2 / 20 近 年 来, 我 国 肺 癌 的 发 病 率 呈 上 升 趋 势, 在 主 要 城 市 中 已 位 列 恶 性 肿 瘤 发 病 率 之 首, 其 中, 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 约 占 肺 癌 总 发 病 率 的 80% 据 WHO 预 测, 到 2025 年, 我 国

1 / 20 卫 生 部 原 发 性 肺 癌 诊 疗 规 范 解 读 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 杨 跃

2 / 20 近 年 来, 我 国 肺 癌 的 发 病 率 呈 上 升 趋 势, 在 主 要 城 市 中 已 位 列 恶 性 肿 瘤 发 病 率 之 首, 其 中, 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 约 占 肺 癌 总 发 病 率 的 80% 据 WHO 预 测, 到 2025 年, 我 国 每 年 新 增 的 肺 癌 病 死 例 数 将 超 过 100 万 目 前, 肺 癌 的 5 年 生 存 率 为 15%, 手 术 仍 是 非 晚 期 NSCLC 的 最 佳 治 疗 方 法 尽 管 随 着 肺 癌 早 期 诊 断 及 外 科 技 术 不 断 进 步, 越 来 越 多 的 患 者 获 得 了 手 术 治 疗 的 机 会, 但 即 使 能 够 实 施 根 治 性 手 术, 仍 有 约 70% 的 患 者 术 后 复 发 或 转 移 而 导 致 治 疗 失 败 截 至 2010 年 底, 尚 没 有 任 何 中 国 官 方 机 构 根 据 中 国 国 情 制 定 肺 癌 的 诊 断 与 治 疗 规 范 2011 年, 卫 生 部 医 政 司 组 织 国 内 肺 癌 诊 疗 领 域 的 专 家 共 同 制 定 了 建 国 以 来 第 1 版 原 发 性 肺 癌 诊 疗 规 范 ( 以 下 简 称 规 范 ) 该 规 范 的 制 定 考 虑 到 了 我 国 国 民 经 济 状 况 现 实 医 疗 体 制 和 医 疗 消 费 水 平, 并 考 虑 到 应 覆 盖 国 内 二 三 级 医 院 的 医 生, 同 时 参 考 并 借 鉴 了 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (NCCN) 国 际 肺 癌 研 究 会 (IASLC) 和 中 国 抗 癌 协

3 / 20 会 肺 癌 专 业 委 员 会 所 制 定 的 肺 癌 诊 疗 标 准 规 范 特 点 依 据 中 国 肺 癌 发 病 特 点 和 医 疗 现 状 而 定 美 国 NCCN 临 床 实 践 指 南 的 制 定 是 基 于 美 国 早 期 开 展 肺 癌 筛 查, 患 者 体 检 意 识 强, 早 期 肺 癌 诊 断 率 高 ; 而 中 国 人 口 基 数 大 医 疗 资 源 相 对 匮 乏, 发 现 及 诊 断 肺 癌 较 晚, 分 期 较 欧 美 患 者 晚 且 预 后 差 确 定 了 肺 癌 的 高 危 因 素 既 往 有 吸 烟 史 且 吸 烟 指 数 ( 每 天 吸 烟 支 数 吸 烟 年 数 ) 大 于 400 者 被 列 为 肺 癌 的 高 危 人 群 另 外, 高 危 职 业 接 触 史 ( 如 接 触 石 棉 ) 肺 癌 家 族 史 年 龄 >45 岁 等 人 群 均 是 肺 癌 的 高 危 人 群 明 确 肺 癌 的 临 床 表 现 和 诊 断 步 骤 规 范 中 系 统 明 确 了 肺 癌 相 关 的 肺 内 及 肺 外 表 现, 以 及 晚 期 典 型 症 状, 指 导 并 提 醒 诊 疗 医 生 清 楚 患 者 是 否 存 在 晚 期 征 兆, 避 免 不 当 治 疗 或 过 度 治 疗 考 虑 到 地 域 经 济 水 平 医 疗 消 费 层 次 及 医 院 设 备 配 备 等 情 况, 规 范 对 逐 项 检 查 手 段 给 予 了 适 当 定 位

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5 / 20 原 发 性 肺 癌 的 诊 断 原 则 影 像 学 检 查 规 范 进 一 步 强 调 了 胸 部 X 线 检 查 是 早 期 发 现 肺 癌 及 手 术 后 随 访 的 重 要 方 法 之 一, 而 胸 部 低 剂 量 螺 旋 CT 检 查 亦 可 有 效 地 发 现 早 期 肺 癌 磁 共 振 成 像 (MRI) 技 术 在 肺 癌 临 床 分 期 上 的 价 值 在 于 判 断 脊 柱 肋 骨 及 颅 脑 有 无 转 移 骨 扫 描 检 查 被 列 为 肺 癌 骨 转 移 的 常 规 检 查, 当 骨 扫 描 提 示 骨 转 移 时, 应 对 可 疑 部 位 进 一 步 行 MRI 检 查 验 证 根 据 我 国 国 情, 正 电 子 发 射 体 层 摄 影 (PET)-CT 检 查 虽 在 诊 断 肺 癌 纵 隔 淋 巴 结 转 移 时 较 CT 检 查 的 敏 感 性 和 特 异 性 高, 但 不 推 荐 常 规 使 用 纤 维 支 气 管 镜 检 查 该 检 查 包 括 纤 维 支 气 管 镜 直 视 下 刷 检 活 检 及 支 气 管 灌 洗 获 取 细 胞 学 和 组 织 学 诊 断, 被 列 为 诊 断 肺 癌 的 常 规 检 查 方 法 经 支 气 管 针 吸 活 检 (TBNA) 和 经 支 气 管 超 声 针 吸 活 检 (EBUS-TBNA) 虽 有 助 于 肺 癌 的 精 确 N 分 期, 但 不 作 为 常 规 推 荐 的 检 查 方 法, 有 条 件 的 医 院 应 积 极 开

6 / 20 展 纵 隔 镜 检 查 纵 隔 镜 检 查 仍 是 目 前 临 床 评 价 肺 癌 纵 隔 淋 巴 结 状 态 的 金 标 准 尽 管 CT MRI 及 近 年 应 用 于 临 床 的 PET-CT 能 为 肺 癌 治 疗 前 的 N 分 期 提 供 极 有 价 值 的 证 据, 但 仍 不 能 取 代 纵 隔 镜 的 诊 断 价 值 考 虑 到 纵 隔 镜 技 术 的 难 度 风 险 及 一 定 程 度 上 并 未 获 得 国 内 胸 外 科 医 生 的 认 同, 故 只 作 为 推 荐 的 检 查 项 目 分 析 其 原 因 :1 当 纵 隔 镜 检 查 结 果 为 阴 性 时, 需 再 行 开 胸 手 术, 两 次 手 术 很 大 程 度 上 降 低 了 患 者 的 接 受 度 ; 2 一 些 N2 的 患 者, 行 EBUS-TBNA 即 可 获 得 病 理 诊 断, 减 少 了 纵 隔 镜 的 使 用 机 会 胸 腔 镜 技 术 该 技 术 可 精 确 地 进 行 肺 癌 诊 断 和 分 期, 尤 其 对 于 肺 部 微 小 结 节 病 变, 既 可 获 得 明 确 诊 断, 又 可 完 整 切 除 病 灶 ; 对 于 中 晚 期 肺 癌, 胸 腔 镜 下 可 行 淋 巴 结 胸 膜 和 心 包 活 检, 胸 水 及 心 包 积 液 的 细 胞 学 检 查, 为 制 定 全 面 治 疗 方 案 提 供 可 靠 依 据 但 考 虑 到 微 创 手 术 仍 可 能 给 患 者 带 来 心 肺 合

7 / 20 并 症 的 风 险, 故 建 议 当 细 针 穿 刺 活 检 (TTNA) 等 检 查 方 法 无 法 取 得 病 理 标 本 时, 再 行 胸 腔 镜 下 手 术 病 理 学 和 生 化 检 查 对 于 原 发 性 肺 癌, 组 织 病 理 学 诊 断 仍 是 肺 癌 确 诊 和 治 疗 的 依 据, 当 活 检 病 理 不 能 确 定 诊 断 时, 建 议 临 床 医 师 重 复 活 检 目 前 尚 无 特 异 性 分 子 标 志 物 及 血 液 生 化 检 查 结 果 应 用 于 肺 癌 临 床 诊 断, 故 不 作 为 常 规 检 查 项 目 当 血 碱 性 磷 酸 酶 (ALP) 或 血 钙 升 高 时 应 考 虑 肺 癌 骨 转 移 的 可 能 性 ; 当 ALP 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 或 胆 红 素 升 高 时 应 考 虑 肺 癌 肝 转 移 的 可 能 性 有 条 件 的 医 院 可 酌 情 行 癌 胚 抗 原 (CEA) 神 经 特 异 性 烯 醇 化 酶 (NSE) 细 胞 角 蛋 白 19 片 段 抗 原 (CYFRA21-1) 和 鳞 状 细 胞 癌 抗 原 (SCC) 等 血 清 学 检 查, 作 为 肺 癌 评 估 的 参 考 项 目 鉴 别 诊 断 规 范 强 调, 在 与 肺 良 性 肿 瘤 相 鉴 别 时, 若 与 恶 性 肿 瘤 不 易 区 别, 应 考 虑 手 术 切 除 在 与 肺 结 核 性 病 变 相 鉴 别 时, 规 范 指 出, 在 临

8 / 20 床 诊 断 上 易 误 诊, 乃 至 误 治 或 延 误 治 疗, 强 调 结 核 菌 素 试 验 阳 性 不 能 作 为 排 除 肺 癌 的 指 标, 应 行 痰 细 胞 学 检 查 纤 维 支 气 管 镜 检 查 或 开 胸 探 查 ; 并 指 出 在 未 确 诊 前 禁 忌 行 放 疗 或 化 疗, 但 可 进 行 诊 断 性 抗 结 核 治 疗 及 密 切 随 访 对 于 抗 炎 治 疗 效 果 不 佳 或 反 复 发 生 在 同 一 部 位 的 肺 炎, 应 高 度 警 惕 有 肺 癌 的 可 能 病 理 诊 断 报 告 相 对 于 美 国 NCCN 肺 癌 临 床 实 践 指 南 中 只 简 单 描 述 了 一 些 病 理 的 基 本 原 则, 该 规 范 详 细 介 绍 了 肺 癌 组 织 标 本 的 固 定 标 准 取 材 步 骤 和 要 求 取 材 后 剩 余 标 本 的 处 理 原 则 和 保 留 时 限 ; 并 对 病 理 诊 断 报 告 形 式 和 内 容 提 出 了 具 体 要 求 报 告 内 容 强 调 应 对 肿 瘤 部 位 组 织 学 类 型 组 织 学 分 级 切 缘 的 组 织 学 评 价 累 及 胸 膜 情 况 血 管 淋 巴 管 的 浸 润 情 况 神 经 周 围 的 浸 润 情 况 淋 巴 结 转 移 情 况 等 进 行 详 细 的 描 述 此 外, 规 范 对 免 疫 组 化 和 分 子 病 理 学 检 查 可 进 一 步 鉴 别 诊 断 和

9 / 20 指 导 患 者 术 后 个 体 化 治 疗 提 出 了 建 议 针 对 淋 巴 结 病 理, 建 议 外 科 医 师 采 用 美 国 癌 症 联 合 会 (AJCC) 关 于 术 中 分 期 系 统 的 区 域 淋 巴 结 分 组 方 式 (N) 对 淋 巴 结 进 行 分 检 肺 癌 的 分 期 采 用 2009 年 IASLC 第 7 版 分 期 标 准 规 范 指 出, 完 整 的 病 理 报 告 的 前 提 是 详 细 的 病 理 申 请 单 详 细 描 述 手 术 所 见 相 关 辅 助 检 查 结 果 并 清 楚 标 记 淋 巴 结, 特 别 强 调 临 床 医 师 与 病 理 医 师 的 相 互 交 流 信 任 和 配 合 是 建 立 正 确 分 期 和 指 导 临 床 治 疗 的 基 础 原 发 性 肺 癌 的 治 疗 原 则 规 范 中 首 次 提 出 综 合 分 析 患 者 病 情, 即 患 者 的 机 体 状 况 病 理 学 类 型 临 床 分 期 和 疾 病 进 展 趋 势, 采 取 多 学 科 综 合 治 疗 (MDT) 模 式, 合 理 应 用 手 术 化 疗 放 疗 和 生 物 靶 向 治 疗 等 方 法, 标 准 化 治 疗 与 个 体 化 治 疗 相 结 合, 以 期 达 到 临 床 治 愈 或 最 大 程 度 控 制 肿 瘤, 并 改 善 患 者 生 存 质 量 延 长 生 存 期 的 目 的

10 / 20 外 科 治 疗 应 遵 守 的 原 则 手 术 以 最 大 范 围 切 除 肿 瘤 和 区 域 淋 巴 结, 同 时 最 大 范 围 保 留 正 常 肺 组 织 为 宗 旨 若 患 者 身 体 状 况 允 许, 应 行 解 剖 性 肺 切 除 术 ( 肺 叶 切 除 支 气 管 袖 状 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 ); 若 身 体 状 况 不 允 许, 则 行 肺 段 切 除 ( 首 选 ) 或 楔 形 切 除 术 电 视 辅 助 胸 腔 镜 手 术 (VATS) 是 经 微 创 手 术 入 路 联 合 完 全 性 肺 癌 切 除 手 术 的 模 式, 主 要 适 用 于 Ⅰ 期 肺 癌 规 范 中 将 完 全 性 肺 癌 切 除 (R0) 手 术 定 义 为 除 完 整 切 除 原 发 病 灶 外, 强 调 常 规 进 行 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 (N1 和 N2 淋 巴 结 ) 切 除 并 标 明 位 置 送 病 理 学 检 查, 最 少 对 3 个 纵 隔 引 流 区 (N2 站 ) 包 括 隆 突 下 淋 巴 结 取 样 或 行 淋 巴 结 清 除, 尽 量 保 证 淋 巴 结 整 块 切 除 规 范 针 对 左 右 胸 腔 纵 隔 淋 巴 结 切 除 部 位 提 出 了 具 体 建 议 : 当 切 除 的 纵 隔 或 肺 叶 淋 巴 结 的 边 缘 淋 巴 结 有 结 外 侵 犯 时, 定 义 为 不 完 全 性 切 除 (R1) 手 术 ; 当 淋 巴 结 已 被 证 实 转 移 但 不 能 切 除

11 / 20 时, 则 定 义 为 姑 息 性 切 除 (R2) 手 术 ; 当 最 高 切 除 组 淋 巴 结 显 微 镜 下 仍 有 癌 细 胞 时, 或 淋 巴 结 清 扫 没 达 到 上 述 要 求 时, 定 义 为 不 确 定 性 手 术 切 除 该 规 范 特 别 强 调 术 中 依 次 处 理 肺 静 脉 肺 动 脉 和 支 气 管 的 肿 瘤 外 科 操 作 基 本 原 则, 指 出 在 保 证 术 中 快 速 病 理 检 查 切 缘 ( 包 括 支 气 管 肺 动 脉 或 静 脉 断 端 ) 阴 性 的 情 况 下 尽 量 避 免 全 肺 切 除, 尽 可 能 实 施 袖 状 肺 叶 切 除 术, 以 更 多 地 保 留 肺 功 能 规 范 提 出, 在 R0 手 术 后 6 个 月 复 发 或 孤 立 性 肺 转 移 者, 在 排 除 肺 外 远 处 转 移 情 况 下, 可 行 复 发 侧 余 肺 切 除 或 肺 转 移 病 灶 切 除 手 术 适 应 证 对 于 临 床 分 期 为 Ⅰ 期 Ⅱ 期 和 部 分 ⅢA 期 (T3N1~2M0 T1~2N2M0;T4N0~1M0 可 完 全 性 切 除 )NSCLC 和 部 分 小 细 胞 肺 癌 ( SCLC, T1~2N0~1M0) 患 者, 可 考 虑 直 接 手 术 治 疗 ; 经 新 辅 助 治 疗 ( 化 疗 或 联 合 ) 后 有 效 的 N2 期 部 分 ⅢB 期 (T4N0~1M0) 及 部 分 Ⅳ 期 NSCLC( 单 发 对 侧 肺 转 移, 单 发 脑 或 肾 上 腺 转 移 者 ) 可 考 虑 手 术 治 疗 ; 而

12 / 20 对 临 床 高 度 怀 疑 肺 癌 的 肺 内 结 节, 可 考 虑 手 术 探 查 手 术 禁 忌 证 全 身 状 况 包 括 心 肺 肝 肾 等 重 要 脏 器 功 能 无 法 耐 受 手 术 ; 诊 断 明 确 的 Ⅳ 期 大 部 分 ⅢB 期 和 部 分 ⅢA 期 NSCLC; 以 及 分 期 晚 于 T1~2N0~1 M0 期 的 SCLC 均 不 考 虑 手 术 治 疗 对 于 心 肺 功 能 等 机 体 状 况 经 评 估 无 法 接 受 手 术 的 Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 患 者, 可 考 虑 根 治 性 放 疗 射 频 消 融 治 疗 及 药 物 治 疗 放 疗 根 治 性 放 疗 该 模 式 适 用 于 卡 诺 夫 斯 基 体 能 状 态 (KPS) 评 分 70 因 各 种 原 因 不 能 手 术 的 早 期 NSCLC 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC 和 局 限 期 SCLC 对 于 Ⅰ 期 不 能 接 受 手 术 治 疗 的 NSCLC, 放 疗 是 局 部 控 制 病 灶 的 有 效 手 段 之 一 姑 息 性 放 疗 该 模 式 适 用 于 局 部 晚 期 病 灶 无 法 切 除 广 泛 转 移 的 Ⅳ 期 原 发 灶 和 转 移 灶 的 减 症 治 疗 NSCLC 单 发 脑 转 移 灶 手 术 切 除 后 可 进 行 全 脑 放

13 / 20 疗 为 解 决 因 原 发 灶 或 转 移 灶 导 致 的 局 部 压 迫 症 状 骨 转 移 导 致 的 疼 痛 及 脑 转 移 导 致 的 神 经 症 状, 可 考 虑 采 用 低 分 割 照 射 技 术, 迅 速 缓 解 症 状 辅 助 放 疗 该 模 式 适 用 于 术 前 放 疗 术 后 切 缘 阳 性 的 患 者, 对 于 术 后 病 理 证 实 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 的 患 者, 除 常 规 辅 助 化 疗 外, 也 建 议 联 合 放 疗 对 于 术 后 支 气 管 切 缘 阳 性 合 并 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 的 患 者, 在 身 体 状 况 许 可 的 情 况 下, 建 议 采 用 术 后 同 步 放 化 疗 规 范 建 议 放 疗 设 计 应 参 考 手 术 记 录 和 术 后 病 理 报 告 预 防 性 放 疗 该 模 式 适 用 于 全 身 治 疗 有 效 的 SCLC 患 者 全 脑 放 疗 规 范 建 议 同 步 放 化 疗 时 的 化 疗 方 案 为 EP ( 依 托 泊 苷 + 顺 铂 ) 和 含 紫 杉 类 方 案 鉴 于 联 合 放 化 疗 的 潜 在 毒 副 反 应, 医 生 在 治 疗 前 应 告 知 患 者, 放 疗 时 应 特 别 注 意 对 肺 心 脏 食 管 和 脊 髓 的 保 护 规 范 建 议 采 用 三 维 适 型 放 疗 (3D-CRT) 和 调 强 放 疗 (IMRT) 等 先 进 的 技 术 对 于 不 能 接 受 手 术 治

14 / 20 疗 的 Ⅱ~Ⅲ 期 NSCLC 患 者, 可 考 虑 3D-CRT 结 合 同 步 化 疗 在 接 受 放 疗 或 放 化 疗 期 间, 规 范 强 调 要 特 别 注 意 监 测 病 情 变 化 及 治 疗 毒 副 作 用 的 发 生, 适 当 给 予 积 极 的 支 持 治 疗, 避 免 治 疗 中 断 或 剂 量 减 小 对 于 SCLC 的 放 疗, 规 范 建 议 :1 局 限 型 SCLC 化 疗 后 达 完 全 缓 解 (CR) 者, 应 加 用 胸 部 放 疗, 降 低 局 部 复 发 率 同 时 降 低 死 亡 风 险 2 对 于 广 泛 期 SCLC, 远 处 转 移 灶 经 化 疗 控 制 后 加 用 胸 部 放 疗 也 可 提 高 肿 瘤 控 制 率 3 当 SCLC 化 疗 达 CR 时, 推 荐 加 用 预 防 性 脑 照 射 (PCI) 药 物 治 疗 规 范 进 一 步 强 调 了 化 疗 的 适 应 证, 并 鼓 励 患 者 参 加 临 床 试 验 规 范 就 不 同 分 期 或 不 同 情 况 下 肺 癌 的 药 物 治 疗 做 了 进 一 步 的 阐 述 1. 针 对 晚 期 NSCLC, 规 范 强 调 药 物 治 疗 的 规 范 化 和 个 体 化, 指 出 含 铂 两 药 联 合 是 标 准 的 一 线 治 疗 方 案 ; 当 检 测 确 定 为 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR) 突 变 的 患 者, 可 选 择 EGFR- 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 (TKI)

15 / 20 治 疗, 亦 可 在 化 疗 的 基 础 上 联 合 肿 瘤 抗 血 管 生 成 药 物 治 疗 ; 当 治 疗 达 疾 病 控 制, 即 CR 部 分 缓 解 (PR) 或 疾 病 稳 定 (SD) 时, 有 条 件 者 可 选 择 维 持 治 疗 ; 二 线 治 疗 可 选 择 单 药 多 西 他 赛 培 美 曲 塞 及 EGFR-TKI 治 疗 ; 三 线 治 疗 则 可 选 择 EGFR-TKI 或 进 入 临 床 试 验 2. 针 对 不 能 手 术 切 除 的 NSCLC, 规 范 推 荐 放 化 疗 联 合, 亦 可 选 择 同 步 或 序 贯 放 化 疗, 序 贯 治 疗 的 化 疗 药 物 为 一 线 化 疗 方 案 即 可 3. 针 对 NSCLC 的 围 手 术 期 辅 助 治 疗, 规 范 认 为, 完 全 切 除 的 Ⅱ~Ⅲ 期 NSCLC, 推 荐 术 后 3~4 周 开 始 含 铂 两 药 方 案 化 疗 3~4 个 周 期, 亦 可 对 可 切 除 的 Ⅲ 期 NSCLC 选 择 含 铂 两 药 2 个 周 期 的 新 辅 助 化 疗, 手 术 一 般 在 化 疗 结 束 后 2~4 周 进 行, 辅 助 治 疗 应 根 据 术 前 分 期 及 新 辅 助 化 疗 疗 效, 有 效 者 延 续 原 方 案 或 根 据 患 者 耐 受 性 酌 情 调 整, 无 效 者 则 应 更 换 方 案 4. 针 对 SCLC 的 药 物 治 疗, 规 范 指 出, 局

16 / 20 限 期 SCLC(Ⅱ~Ⅲ 期 ) 推 荐 放 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 ; 而 广 泛 期 SCLC(Ⅳ 期 ) 则 推 荐 以 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 同 时 鼓 励 患 者 参 加 新 药 临 床 研 究 5. 规 范 特 别 强 调 了 肺 癌 化 疗 的 注 意 事 项, 并 具 体 指 出 了 不 宜 化 疗 的 几 种 情 况 :1 KPS<60 分 或 东 部 肿 瘤 协 作 组 (ECOG)PS 评 分 >2;2 白 细 胞 计 数 少 于 3.0 10 9 /L, 中 性 粒 细 胞 计 数 少 于 1.5 10 9 /L 血 小 板 计 数 少 于 6 10 10 /L, 红 细 胞 计 数 少 于 2 10 12 /L 血 红 蛋 白 低 于 8.0 g/dl;3 肝 肾 功 能 异 常, 实 验 室 指 标 超 过 正 常 值 2 倍, 或 伴 严 重 并 发 症 和 感 染 发 热, 出 血 倾 向 当 化 疗 2 个 周 期 后 病 变 进 展 时, 应 停 止 原 方 案, 并 酌 情 选 用 其 他 方 案 ; 当 化 疗 不 良 反 应 达 3~4 级, 且 明 显 威 胁 患 者 生 命 时, 应 停 药 并 在 下 次 治 疗 时 改 用 其 他 方 案 NSCLC 的 分 期 治 疗 模 式 Ⅰ 期 NSCLC Ⅰ 期 NSCLC 的 治 疗 首 选 手 术 切 除 规 范 中

17 / 20 明 确 指 出, 完 全 切 除 的 ⅠA 期 患 者 不 宜 辅 助 化 疗 ; 完 全 切 除 的 ⅠB 期 患 者, 不 推 荐 常 规 辅 助 化 疗 ; 对 于 切 缘 有 残 余 癌 的 Ⅰ 期 肺 癌, 推 荐 再 次 手 术 ; 其 他 任 何 原 因 无 法 再 次 手 术 者, 推 荐 术 后 化 疗 加 放 疗 Ⅱ 期 NSCLC Ⅱ 期 NSCLC 治 疗 采 取 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 完 全 性 切 除 的 Ⅱ 期 NSCLC 推 荐 辅 助 化 疗 ; 当 肿 瘤 侵 犯 壁 层 胸 膜 或 胸 壁 时 应 行 整 块 胸 壁 切 除, 切 除 范 围 至 少 距 病 灶 最 近 的 肋 骨 上 下 缘 各 2 cm, 受 侵 肋 骨 切 除 长 度 至 少 应 距 肿 瘤 5 cm; 切 缘 阳 性 的 Ⅱ 期 肺 癌 推 荐 再 次 手 术 ; 其 他 任 何 原 因 无 法 再 次 手 术 者, 推 荐 术 后 化 疗 加 放 疗 Ⅲ 期 NSCLC Ⅲ 期 NSCLC 的 最 佳 选 择 是 采 取 综 合 治 疗 模 式 对 于 可 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC, 手 术 治 疗 是 T3N1 期 患 者 首 选, 需 辅 助 化 疗 ; 当 影 像 学 检 查 发 现 单 组 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 或 两 组 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 但 无 融 合, 评 估 可 完 全 切 除 时, 推 荐 行 术 前 纵 隔 镜 检 查, 明 确

18 / 20 诊 断 后 行 新 辅 助 化 疗 后 手 术 ; 在 新 肺 癌 分 期 中, 将 相 同 肺 叶 内 的 卫 星 结 节 归 类 为 T3, 首 选 手 术 切 除, 也 可 新 辅 助 化 疗 后 手 术, 再 辅 助 化 疗 ;T4N0~1 期 NSCLC 可 酌 情 首 选 新 辅 助 化 疗, 也 可 选 择 手 术 切 除, 并 辅 助 化 疗 ; 规 范 建 议 肺 上 沟 瘤 先 行 同 步 放 化 疗 后 手 术, 继 之 辅 助 化 疗 该 规 范 将 Ⅲ 期 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 NSCLC 定 义 为 : 影 像 学 检 查 提 示 纵 隔 团 块 状 阴 影, 纵 隔 镜 检 查 阳 性 的 NSCLC; 大 部 分 的 T4 N3 和 T4N2~3 患 者 ; 胸 膜 转 移 结 节 恶 性 胸 水 或 恶 性 心 包 积 液 的 患 者, 新 分 期 归 类 为 M1, 不 适 于 手 术 切 除 部 分 患 者 可 采 用 胸 腔 镜 胸 膜 活 检 或 胸 膜 固 定 术 针 对 该 类 患 者, 规 范 中 推 荐 放 化 疗 联 合 治 疗, 根 据 具 体 情 况 可 选 择 同 步 或 序 贯 放 化 疗 Ⅳ 期 NSCLC Ⅳ 期 NSCLC 以 全 身 治 疗 为 主 要 手 段, 目 的 是 提 高 患 者 生 活 质 量 延 长 生 命 规 范 建 议,Ⅳ 期 患 者 在 开 始 治 疗 前 先 获 取 肿 瘤 组 织 标 本 进 行 EGFR

19 / 20 检 测, 根 据 EGFR 突 变 状 况 制 定 相 应 的 治 疗 策 略 该 规 范 针 对 Ⅳ 期 NSCLC 不 同 形 式 的 转 移 提 出 了 相 应 的 个 体 化 治 疗 方 案, 当 出 现 孤 立 性 脑 或 肾 上 腺 转 移, 而 肺 部 病 变 又 为 可 切 除 的 NSCLC 时, 脑 部 转 移 病 变 可 手 术 切 除 或 立 体 定 向 放 疗, 肾 上 腺 转 移 病 变 可 手 术 切 除, 胸 部 原 发 病 变 则 按 分 期 治 疗 原 则 进 行 ; 若 出 现 对 侧 肺 或 同 侧 肺 其 他 肺 叶 的 孤 立 结 节, 可 分 别 按 两 个 原 发 瘤 各 自 的 分 期 进 行 治 疗 该 规 范 针 对 Ⅳ 期 肺 癌 的 全 身 治 疗 给 出 了 几 种 考 虑 思 路 : 对 于 EGFR 突 变 的 Ⅳ 期 NSCLC, 推 荐 一 线 应 用 EGFR-TKI 治 疗 ; 对 于 EGFR 野 生 型 或 突 变 状 况 未 知 的 Ⅳ 期 NSCLC, 若 PS 评 分 为 0~1 时, 应 尽 早 开 始 含 铂 两 药 的 全 身 化 疗 或 非 铂 类 两 药 联 合 化 疗 ;PS 评 分 为 2 的 晚 期 NSCLC 应 接 受 单 药 化 疗 ; PS 评 分 >2 的 患 者 不 支 持 使 用 细 胞 毒 类 药 物 化 疗 目 前 尚 无 证 据 将 年 龄 作 为 选 择 化 疗 方 案 时 的 考 虑 因 素 对 于 一 线 化 疗 失 败 的 NSCLC, 规 范 中 特 别 指 出 多 西 他 赛 或 培 美 曲 塞 二 线 单 药 化 疗 和

20 / 20 TKI 治 疗 对 于 PS 评 分 >2 的 Ⅳ 期 NSCLC, 可 酌 情 采 用 最 佳 支 持 治 疗 SCLC 的 分 期 治 疗 模 式 Ⅰ 期 SCLC 的 治 疗 为 手 术 联 合 化 疗 [EP 或 EC( 依 托 泊 苷 联 合 卡 铂 ) 方 案 4~6 周 期 ];Ⅱ~Ⅲ 期 SCLC 则 以 放 化 疗 联 合 治 疗 为 宜, 亦 可 选 择 序 贯 或 同 步 放 化 疗, 当 经 规 范 治 疗 达 疾 病 控 制 时 推 荐 PCI;Ⅳ 期 SCLC 采 用 以 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗