Untitiled

734 专 家 论 坛 文 章 编 号 :1005-2208(2012)09-0734-05 早 期 结 直 肠 癌 及 癌 前 病 变 内 镜 治 疗 和 评 价 姚 礼 庆, 时 强 摘 要 随 着 内 镜 技 术 的 不 断 发 展, 其 在 消 化 道 肿 瘤 中 的 应 用 指 征 也 逐 渐 扩 大 其 中 最 初 应 用 于 早 期 胃 癌 治 疗 的 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (ESD), 作 为 一 种 可 以 实 现 一 次 性 大 块 完 整 切 除 病 变 的 内 镜 治 疗 技 术, 现 在 已 经 应 用 于 包 括 结 直 肠 在 内 的 消 化 道 其 他 部 位 肿 瘤 的 治 疗 尽 管 ESD 技 术 在 早 期 结 直 肠 癌 中 的 应 用 还 没 有 像 其 在 早 期 胃 癌 中 的 应 用 那 样 被 写 入 指 南, 但 随 着 内 镜 器 械 的 创 新 和 内 镜 技 术 的 进 步, 肠 道 ESD 也 在 逐 渐 的 发 展 许 多 单 中 心 大 样 本 的 研 究 文 献 已 经 证 实 了 ESD 治 疗 早 期 结 直 肠 癌 的 安 全 性 有 效 性 和 微 创 性 对 于 肠 道 ESD 并 发 症 的 处 理 也 逐 渐 的 成 熟 相 信 随 着 临 床 资 料 的 不 断 积 累, 在 不 久 的 将 来 ESD 也 会 成 为 早 期 结 直 肠 癌 的 首 先 治 疗 方 法 关 键 词 内 镜 治 疗 ; 早 期 结 直 肠 癌 ; 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 中 图 分 类 号 :R6 文 献 标 志 码 :A Method and evaluation of endoscopic surgery in the treatment of early colorectal cancer YAO Li-qing, SHI Qiang. Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University,Shanghai200032,China Corresponding author:yao Li-qing. E-mail: yaoliqingfd@ 126.com Abstract With the development of the endoscopic technology, the scope of the endoscopy application in gastrointestinal tumors is also increasing gradually.the technique of endoscopic submucosal dissection (ESD), which was developed for en bloc resection of large lesions in the stomach, has been widely accepted for the treatment of the whole gastrointestinal tract. Although ESD has not yet been fully established as a standard therapeutic method for colorectal lesions,the use of colorectal ESD has been gradually spreading with the development of numerous devices. The safety and efficacy of colorectal ESD has been clarified by many studys. It is easier to treated the 基 金 项 目 : 上 海 市 科 委 重 大 项 目 ( 项 目 编 号 :09DZ1950102, 10411962300, 09411967100); 国 家 自 然 科 学 青 年 基 金 ( 项 目 编 号 : 81101566); 上 海 市 卫 生 局 新 优 青 计 划 ( 项 目 编 号 :XYQ2011017) 作 者 单 位 : 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 内 镜 中 心 复 旦 大 学 内 镜 诊 疗 研 究 所 上 海 内 镜 诊 疗 工 程 技 术 研 究 中 心, 上 海 200032 通 讯 作 者 : 姚 礼 庆,E-mail:yaoliqingfd@126.com complication. In the near future, colorectal ESD will be a common therapeutic method for early colorectal carcinoma. Keywords endoscopic treatment;early colorectal cancer; (endoscopic submucosal dissection, ESD) 早 期 结 直 肠 癌 (early colorectal cancer) 指 浸 润 深 度 局 限 于 黏 膜 及 黏 膜 下 层 的 任 一 大 小 结 直 肠 癌 其 中 局 限 于 黏 膜 层 的 为 黏 膜 内 癌, 浸 润 至 黏 膜 下 层 但 未 侵 犯 固 有 肌 层 者 为 黏 膜 下 癌 结 直 肠 癌 的 癌 前 病 变 指 业 已 证 实 与 结 直 肠 癌 发 生 密 切 相 关 的 病 理 变 化, 包 括 腺 瘤 腺 瘤 病 ( 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 及 非 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 ) 及 炎 症 性 肠 病 相 关 [1] 的 异 型 增 生 广 基 息 肉 绝 大 多 数 为 肿 瘤 性 息 肉, 癌 变 率 明 显 比 有 蒂 息 肉 高, 特 别 是 侧 向 发 育 型 肿 瘤 (laterally spreading tumor,lst) 与 结 直 肠 癌 的 关 系 密 切 随 着 内 镜 设 备 及 技 术 的 发 展, 提 高 了 早 期 结 直 肠 癌 的 检 出 率 ( 例 如 放 大 内 镜 染 色 内 镜 等 的 应 用 ), 也 实 现 了 绝 大 部 分 结 直 肠 息 肉 和 早 期 结 直 肠 癌 的 肠 镜 下 切 除, 而 不 再 需 要 外 科 手 术 治 疗 现 结 合 国 内 外 最 新 文 献, 将 内 镜 治 疗 在 早 期 结 直 肠 癌 诊 治 中 的 应 用 总 结 如 下 1 早 期 结 直 肠 癌 内 镜 治 疗 的 指 征 及 方 法 选 择 在 2008 年 的 中 国 早 期 结 直 肠 癌 内 镜 诊 治 共 识 意 见 中 提 到 :(1) 高 频 电 圈 套 法 息 肉 切 除 术 适 用 于 直 径 5 mm 以 上 的 隆 起 型 病 变 (I 型 );(2) 热 活 检 钳 除 术 适 用 于 直 径 5 mm 以 下 的 隆 起 型 及 平 坦 型 病 变 ;(3) 内 镜 下 黏 膜 切 除 术 (endoscopic mucosal resection,emr) 适 用 于 直 径 5 mm 以 上 20 mm [1] 以 下 的 平 坦 型 病 变 但 对 于 直 径 >20 mm 的 扁 平 病 变, EMR 只 能 通 过 分 块 切 除 的 方 法 来 进 行, 即 内 镜 分 块 黏 膜 切 除 术 (endoscopic piecemeal mucosal resection,epmr), 该 方 法 容 易 导 致 病 变 的 残 留 和 复 发, 切 下 来 的 病 变 因 为 破 碎 也 不 能 进 行 准 确 的 病 理 诊 断, 无 法 准 确 判 断 肿 瘤 是 否 有 深 部 浸 润 是 否 有 残 留 是 否 应 该 追 加 外 科 手 术 2010 年 版 大 肠 癌 治 疗 方 针 中 定 义 内 镜 治 疗 的 病 变 条 件 为 几 乎 没 有 淋 巴 结 转 移 的 可 能 性, 肿 瘤 的 大 小 和 部 位 是 能 一 下 子 切 除 的 [2] 对 于 直 径 >20 mm 的 扁 平 病 变, 为 了 达 到 大 块 完 整 的 切 除 肿 瘤 的 目 的, 可 以 采 用 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (endoscopic submucosal dissection,esd) ESD 是 近 年 来 发 展 的 一 项 新 的 效 果 较 好 的 内 镜 微 创

治 疗 手 段, 其 最 大 的 优 势 是 可 一 次 性 完 整 的 切 除 病 变 [3] ESD 在 早 期 胃 癌 治 疗 中 的 应 用 已 得 到 了 广 泛 的 认 同, 而 ESD 在 结 直 肠 病 变 中 的 应 用 虽 然 也 已 经 开 展 了 10 余 年, 但 因 为 开 展 早 期 肠 道 ESD 的 技 术 难 度 大 并 发 症 发 生 率 高 而 没 有 得 到 推 广 随 着 内 镜 治 疗 经 验 的 积 累 和 新 的 治 疗 器 械 的 应 用, 肠 道 ESD 技 术 已 经 逐 渐 的 发 展 成 熟 日 本 作 为 ESD 技 术 的 起 源 地, 也 在 积 极 的 探 索 ESD 在 早 期 结 直 肠 癌 中 的 标 准 化 应 用, 其 结 直 肠 ESD 标 准 化 讨 论 委 员 会 建 议 [4-5] ESD 切 除 的 结 直 肠 病 变 如 下 (1) 适 合 内 镜 治 疗, 但 EMR 一 次 性 完 整 切 除 困 难 的 直 径 >20 mm 的 病 变, 包 括 :1 侧 向 发 育 型 肿 瘤 - 非 颗 粒 型 (laterally spreading tumor non-granular type, LST-NG), 特 别 是 其 中 的 假 凹 陷 型 ;2 呈 VI 型 Pit 分 型 ;3 黏 膜 下 轻 度 浸 润 癌 ;4 大 的 凹 陷 型 肿 瘤 ;5 疑 似 癌 的 大 的 隆 起 性 肿 瘤 [ 包 括 granular-type laterally spreading tumors(lst-g)] (2) 黏 膜 下 层 伴 随 纤 维 化 的 黏 膜 内 病 变 (3) 以 溃 疡 性 结 直 肠 炎 等 慢 性 炎 症 为 背 景 的 单 发 局 部 肿 瘤 (4) 内 镜 切 除 后 局 部 残 留 的 早 期 癌 2006 年, 笔 者 医 院 率 先 在 国 内 开 展 了 ESD, 并 率 先 在 国 际 上 开 展 结 直 肠 腺 瘤 性 息 肉 和 早 期 癌 的 ESD 治 疗, 至 今 已 完 成 结 直 肠 ESD 治 疗 [6-7] 1 000 余 例, 积 累 了 一 定 经 验 我 们 在 参 考 日 本 治 疗 指 南 的 基 础 上, 结 合 我 国 国 情 和 本 内 镜 中 心 的 内 镜 治 疗 水 平, 我 们 掌 握 的 ESD 治 疗 原 则 概 括 为 : 对 于 早 期 结 直 肠 癌 只 要 病 变 局 限 在 表 浅 黏 膜 就 可 以 通 过 ESD 进 行 根 治 性 局 部 切 除, 因 为 此 类 早 期 结 直 肠 癌 淋 巴 结 转 移 的 风 险 <1% [8] ; [5] 对 于 黏 膜 下 癌 要 慎 重 选 择 735 2 早 期 结 直 肠 癌 内 镜 治 疗 的 方 法 内 镜 下 电 切 系 指 使 用 圈 套 器 套 住 息 肉 基 底 部 通 电 电 切 对 于 长 粗 蒂 息 肉, 为 了 预 防 出 血, 可 以 在 电 切 前 用 尼 龙 绳 结 扎 息 肉 蒂 部, 阻 断 血 供 对 于 不 易 直 接 圈 套 的 扁 平 病 变, 给 予 黏 膜 下 注 射 后, 圈 套 电 切, 这 就 是 EMR( 见 图 1) 此 后, 随 着 内 镜 技 术 的 改 进 与 器 械 的 发 明, EMR 技 术 得 到 不 断 发 展 与 创 新, 透 明 帽 法 套 扎 器 法 黏 膜 下 注 射 法 黏 膜 分 片 切 除 术 等 方 式 相 继 问 世 结 直 肠 ESD 可 以 实 现 直 径 较 大 的 病 变 的 一 次 性 完 整 切 除, 操 作 方 法 参 见 文 献 [2,7,9]( 见 图 2):(1) 标 记, 靛 胭 脂 或 NBI 染 色 清 晰 显 示 病 变 边 缘 后, 应 用 氩 气 刀 于 隆 起 病 灶 边 缘 进 行 电 凝 标 记 ; 因 结 直 肠 黏 膜 层 较 薄, 电 凝 功 率 宜 小, 以 免 损 伤 肌 层 (2) 注 射, 于 标 记 点 外 侧 黏 膜 下 多 点 注 射 注 射 液 ( 主 要 是 生 理 盐 水 ), 注 射 液 中 可 加 入 少 量 靛 胭 脂 和 肾 上 腺 素, 其 中 靛 胭 脂 可 以 使 黏 膜 下 注 射 的 区 域 更 清 晰, 即 黏 膜 下 层 和 肌 层 很 好 的 分 离 ; 而 肾 上 腺 素 可 以 收 缩 小 血 管, 减 少 术 中 出 血 ; 有 条 件 的 话, 可 以 注 射 透 明 质 酸, 与 生 理 盐 水 相 比, 可 以 延 长 隆 起 的 时 间, 且 病 变 边 缘 的 显 露 更 清 晰, 减 少 了 因 为 反 复 注 射 而 浪 费 的 时 间 (3) 边 缘 切 开, 用 电 刀 ( 包 括 IT 刀 Hook 刀 TT 刀 海 博 刀 等 ) 沿 标 记 点 外 侧 缘 切 开 黏 膜 (4) 病 变 剥 离, 应 用 电 刀 在 病 灶 下 方 沿 黏 膜 下 层 间 隙 进 行 逐 步 剥 离, 剥 离 中 需 要 反 复 黏 膜 下 注 射, 始 终 保 持 剥 离 层 次 在 黏 膜 下 层, 大 块 完 整 地 切 除 病 灶 (5) 创 面 处 理, 对 于 创 面 可 见 的 小 血 管, 应 用 氩 离 子 凝 固 术 (argonplasma coagulation,apc) 凝 固 或 热 活 检 钳 处 理, 必 要 a b c d e f a. 观 察 病 变 b. 黏 膜 下 注 射 c. 圈 套 电 切 d. 治 疗 后 创 面 e f. 金 属 夹 夹 闭 创 面 ( 注 :EMR 治 疗 相 对 简 单, 该 手 术 由 只 有 两 年 肠 镜 基 础 的 医 师 完 成 ) 图 1 EMR 治 疗 直 径 <20 mm 的 腺 瘤

736 a b c d e f a. 观 察 病 变 b. 黏 膜 下 注 射 c. 边 缘 预 切 开 d. 沿 黏 膜 下 逐 步 剥 离 e. 治 疗 后 创 面 f. 完 整 切 除 的 病 变 图 2 ESD 治 疗 直 径 >20 mm 的 扁 平 病 变 时 应 用 金 属 止 血 夹 闭 合 创 面 (6) 标 本 处 理, 将 切 下 的 病 变 用 大 头 针 固 定 于 平 板 上, 中 性 甲 醛 液 固 定 送 病 理 检 查, 观 察 病 灶 边 缘 和 基 底 有 无 病 变 累 及, 根 据 病 理, 决 定 后 续 治 疗 和 随 访 大 肠 癌 治 疗 方 针 (2010 年 版 ) 对 于 内 镜 切 除 术 后 黏 膜 下 癌 的 治 疗 方 针 为 :(1) 如 果 垂 直 断 裂 端 为 阳 性, 最 好 采 取 外 科 切 除 (2) 黏 膜 浸 润 >1000μm; 脉 管 浸 润 阳 性 ; 低 分 化 腺 癌 印 戒 细 胞 癌 黏 液 癌 ; 浸 润 最 深 部 的 萌 芽 2/3 [2] 级, 考 虑 行 肠 切 除 和 淋 巴 结 清 扫 另 外, 根 据 我 们 的 经 验, 对 于 有 明 确 局 部 癌 变, 但 未 行 全 瘤 活 检, 浸 润 深 度 无 法 判 定 者 也 建 议 行 外 科 手 术 治 疗 肠 道 ESD 在 操 作 上 与 消 化 道 其 他 部 位 的 ESD 相 比, 有 其 自 身 的 特 点 :(1) 在 进 行 肠 道 ESD 前, 要 充 分 进 行 肠 道 准 备 和 内 镜 下 反 复 肠 道 冲 洗, 以 保 证 肠 道 清 洁 ; 治 疗 前 行 全 结 肠 检 查, 设 计 治 疗 方 案 ; 通 过 改 变 病 人 的 体 位, 充 分 应 用 重 力 作 用, 使 病 灶 处 于 容 易 切 除 的 位 置 (2) 临 床 实 践 发 现, 完 全 切 开 病 变 组 织 周 围 整 圈 黏 膜 后, 黏 膜 下 注 射 液 很 快 流 失, 隆 起 将 会 很 快 消 失, 而 此 后 的 剥 离 也 将 变 得 十 分 困 难, 故 可 以 不 采 用 边 缘 预 切 开 的 方 式, 而 是 直 接 用 电 刀 从 病 变 的 肛 侧 向 口 侧 推 进, 边 病 灶 黏 膜 下 剥 离 边 切 开 病 变 的 边 缘 (3) 一 般 来 说, 肠 道 病 变 即 使 黏 膜 下 注 射 后 边 界 依 然 清 楚, 可 以 保 证 切 缘 的 完 整 性, 对 于 有 经 验 的 医 生, 甚 至 可 以 省 去 边 缘 的 标 记 (4) 由 于 肠 道 的 蠕 动 黏 膜 皱 襞 的 存 在 肠 腔 的 扭 曲 肠 管 走 向 变 异 度 大 位 置 不 固 定 有 伸 缩 性 等, 结 直 肠 的 ESD 操 作 相 对 困 难 结 肠 壁 薄 ( 通 常 <2 mm), 在 黏 膜 下 层 操 作 时, 任 何 失 误 和 意 外 都 会 切 断 肌 层, 甚 至 可 能 导 致 穿 孔 ; 肠 道 的 清 洁 度 差, 细 菌 多, 结 肠 一 旦 穿 [8] 孔, 很 容 易 导 致 腹 膜 炎 故 在 肠 道 ESD 治 疗 时, 不 必 过 分 追 求 全 程 ESD 治 疗, 当 病 变 大 部 分 剥 离 时, 剩 余 病 灶 可 以 通 过 圈 套 器 一 次 性 完 整 切 除 该 方 法 节 省 了 手 术 时 间, 降 低 了 手 术 难 度, 增 加 了 手 术 的 安 全 性, 我 们 称 之 为 简 易 的 ESD, 国 外 文 献 中 也 称 为 hybrid ESD( 将 ESD 和 EMR 融 合 的 技 术 ) [4], ESD-S(ESD with snaring) [10] (5)ESD 操 作 时 间 较 长 时, 肠 腔 内 注 气 过 多, 大 肠 过 度 膨 胀 甚 至 有 部 分 气 体 积 聚 到 小 肠 内 不 易 排 出, 病 人 术 后 腹 胀 不 适, 也 影 响 了 病 人 的 恢 复 和 对 术 后 并 发 症 的 及 时 判 断, 故 可 以 采 用 术 后 置 胃 管 持 续 胃 肠 减 压 的 方 式 减 轻 腹 胀 症 状 有 条 件 的 医 院 可 以 采 用 术 中 CO 2 送 气 CO 2 的 吸 收 速 度 是 空 气 的 100 倍, 可 以 降 低 ESD 术 中 结 肠 的 扩 张, 也 可 以 降 低 小 穿 孔 修 补 后 腹 膜 炎 的 发 生 率 和 严 重 程 度 (6) 行 结 直 肠 ESD 过 程 中, 一 旦 发 生 出 血, 将 严 重 影 响 视 野, 盲 目 止 血 又 会 增 加 穿 孔 的 可 能 性 在 ESD 治 疗 过 程 中 使 用 电 刀 时, 多 用 电 凝 替 代 电 切, 并 及 时 用 热 活 检 钳 等 处 理 显 露 的 血 管 和 小 出 血 点, 有 条 件 的 医 院 建 议 使 用 附 加 送 水 的 内 镜, 一 旦 发 生 出 血, 可 以 充 分 的 冲 洗 并 寻 找 出 血 点, 准 确 止 血 (7) 海 博 刀 集 染 色 标 记 黏 膜 隆 起 黏 膜 切 开 切 圆 黏 膜 下 层 剥 离 冲 洗 止 血 功 能 于 一 身, 术 中 无 须 更 换 附 件, 非 常 适 合 在 黏 膜 下 注 射 液 容 易 扩 散 的 肠 道 ESD 中 应 用, 大 大 缩 短 了 手 术 时 间 3 早 期 结 直 肠 癌 内 镜 治 疗 的 常 见 并 发 症 及 处 理 方 法 内 镜 治 疗 是 一 种 相 对 安 全 的 治 疗 手 段, 各 种 内 镜 手 术 治 疗 肠 道 病 变 时 的 并 发 症 相 似 以 ESD 为 例,ESD 因 为 技 术 难 度 大, 并 发 症 发 生 率 相 对 较 高, 肠 道 ESD 的 并 发 症 主 要 包 括 出 血 和 穿 孔 ( 见 图 3) 但 是 这 些 并 发 症 可 以 通 过 内

737 镜 下 金 属 夹 夹 闭 等 方 式 成 功 治 疗, 而 很 少 需 要 附 加 外 科 手 术 熟 练 掌 握 各 种 并 发 症 的 处 理 方 法 是 开 展 肠 道 ESD 的 必 要 保 障 [11] 出 血 包 括 术 中 出 血 和 术 后 迟 发 性 出 血 ESD 过 程 中 如 有 出 血, 应 在 充 分 冲 洗 明 确 出 血 点 的 基 础 上, 对 出 血 点 进 行 准 确 轻 柔 的 处 理, 避 免 造 成 穿 孔 ESD 治 疗 中 止 血 手 段 多 种 多 样, 如 IT 刀 凝 固 APC 热 活 检 钳, 止 血 夹 药 物 止 血 硬 化 剂 处 理 等, 必 要 时 多 种 手 段 联 合 应 用 ESD 过 程 中 提 倡 预 防 性 止 血, 即 术 中 辨 认 小 血 管 后, 以 凝 固 模 式 慢 慢 切 开, 几 乎 不 会 引 起 出 血, 而 对 于 粗 血 管, 建 议 预 先 用 热 活 检 钳 凝 固 血 管 后 再 切 开 迟 发 性 出 血 多 发 生 在 术 后 2 周 以 内, 根 据 术 后 病 人 的 大 便 颜 色 和 血 常 规 检 查 综 合 判 断, 及 时 补 液 并 在 消 化 内 镜 下 处 理 活 动 性 出 血 术 中 常 规 应 用 金 属 夹 夹 闭 创 面 或 用 热 火 活 检 钳 等 处 理 好 肉 眼 可 见 的 血 管, 对 预 防 迟 发 性 出 血 的 发 生 有 一 定 的 作 用 ESD 操 作 过 程 中 如 果 有 固 有 肌 层 明 显 断 裂, 通 过 内 镜 a b 观 察 到 肌 层 下 面 的 露 出 组 织 可 确 认 穿 孔 但 即 使 在 治 疗 过 程 中 没 有 发 现 穿 孔, 根 据 术 后 腹 腔 内 游 离 气 体 和 临 床 症 状 也 可 以 作 出 穿 孔 的 诊 断, 这 就 是 迟 发 性 穿 孔, 主 要 是 因 为 术 中 止 血 时 过 度 通 电 造 成 固 有 肌 层 的 热 变 性 坏 死 发 生 穿 孔 时, 首 先 要 通 过 内 镜 吸 引 或 变 换 体 位, 使 肠 内 容 物 不 漏 到 肠 道 外, 然 后 及 时 处 理 穿 孔 由 于 内 镜 治 疗 中 发 生 的 穿 孔 一 般 较 小, 且 形 状 比 较 规 则, 只 要 术 中 及 时 c d 发 现, 应 用 内 镜 在 黏 膜 面 进 行 处 理 均 可 治 愈 对 于 较 大 线 性 穿 孔, 只 要 满 足 金 属 夹 的 跨 度 要 求, 可 以 通 过 多 个 金 属 夹 [11] 夹 闭 对 于 较 大 非 线 性 穿 孔, 由 于 金 属 夹 跨 度 有 限, 不 能 一 次 性 将 穿 孔 夹 闭 的, 我 们 采 用 金 属 夹 联 合 尼 龙 绳 的 方 式 进 行 缝 合 术 后 要 求 病 人 半 卧 位 禁 食, 并 给 予 抗 生 素 预 防 腹 腔 感 染 但 对 于 术 前 是 否 常 规 应 用 抗 生 素 并 进 行 与 传 统 外 科 手 术 类 似 的 肠 道 准 备, 仍 然 存 在 争 议 应 该 强 调 的 是, 穿 孔 修 补 后 出 现 腹 部 局 限 性 压 痛 和 腹 腔 游 离 气 体 不 是 外 科 手 术 指 征, 随 访 观 察 中 只 要 无 腹 痛 加 剧 和 腹 肌 紧 张, 可 以 继 续 随 访 观 察 而 不 需 要 外 科 手 术 如 果 遇 到 内 镜 无 法 处 理 的 穿 孔, 建 议 尝 试 腹 腔 镜 下 的 穿 孔 修 补 术, e f 可 以 实 现 微 创 并 减 少 医 疗 纠 纷 随 着 肠 道 ESD 技 术 的 成 熟, 笔 者 内 镜 中 心 也 开 始 采 用 ESD 治 疗 占 肠 腔 >3/4 圈 的 直 肠 巨 大 扁 平 占 位 性 病 变, 仅 有 1 例 病 人 术 后 出 现 肠 道 狭 窄, 通 过 反 复 的 内 镜 下 扩 张 解 决 了 狭 窄 问 题 但 一 般 认 为, 由 于 肠 腔 较 大, 肠 道 ESD 术 后 发 生 狭 窄 的 可 能 性 极 低 我 们 在 行 内 镜 下 食 管 g h 肌 层 切 开 术 (peroral endoscopic myotomy, POEM) 时, 发 现 虽 然 术 中 没 有 发 生 明 显 a. 病 变 切 除 后 创 面, 可 以 显 露 血 管 或 渗 血 点 b. 热 活 检 钳 和 APC 处 理 后 创 面 c. 内 镜 治 疗 术 中 出 血 d. 热 活 检 钳 止 血 后 e. 内 镜 治 疗 后 金 属 夹 闭 合 的 创 面 f. 术 后 3 d 发 生 迟 发 性 出 血 g. 内 镜 治 疗 术 中 的 穿 孔 h. 金 属 夹 夹 闭 穿 孔 穿 孔, 但 因 为 手 术 涉 及 固 有 肌 层, 数 例 病 [12] 人 术 后 发 生 了 皮 下 或 阴 囊 气 肿 直 肠 ESD 如 果 切 除 病 变 时 层 次 过 深, 是 否 也 图 3 内 镜 治 疗 常 见 并 发 症 及 处 理 会 引 起 会 阴 部 的 气 肿, 还 有 待 观 察

738 4 早 期 结 直 肠 癌 内 镜 治 疗 的 疗 效 早 期 结 直 肠 癌 内 镜 治 疗 术 后 3 6 及 12 个 月 定 期 全 结 肠 镜 随 访, 无 残 留 或 复 发 者 以 后 每 年 1 次 连 续 随 访 有 残 留 或 复 发 者 视 情 况 继 续 行 内 镜 下 治 疗 或 追 加 外 科 手 术 切 除, 然 后 每 3 个 月 随 访 1 次, 病 变 完 全 清 除 后 每 年 1 次 连 续 随 访 ESD 治 疗 早 期 结 直 肠 癌 的 病 变 完 整 切 除 率 高 达 84.9%, 而 圈 套 切 除 和 EMR 治 疗 较 大 病 变 的 完 整 切 除 率 只 有 34%;ESD 治 疗 后 的 原 位 复 发 率 为 0~9.1%, 而 EMR 治 疗 后 的 原 位 复 发 率 为 10%~23.5% 故 对 于 较 大 的 病 变, 建 [4] 议 行 ESD 治 疗 Tanaka 等 总 结 了 2007-2011 年 的 13 篇 大 样 本 的 单 中 心 研 究, 发 现 ESD 治 疗 肠 道 早 期 肿 瘤 的 整 块 切 除 率 为 82.8%(61%~98.2%), 治 愈 性 切 除 率 ( 病 理 提 示 边 缘 阴 性 ) 为 75.7%(58%~95.5%), 穿 孔 率 4.7%(1.4%~8.2%), 迟 发 性 出 血 率 1.5%(0.5%~9.5%), 局 部 复 发 率 1.2%(0~ [13] 11%) Hotta 等 总 结 了 所 在 医 院 2009-2011 年 间 146 例 次 肠 道 ESD, 发 现 整 块 切 除 率 为 92.5%, 治 愈 性 切 除 率 为 83.6%, 病 变 的 平 均 大 小 为 40.5 mm, 而 手 术 中 位 时 间 为 48.5min 穿 孔 率 和 迟 发 性 出 血 率 分 别 为 2.1% 和 1.4% [14] Takeuchi 等 报 道 了 348 例 肠 道 ESD 病 例, 治 愈 性 切 除 率 91%, 穿 孔 率 2% 和 迟 发 性 出 血 率 4% 可 见 ESD 是 一 种 微 创 安 全 有 效 可 行 的 治 疗 早 期 结 直 肠 癌 的 方 式 之 一 5 展 望 肠 道 ESD 的 学 习 目 前 还 没 有 标 准 的 培 训 流 程, 建 议 医 生 在 开 展 肠 道 ESD 治 疗 前 已 经 拥 有 丰 富 的 内 镜 治 疗 经 验, 并 完 成 至 少 30 例 胃 部 ESD 的 治 疗 最 初 在 有 经 验 的 医 生 的 指 导 下 行 直 肠 病 变 的 ESD 治 疗, 然 后 从 小 的 远 端 结 肠 的 病 变 到 大 的 近 端 结 肠 的 病 变, 由 易 而 难 的 学 习 [15] ESD 在 早 期 胃 癌 中 的 应 用 早 已 写 入 胃 癌 的 治 疗 指 南 [3], 但 对 于 早 期 结 直 肠 癌 由 于 缺 乏 长 期 的 随 访 资 料, 虽 然 该 治 疗 的 近 期 效 果 好, 与 常 规 手 术 治 疗 的 治 愈 率 相 当, 但 没 有 形 成 明 确 的 治 疗 指 南, 故 在 应 用 过 程 中 还 存 在 一 些 争 议 但 从 近 期 的 资 料 来 看,ESD 在 早 期 结 直 肠 癌 中 的 应 用 也 会 很 快 的 被 广 泛 的 认 可 和 接 受 实 际 上, 作 为 微 创 治 疗 手 段 之 一 的 内 镜 治 疗, 也 在 进 展 期 结 直 肠 癌 的 诊 治 中 发 挥 着 重 要 作 用, 而 且 已 经 不 仅 仅 是 简 单 的 作 为 术 中 定 位 的 手 段 我 内 镜 中 心 在 国 内 率 先 开 展 金 属 支 架 引 流 + 腹 腔 镜 结 直 肠 癌 根 治 术, 即 对 于 明 确 为 结 直 肠 癌 急 性 肠 梗 阻 的 病 人, 急 诊 肠 镜 在 直 观 发 现 病 变 并 获 取 活 检 病 理 检 查 的 同 时, 放 置 肠 道 金 属 支 架 金 属 支 架 成 功 植 入 后 7 d 左 右, 重 新 进 行 手 术 评 估, 对 于 适 合 腹 腔 镜 治 疗 的, 给 予 常 规 术 前 准 备 后, 腹 腔 镜 下 行 结 直 肠 癌 根 治 术 ( 也 属 于 双 镜 治 疗 的 范 畴 ) [16-17] 参 考 文 献 [1] 中 华 医 学 会 消 化 内 镜 学 分 会 肠 道 学 组. 中 国 早 期 结 直 肠 癌 内 镜 诊 治 共 识 意 见 [J]. 中 华 消 化 内 镜 杂 志, 2008, 25(12): 617-620. [2] 周 平 红, 姚 礼 庆. 消 化 内 镜 切 除 术 [M]. 上 海 : 复 旦 大 学 出 版 社,2012:303-352. [3] 姚 礼 庆, 钟 芸 诗, 时 强. 早 期 胃 癌 行 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (ESD) 的 指 征 及 评 价 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志,2011,31(8): 656-659. [4] Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: Possibility of standardization [J]. Gastrointest Endosc.,2007,66(1): 100-107. [5] Tanaka S, Terasaki M, Kanao H, et al. Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors[j].dig Endosc,2012,24 (suppl1):73-79. [6] 时 强, 钟 芸 诗, 姚 礼 庆. 以 内 镜 下 黏 膜 剥 离 术 为 基 础 的 消 化 内 镜 外 科 微 创 治 疗 的 进 展 [J]. 中 华 普 通 外 科 杂 志,2011, 26 (11): 977-980. [7] 周 平 红, 姚 礼 庆, 徐 美 东, 等. 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 治 疗 大 肠 巨 大 平 坦 息 肉 18 例 分 析 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志, 2007, 27(8): 633-636. [8] Lai LH, Chan FK. Endoscopic submucosal dissection for colonic lesions: why and how should we do it?[j]. J Dig Dis,2011,12 (4): 229-233. [9] 周 平 红, 姚 礼 庆, 陈 巍 峰, 等. 结 直 肠 腺 瘤 性 息 肉 和 早 期 癌 的 内 镜 治 疗 [J]. 中 华 外 科 杂 志, 2008, 46(18): 1386-1389. [10] Byeon JS, Yang DH, Kim KJ, et al. Endoscopic submucosal dissection with or without snaring for colorectal neoplasms[j]. Gastrointest Endosc, 2011, 74(5):1075-1083. [11] 姚 礼 庆, 时 强, 钟 芸 诗. 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 在 早 期 结 直 肠 癌 诊 治 中 的 应 用 进 展 [J]. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志,2012,6 (19):1-3 [12] Ren Z, Zhong Y, Zhou P, et al. Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases)[j]. Surg Endosc, 2012 May 19. PMID:22609984 [13] Hotta K, Yamaguchi Y, Saito Y, et al. Current opinions for endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors from our experiences: indications, technical aspects and complications [J].Dig Endosc, 2012, 24 (suppl 1):110-116. [14] Takeuchi Y, Ohta T, Matsui F, et al. Indication, strategy and outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasm.[j].dig Endosc, 2012, 24 (suppl 1):100-104. [15] Niimi K, Fujishiro M, Goto O,et al. Safety and efficacy of colorectal endoscopic submucosal dissection by the trainee endoscopists[j].dig Endosc, 2012, 24 (suppl 1):154-158. [16] Yao LQ, Zhong YS, Xu MD, et al. self-expanding metallic stents drainage for acute proximal colon obstruction[j]. World J Gastroent, 2011, 28(17): 3342-3346. [17] Cheung HY, Chung CC, Tsang WW, et al. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial [J].Arch Surg, 2009, 144(12): 1127-1132. (2012-06-27 收 稿 )