在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v24.i20.3219 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016 年 7 月 18 日 ; 24(20): 3219-3222 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2016 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 病 例 报 告 CASE REPORT 戈 谢 病 I 型 伴 自 发 性 脾 破 裂 1 例 报 告 陈 士 明, 陈 清 华, 杜 卫 东 陈 士 明, 陈 清 华, 浙 江 中 医 药 大 学 第 一 临 床 医 学 院 浙 江 省 杭 州 市 310053 杜 卫 东, 浙 江 省 中 医 院 肝 胆 外 科 浙 江 省 杭 州 市 310006 陈 士 明, 在 读 硕 士, 主 要 从 事 肝 胆 外 科 方 向 的 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 陈 士 明 参 与 撰 写 手 稿 投 稿 等 工 作 ; 陈 清 华 负 责 搜 索 文 献 ; 陈 士 明 与 陈 清 华 翻 译 部 分 文 献 ; 杜 卫 东 提 供 病 例 并 指 导 修 改. 通 讯 作 者 : 杜 卫 东, 副 教 授, 硕 士 生 导 师, 310006, 浙 江 省 杭 州 市 上 城 区 邮 电 路 54 号, 浙 江 省 中 医 院 肝 胆 外 科. doctordu@sina.cn 电 话 : 0571-87070965 收 稿 日 期 : 2016-06-09 修 回 日 期 : 2016-06-20 接 受 日 期 : 2016-06-27 在 线 出 版 日 期 : 2016-07-18 Spontaneous rupture of the spleen in a patient with type I Gaucher s disease Shi-Ming Chen, Qing-Hua Chen, Wei-Dong Du Shi-Ming Chen, Qing-Hua Chen, the First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, Zhejiang Province, China Wei-Dong Du, Department of Hepatobiliary Surgery, Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medical, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China Correspondence to: Wei-Dong Du, Associate Professor, Department of Hepatobiliary Surgery, Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medical, 54 Youdian Road, Shangcheng District, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China. doctordu@sina.cn Received: 2016-06-09 Revised: 2016-06-20 Accepted: 2016-06-27 Published online: 2016-07-18 Abstract Gaucher s disease (GD) is a relatively rare metabolic disease caused by inherited deficiency of the lysosomal enzyme glucocerebrosidase. Here we describe a very rare case of spontaneous rupture of the spleen in a 37-year-old male with GD. In this case, spontaneous rupture of the spleen was the only symptom of the disease. Such unusual presentation of GD prompted a differential diagnosis with more common forms of splenic rupture. We also discuss the disease process and future management options. The Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Gaucher s disease; Spontaneous; Splenic rupture Chen SM, Chen QH, Du WD. Spontaneous rupture of the spleen in a patient with type I Gaucher s disease. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(20): 3219-3222 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/ i20/3219.htm DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd. v24.i20.3219 摘 要 戈 谢 病 是 一 种 罕 见 常 染 色 体 隐 性 遗 传 的 溶 酶 体 贮 积 病. 我 们 描 述 了 一 个 此 病 伴 自 发 性 脾 破 裂 腹 膜 内 出 血 而 被 确 诊 患 者. 1 例 37 岁 的 男 性, 以 脾 自 发 性 破 裂 是 唯 一 的 症 状 而 被 确 诊 为 戈 谢 病, 这 种 不 寻 常 的 表 现 应 与 更 常 见 形 式 的 自 发 性 脾 破 裂 相 鉴 别. 我 们 讨 论 疾 病 过 程 和 补 充 对 该 疾 病 未 来 的 管 理 资 料. The Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 背 景 资 料 戈 谢 病 (Gaucher's disease, GD) 多 见 于 儿 童, 主 要 发 病 机 制 是 体 内 编 码 β- 葡 萄 糖 脑 苷 脂 酶 的 基 因 ( 位 于 1 q 2 1 染 色 体 ) 缺 陷, 从 而 造 成 葡 萄 糖 脑 苷 脂 (glucerebrosidase, G B A ) 大 量 沉 积 于 单 核 巨 噬 系 统 的 溶 酶 体 内. 同 行 评 议 者 李 哲 夫, 主 任 医 师, 青 岛 市 中 心 医 院 肝 胆 外 科 WCJD www.wjgnet.com 3219
研 发 前 沿 G D 的 突 变 有 着 高 度 可 变 性, 位 于 1q21 染 色 体 超 过 200 个 突 变 位 点, 其 中 大 多 数 属 于 单 核 酸 替 换, 并 且 突 变 类 型 与 已 知 受 影 响 家 庭 成 员 并 无 特 定 的 联 系, 早 期 发 现, 早 期 酶 替 代 治 疗 可 以 减 少 患 者 后 期 可 能 出 现 的 并 发 症. 关 键 词 : 戈 谢 病 ; 自 发 性 ; 脾 破 裂 核 心 提 示 : 戈 谢 病 是 一 种 罕 见 常 染 色 体 隐 性 遗 传 的 溶 酶 体 贮 积 病. 此 病 伴 自 发 性 脾 破 裂 腹 膜 内 出 血 而 被 确 诊 极 少 见, 病 变 可 出 现 在 任 何 组 织 器 官, 主 要 是 脾 肝 骨 髓 大 脑 破 骨 细 胞 等. 陈 士 明, 陈 清 华, 杜 卫 东. 戈 谢 病 I 型 伴 自 发 性 脾 破 裂 1 例 报 告. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016; 24(20): 3219-3222 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i20/3219.htm DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i20.3219 图 1 腹 部 增 强 CT. 脾 脏 密 度 不 均 匀, 腹 盆 腔 积 液. 0 引 言 戈 谢 病 (Gaucher's disease, GD) 是 一 种 罕 见 常 染 色 体 隐 性 遗 传 的 溶 酶 体 贮 积 病 (lysosomal storage disease, LSD) [1]. 此 病 伴 自 发 性 脾 破 裂 腹 膜 内 出 血 而 被 确 诊 极 少 见 [2,3]. 浙 江 中 医 药 大 学 附 属 第 一 医 院 收 治 1 例. 现 结 合 国 内 外 文 献, 报 告 如 下. 相 关 报 道 Biscay 等 报 道 过 以 髋 关 节 炎 为 唯 一 症 状 的 GD1 型, 2013 年 Khan 等 报 道 1 例 患 者 因 侵 袭 中 耳 而 导 致 听 力 受 损 而 被 诊 断 Ⅰ 型 GD 患 者. 1 病 例 报 告 患 者 男 性, 37 岁, 主 诉 左 侧 季 肋 部 疼 痛 伴 头 晕 乏 力 12 h 于 2014-09-06 急 诊 入 院. 入 院 前 无 明 确 外 伤 史, 无 家 族 史. 既 往 有 扩 张 性 心 肌 病 左 侧 第 10 肋 骨 骨 折 史 ( 具 体 不 详 ). 查 体 : 中 度 贫 血 貌, 腹 膨 软, 左 上 腹 轻 度 压 痛, 无 肌 紧 张 反 跳 痛, 移 动 性 浊 音 (+), 肝 肋 下 未 及. 血 常 规 +C 反 应 蛋 白 (C-reaction protein, CRP): 白 细 胞 (white blood cell, WBC)19.4 10 9 /L, 中 性 粒 细 胞 百 分 比 89.9%, 血 红 蛋 白 (hemoglobin, Hb)102 g/l. CT 回 示 : (1) 脾 脏 显 示 密 度 不 均 ; (2) 右 肾 小 囊 肿, 腹 盆 腔 积 液 ; (3) 肝 脏 正 常 大 小 ( 图 1). 急 诊 穿 刺 抽 出 暗 红 色 不 凝 血. 行 急 诊 手 术 术 中 可 见 脾 脏 约 10 cm 20 cm 5 cm 大 小, 上 极 脏 面 有 一 破 裂 口 约 7 cm 2 cm, 中 极 脏 面 有 两 处 破 裂 口 分 别 约 6 cm 1 cm 2 cm 1 cm, 共 吸 出 积 血 2500 ml. 病 理 诊 断 : 脾 脏 组 织 细 胞 增 生 性 疾 病 ( 考 虑 GD). 特 染 : Perls(-) 网 状 纤 维 围 绕 细 胞 周 围, PAS(+)( 图 2). 免 疫 组 织 化 学 ( 图 3): CD68(+) CD163(+) CD14 散 在 (+) CD1a(-) S-100(-) CD35(-) LCA(-) CK 广 谱 (-) SMA(-) EMA(-) CD10(-) MPO (+) C D15 散 在 (+) C D30(-) C D20(-) CD79a(-) PAX-5(-) CD138(-) κ(-) λ 少 数 (+) CD117(-) CD43(-) CD3(-) CD21(-) 图 2 脾 脏 组 织 HE 染 色 ( 100). 脾 脏 白 髓 及 红 髓 中 弥 漫 性 泡 沫 样 细 胞 浸 润, 核 较 小, 异 型 性 不 明 显, 见 广 泛 出 血. PAS 染 色 染 色 呈 强 阳 性 颗 粒, 细 胞 质 中 可 见 纤 维 状 物 质. CD23(-) Vim(+). 骨 髓 象 : 粒 - 巨 细 胞 增 生 明 显. 术 后 血 小 板 高 达 1239 10 9 /L, 行 抗 凝 治 疗, 术 后 恢 复 较 好, 随 访 1.5 年, 血 小 板 恢 复 正 常, 未 出 现 其 他 相 关 症 状. 2 结 果 GD 旧 称 高 雪 氏 病. 1882 年 Gaucher 首 次 描 述 本 病, 1964 年 Brady 等 对 本 病 进 行 了 详 细 系 统 的 介 绍. 临 床 上 分 为 三 种 类 型, 其 中 Ⅰ 型 最 为 常 见, 多 见 于 成 人. Ⅱ 型 Ⅲ 型 相 对 少 见, 多 见 于 儿 童. 主 要 发 病 机 制 是 体 内 编 码 β- 葡 萄 糖 脑 苷 脂 酶 的 基 因 ( 位 于 1q21 染 色 体 ) 缺 陷, 从 而 造 成 葡 萄 糖 脑 苷 脂 (glucerebrosidase, GBA) 大 量 沉 积 于 单 核 巨 噬 系 统 的 溶 酶 体 内 [1]. 本 病 主 要 有 以 下 2 个 临 床 特 征 : (1) 早 期 无 特 异 性 表 现, 进 展 可 快 可 慢, 多 数 起 病 隐 匿 ; (2) 不 明 原 因 肝 脾 大 或 脾 亢 症 状 三 系 减 少, 偶 有 以 骨 痛 甚 而 病 理 性 骨 折 为 首 发 症 状, 病 变 可 累 及 多 个 系 统 [1,2]. 目 前 本 病 主 要 从 以 下 几 个 方 面 来 诊 断 : (1) 在 骨 髓 或 脾 脏 穿 刺 涂 片 中 通 过 和 细 胞 形 态 找 到 典 型 的 戈 谢 细 胞 可 作 为 本 病 的 确 诊 依 据 ; (2) 测 定 β- 葡 萄 糖 脑 苷 脂 酶 (β-glucosidase, β-glc) 在 单 WCJD www.wjgnet.com 3220
A B 图 3 免 疫 组 织 化 学 染 色 ( 40). A: CD68; B: CD163. 核 巨 噬 细 胞 或 是 皮 肤 成 纤 维 细 胞 的 活 性 即 分 子 酶 学 分 析 ; (3) 检 测 DNA 中 的 基 因 变 异 位 点. 临 床 上 最 常 用 的 是 第 一 种 方 法, 但 本 病 极 为 罕 见, 很 容 易 误 诊 [1,3]. 注 意 与 血 液 的 恶 性 肿 瘤 海 蓝 色 组 织 细 胞 增 生 症 等 相 鉴 别, 这 些 疾 病 有 着 所 谓 的 假 戈 谢 细 胞, 其 细 胞 形 态 极 其 相 似. 本 例 选 用 了 PAS 特 染 (+): 胞 核 为 绿 色, 胞 质 为 深 粉 红 色, 并 可 见 镜 下 见 纤 维 网 状 结 构 围 绕 细 胞 周 围 及 少 量 细 胞 内, 并 可 见 胞 内 较 多 的 囊 泡, 符 合 葡 萄 糖 脑 苷 脂 沉 积 的 特 点. 这 与 鞘 磷 脂 沉 积 病 大 量 特 征 性 的 板 层 小 体 有 着 明 显 [4] 的 区 别. 与 国 外 Bogoeva 等 及 国 内 学 者 对 GD 超 微 结 构 的 文 献 报 道 相 一 致. 另 外 本 例 选 用 26 种 单 抗 对 戈 谢 细 胞 的 免 疫 表 型 进 行 检 测. 其 中 CD68(+) CD168(+) CD14 散 在 (+) CD15 散 在 (+) Vim(+) MPO(+) 证 明 了 该 细 胞 来 源 于 单 核 巨 噬 系 统 细 胞. 其 中 CD68 是 最 可 靠 的 单 核 巨 噬 细 胞 标 志 物. CD35(-) LCA(-) C D43(-) C D3(-) 排 除 了 此 种 细 胞 T 细 胞 源 性. CK 广 谱 (-) EMA(-) 排 除 了 上 皮 细 胞 来 源. CD10(-) CD30(-) CD20(-) CD79a(-) CD117(-) CD21(-) CD23(-) PAX-5(-) CD138(-) κ(-) 排 除 了 B 细 胞 源 性. 从 而 在 一 定 程 度 上 排 除 了 血 液 系 统 的 恶 性 肿 瘤. 国 内 外 关 于 高 雪 氏 细 胞 免 疫 表 型 的 报 道 相 当 少 见, 也 没 有 统 一 的 标 准. 自 发 性 脾 破 裂 是 无 明 确 伤 史 而 发 生 的 脾 脏 突 发 性 或 隐 匿 性 破 裂, 1874 年 Atkinson 首 先 描 述. 自 发 性 脾 破 裂 少 见, 国 内 相 关 文 献 报 道 约 占 全 部 脾 破 裂 的 3%-4%. 主 要 发 生 于 病 理 性 脾 脏 [5,6]. 传 染 性 疾 病 脾 占 位 性 疾 病 血 液 性 疾 病 及 结 缔 组 织 病 等 可 导 致 脾 脏 病 理 性 肿 大, 脾 包 膜 髓 质 脆 弱. 本 例 以 自 发 性 脾 破 裂 腹 膜 内 出 血 为 唯 一 的 临 床 表 现, 缺 乏 特 征 性 的 肝 脾 肿 大 外 围 血 系 减 少, 对 于 这 种 类 似 的 患 者 就 非 常 容 易 导 致 漏 诊 或 诊 断 延 迟. 国 外 相 关 文 献 也 曾 多 有 报 道 唯 一 症 状 突 出 的 GDⅠ 型, 例 [7] 如 Brisca 等 报 道 过 以 髋 关 节 炎 为 唯 一 症 状 的 [8] GD1 型, Marcucci 等 对 于 GD 骨 病 进 行 系 统 的 分 析 与 研 究. 这 无 疑 对 GD 发 病 症 状 的 异 质 性 有 着 重 要 的 临 床 意 义. 有 报 道 称 不 同 的 基 因 型 有 着 不 同 的 临 床 表 现, 甚 至 有 时 相 同 的 基 因 型, 病 情 轻 重 也 可 不 同, 研 究 发 现 GD 的 突 变 有 着 高 度 可 变 性, 位 于 1q21 染 色 体 超 过 200 个 突 变 位 点, 其 中 大 多 数 属 于 单 核 酸 替 换, 并 且 突 变 类 型 与 已 知 受 影 响 家 庭 成 员 并 无 特 定 的 联 系, 病 变 可 出 现 在 任 何 组 织 器 官, 主 要 是 脾 肝 骨 髓 大 脑 破 骨 细 胞 等 [1,9] [10]. 2013 年 Khan 等 报 道 1 例 患 者 因 侵 袭 中 耳 而 导 致 听 力 受 损 而 被 诊 断 Ⅰ 型 GD 患 者. 搜 索 文 献 发 现 仅 1964 年 [3] Bonucci 等 报 道 了 1 例 已 被 确 诊 的 GD 患 者 发 生 的 自 发 性 脾 破 裂. 这 也 强 调 了 GD 的 临 床 表 型 的 异 质 性. 本 例 虽 以 自 发 性 脾 破 裂 出 血 而 被 确 诊, 但 未 必 是 首 发 症 状, 因 为 患 者 有 扩 张 性 心 肌 病 以 及 左 侧 第 10 肋 骨 骨 折 史, 我 们 考 虑 是 否 与 本 病 相 关. 应 给 予 临 床 足 够 重 视. 3 参 考 文 献 1 Nagral A. Gaucher disease. J Clin Exp Hepatol 2014; 4: 37-50 [PMID: 25755533 DOI: 10.1016/ j.jceh.2014.02.005] 2 Schettino RA, De Luca F, Sgambati V. [Splenic rupture in a patient with Gaucher's disease]. Rass Int Clin Ter 1971; 51: 1378-1381 [PMID: 5140338] 3 Bonucci E, Piegaja D. Spontaneous rupture of the spleen in the course of occult gaucher's disease. Arch Ital Anat Istol Patol 1964; 38: 466-472 [PMID: 14302505] 4 Bogoeva B, Petrusevska G. Immunohistochemical and ultrastructural features of Gaucher's cells- -five case reports. Acta Med Croatica 2001; 55: 131-134 [PMID: 11852732] 5 Laseter T, McReynolds T. Spontaneous splenic rupture. Mil Med 2004; 169: 673-674 [PMID: 15379083] 6 Aubrey-Bassler FK, Sowers N. 613 cases of splenic rupture without risk factors or previously 创 新 盘 点 1964 年 Bonucci 等 报 道 了 1 例 已 经 发 现 为 戈 歇 病 的 患 者 在 疾 病 过 程 中 伴 发 自 发 性 脾 破 裂, 本 文 与 其 不 同 的 因 自 发 性 脾 破 裂 而 诊 断 为 GD, 另 外 患 者 既 往 有 扩 张 性 心 肌 病 左 侧 第 10 肋 骨 骨 折 史, 作 者 考 虑 是 否 有 相 关 性. 名 词 解 释 溶 酶 体 贮 积 症 : 是 一 组 遗 传 性 代 谢 疾 病, 由 于 基 因 突 变 致 溶 酶 体 中 有 关 酸 性 水 解 酶 缺 陷, 导 致 机 体 中 相 应 的 生 物 大 分 子 不 能 正 常 降 解 而 在 溶 酶 体 中 贮 积, 引 起 细 胞 组 织 器 官 功 能 的 障 碍. WCJD www.wjgnet.com 3221
同 行 评 价 G D 病 例 比 较 罕 见, 对 此 病 早 期 管 理, 对 改 善 患 者 后 期 生 活 质 量 及 降 低 并 发 症 几 率 有 临 床 指 导 意 义. diagnosed disease: a systematic review. BMC Emerg Med 2012; 12: 11 [PMID: 22889306 DOI: 10.1186/1471-227X-12-11] 7 Brisca G, Di Rocco M, Picco P, Damasio MB, Martini A. Coxarthritis as the presenting symptom of Gaucher disease type 1. Arthritis 2011; 2011: 361279 [PMID: 22046515 DOI: 10.1155/2011/361279] 8 Marcucci G, Zimran A, Bembi B, Kanis J, Reginster JY, Rizzoli R, Cooper C, Brandi ML. Gaucher disease and bone manifestations. Calcif Tissue Int 2014; 95: 477-494 [PMID: 25377906 DOI: 10.1007/s00223-014-9923-y] 9 M a c h a c z k a M, K l i m k o w s k a M. N o v e l heterozygous c.798c>g and c.1040t>g mutations in the GBA1 gene are associated with a severe phenotype of Gaucher disease type 1. Ann Hematol 2014; 93: 1787-1789 [PMID: 24577513 DOI: 10.1007/s00277-014-2036-x] 10 Khan A, Stimpson P, Karmolinski A, Patel N. Middle-ear involvement in type I Gaucher's disease - a unique case. J Laryngol Otol 2013; 127: 1226-1229 [PMID: 24300021 DOI: 10.1017/S002221511300252] 编 辑 : 郭 鹏 电 编 : 闫 晋 利 WCJD www.wjgnet.com 3222
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