高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 2012.05.20 陳 宏 賓
Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支 出 持 續 增 加
高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 末 期 腎 臟 病 (End-stage renal disease, ESRD) 通 常 是 慢 性 腎 臟 病 (Chronic kidney disease, CKD) 進 展 而 來, 若 能 早 期 發 現 早 期 治 療, 將 有 機 會 改 善 ESRD 發 生 率 不 斷 升 高 的 情 形 慢 性 腎 功 能 持 續 衰 退 與 許 多 因 素 有 關, 其 中 高 血 壓 和 蛋 白 尿 是 兩 個 重 要 的 因 子
追 蹤 個 案 2002~2007 年 罹 患 腎 臟 病 之 發 生 率 與 罹 患 腎 臟 病 之 相 對 危 險 from Dr 黃 尚 志
腎 臟 在 血 壓 調 節 扮 演 的 角 色
腎 臟 與 血 壓 調 控 腎 臟 主 要 靠 以 下 系 統 維 持 血 壓 恆 定 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 (Renin-angiotensinaldosterone system) 利 鈉 尿 因 子 (Natriureticpeptides) 抗 利 尿 激 素 (Antidiuretichormone, ADH)
Renin-Angiotensin-Aldosterone system
Natriureticpeptides
ADH
高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 的 關 係
何 謂 慢 性 腎 病? 腎 臟 病 超 過 三 個 月 以 上, 有 結 構 或 功 能 上 的 異 常, 包 括 血 液, 尿 液, 病 理, 影 像 上, 或 是 腎 絲 球 濾 出 率 (GFR) 小 於 60ml/min, 稱 為 慢 性 腎 臟 病 NKF KDOQI GUIDELINES
CKD 之 分 期 NKF KDOQI GUIDELINES
高 血 壓 的 定 義 與 分 期 JNC 7
高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 的 關 係 高 血 壓 不 僅 是 造 成 CKD 的 原 因 之 一, 也 是 CKD 的 併 發 症 在 CKD 的 族 群 中 患 有 高 血 壓 的 機 率 高 高 血 壓 會 造 成 CKD 病 患 腎 功 能 惡 化 及 心 血 管 疾 病 風 險 升 高
高 血 壓 引 起 之 腎 臟 血 管 傷 害 本 態 性 或 原 發 性 高 血 壓 (Essential hypertension) 腎 小 動 脈 硬 化 (arteriolar nephrosclerosis) 好 發 於 長 期 高 血 壓 10-20 年 以 上 老 年 人 輕 微 蛋 白 尿 和 腎 功 能 異 常, 合 併 動 脈 硬 化 性 缺 血 性 腎 病 惡 性 高 血 壓 (Malignant hypertension) 好 發 於 20-30 幾 歲 年 青 人, 血 壓 突 然 飆 高 至 舒 張 壓 >130 mmhg, 合 併 papilledema, 神 經 病 變, 心 衰 竭, 溶 血 性 貧 血, 腎 衰 竭
腎 功 能 越 差 有 高 血 壓 的 機 率 越 高 NKF: K/DOQI. Am J Kidney Dis 43:S1 S290, 2004
高 盛 行 率, 有 效 控 制 率 低 在 CKD 的 病 人 中, 高 血 壓 發 生 的 比 例 和 GFR 的 下 降 成 正 相 關 CKD 病 患 有 高 血 壓 的 機 率 約 75%, 但 其 中 只 有 11% 的 病 患 能 把 血 壓 控 制 在 小 於 130/85mmHg 只 有 27% 能 把 血 壓 控 制 在 小 於 140/90mmHg NHANES III, Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)
CKD 易 有 高 血 壓 的 機 轉 鹽 分 與 水 分 滯 留 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 活 化 高 血 壓 本 身 引 起 的 CKD 交 感 神 經 系 統 活 化
CKD 易 有 高 血 壓 的 機 轉 -2 次 發 性 副 甲 狀 腺 亢 進 使 用 EPO 治 療 貧 血 血 管 內 皮 合 成 NO 的 功 能 下 降 主 動 脈 的 血 管 鈣 化
CKD 患 者 的 心 血 管 疾 病 風 險 高 Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 32 (suppl):s112 S115, 1998,
Lewington S et at. Lancet 360:1903-1913, 2002
高 血 壓 與 腎 功 能 惡 化
血 壓 控 制 與 腎 功 能 慢 性 腎 病 患 收 縮 壓 (SBP) 愈 高 者 腎 功 能 下 降 愈 加 速 腎 絲 球 過 濾 率 (ml ml/min/year /min/year) 收 縮 壓 (mmhg) 130 134 138 142 146 150 154 170 180 0-2 -4-6 -8 未 治 療 之 高 血 壓 -10-12 -14 Bakris, Am J Kidney Dis2000;36:646-661
腎 絲 球 內 壓 升 高 正 常 腎 元 減 少 時
蛋 白 尿 導 致 腎 功 能 惡 化 經 過 腎 絲 球 漏 出 的 蛋 白 會 被 近 端 腎 小 管 回 收 及 代 謝 引 發 腎 小 管 及 間 質 細 胞 慢 性 發 炎 及 纖 維 化
血 管 張 力 素 與 腎 功 能 衰 退 經 由 影 響 血 行 動 力 的 作 用 使 腎 絲 球 血 壓 升 高 內 皮 細 胞 功 能 受 損 降 低 過 濾 的 選 擇 性 增 加 蛋 白 尿 經 由 非 血 行 動 力 的 作 用 惡 化 發 炎 反 應 增 加 細 胞 間 質 的 沈 積 導 致 纖 維 化
控 制 血 壓 對 CKD 病 人 的 重 要 性 降 低 心 血 管 疾 病 風 險 減 緩 慢 性 腎 臟 病 的 進 展
嚴 格 控 制 血 壓 可 降 低 ESRD 發 生 率 385 children 3 to 18 y/o 41.7% Endpoint: GFR 50% or ESRD 29.9% The ESCAPE trial group N. Engl. J. Med. 361, 1639 1650 (2009).
蛋 白 尿 量 越 多 則 死 亡 風 險 增 加
蛋 白 尿 與 血 壓 對 腎 功 能 下 降 速 度 的 影 響 MAP 92 baseline GFR of 25-55 ml/min baseline GFR 13-24 ml/min MAP 107 MDRD study. N Engl J Med 330:877 884, 1994
慢 性 腎 臟 病 血 壓 控 制 的 目 標
GFR (ml/min/year) Meta Analysis: Lower Mean BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics MAP (mmhg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 0-2 -4-6 -8-10 -12 130/85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Untreated HTN -14 Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997. Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994. Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
Peterson JC, et al. Ann Int Med 123:754 762, 1995
Jafar TH, et al. Ann Int Med 139:244 252, 2003
血 壓 控 制 的 目 標 所 有 慢 性 腎 臟 病 病 患, 無 論 有 無 糖 尿 病, 血 壓 目 標 值 應 為 < 130/80 mmhg 對 於 尿 中 有 大 量 蛋 白 尿 者 (TP/Cr > 500-1000mg/g) 應 考 慮 把 血 壓 目 標 降 得 更 低 (<125/75mmHg) K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease
慢 性 腎 臟 病 患 的 高 血 壓 治 療 K/DOQI 治 療 指 引
飲 食 與 生 活 習 慣 飲 食 與 生 活 習 慣 的 調 整 也 是 控 制 血 壓 策 略 中 的 一 部 分 飲 食 中 的 鈉 攝 取 量 每 天 應 該 小 於 2.4g (100mmol/day) 減 重 (BMI>25kg/m 2 者 ) 增 加 運 動 量 ( 中 度 運 動 量 >30 分 鐘 / 天 ) 適 量 飲 酒 戒 菸 考 慮 轉 介 營 養 師
藥 物 治 療 的 選 擇 大 多 數 CKD 的 病 患 都 需 要 合 併 使 用 多 種 血 壓 藥 來 達 到 治 療 目 標 只 要 有 CKD 的 病 患 都 應 該 視 為 心 血 管 疾 病 的 高 危 險 群, 不 管 造 成 CKD 的 原 因 為 何
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 36:646 661, 2000.
應 優 先 選 擇 之 藥 物 ACEI 及 ARB 證 實 可 以 延 緩 糖 尿 病 或 大 量 蛋 白 尿 之 非 糖 尿 病 患 者 腎 臟 功 能 惡 化, 在 此 族 群 者 應 優 先 考 慮 使 用 降 血 壓 效 果 外, 可 降 低 腎 絲 球 內 壓 降 低 蛋 白 尿 非 影 響 血 行 作 用 : 抑 制 腎 臟 發 炎 及 纖 維 化
ACEI/ARB 可 以 降 低 腎 絲 球 內 壓 及 降 低 蛋 白 尿
糖 尿 病 腎 臟 病 的 血 壓 控 制 臨 床 評 估 血 壓 130/80mmHg 血 壓 <130/80mmHg 應 優 先 考 慮 的 血 壓 控 制 目 標 血 壓 藥 <130/80mmHg ACEI 或 ARB ACEI 或 ARB 其 他 可 幫 助 降 低 心 血 管 風 險 與 達 到 血 壓 控 制 目 標 之 血 壓 藥 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 betablocker 或 CCB K/DOQI Guidelines
非 糖 尿 病 腎 臟 病 的 血 壓 控 制 臨 床 評 估 血 壓 控 制 目 標 應 優 先 考 慮 的 血 壓 藥 其 他 可 幫 助 降 低 心 血 管 風 險 與 達 到 血 壓 控 制 目 標 之 血 壓 藥 血 壓 130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr 200mg/g <130/80mmHg ACEI 或 ARB 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 beta-blocker 或 CCB 血 壓 130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr<200mg/g <130/80mmHg 無 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 ACEI, ARB, betablocker 或 CCB 血 壓 <130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr 200mg/g ACEI 或 ARB 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 beta-blocker 或 CCB 血 壓 <130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr<200mg/g 無 K/DOQI Guidelines
評 估 CKD 病 人 K/DOQI guideline 病 人 是 糖 尿 病 病 人 嗎? 或 病 人 是 非 糖 尿 病 病 人 但 尿 中 total protein/cr 200mg/g? 定 期 再 評 估 可 以 加 上 ACEI/ARB 或 增 加 劑 量 嗎? 血 壓 小 於 130/80mmHg 嗎? 加 上 ACEI/ARB 或 增 加 劑 量 加 上 利 尿 劑 或 其 他 血 壓 藥 監 控 治 療 反 應, 包 括 蛋 白 尿 量 及 處 理 副 作 用
有 大 量 蛋 白 尿 患 者 的 血 壓 控 制 對 於 尿 中 有 大 量 蛋 白 尿 者 (TP/Cr > 500-1000mg/g) 應 考 慮 把 收 縮 壓 目 標 降 得 更 低 (<125/75mmHg) 增 加 ACEI 或 ARB 的 劑 量 合 併 使 用 ACEI 加 ARB K/DOQI Guidelines
利 尿 劑 與 CKD 之 血 壓 控 制 對 於 腎 臟 功 能 較 差 的 病 患, 建 議 增 加 loop diuretics 劑 量 及 合 併 其 它 類 的 抗 高 血 壓 藥 物 幾 乎 大 部 分 此 類 病 人 血 壓 高 的 機 轉 和 體 液 過 剩 有 關, 因 此 利 尿 劑 的 使 用 扮 演 重 要 角 色 K/DOQI Guidelines
鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 DihydropyridineCCB 與 其 他 藥 物 相 比, 對 於 減 緩 有 蛋 白 尿 病 人 的 腎 功 能 衰 退 或 降 低 蛋 白 尿 效 果 較 差 對 於 有 蛋 白 尿 的 病 人, 避 免 在 未 使 用 ACEI 或 ARB 的 情 況 下 使 用 dihydropyridine CCB K/DOQI Guidelines
監 測 ACEI/ARB 之 副 作 用 - 高 血 鉀 避 免 同 時 使 用 其 它 會 造 成 高 血 鉀 之 藥 物, 如 : NSAID, COX-2 抑 制 劑, 保 鉀 利 尿 劑 評 估 高 血 鉀 的 原 因 : 高 鉀 食 物, 含 鉀 的 補 充 品, 代 謝 性 酸 中 毒 使 用 利 尿 劑 治 療 高 血 鉀 如 果 血 鉀 5.5mmol/L, 可 繼 續 使 用 ACEI/ARB, 除 非 產 生 危 及 生 命 之 高 血 鉀 情 況, 否 則 不 建 議 停 用 此 藥 K/DOQI Guidelines
監 控 GFR ACEI/ARB 初 期 使 用, 因 降 低 腎 絲 球 內 壓 serum creatinine 可 能 上 升, 此 現 象 通 常 可 逆 如 果 4 星 期 內 GFR 下 降 >30% 應 尋 找 原 因, 如 : 低 血 容 低 血 壓 雙 側 腎 動 脈 狹 窄 在 4 個 月 內 GFR 下 降 <30% 則 可 繼 續 使 用, 長 期 而 言 具 腎 臟 保 護 效 果 K/DOQI Guidelines
ACEI/ARB 使 用 禁 忌 孕 婦 對 ACEI/ARB 有 過 敏 或 angioedema 之 病 史 雙 側 腎 動 脈 狹 窄 無 法 控 制 的 高 血 鉀 使 用 ACEI 咳 嗽 可 改 用 ARB K/DOQI Guidelines
Conclusion 高 血 壓 與 蛋 白 尿 對 CKD 病 患 來 說 是 腎 功 能 惡 化 最 重 要 兩 個 危 險 因 子, 而 治 療 高 血 壓 與 蛋 白 尿 可 以 有 效 減 緩 腎 功 能 惡 化 的 速 度 CKD 病 患 的 血 壓 控 制 目 標 為 小 於 130/80 毫 米 汞 柱, 但 更 嚴 格 的 血 壓 控 制 對 於 有 大 量 蛋 白 尿 的 慢 性 腎 臟 病 病 患, 可 能 可 以 得 到 更 明 顯 減 緩 腎 功 能 惡 化 的 好 處 阻 斷 Renin angiotensin 系 統 的 藥 物, 可 以 同 時 透 過 影 響 血 行 動 力 學 及 非 影 響 血 行 動 力 學 的 效 果, 降 低 蛋 白 尿 及 減 緩 糖 尿 病 腎 臟 病 的 惡 化, 應 該 被 視 為 治 療 高 血 壓 的 第 一 線 藥 物