结 核 病 最 新 流 行 情 况

结 核 病 临 床 诊 断 进 展 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 胸 科 医 院 中 国 CDC 结 核 病 防 治 临 床 中 心 北 京 市 结 核 病 胸 部 肿 瘤 研 究 所 唐 神 结 2014.11.01

结 核 病 最 新 流 行 情 况

2014 年 8 月

2010 年 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 资 料 活 动 性 结 核 病 患 病 率 :459/10 万 涂 阳 患 病 率 :66/10 万 总 耐 药 率 :42.1%, 新 患 者 42.7%, 复 治 患 者 38.5% 耐 多 药 率 :6.8%, 新 患 者 5.4%, 复 治 患 者 15.4% 广 泛 耐 药 率 :2.1%, 新 患 者 1.2%, 复 治 患 者 7.7%

2004 年 2014 年 再 版 许 绍 发 李 亮 肖 和 平 唐 神 结 等 组 织 编 写

一 结 核 病 的 细 菌 学 诊 断

( 一 )LED 荧 光 显 微 镜 发 光 二 极 管 (LED) 荧 光 显 微 镜 在 快 速 检 测 标 本 中 的 抗 酸 杆 菌 显 示 出 了 强 大 的 优 势 : 1. 价 格 低 廉 ; 2. 且 不 需 要 暗 室 ; 3. 使 用 非 常 方 便 ; 4. 其 阳 性 率 较 高 ; 5. 且 需 时 缩 短 2010 年 WHO 推 荐 采 用 LED 荧 光 显 微 镜 代 替 传 统 的 荧 光 显 微 镜

( 二 ) 显 微 镜 观 察 药 物 敏 感 性 测 定 法 显 微 镜 观 察 药 物 敏 感 性 测 定 法 (microscopic observation drug susceptibility, MODS) 系 集 分 枝 杆 菌 培 养 初 步 菌 种 鉴 定 和 药 物 敏 感 性 试 验 ( DST) 为 于 一 体 的 新 的 快 速 诊 断 方 法 2010 年 WHO 将 其 作 为 非 商 业 用 的 培 养 和 DST 新 方 法 进 行 推 荐

( 三 ) 硝 酸 盐 还 原 试 验 (NRA) 结 核 分 枝 杆 菌 体 内 的 硝 酸 还 原 酶 能 将 硝 酸 盐 还 原 成 亚 硝 酸 盐, 如 果 培 养 基 内 有 亚 硝 酸 盐 存 在, 通 过 加 入 特 异 的 试 剂 将 出 现 粉 红 色 的 颜 色 变 化, 提 示 有 结 核 分 枝 杆 菌 存 在, 肉 眼 将 可 以 观 察 到, 也 可 以 用 分 光 光 度 计 进 行 检 测 2010 年 WHO 将 其 作 为 非 商 业 用 的 培 养 和 DST 新 方 法 进 行 推 荐

( 四 ) 氧 化 还 原 指 示 剂 比 色 测 定 法 氧 化 还 原 指 示 剂 比 色 测 定 法 (CRI) 是 指 通 过 氧 化 还 原 指 示 剂 在 含 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 基 中 的 颜 色 变 化, 判 断 其 生 长 情 况 2010 年 WHO 将 其 作 为 非 商 业 用 的 培 养 和 DST 新 方 法 进 行 推 荐

二 结 核 病 影 像 学 诊 断

( 一 ) 计 算 机 X 线 摄 影 和 数 字 X 线 摄 影 计 算 机 X 线 摄 影 (CR) 和 数 字 X 线 摄 影 ( DR) 等 技 术 已 作 为 一 种 新 的 影 像 技 术 广 泛 应 用 于 临 床 CR 及 DR 所 获 得 的 信 息 量 大, 层 次 丰 富, 清 晰 度 有 较 大 提 高, 已 成 为 肺 结 核 病 筛 查 的 主 要 手 段

( 二 )CT 在 结 核 病 诊 断 中 的 应 用 1. 活 动 性 肺 结 核 的 CT 诊 断 Yeh 等 对 84 例 涂 阳 活 动 肺 结 核 和 99 例 涂 阴 肺 结 核 患 者 行 HRCT 对 比 观 察, 采 用 5 个 指 标 评 分 法, 分 别 是 右 上 叶 尖 段 后 段, 或 左 上 叶 尖 后 段 实 变, 双 肺 下 叶 尖 段 实 变, 空 洞, 簇 集 状 结 节, 无 小 叶 中 心 结 节 作 者 认 为, 这 5 个 HRCT 表 现 能 有 效 鉴 别 涂 阳 活 动 性 肺 结 核, 上 叶 尖 后 段 及 下 叶 背 段 的 实 变 空 洞 及 簇 集 结 节 是 判 断 涂 阳 活 动 性 肺 结 核 的 HRCT 敏 感 征 象

2. 肺 外 结 核 诊 断 与 疗 效 的 评 估 CT 在 淋 巴 结 结 核 肝 结 核 脾 结 核 肾 结 核 等 肺 外 结 核 病 的 诊 断 及 疗 效 评 估 等 取 得 了 很 大 的 进 展

3. 肺 结 核 与 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 影 像 学 鉴 别 尽 管 通 过 临 床 基 础 和 影 像 的 结 合, 明 显 减 少 了 结 核 病 的 误 诊 和 漏 诊, 但 是 在 临 床 上 对 于 肺 结 核 与 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 影 像 学 鉴 别 仍 然 存 在 很 大 的 难 度, 二 者 影 像 表 现 极 为 相 似

( 三 )FDG-PET PET/CT 在 结 核 病 诊 断 中 的 应 用 PDG-PET 主 要 用 于 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 分 期 及 评 价 治 疗 效 果 的 一 种 无 创 影 像 学 检 查 方 法 整 合 了 FDG-PET 和 CT 检 查 的 PET/CT 既 能 够 显 示 病 变 的 形 态, 又 能 够 评 估 病 变 的 代 谢,PET/CT 诊 断 准 确 度 优 于 独 自 PET 和 CT 的 诊 断 准 确 度 在 肺 内 孤 立 结 节 的 良 恶 性 鉴 别 中,57.1% 的 假 阳 性 率 是 由 肺 结 核 造 成 的 活 动 性 肺 结 核 是 导 致 18F-FDG 高 摄 取 造 成 假 阳 性 的 主 要 原 因 之 一

( 四 )MRI 在 结 核 病 中 的 应 用 1. MRI 在 结 脑 的 诊 断 应 用 :MRI 是 结 脑 诊 断 较 为 可 靠 的 一 种 方 法 颅 内 结 核 瘤 多 发 粟 粒 或 结 节 影 脑 积 水 脑 水 肿 脑 梗 死 脑 膜 强 化 等 2. MRI 2. MRI 在 脊 柱 结 核 ( 合 并 脊 髓 病 变 ) 诊 断 中 的 应 用 :MRI 有 高 的 软 组 织 分 辨 能 力 和 多 平 面 成 像 能 力, 对 骨 髓 皮 下 组 织 椎 间 盘 鞘 囊 脊 髓 硬 膜 内 或 硬 膜 外 神 经 韧 带 小 关 节 和 椎 旁 结 构 的 病 理 异 常 比 CT 显 示 更 为 清 晰, 在 脊 柱 结 核 早 期 病 变 的 诊 断 上 发 挥 更 大 作 用

( 五 ) 分 子 影 像 学 崭 新 的 学 科 分 子 影 像 学 是 指 用 影 像 学 的 方 法 在 活 体 的 条 件 下 反 映 细 胞 和 分 子 水 平 的 变 化 它 是 由 医 学 影 像 技 术 和 分 子 生 物 学 相 互 交 叉 渗 透 而 产 生 的 新 学 科, 与 之 相 对 应 的 分 子 影 像 是 利 用 现 有 的 一 些 医 学 影 像 技 术 ( 主 要 是 光 学 成 像 核 素 成 像 和 磁 共 振 成 像 ) 对 人 体 内 部 特 定 的 分 子 进 行 无 损 伤 的 实 时 成 像

三 结 核 病 免 疫 学 诊 断

( 一 ) 细 胞 免 疫 学 诊 断 2005 年, 美 国 CDC 于 首 次 公 布 使 用 QFT-G 方 法 ( QuantiFERON Gold Test) 检 测 Mtb 感 染, 此 后 美 国 FDA 又 批 准 了 2种 新 的 γ-干 扰 素 释 放 试 验 (IGRAs) 辅 助 诊 断 潜 伏 Mtb 感 染 和 活 动 性 结 核 病, 包 括 QFT-GIT( QuantiFERON-TB Gold In-Tube test) 和 T-Spot(the T- SPOT.TB test) 近 年 来,IGRAs 在 诊 断 潜 伏 性 结 核 感 染 和 结 核 病 临 床 诊 断 中 的 应 用 越 来 越 广

(1) 用 于 LTBI 诊 断, 但 尚 无 充 分 依 据 支 持 其 在 中 低 收 入 国 家 使 用 ;(2)IGRAs 和 TST 均 不 能 准 确 预 测 结 核 感 染 者 发 生 结 核 病 的 风 险 ;(3) IGRAs 和 TST 均 不 能 用 于 活 动 性 结 核 病 的 诊 断

( 二 ) 结 核 病 的 血 清 学 诊 断 血 清 学 诊 断 是 通 过 检 测 结 核 患 者 或 受 感 染 者 血 液 中 相 应 抗 体 来 进 行 诊 断, 该 法 快 速 廉 价, 易 于 操 作, 且 避 免 了 生 物 安 全 问 题, 用 于 结 核 病 的 辅 助 诊 断 已 有 近 40 年 历 史

鉴 于 血 清 学 试 验 的 高 假 阳 性 和 假 阴 性 率, 强 烈 建 议 不 能 用 于 肺 结 核 和 肺 外 结 核 病 的 诊 断

四 结 核 病 的 分 子 生 物 学 诊 断

( 一 )Xpert MTB/RIF 检 测 法 Xpert MTB/RIF 技 术 是 集 痰 标 本 处 理 DNA 提 取 核 酸 扩 增 Mtb 特 异 核 酸 检 测 利 福 平 耐 药 基 因 rpob 突 变 检 测 于 一 体 的 结 核 病 和 耐 药 结 核 病 快 速 诊 断 方 法 全 过 程 只 需 90 min 由 于 整 个 过 程 在 封 闭 的 腔 室 内 自 动 化 完 成, 无 需 生 物 安 全 需 求 2010 年 12 月,WHO 批 准 了 Xpert MTB/RIF 的 应 用 该 技 术 也 被 WHO 誉 为 结 核 病 诊 断 中 革 命 性 的 突 破

2014 年 8 月 2014 年 8 月 30 日 2014 年 8 月 15 日

( 二 ) 分 子 线 性 探 针 测 定 法 2008 年, 分 子 线 性 探 针 测 定 法 (LPA) 已 得 到 了 WHO 的 认 可 与 推 荐, 该 方 法 用 于 诊 断 RFP 耐 药 具 有 极 高 的 精 确 度 ; 而 对 于 诊 断 INH 耐 药 特 异 度 也 很 好, 但 敏 感 度 稍 差 该 方 法 优 点 为, 其 诊 断 MDR-TB 仅 需 24~48 h, 且 可 直 接 检 测 涂 片 阳 性 痰 标 本, 方 法 较 为 简 单

( 三 ) 基 因 芯 片 法 基 因 芯 片 法 可 快 速 检 测 结 核 临 床 分 离 株 RFP 和 INH 的 耐 药 性 以 及 多 种 分 枝 杆 菌 的 菌 种 鉴 定, 但 其 特 异 度 较 低, 其 临 床 应 用 前 景 不 明 或 暗 淡

TB-Biochip MDR ("TB-Biochip") ("BIOCHIP-IMB", Ltd, Russia) Compared with MGIT DST, Xpert correctly identified 98.2 % (95 % CI, 91.5-99.9 %) of RIF-R and 95.5 % (95 % CI, 85.8-99.2 %) of RIF-susceptible (RIF-S) specimens. In a subset of 104 specimens, the sensitivity of TB-Biochip for MTBC detection compared to culture was 97.3 % (95 % CI, 91.0-99.5 %); the specificity was 78.1 % (95 % CI, 61.5-89.9 %). TB-Biochip correctly identified 100 % (95 % CI, 94.2-100 %) of RIF-R, 94.7 % (95 % CI, 76.7-99.7 %) of RIF-S, 98.2 % (95 % CI, 91.4-99.9 %) of INH-R, and 78.6 % (95 % CI, 52.1-94.2 %) of INH-S specimens compared to MGIT DST. Kurbatova EV, Kaminski DA, Erokhin VV,et al. Performance of Cepheid( ) Xpert MTB/RIF ( ) and TB-Biochip ( ) MDR in two regions of Russia with a high prevalence of drug-resistant tuberculosis.eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2013 Jun;32(6):735-43.

( 四 ) 焦 磷 酸 测 序 法 郑 瑞 娟 等 研 究 发 现, 以 Bactec960 药 敏 法 测 定 结 果 为 判 断 标 准, 焦 磷 酸 测 序 法 检 测 89 株 Mtb 临 床 分 离 株 对 RFP INH Ofx Am 耐 药 性 的 敏 感 度 分 别 为 98.0% 64.1% 79.5% 78.3%, 特 异 度 分 别 为 97.5% 100.0% 90.0% 100.0%

MDR:specificity (100%) sensitivity (94.6%) XDR:specificity (99.3%) sensitivity (86.9%)

( 五 ) 恒 温 扩 增 检 测 技 术 1 RNA 恒 温 扩 增 实 时 检 测 (simultaneous amplification and testing,sat) 是 基 于 RNA 恒 温 扩 增 技 术 发 展 起 来 的 一 项 最 新 核 酸 检 测 技 术, 是 国 内 自 主 专 利 技 术 检 测 结 果 可 作 为 区 分 死 菌 活 菌 的 依 据, 因 此 更 利 于 用 药 后 疗 效 的 监 测, 以 及 对 是 否 治 愈 进 行 判 断 SAT 整 体 耗 时 小 于 1.5 h

2 环 介 导 等 温 扩 增 法 (Loop mediated isothermal amplification,lamp) 是 一 种 手 工 核 酸 扩 增 技 术 该 技 术 直 接 扩 增 临 床 标 本 中 的 Mtb 的 DNA, 扩 增 在 等 温 条 件 下 进 行, 不 需 要 扩 增 仪, 肉 眼 就 可 以 观 察 结 果, 整 个 过 程 约 需 2 h 2013 年 WHO 将 其 推 荐 作 为 结 核 病 诊 断 的 新 方 法

五 分 子 病 理 学 诊 断

六 内 镜 介 入 学 诊 断

EBUS-TBNA 支 气 管 内 镜 超 声 引 导 下 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 ( endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,ebus- TBNA) 是 一 项 集 超 声 支 气 管 镜 以 及 针 吸 活 检 相 结 合 的 新 技 术, 使 超 声 在 胸 部 疾 病 的 应 用 从 体 表 扩 大 到 肺 内, 将 支 气 管 镜 探 查 范 围 延 伸 至 气 道 壁 外, 可 以 用 于 探 查 纵 隔 肺 门 气 管 支 气 管 周 围 肿 大 淋 巴 结 及 占 位 性 病 变, 并 经 超 声 引 导 进 行 穿 刺

七 纳 米 金 技 术 在 结 核 病 诊 断 中 的 应 用

八 正 在 研 究 中 的 新 技 术 和 方 法 MGIT TBc 色 谱 分 析 测 定 法 (MGIT TBc immunochromatographic assay) 基 质 辅 助 激 光 解 吸 电 离 飞 行 时 间 质 谱 (Matrix-Assisted Laser Desorption/ Ionization Time of Flight Mass Spectrometry, (MALDI-TOF MS) 分 析 等 温 微 量 热 技 术 (Isothermal Microcalorimetry) 爆 轰 纳 米 金 刚 石 (detonation nanodiamonds,dnds) 法 多 重 PCR(Multiplex PCR) 检 测 技 术 实 时 PCR 技 术 淬 灭 探 针 PCR 方 法 (gene Cube) REBA MTB-MDR 反 向 杂 交 法 高 分 辨 率 熔 解 曲 线 (HRM)

结 语 与 展 望