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1 L2009100 染色體培養 : 羊水 6,000 2 L2009200 染色體培養 : 絨毛 6,000 3 L2009300 染色體培養 : 血液 ( 深綠頭 Heparin 管 5ml) 3,000 4 L2009500 基因檢查 :Southern blotting 10,000 5 L2009700 唐氏症篩檢 ( 離心分離血清 ) 1,500 6 L2009710 唐氏症篩檢 ( 四指標 ) 2,000 7 L2009800 遺傳諮詢費 1,000 8 L2009900 染色體特殊染色 1,000 9 L4002810 免疫定量檢查 160 10 L7004200 Routine:Others Analysis (Dianel abscess Aspiration) 500 11 L7006000 Influenza Virus A+B Screening Test,24 小時收件 500 12 L9024700 GBS(culture) test 500 13 LA044000 Nonspecific a-naphthyl Butyrate Na F-resistant a-naphthyl Butyrate 14 LA046000 Combined a-naphthyl Butyrate & Chloroacetate Esterase 600 15 LB003600 Capsule endosocopy 40,000 16 LD008800 Helicobacter Pylori test 400 17 LD009000 HTLV-I Antibody ( 定性 ) 600 18 LD010000 新生兒串聯質譜儀檢查 ( 篩檢片 ) 2,200 19 LD015700 Toxic Screening (blood & urine) 3,600 20 LE005800 EBV-EA IgG 1,000 21 LE005900 EBV-EA IgA 1,000 22 LE008101 先天性代謝疾病篩檢 ( 新生兒 ; 11 項 ) 750 23 LE008104 T 細胞淋巴球數目低下症嚴重複合型免疫缺乏症 SCID 篩檢 300 24 LE031200 Norovirus Ag 諾羅病毒抗原 960 25 LE036300 TB PCR 1,000 26 LE039000 HVA ( 先留 24hr urine, 再分裝紅頭試管 2 支 ) 350 27 LE039900 Western Blot for HIV ( 委外 ) 3,300 28 LF000100 Growth Hormone Suppression Test (Under 6 G.H.) 1,500 29 LF000200 Growth Hormone Suppression Test (Over 7 G.H.) 1,800 30 LF000300 T.R.H. Stimulation Test (Under 6 T.S.H.) 1,500 31 LF000400 T.R.H. Stimulation Test (Over 7 T.S.H.) 1,800 32 LF000500 T.R.H. Stimulation Test (Under 6 Prolactin) 1,500 33 LF000600 T.R.H. Stimulation Test (Over 7 Prolactin) 1,800 34 LF000700 L.H.R.H. Test (Under 6 F.S.H.) 1,500 35 LF000800 L.H.R.H. Test (Over 7 F.S.H.) 1,800 36 LF000900 L.H.R.H. Test (Under 6 L.H.) 1,500 37 LF001000 L.H.R.H. Test (Over 7 L.H.) 1,800 38 LF001100 Bromocryptine Test (Under 6 Prolactin) 1,500 39 LF001200 Bromocryptine Test (Over 7 Prolactin) 1,800 40 LF001700 Dexamethasone Suppression Test (Under 6 Cortisol) 1,500 41 LF001800 Dexamethasone Suppression Test (Over 7 Cortisol) 1,800 330 16-1 2016.07.01 42 LG000700 Anti-A,Anti-B Titer ( 紅頭管 5mL) 150 43 LG002500 Acid elution test ( 紫頭管 1C.C) 650 44 LI005500 CA72-4( 委外 ) 1,000 45 LI006000 1,25-(OH)2-D( 委外 ) 1,400 46 LI006200 NSE( 委外 ) 1,000 47 LI006300 CYFRA 21-1 1,000 48 LI006700 DPD(Deoxypyridinoline)( 尿 )( 委外 ) 600 49 LI007000 25-OH-D( 委外 ) 800 50 LI007100 GAD65-Ab ( 請抽 AC) 900 51 LI007700 SHBG( 委外 ) 700 52 LJ000200 CD Toxin 艱性梭菌毒素 A 800 53 LJ000300 Serum Inhibition Test 血清抑 / 殺菌濃度檢查 2,400 54 LJ000400 Legionella Urinary Antigen Test 1,600 55 LJ000500 Streptococcus pneumonia urine Antigen test 1,000 56 LK000400 親子鑑定 ( 直系 ;1 人之計價 ) 8,000 57 LK000500 親子鑑定 ( 直系共 2 人之計價 ) 16,000 58 LK000600 親子鑑定 ( 直系共 3 人之計價 ) 20,000 59 LK000700 親子鑑定 ( 每人直系第 4 人以上之計價 ) 5,000 60 LK000800 親子鑑定 ( 每人旁系 ) 13,500 61 LK002400 X 染色體脆折症 ( 兒童 Fragile X syndrome 基因突變檢測 ) 600 62 LQ000600 YMDD 定序分析 2,500 63 LQ000700 G6PD gene analysis 1,500 64 LQ000800 α-globin gene analysis (SEA deletion) 1,000 65 LQ000900 α- & β-globin gene analysis 1,500 66 LQ001000 UGT1A1 gene analysis (Gilbert's gene) 1,500 67 LQ001100 HBV Genotyping ( 委外 ) 2,500 68 L2014800 HBsAg 定量分析 ( 電化學冷光法 ) 800 69 LR000100 DNA Sequencing 定序反應 (3c.c) 2,250 70 LR000200 聚合連鎖反應 1,350 71 LR000300 反轉錄聚合連鎖反應 2,250 72 LR000900 KIT gene exon 9,11,13,17 and PDGFRA exon 10,12,14,18 ( 胃腸道基質瘤 GIST) 14,400 73 LR001000 EGFR gene exon 18,19,20,21 ( 非小細胞型肺癌 ) 14,400 74 LR001100 CML Glivec 抗藥性基因突變 ( 全血 8 ml, 2 ~8 ) 7,200 75 LR001200 K-ras 突變 hot spot 3,600 76 LR001300 BCR/abl translocation RT-PCR( 費城染色體定性, 全血 8ml, 2 ~8 ) 2,250 77 LR001400 BCR/abl translocation real time PCR( 費城染色體定量, 全血 8ml, 2 ~8 ) 4,500 78 LR001500 EGFR 螢光原位雜交法 16,000 79 LR001600 JAK2 gene exon 12,13,14,15( 詹納斯氏激酶2, 全血 8ml, 2 ~8 ) 7,200 80 LR001900 醫學鑑定之人別鑑定 28,000 16-2 2016.07.01

81 LR002000 醫學鑑定之人別鑑定 - 加驗單一檢體 14,000 82 LR002100 原位雜交法 ( 自備探針 ) 7,000 83 LR002200 Analytic PCR( 分析性聚合連鎖反應 ) 1,500 84 LR002300 BRAF gene codon 600( 細胞訊息傳遞分子 BRAF 突變 ) 4,600 85 LR002400 CYP2C19 gene-allele *1, *2, *3, *4, *5, *6, *7, *8, *17 21,600 86 LR002500 KIT gene exon 11, 13, 17, 18( 黑色素瘤標靶藥物基因檢測 ) 14,400 87 LR002600 DNA 序列判讀 1,350 88 LR002800 HLA-B*58 alleles genotyping (HLA-B*58 對偶基因群基因分型 ) 3,940 89 LR004000 藥物基因學檢測 FUOX( 全血 4ml, 2 ~8 ) 18,000 90 LR004100 藥物基因學檢測 Tamoxifen( 全血 4ml, 2 ~8 ) 9,800 91 LR004200 藥物基因學檢測 Capecitabine( 全血 4ml, 2 ~8 ) 6,000 92 LR004300 藥物基因學檢測 Irinotecan( 全血 4ml, 2 ~8 ) 6,000 93 LR004400 分枝桿菌 DNA 偵測 4,000 94 LR004500 分枝桿菌基因分型 7,200 95 R1088100 Cavernosography 4,399 96 R1140700 B.M.D.(Whole body) 全身體脂肪分析 1,800 97 R1509602 KUB & LS Spine lat. 700 98 R1511500 AMNIOGRAPHY 1,200 99 R2032000 Intra-operative Echo 1,600 100 R2041000 Hydrogen Breath Test 1,500 101 R3012400 Testes Seintigraphy 1,500 102 R3012500 銦 -111 octreotide somatostatin 接受器掃瞄 20,000 103 R3012800 銦 -111 白血球炎症及感染造影 16,000 104 R5008800 單排 Dentascan 4,000 105 R5008900 雙排 Dentascan 7,000 106 R5010001 CT--HEAD & NECK 3,800 107 R5010201 HEAD & NECK Brain 3,800 108 R5011200 NC3D-SCAN 7,000 109 R5011300 CE3D-SCAN 9,000 110 R5011400 NC3D-SCAN PLUS 3,200 111 R5011500 CE3D-SCAN PLUS 3,965 112 R5040001 ABDOMEN 3,800 113 R6029000 MRI 圖譜分析 5,000 114 R6030300 CHEST Breasts 6,000 115 R6090200 Cardiac MRI cine displa 2,400 116 R6090300 Percent shortening 1,200 117 R6090500 Wall motion 1,200 118 R6090600 ED/ES analysis 1,200 119 T1014910 術後止痛超時費 ( 以天計價 ) APS(A)(B)(C) 1,500 16-3 2016.07.01 120 T1015800 無痛胃鏡 ( 麻醉費 ) 2,250 121 T1015800A 無痛胃鏡 ( 藥品費 ) 250 122 T1015800B 無痛胃鏡 ( 治療費 ) 500 123 T1015900 無痛大腸鏡 ( 麻醉費 ) 2,250 124 T1015900A 無痛大腸鏡 ( 藥品費 ) 250 125 T1015900B 無痛大腸鏡 ( 治療費 ) 500 126 T1016000 無痛胃腸鏡 ( 麻醉費 ) 2,250 127 T1016000A 無痛胃腸鏡 ( 藥品費 ) 500 128 T1016000B 無痛胃腸鏡 ( 治療費 ) 1,750 129 T1053990 自費護理訪視 >1 小時, 每半小時加收費用 200 130 T1054010 醫師訪視費用 ( 到宅評估 ) 1,400 131 T1054020 護理人員訪視費用 ( 到宅評估 ) 1,000 132 T1060200 Pacemaker use 300 133 T1060300 Pacemaker Balance 500 134 T1061300 E.K.G. & Arterial Pressure Monitor (Anestheia Monitor) 2,400 135 T1090800 Continuous Glucose Monitoring System,CGMS 1,500 136 T1101100 PV exa. 120 137 T1110300 Urine Concentration Test 120 138 T1160300 Blood Warmer 150 139 T1161200 CAPD follow up therapy,per day 250 140 T1161500 Thrombelastograph 全血凝血分析 3,500 141 T1161600 Platelet Mapping Full Assay 全血凝血及血小板功能圖析分析 7,000 142 T1181700 PCA 止痛藥事服務費,100ml 220 143 T1181800 PCA 止痛藥事服務費,200ml 240 144 T1182000 肉毒桿菌注射性除皺術 ( 基本部位 ) 5,000 145 T1182300 肉毒桿菌注射性除皺術 ( 每單位 ) 100 146 T1230601 Therapeutic draiage of ascites (OBS) 1,500 147 T1250500 Placenta Forceps 120 148 T1270700 Check by Nerve Stimulator 200 149 T1270800 Check by Nerve Stirecorder 500 150 T1271200 Epidural Cath inj 200 151 T1271300 Subcut Epidural Cath Implant 6,000 152 T1271500 Nerve block peripheral 500 153 T1271600 Nerve block trigemental 1,500 154 T1317000 Pumping Bag 250 155 T1317200 Children behavior check list 100 156 T1317300 Psychotherapy/behavior therapy,aper 60 minutes 450 157 T1317400 Psychotherapy/behavior therapy,aper 30 minutes 270 158 T147051B 末梢神經阻斷術 380 159 T147052B 三叉神經阻斷術 1,320 160 T150031C Antegrade double-j placement 3,200 161 T1520100 職業病實地調查訪視 ( 半日 ) 5,000 162 T1520200 職業病實地調查訪視 ( 全日 ) 10,000 163 T1520300 醫師外出診療費 ( 每次 ; 交通費另計 ) 1,440 164 T1520400 治療師外出診療費 ( 每次 ; 交通費另計 1,100 165 T1700000 新生兒篩檢 ( 嬰兒室 ) 3,000 16-4 2016.07.01

166 T1700100 產前診斷技術 : 羊膜腔穿刺術 2,000 167 T1700100A 產前診斷技術 : 羊膜腔穿刺術 1,060 168 T1700200 產前診斷技術 : 絨毛取樣術 3,000 169 T1700200A 產前診斷技術 : 絨毛取樣術 1,590 170 T1700300 產前診斷技術 : 臍帶血取樣術 5,000 171 T1700300A 產前診斷技術 : 臍帶血取樣術 2,650 172 T1700400 產前診斷技術 : 多胞胎減胎術 ( 一胎 ) 5,000 173 T1700400A 產前診斷技術 : 多胞胎減胎術 ( 一胎 ) 2,650 174 T1700410 產前診斷技術 : 多胞胎減胎術 ( 二胎 ) 6,500 175 T1700410A 產前診斷技術 : 多胞胎減胎術 ( 二胎 ) 3,445 176 T1700420 產前診斷技術 : 多胞胎減胎術 ( 三胎 ) 8,000 177 T1700420A 產前診斷技術 : 多胞胎減胎術 ( 三胎 ) 4,240 178 T1700500 產前診斷技術 : 子宮腔沖洗術 3,000 179 T1700500A 產前診斷技術 : 子宮腔沖洗術 1,590 180 T1700600 OAE 聽力篩檢 ( 新生兒小於六個月之嬰兒 ) 500 181 T1700610 AABR 聽力篩檢 ( 新生兒小於六個月之嬰兒 ) 1,000 182 T1701000 腦部超音波 ( 小於六個月之嬰兒 )( 非本院出生之嬰兒使用 ) 900 183 T1701100 肝臟及腎臟超音波 ( 小於六個月之嬰兒 )( 非本院出生之嬰兒使用 ) 1,000 184 T1701200 心臟超音波 ( 小於六個月之嬰兒 )( 非本院出生之嬰兒使用 ) 1,700 185 T2231800 前庭加深術 < 1/2 牙弓 Vestibuloplasty <1/2 arch 186 T2231900 前庭加深術 >1/2 牙弓 Vestibuloplasty>1/2 arch 3,500; 二分之一牙弓手術費, 材料費另計, 含局部麻醉, 不含全身麻醉 5,000; 大於二分之一牙弓手術費, 材料費另計 ; 含局部麻醉, 不含全身麻醉 187 T3000100 一般輔具評估建議書 (OT) 300 188 T3000200 複雜輔具評估建議書 (OT) 600 189 T3000400 一般輔具評估建議書 (PT) 300 190 T3000500 複雜輔具評估建議書 (PT) 600 191 T3000700 一般輔具評估報告書 (ST) 300 192 T3000800 複雜輔具評估報告書 (ST) 600 193 T3000600 物理治療諮詢服務 1,000 194 T3014900 肌內效貼布技術費 200 195 T3015000 放射狀波治療 ( 內為 3 次治療 ) 2,000 196 T3015100 高能量震波治療 ( 小 )( 內為 2 次治療 ) 12,000 197 T3015200 高能量震波治療 ( 中 )( 內為 2 次治療 ) 15,000 198 T3015300 高能量震波治療 ( 大 )( 內為 2 次治療 ) 30,000 16-5 2016.07.01 199 T6018100 C.L Exam 100 200 T6018200 C.L wearing 120 201 T6019200 VA Correction (B) 120 202 T6019300 VA Correction (C) 180 203 T6020000 Dispensing 60 204 T6041000 色覺檢查 150 205 T6045100 LASIK( 單眼第二次手術 ) 1,200 206 T6047000 PTK 10,000 207 T6048100 LASIK( 單眼 ) 24,000 208 T6048600 PRK( 單眼 ) 19,000 209 T6065000 Laser suture lysis 1,000 210 T6069000 網膜鏡檢查 ( 簡單 ) 150 211 T6070000 網膜鏡檢查 ( 複雜 ) 300 212 T6071000 麻醉下網膜鏡檢查 400 213 T6072000 配鏡 ( 含稜鏡 ) 400 214 T6073000 強迫牽拉及肌力測試 400 215 T6074000 眼震檢查 200 216 T6075000 斜頸檢查 200 217 T6076000 水合氣醛鎮靜 300 218 T6604400 lasik 33,000 219 T8003800 孕婦生產前準備課程 300 220 T8005000 Serial Sono Ovulation Detection 1,000 221 T8009100 Multiload insertion 250 1,000 222 T8009200 Multiload insertion 375 1,000 223 T8009300 NOVA-T insertion 1,000 224 T8009400 IUD insertion( 自備避孕器 ) 500 225 T8033000 IUD Remove 100 226 T8033100 Ring Remove 600 227 T8037000 Removal of pedunculated myoma via vagina 2,000 228 T8049000 早產快速篩檢 (Actim Partus test) 800 229 T8049100 早產快速篩檢 - 胎兒纖維黏連蛋白檢測 (Hologic QuikCheek ffn) 1,800 230 T8050000 PROM 800 231 T8051000 人類乳突病毒篩檢 1,500 232 T8052000 Lamaz's class 500 233 T8054000 SMA( 自 ) ( 抽血, 紫頭試管 2 支 ) 2,000 234 T8070000 4D 胎兒影像醫學超音波 2,000 235 T8072000 高層次超音波篩檢 3,000 236 T8073000 超薄抹片醫師採檢費 400 237 T8074000 超薄抹片病理染色閱片費 400 238 T8075000 超薄抹片 700 239 T8076000 羊水晶片式全基因體定量分析 18,000 240 TF010400 AIH( 含精液處理 ) 6,000 241 TF011100 Early Pregnancy sono 500 242 TF011200 精子卵胞漿內注射術 ICSI >5 個以上加價 ( 計價單位 : 每個 ) 300 243 TF011300 冷凍卵子及胚胎數 ( 計價單位 : 每個 ) 500 16-6 2016.07.01

244 TF011400 卵子及胚胎解凍操作費 8,000 245 TF011500 胚胎切片處置費 20,000 246 TF031800 睪丸或副睪取精術後精子處理費 8,000 247 T9001301 D C A (1ea) 40,000 248 T9001302 D C A (2ea) 56,000 249 T9001303 D C A (3ea) 72,000 250 TC001000 Intracavernosal injection 前列腺素陰莖注射 500 251 TC001100 Electrostimulation for urinary incontinence(0.5hr) 200 252 TC001200 Electrostimulation for urinary incontinence(1hr) 400 253 TC062000 陰莖彩色都卜勒超音波 1,200 254 TD000100 Tumor registration and follow up 200 255 TD000200 Dosimetry coventional planning 4,000 256 TD001400 Superficial therapy 1,000 257 TD002400 Weekly review treatment patient 250 258 TD002500 Special review treatment patient 300 259 TD003000 Paloid (color) 500 260 TD003100 Paloid (black and white) 200 261 TD003200 Vagina washing 300 262 TD003300 Dilator using 250 263 TD003400 Adding portal for Co60 treatment 400 264 TD004300 Stereotetic radiosurgery 80,000 265 TD004500 Total skin electron irradiation(t.s.e.i.) 40,000 266 TD004600 Total nodes irradiation(t.n.i.) 40,000 267 TD006000 Health education by nurse 200 268 TD006100 Nutrition consultation(each) 200 269 TG016000 EPO 400 270 TG016300 Pyrilink-D 800 271 TG016500 LBP 600 272 TG016600 IL-1β 800 273 TG016800 IL-6 800 274 TG016900 IL-8 800 275 TG017000 IL-10 800 276 TG023300 Cap-Occupational allergen 2,400 277 TG041300 Anti-PR3 抗體定量 600 278 TG041400 Anti-MPO 抗體定量 600 279 TG041500 Anti-CCP 抗體定量 1,000 280 TJ003400 K-ras 基因突變檢測 6,000 281 TL000100 心理諮詢 ( 自費 )30 分鐘 700 282 TL000200 心理諮詢 (50 分鐘 ) 自費 1,200 283 TL000312 初診心理諮詢費用 (20 分鐘 ) 500 284 TL000314 初診心理諮詢費用 (40 分鐘 ) 1,000 285 TL000316 初診心理諮詢費用 (60 分鍾 ) 1,500 286 TL000322 複診 ( 心理治療或心理衡鑑 )120 分鐘 4,000 287 TL000323 複診 ( 心理治療或心理衡鑑 )15 分鐘 500 288 TL000326 複診 ( 心理治療活心理衡鑑 )60 分鐘 2,000 289 TL000329 複診 ( 心理治療或心理衡鑑 )90 分鐘 3,000 290 TL001500 精神鑑定 13,500 16-7 2016.07.01 291 LI007700 SHBG 性激素結合球蛋白 ( 委外 ) 700 292 TE550021 1,01,bland_dietI 溫和 I( 早 ) 60 293 TE550031 1,02,bland_dietI 溫和 I( 午 ) 60 294 TE550041 1,03,bland_dietI 溫和 I( 晚 ) 60 295 TE550061 1,02,bland_dietII 溫和 II( 午 ) 80 296 TE550071 1,03,bland_dietII 溫和 II( 晚 ) 80 297 TE550091 1,02,bland_dietIII 溫和 III( 午 ) 80 298 TE550101 1,03,bland_dietIII 溫和 III( 晚 ) 80 299 TE550151 1,02,cold_liquid 冷流 ( 午 ) 80 300 TE550161 1,03,cold_liquid 冷流 ( 晚 ) 80 301 TE550181 1,02,full_diet 普通餐 ( 午 ) 80 302 TE550191 1,03,full_diet 普通餐 ( 晚 ) 80 303 TE550211 1,02,full_liquid 全流 ( 午 ) 80 304 TE550221 1,03,full_liquid 全流 ( 晚 ) 80 305 TE550271 1,02,HighProtein 高蛋白 ( 午 ) 30 306 TE550281 1,03,HighProtein 高蛋白 ( 晚 ) 30 307 TE550541 1,02,semi_liquid 半流 ( 午 ) 80 308 TE550551 1,03,semi_liquid 半流 ( 晚 ) 80 309 TE550571 1,02,soft_diet 軟食 ( 午 ) 80 310 TE550581 1,03,soft_diet 軟食 ( 晚 ) 80 311 TE550601 1,02, 特 A 餐 ( 午 ) 30 312 TE550611 1,03, 特 A 餐 ( 晚 ) 30 313 TE550632 1,02, 產婦餐 ( 午 ) 220 314 TE550642 1,03, 產婦餐 ( 晚 ) 220 315 T2280100 咬合調整第一次 (per. appointment) 500; 為臨床操作技術費與材料費, 含局部麻醉 316 T2280200 咬合調整第二次以後 (per. appointment) 300; 為臨床操作技術費與材料費, 含局部麻醉 317 T2280500 單顎式下顎前突矯正裝置 Reposition splint 15,000; 臨床操作技術費, 含印模材料費, 石膏模型費用, 技工所蠟型製作拋光費用及局部麻醉 318 T2232100 Ridge Augementation, Bone Graft ( 單顆, 材料費另計 ) 10,000 319 T2260100 SSC( 乳牙不鏽鋼冠 ) 3,000; 臨床操作技術費與乳牙不鏽鋼冠材料費, 含局部麻醉 320 TE010020 門診健保掛號費 - 轉診就醫 150 321 TE010022 門診健保掛號費 - 逕赴就醫 150 322 TE010010 急診健保一般科牙科掛號費 250 323 TE010040 牙科健保門診健保掛號費 150 324 TE011350 門診診斷書診掛號費 150 325 TE540011 門診費 ( 美式門診 ) 掛號費 150 326 TE011340 門診自費掛號費 150 327 TE012000A 教授自費門診掛號費 150 328 TE011290 精神科自費初診掛號費 150 329 TE011300 ENT 自費掛號費 150 16-8 2016.07.01

330 TE010023 牙科自費門診掛號費 150 331 TE011330 急診自費掛號費 300 332 TE510100 診斷書 ( 家庭暴力 ) 1,000 333 TE510080 診斷書 ( 公勞殘廢 ) 600 334 TE510090 診斷書 ( 性侵害 ) 1,000 335 TE510110 診斷書 ( 家庭申請聘僱外籍監護工 ) 800 336 TE510040 中文出生證明一份 6 張 200 元每加一張 5 元 337 TE510270 中文病摘 650 338 TE510050 門診就醫證明 50 339 TE510130 診斷書 ( 勞保死產 ) 10 張 200 340 TE510060 診斷書 ( 勞保殘障 ) 600 341 TE510140 診斷書 ( 死亡 ) 10 張 200 342 TE510070 診斷書 ( 勞保傷害 ) 150 343 TE510150 診斷書 ( 英文 : 一般. 出生. 死亡 ) 200 344 TE510230 醫療費用證明書 ( 第一張 ) 50 345 TE510160 醫療費用證明書 ( 第二張以後 ) 20 346 TE510170 醫療費用收據影本 10 347 TE510230 匯總式費用證明 100 348 TE510180 病歷影本 ( 包括出院摘要, 病理切片報告,10 張以內 ) 100 349 TE510190 病歷影本 5 350 R1002500 病歷複製光碟費單一筆 200 元每張上限 500 元 351 TE510220 身心障礙者輔具器具評估報告 350 352 TE510224 身心障礙者醫療費用及醫療補助器具評估報告書 ( 呼吸器壓力衣 ) 353 TE510250 國民年金保險身心障礙年金給付工作能力綜合評量表 500 354 TE510240 職業傷病鑑定報告 - 簡版 450 355 TE510222 職業傷病鑑定報告 - 複雜版 1,850 356 T1054010 醫師訪視費 ( 到宅評估 ) 1,400 元 / 次 357 T1054020 護理人員訪視費 ( 到宅評估 ) 1,000 元 / 次 358 TE510110 診斷證明書費 ( 含病症暨失能診斷證明書巴氏量表及各項病症病情病況及健康功能附表每份 800 元等 ) 359 TE025284 健保病人超等病房每日自付費用差額 - 特等 ( 一人床 ) 4,560 360 TE025384 健保病人超等病房每日自付費用差額 - 壹等 ( 二人床 ) 2,060 361 TE025284 自費一人床病房費及護理費 5,850 362 TE025284A 自費一人床醫師費 400 363 TE025384 自費二人床病房費及護理費 3,350 364 TE025384A 自費二人床醫師費 400 365 TE020174 自費三人床病房費及護理費 2,090 366 TE020174A 自費三人床醫師費 400 367 TE021290 Baby Room 1,500 200 368 TE020393 369 TE020483 自費新生兒中重度病房費醫師費及護理費 ( 兒科觀察病房 ) 自費內外兒科科加護病房 ( 病房費醫師費及護理費 ) 3,640 8,100 370 TE021383 自費燒傷加護病房 ( 病房費醫師費及護理費 ) 17,200 371 OPE11101 MSD IMPLANON NXT IMPLANTATION 易貝儂長效皮下植入劑裝置費 3,825 372 OPE13900 Amniocentesis 3,060 373 OPE18100 Tubal Sterilization 5,738 374 OPE19500 REDUCTION OF MULTIPLE EMBRYO 7,650 375 OPG80101 軟顎手術 7,650 376 OPG80102 軟顎手術 ( 第二次 ) 3,825 377 OPG80301 舌根手術 9,180 378 OPG80302 舌根手術 ( 第二次 ) 4,590 379 OPG80401 扁桃腺手術 7,650 380 OPG80402 扁桃腺手術 ( 第二次 ) 3,825 381 OPN12800 銩雷射術 42,500 382 OPN18000 Testicular tissue retrieral 27,540 383 OPN18400 極光雷射 43,501 384 T1700700 腦部超音波 ( 新生兒 )( 本院出生之嬰兒使用 ) 800 385 T1700800 肝臟及腎臟超音波 ( 新生兒 )( 本院出生之嬰兒使用 ) 900 386 T1700900 心臟超音波 ( 新生兒 )( 本院出生之嬰兒使用 ) 1,600 387 TQ004500 銣雅各雷射 ND-YAG Laser 388 TQ004800 染料雷射 DYE Laser 389 TQ004900 脈衝光 Intense Pulsed Light 全臉 4000/ 次 390 TQ004700 鉺雅各雷射 Er YAG Laser 391 TQ005500 飛梭雷射 Fractional Resurfacing Laser 15000/ 單次 392 TQ005600 柔膚 ( 柔絲光 ) 雷射 Soft Peeling Laser/ Skin Toining Laser 開機費 2000(50 點以下 ) 單發 40 開機費 2000(10 點以內 )/ 次超過 10 點, 每點 200/ 次開機費 2000(100 點以內 ) 超過 100 點, 每點 20/ 次 4000/ 單次 ( 全臉治療 ), 不需另付開機費 393 TQ005800 果酸換膚 Chemical Peeel(Glycolic acid) 2000/ 單次 394 TQ006000 左旋維他命 C 離子導入術 Vitamin C Ionophoresis 1200/ 單次 395 TQ005900 超音波導入術, 單次 2,000 396 TQ004100 肉毒桿菌注射 Botulinum Toxin Injection 250/ 每單位 397 TQ004000 玻尿酸及其它填充物及注射 Filler Injection 玻尿酸注射 15000/ 每 1cc 398 TQ004200 微晶瓷注射 Filler Injection 25000/ 單次 ( 含材料費用 ) 399 TQ000320 傳統植髮 (FUT) Follicular Unit Transplantation 100/ 株 ( 手術材料費另計 ) 400 TQ000330 微創植髮 (FUE) Follicular Unit Transplantation 200/ 株 ( 手術材料費另計 ) 16-9 2016.07.01 16-10 2016.07.01

401 TQ001100 雙眼皮縫合法 Suture Blepharoplasty 18000-24000/ 雙側 ( 含手術材料及三次回診 ) 402 TQ001500 雙眼皮開眼頭 Medical Canthoplasty 20000/ 雙側 403 TQ001200 眼皮下垂 - 上眼皮成形術 Upper Blepharoplasty 30000-36000/ 雙側 404 TQ000800 開放式隆鼻手術 Open Rhinoplasty 405 TQ000900 隆鼻手術 Rhinoplasty 60000-70000/ 單次 ( 含手術材料全程全身麻醉及 3 次回診 ); 此手術使用矽質人工鼻骨植入, 如因特殊狀況需使用 Gortex 材質, 須加收材料費 10000 40000-55000/ 單次 ( 含手術材料 3 次回診 ), 使用矽質人工鼻骨手術費用 40000-45000, 使用 Gortex 材質為 50000-55000 406 TQ001000 隆鼻 - 縮鼻翼 Weir Excision 20000-30000 407 TQ007600 前額拉皮 - 傳統式 Frontal Lift-Traditional 100000/ 單次 408 TQ007700 前額拉皮 - 內視鏡 Frontal Lift-Endoscopic 120000-150000/ 單次 409 TQ002800 臉部拉皮 - 中臉及脖子 Face lift(midface and neck) 150000-180000 中臉 + 脖子 ( 全身麻醉含住院 1 日 )/ 單次 410 TQ006800 隆乳 - 食鹽水袋 ( 經腋下胸大肌下 )Aug.Mammaplasty 160000-180000/ 雙側 411 TQ006800 隆乳 - 果凍矽膠乳房重建 Aug.Mammaplasty 180000-200000/ 單側 412 TQ007200 縮乳 - 乳房縮小術 Reduction Mammaplasty 180000( 全身麻醉含住院 1 日 )/ 雙側 413 TQ008900 提乳 - 乳房懸吊術 Mastopexy 120000-150000/ 雙側 414 TQ008200 縮乳頭 - 乳頭縮小 Nipple Reduction 20000-30000/ 雙側 415 TQ008100 乳頭凹陷 Nipple Correction 10000-12000 單側 416 TQ008000 拉肚皮 - 腹部拉皮 Abdominoplasty 160000-180000( 全身麻醉含住院 1 日 )/ 單次 417 TQ007800 抽脂 Liposuction 60000/ 每部位 418 TQ001900 狐臭 - 旋轉刀刮除法 Osmidrosis Trivex 40000/ 雙側 / 單次 419 TQ001800 狐臭 - 傳統切開法 Osmidrosis Excision 30000-40000/ 雙側 420 TQ002400 修疤 - 疤痕切除重縫 Scar Revision 每公分 6000-8000 421 TQ002700 磨皮 ( 氣動 ) Dermabrasion(Air Drive) 5000/ 單次 ( 含材料費用 ); 治療面積計算以 15 10 公分為一計價單位, 如超過此面積, 以等比計算方式計價, 每單位計價面積如不足 15 10 公分仍以一單位計算 422 TQ002710 磨皮 ( 電動 ) Dermabrasion(Electric Drive) 423 T2245500 矯正骨釘 ( 支 )Ⅰ 424 T2220700 冷光美白 ( 含一套美白維護 ) 425 T2220210 426 T2253500 427 T2253600 428 T2253800 429 T2253700 430 T2253900 居家美白 Home Bleaching ( 2 arch ) 嵌體 - 陶瓷 ( 簡單 ) Inlay-ceramic (1) 嵌體 - 陶瓷 ( 複雜 ) Inlay-ceramic (2) 蓋冠體 - 陶瓷 Onlay-ceramic 嵌體 - 金合金 Inlay-gold 蓋冠體 - 金合金 Onlay-gold 431 T2250500 全瓷牙冠 432 T2250300 陶瓷牙冠 -Cameo 433 T2250400 陶瓷牙冠 -Jelenco'o 434 T2280300 印製牙模 impression 3000/ 單次 ( 含材料費用 ); 治療面積計算以 10 10 公分為一計價單位, 如超過此面積, 以等比計算方式計價, 每單位計價面積如不足 10 10 公分仍以一單位計算 10000; 費用包含臨床操作技術費材料 20000, 美白藥劑材料費與冷光照射技術費, 含局部麻醉 12000/ 雙顎 ; 美白藥劑材料費與客製化美白牙托, 含局部麻醉 12000; 以齒數計價, 含臨床 15000; 以齒數計價, 含臨床 12000; 以齒數計價, 含臨床 10000; 以齒數計價, 含臨床 12000; 以齒數計價, 含臨床 20000; 以齒數計價, 含臨床操作技術費全陶瓷牙冠技工費 16000; 以齒數計價, 含臨床操作技術費陶瓷牙冠技工費 22000; 以齒數計價, 含臨床操作技術費陶瓷牙冠技工費 1000; 以單顎計價, 含臨床操作技術費石膏模型材料費及局部麻醉 16-11 2016.07.01 16-12 2016.07.01

435 T2280400 OSA 止鼾牙套 436 T2221100 顯微鏡特殊根管治療處置 437 T2221400 顯微鏡狹窄鈣化根管處理 438 T2221200 顯微鏡手術 - 根管穿孔修補 439 T2221300 顯微鏡手術 - 尋找根管開口 440 T2221500 顯微鏡手術 - 根管異物阻塞移除 441 T2220800 顯微鏡輔助根尖手術 ( 前牙 ) 442 T2220900 顯微鏡輔助根尖手術 ( 大臼齒 ) 443 T2221000 顯微鏡輔助根尖手術 ( 小臼齒 ) 444 T2211300 GTR 處置費 (A) ( 牙周組織引導再生 - 一般 ) 35000; 以雙顎一副計價, 含臨床操作技術費石膏模型材料費蠟型材料與技術費技工所鑄造 4000; 蔡司顯微鏡開機費及局部麻醉 5000; 臨床操作技術費, 含超音波震盪鑽頭器械材料費及局部麻醉費, 顯微鏡開機費另 5000; 臨床操作技術費, 含穿孔修補材料費費, 顯微鏡開機費另外計價 5000; 臨床操作技術費, 含超音波震盪鑽頭器械材料費及局部麻醉費, 顯微鏡開機費另外計價 8000; 臨床操作技術費, 含超音波震盪鑽頭器械材料費及局部麻醉費, 顯微鏡開機費另 5400; 以齒數計價, 含臨床手術費, 超音波骨刀器械材料費費, 根尖逆充填材料費另外計價 9000; 以齒數計價, 含臨床手術費, 超音波骨刀器械材料費費, 根尖逆充填材料費另外計價 7000; 以齒數計價, 含臨床手術費, 超音波骨刀器械材料費費, 根尖逆充填材料費另外計價 3000; 依齒數與複雜度計價, 此為手術費 ( 翻瓣 ), 含局部麻醉, 材料費另計 447 T2230300 448 T2231000 449 T2231100 450 T2231200 前牙區根尖下截骨術 ASO(ANTERIOR SUBAPICAL OSTEOTOMY) 後牙區根尖下截骨術 ( 單顆牙 ) PSO 1 tooth( 含材料費 splint)(posterior SUBAPICAL OSTEOTOMY) 後牙區根尖下截骨術 ( 兩顆牙 ) PSO 2 teeth( 含材料費 splint)(posterior SUBAPICAL OSTEOTOMY) 35500; 單齒申報, 含局部麻醉, 不含全身麻醉 10500; 單齒價, 手術費與術後固定板材料費, 含局部麻醉, 不含全身麻醉 15500; 雙齒價, 手術費與術後固定板材料費, 含局部麻醉, 不含全身麻醉後牙區根尖下截骨術 ( 三顆牙以上 ) 35500; 三齒以上價, 手術費 PSO >2 teeth( 含材料費 splint)(posterior SUBAPICAL 與術後固定板材料費, 含局部 OSTEOTOMY) 麻醉, 不含全身麻醉 451 T2212600 齒槽骨引導再生手術 -( 小 ) 再生膜鈦架 452 T2212700 齒槽骨引導再生手術 -( 中 ) 再生膜鈦架 453 T2212800 齒槽骨引導再生手術 -( 大 ) 再生膜鈦架 12000; 依手術區大小計價, 手術費, 含再生膜鈦架材料費局部麻醉 13000; 依手術區大小計價, 手術費, 含再生膜鈦架材料費局部麻醉 14000; 依手術區大小計價, 手術費, 含再生膜鈦架材料費局部麻醉 454 T2212900 齒槽骨引導再生手術 -( 特大 ) 再生膜鈦架 15000; 依手術區大小計價, 手術費, 含再生膜鈦架材料費局部麻醉 455 T2213000 再生膜取出手術 3000; 手術費, 含局部麻醉 456 T2255000 夜間咬合板 ( 上下顎 ) 2000; 為臨床操作技術費與材料費, 含局部麻醉 457 T2255010 夜間咬合板 ( 單顎 ) 1000; 為臨床操作技術費與材料費, 含局部麻醉 458 T2231600 牙周植牙 - 複雜 Implantation 1st surgery(c) 15000( 牙周病科 ); 以齒數, 含局部麻醉, 材料費另計 445 T2211400 GTR 處置費 (B) ( 牙周組織引導再生 - 複雜 ) 446 T2211500 GTR 處置費 (C) ( 牙周組織引導再生 - 合併其他手術 ) 4000; 依齒數與複雜度計價, 此為手術費 ( 翻瓣, 與其他高階牙周手術 ), 含局部麻醉, 材料費另計 5000; 依齒數與複雜度計價, 此為手術費 ( 翻瓣, 與其他高階牙周手術 ), 含局部麻醉, 材料費另計 459 T2231610 牙周植牙 - 簡單 Implantation 1st surgery(a) 460 T2231620 牙周植牙 - 一般 Implantation 1st surgery(b) 10000( 牙周病科 ); 以齒數, 含局部麻醉, 材料費另計 12500( 牙周病科 ); 以齒數, 含局部麻醉, 材料費另計 16-13 2016.07.01 16-14 2016.07.01

461 T2231700 牙周植牙 - 複雜 Implantation 2nd surgery(c) 462 T2231710 牙周植牙 - 簡單 Implantation 2nd surgery(a) 463 T2231720 牙周植牙 - 一般 Implantation 2nd surgery(b) 464 T2233200 口外植牙 Implantation 2nd surgery Ⅰ( B ) 465 T2233210 口外植牙 Implantation 2nd surgeryⅡ ( B ) 466 T2233600 467 T2250600 植牙膺復 A 468 T2250610 植牙膺復 B 469 T2250620 植牙膺復 C 植牙一階手術 Implantation 1st surgery ( B ) 5000( 牙周病科 ); 以齒數計價, 手術費依據難易度收費, 含局部麻醉, 材料費另計 3000( 牙周病科 ); 以齒數計價, 手術費依據難易度收費, 含局部麻醉, 材料費另計 4000( 牙周病科 ); 以齒數計價, 手術費依據難易度收費, 含局部麻醉, 材料費另計 6000( 口腔外科 ); 以齒數計價, 手術費依據難易度收費, 含局部麻醉, 材料費另計, 依實際上狀況收費 15000( 口腔外科 ); 以齒數, 含局部麻醉, 材料費另計, 依實際上狀況收費 15000( 口腔外科 ); 以齒數, 含局部麻醉, 材料費另計, 依實際上狀況收費 40000; 以齒數計價, 含臨床操作技術費局部麻醉材料費印模材料費技工所鑄造與堆瓷費用 ( 依材質牌子及零件區分費用 ) 50000; 以齒數計價, 含臨床操作技術費局部麻醉材料費印模材料費技工所鑄造與堆瓷費用 ( 依材質牌子及零件區分費用 ) 60000; 以齒數計價, 含臨床操作技術費局部麻醉材料費印模材料費技工所鑄造與堆瓷費用 ( 依材質牌子及零件區分費用 ) 470 T2250630 植牙膺復 D( 口外 ) 471 T2233000 Sinus lift( 鼻竇增高術 ) 30000( 口腔外科 ); 以齒數計價, 臨床操作技術費局部麻醉材料費, 印模材料費, 技工所鑄造與堆瓷費用約 10,000NTD( 依材質牌子及零件區分費用 ) 30000; 單手術區價, 臨床手術費用, 含材料費 472 T2220600 美白劑 3,000 473 T2233300 膠原蛋白 3,000 474 T2212200 骨粉 Bone HA ( 1.5g ) 5,000 475 T2212500 牙科縫線 GORE-TEX Sutures 600 16-15 2016.07.01 16-16 2016.07.01

103.6