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The Female Athlete Triad (MSSE, 39(10), 2007,1867-1882.) This pronouncement was written for the American College of Sports Medicine by Aurelia Nattiv, M.D., FACSM (Chair); Anne B. Loucks, Ph.D., FACSM; Melinda M. Manore, Ph.D., R.D., FACSM; Charlotte F. Sanborn, Ph.D., FACSM; Jorunn Sundgot-Borgen, Ph.D.; and Michelle P. Warren, M.D. 女 運 動 員 的 三 聯 症 總 編 譯 : 王 香 生 ( 香 港 中 文 大 學 體 育 運 動 科 學 系 ) Editor-in-Chief: Stephen H. S. WONG, Ph.D., FACSM. (The Department of Sports Science and Physical Education, The Chinese University of Hong Kong) 翻 譯 : 徐 曉 陽 ( 華 南 師 範 大 學 體 育 科 學 學 院 ) Translator: Xiaoyang XU, Ph.D. (Faculty of Physical Education, South China Normal University) 概 要 女 運 動 員 的 三 聯 症 ( 三 聯 症 ) 主 要 討 論 可 動 用 能 量 月 經 週 期 骨 礦 物 質 含 量 間 的 關 係, 該 症 可 能 有 諸 如 膳 食 紊 亂 下 丘 腦 引 起 的 功 能 性 閉 經 和 骨 質 疏 鬆 等 臨 床 症 狀 合 理 營 養 時, 這 些 關 係 又 可 促 進 機 體 強 健 我 們 常 把 運 動 員 置 於 健 康 和 疾 病 之 間, 處 於 病 理 學 末 端 者, 不 一 定 同 時 具 有 所 有 的 症 狀, 而 是 只 具 有 部 分 症 狀 可 動 用 能 量 是 指 從 膳 食 中 攝 入 的 能 量 減 去 運 動 消 耗 的 能 量 患 三 聯 症 時, 可 動 用 能 量 不 足, 是 導 致 生 育 功 能 和 骨 骼 健 康 受 損 的 因 素 無 意 的 有 意 的 或 者 精 神 病 理 性 的 原 因 都 有 可 能 造 成 可 動 用 能 量 不 足 當 可 動 用 能 量 低 於 每 天 30kcal kg 1 瘦 體 重 時, 就 會 出 現 上 述 不 良 影 響 女 運 動 員 愛 好 運 動 的 女 性, 尤 其 是 追 求 苗 條 而 限 制 飲 食 者, 這 方 面 的 問 題 更 加 突 出 作 為 早 期 預 防 和 干 預 的 措 施, 必 須 優 先 進 行 對 運 動 員 父 母 教 練 訓 練 師 裁 判 和 管 理 人 員 等 的 教 育 同 時, 要 在 受 訓 前 或 每 年 體 檢 時 對 運 動 員 進 行 三 聯 症 的 檢 查, 並 隨 時 對 有 疑 似 症 狀 的 運 動 員 進 行 檢 查 運 動 管 理 人 員 也 應 注 意 調 整 規 則, 不 鼓 勵 不 健 康 的 減 肥 行 為 要 有 一 支 包 括 醫 師 或 專 業 保 健 師 註 冊 營 養 師, 如 有 膳 食 紊 亂 症 患 者, 還 要 增 加 心 理 健 康 師 在 內 的 專 業 團 隊 來 對 運 動 員 進 行 治 療 如 果 加 上 註 冊 訓 練 師 運 動 生 理 學 家 運 動 員 的 教 練 父 母 等 家 庭 成 員, 就 更 有 效 了 治 療 三 聯 症 中 任 一 症 狀 時, 第 一 個 目 標 是 糾 正 可 動 用 能 量 過 低 的 問 題, 手 段 可 以 是 增 加 攝 入, 或 減 少 運 動 消 耗 的 能 量 對 多 數 運 動 員 而 言, 營 養 諮 詢 和 調 整 就 是 有 效 的 治 療, 但 對 膳 食 紊 亂 症 患 者, 必 須 有 心 理 治 療 介 入 同 時, 應 該 對 患 膳 食 紊 亂 症 運 動 員 的 訓 練 計 畫 和 比 賽 進 行 調 整 還 沒 有 什 麼 藥 物 可 以 完 全 糾 正 下 丘 腦 引 起 的 功 能 性 閉 經 患 者 骨 質 的 丟 失, 代 謝 的 異 常, 以 及 健 康 和 運 動 能 力 的 下 降 引 言 由 於 運 動 畢 竟 利 遠 遠 大 於 弊, 美 國 運 動 醫 學 院 (ACSM) 一 直 鼓 勵 女 孩 和 婦 女 參 加 體 力 活 動 和 運 動 直 到 1992 年, 那 些 過 於 追 求 苗 條 的 女 性 出 現 了 膳 食 紊 亂 閉 經 和 骨 質 疏 鬆 的 女 運 動 員 三 聯 症 ( 三 聯 症 ) [148,215] 本 立 場 聲 明 對 1997 年 的 同 標 題 立 場 聲 明 進 行 了 更 新, 將 我 們 關 於 三 聯 症 的 篩 檢 診 斷 預 防 和 治 療 的 新 觀 點 總 結 於 此 症 狀 分 類 本 文 列 出 了 臨 床 上 對 三 聯 症 的 初 步 處 理 建 議 ( 表 1), 支 撐 這 些 建 議 的 科 研 依 據 是 按 美 國 家 1

庭 醫 師 學 院 的 標 準 進 行 分 級 的 分 級 辦 法 如 下 :A 級 臨 床 上 有 死 亡 率 發 病 率 症 狀 費 用 和 對 生 活 品 質 影 響 等 方 面 的 確 鑿 證 據 ;B 級 就 上 述 幾 項 因 素 有 不 確 定 的 或 有 限 的 臨 床 證 據 ;C 級 有 諸 如 激 素 水 準 骨 礦 物 質 量 (BMD) 隱 性 月 經 紊 亂 ( 如 : 黃 體 期 縮 短 無 排 卵 等 ) 等 生 物 化 學 的 組 織 學 的 病 理 學 的 證 據, 或 是 基 於 病 案 一 般 醫 學 診 療 推 論 及 意 見 的 證 據 為 避 免 混 淆, 本 文 又 分 出 C1 級 有 生 物 化 學 的 組 織 學 的 病 理 學 的 證 據 ;C2 級 基 於 病 案 一 般 醫 學 診 療 推 論 及 意 見 的 證 據 本 文 表 1 中 的 描 述 也 同 樣 據 此 進 行 分 級 表 1 症 狀 分 級 級 別 C 級 的 原 因 症 狀 描 述 造 成 影 響 生 育 和 骨 骼 健 康 的 嚴 重 營 養 不 良 A 強 調 苗 條 的 運 動 中 DE / ED 及 無 排 卵 發 病 率 更 高 A 閉 經 運 動 員 的 骨 密 度 一 般 都 低 於 月 經 正 常 的 運 動 員 C 1 月 經 異 常 和 低 BMD 增 加 骨 折 的 風 險 A FHA 患 者 BMD 增 加 與 體 重 增 加 的 關 係 較 與 OCP/HRT 藥 物 更 密 切 C 1 臨 床 篩 查 和 診 斷 建 議 應 在 訓 前 及 年 度 體 檢 時 進 行 三 聯 症 的 篩 查 C 2 應 對 已 出 現 三 聯 症 中 一 症 者 進 行 其 他 兩 症 的 檢 查 C 2 應 請 心 理 健 康 師 對 膳 食 紊 亂 的 運 動 員 進 行 評 估 診 斷 和 治 療 C 2 診 斷 FHA 患 者 時, 應 排 除 別 的 導 致 閉 經 的 原 因 B 應 對 輕 重 度 骨 折 6 個 月 以 上 閉 經 月 經 稀 少 及 DE / ED 者 進 行 BMD 的 測 定 C 2 臨 床 治 療 建 議 三 聯 症 的 治 療 必 須 由 醫 師 或 專 業 保 健 師 完 成 C 2 配 備 專 業 營 養 師, 為 DE / ED 者 配 備 心 理 健 康 師 治 療 的 第 一 個 目 標 是 通 過 增 加 攝 入 和 / 或 減 少 消 耗 來 提 高 可 動 用 能 量 C 1 為 沒 有 DE / ED 者 提 供 營 養 諮 詢 應 告 知 節 食 的 運 動 員, 增 加 體 重 可 能 會 使 BMD 增 加 C 1 應 為 DE / ED 者 提 供 營 養 諮 詢 和 心 理 治 療 可 採 用 行 為 認 知 糾 正, 集 體 和 / 或 家 庭 治 療 的 辦 法 B 對 不 配 合 治 療 的 DE / ED 者, 應 限 制 其 參 加 訓 練 和 比 賽 C 2 對 即 使 營 養 和 體 重 正 常 的 16 歲 以 上 的 FHA 患 者, 如 果 BMD 下 降, 應 考 慮 口 服 避 孕 藥 C 2 症 狀 分 級 :A 臨 床 上 有 死 亡 率 發 病 率 症 狀 費 用 和 對 生 活 品 質 影 響 等 方 面 的 確 鑿 證 據 ;B 級 就 上 述 幾 項 因 素 有 不 確 定 的 或 有 限 的 臨 床 證 據 ;C 級 其 他 :1 諸 如 激 素 水 準 骨 礦 物 質 量 (BMD) 隱 性 月 經 紊 亂 ( 如 : 黃 體 期 縮 短 無 排 卵 等 ) 等 生 物 化 學 的 組 織 學 的 病 理 學 的 證 據 ;2 基 於 病 案 一 般 醫 學 診 療 推 論 及 意 見 的 證 據 概 念 :DE / ED 紊 亂 膳 食 / 膳 食 紊 亂 ;BMD 骨 密 度 ;FHA 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 ;OCP 口 服 避 孕 藥 ;HRT 激 素 替 代 療 法 2

三 種 相 關 症 狀 低 可 動 用 能 量 ( 伴 隨 或 不 伴 隨 膳 食 紊 亂 ) 閉 經 和 骨 質 疏 鬆, 分 別 或 伴 隨 出 現, 均 使 愛 好 運 動 的 女 性 健 康 受 到 明 顯 的 威 脅 這 些 臨 床 症 狀 潛 在 的 不 可 逆 後 果, 強 調 了 其 預 防 早 期 診 斷 和 治 療 的 十 分 重 要 性 我 們 目 前 認 為, 其 中 任 一 情 況 都 有 可 能 意 味 著 存 在 介 於 健 康 與 疾 病 間 的 病 理 性 的 相 關 聯 的 亞 臨 床 症 狀 表 1 所 列 為 三 聯 症 的 所 有 症 狀, 表 2 所 列 為 與 三 聯 症 有 關 的 所 有 概 念 表 2 三 聯 症 的 相 關 概 念 女 運 動 員 的 三 聯 症 可 能 以 膳 食 紊 亂 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 和 骨 質 疏 鬆 等 疾 病 為 症 狀 的 可 動 用 能 量 月 經 功 能 和 BMD 之 間 的 關 係 可 動 用 能 量 (EA) 按 單 位 瘦 體 重 (FFM) 計 算 的 每 日 攝 入 能 量 (EI) 和 運 動 耗 能 (EEE) 之 差, 即 :EA=(EI-EEE)/ FFM, 單 位 是 Kcal 或 KJ 每 公 斤 瘦 體 重 例 如 :EI 為 2000Kcal d -1,EEE 為 600 Kcal day -1,FFM 是 51kg, 則 EA 為 (2000-600)/ 51=27.5Kcal kg -1 FFMd -1 運 動 耗 能 準 確 的 說, 應 該 是 運 動 時 消 耗 的 能 量, 減 去 同 時 間 安 靜 的 能 耗 膳 食 失 調 包 括 多 種 不 正 常 的 攝 食 行 為, 如 : 限 制 飲 食, 禁 食, 經 常 幾 餐 不 吃, 吃 節 食 藥 片, 輕 泄, 利 尿, 洗 腸, 吃 太 多, 暴 食, 催 吐 膳 食 紊 亂 醫 學 上 按 DSM-IV [8] 診 斷 和 描 述 的 不 正 常 的 進 食 行 為, 患 者 對 體 重 增 加 有 非 理 性 的 擔 心, 對 飲 食 體 重 和 體 型 有 錯 誤 的 觀 念 月 經 正 常 年 輕 的 成 年 女 性 規 律 的 月 經 週 期, 一 般 是 28 天,7 天 的 差 異 也 是 正 常 的 月 經 稀 少 月 經 週 期 超 過 35 天, 即 : 超 過 平 均 天 數 加 一 個 標 準 差 的 值 黃 體 形 成 抑 制 月 經 週 期 中 黃 體 期 短 於 11 天, 或 黃 體 酮 低 下 無 排 卵 月 經 正 常 但 無 排 卵 閉 經 90 天 以 上 無 月 經 BMD 低 下 * BMD 的 Z- 值 在 -1.0~-2.0 之 間 骨 質 疏 鬆 症 * BMD 的 Z- 值 -2.0, 並 伴 有 引 起 繼 發 性 骨 折 的 其 他 因 素 ( 如 : 營 養 不 足, 雌 激 素 低 下, 有 骨 折 史 等 ) * 該 概 念 適 用 於 絕 經 前 的 愛 好 運 動 的 女 性 和 女 運 動 員 * 與 年 齡 種 族 性 別 有 關 的 BMD 值 ACSM 的 目 標 是 讓 所 有 女 性 的 身 體 狀 況 處 於 圖 1 右 上 角 的 水 準, 這 表 示 象 健 康 運 動 員 那 樣, 使 自 己 的 能 量 攝 入 能 夠 滿 足 能 量 消 耗 的 需 要 此 位 置 三 角 形 的 粗 線 箭 頭 表 示 充 足 的 可 動 用 能 量 促 進 骨 的 健 康 和 發 育 的 作 用, 其 作 用 的 機 制 與 間 接 保 持 月 經 正 常 ( 見 表 2) 和 具 有 抑 制 骨 吸 收 的 雌 激 素 產 生, 及 直 接 刺 激 促 進 骨 形 成 激 素 的 產 生 有 關 因 此, 健 康 運 動 員 的 BMD 一 般 都 較 同 齡 人 高 圖 1 左 下 角 的 三 角 形 代 表 運 動 員 的 不 健 康 狀 態 原 因 包 括 運 動 時 間 延 長, 但 能 量 攝 入 沒 有 相 應 增 加, 嚴 格 控 制 飲 食, 或 有 膳 食 紊 亂 症 此 處 的 粗 線 箭 頭 表 示 可 動 用 能 量 過 低 對 骨 健 康 和 發 育 的 不 良 影 響 其 機 制 與 間 接 造 成 閉 經 及 減 少 抑 制 骨 吸 收 的 雌 激 素, 以 及 直 接 抑 制 骨 形 成 激 素 產 生 的 作 用 有 關 這 些 運 動 員 的 骨 增 長 長 期 緩 慢 或 受 抑, 因 而 BMD 低 於 同 齡 人, 並 有 過 一 次 或 多 次 骨 折 3

圖 1 女 運 動 員 的 三 聯 症 圖 1 中 的 細 線 箭 頭 表 示 介 於 健 康 和 三 聯 症 間 的 可 動 用 能 量 月 經 狀 況 和 BMD 的 走 向 分 佈, 運 動 員 的 其 他 健 康 指 標 也 可 能 有 類 似 的 分 佈 運 動 員 若 中 等 程 度 及 間 斷 性 的 減 少 可 動 用 能 量, 可 引 起 月 經 的 亞 臨 床 紊 亂, 嚴 重 程 度 較 低 的 雌 激 素 和 代 謝 激 素 產 生 受 抑, 如 果 時 間 夠 短, 其 BMD 也 不 一 定 會 低 於 同 齡 人 在 該 圖 譜 中, 可 動 用 能 量 月 經 狀 況 和 BMD 走 向 何 方, 取 決 於 運 動 員 的 飲 食 和 運 動 習 慣 可 動 用 能 量 可 能 在 一 天 之 內 發 生 變 化, 而 月 經 狀 況 的 隨 之 變 化 可 能 要 一 個 或 一 個 月 以 上 才 會 出 現,BMD 受 到 影 響 則 可 能 要 一 年 後 才 測 得 到 可 動 用 能 量 本 文 所 討 論 的 可 動 用 能 量, 範 圍 從 適 宜 到 過 低, 不 管 是 否 存 在 膳 食 紊 亂 由 可 動 用 能 量 為 攝 入 能 量 與 運 動 消 耗 能 量 之 差 的 定 義 可 見, 它 是 指 除 去 運 動 耗 能 外, 攝 入 能 量 餘 留 給 其 他 機 體 功 能 的 能 量 但 可 動 用 能 量 過 低 時, 機 體 就 會 減 少 細 胞 存 活 體 溫 調 節 生 長 和 生 育 的 能 耗 這 種 代 償 以 損 害 健 康 為 代 價, 保 持 了 機 體 的 能 量 平 衡 和 生 存 閉 經 患 者 體 重 可 穩 定 在 一 定 水 準, 就 說 明 了 可 動 用 能 量 過 低 時, 機 體 能 量 仍 可 平 衡 某 些 膳 食 紊 亂 已 達 醫 學 上 精 神 疾 患 程 度 的 運 動 員, 往 往 伴 有 其 他 精 神 疾 病 神 經 性 厭 食 症 就 是 一 種 自 認 為 體 重 過 重, 實 際 可 能 已 低 於 理 想 體 重 15%, 因 而 害 怕 體 重 增 加 的 精 神 疾 患 是 否 閉 經 是 診 斷 神 經 性 厭 食 症 的 標 準 神 經 性 厭 食 症 都 伴 有 控 食 和 催 吐 的 症 狀 神 經 性 食 欲 過 盛 的 患 者 體 重 通 常 都 在 正 常 範 圍 內, 但 反 復 的 過 食 暴 飲 暴 食, 然 後 採 取 催 吐, 或 過 量 運 動 禁 食 等 其 他 補 償 的 措 施 對 那 些 沒 有 達 到 神 經 性 厭 食 或 神 經 性 食 欲 旺 盛 程 度 者, 我 們 界 定 為 非 特 異 性 的 膳 食 失 調 (ED_NOS) 這 些 人 可 能 有 神 經 性 厭 食 症 的 所 有 症 狀, 但 月 經 正 常 ; 或 有 神 經 性 食 欲 旺 盛 的 所 有 問 題, 但 暴 飲 暴 食 和 催 吐 每 週 少 於 兩 次 月 經 功 能 本 文 討 論 的 月 經 功 能 從 月 經 正 常 到 閉 經 ( 圖 1) 在 此 範 圍 內, 我 們 將 月 經 週 期 超 過 35 天 者 定 義 為 月 經 稀 少, 但 黃 體 生 長 不 良 和 無 排 卵 則 沒 有 可 察 覺 的 症 狀 [129,197] 由 於 沒 有 正 常 的 月 經 週 期 是 長 於 90 天 的 [197], 我 們 將 三 個 月 沒 有 月 經 者 界 定 為 閉 經 [9] 發 生 于 初 潮 後 的 閉 經, 被 稱 為 繼 發 性 閉 經, 原 發 性 閉 經 則 是 指 初 潮 推 遲 由 於 普 遍 出 現 的 初 潮 提 前 的 現 象, 我 們 將 原 發 性 閉 經 的 年 齡 定 為 16 或 15 歲 [9] 動 物 實 驗 已 經 證 明 : 青 春 期 前 能 量 營 養 不 足, 會 導 致 生 長 和 性 發 育 遲 緩 [174] 許 多 縱 向 調 查 發 現 : 運 動 員 的 初 潮 往 往 遲 於 普 通 人, 但 這 些 調 查 有 著 不 可 克 服 的 偏 差 [174] 只 有 一 項 研 究 將 運 動 員 的 訓 練 和 初 潮 年 齡 結 合 起 來 進 行 了 探 討 [200], 並 且 發 現 : 身 高 體 重 一 樣 時, 芭 蕾 舞 演 員 的 初 潮 較 其 她 人 晚 4

骨 密 度 本 文 討 論 骨 密 度 時, 涉 及 到 了 正 常 的 和 骨 質 疏 鬆 的 情 況 ( 圖 1) 骨 質 疏 鬆 症 的 概 念 是 : 因 骨 骼 功 能 異 常, 其 硬 度 不 足 以 維 持 而 導 致 潛 在 的 骨 折 風 險 加 大 的 現 象 [146] 骨 骼 硬 度 和 骨 折 風 險 與 骨 密 度 骨 的 內 部 結 構 和 其 蛋 白 質 品 質 有 關, 所 以 BMD 相 同 的 人, 有 的 骨 折, 有 的 就 不 會 雖 然 BMD 只 是 維 持 骨 硬 度 的 因 素 之 一, 但 篩 查 和 診 斷 骨 質 疏 鬆 症 時 還 是 以 它 為 指 標, 故 本 文 也 將 討 論 的 重 點 放 在 BMD 上 骨 質 疏 鬆 並 不 只 與 成 年 後 骨 質 的 丟 失 有 關, 也 與 兒 童 和 青 春 期 沒 有 獲 得 適 宜 的 BMD 有 關 [146] 目 前 尚 無 判 斷 一 個 人 是 否 骨 折 的 BMD 標 準 [95] 因 此, 在 診 斷 骨 質 疏 鬆 症 時, 就 採 用 一 個 不 能 更 低 的 BMD 值 為 標 準 [25] WHO 在 診 斷 絕 經 婦 女 骨 質 減 少 ( 低 骨 密 度 ) 和 骨 質 疏 鬆 症 時, 判 斷 標 準 是 T- 值, 即 : 被 診 斷 個 體 BMD 與 成 年 人 BMD 峰 值 的 比 較 值 該 標 準 來 源 於 對 高 加 索 絕 經 婦 女 的 流 行 病 學 調 查, 調 查 發 現 :BMD 是 預 測 骨 折 的 獨 立 的 關 係 密 切 的 因 素 [41] BMD 每 下 降 一 個 標 準 差, 骨 折 的 發 生 率 就 增 加 一 陪 [85] ACSM 曾 在 1997 年 發 表 的 關 於 三 聯 症 的 立 場 聲 明 中, 專 門 討 論 了 WHO 診 斷 女 運 動 員 骨 質 減 少 和 骨 質 疏 鬆 症 的 標 準 [96] 但 尚 缺 乏 有 關 青 春 期 和 絕 經 前 女 性 BMD 和 骨 折 關 係 的 流 行 病 學 調 查, 而 且 也 沒 有 關 於 生 長 中 兒 童 與 骨 大 小 發 育 階 段 骨 骼 成 熟 程 度 和 體 成 份 相 應 的 BMD 標 準 因 此, 也 就 沒 有 針 對 這 些 人 群 的 判 斷 骨 折 風 險 性 的 單 獨 的 BMD 標 準 [90,116] 對 三 聯 症 患 者 而 言, 更 嚴 重 的 問 題 是 缺 乏 對 營 養 及 雌 激 素 低 下 的 運 動 負 荷 大 的 年 輕 女 性 進 行 BMD 骨 折 風 險 性 的 追 蹤 研 究 國 際 密 度 計 量 學 會 (ISCD) 最 近 發 表 的 正 式 聲 明 表 示 :WHO 診 斷 骨 質 減 少 和 骨 質 疏 鬆 症 [90,115,117] 的 標 準, 不 適 用 於 絕 經 前 女 性 和 兒 童 相 應 的, 對 這 部 分 人 群,ISCD 建 議 將 個 體 的 BMD 與 同 年 齡 性 別 的 對 照 比 較, 比 較 結 果 用 Z- 值 表 示 Z- 值 低 於 2 時, 絕 經 前 女 性 可 視 為 骨 密 度 低 於 同 齡 的 預 期 水 準 ; 兒 童 則 可 判 斷 為 骨 密 度 低 於 實 際 年 齡 ISCD 還 建 議 對 這 部 分 人 群 不 採 用 骨 質 減 少 這 一 概 念, 並 且 當 BMD 低 下, 成 為 反 映 短 期 內 骨 質 丟 失 和 骨 折 風 險 增 加 的 繼 發 性 的 臨 床 危 險 因 素 時, 就 診 斷 其 為 骨 質 疏 鬆 症 這 類 繼 發 性 因 素 包 括 長 期 的 營 養 不 良 膳 食 紊 亂 性 腺 功 能 低 下 使 用 糖 皮 質 激 素 以 及 有 骨 折 史 美 國 骨 和 礦 物 質 研 究 協 會 國 際 骨 質 疏 鬆 症 基 金 會 和 美 國 醫 學 內 分 泌 學 者 聯 合 會 都 認 可 了 ISCD 的 這 些 建 議 負 重 運 動 運 動 員 的 BMD 一 般 都 較 非 運 動 員 高 5~15% [55,151,165,166] 因 此, 即 使 之 前 沒 有 過 骨 折, 也 有 理 由 對 Z- 值 < 1 的 運 動 員 進 行 進 一 步 的 觀 察 ACSM 給 低 BMD" 的 定 義 是 : 它 是 長 期 營 養 不 良 低 雌 激 素 應 力 性 骨 折 和 / 或 其 他 繼 發 性 骨 折 的 醫 學 危 險 因 素 [90,100,102], 以 及 Z 值 在 1~ 2 的 累 積 結 果 作 為 反 應 脆 性 骨 折 風 險 增 加 的 指 標 [90,100], 當 Z- 值 2 時,ACSM 將 骨 質 疏 鬆 " 視 為 臨 床 上 骨 折 的 繼 發 性 因 素 運 動 員 的 BMD 是 其 可 動 用 能 量 月 經 狀 況 的 累 積 結 果, 當 然 也 與 遺 傳, 以 及 營 養 行 為 和 環 境 因 素 有 關 因 此, 確 定 她 的 BMD 處 於 圖 1 譜 中 的 何 位 置, 又 將 如 何 走 向 是 很 重 要 的 一 開 始 閉 經 並 不 會 馬 上 引 起 骨 質 疏 鬆, 但 骨 硬 度 逐 漸 下 降 將 導 致 BMD 向 此 靠 近 對 健 康 影 響 不 管 是 否 膳 食 失 調, 長 期 的 可 動 用 能 量 過 低 都 會 損 害 健 康 伴 隨 膳 食 紊 亂 出 現 的 心 理 問 題 包 括 缺 乏 自 信 抑 鬱 和 焦 慮 等 [167] 醫 學 併 發 症 涉 及 到 心 血 管 內 分 泌 生 育 骨 骼 胃 腸 系 統 腎 臟 和 中 樞 神 經 系 統 [5,19,62,167] 與 普 通 人 群 相 比, 神 經 性 厭 食 症 預 後 仍 有 死 亡 率 增 加 6 陪 的 嚴 重 問 題 [153] 有 研 究 指 出, 膳 食 紊 亂 的 運 動 員 中, 有 5.4% 的 曾 有 自 殺 的 企 圖 [184] 儘 管 神 經 性 厭 食 症 中 有 83% 的 可 部 分 康 復, 但 體 重 月 經 功 能 和 飲 食 行 為 能 長 期 康 復 的 僅 為 33% [77] 閉 經 女 性 是 不 能 生 育 的, 因 為 她 們 的 卵 巢 內 沒 有 卵 泡 發 育, 也 不 排 卵, 並 缺 乏 黃 體 功 能 治 療 恢 復 期 間, 排 卵 會 先 於 月 經 恢 復, 如 果 沒 有 有 效 的 避 孕 措 施, 就 有 可 能 意 外 懷 孕 黃 體 不 正 常 的 女 運 動 員, 也 會 因 卵 泡 發 育 不 健 全 和 著 床 困 難 而 不 能 生 育 閉 經 運 動 員 的 雌 激 素 低 下, 會 損 害 內 皮 性 動 脈 舒 張 [78], 引 起 收 縮 肌 肉 血 流 減 少, 有 氧 氧 化 減 弱 [75], 使 低 密 度 脂 蛋 白 濃 度 升 5

高 [59,154], 陰 道 乾 澀 [73] 月 經 不 來 的 時 間 越 長,BMD 越 低 [45,120], 且 BMD 的 丟 失, 並 不 能 夠 完 全 恢 復 [99,201] 有 月 經 不 規 律 和 / 或 BMD 低 下 的 好 動 女 性, 應 力 性 骨 折 發 生 率 增 高 [21-23,112,144,149,203,211], 且 閉 經 運 動 員 應 力 性 骨 折 發 生 率 為 月 經 正 常 運 動 員 的 2~4 陪 [21] 營 養 不 良 和 BMD 低 下 也 會 導 致 骨 折 [50,111,130,169,210] 任 何 絕 經 前 不 是 因 為 車 禍 而 引 發 的 骨 折, 都 有 力 的 預 示 著 絕 經 後 的 骨 折 [82,213] 症 狀 陳 述 嚴 重 的 營 養 不 良 損 害 生 育 和 骨 骼 健 康 見 症 狀 分 級 A 月 經 失 調 和 低 BMD 增 加 骨 折 的 風 險 見 症 狀 分 級 A 流 行 病 學 流 行 程 度 月 經 失 調 低 BMD 和 應 力 性 骨 折 普 遍 存 在 于 運 動 員 中 [31,151,161] 不 是 因 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 而 無 意 造 成 的 可 動 用 能 量 過 低 的 流 行 程 度 則 不 得 而 知 由 於 缺 乏 標 準 的 診 斷 程 式 樣 本 量 過 小 沒 有 或 不 夠 恰 當 的 對 照 組 統 計 處 理 不 充 分 以 及 所 研 究 運 動 員 專 案 和 水 準 的 差 異, 使 得 目 前 的 關 於 運 動 員 中 膳 食 失 調 及 膳 食 紊 亂 流 行 情 況 的 研 究 結 果 不 夠 可 靠 [30] [8] 只 有 兩 項 大 規 模 的 嚴 格 控 制 的, 並 按 照 精 神 疾 病 診 斷 和 統 計 手 冊 制 定 的 標 準 實 施 的 研 究, 就 不 同 專 案 優 秀 女 運 動 員 膳 食 紊 亂 流 行 情 況 得 出 了 公 正 可 靠 的 醫 學 診 斷 結 果 [31,186] 一 項 研 究 發 現 : 要 瘦 身 " 的 優 秀 女 運 動 員, 膳 食 紊 亂 發 病 率 為 31%, 而 對 照 僅 為 5.5% [31] 另 一 項 研 究 則 表 明 耐 力 的 主 觀 審 美 的 以 及 按 體 重 級 別 比 賽 專 案 的 優 秀 女 運 動 員, 膳 食 紊 亂 的 發 病 率 為 25%, 對 照 則 為 9% [186] 有 一 小 樣 本 ( N=42) 的 研 究 發 現 : 大 學 體 操 運 動 員 中, 有 膳 食 失 調 問 題 的 占 62% [170] 對 大 學 體 操 運 動 員 較 大 樣 本 ( N=218) 的 研 究 也 發 現 : 運 動 員 中 存 在 多 種 有 針 對 性 的 體 重 控 制 問 題, 包 括 暴 飲 暴 食 (33% 一 週 一 次 ) 專 門 為 消 耗 能 量 而 運 動 (57% 2h d -1 ) 以 及 禁 食 或 嚴 格 節 食 ( 去 年 內 有 28% 4 次 ), 但 幾 乎 沒 有 人 用 催 吐 和 / 或 輕 瀉 的 方 法 [158] 長 期 以 來 認 為 與 競 賽 年 齡 訓 練 量 和 控 體 重 有 關 的 普 遍 流 行 的 繼 發 性 閉 經 [161], 小 樣 本 研 究 證 明 舞 蹈 演 員 的 發 生 率 高 達 69% [1], 長 跑 運 動 員 也 達 65% [51], 而 普 通 人 僅 為 2 5% [11,159,175] 長 跑 運 動 員 隨 著 訓 練 公 里 數 從 <13 到 >113km wk -1, 閉 經 的 發 病 率 從 3% 上 升 到 60%, 體 重 從 >60kg, 減 至 <50 kg [172] 年 齡 在 15 歲 以 下 的 女 徑 賽 運 動 員, 繼 發 性 閉 經 的 發 病 率 較 高 (67 %), 年 齡 較 大 的 較 低 (19%) [31] 普 通 女 性 原 發 性 閉 經 發 病 率 不 到 1%, 啦 啦 隊 長 跳 水 運 動 員 和 體 操 運 動 員 則 超 過 22% [18] [121] 高 水 準 和 業 餘 月 經 正 常 的 運 動 員 [42,53], 則 是 亞 臨 床 月 經 失 調 症 狀 的 高 發 人 群 有 研 究 發 現 後 者 三 次 月 經 中, 至 少 有 一 次 出 現 黃 體 發 育 不 良 或 無 排 卵 [42] 月 經 正 常 的 運 動 員, 如 果 有 膳 食 失 調 問 題 的, 也 會 導 致 BMD 低 下 [34] 閉 經 運 動 員 的 BMD 較 月 經 正 常 的 運 動 員 低 [46,127,143,151,162] 按 照 WHO 的 T- 值 診 斷 的 系 統 研 究 證 明 : 女 運 動 員 中 骨 質 較 少 (T- 值 在 -1~-2.5 間 ) 的 發 生 率 為 22%~50%, 骨 質 疏 鬆 症 (T- 值 在 -2.5) 的 發 生 率 為 0~13 %, 普 通 人 這 兩 個 數 值 分 別 為 12% 和 1.3% [104] 按 照 ISCD 標 準 對 膳 食 失 調 月 經 紊 亂 和 低 BMD 同 時 發 生 情 況 進 行 調 查 的 研 究 有 三 項 [17,152,191], 其 中 有 一 項 對 膳 食 紊 亂 加 以 了 診 斷 [191] 不 同 項 目 優 秀 女 運 動 員 三 聯 症 的 發 病 率 ( 為 66/186;4.3%) 與 普 通 對 照 的 (5/145;3.4%) 相 近 [191],50% 有 膳 食 紊 亂 症 的 運 動 員 BMD 的 Z- 值 低 於 -2.0, 普 通 對 照 則 沒 有 這 種 情 況 對 照 中 部 分 三 聯 症 患 者, 體 重 過 重 而 不 是 過 輕, 且 有 過 病 態 的 減 體 重 行 為 另 有 研 究 發 現 : 高 校 不 同 項 目 運 動 員 三 聯 症 的 發 病 率 為 2.7%(3/112) [17], 高 中 則 為 1.2%(2/170) [152] 所 有 上 述 研 究 中 對 三 聯 症 的 界 定 範 圍 均 較 本 立 場 聲 明 的 窄 : 沒 有 可 動 用 能 量 的 資 料, 沒 有 考 慮 月 經 紊 亂 的 亞 臨 床 症 狀, 或 說 明 閉 經 的 原 因, 且 評 價 BMD 的 方 法 也 不 同 等 進 一 步 的 流 行 病 學 調 查 應 該 對 可 動 用 能 量 過 低 加 以 考 慮, 不 論 被 調 查 者 是 否 存 在 膳 食 失 調 6

或 膳 食 紊 亂, 還 要 討 論 黃 體 發 育 不 良 和 閉 經, 同 時, 還 要 用 目 前 最 好 的 標 準 化 方 法 對 低 BMD 的 Z- 值 進 行 評 價 如 果 尚 無 標 準 化 的 方 法, 則 要 進 行 研 究 症 狀 陳 述 強 調 瘦 體 型 的 運 動 員, 膳 食 失 調, 膳 食 紊 亂 和 閉 經 的 發 病 率 較 高 見 症 狀 分 級 A 危 險 因 素 嚴 格 限 制 膳 食 運 動 時 間 過 長 素 食 以 及 挑 食 的 運 動 員, 是 出 現 可 動 用 能 量 過 低 的 最 危 險 人 群 [34,125,126] 與 膳 食 失 調 和 膳 食 紊 亂 症 有 關 的 因 素 很 多 [19,167], 節 食 是 最 常 見 的 一 個 [167], 環 境 和 社 會 的 原 因 心 理 素 質 差 [34,167], 缺 乏 自 信 [160,167], 家 庭 異 常 [137], 濫 用 藥 物 [168] [98], 生 物 學 的 [28,179] 和 遺 傳 的 的 因 素 等 都 有 影 響 運 動 員 還 包 括 過 早 進 行 專 業 訓 練 節 食 損 傷 和 訓 練 量 突 然 增 加 等 因 素 [184] [18,27] 調 查 還 發 現 : 運 動 專 項 強 調 苗 條 的 運 動 員, 對 飲 食 抱 有 的 態 度 更 加 消 極 膳 食 失 調 是 導 致 膳 食 紊 亂 的 危 險 因 素 [167] :Sundgot-Borgen 發 現 有 膳 食 失 調 的 優 秀 運 動 員 中, 臨 床 診 斷 為 膳 食 紊 亂 症 的 達 18%, 而 同 類 對 照 則 為 5% [183] 雖 然 沒 有 涉 及 激 素 水 準 的 變 化, 有 調 查 對 月 經 史 中 閉 經 的 潛 在 危 險 因 素 進 行 了 探 討, 發 現 其 中 多 數 因 素 與 生 育 功 能 異 常 沒 有 因 果 聯 繫 例 如 : 閉 經 運 動 員 的 體 重 和 體 脂 通 常 較 低, 但 與 普 通 女 性 對 照 相 比, 月 經 正 常 和 閉 經 運 動 員 的 體 重 和 體 脂 都 更 低 [161,171] 另 外, 如 果 能 量 攝 入 能 夠 補 償 運 動 消 耗 的 能 量, 運 動 訓 練 並 不 會 抑 制 運 動 員 的 LH 釋 放 脈 衝 [123] 增 加 應 力 性 骨 折 的 危 險 因 素 有 低 BMD 閉 經 初 潮 推 遲 進 食 過 少 遺 傳 誘 因 異 常 的 生 物 力 學 因 素 不 得 當 的 訓 練 以 及 骨 幾 何 特 徵 異 常 ( 如 : 脛 骨 過 短 過 窄 ) 等 [14,23,60,144,201] 機 制 可 動 用 能 量 過 低 膳 食 紊 亂 症 發 病 原 因 的 特 殊 病 因 學 尚 不 清 楚 [167] 2000 年 有 研 究 者 對 青 春 期 男 女 進 行 了 一 項 大 樣 本 的 隨 機 抽 樣 的 有 針 對 性 的 調 查, 結 果 發 現 不 健 康 的 節 食 和 心 理 是 預 測 是 否 罹 患 膳 食 紊 亂 症 的 最 敏 感 獨 立 的 因 素 [157] 中 度 及 重 度 節 食 女 孩, 半 年 後 患 膳 食 紊 亂 症 的 人 數 分 別 是 對 照 的 5 及 18 倍, 心 理 異 常 在 四 級 分 類 標 準 中 最 高 和 次 最 高 等 級 的, 該 倍 數 分 別 是 7 和 3 倍 對 運 動 員 而 言, 導 致 其 罹 患 膳 食 紊 亂 症 的 可 能 不 是 節 食 本 身, 而 是 讓 其 降 體 重 的 語 言 指 導 等 [184] 營 養 諮 詢 也 是 避 免 意 外 造 成 可 動 用 能 量 過 低 的 基 本 方 法, 因 為 機 體 本 身 不 會 命 令 " 就 運 動 消 耗 的 能 量 進 行 補 償 [195] 試 驗 中 發 現 : 節 食 會 增 加 饑 餓 感, 但 運 動 引 起 的 等 量 能 量 缺 乏 則 不 會 [84] [80,81,181] 如 果 食 用 推 薦 給 耐 力 運 動 員 的 高 糖 膳 食, 會 更 加 重 這 類 非 主 觀 的 能 量 缺 乏 因 此, 運 動 員 雖 然 沒 有 罹 患 膳 食 紊 亂 症 膳 食 失 調 或 節 食, 仍 然 有 可 能 在 無 意 間 出 現 可 動 用 能 量 過 低 月 經 紊 亂 [79,131,133] [94,140,173, 動 物 實 驗 表 明 : 減 少 30% 的 食 量, 會 引 起 不 生 育 和 肌 肉 萎 縮 187] 對 三 聯 症 [114, 患 者 而 言, 垂 體 不 能 按 正 常 頻 率 脈 衝 釋 放 LH 是 造 成 月 經 紊 亂 的 原 因 121] 實 驗 室 的 研 究 發 現 : 年 輕 女 性 減 少 33% 食 量, 攝 熱 量 為 低 於 30~45kcal kg -1 FFM d -1, 5 天 就 可 造 成 LH 釋 放 脈 衝 紊 亂 [122], 其 在 實 驗 中 攝 入 的 能 量, 相 當 於 年 輕 女 運 動 員 安 靜 時 的 耗 能 量 [20,57,141,145,189,209] 如 果 以 每 公 里 跑 消 耗 90 kcal 計, 年 輕 的 成 年 女 運 動 員 可 動 用 能 量 將 長 期 低 於 30kcal kg -1 FFM d -1[44,46,93,108,127,145,150,190,209] 某 些 月 經 正 常 的 的 長 跑 運 動 員, 可 動 用 能 量 也 會 低 於 30kcal kg -1 FFM d -1[42,127,209,212], 同 時 有 一 些 月 經 紊 亂 的 亞 臨 床 症 狀 [42], 說 明 對 低 可 動 用 能 量 敏 感 性 存 在 著 個 體 差 異 僅 有 一 篇 已 發 表 的 文 章 表 明 ; 當 可 動 用 能 量 從 平 均 25 升 至 30kcal kg -1 FFM d -1 時, 閉 經 運 動 員 的 月 經 就 可 恢 復 [108] 如 何 有 效 對 運 動 員 進 行 干 預, 還 需 要 更 多 的 研 究 LH 的 脈 衝 反 映 了 下 丘 腦 GnRH 的 脈 衝 釋 放 [56] 研 究 已 發 現 大 腦 中 應 答 GnRH, 調 節 代 謝 和 底 物 的 受 體 及 其 間 的 神 經 通 路 [199] 可 動 用 能 量 過 低 導 致 代 謝 調 節 激 素 ( 如 : 胰 島 素 皮 質 醇 7

生 長 激 素 胰 島 素 樣 生 長 因 數 I(IGF I) 3,3,5 三 碘 甲 狀 腺 素 (T 3 ) 和 瘦 素 ) 和 代 謝 底 物 ( 如 : 葡 萄 糖 脂 肪 酸 和 酮 體 ) 水 準 改 變 這 些 物 質 中 的 一 個 或 多 個 可 能 起 到 了 向 GnRH 分 泌 神 經 元 傳 遞 代 謝 信 號 的 作 用 [198], 但 引 起 女 運 動 員 GnRH 脈 衝 改 變 的 特 殊 信 號 通 路 仍 未 明 確 不 管 低 可 動 用 能 量 是 如 何 引 起 GnRH 脈 衝 改 變 的, 可 以 肯 定 的 是, 這 種 改 變 並 不 一 定 伴 隨 膳 食 紊 亂 症, 在 對 可 能 導 致 膳 食 紊 亂 的 飲 食 行 為 調 查 問 卷 調 查 時 也 不 一 定 得 分 就 高, 甚 至 可 能 沒 有 節 食 在 有 針 對 性 的 長 期 的 研 究 中 發 現 : 運 動 引 起 能 量 消 耗 增 加, 就 能 單 獨 導 致 年 輕 女 性 的 黃 體 發 育 不 良 和 無 排 卵 [29] 雌 性 猴 子 為 物 件 的 研 究 也 表 明 : 不 減 少 熱 量 攝 入, 僅 運 動 引 起 的 能 量 消 耗 增 加 就 能 導 致 其 閉 經 [207] 並 且 在 不 改 變 運 動 計 畫, 只 要 增 加 熱 量 攝 入, 其 排 卵 就 可 恢 復 [208] 這 種 閉 經 被 稱 為 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 低 BMD 絕 經 女 性 骨 質 疏 鬆 症 的 發 病 原 因, 是 由 於 雌 激 素 減 少 引 起 的 骨 吸 收 增 加 該 症 也 可 由 性 腺 功 能 低 下 甲 狀 腺 機 能 亢 進 和 營 養 不 良 引 起 [146] 對 有 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 運 動 員 而 言, 雌 激 素 不 足 可 能 只 是 引 起 其 骨 異 常 的 小 部 分 原 因 [220] 例 如, 有 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 運 動 員, 雌 激 素 缺 乏 往 往 也 伴 隨 有 營 養 不 良 [43,114,121,190,206,220], 這 種 情 況 和 神 經 性 厭 食 症 患 者 的 類 似 [67] 而 雌 激 素 缺 乏 會 降 低 骨 的 形 成 [220] ( 圖 1) 一 項 隨 機 的 醫 學 追 蹤 研 究 發 現 : 將 運 動 女 性 的 可 動 用 能 量 連 續 5 天 均 減 少 至 30 kcal kg -1 FFM d -1 時, 其 骨 吸 收 加 快, 骨 形 成 減 慢 [86] 當 可 動 用 能 量 減 低 至 出 現 雌 二 醇 被 抑 制 時, 骨 吸 收 增 加, 而 骨 形 成 受 抑 在 較 此 高 的 可 動 用 能 量 時 就 開 始 了, 且 其 受 抑 程 度 和 胰 島 素 T 3 和 IGF I 濃 度 的 變 化 一 樣, 與 可 動 用 能 量 的 減 少 有 劑 量 關 係 [86] 可 動 用 能 量 過 低 也 可 通 過 對 包 括 皮 質 醇 和 瘦 素 的 作 用, 抑 制 骨 的 形 成 [48,91,113,114,121,128,136,176,206,219] 激 素 代 謝 和 機 械 作 用 對 女 運 動 員 BMD 的 影 響 還 需 進 行 進 一 步 的 研 究 [166,176,217] 篩 查 和 診 斷 表 3 給 出 了 已 發 表 的 診 斷 和 治 療 三 聯 症 的 臨 床 指 導 由 於 對 健 康 影 響 的 表 現 常 常 不 明 顯, 故 給 三 聯 症 的 篩 查 帶 來 一 定 困 難 雖 然 受 三 聯 症 影 響 的 多 是 苗 條 就 具 優 勢 項 目 的 運 動 員, 但 任 何 參 加 運 動 的, 或 習 慣 重 體 力 活 動 者, 都 會 受 一 個 或 多 個 三 聯 症 帶 來 的 不 良 影 響 對 三 聯 症 進 行 篩 查, 必 須 對 其 各 症 狀 間 的 關 係 有 所 認 識, 並 對 各 症 狀 的 發 展 譜 及 其 走 向 有 所 認 識 ( 圖 1) 運 動 前 的 體 檢 和 年 度 的 體 格 檢 查, 是 進 行 三 聯 症 篩 查 的 最 佳 機 會 [3,148,155] 也 可 利 用 運 動 員 檢 查 相 關 問 題, 如 : 閉 經 應 力 性 骨 折 和 反 復 受 傷 時 進 行 篩 查 對 有 三 聯 症 中 一 項 症 狀 的 運 動 員, 應 該 進 行 其 他 症 狀 的 篩 查 [155] 由 於 膳 食 紊 亂 很 易 漏 診 和 缺 乏 治 療 [70], 更 應 該 在 基 本 保 健 層 面 上 對 其 的 診 斷 和 治 療 給 與 指 導 [2,6,7,107,110,132,160] 同 時, 應 對 基 本 保 健 的 篩 查 措 施 加 以 研 究 [37,124,139] 對 那 些 即 使 沒 有 神 經 性 厭 食 症 或 神 經 性 貪 食 所 有 症 狀 的 患 者, 也 不 能 忽 視 儘 早 由 保 健 師 給 與 教 育 和 干 預 因 為 這 種 早 期 的 認 知 干 預 可 以 避 免 ED-NOS 的 運 動 員 出 現 膳 食 紊 亂 症 的 所 有 症 狀 [2,67] 即 使 沒 有 膳 食 紊 亂 症, 對 那 些 有 節 食 和 催 吐 行 為 的 運 動 員, 也 應 給 予 最 高 度 的 關 注, 因 為 這 些 行 為 會 減 少 可 動 用 能 量 還 應 對 這 些 行 為 史 給 與 關 注, 應 為 其 對 骨 的 作 用 具 有 累 積 效 應 其 他 膳 食 失 調 行 為 同 樣 要 予 以 重 視, 因 為 有 可 能 導 致 節 食 和 暴 食 等 異 常 膳 食 行 為 表 3 已 發 表 的 診 斷 和 治 療 三 聯 症 的 臨 床 指 導 膳 食 紊 亂 2,4,5,7,8,62,107,110,132,160 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 9,10,72,177,204 絕 經 前 骨 質 疏 鬆 74,90,100,102 建 議 : 可 在 參 加 運 動 前 的 體 檢 和 年 度 的 體 格 檢 查 時, 進 行 三 聯 症 的 篩 查 見 症 狀 分 級 C-2 對 那 些 有 三 聯 症 中 一 項 症 狀 的 運 動 員, 應 進 行 其 他 症 狀 的 評 價 見 症 狀 分 級 C-2 8

病 史 要 注 意 記 錄 能 量 攝 入 節 食 情 況 體 重 波 動 進 食 情 況 以 及 運 動 耗 能 的 有 關 資 料 有 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 症 的 運 動 員, 常 伴 有 非 理 性 的 體 型 要 求 害 怕 體 重 增 加 和 月 經 異 常 膳 食 失 調 的 運 動 員 應 該 請 心 理 諮 詢 師 進 行 進 一 步 的 評 估 診 斷 和 和 治 療 月 經 情 況 和 經 史 以 及 其 他 與 低 BMD 有 關 的 因 素, 諸 如 曾 發 生 應 力 性 骨 折 等, 都 應 給 與 評 估 建 議 : 膳 食 失 調 的 運 動 員 應 該 請 心 理 諮 詢 師 進 行 進 一 步 的 評 估 診 斷 和 和 治 療 見 症 狀 分 級 C-2 體 檢 曾 有 過 三 聯 症 之 一 的 運 動 員, 應 該 進 行 體 檢 保 健 師 應 對 膳 食 紊 亂 的 徵 兆 和 綜 合 征 保 持 警 覺, 要 留 意 身 高 體 重 和 精 力 徵 兆, 並 加 以 記 錄 [19,167] 常 見 症 狀 除 心 動 徐 緩 外, 還 有 直 立 性 低 [19] 血 壓 其 他 症 狀 還 有 四 肢 冰 涼 蒼 白, 高 胡 蘿 蔔 素 血 症 ( 柑 皮 症 ), 頭 髮 細 軟, 腮 腺 腫 大 等 由 於 QT 調 查 常 是 長 期 的, 運 動 員 經 心 理 師 診 斷 為 膳 食 紊 亂 症 時, 即 使 血 液 電 解 質 正 常, 還 應 進 行 EKG( 心 電 圖 ) 檢 查 [19] 患 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 運 動 員, 體 檢 往 往 不 能 發 現 異 常, 但 骨 盆 檢 查 時 可 以 查 出 因 低 雌 激 素 血 症 而 引 起 的 陰 道 萎 縮 實 驗 室 研 究 對 於 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 的 運 動 員, 應 先 進 行 一 些 實 驗 室 的 化 驗 加 以 評 定 包 括 電 解 質 [2, 化 學 物 質 圖 譜 包 括 分 類 和 白 細 胞 沉 降 速 度 在 內 的 全 血 計 數 甲 狀 腺 功 能 測 試 和 尿 液 分 析 9,10,19] 但 因 某 些 嚴 重 營 養 不 良 者 的 測 定 數 值 仍 在 正 常 範 圍 內, 保 健 師 不 能 因 此 就 斷 定 其 沒 有 問 題 由 於 對 功 能 性 閉 經 尚 無 血 液 診 斷 的 測 試, 所 以 只 能 用 排 除 其 他 閉 經 的 辦 法 來 進 行 診 斷 [9,72,177,204] 對 繼 發 性 閉 經 的 診 斷, 首 先 要 進 行 懷 孕 測 試 促 性 腺 激 素 (FSH 和 LH) 濃 度 測 定, 以 排 除 卵 巢 功 能 異 常, 以 及 因 多 囊 卵 巢 綜 合 征 (PCOS) 引 起 的 LH/FSH 比 值 增 加 同 時 還 要 測 定 促 乳 素 濃 度, 排 除 促 乳 激 素 細 胞 瘤, 進 行 甲 狀 腺 刺 激 試 驗, 排 除 甲 狀 腺 疾 病 如 果 體 檢 時 發 現 雄 激 素 過 高, 可 進 行 游 離 睾 酮 和 脫 氫 表 雄 酮 的 測 定, 以 判 斷 是 否 有 PCOS, 卵 巢 或 腎 上 腺 雄 激 素 分 泌 細 胞 瘤, 或 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 與 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 症 患 者 皮 質 醇 中 等 升 高 不 同 的 是,Cushing s 綜 合 征 患 者 該 激 素 大 幅 度 升 高 雌 激 素 水 準 可 通 過 測 定 雌 二 醇, 或 以 每 日 一 次 連 續 7~10 天 口 服 醋 酸 甲 羥 孕 酮 進 行 黃 體 酮 的 激 發 試 驗 來 加 以 評 定 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 患 者 的 促 性 腺 激 素 低 下 或 正 常, 雌 二 醇 低 下, 促 乳 素 和 甲 狀 腺 激 發 試 驗 均 在 正 常 範 圍 內 雌 激 素 低 下 的 運 動 員 在 進 行 黃 體 酮 的 激 發 試 驗 時, 可 能 沒 有 反 應, 儘 管 有 些 運 動 員 會 在 激 發 期 間 來 月 經, 表 現 出 差 不 多 恢 復 正 常 的 狀 況 如 病 史 和 體 檢 需 要, 還 應 進 行 原 發 性 閉 經 診 斷 的 其 他 檢 查 治 療 3~6 個 月 後, 如 果 運 動 員 還 未 恢 復, 就 應 諮 詢 有 豐 富 經 驗 的 治 療 女 運 動 員 的 醫 生, 或 生 殖 醫 學 專 家, 尤 其 是 當 運 動 員 有 過 骨 折 史 時 更 應 如 此 建 議 : 在 診 斷 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 時, 必 須 排 除 導 致 閉 經 的 其 他 原 因 見 症 狀 分 級 B 骨 密 度 測 定 有 低 雌 激 素 症 病 史 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 達 6 個 月 及 更 長 時 間, 和 / 或 曾 有 應 力 性 骨 折 或 微 小 創 傷 性 骨 折 者, 理 應 進 行 BMD 的 雙 能 X- 線 吸 收 譜 (DXA) 測 定 [102] 持 續 性 三 聯 症 患 者 12 個 月 內 需 進 行 復 查 連 續 的 DXA 檢 查 應 用 同 一 台 儀 器 進 行 遺 傳 差 異 會 影 響 個 體 BMD 對 可 動 用 能 量 過 低 的 敏 感 性 和 可 動 用 能 量 影 響 的 起 始 閾 值 閉 經 運 動 員 的 BMD 差 異 很 大 [46,166,216], 不 同 運 動 [55,166] [66] 項 目 和 骨 骼 部 位 也 不 同 診 斷 低 BMD 和 骨 質 疏 鬆 症 時, 脊 柱 後 前 位 ( 不 是 外 側 ) 或 股 骨 ( 股 骨 頸 或 整 個 股 骨, 不 是 Ward s 區 或 大 轉 子 ) 最 低 BMD 的 Z- 值, 因 此, 應 對 兩 個 部 位 均 進 9

行 測 定 [74,101] 對 年 齡 不 到 20 歲 的 運 動 員, 脊 柱 後 前 位 和 整 個 脊 柱 是 首 選 被 測 部 位 [100] 有 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 運 動 員, 橈 骨 的 BMD 可 能 正 常, 而 腰 部 的 BMD 通 常 會 下 降 [46] 建 議 : 應 力 性 骨 折 或 微 創 性 骨 折,6 個 月 以 上 閉 經 月 經 稀 少, 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 症 患 者 應 進 行 BMD 的 測 定 見 症 狀 分 級 C-2 預 防 和 和 治 療 建 議 患 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 運 動 員, 骨 形 成 受 抑, 經 抗 骨 吸 收 治 療 後, 其 BMD 也 不 能 完 全 恢 復 這 些 結 果 改 變 了 我 們 對 三 聯 症 的 理 解 和 治 療 建 議 形 成 減 少 吸 收 增 加 間 的 不 平 衡, 將 引 起 BMD 不 可 逆 的 下 降 [35] 中 等 程 度 限 制 可 動 用 能 量 對 骨 形 成 的 抑 制 作 用 提 示, 為 數 眾 多 的 中 等 程 度 熱 量 限 制 的 青 少 年, 雖 然 沒 有 月 經 紊 亂 的 臨 床 症 狀, 都 有 可 能 達 不 到 其 BMD 的 遺 傳 峰 值 應 有 一 包 括 醫 生 保 健 師 ( 醫 生 助 理 或 從 業 護 士 ) 和 專 業 的 營 養 師 在 內 的 團 隊, 負 責 進 行 三 聯 症 的 預 防 和 治 療 工 作 還 應 有 心 理 健 康 師, 為 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 的 運 動 員 提 供 幫 助 [3,16,148,155,215] 具 備 特 殊 運 動 項 目 相 關 的 膳 食 失 調 行 為 和 膳 食 紊 亂 知 識 的 保 健 人 員, 能 夠 更 好 的 理 解 這 些 專 案 運 動 員 的 需 要 團 隊 中 其 他 有 幫 助 的 成 員 還 包 括 一 名 註 冊 運 動 訓 練 人 員, 運 動 生 理 學 者, 運 動 員 的 教 練, 父 母 以 及 其 他 家 庭 成 員 應 該 指 出, 在 美 國 還 存 在 對 膳 食 紊 亂 患 者 治 療 的 障 礙 [167] 建 議 : 對 運 動 員 三 聯 症 的 治 療, 應 該 由 醫 生 ( 或 其 他 保 健 專 家 ), 註 冊 營 養 師, 當 運 動 員 有 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 時, 還 應 有 專 業 的 心 理 健 康 師 共 同 完 成 見 症 狀 分 級 C-2 預 防 運 動 員 的 管 理 者 和 全 體 保 健 隊 成 員 應 該 立 足 于 通 過 教 育 對 三 聯 症 加 以 預 防 [148,155, 215] 要 強 調 最 適 可 動 用 能 量 的 預 防 作 用 [86,122,123] 對 兒 童 和 青 少 年 運 動 員, 應 特 別 重 視 達 到 其 自 然 生 長 的 骨 量 峰 值 [103], 並 在 一 生 中 保 持 骨 的 健 康 [106] 兒 童 青 少 年 和 年 輕 運 動 員, 應 告 知 她 們 根 據 年 齡 搭 配 營 養 供 應, 包 括 鈣 維 生 素 D [88,196], 以 及 經 常 進 行 負 重 運 動 對 骨 健 康 的 作 用 [106] 應 對 膳 食 是 否 失 調 或 紊 亂 的 有 月 經 紊 亂 和 / 或 可 動 用 能 量 過 低 的 運 動 員, 進 行 上 述 問 題 損 害 骨 礦 正 常 吸 收 降 低 BMD 造 成 骨 質 疏 鬆 和 應 力 性 骨 折 危 害 的 教 育 和 其 他 組 織 一 樣 [4,89],ACSM 建 議 國 家 的 及 國 際 的 運 動 及 運 動 員 管 理 機 構, 推 出 有 關 方 法 和 政 策, 致 力 於 使 減 體 重 措 施 對 女 運 動 員 的 潛 在 損 害 降 到 最 低 方 法 和 政 策 不 具 針 對 性, 因 為 最 有 效 的 實 施 是 要 針 對 特 定 運 動 專 案 的 治 療 非 藥 物 治 療 : 對 閉 經 運 動 員 大 樣 本 或 個 案 研 究 都 發 現, 隨 著 體 重 的 增 加, 其 BMD 每 年 增 加 5% [47,58,118,201,202,218] 多 數 對 神 經 性 厭 食 症 患 者 的 研 究 表 明, 隨 著 體 重 的 增 加,BMD 每 年 可 增 加 2~3% [12,15,24,64,83,87,135], 但 也 有 不 增 加 的 [36,164] 由 此 可 得 出, 恢 復 月 經 和 增 加 BMD 治 療 的 第 一 個 目 的, 是 調 整 飲 食 和 運 動 行 為, 通 過 增 加 能 量 攝 入 減 少 能 量 消 耗 或 二 者 結 合 [49,108], 視 運 動 員 對 建 議 的 採 納 定, 以 增 加 可 動 用 能 量 可 動 用 能 量 增 加 至 30 kcal kg -1 FFM d -1 時, 月 經 可 能 恢 復 [108], 但 BMD 增 加 與 體 重 增 加 的 高 度 關 聯 性 提 示 [47,58,118,201,202,141], 要 達 到 增 加 BMD 的 目 的, 可 動 用 能 量 可 能 要 達 到 45 kcal kg -1 FFM d -1 以 上 這 也 是 年 輕 健 康 女 性 能 量 平 衡 所 需 的 數 值 [122,123,141] 應 告 知 正 在 節 食 的 運 動 員, 要 增 加 BMD 可 能 必 須 增 加 體 重 要 確 認 這 一 點, 還 需 進 行 深 入 的 研 究 已 出 現 問 題 的 運 動 員, 應 該 請 營 養 師 給 予 可 動 用 能 量 的 評 估 應 就 運 動 節 食 以 及 低 / 不 穩 定 體 重 進 行 討 論 對 骨 構 建 有 關 的 營 養 素, 如 鈣 (1000~1300mg d -1 ) 維 生 素 D(400~800IU d -1 ) 及 維 生 素 K(60~90μg d -1 ), 應 予 以 充 足 的 保 證 [65,88,146,147,194] 可 能 必 須 補 充 維 生 素 D 和 鈣 製 劑 患 三 聯 症 的 女 運 動 員, 攝 入 較 多 的 維 生 素 D 和 鈣 能 否 增 加 BMD, 減 少 應 力 性 骨 折, 10

還 需 進 一 步 研 究 進 行 大 強 度 運 動 的 女 運 動 員, 蛋 白 質 的 攝 入 量 也 應 增 加 (1.2~1.6g kg -1 d -1 ) [126,188], 高 於 普 通 人 的 攝 入 推 薦 量 (0.8 g kg -1 d -1 ) [193] 月 經 恢 復 後, 應 維 持 可 動 用 能 量 的 增 加, 以 使 月 經 在 訓 練 和 比 賽 期 間 仍 然 正 常 對 膳 食 失 調 和 膳 食 紊 亂 運 動 員 的 治 療 目 的, 是 要 使 其 營 養 狀 況 最 佳 化, 攝 食 行 為 正 常 化, 並 改 變 其 導 致 紊 亂 持 續 下 去 的 不 健 康 觀 念, 解 決 造 成 某 些 運 動 員 認 為 必 須 堅 持 紊 亂 作 法 的 情 感 問 題 運 動 員 和 保 健 師 間 的 信 任 關 係, 是 治 療 成 功 的 基 礎 運 動 員 越 年 輕, 家 庭 越 需 要 參 與 治 療 除 進 行 營 養 諮 詢 外, 還 應 進 行 個 人 的 心 理 治 療, 以 及 集 體 和 家 庭 的 認 知 行 為 治 療 [6,7,16,19,62,110,167] 對 正 在 進 行 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 症 治 療 的 運 動 員, 訓 練 和 比 賽 都 應 減 至 最 少 該 運 動 員 必 須 同 意 :1) 完 成 所 有 治 療 程 式 ;2) 緊 密 配 合 專 業 保 健 人 員 ;3) 把 治 療 放 在 訓 練 和 比 賽 之 前 ; 並 根 據 她 的 具 體 情 況 進 行 :4) 對 訓 練 和 比 賽 項 目 時 間 和 強 度 加 以 調 整 [16,185] 這 些 內 容 可 用 書 面 協 定 加 以 注 明 密 切 關 注 治 療 進 展, 保 持 與 專 業 治 療 團 隊 的 溝 通 是 很 重 要 的 如 果 運 動 員 不 接 受 治 療, 不 遵 守 協 議, 或 其 體 重 得 不 到 改 善, 應 停 止 其 訓 練 和 比 賽, 但 仍 需 繼 續 給 與 追 蹤 觀 察 建 議 : 治 療 的 首 要 目 的 是 通 過 增 加 攝 入, 和 / 或 減 少 消 耗, 以 提 高 可 動 用 能 量 沒 有 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 症 的 運 動 員, 應 進 行 營 養 諮 詢 見 症 狀 分 級 C-1 應 教 育 有 減 體 重 或 節 食 行 為 的 運 動 員, 增 加 BMD 必 須 先 增 加 體 重 見 症 狀 分 級 C-1 有 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 症 的 運 動 員, 除 進 行 營 養 諮 詢 外, 還 應 進 行 個 人 心 理 治 療, 認 知 行 為 的 集 體 和 / 或 家 庭 治 療 見 症 狀 分 級 B 對 不 完 成 治 療 的 膳 食 失 調 或 膳 食 紊 亂 症 的 運 動 員, 應 限 制 其 參 加 訓 練 和 比 賽 見 症 狀 分 級 C-2 藥 物 治 療 臨 床 上 常 用 抗 抑 鬱 藥 物 對 需 恢 復 體 重 的 神 經 性 貪 食 症 神 經 厭 食 症 患 者,ED-NOS 以 及 持 續 抑 鬱 和 焦 慮 患 者 進 行 治 療 [2,7,62,110,167,214], 但 對 BMD 已 完 全 恢 復 的 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 女 性, 尚 無 批 准 使 用 的 治 療 藥 物 將 93 名 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 女 性 ( 沒 有 膳 食 紊 亂 症 ), 分 為 藥 物 治 療 組 和 不 治 療 組,8 年 後, 治 療 組 中 仍 有 30% 的 月 經 沒 有 恢 復 正 常 [54] 激 素 替 代 治 療 (HRT) 和 口 服 避 孕 藥 (OCP), 對 月 經 週 期 恢 復 正 常 都 沒 有 幫 助 體 質 指 數 (BMI) 下 降 的 女 性, 月 經 週 期 都 不 能 恢 復 正 常, 只 有 BMI 增 加 的 才 能 恢 復 [54] 兩 項 研 究 發 現 : 接 受 HRT 的 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 女 性, 骨 密 度 只 有 每 年 不 到 4% 的 增 加 [38,69], 但 也 有 研 究 發 現 沒 有 增 加 [202] 對 神 經 性 厭 食 症 患 者 的 研 究 則 表 明 : 如 果 考 慮 到 體 重 增 加 的 因 素, 則 HRT 沒 有 任 何 明 顯 的 效 果 [64] OCP 提 高 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 運 動 員 和 其 她 女 性 BMD 效 果 的 研 究 結 果 也 不 相 同 [119], 有 研 究 結 果 表 明 能 部 分 恢 復 的 [32,40,69,71,76,163,205], 也 有 研 究 認 為 不 能 恢 復 [61,66], 但 均 沒 有 進 行 相 關 的 體 重 變 化 的 研 究 OCP 的 作 用 結 果 報 導 也 不 同, 有 發 現 BMD 和 體 重 同 時 增 加 的 [163], 也 有 發 現 體 重 增 加 是 主 要 的 [69] 所 有 前 瞻 性 研 究 都 表 明 :HRT 或 OCP 都 不 能 增 加 神 經 性 厭 食 女 性 的 BMD [63,63,68,105,109,142, 180] 必 須 強 調 的 是, 採 用 OCP 這 種 藥 物 辦 法 恢 復 月 經 週 期 時, 造 成 骨 形 成 健 康 和 運 動 能 力 受 損 的 相 關 代 謝 因 素 並 不 能 得 到 糾 正 因 此, 很 不 幸 的 是, 對 這 類 人 群 而 言, 低 BMD 將 無 法 完 全 恢 復 正 常 [39,138,202] 對 持 續 患 功 能 性 閉 經 的 16 歲 以 上 女 性 而 言, 營 養 和 體 重 均 無 異 常 時, 如 果 BMD 下 降,OCP 似 乎 是 使 骨 質 減 少 降 到 最 低 限 度 的 希 望 所 在 對 年 齡 在 16 歲 以 下 的 功 能 性 閉 經 患 者, 因 考 慮 到 骨 板 可 能 會 因 此 而 在 成 熟 前 停 止 發 育, 同 時 對 該 人 群 也 缺 乏 肯 定 其 療 效 的 研 究, 故 尚 無 明 確 的 何 時 或 是 否 能 用 OCP 治 療 的 說 明 [3] 患 功 能 性 閉 經 的 年 輕 運 動 員, 不 能 用 二 碳 磷 酸 鹽 類 進 行 治 療 其 理 由 包 括 :1) 該 類 藥 物 對 育 齡 婦 女 未 證 實 的 作 用 [134] ;2) 該 類 藥 物 會 在 女 性 骨 停 留 很 多 年, 這 對 懷 孕 期 胎 兒 的 發 育 將 有 潛 在 的 損 害 [156] 對 準 備 懷 孕 的 女 運 動 員, 進 一 步 進 行 恢 復 生 育 功 能 的 治 療 時, 應 用 枸 櫞 酸 氯 咪 芬 和 外 源 性 促 性 腺 激 素 來 促 排 卵 但 必 須 予 以 警 告 的 是, 營 養 不 良 的 女 運 動 員, 如 果 不 改 正 其 節 食 行 為, 11

將 有 生 產 低 出 生 體 重 嬰 兒 的 危 險 [192] 顯 然, 對 現 行 的 或 新 的 用 於 治 療 功 能 性 閉 經 的 激 素 療 法, 是 否 能 有 效 的 增 加 BMD, 尚 需 進 一 步 的 研 究 在 這 類 研 究 中, 對 藥 物 和 非 藥 物 影 響 BMD 的 效 果, 必 須 加 以 嚴 格 的 區 分 同 時 還 需 對 其 他 藥 物 治 療 方 法 進 行 研 究 在 沒 有 新 研 究 成 果 之 前, 增 加 可 動 用 能 量, 恢 復 性 腺 功 能, 仍 將 是 治 療 運 動 員 三 聯 症 的 基 本 方 法 症 狀 陳 述 : 對 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 患 者 而 言,BMD 的 增 加, 與 體 重 增 加 的 關 係, 較 與 OCP/HRT 治 療 的 關 係 更 加 密 切 見 症 狀 分 級 C-1 對 年 齡 在 16 歲 以 上, 營 養 和 體 重 均 正 常 的 患 功 能 性 下 丘 腦 性 閉 經 的 女 運 動 員, 如 果 BMD 下 降, 沒 有 採 用 其 他 藥 物 治 療 時, 應 採 用 OCP 進 行 治 療 見 症 狀 分 級 C-2 參 考 文 獻 :( 略 ) 12