中国卒中杂志 6年9月 第卷 第9期 79 病例讨论 旋律发音配合治疗性演唱治疗卒中后 运动性失语的案例分析 张晓颖 刘松怀 王春雪 关键词 旋律发音治疗 治疗性演唱 运动性失语 汉语普通话 DOI.969/j.issn.67-5765.6.9.6 病例介绍 痛 皮肤结膜 淋巴结 头颅 眼 耳 鼻 口腔 作者单位 患者 男 7岁 因 语言不能 右侧肢体 颈 胸部 肺脏 心脏 腰部均正常 神经系统 无力个月 于5年月8日入院 患者于5 检查表 左利手 嗅神经 视神经不配合 眼底 年8月8日时午饭时突发神志不清 伴呕吐胃 眼球运动正常 听神经 舌咽神经 迷走神经查 内容物 非喷射性 具体量不详 同时伴有视 体不配合 发声构音不清 吞咽呛咳 咽反射迟 物不清 言语不能 右侧肢体无力等症状 家 钝 右侧耸肩不能 舌下神经 共济运动检查不 属将其送至当地医院 急查头颅计算机断层 配合 扫描 computed tomography CT 未见明显 实验室检查 血常规 尿常规 肝肾功能 异常 经对症治疗后于当晚9点分神志转清 电解质等化验结果均未见明显异常 症状缓解 呼其名有目光对视 但仍言语不能 语言学检查 美国国立卫生研究院卒中量 5年8月9日复查头颅磁共振成像 magnetic 表 National Institutes of Health Stroke resonance imaging MRI 提示双侧小脑梗 Scale NIHSS 评定为语言级 即严重失语 死 继续给予溶栓抗凝药物对症治疗 5年8 交流是通过患者破碎的语言表达 听者必须推 月日患者再次突发神志模糊 伴右侧肢体无力 理 询问 构音障碍级 言语不清 不能被理解 言语不清 查头颅CT提示左侧大脑半球大面 行汉语普通话发音评估量表 共45项 7个维度 积脑梗死 继续予以输液及康复等治疗后病情 总计9分 对患者的语音发音 韵母构音 声母 较前好转 5年9月5日出院回家自行康复训 构音等各项进行评估 初评为 所有汉语拼音 练 目前患者右侧肢体活动不利 右侧肩关节可 发音均模仿不能 有轻微活动 右手活动不能 言语不利 日常生 音乐能力测查 行西肖尔音乐能力测试 活活动能力 activities of daily living ADL Seashore Measures of Musical Talents 部分依赖 为进一步康复于5年月8日入 对患者进行乐音 音准 音强 音值 音域 调 院 患者自发病以来 饮食 睡眠良好 否认药 性 节奏等音乐性评估 测得患者的音乐觉察 物 食物过敏史 既往无头部外伤史 无其他基 力为可分辨乐音 自然音域范围为A-b 人声音 础疾病 否认家族史 强65 db 属于自然音量范畴 单次吸气可模仿 入院查体 意识清醒 查体部分合作 双 演唱单音音值为8拍 节拍/4 速度/min 上肢血压均为6/8 mmhg 体温6. 心 节奏感 节拍感佳 可根据电子钢琴不同调性 率78次/分 呼吸8次/分 腹部平软 全腹无压 和弦伴奏转调 68 北京 首都医科大学康复医学院 中国康复研究中心北京 博爱医院心理科 首都医科大学附属北京 天坛医院神经精神医学 与临床心理科 通信作者 刘松怀 5764@qq.com
79 Chin J Stroke, Sep 6, Vol, No.9 既往个人音乐史 生于内蒙古 否认长期外 地居住史 母语为汉语北方语系 大学文化 对 旋律发音治疗方案及效果. 治疗方案 针对患者同时具备失语及构音 蒙古族民歌及新中国成立后革命歌曲较为熟悉 障碍的临床诊断 根据语言康复的个级别分 临床康复诊断 脑梗死恢复期 言语功能 障碍运动性失语 平衡功能障碍 类以及患者的个体情况 治疗师为患者制订的 远期目标为 在本次住院周期内达到语言康复 第一级别 具体治疗步骤为在常规康复治疗的 广板 =5 基础上 治疗师采用结合音程模唱和调性训练 的旋律发音治疗为患者提供为期 d的康复训 练 每天一次 一次 min 并在治疗开始前和 d分别对患者进行初评和末评 并将两次的 评估结果进行自身前后对照 根据西肖尔音乐能力测试 得知患者在电 子钢琴上的音域为A-b 根据对患者自然发音 O G 广板 =5 状态下音高的评定及调性音程模唱测定 符合 患者自然音域的发音练习以E大调内主音到属 音的旋律音程训练为最佳 因此根据远期目标 为患者制订的近期目标为 ①患者在第周5次 治疗中根据自身音域的自然音高演唱并回答 你好 再见 谢谢 字句子 O G ②患者在第周5次治疗中根据自身音域的自然 O G 广板 =5 音高演唱并回答 早上好 晚上好 老 师好 等字句子 O G ③患者在第周5 次治疗中根据自身音域的自然音高演唱并回答 是 不是 有 没有 开放式问题 O G ④患者在第4周5次治疗中根据自身音域 的自然音高演唱并回答姓名及年龄等5字句子 O4 G 图. 治疗结果 经过为期个月的旋律发音治 O G 广板 =5 疗训练后 采用汉语普通话发音评估量表和西 肖尔音乐能力测试对患者进行评估 结果显示 经过旋律发音治疗后 患者的模仿发音评分为 5 较治疗前的评分有明显提升 其中6项单韵 母 5项前韵母可全部模仿发出 9项复韵母可 模仿发出5项 4项辅音即声母可模仿发音完成 7项 7项整体认读音节模仿发音可完成项 治 疗效果明显 采用西肖尔音乐能力测试对患者 O4 G 图 患者音乐治疗目标 进行音乐性评估 测得在经过旋律发音治疗后
中国卒中杂志 6年9月 第卷 第9期 患者的音域范围拓展为G-b 在中音区较原有 表 汉语普通话发音量表 治疗前 音域拓展了两个半音 自然人声分贝值为76 db 较治疗前分贝值有所增加 患者在经过旋律发 音治疗后 在模唱及听辨不同调性的大三和弦 时 较治疗前的音准感有明显提升 表 讨论 运动性失语 Broca s aphasia 又称 治疗后 单韵母 复韵母 前韵母 后韵母 辅音/声母 4 整体认读 4 总分 5 表达性失语或非流畅性失语 为卒中后常见并 表 发症 患者一般表现为能够理解语言 但表述 西肖尔音乐能力测试 治疗前 治疗后 能力及书写能力丧失或部分丧失 自发语言语 音域 A-b G-b 汇多为缺乏语法结构的电报式语言 病灶部位 音强/分贝 65 db 76 db 97%见于左脑半球额叶的布罗卡区域[] 旋律发音治疗 melodic intonation therapy 音值/时长 6" " 大三和弦模唱正确率 / 7/ MIT 是指使用语言中音乐的元素 包括旋 律 音高 节奏 调性 充分利用患者原有的歌 [] 素 结合声乐作品中歌词的语音语汇 对中国 唱能力来提高语言表达能力的方法 MIT的 康复研究中心内住院治疗的一名典型运动性失 效用机制是通过语音语汇中音高及旋律的因 语症患者进行语音语言的治疗干预 经过为期 素来实现表达语言的治疗目的 MIT通常适用 个疗程的MIT治疗后 患者在语音发音 单字 于单侧左脑布罗卡区损伤 有适度的听理解能 音音调 两字应用词汇及字以上短句语言均 力 语言表达障碍严重 精确表述困难 单字模 有明显提高 由此可见 MIT对于卒中后运动 仿重复性差 但在演唱熟悉歌曲时可清晰提取 性失语患者的语言康复有较为显著的作用 出词汇能力的患者 并有良好的治疗动力和注 语言康复可分为个级别 每个级别均包 意力 情绪稳定 治疗性的演唱 therapeutic 含个高频词汇 如 水 或者社会性语言的 singing TS 主要是在患者已发出的语汇基 句子 如 我爱你 [5] MIT正是运用语言发 础上进行的改善发音的辅助方法 帮助患者进 音中的自然音调对应音乐中乐音音高 配合以 行控制性的练习 来提高语音发音的流畅性和 调性训练 来帮助运动性失语患者进行语言康 词汇发音的准确性 复的方法 从患者发出单音 发展到发出 [] 目前 临床上对于运动性失语的较为普遍 个音节的词组 直到完成包含有5个音节以上 的语言治疗方案主要有语言刺激训练 实用交 的短句 在汉语普通话康复的第一级别中 应 流能力训练等 旋律发音治疗作为结合了音乐 用性语言的句子一般由 5个音节词组成 由 中各类元素及语音发音的一种接受式音乐治疗 于汉字四声的语言音高特点 汉语旋律发音 [4] 方法 虽然在国内外文献研究中有所报道 但 治疗中的 旋律 由句子语汇中带有的自然音 在临床应用中并不常见 本案例中所采用的旋 高决定 一声 三声可以由两个 音高唱出 二 律发音治疗配合治疗性演唱的语音语汇治疗 声 四声可以由一个音高唱出 例如在本案例 方案 采用了音高 音值 节奏 节拍 音程 和 中 治疗师引导患者使用E G的旋律音程进行 弦 旋律 和声及调性等音乐内较为丰富的元 发出 你 的三声字音 使用单音G发出 没 的 79
794 Chin J Stroke, Sep 6, Vol, No.9 二声字音 其余字音均根据所表达语句的自然 5 伴奏联合口型模唱 使用和弦伴奏 治 音调加以旋律训练 尽管在进行旋律发音治疗 疗师声音提示渐退 以目标语汇口型为提示 的过程中 乐音 音高 旋律 调性起到了非常 同时以一致节奏轻拍患者左手 重要的作用 但语言康复的最终目的 是需要患 6 伴奏联合节奏模唱 使用和弦伴奏 治 者在逐步脱离了音高 旋律及调性和声的伴奏 疗师口型提示渐退 以目标语汇的节奏轻拍患 下 以他自然正常的语速将目标语言讲述出来 者左手为提示 因此 MIT的目的并非聚焦于演唱的因素 它的 7 节奏模唱提示 和弦伴奏渐退 以目标 目标 是在于帮助患者提高语言表达能力及语 语汇的节奏轻拍患者左手为提示 使患者按节 言流畅性 MIT具备其他语言治疗所不具备的 奏说出目标语汇 优势 即将汉语语言中的四声 分别对应适应 患者音域的乐音音高 来引导患者进行语音语 8 重复 仅轻拍患者左手按节奏说出目 标语汇 汇的发音 除此之外 MIT中音乐的元素也可以 使患者更容易接受 有治疗耐受性 9 延迟重复 在完成上一步骤后 延迟6 s 再次轻拍患者左右按节奏说出目标语汇 根据以汉语普通话为母语的运动性失语 症患者的语言康复特点 基于汉语普通话的字 正常化 以正常语速的节奏轻拍左手 引导患者说出目标语汇 音发音音高 结合以本案例为代表的典型失语 合并构音障碍的案例 将汉语普通话旋律发音 情景问题设定回答 向患者提出以目 标语汇为答案的问题 使患者以正常语速说出 治疗的临床操作步骤总结如下 演唱能力评估 根据患者的性别 年龄 生源地 教育背景 既往史 选择患者熟悉的歌 曲 以在无提示下能够熟练演唱出歌词 语言 节奏正确 语音音高准确为标准 参考文献 单音同度模唱 将患者准确发出的有 974-6. 4 of melodic intonation therapy on connected speech improvements in Broca's aphasia[j]. Front Hum 边唱 一边以同样节奏轻拍患者左手 标语汇 同时以一致节奏轻拍患者左手 Zumbansen A Peretz I Hébert S. The combination of rhythm and pitch can account for the beneficial effect 发音相对应的乐音音高 进行同度模唱再现 一 域及调性 使用和弦伴奏 与患者一同吟唱目 Fisher CM. Left hemiplegia and motor impersistence[j]. J Nerv Mental 956. 效语音信息在钢琴或吉他等乐音乐器中找到与 4 和弦伴奏模唱 治疗师按照患者的音 Sparks R Helmm N Martin A. Aphasia rehabilitation resulting from melodic intonation therapy[j]. Cortex 目标语汇单音记录 提取歌词中发音有 效或发音近似的目标语汇 做单音记录 Purves D. Neuroscience (forth ed.)[m]. Sunderland Massachusetts U.S.A 8. Neurosci 4 8 59. 5 Nor ton A Zipse L Marchina S et al. Melodic intonation therapy shared insights on how it is done and why it might help[j]. Ann N Y Acad Sci 9 69 4-46. 收稿日期 6-6-7
中 国 卒 中 杂 志 6 年 9 月 第 卷 第 9 期 795 点 评 专 家 : 王 春 雪 主 任 医 师, 教 授, 博 士 生 导 师 神 经 精 神 医 学 科 主 任 E-mail:snowsen@6.com 工 作 单 位 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 主 要 研 究 方 向 : 脑 血 管 病, 神 经 系 统 疾 病 伴 发 情 感 认 知 及 睡 眠 障 碍 的 诊 断 与 治 疗 出 诊 时 间 : 周 三 上 午 特 需 门 诊 专 家 点 评 : 这 是 本 刊 创 刊 年 来 第 一 次 刊 登 脑 血 管 病 音 乐 治 疗 康 复 内 容 的 文 章, 深 信 这 一 领 域 会 不 断 得 到 同 道 的 关 注 音 乐 治 疗 (music therapy,mt) 起 源 于 世 纪 4 年 代 的 美 国,7 年 代 传 入 中 国 音 乐 治 疗 是 一 项 科 学 系 统 的 工 程, 对 医 者 提 出 了 更 高 的 医 学 人 文 心 理 及 音 乐 造 诣 的 要 求 本 文 作 者 以 一 例 脑 梗 死 恢 复 期 患 者 的 旋 律 发 音 治 疗 为 例, 探 讨 了 以 汉 语 普 通 话 为 基 础 的 旋 律 发 音 治 疗 操 作 步 骤 通 过 基 于 音 乐 诊 疗 为 基 础 的 评 估 与 治 疗, 以 音 乐 为 载 体 和 工 具, 充 分 利 用 汉 语 自 然 音 调 中 包 括 的 四 声 与 乐 音 中 的 音 高 调 性 节 拍 节 奏 以 及 患 者 熟 悉 的 旋 律 歌 词 语 汇 相 结 合 的 方 式, 来 促 进 患 者 进 行 语 音 发 音 的 治 疗, 突 破 了 既 往 旋 律 发 音 治 疗 以 英 语 发 音 为 基 础 的 治 疗 模 式, 对 母 语 为 汉 语 的 语 言 障 碍 患 者 带 来 了 切 实 可 行 的 临 床 治 疗 方 法 在 患 者 语 言 康 复 同 时, 对 患 者 的 心 理 康 复 起 到 了 积 极 的 作 用 这 一 医 学 与 艺 术 紧 密 结 合 的 模 式, 有 别 于 传 统 的 语 言 康 复 治 疗, 具 有 重 要 的 创 新 意 义 和 实 用 价 值 本 文 作 者 音 乐 造 诣 深 厚, 从 脑 血 管 病 康 复 及 艺 术 治 疗 的 交 叉 领 域, 为 脑 血 管 病 康 复 提 供 了 新 的 思 路 与 灵 感 睡 眠 障 碍 问 与 答 书 讯 睡 眠 障 碍 问 与 答 一 书 由 于 逢 春 教 授 主 编 书 中 归 纳 了 有 关 睡 眠 生 理 生 活 习 惯 对 睡 眠 的 影 响 失 眠 心 理 及 躯 体 疾 病 与 睡 眠 障 碍 睡 眠 中 的 异 常 现 象 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 睡 眠 障 碍 疾 病 日 常 护 理 睡 眠 障 碍 疾 病 检 查 手 段 及 量 表 8 个 方 面, 共 7 6 个 问 题, 并 进 行 了 深 入 浅 出 通 俗 易 懂 的 解 答, 目 的 是 开 启 心 灵 之 窗, 共 同 关 注 睡 眠 本 书 由 人 民 卫 生 出 版 社 5 年 月 出 版, 在 亚 马 逊 网 京 东 网 当 当 网 等 均 有 售 http://www.pmph.com/books/459.shtml