儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 ( 试 行 ) 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 中 华 儿 科 杂 志 编 辑 委 员 会 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 和 中 华 儿 科 杂 志 编 辑 委 员 会 2006 年 10 月 充

儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 的 管 理 ( 儿 童 CAP 管 理 指 南 解 读 ) 四 川 省 医 学 科 学 院 四 川 省 人 民 医 院 李 敏

儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 ( 试 行 ) 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 中 华 儿 科 杂 志 编 辑 委 员 会 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 和 中 华 儿 科 杂 志 编 辑 委 员 会 2006 年 10 月 充 分 讨 论 并 制 定 了 本 指 南 分 别 从 病 原 学 临 床 特 征 放 射 学 诊 断 评 估 实 验 室 检 查 严 重 度 评 估 治 疗 疫 苗 预 防 等 方 面 给 予 规 范 指 导 中 华 儿 科 杂 志, 2007, 45(2):83

指 南 的 证 据 水 平 和 推 荐 等 级 研 究 设 计 状 况 证 据 水 平 推 荐 级 别 多 中 心 同 质 RCT 及 其 高 质 量 的 近 期 SR Ⅰa A+ 一 项 或 多 项 严 格 设 计 的 RCT 但 未 综 合 Ⅰb A- 一 项 或 多 项 前 瞻 性 研 究 Ⅱ B+ 一 项 或 多 回 顾 性 研 究 Ⅲ B- 专 家 观 点 的 正 式 综 合 Ⅳa C 非 正 式 的 专 家 观 点 或 其 他 资 料 Ⅳb D

社 区 获 得 性 肺 炎 定 义 社 区 获 得 性 肺 炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP) 是 指 原 本 健 康 的 儿 童 在 医 院 外 获 得 的 感 染 性 肺 炎, 包 括 感 染 了 具 有 明 确 潜 伏 期 的 病 原 体 而 在 入 院 后 潜 伏 期 内 发 病 的 肺 炎 相 对 于 医 院 内 获 得 性 肺 炎 (Nosocomial Pneumonia,NP; 或 称 Hospital Acqiured Pneumonia, HAP) 而 言

儿 童 CAP 常 见 病 原 学 CAP 常 见 病 原 : 细 菌 病 毒 支 原 体 衣 原 体 等, 还 有 真 菌 和 原 虫 常 见 病 原 不 常 见 病 原 细 菌 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 克 雷 伯 大 肠 杆 菌 b 型 流 感 杆 菌 百 日 咳 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 卡 他 莫 拉 氏 菌 脑 膜 炎 双 球 菌 化 脓 性 链 球 菌 金 葡 菌 厌 氧 口 腔 菌 丛 不 定 型 流 感 杆 菌 结 核 分 支 杆 菌 利 氏 特 菌 军 团 菌 不 定 型 流 感 杆 菌 流 产 布 鲁 菌

儿 童 CAP 常 见 病 原 学 常 见 少 见 病 毒 合 胞 病 毒 水 痘 病 毒 冠 状 病 毒 流 感 病 毒 A.B 肠 道 病 毒 巨 细 胞 病 毒 副 流 感 病 毒 1.2.3 EB 病 毒 B 型 腮 腺 炎 病 毒 腺 病 毒 单 纯 疱 疹 病 毒 汉 坦 病 毒 鼻 病 毒 偏 肺 病 毒 博 卡 病 毒 麻 疹 病 毒 支 原 体 肺 炎 支 原 体 衣 原 体 沙 眼 肺 炎 衣 原 体 鹦 鹉 衣 原 体 真 菌 白 色 念 球 菌 球 孢 子 菌 荚 膜 组 织 胞 浆 菌

儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 ( 试 行 ) 病 原 学 : 不 同 年 龄 组 CAP 病 原 情 况

多 病 原 混 合 感 染 率 可 达 8 40% 婴 幼 儿 : 病 毒 + 细 菌 年 长 儿 : 细 菌 + 非 典 型 微 生 物 双 病 毒 或 双 细 菌 感 染 各 占 0~14%; 细 菌 和 病 毒 混 合 感 染 占 3%~30%

* 病 毒 病 原 的 重 要 性 是 小 儿 CAP 病 原 学 有 别 于 成 人 的 特 点, 是 2~3 岁 以 下 婴 幼 儿 CAP 最 常 见 病 原 * 单 纯 病 毒 病 原 在 小 儿 CAP 中 占 14%~35%; * 病 毒 病 原 的 重 要 性 随 年 龄 增 长 而 下 降, 但 需 警 惕 新 病 毒 或 变 异 病 毒 成 为 CAP 病 原 的 可 能 性

支 原 体 在 呼 吸 道 感 染 中 的 地 位 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 衣 原 体 病 毒 肺 炎 支 原 体 嗜 肺 军 团 菌 欧 洲 的 临 床 研 究 显 示, 在 CAP 住 院 患 者 中 非 典 型 >30% 病 原 菌 的 发 病 率 是 第 2 4 5 位 流 感 嗜 血 杆 菌 革 兰 阴 性 肠 肝 菌 等 鹦 鹉 热 衣 原 体 伯 氏 考 克 斯 体 金 黄 色 葡 萄 球 菌 10 个 欧 洲 国 家 26 个 前 瞻 性 研 究 5961 位 CAP 住 院 患 者 卡 他 莫 拉 菌 其 它 0 5 10 15 20 25 30 发 病 率 (%) Mark Woodhead, CAP Guidelines-An Lntermational Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s

儿 童 CAP 管 理 指 南 越 来 越 多 的 证 据 提 示,MP, MP CP 感 染 可 能 是 学 龄 期 和 青 少 年 CAP 的 重 要 致 病 因 素 ; 近 年 来 5 岁 以 下 儿 童 感 染 增 多 MP 在 非 流 行 年 间 约 占 小 儿 CAP 病 原 体 的 10%~20% 20%, 流 行 年 份 则 可 高 达 30% 以 上, 约 每 隔 3~8 年 发 生 1 次 地 区 性 流 行 CT 是 6 个 月 以 内 尤 其 3 个 月 以 内 小 儿 CAP 的 病 原 体 之 一, 约 占 3%~15% 不 等 LP 是 引 起 重 症 CAP 的 独 立 病 原 或 混 合 病 原 之 一

临 床 特 征 1 婴 幼 儿 CAP, 呼 吸 频 率 增 快 是 一 突 出 特 点 WHO 定 义 标 准 为 : 小 于 2 月 的 小 儿 呼 吸 >60 次 / 分,2 至 12 月 呼 吸 >50 次 / 分,>12 月 小 儿 呼 吸 >40 次 / 分 2 诊 断 年 长 儿 CAP, 呼 吸 困 难 肺 部 湿 罗 音 和 管 状 呼 吸 音 更 有 敏 感 性 和 特 异 性 3 <3 岁 婴 幼 儿 若 腋 温 38.5 有 呼 吸 增 快 和 胸 壁 吸 气 性 凹 陷, 应 多 考 虑 细 菌 性 肺 炎 4 学 龄 前 儿 童 存 在 喘 鸣, 原 发 性 细 菌 性 肺 炎 的 可 能 性 不 大 喘 鸣 对 判 断 婴 幼 儿 肺 炎 的 严 重 程 度 没 有 帮 助

严 重 度 评 估

儿 童 CAP 的 放 射 学 诊 断 的 意 义 拍 摄 胸 片 指 征 : 临 床 出 现 高 热 呼 吸 增 快 外 周 血 白 细 胞 增 多 无 明 确 感 染 病 灶 等 的 患 儿 应 予 以 拍 摄 胸 片 胸 X 线 检 查 与 临 床 诊 断 的 一 致 性 : 临 床 确 诊 肺 炎 而 胸 片 无 异 常 者 较 少 ; 反 之, 有 些 CAP 患 儿 仅 有 胸 片 异 常 而 无 临 床 症 状 ; 普 通 胸 片 未 能 提 示 而 又 高 度 怀 疑 肺 炎 者 胸 片 难 以 明 确 部 位 范 围 纵 隔 内 病 变 胸 部 CT( ( 不 宜 列 为 常 规 ) 胸 片 随 访 : 非 重 症 CAP 不 必 强 调 复 查 ; 症 状 持 续 者 应 随 访 胸 片 所 有 肺 不 张 的 CAP 患 儿, 应 接 受 胸 X 线 的 全 程 随 访 有 圆 形 病 灶 的 CAP 患 儿, 以 确 保 不 漏 诊 儿 童 肺 部 肿 瘤 胸 片 对 CAP 病 原 学 的 提 示 差, 也 无 助 于 治 疗 的 决 策

CAP 的 实 验 室 检 查 血 常 规 CRP PCT 等 有 助 于 鉴 别 细 菌 感 染 与 病 毒 感 染 病 原 培 养 分 离 时 应 注 意 婴 幼 儿 呼 吸 道 标 本 可 靠 性 问 题 免 疫 学 特 异 性 抗 原 和 抗 体 检 测 ( NPS 或 痰 ) PCR 技 术 对 病 原 特 异 性 基 因 片 断 进 行 检 测

实 验 室 检 查 注 意 点 1 CAP 患 儿 应 尝 试 作 多 病 原 联 合 检 测, 尤 其 是 住 院 患 儿 2 对 所 有 疑 为 细 菌 性 肺 炎 的 患 儿 应 送 检 血 培 养 3 保 存 急 性 期 血 清, 急 性 期 末 能 明 确 病 原 者 应 获 取 恢 复 期 血 清 标 本, 以 双 份 血 清 检 测 病 原 微 生 物 抗 体 4 对 所 有 18 个 月 龄 以 下 的 婴 儿 均 应 取 鼻 咽 抽 吸 物 进 行 病 毒 抗 原 快 速 检 测 或 ( 和 ) 病 毒 分 离 5 明 显 胸 腔 渗 液 时, 应 抽 取 胸 液 送 检 涂 片 和 培 养, 并 保 留 作 病 原 体 抗 原 检 测

治 疗 一 般 治 疗 1. 轻 度 CAP 可 以 在 门 诊 / 家 中 治 疗, 由 社 区 / 乡 镇 医 疗 中 心 管 理, 但 须 定 期 访 视, 治 疗 48 小 时 无 效 或 出 现 病 情 恶 化 征 象 者 必 须 及 时 转 诊 治 疗 2. 家 庭 治 疗 的 基 本 条 件 是 家 长 须 有 CAP 护 理 病 情 观 察 的 知 识 3. 海 平 面 呼 吸 空 气 条 件 下, 患 儿 SaO 2 0.92,PaO 2 60mmHg, 为 吸 氧 指 征 A ; 氧 疗 患 儿 应 至 少 每 4 小 时 监 测 1 次 体 温 脉 率 RR 和 SaO 2

治 疗 一 般 治 疗 4. 烦 躁 不 安 是 患 儿 缺 氧 的 重 要 症 状 应 避 免 不 必 要 的 操 作 以 减 少 氧 耗 5. 经 鼻 胃 管 可 能 影 响 患 儿 呼 吸, 因 此 在 危 重 儿 应 予 避 免, 尤 其 对 鼻 通 道 狭 小 的 小 婴 儿 如 必 须 使 用, 应 选 择 尽 可 能 细 的 胃 管 6. 如 必 须 静 脉 补 液, 总 液 量 按 基 础 代 谢 正 常 需 要 量 的 80% 计 算, 应 监 测 血 清 电 解 质

治 疗 一 般 治 疗 7. 胸 部 物 理 治 疗 无 确 切 益 处, 不 必 常 规 采 用, 但 定 期 更 换 体 位 是 有 益 的 ; 8. 可 以 使 用 退 热 镇 痛 药 ; 9.CAP 患 儿 无 常 规 使 用 皮 质 激 素 的 指 征, 更 不 能 将 激 素 作 为 退 热 剂

治 疗 抗 病 原 微 生 物 治 疗 临 床 医 生 对 儿 童 CAP 的 首 次 治 疗 都 是 经 验 性 的, 需 要 考 虑 以 下 问 题 : 是 否 要 用 抗 生 素 要 用 哪 种 抗 生 素 通 过 什 么 给 药 途 径 什 么 时 候 换 用 口 服 药 治 疗 抗 生 素 疗 程 多 长

是 否 需 要 用 抗 生 素 治 疗? CAP 抗 生 素 治 疗 应 限 于 细 菌 性 肺 炎 支 原 体 和 衣 原 体 肺 炎 真 菌 性 肺 炎 等, 单 纯 病 毒 性 肺 炎 没 有 使 用 抗 生 素 的 指 征, 但 必 须 注 意 病 毒 细 菌 支 原 体 等 混 合 感 染 的 可 能 性 ; 所 以 大 多 数 CAP 肯 定 需 要 用 抗 生 素 治 疗

经 验 选 择 抗 生 素 的 依 据? 儿 童 CAP 的 抗 生 素 治 疗 往 往 是 经 验 性 的 或 习 惯 性 的, 正 确 诊 断, 尽 可 能 确 立 病 原 学 是 合 理 选 用 抗 生 素 的 基 础 除 个 人 经 验 外, 更 重 要 的 是 文 献 资 料 的 经 验 总 结, 选 择 依 据 是 CAP 的 可 能 病 原 严 重 度 病 程 患 儿 年 龄 原 先 抗 生 素 使 用 情 况 患 儿 肝 肾 功 能 当 地 细 菌 耐 药 情 况 等 等 抗 生 素 - 机 体 - 致 病 菌 三 者 关 系

目 前 β 内 酰 胺 类 和 大 环 内 酯 类 是 儿 童 CAP 最 常 用 的 两 大 类 ; 首 选 哪 一 类 应 根 据 年 龄 及 其 CAP 可 能 的 优 势 病 原 氨 基 糖 苷 类 有 明 显 的 耳 肾 毒 性, 儿 童 CAP 应 尽 量 避 免 使 用 肺 炎 支 原 体 衣 原 体 : 首 选 大 环 内 酯 类 B 族 链 球 菌 : 首 选 大 剂 量 青 霉 素 耐 药 肺 炎 链 球 菌 : 首 选 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 万 古 霉 素 流 感 嗜 血 杆 菌 : 首 选 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 或 二 代 头 孢 铜 绿 假 单 胞 菌 : 首 选 三 代 头 孢 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 碳 青 霉 烯 类 厌 氧 菌 : 首 选 青 霉 素 联 用 克 林 霉 素 或 甲 硝 唑 嗜 肺 军 团 菌 : 首 选 大 环 内 酯 类, 可 联 用 利 福 平 SA: MSSA/MSCNS- 首 选 苯 唑 氯 唑 青 霉 素 ;MRSA/MRCNS- 首 选 万 古 霉 素

抗 生 素 给 药 途 径? 口 服 抗 生 素 对 CAP 儿 童 安 全 有 效 由 于 呕 吐 腹 泻 等 影 响 药 物 吸 收 时 应 当 静 脉 给 药, 病 情 严 重 时 也 应 当 静 脉 用 药 要 注 意 静 脉 抗 生 素 血 清 浓 度 和 感 染 组 织 部 位 浓 度 常 用 β 内 酰 胺 类 是 时 间 依 赖 性 抗 生 素, 半 衰 期 仅 1~2 小 时, 为 了 达 到 最 高 细 菌 清 除 率, 必 须 每 6~8 小 时 使 用 1 次

抗 生 素 疗 程? 儿 童 CAP 抗 生 素 一 般 用 至 热 退 全 身 症 状 明 显 改 善 呼 吸 道 症 状 部 分 改 善 后 3~5 天 肺 炎 链 球 菌 :7~10: 天 流 感 嗜 血 杆 菌 :14: 天 葡 萄 球 菌 铜 绿 假 单 胞 :21: 21~2828 天 支 原 体 衣 原 体 :14: 14~21 天 军 团 菌 :21: 21~2828 天

抗 生 素 疗 效 评 估? 初 始 治 疗 48~72 小 时 后, 应 做 病 情 和 疗 效 评 估, 重 点 观 察 体 温 的 下 降 全 身 症 状 血 白 细 胞 计 数 和 CRP 的 下 降

抗 生 素 序 贯 疗 法? 实 质 是 确 保 抗 感 染 疗 效 前 提 下 抗 生 素 之 间 用 药 途 径 和 剂 型 的 及 时 转 换 抗 生 素 序 贯 疗 法 在 CAP 治 疗 方 面 有 良 好 的 推 广 前 景 : 待 临 床 感 染 征 象 明 显 改 善 后 及 时 改 为 口 服 抗 生 素 减 少 抗 生 素 副 作 用 降 低 医 疗 费 用 顺 应 医 疗 市 场 的 举 减 少 抗 生 素 副 作 用 降 低 医 疗 费 用 顺 应 医 疗 市 场 的 举 措

病 毒 性 肺 炎 病 因 治 疗? 流 感 病 毒 : 金 刚 烷 胺 奥 斯 他 韦 ( 神 经 氨 酸 酶 的 抑 制 剂 ) 呼 吸 道 合 胞 病 毒 : 三 氮 唑 核 苷 雾 化 吸 入 ( 无 资 料 表 明 肌 肉 静 脉 有 效 ) RSV 单 克 隆 抗 体 巨 细 胞 病 毒 : 更 昔 洛 韦 (CMV( 抑 制 剂 ), 副 作 用 为 骨 髓 毒 性 腺 病 毒 :α: 干 扰 素 丙 球 聚 肌 胞 支 持 疗 法 对 症 疗 法 加 强 护 理 居 重 要 地 位

儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 ( 试 行 ) 轻 度 CAP 可 在 门 诊 治 疗, 可 以 口 服 抗 生 素 治 疗, 不 强 调 抗 生 素 联 合 使 用, 过 多 考 虑 病 原 菌 耐 药 是 不 必 要 的 对 1-3 月 龄 患 儿 : 要 警 惕 沙 眼 衣 原 体 病 毒 百 日 咳 杆 菌 和 肺 炎 链 球 菌 对 4 月 龄 -5 岁 患 儿 : 选 择 口 服 阿 莫 西 林 头 孢 克 洛 头 孢 丙 烯 头 孢 地 尼 等 对 >5 岁 -18 岁 患 儿 : 主 要 病 原 除 SP,MC 外, 非 典 型 微 生 物 病 原 学 地 位 突 出

儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 ( 试 行 ) 重 度 CAP 应 该 住 院 治 疗, 初 始 经 验 治 疗 选 择 胃 肠 道 外 抗 生 素 疗 法, 多 选 择 静 脉 途 径 给 药 首 选 下 列 方 案 : 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 或 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 头 孢 呋 辛 或 头 孢 曲 松 / 头 孢 噻 肟 怀 疑 SA( 金 葡 菌 ) 肺 炎, 选 择 苯 唑 青 霉 素 或 氯 唑 青 霉 素, 万 古 霉 素 不 作 首 选 考 虑 合 并 MP 或 CP 肺 炎, 可 以 联 合 使 用 大 环 内 酯 类 + 头 孢 曲 松 / 头 孢 噻 肟

儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 ( 试 行 ) 目 标 治 疗 - 病 原 菌 一 旦 明 确, 选 择 抗 生 素 针 对 该 病 原 肺 炎 链 球 菌 : PSSP 首 选 青 霉 素 (?),PISP 首 选 大 剂 量 青 霉 素 或 阿 莫 西 林 (?),PRSP 首 选 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 万 古 霉 素 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 : 首 选 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 第 2-3 代 头 孢 菌 素 或 新 一 代 大 环 内 酯 类 嗜 肺 军 团 菌 : 首 选 大 环 内 酯 类, 可 联 用 利 福 平 百 日 咳 杆 菌 肺 炎 支 原 体 衣 原 体 : 首 选 大 环 内 酯 类,8 岁 以 上 可 选 择 多 西 环 素

总 结 儿 童 CAP 的 最 常 见 病 原 菌 包 括 四 菌 三 体 及 病 毒, 需 注 意 多 病 原 菌 混 合 感 染 的 问 题 儿 童 CAP 的 诊 断, 婴 幼 儿 呼 吸 频 率 增 快 年 长 儿 肺 部 罗 音 及 管 样 呼 吸 音 具 有 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性, 应 重 视 胸 部 X 线 检 查 对 每 一 位 CAP 患 儿, 初 始 治 疗 均 是 经 验 性 选 择 抗 生 素, 要 考 虑 能 覆 盖 CAP 最 常 见 病 原 菌, 并 且 有 效 和 安 全 性 是 选 择 抗 生 素 的 首 要 原 则