文 獻 查 證 (2012) 一 照 : 6,000cGy85% (Glenny et al., 2010)WHO(1979) 0-4Grade 3/ Grade 4 (Peterson, Bensadoun, & Roila, 2011) (Williamson & Hoggart, 2005)

一 照顧一 蔡旻樺 洪翠蓮 林姿佳* 中文摘要 本文描述一罹患鼻咽癌 筆 者於20138月1日至8月16日 運用Gordon十一項健康功能評估為工具 透過直 觀察 會談 身評及病歷查閱等方式進行資料收集 確認有引 起的疼痛 營養少於身體所需與無望感等健康問題 在照期間結跨團隊照方式 調 整飲食型態 改善黏膜炎引起的疼痛 我們亦提供多樣化飲食方針 設計低目標進食 量 讓個案逐步達成 藉此提升信心 增加自我控制感 並引個案回顧生命意義 重 新拾獲求生目標並擬定生存計畫 使其能疾病帶來的衝擊並積極 (志為 2016; 15:1, 84-92) 關鍵詞 黏膜炎 營養不足 無望感 前言 2012) 化可提高存活率 但易引 發 使其身心折磨 易情 鼻咽癌以成族群罹病率最高 而 緒低落 甚至有自我棄的想法 讓 此期正是開始工作 濟獨立時 因 無法如期完成 ( 林 唐 2010) 本文 此最易對患者造成重大打擊 (Schaie & 個案為 29 歲鼻咽癌 雖勇敢面對 Willis, 2002/2007) 且因鼻咽癌腫瘤部 但過程中嚴重黏膜炎引起吞嚥 不易手術 故單獨或 困難 疼痛 營養少於身體所需 使得 化學是目前優先方式 ( 陳 個案面對非預期中的 身心備 戴德森醫財團法人嘉義基督教醫院師 戴德森醫財團法人嘉義基督教醫院部學術輔師* 刊載 201511月7日 通訊作者地址 蔡旻樺 嘉義市忠孝路539號 部 電話 886-5-276-5041 #3192 電子信箱 Q011017@gmail.com 84

文 獻 查 證 (2012) 一 照 : 6,000cGy85% (Glenny et al., 2010)WHO(1979) 0-4Grade 3/ Grade 4 (Peterson, Bensadoun, & Roila, 2011) (Williamson & Hoggart, 2005) (2011) lidocaine 30 (2009) 二 黏 膜 炎 的 營 養 支 持 : (2012) (Peterson et al., 2011) ( 2012) (malnutrition universal screening tool, MUST) 3<5-10%=1 5 +2 (Peterson et al., 2011) (2011 2012) 三 因 癌 產 生 對 心 衝 擊 與 照 : (2014) 一 Volume 15. Number 1. February 2016 第 十 五 卷 第 一 期 85

一 ( 2009) (Rees & Joslyn, 1998) 評 估 一 個 案 簡 介 : 29 3 二 就 醫 過 : 20134 5/25 6/57/16 6,000cGy 8/1 整 體 評 估 20138116 Gordon 一 健 康 認 知 與 健 康 處 型 態 二 營 養 代 謝 型 態 8/1160.561BMI 23.7kg/m 2 39 310% MUST3 0.50.5 WHO grade8/1 albumin: 4.0g/dl8/6-8/9 Hb8.6-9.8g/ dlprbc 2U8/1 16 1,800/ aminofluid 1,000mloliclinomel emulsion 1,500ml1,3308/4 8/42-3 86

8/5-8/6 800/ 1830 三 排 泄 型 態 7 /6-8 7/16 3-4 / 8/1-8/6BUN:115.9-143.1mg/dl, creatinine: 3.48-6.46mg/dl 2,500ml/ 8/16 BUN:24mg/dl creatinine:1.9mg/dl 四 活 動 運 動 型 態 3 38/3 五 睡 眠 休 息 型 態 6-7 5-6 六 認 知 感 型 態 8/1 5 88/1morphine 3mg q6h ivdmorphine 5 mg ivd prn durogesic 24mcg/h q3d8/1-8/2prn8/4 8/4 2% lidocaine8/5 102/ 22/158/106mmHg 8/5 8 七 自 我 感 自 我 概 念 型 態 8/2 3 8/5 8/6... 8/6 八 角 色 關 係 型 態 一 Volume 15. Number 1. February 2016 第 十 五 卷 第 一 期 87

一 話聊 有重要事情會共同討論 主要照 達內心感 醫團隊討論後 依照 顧者案母 雖陪伴在側 但個案身體不 個案步伐 採取以鼓勵取代督促進食 適時 會把負面情緒發洩在案母身上 案嫂會在個案情緒潰堤時陪伴及鼓勵 觀案母常掩面拭淚 案嫂每日探視多 使其情緒獲得抒發 故未優先列入適應 次 會引個案同媽媽的辛勞 擔任 壓力耐型態健康問題 他們間的潤滑劑 化解彼此緊張關係 十一 價值信念型態 故未列入角色緊張健康問題 九 生殖型態 未交過男朋友 期規律 每次持續 5-6天 佛道教徒 家中有神明 但鮮少燒香 拜拜 發現癌時 對家中神明未保佑 自己 感到失望 但仍期待神明可佑 平安 會在枕頭旁身符求心安 十 適應壓力耐型態 問題確立 措施與評值 表示當教師必須歷重重考試 曾有 挫敗感及面對落榜的壓力 有壓力時會 綜以上評估確立個案有疼痛 營 找同學聊天 住院期間 家人及醫團 養少於身體所需 無望感等三項健康問 隊鼓勵進食 個案總顯淡漠及哭泣來表 題 一 疼痛 與引起黏膜炎有關(8/1-8/15) 88 主 觀 資 料 1.8/1個案 我水好多 吞的時喉嚨就像鹽酸燒灼痛 平時嘴巴痛5分 現在喝牛奶刺痛 到8分 2.8/4個案 吃東西後要刷牙 真的很痛 我不敢吃東西 喉嚨好痛 嫂嫂拿奇異果汁 來 我越喝越刺痛 3.8/5個案 我嘴巴很痛 連喝水都刺痛8分 客 觀 資 料 1.8/1依據WHO黏膜破損為第三級 2.8/5觀察因害怕吞嚥造成疼痛 一直將黏稠唾液吐出 此時額頭冒汗 心跳102次/分 呼吸22次/ 分 血158/106mmHg 3.8/5個案喝水時 眼眶泛淚 雙手交疊環繞喉嚨 4.8/1用藥為morphine 3mg q6h, morphine 5 mg prn, 貼片durogesic 24mcg/h Q3D 5.8/1-8/2平均每天施打兩次prn劑量 6.8/4觀察用牙刷清潔時含有血絲 表情痛苦 目 標 1.8/5能執行3種緩解疼痛方法 2.8/8能將疼痛由8分緩解到4分 措 施 1-1.8/1每班評估及監測黏膜狀況 1-2.8/1共同討論緩解疼痛方法 維持清潔衛生 可預防感染 亦避免黏膜炎更加惡化 徒增疼 痛 1-3.8/1協助每日自我檢查 黏膜破損大小及顏色變化 1-4.8/4在進食刺痛時 提供含冰塊 減緩疼痛 1-5.8/4向個案及案嫂說明 避免吃酸食物減少刺激 1-6.8/4共同討論後 改用軟毛牙刷 一天刷兩次 餐與點心間 用食鹽水漱 減少對疼 痛的刺激 1-7.8/5與個案討論後 進食前播個案喜愛的音樂 The Rosary 增加舒適感 減緩疼痛 2-1.8/1運用疼痛十分量表 評估及監測疼痛分數 質 強度 頻率 加重因素並記錄疼痛指數

2-2.8/1 2-3.8/1 2-4.8/3Morphine 5mg q6h,morphine 10 mg ivd prn 2-5.8/42%lidocaine 20cc500cc30 1.8/5 2.8/854 3.8/9-8/153-4 二 營 養 少 於 身 體 所 需 與 及 單 調 飲 食 種 類 有 關 (8/1-8/16) 1.8/1 2.8/4 3.8/4 1.8/1160.53706139 10%MUST3 2.8/11,800/8/4 3.8/42-3 4.8/5-8/68001,830 5.8/6-8/10Hb8.6-9.8g/dl 6.7/166,000cGy 一 1.8/83 2.8/121,600/ 1-1.8/4 1-2.8/4 1-3.8/4 1-4.8/4 1-5.8/4 1-6.8/5 2-1.8/1aminofluidoliclinomel emulsion1,500ml 2-2.8/12237+ 1887510120+ 40g/7330g/73+20100g/330+A 100g/40+80+80260+1951,781 2-3.8/8 2-4.8/68/102U 2-5. 8/15 1.8/8 2. 8/1290%1,600/ 3.8/13~8/151,700/ 4.8/16 Hb 11.7g/dl 5.8/230.8kg Volume 15. Number 1. February 2016 第 十 五 卷 第 一 期 89

一 三 無望感 因帶來嚴重副作用及與期望有落差(8/2-8/12) 主 觀 資 料 1.8/2個案 好不容易得到第一份工作 終於可分擔家計 沒想到才3個月 就得癌 2.8/5個案主訴 妳只會叫我吃 我痛到都吞不下 很煩不想 反正也不會好 3.8/6案母 原本是一個乖巧聽話的小孩 卻因電電到整嘴巴變成這樣 整個人都變得失志 了 4.8/6案嫂 唉...她都聽不下去 都失去目標了 我也沒轍 5.8/6個案 醫生說不喝水腎臟會壞掉 嚴重要洗腎 但是有誰能了解我的痛 抓不到我想 掌握的 努力也難逃一死 客 觀 資 料 1.8/2神情顯得憂鬱 皺眉 講話聲音微弱 2.8/5醫師查房時勉勵食 個案淡漠哭泣不予回應 3.8/5觀察當案母規勸進食時 個案情緒憤怒 語調上升且瞪大眼睛 目 標 1.8/8能表達 內心想法及自我感各一種 2.8/13能執行正向思考並計劃生存目標各一項 措 施 1-1.8/2微笑的主動自我介紹 並每兩小時主動探視 建立關係 1-2.8/2觸個案時主動傾聽 引表達心中感 1-3.8/5在個案淡漠 不會時 納其行為反應 1-4.8/5在個案哭泣及否定自己時 在旁陪伴 眼神柔和與個案視同齊 提供非語言肢體關懷 拍拍肩膀 遞上面紙擦淚 1-5.8/6鼓勵個案寫一封感謝函給重要他人 透過書信內容 仔細回顧生命意義及樂趣 讓寫信及 收信者 都能感溫馨喜樂 2-1.8/7與個案分享勵志書 如何更快樂 並討論書中如何誠實面對自我 列出認為最有意義及 令自己感到快樂的事情 2-2.8/7引回顧老師角色 並回想到當時鼓勵貧困學生 應更努力讀書 改善處於劣勢環境 藉 此建立當處在低潮時 更應正向思考 找到生存意義 並肯定存在的價值 2-3.8/8個案是佛道教徒 筆者分享勵志書籍 透過靜思語中 人生不一定球球是好球 但是有 歷練的強打者 隨時都可以揮棒 勉勵意在生命本質不在於長短 而是期待能活出燦爛的 人生 2-4.8/10建立病關係後 共同討論照訊息及方向 並設計較易達成的目標 增加自我控制感及 照顧能力 每天閱讀小品書籍 寫下心情分享 評 值 1.8/8知道罹癌時 就上網查相關資料 認為熬著就過了 不知竟如此痛苦難 何時才能到達終 點 2.8/12看完小品書籍後 寫下心情並與筆者分享人生就如同故事 不在於多長而是有多好 期許 自己艱困過了 幸福也就來了 表示結束後 想重返教育工作 透過分享及勉勵學 生 引他們找到屬於自己的生命意義及目標 討論與結論 90 個案討論進食困難及喜愛飲食種類後 偕同營養師設計飲食 鼓勵逐步達成目 本文探討一鼻咽癌面對 標 逐一改善疼痛及營養問題後 同 造成身體痛苦無法緩解 且 個案心上的苦楚 了解到個案為了抗 癌計畫被迫停擺 情緒轉為低落 癌離開熱愛的教師工作 然而努力付出 無望而失去生活目標的 筆者 卻得不到期望的結果 不只身體苦 透過跨團隊作 共同討論以緩解疼痛 心裡亦備折磨 選擇自我棄 不再 為優先 並同時提升營養計畫 筆者與 期待目標 因此筆者陪伴個案度過低

ReesJoslyn(1998) 參 考 資 料 李 秋 香 顏 文 娟 黃 秀 梨 (2009). 無 望 感 概 念 分 析. 嘉 基,9(1),7-11 周 繡 玲 謝 嘉 芬 李 佳 諭 江 孟 冠 紀 雯 真 (2011). 癌 病 人 黏 膜 炎 臨 床 照 指 引. 腫 瘤 雜 誌,11,61-85 林 雅 婷 唐 秀 (2010). 頭 頸 部 癌 病 人 後 嚴 重 度 變 化. 源 遠,4(2),34-41 陳 敏 鋑 (2012). 鼻 咽 癌. 於 陳 敏 鋑 總 校 閱, 癌 學 ( 三 版,96-99 頁 ). 臺 北 市 : 華 杏 黃 惠 滿 (2014). 成 前 期. 於 李 淑 杏 總 校 閱, 人 發 展 學 ( 五 版,358-363 頁 ). 新 北 市 : 新 文 京 趙 子 傑 (2012). 癌 與 營 養. 於 陳 敏 鋑 總 校 閱, 癌 學 ( 三 版,330-356 頁 ). 臺 北 市 : 華 杏 蕭 采 云 謝 秀 芳 (2009). 運 用 音 樂 法 減 骨 科 術 後 病 患 急 疼 痛. 雜 誌,56(4),105-110 doi:10.6224/ JN.56.4.105 Schaie, K. W., & Willis, S. L. (2007). 成 人 發 展 與 老 化 : 青 春 期 ( 成 人 初 期 ) 獨 立 與 親 密 感 ( 樂 國 安 韓 威 周 靜 譯 ). 臺 北 巿 : 五 南 ( 原 著 出 版 於 2002) Glenny, A. M., Gibson, F., Auld, E., Coulson, S., Clarkson, J. E., Craig, J. V.,... Pizer, B. (2010). The development of evidencebased guidelines on mouth care for children, teenagers and young adults treated for cancer. European Journal of Cancer, 46(8), 1399-1412. Peterson, D. E., Bensadoun, R. J. & Roila, F. (2011). Management of oral and gastrointestinal mucositis: ES MO clinical practice guidelines. Annals of oncology, 22 (6), 78-84. Rees, C., & Joslyn, S. (1998). The importance of hope. Nursing Standard, 12(41), 34-35. World Health Organization. (1979). WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment. Geneva: WHO, pp. 15-22. Williamson, A., & Hoggart, B. (2005). Pain: A review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing, 14(7), 798-804. 一 Volume 15. Number 1. February 2016 第 十 五 卷 第 一 期 91

一 A Nursing Experience of a Patient Diagnosed with Nasopharyngeal Carcinoma Suffering from Radiotherapy-Induced Oral Complication ABSTRACT Min-Hua Tsai, Tsui-Lian Hung, Tzu-Chia Lin* The article described a nursing experience of a patient diagnosed with nasopharyngeal carcinoma suffering from oral complication induced by radiotherapy. The nursing period was from August 1 st to 16 th, 2013. Through compressive evaluation, observation, physical assessment, consultation, and chart review, the health problems, established based on Gordon 11 functional health pattern, included oral complication induced by radiotherapy, malnutrition, and hopelessness. A model of interdisciplinary team was applied. During the nursing period, pain induced by oral mucositis was eased by adjusting dietary pattern. The calorie requirement was gradually met by offering various dietary instructions, and designing basic goals of food intake to build the patient s confidence and self-control through gradual and progressive achievements. The author also conducted a guided life review and set up the survival plan to prepare the patient for the adverse impact that came with the disease and to actively accept treatment. (Tzu Chi Nursing Journal, 2016; 15:1, 84-92) Keywords: hopelessness, malnutrition, oral mucositis RN, Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital; Academic tutor, Department of Nursing, Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital* Accepted: November 7, 2015 Address correspondence to: Min-Hua Tsai No. 539 Jhongsiao Rd., Chia-Yi City., Chia-Yi Christian Hosptial. Tel: 886-5-276-5041 #3192; E-mail: Q011017@gmail.com 92