在 逐 年 增 加 中, 根 據 台 灣 腎 臟 基 金 會 統 計 資 料 報 告 顯 示 2001 年 有 33,317 人 2005 年 有 41,905 人 ; 而 2007 年 已 達 到 45,894 人 ( 台 灣 腎 臟 基 金 會,2008 ), 除 了 要 忍 受 透 析 中 所 帶 來 的 不 適 及 遙 遙 無 期 之 治 療 生 涯 外, 內 心 交 瘁 痛 苦 的 掙 扎 所 產 生 的 心 理 及 壓 力 問 題 更 不 可 忽 視, 若 透 析 病 患 使 用 不 當 的 調 適 機 轉 或 對 疾 病 認 知 錯 誤, 將 會 誤 導 患 者 接 受 其 他 民 俗 療 法 或 影 響 其 適 應 疾 病 的 因 應 行 為 ( 蔡,1997 ; 林 梁 黃 賴,2002;Lindqvist, Carlsson, & Sjoden, 2000) 本 個 案 是 一 位 適 婚 女 性 病 人, 原 本 工 作 穩 定 且 正 要 準 備 結 婚 實 現 夢 想 之 際, 竟 因 尿 毒 症 產 生 必 須 定 期 接 受 長 期 的 血 液 透 析, 連 帶 發 生 工 作 喪 失 未 婚 夫 離 去 等 打 擊, 致 造 成 病 人 身 心 壓 力 與 調 適 困 難, 不 僅 無 法 發 揮 自 我 角 色 功 能, 且 自 我 評 價 貶 抑 造 成 低 自 尊 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 護 理 師 * 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 副 護 理 長 受 文 日 期 :97 年 8 月 01 日 修 改 日 期 :97 年 9 月 1 日 接 受 刊 載 :97 年 10 月 7 日 通 訊 作 者 地 址 : 潘 美 妃 臺 北 市 北 投 區 石 牌 路 二 段 201 號 第 一 宿 舍 D 棟 419 室 電 話 :(02)28757028 電 子 信 箱 :pmfopd999@yahoo.com.tw
但 幸 經 由 護 理 人 員 給 予 持 續 性 的 照 護 與 情 緒 性 關 懷, 不 僅 提 供 其 個 別 性 護 理 措 施, 協 助 個 案 重 建 自 我 照 顧 及 解 決 問 題 的 能 力, 同 時 也 鼓 勵 病 人 嚐 試 正 面 的 因 應 行 為 重 返 社 會, 以 找 回 原 有 的 自 信 文 獻 查 證 一 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 與 尿 毒 症 之 關 係 腎 絲 球 腎 炎 可 分 為 原 發 性 及 繼 發 性, 一 般 採 用 類 固 醇 環 磷 醯 胺 及 環 孢 靈 等 免 疫 抑 制 劑 治 療, 有 些 病 患 因 蛋 白 質 流 失 致 血 中 低 白 蛋 白 引 起 水 腫, 故 需 再 用 利 尿 劑 或 併 輸 注 白 蛋 白 治 療 若 為 繼 發 性 腎 絲 球 腎 炎 則 需 針 對 引 起 腎 炎 之 病 因 如 : 感 染 藥 物 自 體 免 疫 性 疾 病 等 加 以 治 療, 腎 絲 球 在 腎 組 織 中 扮 演 過 濾 的 角 色, 把 體 內 代 謝 的 廢 物 及 水 份 從 血 中 過 濾 出 來, 當 腎 絲 球 有 發 炎 或 硬 化 其 過 濾 功 能 即 受 影 響, 在 臨 床 上 常 見 的 表 徵 為 蛋 白 尿 ( 泡 沫 尿 ) 血 尿 低 蛋 白 血 症 高 血 壓 腎 絲 球 過 濾 率 下 降 血 中 尿 素 氮 肌 酸 酐 上 升 及 水 腫 等 現 象 ( 吳,2001;Joanne, 1999) 若 腎 絲 球 腎 炎 長 期 持 續 進 行, 會 造 成 腎 元 不 可 逆 傷 害 致 使 腎 絲 球 過 濾 率 降 低, 體 內 代 謝 廢 物 或 其 他 化 合 物 的 堆 積 ; 因 而 產 生 毒 素 干 擾 細 胞 的 代 謝 功 能, 造 成 全 身 多 個 器 官 系 統 出 現 異 常 症 狀, 此 既 所 謂 的 尿 毒 症 ( 朱,2000 ;Peter, 2001) 二 血 液 透 析 與 適 應 症 及 護 理 要 點 所 謂 透 析 作 用 是 指 半 透 膜 能 將 兩 種 溶 液 分 開, 溶 液 中 的 物 質 能 自 由 通 過 該 半 透 膜, 且 依 其 半 透 膜 兩 邊 的 濃 度 差 而 產 生 自 由 擴 散 者 稱 之 當 在 血 液 透 析 時, 通 常 有 兩 種 物 理 作 用 同 時 在 進 行 一 種 是 擴 散 或 廓 清 作 用 (diffusion or clearance), 另 一 種 是 超 過 濾 作 用 (ultrafiltration) 而 血 液 透 析 就 是 利 用 人 造 半 透 膜 做 成 的 封 套 或 微 小 空 心 纖 維, 當 血 液 流 經 其 間, 封 套 或 空 心 纖 維 外 面 有 透 析 液 流 過, 使 血 液 中 的 廢 物 或 藥 物 透 析 出 病 人 體 外, 以 達 到 暫 時 或 永 久 性 替 代 腎 臟 工 作 的 目 標 ( 黃,2004) 而 暫 時 替 代 腎 功 能 透 析 之 適 應 症, 包 括 : ( 一 ) 急 性 腎 衰 竭 : 當 發 生 血 鉀 過 高 嚴 重 酸 中 毒 液 體 負 荷 過 重 肺 水 腫 或 出 現 尿 毒 症 狀 時 ( 二 ) 慢 性 腎 衰 竭 : 肌 酸 酐 廓 清 率 5ml/min,BUN 在 100mg/dl 左 右, 血 肌 酸 酐 在 10mg/dl 左 右, 或 出 現 尿 毒 症 狀 時 便 需 開 始 透 析 ( 三 ) 急 性 藥 物 中 毒 : 如 柳 酸 鹽 甲 醇 與 乙 醇 中 毒 等 ( 四 ) 頑 固 性 水 腫 ( 五 ) 體 內 代 謝 異 常 : 如 乳 酸 中 毒 嚴 重 血 尿 酸 過 高 血 鈣 過 高 血 鈉 過 高 或 血 鈉 過 低 等 ( 黃,2004) 在 血 液 透 析 治 療 過 程 中 照 護 要 點 如 下 : 要 確 保 血 液 透 析 術 操 作 過 程 的 正 確 性 與 安 全 性, 包 括 : ( 一 ) 血 液 透 析 之 系 統 ( 二 ) 人 工 腎 臟 與 患 者 血 液 血 管 之 銜 接 護 理 ( 三 ) 使 用 內 管 和 人 工 血 管 應 注 意 事 項 ( 四 ) 血 液 透 析 治 療 過 程 前 機 器 的 消 毒 與 安 全 的 設 定 透 析 中 觀 察 病 況 與 併 發 症 之 處 理 透 析 結 束 時 的 趕 血 步 驟 護 理 紀 錄 機 器 沖 洗 和 消 毒 等 ( 五 ) 預 防 透 析 中 合 併 症 的 發 生 並 給 予 緊 急 處 置 等
( 六 ) 在 透 析 治 療 護 理 過 程 中 均 能 提 供 病 患 身 心 社 會 調 適 的 最 佳 照 護, 如 : 在 接 受 治 療 時 其 過 程 中 生 理 不 適 之 處 理 傾 聽 病 患 對 治 療 時 內 心 的 害 怕 與 恐 懼 提 供 社 會 福 利 的 相 關 資 訊 等 ( 黃,2008) 三 適 婚 女 性 的 發 展 任 務 與 角 色 期 待 Erikson(1963) 指 出 年 輕 的 成 人 (20-35 歲 ) 其 發 展 任 務 為 :( 一 ) 在 家 庭 朋 友 中 建 立 自 己 成 為 一 個 獨 立 的 成 人 ( 二 ) 與 一 個 有 意 義 的 他 人 建 立 一 種 強 而 有 利 的 情 愛 關 係 ( 三 ) 能 夠 去 供 養 配 偶 與 子 孫 故 此 階 段 任 務 達 成 的 正 性 結 果 為 發 展 出 親 密 的 關 係 與 愛 若 未 達 成 易 造 成 負 向 的 隔 離 危 機 害 怕 自 我 失 落, 避 免 與 人 親 密 及 怕 負 責 任 等 結 果 但 年 輕 的 成 人 會 因 個 別 的 壓 力 源 及 年 齡 的 不 同, 對 疾 病 的 了 解 及 反 應 的 方 法 會 有 所 差 異 如 : 一 個 人 若 與 人 隔 離 則 會 表 現 出 似 從 某 些 關 係 中 退 縮 有 防 衛 自 己 的 行 為, 同 時 也 害 怕 被 別 人 察 覺 到 他 ( 或 她 ) 與 人 不 同 並 且 常 感 自 我 受 到 威 脅 等 心 理 反 應 ( 王,2002;Roy&Andrews, 1991 ) 羅 氏 主 張 適 應 的 護 理 模 式, 以 角 色 在 社 會 結 構 中 的 身 份 重 要 性, 為 角 色 分 類 的 主 要 依 據, 共 分 第 一 角 色 第 二 角 色 第 三 角 色 及 暫 時 角 色 ( 王,2002;Roy & Andrews, 1991) 以 一 位 成 年 女 性, 年 齡 25-30 歲 為 例, 其 對 自 我 角 色 的 期 待 應 為 : 為 人 妻 為 人 母 工 作 穩 定 且 有 發 展 能 有 自 我 的 生 活 故 當 病 人 在 面 對 角 色 期 待 有 所 改 變 時, 護 理 人 員 應 採 同 理 心 並 鼓 勵 個 案 發 洩 其 情 緒, 協 助 其 表 達 內 心 中 的 恐 懼 與 害 怕, 並 在 失 落 與 哀 傷 時 默 默 地 陪 著 她, 傾 聽 主 訴 使 其 不 致 感 到 孤 獨 與 無 助 ( 蘇,1999) 四 血 液 透 析 病 人 的 社 會 心 理 障 礙 及 調 適 概 念 : 在 接 受 長 期 血 液 透 析 治 療 病 人 所 面 臨 的 壓 力 有 :( 一 ) 生 理 上 的 壓 力, 如 過 程 中 發 生 嘔 吐 低 血 壓 抽 筋 動 靜 脈 瘻 管 栓 塞 等 ( 二 ) 治 療 過 程 中 的 社 會 心 理 壓 力 ( 三 ) 擔 心 是 否 會 一 輩 子 洗 腎 長 期 依 賴 機 器 ( 四 ) 疾 病 所 帶 來 的 生 活 限 制 之 壓 力 ( Gurklis & Menke,1995) 其 治 療 過 程 中, 病 人 常 伴 隨 疾 病 調 適 的 問 題, 除 疾 病 本 身 因 社 會 心 理 因 素 的 障 礙 所 造 成 而 帶 來 的 不 適 外, 另 常 見 個 案 的 社 會 心 理 障 礙 包 括 : ( 一 ) 調 適 障 礙 : 無 法 隨 其 健 康 狀 態 的 改 變 來 修 正 其 生 活 型 態 或 行 為, 乃 因 自 己 沒 有 能 力 改 變 生 活 型 態 缺 乏 獨 立 的 傾 向 支 持 系 統 不 足 控 制 點 改 變 感 覺 及 知 覺 障 礙 等 因 素 ( 二 ) 自 我 概 念 紊 亂 : 身 體 心 像 遭 受 干 擾 自 我 照 顧 能 力 缺 失 社 交 活 動 障 礙 等 行 為 反 應 ( 蔡,1997) 此 時 若 能 針 對 病 人 心 理 做 適 當 處 理, 或 許 能 緩 解 其 鬱 結 的 情 緒, 進 而 引 導 其 有 較 佳 的 適 應 狀 態, 同 時 鼓 勵 病 人 表 達 其 感 受, 與 醫 護 人 員 充 份 配 合, 並 協 助 病 人 運 用 各 方 支 持 系 統 以 適 應 其 壓 力 並 解 除 危 機 ( 蘇,1999; 林 等,2002) 護 理 評 估 一 個 案 簡 介 ( 一 ) 資 本 資 料 黃 小 姐,28 歲, 未 婚, 信 仰 道 教, 研 究 所 畢 業, 擔 任 外 商 公 司 主 管, 過 去 無 病 史 護 理 期 間 96 年 11 月 7 日 至 96 年 11 月 18 日, 診 斷 :1 Chronic Glomerulonephritis in E.S.R.D. 2 Uremia. 家 庭 族 譜 如 圖 一
圖 一 家 庭 族 譜 ( 二 ) 疾 病 過 程 個 案 從 小 鮮 少 生 病 或 感 冒, 研 究 所 畢 業 後 因 工 作 忙 碌, 常 需 加 班 休 息 時 間 少, 生 活 起 居 及 飲 食 不 正 常 96 年 9 月 14 日 感 冒 時 未 到 醫 院 就 診, 自 服 成 藥 一 直 未 癒, 後 出 現 體 重 增 加 噁 心 嘔 吐 失 眠 食 慾 欠 佳 全 身 水 腫 等 症 狀, 因 在 外 求 治 無 效 96 年 11 月 5 日 轉 至 醫 學 中 心 就 醫, 經 驗 血 檢 查 及 24 小 時 小 便 檢 查 後, 通 知 入 院 再 經 由 腎 臟 切 片, 診 斷 為 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 造 成 的 尿 毒 症, 需 接 受 長 期 規 則 血 液 透 析 治 療 求 醫 流 程 如 圖 二 二 護 理 評 估 ( 一 ) 生 理 適 應 評 估 1 氧 合 作 用 : 住 院 期 間,BT:37.5-36.5 之 間,BP:164-130 /96-68mm Hg,SpO2 :94-100%, 皮 膚 乾 燥, 指 甲 呈 蒼 白 無 血 色, 神 智 清 醒, 唇 色 蒼 白,E.K.G.: normal, 胸 部 x-ray 顯 示 右 肺 下 葉 及 左 肺 下 葉 有 積 水 現 象 ( 表 一 ) 圖 二 求 醫 流 程
表 一 實 驗 室 檢 驗 報 告 異 常 如 下 2 營 養 : 身 高 160 公 分, 發 病 前 體 重 49.5 公 斤, 入 院 時 為 54.4 公 斤, 住 院 期 間 普 通 飲 食 1800 卡 路 里, 因 BUN 及 Cr. 高, 食 慾 欠 佳, 有 噁 心 嘔 吐 情 形, 進 食 約 500-900 卡 路 里 之 間, 洗 腎 後 食 慾 較 佳 約 1500-2200 卡 路 里 之 間, 噁 心 嘔 吐 情 形 改 善 Alb:3.20-3.60 gm/dl(96 年 11 月 6 日 至 96 年 11 月 18 日 ) 3 排 泄 : 排 便 正 常, 平 日 1-2 天 解 便 一 次, 無 痔 瘡, 尿 量 約 560-820 cc/ 日, 顏 色 透 明, 次 數 約 4-5 次 / 日, 排 尿 時 無 疼 痛 或 灼 熱 感,96.11.06:Urine protein(4+ ) 4 活 動 與 休 息 : 活 動 方 面, 平 時 工 作 時 間 長, 運 動 少, 住 院 期 間 活 動 少 精 神 差 休 息 方 面, 白 天 無 睡 眠 習 慣, 每 天 夜 眠 約 4-5 小 時 可 熟 睡 5 皮 膚 完 整 性 : 毛 髮 無 脫 髮 情 形, 外 觀 皮 膚 乾 燥 易 發 癢 薄 亮, 水 腫 無 彈 性, 按 壓 下 去 有 凹 陷 無 法 彈 起 pitting edema:(4+), 口 腔 黏 膜 未 破 損 6 溫 度 : 體 溫 維 持 37.5-36.5 之 間, 觸 摸 時 四 肢 濕 冷 7 感 覺 : 基 本 視 聽 觸 嗅 聞 等 感 覺 正 常, 雙 眼 各 近 視 350 度, 平 常 戴 隱 形 眼 鏡 8 內 分 泌 調 節 : 生 理 週 期 規 則 約 4-5 天, 間 隔 28 天 量 適 中 9 體 液 與 電 解 質 : 入 院 時 皮 膚 乾 燥, 臉 部 眼 瞼 口 渴 及 四 肢 水 腫,9 月 至 11 體 重 增 加 4.9 kg,ccr4.5 ml/min(96 年 10 月 28 日 )( 表 二 ) 10 神 經 功 能 : 神 經 功 能 檢 查 正 常 表 二 實 驗 室 檢 驗 報 告 異 常 如 下
( 二 ) 自 我 概 念 模 式 個 案 於 家 中 排 行 老 大, 個 性 獨 立 孝 順, 凡 事 要 求 完 美 從 小 品 學 兼 優, 希 望 將 來 有 所 成 就, 經 濟 可 以 獨 立, 減 輕 家 中 負 擔, 不 辜 負 父 母 期 望, 有 個 幸 福 美 滿 的 婚 姻, 讓 他 們 引 以 為 榮 自 覺 身 材 瘦 高, 外 貌 姣 好 此 次 住 院 時, 臉 色 蒼 白, 體 型 變 胖, 右 側 雙 腔 頸 靜 脈 導 管 留 置 及 左 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 建 立 後, 對 外 觀 上 的 改 變 難 以 接 受, 表 示 感 覺 很 不 舒 服 ( 三 ) 角 色 功 能 模 式 問 題 確 立 經 由 上 述 護 理 評 估 與 分 析, 並 參 考 護 理 診 斷 相 關 文 獻 ( 高,2006), 歸 納 出 個 案 健 康 問 題 為 : 1 體 液 過 多 2 潛 在 性 感 染 3 焦 慮 4 身 體 心 像 紊 亂 5 角 色 扮 演 改 變 個 案 目 前 的 第 一 角 色 28 歲 女 性, 第 二 角 色 為 人 子 女 為 人 未 婚 妻, 第 三 角 色 外 商 公 司 主 管, 因 健 康 因 素 目 前 第 二 角 色 又 為 病 人 為 人 未 婚 妻 其 角 色 的 轉 變 及 調 適, 使 個 案 產 生 了 焦 慮 低 自 尊 喪 失 原 有 的 安 全 感 不 知 如 何 面 對 以 後 的 生 活, 個 案 認 為 其 疾 病 只 是 感 冒 而 造 成 暫 時 性 腎 炎, 洗 腎 後 就 會 痊 癒, 對 於 未 婚 夫 及 未 來 的 婆 婆 不 能 接 受 自 己 健 康 的 改 變 與 洗 腎 的 事 實, 感 覺 有 被 對 方 遺 棄 很 不 甘 心 憤 怒 沮 喪, 對 自 己 未 來 沒 有 信 心 住 院 期 間 由 母 親 照 顧 無 法 上 班, 較 少 言 語, 神 情 落 漠, 常 臥 床 休 息, 曾 有 拒 絕 血 液 透 析 治 療 情 形 ( 四 ) 相 互 依 賴 模 式 個 案 因 租 賃 在 外 忙 於 工 作, 平 常 與 家 人 和 未 婚 夫 感 情 親 密, 生 病 後 對 疾 病 認 知 與 事 實 感 到 害 怕 感 傷 焦 慮 無 助 否 認 與 自 責, 希 望 能 得 到 未 婚 夫 的 關 心, 而 未 婚 夫 家 人 對 其 健 康 改 變 無 法 接 受, 住 院 期 間 只 有 案 母 與 同 事 朋 友 陪 伴, 致 使 個 案 失 去 了 未 婚 夫 的 支 持 系 統, 以 及 對 婚 姻 期 望 的 落 空, 難 以 接 受 事 實
健 康 問 題 一 體 液 容 積 過 量 / 與 輸 入 輸 出 不 平 衡 有 關 / 由 於 腎 臟 功 能 缺 失 行 為 評 估 第 一 層 評 估 S:11/07 1. 我 的 身 體 變 的 很 腫, 原 來 的 衣 服 穿 不 下 了 2. 我 只 覺 得 口 渴 想 喝 水 但 胃 口 差 看 到 東 西 想 吐 O:11/07 1. 個 案 由 臉 到 腳 有 水 腫 情 形 pitting edema:(4+) 2. 生 命 徵 象 : BP: 164/96 mmhg~152/92 mmhg;hr: 98~88/ 分 ;RR: 26~22/ HCT: 22.2% 走 路 緩 慢, 呼 吸 費 力, 無 法 平 躺 需 採 坐 姿 3. 手 背 足 背 皮 膚 薄 光 亮 且 四 肢 有 抓 痕, 觸 摸 時 溫 度 較 濕 冷 4. 胸 部 x-ray 顯 示 肺 部 左 下 葉 及 右 下 葉 有 積 水 現 象 5. 個 案 小 便 量 約 560cc/ 日 6.Alb:3.20 gm/dl NA:130mmol/L 7. 個 案 到 達 洗 腎 室 時 正 在 喝 冰 水 影 響 因 素 評 估 第 二 層 評 估 主 要 刺 激 : - 腎 絲 球 過 濾 率 下 降 相 關 刺 激 : - 血 鈉 過 低 - 血 白 蛋 白 過 低 剩 餘 刺 激 : - 口 渴 護 理 目 標 11/09 個 案 周 邊 水 腫 能 達 到 2+ 11/13 個 案 能 說 出 水 分 控 制 的 方 法 及 重 要 性, 記 錄 每 天 所 進 食 的 量 及 食 物 種 類 11/16 能 達 到 個 案 周 邊 水 腫, 由 2+ 降 為 1 +, 讓 呼 吸 不 費 力 舒 適 度 增 加, 胸 部 x-ray 無 積 水 現 象 護 理 措 施 1. 告 知 個 案 血 液 透 析 的 目 的 重 要 性 及 適 應 症, 給 予 衛 教 單 張 提 示 重 點 並 以 實 物 衛 教 加 深 其 印 象, 鼓 勵 個 案 提 出 問 題 2. 提 供 含 鈉 食 物 相 關 衛 教 單 張, 以 供 選 擇 食 物 之 參 考, 忌 用 無 鹽 醬 油 及 過 多 調 味 料 使 用 3. 詳 記 每 天 輸 出 入 量, 及 如 何 維 持 體 液 平 衡 並 說 明 其 重 要 性 4. 衛 教 個 案 每 天 固 定 同 一 時 間, 同 一 磅 秤 測 量 體 重 並 記 錄 下 來, 以 了 解 體 重 之 變 化 5. 教 導 如 何 保 護 水 腫 皮 膚 的 方 法, 如 擦 拭 乳 液 及 建 議 穿 著 以 寬 鬆 舒 適 為 宜, 勿 穿 過 緊 衣 服, 以 減 輕 摩 擦 預 防 水 腫 皮 膚 破 皮 受 傷 6. 告 知 個 案 必 須 遵 循 醫 囑, 正 確 按 時 服 用 利 尿 劑, 並 了 解 利 尿 劑 的 作 用 及 副 作 用 評 值 1.11/09 個 案 每 天 的 小 便 量 已 增 加, 約 有 800-900 cc/ 日 左 右, 周 邊 水 腫 降 為 2+, 體 重 52.5 公 斤, 能 控 制 喝 水 量 2.11/13 能 舉 出 含 鈉 食 物 種 類 並 詳 記 體 重 輸 出 入 量, 供 醫 護 人 員 參 考 3. 11/13 能 說 出 四 種 控 制 水 分 的 方 法 及 水 腫 皮 膚 的 照 護 方 式 4.11/16 個 案 體 重 50 公 斤, 胸 部 x-ray 顯 示 肺 部 無 積 水 象, 周 邊 水 腫 降 為 1+, 呼 吸 順 暢 5.11/17 BP: 134/76 mmhg~130/68 mmhg ; HR: 76~70/ 分 ;RR: 16~14/ 分 ;HCT: 30.2%;Alb: 4.10gm/dl ;NA: 145mmol/L
健 康 問 題 二 潛 在 性 感 染 / 與 雙 腔 頸 靜 脈 導 管 留 置 有 關 行 為 評 估 第 一 層 評 估 S:11/09 1. 我 右 邊 脖 子 上 的 管 子 動 來 動 去, 有 沒 有 在 流 血? 2. 我 好 怕 動 到 這 根 管 子 O:11/08 1. 右 頸 雙 腔 靜 脈 導 管 置 入, 傷 口 處 1x1cm 紗 布 及 透 明 膠 膜 覆 蓋, 微 滲 血 情 形 11/09 2. 於 傷 口 外 的 導 管 有 紗 布 覆 蓋, 但 未 固 定 於 右 耳 後, 走 路 時 導 管 會 晃 動 影 響 因 素 評 估 第 二 層 評 估 主 要 刺 激 : - 雙 腔 頸 靜 脈 導 管 留 置 相 關 刺 激 : - 插 管 傷 口 處 微 滲 血 剩 餘 刺 激 : - 導 管 未 適 當 固 定 護 理 目 標 11/13 右 頸 雙 腔 靜 脈 導 管 留 置, 傷 口 乾 燥 無 滲 血 的 情 形 11/17 病 患 右 頸 雙 腔 靜 脈 導 管 傷 口 處 無 感 染 徵 象 護 理 措 施 1. 觀 察 傷 口 處 滲 血 範 圍 的 大 小 情 形 2. 每 天 換 藥 保 持 導 管 出 口 處 乾 燥 3. 教 導 以 棉 布 帶 固 定 傷 口 外 的 導 管, 並 減 少 頸 部 過 度 晃 動 避 免 出 血 4. 衛 教 洗 頭 或 洗 臉 時, 若 傷 口 敷 料 弄 濕, 隨 時 換 藥 以 避 免 感 染 5. 觀 察 生 命 徵 象 並 監 測 白 血 球 計 數 及 感 染 指 標 6. 教 導 個 案 在 任 何 時 間, 感 覺 導 管 傷 口 處 有 異 狀 時, 需 通 知 醫 護 人 員 7. 告 知 傷 口 發 炎 時 會 有 的 症 狀, 包 括 紅 腫 熱 痛 滲 出 液 流 出 等 現 象 評 值 1.11/13 導 管 傷 口 處 乾 燥, 無 滲 血 紅 腫 熱 痛 之 症 狀 2.11/07-11/18 住 院 期 間, 生 命 徵 象 及 白 血 球 數, 感 染 指 標 均 在 正 常 範 圍 3.11/18 個 案 出 院 時 右 頸 雙 腔 靜 脈 導 管 留 置, 傷 口 處 乾 燥 且 無 感 染 的 情 形 4.12/24 個 案 於 電 話 中 告 知, 頸 靜 脈 雙 腔 導 管 已 於 12/21 拔 除, 無 感 染 傷 口 痊 癒 8. 使 其 了 解 右 頸 雙 腔 靜 脈 導 管 留 置 是 暫 時 性 9. 提 供 個 案 頸 靜 脈 雙 腔 導 管 的 照 護 衛 教 單 張
健 康 問 題 三 焦 慮 / 與 無 法 預 知 的 未 來 有 關 行 為 評 估 第 一 層 評 估 S:11/08 1. 我 會 不 會 好? 以 後 怎 麼 辦? 一 輩 子 都 洗 腎 不 就 完 了, 還 能 工 作 嗎? 2. 未 婚 夫 家 的 人 不 能 接 受 我 洗 腎 的 事 實 3. 案 母 : 我 女 兒 擔 心 自 己 的 病 情, 心 情 不 好, 飯 吃 不 下 如 果 不 洗 腎 吃 藥 可 不 可 以? O:11/08 1. 個 案 雙 眼 無 神 皺 著 眉, 向 醫 護 人 員 詢 問 自 己 病 情 2. 傷 心 流 淚 情 緒 低 落 拒 用 餐 點 3. 案 母 神 情 憂 慮, 眼 中 帶 著 淚 光 看 著 護 理 人 員, 流 露 出 無 奈 眼 神 影 響 因 素 評 估 第 二 層 評 估 主 要 刺 激 : - 第 一 次 發 病 對 病 情 不 了 解 相 關 刺 激 : - 擔 心 病 情 變 化 與 洗 腎 的 事 實 剩 餘 刺 激 : - 受 鄰 床 病 友 情 緒 影 响 護 理 目 標 11/08 個 案 及 案 母 能 說 出 因 血 液 透 析 而 焦 慮 的 徵 象 及 問 題 11/15 個 案 及 案 母 能 自 訴 焦 慮 的 減 輕 及 因 應 措 施 護 理 措 施 1. 鼓 勵 個 案 及 案 母 說 出 自 己 的 擔 心 與 感 受, 並 評 估 其 焦 慮 的 原 因 及 程 度 2. 鼓 勵 個 案 向 醫 師 提 出 疾 病 相 關 之 疑 慮, 並 詢 問 自 己 的 預 後 情 形 為 何 3. 在 個 案 主 動 表 達 焦 慮 時, 適 度 給 予 心 理 支 持 傾 聽 和 陪 伴 4. 與 其 建 立 互 信 的 人 際 關 係 後, 主 動 關 懷 和 探 視, 給 予 持 續 性 的 護 理 5. 鼓 勵 家 屬 及 好 友 多 予 陪 伴, 給 予 正 向 的 心 理 支 持 6. 以 電 話 與 個 案 未 婚 夫 聯 繫, 解 釋 病 人 焦 慮 情 況 了 解 病 情, 鼓 勵 雙 向 溝 通, 以 澄 清 心 中 疑 慮 7. 在 案 母 表 達 焦 慮 時, 以 同 理 心 傾 聽 並 用 肢 體 語 言 傳 達 對 案 母 的 關 心 與 安 慰 如 : 眼 神 的 注 視 輕 拍 案 母 肩 膀 點 頭 示 意 握 住 其 雙 手, 給 予 非 語 言 的 溫 暖 與 關 注 評 值 1.11/08 個 案 經 由 年 齡 相 仿 女 性 透 析 病 友 鼓 勵 與 解 釋, 表 示 對 透 析 治 療 已 較 了 解, 並 願 意 配 合 治 療 2.11/14 個 案 主 動 向 護 理 人 員 表 達 對 疾 病 治 療 方 向 的 關 心, 並 提 出 心 中 疑 慮 3. 案 母 表 示 女 兒 食 慾 已 改 善, 較 少 出 現 落 淚 或 皺 眉 情 形, 自 己 已 了 解 狀 況, 知 道 如 何 協 助 幫 助 女 兒 渡 過 難 關 4.11/16 個 案 的 未 婚 夫 於 電 話 中 表 示, 自 己 與 家 人 在 考 量 未 來 的 情 形 下, 仍 難 接 受 個 案 健 康 改 變 及 長 期 透 析 治 療, 表 示 會 主 動 與 個 案 討 論 兩 人 未 來 的 關 係 8. 介 紹 年 齡 相 仿 女 性 透 析 成 功 病 友 認 識, 減 輕 其 內 心 壓 力, 以 增 加 透 析 治 療 的 信 心 9. 提 供 腎 臟 移 植 相 關 資 料
健 康 問 題 四 身 體 心 像 紊 亂 / 與 右 頸 雙 腔 靜 脈 導 管 長 期 留 置 左 手 前 臂 動 靜 脈 瘻 管 外 觀 改 變 有 關 行 為 評 估 第 一 層 評 估 S:11/11 1. 我 左 手 上 的 血 管 摸 到 時 像 觸 電 一 樣, 好 奇 怪 的 感 覺, 右 邊 脖 子 上 的 管 子 看 起 來 很 難 看! 怎 麼 外 出 呢? 2. 晚 上 睡 覺 時 會 聽 到 手 上 血 管 發 出 咻 咻 的 聲 音, 讓 人 害 怕! 3. 我 不 想 洗 腎 了! O:11/11 1. 個 案 看 著 左 前 臂 的 瘻 管 處, 低 著 頭, 語 氣 很 無 奈, 觸 摸 傷 口 上 的 紗 布, 哭 起 來, 案 母 神 情 哀 傷, 為 女 兒 擦 拭 眼 淚 並 輕 拍 肩 膀 影 響 因 素 評 估 第 二 層 評 估 主 要 刺 激 : - 動 靜 脈 瘻 管 的 建 立 - 頸 靜 脈 雙 腔 導 管 留 置 相 關 刺 激 : - 身 體 外 觀 改 變 剩 餘 刺 激 : - 瘻 管 血 流 的 聲 音 - 導 管 留 置 位 置 明 顯 護 理 目 標 11/09 個 案 及 案 母 能 了 解, 動 靜 脈 瘻 管 的 構 造 功 能 及 重 要 性 11/10 了 解 右 頸 靜 脈 雙 腔 導 管 留 置 的 必 要 性 11/15 協 助 個 案 案 母 及 親 友 們, 了 解 動 靜 脈 瘻 管 的 重 要 性 並 接 受 其 存 在 之 事 實 護 理 措 施 1. 鼓 勵 並 傾 聽 個 案, 說 出 對 瘻 管 和 右 頸 雙 腔 靜 脈 導 管 的 感 覺 2. 說 明 動 靜 脈 瘻 管 與 右 頸 靜 脈 雙 腔 導 管, 對 血 液 透 析 所 扮 演 的 角 色 和 存 在 之 必 要 性 3. 告 知 右 頸 靜 脈 雙 腔 導 管 的 留 置 是 暫 時 的, 當 瘻 管 可 用 後 導 管 會 拔 除 4. 教 導 外 出 時 穿 可 著 長 袖 上 衣, 以 掩 蓋 手 臂 上 的 瘻 管 及 疤 痕 5. 建 議 在 病 況 穩 定 及 體 力 恢 復 後, 可 以 重 回 職 場 評 值 1.11/18 個 案 表 示 了 解 右 頸 靜 脈 導 管 留 置 的 重 要 性 2.11/18 個 案 情 緒 已 較 平 復, 在 與 其 他 病 患 交 談 時, 會 主 動 露 出 右 手 臂 瘻 管 處, 並 告 知 病 友 其 重 要 性 3.11/17 表 示 瘻 管 是 身 體 的 一 部 份, 是 用 來 救 命 的, 需 要 保 護 維 持 正 常 功 能 2. 個 案 雙 肩 下 垂 低 著 頭 坐 在 病 床 上, 神 情 沮 喪
健 康 問 題 五 角 色 扮 演 改 變 / 與 疾 病 所 引 起 角 色 扮 演 的 衝 突 自 我 概 念 低 落 有 關 行 為 評 估 第 一 層 評 估 S:11/10 1. 我 的 工 作 量 多, 現 在 的 體 力 無 法 勝 任 工 作, 沒 有 經 濟 來 源 了 2. 未 來 的 婆 婆 及 未 婚 夫, 原 以 為 我 只 要 洗 幾 次 腎 就 會 好 現 在 他 們 對 婚 事 有 所 考 慮, 沒 有 再 來 看 我! 很 不 甘 心! 好 像 被 遺 棄, 這 樣 讓 我 很 難 接 受! 好 像 沒 有 未 來 了 3. 住 院 生 活 不 方 便 都 要 靠 媽 媽 幫 忙 O:11/10 1. 通 知 個 案 透 析 治 療 時, 遲 遲 未 到, 後 由 案 母 及 家 人 陪 同, 進 入 血 液 透 析 室 2. 個 案 於 透 析 治 療 初 期, 常 無 法 準 時 在 預 定 的 時 間 到 達 血 液 透 析 室 影 響 因 素 評 估 第 二 層 評 估 主 要 刺 激 : - 血 液 透 析 治 療 相 關 刺 激 : - 失 去 工 作 - 親 密 關 係 的 失 去 - 無 法 達 到 自 己 期 望 及 接 受 疾 病 事 實 剩 餘 刺 激 : - 無 經 濟 來 源 - 未 婚 夫 與 個 案 的 關 係 護 理 目 標 11/15 增 加 個 案 的 自 信 心 11/18 能 接 受 因 疾 病 帶 來 角 色 的 改 變, 了 解 自 己 是 有 價 值 感 的 護 理 措 施 1. 鼓 勵 表 達 因 健 康 改 變, 而 使 工 作 受 限 的 困 擾 和 感 受, 並 與 家 人 討 論 彼 此 相 互 的 影 響 2. 電 話 訪 談 時, 讓 其 未 婚 夫 了 解 個 案 之 健 康 狀 況, 並 能 體 諒 病 人 的 擔 憂, 也 鼓 勵 其 未 婚 夫 與 個 案 以 冷 靜 成 熟 不 逃 避 的 態 度 懇 談 3. 引 導 以 正 向 的 理 性 的 體 諒 的 心, 來 看 待 與 未 婚 夫 間 關 係 的 轉 變 4. 協 助 個 案 找 出 自 己 的 優 點 能 力 成 就 和 嗜 好 並 多 予 以 讚 美 及 鼓 勵 5. 鼓 勵 以 正 向 積 極 的 態 度 看 待 未 來, 並 提 出 成 功 病 友 的 實 例 6. 介 紹 閱 讀 有 關 兩 性 關 係 溝 通 心 靈 成 長 等 有 關 書 籍 7. 鼓 勵 個 案 以 其 所 信 仰 之 宗 教, 為 精 神 寄 託 幫 助 內 心 的 平 靜 評 值 1.11/15 個 案 自 信 地 表 示 出 院 後, 自 己 仍 可 以 找 到 適 合 的 工 作 2.11/18 主 動 告 知 護 理 人 員, 已 與 未 婚 夫 電 話 中 深 談 過, 得 知 仍 然 無 法 接 受 健 康 改 變 事 實, 希 望 能 解 除 婚 約 表 示 對 感 情 很 無 力, 也 很 不 甘 心 3.12/24 於 電 訪 中 談 及 自 己 未 來, 語 氣 平 和 愉 悅, 表 示 現 已 規 則 透 析 治 療 服 藥 對 於 感 情 一 事, 還 無 法 諒 解 對 方, 不 願 解 除 婚 約 4.97/02/24 於 電 訪 中 告 知, 除 工 作 外 也 閱 讀 不 少 兩 性 關 係 書 籍, 並 藉 助 宗 教 信 仰 力 量 讓 情 緒 平 靜 不 少 5.97/03/21 電 訪 中 以 自 信 的 口 吻, 談 起 工 作 的 表 現 及 對 感 情 看 法 時, 表 示 需 要 時 間 考 慮 原 來 的 婚 姻, 已 答 應 對 方 解 除 婚 約, 覺 得 自 己 有 了 自 信 也 成 長 不 少 6.97/05/04 主 動 來 電 問 好, 告 知 已 解 除 婚 約, 表 示 給 別 人 自 由 就 是 給 自 己 自 由, 緣 起 緣 滅, 沒 有 感 情 的 婚 姻 不 會 幸 福 常 至 廟 裡 拜 拜 祈 求 平 安, 並 感 謝 住 院 期 間 醫 護 人 員 的 照 顧 與 持 續 性 的 關 心
結 論 對 末 期 腎 病 病 人 在 接 受 血 液 透 析 漫 長 的 治 療 生 涯 中, 除 要 調 適 因 慢 性 疾 病 帶 來 身 心 社 會 適 應 障 礙 外, 期 間 仍 會 有 許 多 不 適 症 狀, 如 疲 倦 抽 筋 搔 癢 噁 心 嘔 吐 低 血 壓 高 血 壓 呼 吸 困 難 動 靜 脈 瘻 管 栓 塞 等 (Bushman, 1999) 透 析 治 療 的 時 間, 造 成 工 作 能 力 受 限, 同 時 原 先 期 待 婚 姻 關 係 美 滿 的 希 望 落 空, 致 使 個 案 對 自 我 有 負 向 的 評 價, 無 法 發 揮 其 角 色 功 能 而 在 全 程 照 護 中, 因 個 案 治 療 時 間 僅 一 週 三 次 至 四 次, 每 次 4-4.5 小 時 左 右, 使 血 液 透 析 室 之 護 理 人 員 受 到 限 制, 無 法 完 全 觀 察 了 解 到 個 案 更 多 的 問 題 與 情 緒 變 化, 表 達 持 續 性 照 顧 只 能 借 助 個 案 前 來 透 析 的 時 間, 或 到 病 房 訪 視 及 出 院 電 話 追 蹤 等 方 式, 來 達 到 對 病 人 持 續 性 的 協 助 與 照 護, 使 病 人 在 較 短 的 透 析 治 療 時 間 內 也 能 得 到 身 心 社 會 調 適 之 最 佳 狀 況 筆 者 在 整 個 照 護 過 程 中, 以 同 理 心 傾 聽 的 態 度 並 鼓 勵 個 案 發 洩 情 緒, 表 達 出 內 心 的 害 怕 與 不 安, 同 時 指 導 個 案 如 何 調 適 身 心 社 會 心 理 各 方 面 的 壓 力, 使 其 在 住 院 期 間 終 能 面 對 及 接 受 長 期 規 則 的 透 析 治 療 並 按 時 服 用 藥 物 在 出 院 後, 予 幾 次 電 話 追 蹤, 得 知 個 案 已 重 返 社 會, 並 能 用 更 成 熟 的 態 度 來 面 對 疾 病 對 生 活 所 帶 來 的 改 變, 讓 筆 者 更 感 欣 慰 的 是 個 案 能 在 短 短 數 個 月 後, 以 坦 然 的 態 度 面 對 自 己 與 未 婚 夫 關 係 的 改 變, 克 服 內 心 障 礙 走 出 情 感 的 陰 霾, 拾 獲 自 信 心 並 重 新 規 劃 自 己 的 未 來 筆 者 經 由 這 篇 個 案 報 告, 透 過 與 病 人 的 互 動, 依 據 個 案 個 別 需 求, 提 供 具 個 別 性 的 照 護, 同 時 對 於 有 關 適 婚 女 性 首 次 面 對 健 康 改 變 及 接 受 血 液 透 析 心 路 歷 程 與 護 理, 有 更 進 一 步 的 認 識, 提 供 照 護 經 驗 之 分 享 有 利 於 日 後 血 液 透 析 室 護 理 人 員 照 護 類 似 個 案 時 之 參 考 參 考 文 獻 王 懋 雯 譯 (2002) 羅 氏 護 理 適 應 模 式 台 北 : 華 杏 台 灣 腎 臟 基 金 會 (2008) 96 年 度 台 灣 地 區 透 析 總 人 數 2008 年 02 月 24 日 取 自 http://www.kidney.org.tw/a96.gif 朱 宗 信 (2000) 尿 毒 症 的 病 態 生 理 學 台 灣 醫 學,4(4),470-473 林 佳 靜 梁 靜 祝 黃 芬 蘭 賴 裕 和 (2002) 血 液 透 析 患 者 之 希 望 與 社 會 支 持 的 相 關 探 討 台 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌, 3(1),88-101 吳 義 勇 (2001) 腎 絲 球 腎 炎 之 治 療 臨 床 醫 學,48(4),256-261 高 紀 惠 總 校 閱 (2006) 護 理 診 斷 手 冊 台 北 : 華 杏 黃 志 強 (2004) 血 液 透 析 學 台 北 : 合 記 黃 美 莉 (2008) 血 液 透 析 患 者 之 護 理 於 台 灣 腎 臟 醫 學 會 主 辦, 血 液 透 析 訓 練 班 教 材 台 北 : 台 北 榮 民 總 醫 院 蔡 玲 芳 (1997) 一 位 尿 毒 症 病 患 接 受 血 液 透 析 治 療 期 間 之 壓 力 源 社 會 心 理 障 礙 及 因 應 行 為 護 理 新 象,7(2),602-610 蘇 美 禎 (1999) 一 位 末 期 腎 病 患 者 在 面 臨 洗 腎 時 社 會 心 理 障 礙 之 護 理 經 驗 護 理 雜 誌,46(1),95-100
Bushman, M. C. (1999). Treating fluid noncompliance in the hemodialysis population nursing unit wide contest. Journal of Renal Nutrition, 9(1), 33-37. Erikson, E. H. (1963). Childhood and society (2 nd, ed). New York: W. W. Norton. Gurklis, A. J., & Menke, M. E. (1995). Chronic Hemodialysis Patients Perception of stress, Coping, and Social support. American Nephrology Nurse Association Journal, 22(4), 381-387. Joanne, M. B. (1999). Management of minimal lesion glomerulonephritis. Kidney International, 55(70), S3-16. Lindqvist, R., Carlsson, M., & Sjoden, P. (2000). Coping strategies and health-relatd quality of life among aqouses of continuous ambulatory peritoneal dialysis,hemodialysis and transplant patients. Journal of Advanced Nursing, 31(6), 1398-1408. Peter, W. M. (2001). Role of podocyte in glomerular injury. Hong Kong Journal of Nephrology, 3(2), 51-56. Roy, C., & Andrews, H. A. (1991). The Roy adaptation model: The definitive statement. Nor Walk, CT: Appleton & Lange.
A Nursing Experience of Using Roy's Adaptation Model on an Unmarried Young Woman Patient Undergoing First Time Hemodialysis Mei-Fei Pan Mei-Jyh Sheu * Abstract The case report describes, through interviews, a nurse's experience of caring for an unmarried young woman patient undergoing first time hemodialysis, from November 07 to November 18, 2007. Roy's Adaptation Model for complete evaluation was used to analyze and sort out the problems based on her physical assessment, along with close observation and intensive interviews with the patient, revealing that this patient had body fluid overload; the potential danger of infection, anxiety, body image disturbance and altered role performance were identified. Through a caretaker's active care and concern, the patient was finally helped in regard to: physical adjustment, enhanced self perception, role-relationship pattern and interdependence, while easing her anxiety. In addition, medical booklets were delivered regularly to improve her medical understanding. With the increasing cases of patients with end stage renal hemodialysis, this case report may provide some valuable information for the nursing staff in order to enhance their ability to provide more comprehensive care. Key words: Roy's Adaptation Mode, body image disturbance, hemodialysis RN of Hemodialysis Unit, Taipei Veterans General Hospital AHN of Hemodialysis Unit, Taipei Veterans General Hospital * Received:Aug. 1, 2008 Revised:Sep. 1, 2008 Accepted for publication:oct. 7, 2008 Correspondence:Mei-Fei Pan, No.201,Sec. 2, Shih-Pai RD, Taipei.Taiwan R.O.C. Telephone:(02)28757028 E-mail:pmfopd999@yahoo.com.tw