疾 病 名 妊 娠 合 并 哮 喘 英 文 名 asthma complicating pregnancy 缩 写 别 名 ICD 号 O99.5 概 述 哮 喘 (asthma) 是 一 种 常 见 的 可 逆 的 呼 吸 道 阻 塞 性 疾 病, 其 临 床 特 点 是 阵 发 性 喘 息 呼 气 性 呼 吸 困 难 胸 闷 和 咳 嗽 喘 息 发 作 特 别 是 重 症 哮 喘 和 哮 喘 持 续 状 态 不 仅 危 及 母 亲, 而 且 由 于 母 体 严 重 缺 氧 可 致 胎 儿 宫 内 缺 氧, 发 育 迟 缓 窘 迫, 甚 至 胎 死 宫 内 因 此 对 妊 娠 期 哮 喘 发 作 的 处 理 是 否 得 当, 直 接 影 响 母 儿 安 全 流 行 病 学 哮 喘 是 一 种 多 基 因 疾 病, 患 哮 喘 的 母 亲 的 后 代 易 患 哮 喘, 如 果 第 1 胎 有 哮 喘, 第 2 胎 患 哮 喘 的 可 能 性 更 大 若 双 亲 均 系 哮 喘 患 者, 那 么 他 们 的 后 代 几 乎 均 患 此 病 妊 娠 合 并 哮 喘 的 发 生 率 为 0.4%~3% 病 因 哮 喘 的 病 因 复 杂, 一 般 以 遗 传 和 环 境 因 素 为 主 1. 目 前 认 为 哮 喘 是 一 种 多 基 因 遗 传 病, 其 遗 传 度 在 70%~80% 目 前 对 哮 喘 的 相 关 基 因 尚 未 完 全 明 确, 有 研 究 表 明 可 能 存 在 哮 喘 特 异 基 因 IgE 调 节 基 因 和 特 异 性 免 疫 反 应 基 因 2. 环 境 因 素 包 括 特 异 性 变 应 原 或 食 物 感 染 直 接 损 害 呼 吸 道 上 皮, 致 呼 吸 道 反 应 性 增 高 某 些 药 物 如 阿 司 匹 林 类 药 物 等 大 气 污 染 烟 尘 运 动 冷 空 气 刺 激 精 神 刺 激 及 社 会 家 庭 心 理 等 因 素 均 可 诱 发 哮 喘 发 病 机 制 支 气 管 哮 喘 的 病 理 特 征 为 支 气 管 平 滑 肌 收 缩 分 泌 黏 液 和 小 支 气 管 黏 膜 水 肿 引 起 以 上 变 化 的 物 质 包 括 组 胺 变 态 反 应 的 缓 慢 作 用 物 质 嗜 酸 粒 细 胞 趋 化 因 子 和 血 小 板 激 活 因 子 等 这 些 物 质 可 能 是 对 致 敏 原 病 毒 感 染 或 紧 张 运 动 的 反 应 而 产 生 的 它 们 引 起 炎 症 反 应 并 使 呼 吸 发 生 困 难, 同 时 导 致 支 气 管 肌 肉 肥 大 而 加 重 呼 吸 道 阻 塞 因 此, 目 前 治 疗 支 气 管 哮 喘, 在 扩 张 支 气 管 的 同 时, 十 分 强 调 减 轻 炎 症 反 应
哮 喘 发 作 时 的 一 个 最 重 要 的 病 理 生 理 变 化 为 气 体 只 能 吸 入 而 不 能 呼 出 (airtrapping), 这 使 得 正 常 肺 泡 过 度 膨 胀, 肺 泡 壁 毛 细 血 管 受 压, 使 通 气 血 流 比 例 失 调, 继 而 引 机 体 缺 氧, 随 着 病 情 进 一 步 发 展, 肺 内 功 能 性 残 气 量 增 多, 使 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 运 动, 若 病 情 不 能 好 转, 最 终 将 引 起 呼 吸 肌 疲 劳, 则 机 体 表 现 为 高 碳 酸 血 症, 若 病 情 进 一 步 加 重, 则 肺 血 管 阻 力 增 加 出 现 肺 动 脉 高 压, 导 致 右 向 左 分 流 缺 氧 是 通 气 血 流 比 例 失 调 的 结 果, 在 哮 喘 初 发 时 期,PaCO 尚 正 常 或 稍 升 高, 但 肺 动 脉 高 压 出 现 后 则 PaCO 可 增 至 5.33kPa(40mmHg) 或 以 上, 这 是 孕 妇 疲 劳 的 表 现, 提 示 需 要 及 早 给 予 机 械 通 气 才 能 使 机 体 保 持 正 常 的 氧 供 同 时, 哮 喘 发 作 时 孕 妇 PaO 下 降, 当 PaO 降 至 8.00kPa(60mmHg) 或 以 下 时, 则 可 出 现 胎 儿 血 氧 饱 和 度 下 降, 胎 儿 宫 内 出 现 缺 氧 妊 娠 期 血 浆 中 肾 上 腺 皮 质 激 素 浓 度 增 高, 组 胺 酶 活 性 增 强, 使 免 疫 机 制 受 到 抑 制, 并 可 减 轻 炎 症 反 应 孕 激 素 增 多 使 支 气 管 张 力 减 小, 气 道 阻 力 减 轻 血 浆 环 磷 腺 苷 (camp) 浓 度 增 高 亦 可 抑 制 免 疫 反 应 并 使 支 气 管 平 滑 肌 松 弛 孕 晚 期 前 列 腺 素 E(PGE) 浓 度 升 高 亦 有 舒 张 支 气 管 平 滑 肌 的 作 用 以 上 皆 有 利 于 减 少 和 缓 解 哮 喘 发 作 同 时, 胎 儿 抗 原 过 度 通 气 以 及 子 宫 增 大 的 机 械 作 用 等 则 皆 为 引 发 哮 喘 的 不 利 因 素 轻 症 哮 喘 发 作 对 母 儿 影 响 不 大 急 性 重 症 哮 喘 可 并 发 机 体 衰 竭 进 行 性 低 血 氧 症 呼 吸 性 酸 中 毒 肺 不 张 气 胸 纵 隔 气 肿 奇 脉 (pulsus paradoxus) 心 力 衰 竭 及 药 物 过 敏, 妊 高 征 发 病 率 高, 从 而 使 孕 产 妇 病 死 率 增 高 对 胎 儿 的 影 响 则 主 要 为 低 血 氧 及 因 子 宫 血 流 减 少 使 胎 儿 体 重 低 下, 严 重 者 胎 死 宫 内 缺 氧 诱 发 子 宫 收 缩, 故 早 产 率 高 此 外, 用 药 可 引 起 胎 儿 畸 形, 故 围 生 儿 死 亡 率 和 发 病 率 皆 高 临 床 表 现 哮 喘 病 情 轻 重 不 一, 刚 开 始 发 作 时, 可 能 只 有 单 纯 咳 嗽, 常 易 漏 诊, 发 作 明 显 时 有 呼 吸 困 难 咳 嗽 及 哮 鸣, 由 于 急 性 支 气 管 痉 挛 致 气 道 梗 阻, 病 人 常 有 胸 部 发 紧 喘 鸣, 可 发 生 严 重 缺 氧 体 格 检 查 : 病 人 有 缺 氧 表 现, 有 辅 助 呼 吸 肌 运 动, 呼 气 比 吸 气 更 为 明 显, 听 诊 可 听 到 弥 漫 的 哮 鸣 音, 胸 部 有 过 度 充 气 的 表 现 胸 腔 前 后 径 增 大, 横 膈 下 降 哮 鸣 音 与 病 情 严 重 程 度 不 成 比 例, 病 情 严 重 时, 因 无 足 够 的 气 流 而 无 哮 鸣 音 存 在
并 发 症 急 性 重 症 哮 喘 亦 可 发 生 气 胸, 纵 隔 气 肿, 急 性 肺 源 性 心 脏 病, 甚 至 呼 吸 衰 竭 死 亡 实 验 室 检 查 重 症 病 人 应 取 动 脉 血 做 血 气 分 析 正 常 孕 妇 的 PaO 与 非 孕 妇 相 差 不 多, 而 PaCO 则 因 过 度 换 气 而 自 非 孕 时 的 5.32kPa(40mmHg) 下 降 到 4.1~4.3kPa(30~ 32mmHg) 若 见 低 氧 血 症 的 同 时 出 现 高 碳 酸 血 症, 提 示 病 情 危 重 正 常 晚 孕 期 ph 值 应 为 7.42, 高 于 非 孕 妇 的 7.35 出 现 酸 中 毒 时 注 意 鉴 别 呼 吸 性 和 代 谢 性 外 源 性 哮 喘 者 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 及 血 清 总 IgE 增 高, 痰 液 中 有 嗜 酸 粒 细 胞 膜 蛋 白 组 成 的 Charcot-Leyden 晶 体 和 黏 液 栓 痰 中 中 性 粒 细 胞 增 多 提 示 细 菌 感 染 其 他 辅 助 检 查 1. 肺 功 能 检 查 每 天 清 晨 傍 晚 和 睡 前 测 量 最 大 呼 气 流 速 (peak expiratory flow rate,pefr), 若 3 次 测 量 值 变 化 幅 度 >20%, 或 吸 入 解 痉 药 后 PEFR 值 升 高 15%~20%, 均 提 示 支 气 管 哮 喘 流 速 <100L/min 为 严 重 阻 塞 2.X 线 检 查 哮 喘 急 性 发 作 时 肺 脏 因 充 气 过 度 而 透 明 度 增 高, 常 见 肺 纹 理 增 多 诊 断 根 据 哮 喘 发 作 的 历 史 体 检 化 验 检 查 可 作 出 诊 断 诊 断 标 准 : 1. 反 复 发 作 的 喘 息 呼 吸 困 难 胸 闷 或 咳 嗽, 并 多 与 接 触 变 应 原 病 毒 感 染 运 动 或 某 些 刺 激 有 关 2. 发 作 时 双 肺 可 闻 及 散 在 或 弥 漫 性 的 以 呼 气 期 为 主 的 哮 鸣 音 3. 上 述 症 状 经 治 疗 可 以 缓 解 或 自 行 缓 解 4. 排 除 可 引 起 喘 息 或 呼 吸 困 难 的 其 他 疾 病, 如 肿 瘤 梗 阻 或 压 迫 气 道 喉 头 水 肿 支 气 管 内 异 物 肿 瘤 肺 栓 塞 心 衰 等 情 况 5. 对 症 状 不 典 型 者 ( 如 无 明 显 喘 息 或 体 征 ), 应 最 少 具 备 以 下 一 项 试 验 阳 性 : (1) 若 基 础 FEV ( 或 PEF)<80% 正 常 值, 吸 入 β 受 体 激 动 剂 后 增 加 >15%
(2)PEF 变 异 率 ( 用 呼 吸 峰 流 速 仪 测 定, 清 晨 及 入 夜 各 测 1 次 )>20% (3) 支 气 管 激 发 试 验 ( 或 运 动 激 发 试 验 ) 阳 性 鉴 别 诊 断 妊 娠 期 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 应 与 心 源 性 心 力 衰 竭 相 鉴 别 二 尖 瓣 狭 窄 所 致 左 心 衰 竭 多 于 夜 间 突 然 发 生 呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸 咳 嗽 咳 泡 沫 痰 发 绀 等, 两 肺 底 或 满 肺 可 闻 湿 啰 音 和 哮 喘 音 心 脏 扩 大, 心 率 快, 心 尖 可 闻 奔 马 律 根 据 相 应 病 史 诱 发 因 素 痰 的 性 质 体 检 所 见 和 对 解 痉 药 的 反 应 等 不 难 鉴 别 治 疗 1. 哮 喘 发 作 的 处 理 包 括 应 用 支 气 管 扩 张 药 物 治 疗 和 对 症 治 疗 (1)β 肾 上 腺 素 能 受 体 兴 奋 剂 : 有 极 强 的 支 气 管 舒 张 作 用, 是 控 制 哮 喘 的 一 线 药 物 该 类 药 物 与 β 受 体 结 合, 促 进 camp 合 成, 使 支 气 管 平 滑 肌 松 弛, 并 且 能 稳 定 肥 大 细 胞 膜 减 少 细 胞 介 质 释 放 常 用 的 β 受 体 兴 奋 剂 有 特 布 它 林 (terbutaline),2.5mg, 口 服 每 天 2~3 次, 沙 丁 胺 醇 (salbutamol)2~4mg,3 次 /d 口 服, 异 丙 喘 定 吸 入,65mg/ 次, 每 3~4 小 时 吸 入 1 次 妊 娠 合 并 高 血 压 者 禁 用 有 α β 受 体 兴 奋 作 用 的 制 剂, 如 麻 黄 碱 肾 上 腺 素 等 茶 碱 类 药 物 也 能 使 支 气 管 痉 挛 松 弛, 治 疗 哮 喘 有 效 氨 茶 碱 0.1g,3 次 /d 口 服, 或 0.25g 加 入 10% 葡 萄 糖 液 30ml 内 缓 慢 静 推, 每 天 总 量 不 超 过 1.2~1.5g 抗 胆 碱 类 药 物 阿 托 品, 虽 然 有 利 于 平 滑 肌 松 弛, 扩 张 支 气 管, 但 由 于 其 副 作 用 是 抑 制 腺 体 分 泌, 导 致 痰 黏 稠 不 易 咳 出, 瞳 孔 散 大 等, 故 孕 期 不 宜 使 用 但 发 现 使 用 异 丙 托 溴 铵 ( 溴 化 异 丙 托 品 ) 不 影 响 心 率 和 痰 液 咳 出, 偶 有 口 干 使 用 方 法 是 每 次 吸 入 20~40mg,3~4 次 /d (2) 重 度 哮 喘 和 持 续 状 态 的 处 理 : 由 于 严 重 缺 氧, 可 引 起 早 产 胎 死 宫 内 必 须 紧 急 处 理 首 先 使 患 者 半 卧 位, 气 管 插 管 正 压 给 氧 [ 氧 压 不 宜 超 过 1.96kPa(20cmH O)] 以 减 轻 缺 氧 症 状, 除 按 上 述 方 法 给 予 支 气 管 扩 张 药 物 外, 给 予 肾 上 腺 皮 质 激 素 可 迅 速 有 效 地 控 制 哮 喘 持 续 状 态 肾 上 腺 皮 质 激 素 具 有 松 弛 平 滑 肌 改 善 支 气 管 毛 细 血 管 通 透 性, 减 少 组 胺 形 成 防 止 炎 性 介 质 的 产 生 以 及 抑 制 过 敏 反 应 等 缓 解 哮 喘 的 作 用 一 般 可 用 氢 化 可 的 松 100~300mg 加 入 5% 葡 萄 糖 液 500ml, 静 脉 点 滴, 或 用 地 塞 米 松 10~20mg 加 入 到 50% 葡 萄 糖 液 20ml 静 脉 推 注, 每 天 用
量 视 病 情 而 定, 一 般 可 重 复 2~4 次 也 可 口 服 泼 尼 松 ( 强 的 松 ),40mg/d, 连 服 5~10 天 (3) 对 症 治 疗 : 患 有 支 气 管 哮 喘 的 孕 妇, 常 表 现 精 神 紧 张 烦 躁 不 安, 可 适 当 给 予 抑 制 大 脑 皮 质 功 能 的 药 物, 如 苯 巴 比 妥 ( 鲁 米 那 ) 安 定 等 但 应 避 免 使 用 对 呼 吸 有 抑 制 功 能 的 镇 静 剂 和 麻 醉 药, 如 吗 啡 哌 替 啶 ( 度 冷 丁 ) 等, 以 防 加 重 呼 吸 功 能 衰 竭 和 对 胎 儿 产 生 不 利 影 响 必 要 时 静 脉 补 充 液 体, 注 意 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 和 酸 中 毒 为 预 防 或 控 制 呼 吸 道 感 染, 可 做 痰 培 养 加 药 敏 试 验, 选 用 有 效 且 对 胎 儿 无 不 良 影 响 的 广 谱 抗 生 素 哮 喘 发 作, 支 气 管 痉 挛 时, 支 气 管 分 泌 物 增 多, 如 不 及 时 清 除, 就 会 阻 塞 气 道, 加 重 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留, 使 炎 症 介 质 产 生 增 多, 加 重 病 情 的 发 展, 因 此 促 进 排 痰 保 持 呼 吸 道 通 畅 至 关 重 要, 用 雾 化 吸 入 法, 使 痰 变 稀 薄, 易 于 咳 出, 必 要 时 可 用 导 管 机 械 性 吸 痰, 禁 用 麻 醉 性 止 咳 剂 碘 化 钾 可 影 响 胎 儿 甲 状 腺 功 能, 故 不 宜 使 用 2. 妊 娠 的 处 理 (1) 分 娩 期 : 孕 妇 临 产 后, 首 先 应 尽 量 使 产 妇 保 持 精 神 安 静 状 态 为 防 止 哮 喘 发 作, 临 产 后 肌 注 可 的 松 ( 醋 酸 可 的 松 )100~200mg,12h 后 重 复 1 次 为 避 免 产 妇 用 力 使 用 腹 压, 减 少 体 力 消 耗, 可 用 低 位 产 钳 或 胎 头 吸 引 器 助 产 以 缩 短 第 2 产 程 哮 喘 病 不 是 剖 宫 产 的 指 征, 若 合 并 其 他 产 科 情 况, 需 行 剖 宫 产 者, 可 于 手 术 前 1~2h 静 脉 注 射 地 塞 米 松 5mg 或 氢 化 可 的 松 100mg, 术 后 再 给 维 持 量, 以 预 防 哮 喘 发 作 手 术 麻 醉 以 硬 膜 外 麻 醉 为 宜, 应 避 免 全 麻, 因 全 麻 气 管 插 管 时 可 诱 发 支 气 管 痉 挛 发 作 硫 喷 妥 钠 有 使 哮 喘 恶 化 的 可 能, 不 宜 使 用 术 后 加 强 监 护, 氧 气 吸 入, 勿 食 易 致 过 敏 的 食 物, 保 持 呼 吸 道 通 畅, 适 当 给 予 支 气 管 扩 张 剂 和 给 予 抗 生 素 预 防 感 染 (2) 产 褥 期 : 由 于 分 娩 时 体 力 消 耗, 精 神 紧 张, 大 脑 皮 质 功 能 失 衡, 通 过 丘 脑 兴 奋 迷 走 神 经, 易 诱 发 哮 喘 发 作 因 此 产 后 要 充 分 休 息, 减 少 哺 乳 次 数 重 症 哮 喘 患 者 不 宜 哺 乳 (3) 关 于 终 止 妊 娠 问 题 : 一 般 认 为 哮 喘 病 不 是 终 止 妊 娠 的 指 征, 但 是 长 期 反 复 发 作 的 慢 性 哮 喘 且 伴 有 心 肺 功 能 不 全 的 孕 妇, 应 考 虑 终 止 妊 娠
预 后 目 前 暂 无 相 关 资 料 预 防 1. 严 密 观 察 病 情 变 化 及 时 发 现 很 重 要, 病 人 一 旦 出 现 咳 嗽 上 呼 吸 道 感 染 胸 痛 或 肺 部 充 血 都 要 给 予 预 防 性 治 疗, 防 止 哮 喘 发 作 2. 避 免 接 触 已 知 过 敏 原 和 可 能 促 进 哮 喘 发 作 的 因 素, 如 粉 尘 香 料 烟 丝 冷 空 气 等 阿 司 匹 林 食 物 防 腐 剂 亚 硫 酸 氢 盐 可 诱 发 哮 喘, 应 避 免 接 触 反 流 食 管 炎 可 诱 发 支 气 管 痉 挛, 因 此 睡 眠 前 给 予 适 当 的 抗 酸 药 物 减 轻 胃 酸 反 流, 同 时 可 提 高 床 头 减 少 咖 啡 因 的 摄 入 避 免 劳 累 和 精 神 紧 张, 预 防 呼 吸 道 感 染 3. 妊 娠 3 个 月 后 可 进 行 免 疫 治 疗, 用 流 感 疫 苗 治 疗 慢 性 哮 喘 有 较 好 疗 效