B. 抽 样 青 年 的 父 母 兄 弟 姐 妹 的 背 景 资 料 我 们 想 了 解 有 关 您 的 父 母, 兄 弟 姐 妹 的 相 关 信 息, 不 论 他 们 现 在 居 住 在 哪 里 ( 访 谈 员 : 请 记 录 好 姓 名, 然 后 开 始 问 问 题 : 家 庭 内 的 排 行,

UK Data Archive Study Number 7313 - Gansu Survey of Children and Families, Wave 1, 2000 甘 肃 省 青 年 教 育 与 健 康 调 查 问 卷 访 问 员 姓 名 : 访 问 员 编 码 : 一 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 二 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 复 核 员 姓 名 : 复 核 时 间 : 时 分 录 入 员 姓 名 : 录 入 时 间 : 月 日 访 问 日 期 : 年 月 日 开 始 时 间 : 时 分 结 束 时 间 : 时 分 A1. 县 县 编 码 : A2. 乡 / 镇 乡 编 码 : A3. 村 村 编 码 : A4. 抽 样 青 年 姓 名 家 庭 编 码 : 户 主 姓 名 被 访 者 1. 抽 样 青 年 本 人 回 答 (1) 是 [ 跳 至 A 部 分 ] (2) 否 2. 其 他 人 代 答 ( 请 选 择 代 答 人 ),[ 跳 至 A 部 分 ] (1) 父 亲 (2) 母 亲 (3) 兄 弟 姐 妹 (4)( 外 ) 祖 父 母 (5) 其 他 亲 人 (a. 请 注 明 ) (6) 邻 居 (7) 其 他 青 年 (8) 朋 友 (9) 村 领 导 (10) 其 他 (a. 请 注 明 : ) 3. 找 不 到 本 人 或 代 答 人 :a 为 什 么 找 不 到? ( 请 注 明 ) b 什 么 时 候 离 开 本 村? 年 [ 访 问 者 请 注 意 : 完 成 A 部 分 调 查 结 束 ] [ 如 果 是 代 答, 不 需 回 答 第 D 部 分 的 第 18 至 22 题,E 部 分 的 第 30 题 ] A. 联 系 信 息 1. 抽 样 青 年 现 在 居 住 在 家 吗? 1) 是 2) 否 >> 现 在 居 住 地 是 : 2. 抽 样 青 年 的 联 系 电 话 是 : - 3. 抽 样 青 年 父 母 的 联 系 电 话 是 : 4. 其 他 联 系 人 的 电 话 : 其 他 联 系 人 的 姓 名 : 其 他 联 系 人 与 抽 样 青 年 的 关 系 : 1

B. 抽 样 青 年 的 父 母 兄 弟 姐 妹 的 背 景 资 料 我 们 想 了 解 有 关 您 的 父 母, 兄 弟 姐 妹 的 相 关 信 息, 不 论 他 们 现 在 居 住 在 哪 里 ( 访 谈 员 : 请 记 录 好 姓 名, 然 后 开 始 问 问 题 : 家 庭 内 的 排 行, 是 否 更 换 过 名 字, 然 后 将 这 些 反 馈 信 息 填 写 在 相 应 序 号 的 旁 边 ) 序 号 姓 名 与 抽 样 青 年 的 关 系 是 :( 请 参 见 代 码 卡 ) 出 生 日 期 是 : 1 2a 年 1 2= 父 亲 2 3= 母 亲 3 4 5 6 7 2b 月 自 去 年 春 节 以 来 是 否 : 1 一 直 住 在 本 村 的 家 ( 包 括 周 末 回 家 ) [ 跳 至 6] 2 一 直 居 住 别 处 [ 跳 至 5]; 3 有 时 候 住 在 家 自 去 年 春 节 离 开 家 在 外 居 住 了 几 个 月? 离 开 家 的 主 要 原 因 是 : 1 住 校 ; 2 成 立 自 己 的 家 庭 ; 3 与 其 他 家 庭 成 员 团 聚 ; 4 外 出 工 作 ; 5 其 他 (a. 请 注 明 ) 文 化 程 度 是 : [ 请 参 见 编 码 卡 的 受 教 育 程 度 ) 现 在 干 什 么? 1 学 生 [ 跳 至 9] 2 工 作 ( 包 括 自 己 创 业 ) 3 既 没 工 作, 也 没 上 学 [ 跳 至 9] 4 去 世 ( 转 下 行 ) 职 业 是 什 么? [ 请 参 见 代 码 卡 ) 婚 姻 状 况 是 : 1 未 婚 ; 2 首 次 婚 姻 ;3 再 婚 ; 4 分 居 ; 5 离 异 ; 6 丧 偶 3 4 5 6 7 8 9 C. 抽 样 青 年 的 基 本 信 息 1. 您 的 性 别 是 : (1) 男 (2) 女 2. 您 的 出 生 日 期 是 :(1) 年 (2) 月 3. 您 现 在 干 什 么?(1) 学 生 (2) 工 作 ( 包 括 自 己 创 业 ) (3) 既 没 工 作, 也 没 上 学 4. 您 是 否 结 过 婚? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 12] 5. 您 最 初 结 婚 的 时 间 是 : 年 月 6. 您 有 离 婚 或 丧 偶 过 吗? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 10] 7. 您 离 婚 或 丧 偶 的 时 间 是 : 年 月 2

8. 您 再 婚 了 吗? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 10] 9. 您 与 现 在 配 偶 结 婚 的 时 间 是 : 年 月 日 10. 您 有 过 子 女 吗? (1) 是 (2) 没 有 [ 跳 至 12] 11. 您 有 几 个 子 女? 个 是 哪 一 年 生 的?a. 年,b. 年 12. 您 当 前 的 政 治 面 貌 是 : (1) 共 青 团 员 (2) 共 产 党 员 ( 包 括 预 备 党 员 ) (3) 民 主 党 员 (4) 群 众 D. 教 育 和 培 训 情 况 1. 您 是 否 初 中 毕 业? (1) 是,a. 于 年 毕 业 (2) 否 [ 跳 至 6] 2. 您 总 共 参 加 了 几 次 高 中 入 学 考 试? 次 ( 如 果 为 0 次, 跳 至 5) 3. 第 一 次 参 加 高 中 入 学 考 试 是 哪 年? 年 a. 考 试 成 绩 如 何? (1) 没 考 上 高 中 (2) 达 到 高 中 入 学 最 低 分 数 (3) 考 上 重 点 高 中 后 入 学 [ 跳 至 5] 4. 最 近 一 次 参 加 高 中 入 学 考 试 是 哪 年? 年 a. 考 试 成 绩 如 何? (1) 没 考 上 高 中 (2) 达 到 高 中 入 学 最 低 分 数 (3) 考 上 重 点 高 中 后 入 学 5. 请 说 明 关 于 初 中 以 后 教 育 情 况 a. 普 通 高 中 b. 职 业 高 中 c. 中 专 d. 大 专 e. 本 科 (1) 是 否 上 过? 1= 是 2= 否 [ 跳 至 下 列 ] (2) 您 是 哪 年 开 始 上 学 的? (3) 上 了 几 年? (4) 学 习 的 方 式 是 : 1= 全 职 学 生 2= 函 授 3= 电 大 4= 夜 校 5= 自 考 6= 其 它 (a. 请 注 明 ) (5) 在 哪 里 上 学?1= 乡 镇 2= 县 城 3= 地 级 市 4= 省 会 城 市 (6) 所 学 的 专 业 是 :[ 请 填 写 ] a= 文 科 b= 理 科 (7) 学 校 的 性 质 是 :1= 公 立 学 校 2= 私 立 学 校 3= 其 它 (a. 请 注 明 ) (8) 毕 业 了 没 有?1= 是,[ 跳 至 (11)];2= 否 3

a. 普 通 高 中 b. 职 业 高 中 c. 中 专 d. 大 专 e. 本 科 (9) 是 否 还 在 上?1= 是 2= 否 [ 跳 至 下 一 列 ] (10) 在 上 几 年 级? [ 如 果 高 一, 跳 至 下 一 列 ] (17) 大 学 的 类 型 是 :1= 全 国 重 点 2= 全 国 重 点 外 一 本 3= 二 本 4= 三 本 (11) 高 中 会 考 成 绩 一 般 如 何? 1= 不 及 格 2= 及 格 3= 良 好 4= 优 秀 [ 如 果 在 高 二 高 三, 跳 至 下 一 列 ] (12) 您 总 共 参 加 过 几 次 高 考? [ 如 果 是 0 次, 跳 至 下 一 列 ] 次 (13) 您 第 一 次 参 加 高 考 的 高 考 类 型 是? 1= 文 科 2= 理 科 3= 音 乐 4= 体 育 5= 美 术 6= 其 他 (14) 您 第 一 次 参 加 高 考 是 哪 年, 总 成 绩 是 a 年 b 分 (15) 您 最 近 一 次 参 加 高 考 的 高 考 类 型 是? 1= 文 科 2= 理 科 3= 音 乐 4= 体 育 5= 美 术 6= 其 他 (16) 您 最 近 一 次 参 加 高 考 是 哪 年, 总 成 绩 是 a 年 b 分 [ 如 果 被 访 者 在 上 学, 或 是 大 专 大 学 毕 业 的 跳 至 10] 6. 您 不 上 学 的 时 间 是? 年, 月 7. 导 致 您 当 时 不 上 学 的 原 因 是 ( 请 在 选 项 上 ) (1) 是 (2) 否 a. 结 婚 或 成 立 家 庭 b. 被 开 除 学 籍 / 停 学 c. 学 校 不 安 全 d. 成 绩 太 差 e. 厌 学 f. 家 庭 经 济 困 难 g. 照 顾 其 他 家 庭 成 员 h. 上 学 没 有 回 报 i. 不 能 和 同 学 融 洽 相 处 j. 健 康 问 题 k. 其 他 (a. 请 注 明 ) 8. 上 述 原 因 中, 哪 一 项 是 最 重 要 原 因? ( 请 注 明 上 面 的 序 号 ) 9. 最 后 一 年 的 学 习 情 况 : 根 据 您 自 己 的 估 计, 您 的 学 业 成 绩 在 班 里 处 于 什 么 水 平? (1) 优 秀 (2) 良 好 (3) 一 般 (4) 较 差 4

[ 如 果 不 上 学, 跳 至 11] 10. a 教 育 费 用 情 况 ( 单 位 : 元 ) 学 费 书 本 费 辅 导 材 料 费 作 业 本 费 班 费 校 服 费 上 机 费 住 宿 费 伙 食 费 取 暖 费 交 通 费 体 检 费 保 险 费 其 它 费 ( 请 注 明 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 10. b 教 育 费 用 来 源 情 况 ( 单 位 : 元 ) a1. 从 父 母 借 款 a2. 从 其 他 亲 戚 朋 友 借 款 a3. 父 母 资 助, 不 需 偿 还 a4. 其 他 亲 戚 朋 友 资 助, 不 需 偿 还 a5. 私 人 贷 款 a6. 付 自 己 的 钱 其 中 :a6a. 勤 工 俭 学, 由 学 校 提 供 机 会 b. 政 府 补 贴, 助 学 金 豁 免 或 减 免 学 费 奖 学 金 11. 您 是 否 参 加 过 与 工 作 相 关 的 培 训? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 12] [ 请 访 问 员 询 问 最 近 的 三 次 培 训 ] (1) 培 训 1 (2) 培 训 2 (3) 培 训 3 a. 接 受 的 培 训 内 容 主 要 是 :[ 请 填 写 ] b. 培 训 的 举 办 时 间 [ 年 份 ] c. 培 训 了 多 长 时 间?[ 天 数 ] d. 培 训 主 要 是 谁 组 织 的?[ 单 选 ] (1) 工 作 单 位 或 者 老 板 提 供 的 培 训 (2) 当 地 政 府 或 者 职 业 就 业 培 训 中 心 提 供 培 训 (3) 非 政 府 组 织 (4) 自 己 主 动 学 习 (5) 其 他 e. 培 训 地 点 在 哪 里? (1) 本 乡 镇 (2) 本 县 (3) 本 省 (4) 外 省 (5) 国 外 f. 培 训 费 用 主 要 由 谁 来 承 担?[ 单 选 ] (1) 工 作 单 位 或 者 老 板 (2) 当 地 政 府 或 者 职 业 就 业 培 训 中 心 (3) 非 政 府 组 织 (4) 自 己 承 担 g. 自 己 承 担 了 多 少 钱, 包 括 住 宿 和 交 通 费? [ 元 ] h. 通 过 该 培 训 您 获 得 了 职 业 资 格 证 书 吗? (1) 是 (2) 否 5

12. 您 是 否 当 过 学 徒? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 18] 13. 最 近 一 次 你 是 什 么 时 候 开 始 当 学 徒? 年 月 14. 最 近 一 次 你 当 学 徒 当 了 多 少 天? 天 15. 最 近 一 次 你 学 了 什 么 技 术?[ 请 填 写 ] 16. 最 近 一 次 学 徒 期 间 你 的 月 工 资 是 多 少? 元 / 月 17. 您 为 这 次 学 徒 机 会 交 了 多 少 钱? 元 18. 现 在 我 们 想 知 道 关 于 您 对 自 己 所 受 教 育 的 评 价 和 期 望 总 体 而 言, 您 对 自 己 所 经 历 的 学 校 教 育 满 意 吗? (1) 非 常 不 满 意 (2) 不 满 意 (3) 一 般 (4) 满 意 (5) 非 常 满 意 19. 您 希 望 以 后 接 受 更 多 的 教 育 吗? (1) 非 常 不 希 望 [ 跳 至 21] (2) 不 希 望 [ 跳 至 21] (3) 无 所 谓 [ 跳 至 21] (4) 希 望 (5) 非 常 希 望 20. 您 希 望 以 后 接 受 教 育, 是 哪 个 层 级 的 教 育? (1) 初 中 (2) 高 中 或 中 专 (3) 大 专 (4) 本 科 (5) 研 究 生 21. 您 计 划 以 后 接 受 职 业 培 训 吗?(1) 是 (2) 否 [ 跳 至 E 部 分 ] 22. 您 打 算 接 受 哪 个 方 面 的 培 训?[ 请 填 写 ] E. 工 作 情 况 下 面 我 们 想 问 与 您 的 第 一 份 工 作 相 关 的 信 息 0. 您 有 没 有 工 作 过?( 不 包 括 上 学 时 的 全 职 和 兼 职 工 作, 包 括 农 民 ) (1) 是 (2) 否 ( 跳 至 F 部 分 ) 1. 您 的 第 一 份 工 作 是 什 么? ( 不 包 括 上 学 时 的 全 职 和 兼 职 工 作, 包 括 农 民 ) 请 描 述 : a. 职 业 代 码 [ 请 参 见 代 码 卡 ]: 2. 您 第 一 份 工 作 的 起 始 时 间 是? a. 年 b. 月 3. 您 的 第 一 份 工 作 类 型 是 (1) 自 我 雇 佣 [ 跳 至 8] (2) 受 雇 于 别 人 6

4. 您 第 一 份 工 作 的 单 位 性 质 是? (1) 国 家 机 关 (2) 事 业 单 位 (3) 社 会 团 体 (4) 国 营 企 业 (5) 集 体 企 业 (6) 私 营 企 业 (7) 外 资 企 业 (8) 个 体 (9) 其 它 (a. 请 注 明 ) 5. 请 问 您 是 怎 么 找 到 第 一 份 工 作 的?[ 主 要 途 径 ] (1) 政 府 分 配 (2) 继 承 (3) 公 开 考 试 (4) 职 业 介 绍 中 介 (5) 报 纸 上 的 招 聘 广 告 (6) 电 视 或 广 播 上 的 招 聘 广 告 (7) 网 络 上 的 信 息 或 广 告 (8) 个 人 或 家 庭 社 会 关 系 (9) 招 聘 会 (10) 自 己 去 单 位 找 (11) 其 他 (a. 请 注 明 ) 6. 您 是 否 签 了 劳 动 合 同? (1) 是 (2) 否 7. 单 位 是 否 免 费 提 供 用 餐? (1) 是 (2) 否 8. 您 是 否 因 工 作 而 需 要 花 住 宿 费? (1) 是, 每 月 是 多 少? a. 元 / 月 (2) 否 9. 您 第 一 份 工 作 的 地 点 在 哪 里? (1) 本 乡 镇 (2) 本 县 (3) 本 省 其 他 市 / 县, 市 / 县 名 : (4) 省 外, 省 代 码 : 市 / 县 名 (5) 国 外, 国 名 : 10. 您 第 一 份 工 作 的 第 一 个 月 的 收 入 ( 包 括 奖 金 和 补 贴 ) 是? 元 11. 您 每 月 工 作 多 少 天? 天 / 月 12. 每 天 工 作 几 小 时? 小 时 / 天 13. 您 第 一 份 工 作 是 否 已 经 结 束?(1) 是 (2) 否 [ 跳 至 27] 14. 结 束 时 间 a. 年 b. 月 15. 您 换 过 几 次 工 作? 次 [ 若 0 次, 跳 至 27] 16. 您 目 前 是 否 工 作?(1) 是 ( 请 跳 至 18) (2) 否 17. 最 近 的 工 作 什 么 时 候 结 束? a. 年 b. 月 18. 您 目 前 或 最 近 的 工 作 是 什 么?( 不 包 括 上 学 时 的 全 职 和 兼 职 工 作, 包 括 农 民 ) 请 描 述 : a. 职 业 代 码 [ 请 参 见 代 码 卡 ]: 7

19. 您 目 前 或 最 近 工 作 的 起 始 时 间 是?a. 年 b. 月 20. 您 的 目 前 或 最 近 工 作 类 型 是 (1) 自 我 雇 佣 [ 跳 至 25] (2) 受 雇 于 别 人 21. 您 目 前 或 最 近 工 作 的 单 位 性 质 是? (1) 国 家 机 关 (2) 事 业 单 位 (3) 社 会 团 体 (4) 国 营 企 业 (5) 集 体 企 业 (6) 私 营 企 业 (7) 外 资 企 业 (8) 个 体 (9) 其 它 (a. 请 注 明 ) 22. 请 问 您 是 怎 么 找 到 目 前 或 最 近 工 作 的?[ 主 要 途 径 ] (1) 政 府 分 配 (2) 继 承 (3) 公 开 考 试 (4) 职 业 介 绍 中 介 (5) 报 纸 上 的 招 聘 广 告 (6) 电 视 或 广 播 上 的 招 聘 广 告 (7) 网 络 上 的 信 息 或 广 告 (8) 个 人 或 家 庭 社 会 关 系 (9) 招 聘 会 (10) 自 己 去 单 位 找 (11) 其 他 (a. 请 注 明 ) 23. 您 是 否 签 了 劳 动 合 同? (1) 是 (2) 否 24. 单 位 是 否 免 费 提 供 用 餐? (1) 是 (2) 否 25. 您 是 否 因 工 作 而 需 要 花 住 宿 费? (1) 是 a. 如 果 是, 那 么, 每 月 是 多 少? 元 / 月 (2) 否 26. 您 目 前 或 最 近 工 作 的 地 点 在 哪 里? (1) 本 乡 镇 (2) 本 县 (3) 本 省 其 他 市 / 县, 市 / 县 名 : (4) 省 外, 省 代 码 : 市 / 县 名 (5) 国 外, 国 名 : 27. 包 括 奖 金 和 补 贴, 您 目 前 或 最 近 工 作 的 月 收 入 是? 元 28. 您 每 月 工 作 多 少 天? 天 / 月 29. 每 天 工 作 几 小 时? 小 时 / 天 8

30. 与 您 村 里 同 年 龄 人 的 平 均 生 活 水 平 相 比, 您 觉 得 自 己 的 生 活 水 平 是 好 很 多 好 一 些 差 不 多 差 一 些, 还 是 差 很 多? (1) 好 得 多 (2) 好 一 些 (3) 差 不 多 (4) 差 一 些 (5) 差 很 多 (6) 不 知 道 F. 流 动 状 况 1. 您 自 去 年 春 节 以 来 是 否 : (1) 一 直 住 在 家 ( 包 括 周 末 回 家 ) (2) 一 直 居 住 别 处 [ 跳 至 3] (3) 有 时 候 住 在 家 : 自 去 年 春 节 离 开 家 在 外 居 住 了 几 个 月? 月 [ 如 >=3, 跳 至 4] 2. 您 曾 经 离 开 家 去 过 别 的 地 方 住 过 3 个 月 以 上 吗?(1) 是 [ 跳 至 7] (2) 否 [ 跳 至 19] 3. 未 来 几 年 内 您 打 算 回 家 居 住 吗? (1) 是 (2) 否 4. 自 去 年 春 节 以 来, 您 有 没 有 给 钱 给 家 里? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 7] 5. 自 去 年 春 节 以 来, 您 估 计 给 了 多 少 钱? 元 6. 您 提 到 自 去 年 春 节 给 家 里 的 钱, 主 要 是 用 于 以 下 的 活 动 吗? a. 创 业 1) 是 2) 否 3) 不 确 定 b. 建 房 子 或 改 修 房 子 1) 是 2) 否 3) 不 确 定 c. 家 庭 重 要 仪 式 或 重 大 事 件 1) 是 2) 否 3) 不 确 定 d. 家 庭 生 活 开 支 1) 是 2) 否 3) 不 确 定 e. 家 庭 成 员 的 医 疗 费 用 1) 是 2) 否 3) 不 确 定 f. 家 庭 成 员 的 学 费, 上 学, 培 训 花 费 1) 是 2) 否 3) 不 确 定 7. 除 本 村 外, 您 在 多 少 个 地 方 曾 居 住 超 过 三 个 月? 个 8. 以 下 表 格 是 关 于 您 在 外 居 住 超 过 三 个 月 地 方 的 相 关 情 况, 请 选 择 相 应 的 选 项, 并 根 据 情 况 具 体 填 写 (1) 第 一 次 (2) 最 近 一 次 (3) 其 他 ( 请 按 倒 数 第 二 第 三 次 次 序 填 写 ) 1 2 (1) 本 县 其 他 乡. (1) 本 县 其 他 乡. (1) 本 县 其 他 乡. (1) 本 县 其 他 乡. (2) 本 省 其 他 市 县 (2) 本 省 其 他 市 县 (2) 本 省 其 他 市 县 (2) 本 省 其 他 市 县 (a) 居 住 地 点 市 / 县 名 : 市 / 县 名 : 市 / 县 名 : 市 / 县 名 : (3) 省 外 (3) 省 外 (3) 省 外 (3) 省 外 a. 省 代 码 a. 省 代 码 a. 省 代 码 a. 省 代 码 b. 市 / 县 名 b. 市 / 县 名 b. 市 / 县 名 b. 市 / 县 名 (4) 国 外 (4) 国 外 (4) 国 外 (4) 国 外 国 名 : 国 名 : 国 名 : 国 名 : (b) 开 始 时 间 9

(1) 第 一 次 (2) 最 近 一 次 (3) 其 他 ( 请 按 倒 数 第 二 第 三 次 次 序 填 写 ) 1 2 (c) 结 束 时 间 (d) 前 往 目 的 (1) 上 学 或 培 训 (2) 成 立 自 己 的 家 庭 (3) 与 家 庭 成 员 团 聚 (4) 探 亲 访 友 (5) 外 出 工 作 (6) 旅 游 (7) 其 他 (a. 请 注 明 ) [ 如 果 是 代 答 人 回 答, 问 卷 到 此 结 束 ] 以 下 问 题 是 关 于 您 最 近 一 次 离 开 家 在 外 居 住 超 过 三 个 月 的 那 个 地 方 的 相 关 情 况 9. 与 同 年 龄 的 当 地 人 的 平 均 生 活 水 平 相 比, 您 觉 得 自 己 的 生 活 水 平 是 好 很 多 好 一 些 差 不 多 差 一 些, 还 是 差 很 多? (1) 好 得 多 (2) 好 一 些 (3) 差 不 多 (4) 差 一 些 (5) 差 很 多 (6) 不 知 道 10. 在 您 去 那 个 地 方 之 前, 您 认 识 多 少 住 在 那 里 的 人? 人 11. 您 在 那 里 居 住 生 活 期 间, 有 多 少 个 以 下 类 型 的 朋 友? a. 家 乡 一 同 来 的 老 乡 人 b. 当 地 人 人 C. 从 其 他 地 方 来 的 人 12. 基 于 您 在 那 里 的 生 活 经 历, 您 对 以 下 的 说 法 会 是 : 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意, 完 全 同 意 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 a. 刚 到 那 里, 当 地 人 会 因 为 您 的 口 音 判 断 您 是 外 地 人 1 2 3 4 b. 刚 来 那 里 的 时 候, 当 地 人 会 因 为 您 的 衣 着 和 外 观 判 断 1 2 3 4 您 是 外 地 人 c. 您 刚 去 那 里 的 时 候, 很 容 易 适 应 当 地 人 1 2 3 4 d. 刚 到 那 里 的 时 候, 当 地 人 对 待 您 和 对 待 其 他 人 一 样 1 2 3 4 e. 刚 到 那 里 的 时 候, 您 努 力 使 自 己 变 得 和 当 地 人 一 样 1 2 3 4 10

13. 接 下 来, 我 会 读 一 些 可 能 促 使 您 离 开 家 乡 去 外 地 的 原 因, 在 我 读 每 一 个 原 因 的 时 候, 请 告 诉 我 您 对 这 条 理 由 的 看 法, 您 认 为 它 是 不 重 要? 有 点 重 要? 还 是 非 常 重 要? 离 开 家 乡 的 原 因 不 重 要 的 有 点 重 要 非 常 重 要 的 原 因 的 原 因 原 因 a. 上 学 1 2 3 b. 养 活 自 己 和 家 人 1 2 3 d. 赚 钱 创 业 1 2 3 d. 赚 钱 帮 助 家 庭 成 员 交 学 费 1 2 3 e. 赚 钱 帮 家 里 人 支 付 医 药 费 1 2 3 f. 想 得 到 就 业 培 训 1 2 3 g. 尝 试 在 新 的 环 境 中 生 存 1 2 3 h. 和 已 在 外 面 打 工 的 亲 人 团 聚 1 2 3 i. 结 婚 或 与 配 偶 团 聚 1 2 3 j. 发 展 和 提 升 自 我 1 2 3 k. 还 有 其 他 的 重 要 原 因 吗?( 请 具 体 说 明 ) 14. 就 以 上 促 使 您 离 开 家 乡 的 原 因 中, 您 认 为 哪 条 是 最 重 要 的 原 因? 15. 您 最 近 一 次 居 住 在 外, 是 否 办 了 暂 住 证?(1) 是 (2) 否 16. 您 离 家 在 外 时, 常 常 和 以 下 这 些 人 诉 说 心 事 吗? a. 父 母 (1) 是 (2) 否 b. 兄 弟 姐 妹 (1) 是 (2) 否 c. 其 他 亲 人 (1) 是 (2) 否 d. 朋 友 (1) 是 (2) 否 17. 您 离 家 在 外 时, 和 家 人 朋 友 联 系 常 用 的 方 式 是 : a. 见 面 (1) 是 (2) 否 b, 电 话 (1) 是 (2) 否 c. 网 络 聊 天 或 视 频 聊 天 (1) 是 (2) 否 d. 写 信 (1) 是 (2) 否 e. 其 他 ( 具 体 说 明 ) 18. 您 离 家 在 外 时, 觉 得 能 从 家 人 朋 友 哪 里 得 到 感 情, 心 理 上 的 支 持 吗? (1) 任 何 时 候 (2) 经 常 (3) 有 时 (4) 很 少 (5) 从 来 没 有 19. 您 目 前 所 持 有 的 户 口 是 : (1) 城 市 户 口 (2) 农 村 户 口 20. 您 目 前 的 户 口 所 在 地 是 : (1) 本 乡 镇 (2) 本 县 / 市 其 他 乡 镇 (3) 本 省 其 他 县 / 市 (4) 外 省 11

G. 社 会 关 系 和 信 息 1. 当 您 遇 到 问 题 的 时 候, 有 多 少 个 亲 人 可 以 和 您 一 起 探 讨 解 决 问 题? 个 2. 当 您 遇 到 问 题 的 时 候, 有 多 少 个 朋 友 可 以 和 您 一 起 探 讨 解 决 问 题? 个 ( 如 果 调 查 对 象 已 婚, 请 直 接 跳 至 4) 3. 您 曾 经 有 过 ( 男 朋 友 / 女 朋 友 ) 吗?(1) 是 (2) 否 [ 跳 至 H 健 康 部 分 ] 4. 您 多 大 年 龄 开 始 交 往 ( 男 朋 友 / 女 朋 友 )? 岁. 5. 至 今 为 止, 您 总 共 交 往 过 几 个 ( 男 朋 友 / 女 朋 友 )? 人 ( 如 果 调 查 对 象 已 婚, 请 直 接 跳 至 7) 6. 现 在, 您 有 ( 男 朋 友 / 女 朋 友 ) 吗?(1) 是 (2) 否 [ 跳 至 H 健 康 部 分 ] 7. 您 现 在 的 配 偶 或 正 在 跟 您 交 往 的 ( 男 朋 友 / 女 朋 友 ) 的 最 高 学 历 是 : (1) 文 盲 (2) 小 学 (3) 初 中 (4) 高 中 (5) 中 专 或 技 校 (6) 专 科 (7) 本 科 (8) 研 究 生 8. 以 下 哪 个 选 项 最 能 说 明 您 是 如 何 认 识 现 在 的 配 偶 或 正 在 跟 您 交 往 的 ( 男 / 女 朋 友 )? (1) 你 们 在 学 校 相 识 的 (2) 你 们 在 工 作 中 相 识 (3) 你 们 通 过 朋 友 或 同 事 的 介 绍 认 识 (4) 你 们 通 过 婚 姻 介 绍 中 心 或 婚 姻 服 务 机 构 认 识 (5) 你 们 通 过 家 里 人 的 介 绍 认 识 (6) 你 们 通 过 网 络 认 识 (7) 其 他 (a. 请 说 明 ) H. 健 康 状 况 现 在, 我 们 将 会 问 一 些 关 于 您 的 健 康 状 况 的 问 题 1. 相 比 其 他 同 龄 的 人, 您 认 为 您 的 健 康 状 况 如 何? (1) 很 不 好 (2) 不 好 (3) 一 般 (4) 好 (5) 很 好 2. 与 5 年 前, 即 2004 年 相 比, 您 目 前 的 健 康 状 况 如 何? (1) 比 2004 年 好 (2) 和 2004 年 差 不 多 (3) 不 如 2004 年 好 3. 请 问 您 的 身 高 是 多 少 厘 米? 厘 米 4. 请 问 您 的 体 重 是 多 少 公 斤? 公 斤 12

5. 请 问 您 是 否 患 有 以 下 健 康 方 面 的 问 题? a. 身 体 残 疾 (1) 是 (2) 否 b. 大 脑 受 损 / 智 力 缺 陷 (1) 是 (2) 否 c. 失 明 或 半 失 明 (1) 是 (2) 否 d. 聋 哑 或 严 重 口 吃 (1) 是 (2) 否 6. 您 是 否 办 理 了 医 疗 保 险? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 8) 7. 您 所 办 理 的 是 以 下 选 项 中 哪 种 医 疗 保 险? 是 否 不 清 楚 a. 商 业 医 保 1 2 3 b. 职 工 医 保 ( 有 工 资 收 入 者 ) 1 2 3 c. 城 镇 医 保 ( 没 有 工 资 收 入 者 ) 1 2 3 d. 农 村 合 作 医 保 1 2 3 e. 您 还 有 其 他 形 式 的 医 疗 保 险 吗?( 如 果 有, 请 具 体 说 明 ) 1 2 3 8. 最 近 一 个 月 以 来, 您 是 否 出 现 过 以 下 症 状? 是 否 a. 呼 吸 困 难 ( 如, 气 短, 胸 闷 等 等 ) 1 2 b. 极 度 疲 乏, 昏 倒, 或 感 到 虚 弱 1 2 c. 发 烧 1 2 d. 头 疼 1 2 e. 腹 泻 1 2 f. 长 期 咳 嗽 1 2 9. 自 去 年 春 节 以 来, 您 是 否 有 过 其 它 重 大 疾 病? (1) 是 (a. 具 体 是 什 么? ) (2) 否 10. 自 去 年 春 节 以 来, 您 是 否 因 病 耽 误 工 作 或 学 习? (1) 是 a. 共 多 少 天? 天 (2) 否 11. 过 去 的 3 个 月 以 来, 您 晚 上 的 睡 眠 时 间 平 均 为 小 时? 12. 您 现 在 是 否 戴 眼 镜? (1) 是 a. 您 几 岁 开 始 戴 眼 镜 的? 岁 [ 跳 至 14] (2) 否 13. 您 曾 经 是 否 戴 过 眼 镜? (1) 是 a. 您 几 岁 开 始 戴 眼 镜 的? 岁 b. 那 么 您 是 从 什 么 时 候 开 始 起 不 戴 眼 镜 的? 岁 (2) 否 13

14. 您 看 远 处 的 东 西 怎 么 样? 比 如 说 能 不 能 隔 着 马 路 认 出 朋 友 ( 包 括 戴 着 眼 镜 ) 是 非 常 好, 很 好, 好, 一 般 还 是 不 好? (1) 非 常 好 (2) 很 好 (3) 好 (4) 一 般 (5) 不 好 15. 您 看 近 处 的 东 西 怎 么 样? 比 如 说 戴 着 眼 镜 能 不 能 看 报 纸? 是 非 常 好, 很 好, 好, 一 般 还 是 不 好? (1) 非 常 好 (2) 很 好 (3) 好 (4) 一 般 (5) 不 好 16. 您 是 否 抽 过 烟, 哪 怕 是 只 尝 试 了 一 两 口 或 一 根? (1) 是,a. 您 第 一 次 抽 烟 是 几 岁? 岁 (2) 否 ( 跳 至 22) 17. 您 开 始 抽 烟 时, 一 般 是 通 过 何 种 方 式 得 到 的 香 烟? (1) 从 商 店 里 买 的 (2) 从 别 人 手 里 买 来 的 ( 包 括 从 朋 友 手 里 买 的 ) (3) 朋 友 给 的 (4) 兄 弟 姐 妹 给 的 (5) 父 母 给 的 (6) 从 父 母 或 其 他 家 庭 成 员 哪 里 偷 来 的 (7) 其 他 ( 请 注 明 ) 18. 在 您 所 就 读 的 最 后 一 所 学 校 里, 学 生 在 校 园 里 抽 烟 是 一 件 很 容 易 的 事 情, 困 难 的 事 情, 还 是 根 本 不 可 能 的 事 情? (1) 容 易 (2) 困 难 (3) 不 可 能 (4) 不 清 楚 19. 您 曾 经 有 在 连 续 的 至 少 7 天 里 每 天 抽 烟 的 经 历 吗? (1) 是,a. 那 时 您 的 年 龄 是 岁 (2) 否 ( 跳 至 22) 20. 您 现 在 还 在 抽 烟 吗? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 22] 21. 您 平 均 每 天 抽 多 少 支 烟? 支 22. 您 认 为 抽 烟 有 害 于 您 自 己 的 身 体 健 康 吗? (1) 严 重 损 害 (2) 有 点 损 害 (3) 没 有 损 害 (4) 不 清 楚 23. 自 去 年 春 节 以 来, 您 是 否 喝 过 任 何 酒 精 饮 料? (1) 是 (2) 否 [ 跳 至 I 部 分 ] 24. 在 此 期 间, 您 平 均 多 长 时 间 饮 用 一 次 酒 精 饮 料? (1) 几 个 月 一 次 (2) 每 月 一 次 (3) 每 月 2-3 次 (4) 大 概 每 周 一 次 (5) 每 周 2-3 次 (6) 每 天, 几 乎 每 天 都 喝 酒 精 饮 料 14

[ 访 问 员 请 注 意 : 以 下 问 题 应 由 被 访 者 自 己 填 写 如 果 被 访 者 不 能 独 立 完 成, 请 访 问 员 注 明, 并 读 题, 根 据 被 访 者 的 回 答 选 择 答 案 ] (1) 被 访 者 自 己 填 写 (2) 访 问 员 读 题 I. 情 感 和 态 度 最 后, 我 想 问 些 有 关 您 的 情 感 和 态 度 的 问 题 1. 考 虑 一 下 您 生 活 的 各 个 方 面, 您 觉 得 幸 福 吗? (1) 非 常 幸 福 (2) 幸 福 (3) 不 是 很 幸 福 (4) 非 常 不 幸 福 2. 下 面 是 对 您 可 能 存 在 的 或 最 近 有 过 的 感 受 的 描 述 请 您 回 顾 最 近 一 周 来 您 出 现 这 种 感 受 的 频 度, 并 在 相 应 的 选 项 上 划 圈 没 有 偶 尔 有 时 经 常 a. 我 不 想 吃 东 西, 我 胃 口 不 好 1 2 3 4 b. 我 感 到 压 抑 1 2 3 4 c. 我 感 到 做 什 么 都 很 吃 力 1 2 3 4 d. 我 睡 觉 不 踏 实 1 2 3 4 e. 我 很 幸 福 1 2 3 4 f. 我 感 到 孤 独 1 2 3 4 g. 人 们 对 我 不 友 好 1 2 3 4 h. 我 生 活 快 乐 1 2 3 4 i. 我 感 到 忧 愁 1 2 3 4 j. 我 觉 得 人 们 厌 恶 我 1 2 3 4 k. 我 觉 得 人 们 不 喜 欢 我 1 2 3 4 l. 我 什 么 事 都 难 以 获 得 进 展 1 2 3 4 3. 对 于 下 面 的 一 些 陈 述, 请 根 据 您 最 近 6 个 月 的 情 况 来 回 答 请 说 出 这 些 陈 述 对 您 来 说 是 不 对 有 些 对 还 是 完 全 对 不 对 有 些 对 完 全 对 a. 我 非 常 生 气 并 经 常 发 脾 气 1 2 3 b. 通 常 别 人 告 诉 我 怎 么 做 我 就 怎 么 做 1 2 3 c. 我 经 常 打 架 1 2 3 d. 经 常 有 人 说 我 撒 谎 或 骗 人 1 2 3 e. 我 曾 经 拿 过 不 属 于 我 的 东 西 1 2 3 f. 我 通 常 喜 欢 自 己 一 个 人 1 2 3 g. 我 至 少 有 一 个 好 朋 友 1 2 3 h. 与 我 同 龄 的 人 基 本 上 都 喜 欢 我 1 2 3 i. 比 我 年 龄 小 的 人 捉 弄 我 1 2 3 j. 与 我 同 龄 的 人 相 比, 我 与 比 我 大 的 人 相 处 得 更 好 1 2 3 15

4. 下 面 是 一 些 有 关 您 对 自 己 感 觉 的 句 子, 请 根 据 自 己 的 实 际 情 况 来 选 择 相 应 的 答 案 极 不 同 意 不 同 意 同 意 非 常 同 意 a. 总 体 而 言, 我 对 自 己 感 到 满 意 1 2 3 4 b. 有 时 候, 我 觉 得 自 己 一 点 也 不 行 1 2 3 4 c. 我 觉 得 自 己 有 不 少 优 点 1 2 3 4 d. 我 能 够 跟 大 部 分 人 做 的 一 样 好 1 2 3 4 e. 我 觉 得 自 己 没 什 么 可 骄 傲 的 1 2 3 4 f. 有 时, 我 确 实 觉 得 自 己 没 用 1 2 3 4 g. 我 觉 得 自 己 是 个 有 价 值 的 人, 至 少 跟 别 人 在 同 一 水 平 上 1 2 3 4 h. 我 希 望 我 对 自 己 有 更 多 的 尊 重 1 2 3 4 i. 总 体 而 言, 我 倾 向 于 觉 得 自 己 是 失 败 者 1 2 3 4 j. 我 对 自 己 有 正 面 的 评 价 1 2 3 4 5. 下 面 是 一 些 有 关 您 家 庭 的 句 子 我 们 想 知 道 哪 些 陈 述 是 符 合 您 家 的 您 可 能 会 觉 得 有 些 陈 述 对 您 们 家 的 某 些 成 员 是 正 确 的, 某 些 是 不 正 确 的 如 果 一 个 陈 述 对 您 们 家 大 多 数 成 员 是 正 确 的 就 说 对 ; 如 果 对 您 们 家 大 多 数 成 员 来 说 是 不 正 确 的 就 说 错 如 果 您 觉 得 某 个 陈 述 对 您 们 家 的 人 来 说 对 错 的 人 数 差 不 多, 就 按 照 总 体 比 较 强 一 点 的 印 象 来 回 答 我 们 想 知 道 的 是 您 怎 么 看 您 现 在 的 家 庭, 所 以 不 用 太 多 的 考 虑 别 人 或 其 他 的 家 庭 成 员 怎 么 看 您 的 家 庭, 只 要 根 据 您 自 己 的 感 觉 填 写 就 可 以 了 对 错 a. 我 们 家 庭 成 员 都 总 是 互 相 给 予 最 大 的 帮 助 和 支 持 1 2 b. 家 里 经 常 吵 架 1 2 c. 在 家 里 我 们 感 到 无 聊 1 2 d. 家 庭 成 员 之 间 很 少 公 开 发 怒 1 2 e. 家 庭 成 员 愿 意 花 很 大 的 精 力 做 家 里 的 事 1 2 f. 有 时 家 庭 成 员 发 怒 时 摔 东 西 1 2 g. 在 我 们 家 有 一 种 和 谐 一 致 的 气 氛 1 2 h. 家 庭 成 员 之 间 极 少 发 脾 气 1 2 i. 家 里 有 事 时, 很 少 有 人 自 愿 去 做 1 2 j. 家 庭 成 员 之 间 常 互 相 责 备 和 批 评 1 2 k. 家 庭 成 员 都 总 是 衷 心 的 互 相 支 持 1 2 l. 家 庭 成 员 有 时 互 相 打 架 1 2 m. 我 们 家 缺 乏 团 体 气 氛 1 2 n. 家 庭 成 员 的 意 见 产 生 分 歧 时, 我 们 都 尽 力 缩 小 分 歧, 保 持 和 气 1 2 o. 家 庭 成 员 之 间 都 一 直 合 得 来 1 2 p. 家 庭 成 员 之 间 常 彼 此 想 胜 过 对 方 1 2 q. 家 庭 的 每 个 成 员 都 得 到 充 分 的 关 注 1 2 r. 在 我 们 家, 我 们 认 为 大 声 争 吵 是 无 助 于 解 决 问 题 的 1 2 谢 谢 您 的 支 持! 16

编 码 : 批 准 机 关 : 甘 肃 省 统 计 局 批 准 文 号 : 甘 统 函 (2007) 本 调 查 属 于 自 愿 性 调 查 甘 肃 省 基 础 教 育 调 查 班 主 任 问 卷 访 问 员 姓 名 : 访 问 员 编 码 : 一 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 二 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 复 核 员 姓 名 : 复 合 时 间 : 月 日 录 入 员 姓 名 : 录 入 时 间 : 月 日 访 问 日 期 : 年 月 日 开 始 时 间 : 时 分 结 束 时 间 : 时 分 访 问 开 始 在 这 份 问 卷 里, 我 们 将 问 一 些 有 关 被 访 孩 子 基 本 情 况 的 问 题 这 些 问 题 的 回 答 是 严 格 保 密 的 如 果 有 些 问 题 不 知 道 确 切 的 答 案, 你 可 以 查 一 查 有 关 的 记 录 如 果 没 有 记 录 可 查, 请 尽 你 所 知 估 计 一 个 答 案 对 每 一 个 问 题, 如 果 有 几 个 答 案 供 你 选 择, 请 选 一 个 答 案, 并 在 你 选 的 答 案 序 号 上 画 圈 在 回 答 的 过 程 中, 如 果 你 有 任 何 问 题, 请 随 时 告 诉 我 们, 同 时 非 常 感 谢 您 的 参 与! A. 基 本 信 息 A1. 县 县 编 码 : A2. 乡 / 镇 乡 编 码 : A3. 村 村 编 码 : A4. 孩 子 姓 名 家 庭 编 码 : 孩 子 编 码 : A5. 学 校 学 校 编 码 : A6. 班 主 任 姓 名 老 师 编 码 : - 1 -

B. 学 习 情 况 下 面 的 问 题 是 关 于 被 访 问 孩 子 的 学 习 情 况 和 您 对 这 个 孩 子 的 基 本 印 象 B1. 这 个 被 访 问 的 孩 子 您 教 了 多 长 时 间? 年 B2. 你 觉 得 这 个 孩 子 的 学 习 能 力 如 何? 1. 很 差 2. 比 较 差 3. 一 般 4. 比 较 好 5. 非 常 好 B3. 与 班 里 其 他 学 生 相 比, 您 觉 得 这 个 孩 子 的 语 文 程 度 处 于 什 么 水 平? 1. 平 均 水 平 以 下 2. 平 均 水 平 3. 平 均 水 平 以 上 B4. 与 班 里 其 他 学 生 相 比, 您 觉 得 这 个 孩 子 的 数 学 程 度 处 于 什 么 水 平? 1. 平 均 水 平 以 下 2. 平 均 水 平 3. 平 均 水 平 以 上 B5. 您 估 计 这 个 孩 子 最 高 能 念 到 哪 一 级? 1. 小 学 未 毕 业 2. 小 学 毕 业 3. 初 中 未 毕 业 4. 初 中 毕 业 5. 高 中 未 毕 业 6. 高 中 毕 业 7. 中 专 未 毕 业 8. 中 专 毕 业 9. 大 专 未 毕 业 10. 大 专 毕 业 11. 大 学 未 毕 业 12. 大 学 毕 业 或 更 高 B6. a. 您 教 这 个 孩 子 几 门 课? 1. 一 门 课 2. 两 门 课 3. 三 门 课 4. 四 门 课 以 上 b. 您 教 这 个 孩 子 哪 些 课 程? 1. 语 文 2. 数 学 3. 外 语 4. 常 识 5. 物 理 6. 化 学 7. 历 史 / 地 理 8. 其 他 ( 请 注 明 ) B7. 在 上 学 期 您 是 否 与 这 个 孩 子 有 过 单 独 交 流? 1. 是 a. 多 少 次? 次 b. 在 交 谈 中, 你 曾 经 鼓 励 过 这 个 孩 子 吗? 1. 是 2. 否 c. 在 交 谈 中, 你 曾 经 批 评 过 这 个 孩 子 吗? 1. 是 2. 否 d. 在 交 谈 中, 你 曾 经 帮 助 过 这 个 孩 子 学 习 吗? 1. 是 2. 否 e. 在 交 谈 中, 你 关 心 过 这 个 孩 子 的 家 庭 情 况 吗? 1. 是 2. 否 f. 在 交 谈 中, 你 关 心 过 这 个 孩 子 的 健 康 情 况 吗? 1. 是 2. 否 2. 否 B8. 在 上 个 学 期 您 是 否 在 课 堂 上 让 这 个 孩 子 回 答 问 题? 1. 经 常 2. 有 时 3. 很 少 4. 从 不 B9. 您 认 为 这 个 孩 子 具 有 以 下 这 些 特 点 吗? a. 聪 明 1. 是 2. 否 b. 态 度 认 真 1. 是 2. 否 c. 懂 事, 有 礼 貌 1. 是 2. 否 d. 干 净, 讲 卫 生 1. 是 2. 否 e. 爱 劳 动, 乐 于 助 人 1. 是 2. 否 f. 思 想 活 跃, 想 象 力 丰 富 1. 是 2. 否 g. 合 群 1. 是 2. 否 h. 爱 哭 1. 是 2. 否 i. 缺 乏 信 心 1. 是 2. 否 其 他,( 请 注 明 ) C. 学 习 和 期 望 下 面 的 几 个 问 题 是 关 于 这 个 孩 子 的 学 习 情 况, 及 您 作 为 老 师 对 这 个 孩 子 的 期 望 C1. 您 估 计 这 个 孩 子 平 均 每 周 花 在 家 庭 作 业 上 的 实 际 时 间 是 多 少? 小 时 C2. 根 据 您 的 了 解, 这 个 孩 子 的 家 长 是 否 帮 助 他 作 家 庭 作 业? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 C3. 一 般 而 言, 这 个 孩 子 是 否 能 完 成 家 庭 作 业? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 C4. 据 您 估 计, 这 个 孩 子 是 否 能 独 立 完 成 家 庭 作 业? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 C5. 这 个 孩 子 在 他 所 上 的 年 级 中 是 否 有 学 习 上 的 问 题? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 - 2 -

C6. 这 个 孩 子 是 否 留 过 级? 1. 是 a. 他 在 哪 一 年 级 留 过 级? 年 级 b. 这 个 孩 子 留 级 的 主 要 原 因 是 什 么? 1. 学 习 能 力 差 2. 品 行 问 题 3. 健 康 问 题 4. 由 于 不 得 不 干 活 而 影 响 学 习 5. 其 他, 请 注 明 : 2. 否 C7. 你 认 为 让 这 个 孩 子 继 续 在 校 读 书 是 否 重 要? 1. 是 2. 否 D. 孩 子 家 庭 情 况 下 面 的 问 题 是 关 于 您 所 了 解 的 这 个 孩 子 的 家 庭 情 况 D1. 本 学 期 这 个 孩 子 共 缺 了 多 少 节 课? 节 D2.a. 本 学 期 这 个 孩 子 因 病 缺 多 少 节 课? 节 b. 本 学 期 这 个 孩 子 有 几 天 是 因 病 迟 到? 天 c. 本 学 期 这 个 孩 子 有 几 天 是 因 病 早 退? 天 D3.a. 本 学 期 这 个 孩 子 因 为 在 外 头 干 活 或 在 家 中 帮 忙 家 务 缺 了 几 节 课? 节 b. 本 学 期 这 个 孩 子 有 几 天 是 因 为 在 外 头 干 活 或 在 家 中 帮 忙 家 务 而 迟 到? 天 c. 本 学 期 这 个 孩 子 有 几 天 是 因 为 在 外 头 干 活 或 在 家 中 帮 忙 家 务 而 早 退? 天 D4. 您 认 为 这 个 孩 子 是 否 每 天 都 能 吃 饱 饭 吗? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 D5. 您 认 为 这 个 孩 子 的 营 养 充 足 吗? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 D 6. 这 个 孩 子 是 否 戴 眼 镜? 1. 是 2. 否 a. 这 个 孩 子 是 否 曾 经 因 为 某 些 举 动 而 让 您 怀 疑 他 需 要 佩 戴 眼 镜? ( 例 如 抱 怨 看 不 到 黑 板 上 的 字, 眯 着 眼 睛 看 东 西 或 有 做 功 课 的 困 难 ) 1. 是 2. 否 D7. 你 认 为 下 列 因 素 会 影 响 这 个 孩 子 的 学 习 吗? 不 影 响 有 些 影 响 有 严 重 影 响 a. 家 长 没 有 给 孩 子 制 定 学 习 计 划 1 2 3 b. 家 长 不 识 字 1 2 3 c. 家 长 对 孩 子 的 学 习 不 感 兴 趣 1 2 3 d. 家 庭 中 普 通 话 水 平 差 1 2 3 e. 家 庭 与 学 校 的 观 念 不 同 1 2 3 f. 孩 子 定 的 学 习 计 划 不 合 适 1 2 3 g. 家 庭 经 济 条 件 1 2 3 h. 营 养 不 良 1 2 3 i. 家 庭 对 孩 子 期 望 低 1 2 3 D8. 在 您 看 来, 这 个 孩 子 的 父 母 了 解 孩 子 在 学 校 的 状 况 吗? 1. 是 2. 否 D9. 以 下 这 些 孩 子 家 庭 的 情 况 您 了 解 吗? a. 家 长 对 孩 子 将 来 教 育 程 度 的 期 望 1. 知 道 2. 不 知 道 b. 孩 子 家 庭 的 经 济 状 况 1. 知 道 2. 不 知 道 c. 孩 子 家 务 劳 动 的 负 担 1. 知 道 2. 不 知 道 D10. 在 这 个 学 期 里, 您 与 这 个 孩 子 的 父 母 单 独 谈 过 几 次 ( 包 括 家 访, 打 电 话 )? 次 若 是 0 次, 跳 至 D17 D11. 过 去 一 个 月 中, 您 是 否 与 这 个 孩 子 的 父 母 正 式 谈 过 孩 子 在 学 习 上 的 进 展? 1. 是 2. 否 D12. 过 去 一 个 月 中, 您 是 否 与 这 个 孩 子 的 父 母 正 式 谈 过 孩 子 在 学 校 的 表 现? 1. 是 2. 否 D13. 这 个 学 期, 您 是 否 与 这 个 孩 子 的 父 母 正 式 谈 过 孩 子 的 思 想 状 况? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 D14. 这 个 孩 子 的 父 母 与 您 的 交 谈 是 在 平 等 和 谐 的 气 氛 中 进 行 的 吗? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 D15. 在 您 看 来, 这 个 孩 子 的 父 母 与 您 交 谈 的 时 候 很 自 然 吗? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 - 3 -

D16. 对 于 什 么 是 对 这 个 孩 子 最 好 的, 您 是 否 能 与 他 的 父 母 在 大 多 数 时 候 达 成 共 识? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 D17. 这 个 孩 子 的 父 母 自 愿 为 学 校 提 供 帮 助 吗? 1. 是 2. 否 D18. 这 个 孩 子 的 父 母 通 常 参 加 学 校 的 活 动 和 演 出 吗? 1. 是 2. 否 D19. 您 认 为 您 与 这 个 孩 子 的 父 母 的 关 系 如 何? 1. 疏 远 2. 一 般 3. 亲 近 D20. 在 教 育 孩 子 方 面, 这 个 孩 子 的 父 母 是 否 常 向 您 请 教? 1. 从 来 没 有 2. 很 少 3. 有 时 4. 经 常 D21. 您 是 否 与 这 个 孩 子 的 家 长 有 过 单 独 交 流? 1. 是 继 续 D23 2. 否 跳 至 E 1 D22. 当 您 与 这 个 孩 子 的 父 母 交 谈 的 时 候, 您 想 讨 论 从 来 没 有 有 时 经 常 a. 您 的 教 学 方 法 1 2 3 b. 学 校 的 课 程 1 2 3 c. 孩 子 的 将 来 1 2 3 d. 孩 子 的 学 习 1 2 3 e. 孩 子 的 行 为 1 2 3 f. 家 庭 问 题 1 2 3 g. 这 个 孩 子 其 他 的 老 师 1 2 3 h. 孩 子 的 父 母 在 家 里 做 些 有 利 于 孩 子 在 学 校 发 展 的 事 情 1 2 3 i. 有 关 家 长 参 与 学 校 活 动 的 问 题 1 2 3 j. 孩 子 身 体 健 康 问 题 1 2 3 k. 其 他, 请 注 明 ( ) 我 们 想 了 解 这 个 孩 子 行 为 表 现 方 面 的 情 况 E. 表 现 E1. 请 您 在 阅 读 下 面 每 个 语 句 时, 想 一 想 在 过 去 三 个 月 中 这 个 孩 子 的 相 关 行 为 及 表 现 如 何? 是 从 不, 有 时, 或 经 常? 从 不 有 时 经 常 a. 注 意 力 很 难 集 中 1 2 3 b. 喜 欢 在 课 堂 上 积 极 参 与 1 2 3 c. 学 习 努 力 1 2 3 d. 处 于 害 怕 或 焦 虑 状 态 1 2 3 e. 不 守 纪 律 1 2 3 f. 与 其 他 孩 子 交 往 时 存 在 问 题 和 麻 烦 1 2 3 g. 喜 欢 游 戏 和 体 育 活 动 1 2 3 h. 功 课 好 1 2 3 i. 听 从 指 挥 1 2 3 j. 打 瞌 睡 1 2 3 k. 在 公 共 场 所 很 活 跃 1 2 3 l. 在 课 堂 上 捣 乱 1 2 3 m. 不 高 兴, 悲 伤 或 抑 郁 1 2 3 n. 喜 欢 被 人 注 意 1 2 3 E2. 你 见 过 这 个 孩 子 抽 烟 吗? 1. 是 2. 否 F. 班 级 状 况 如 果 您 已 经 为 其 他 孩 子 填 写 过 班 主 任 表, 就 跳 至 F 部 分 F1. 您 所 带 的 这 个 班 一 共 有 多 少 人? 人 F2. 您 所 带 的 这 个 班 参 加 过 本 乡 的 统 考 吗? 1. 有 继 续 2. 没 有 跳 至 G4 F3. 您 所 带 的 这 个 班 在 本 乡 的 统 考 中 处 于 什 么 位 置? 1. 名 列 前 茅 2. 中 上 水 平 3. 中 下 水 平 4. 很 差 - 4 -

F4. 您 所 带 的 这 个 班 参 加 过 本 县 的 统 考 吗? 1. 有 继 续 2. 没 有 跳 至 G6 F5. 您 所 带 的 这 个 班 在 本 县 的 统 考 中 处 于 什 么 位 置? 1. 名 列 前 茅 2. 中 上 水 平 3. 中 下 水 平 4. 很 差 G. 孩 子 的 成 绩 G1. 特 别 注 意 : 请 您 将 这 个 孩 子 的 成 绩 单 取 出 来 作 为 参 照, 填 写 这 个 抽 样 孩 子 从 一 年 级 到 现 在 每 一 学 期 的 语 文 和 数 学 成 绩. 如 果 没 有 学 数 学 和 语 文, 请 在 相 应 的 表 格 中 填 入 /. 学 科 语 文 数 学 年 级 a. 第 一 学 期 b. 第 二 学 期 c. 第 一 学 期 d. 第 二 学 期 1 小 学 一 年 级 2 小 学 二 年 级 3 小 学 三 年 级 4 小 学 四 年 级 5 小 学 五 年 级 6 小 学 六 年 级 7 初 中 一 年 级 8 初 中 二 年 级 9 初 中 三 年 级 10 高 中 一 年 级 11 高 中 二 年 级 12 高 中 三 年 级 13 中 专 / 师 范 / 技 术 学 校 一 年 级 14 中 专 / 师 范 / 技 术 学 校 二 年 级 15 中 专 / 师 范 / 技 术 学 校 三 年 级 G2. 这 个 孩 子 有 在 学 校 体 检 过 吗? 1. 有 ( 继 续 ) 2. 没 有 ( 结 束 ) G3. 请 在 下 表 填 写 孩 子 在 学 校 体 检 的 结 果 体 检 日 期 身 高 ( 厘 米 ) 体 重 ( 公 斤 ) 裸 眼 视 力 血 红 蛋 白 (g/l) 右 左 问 卷 到 这 里 结 束, 谢 谢 您 接 受 我 们 的 访 问 - 5 -

编 码 : 批 准 机 关 : 甘 肃 省 统 计 局 批 准 文 号 : 甘 统 函 (2007) 本 项 调 查 属 于 自 愿 性 调 查 甘 肃 省 基 础 教 育 调 查 孩 子 问 卷 访 问 员 姓 名 : 访 问 员 编 码 : 一 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 二 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 复 核 员 姓 名 : 复 核 时 间 : 月 日 录 入 员 姓 名 : 录 入 时 间 : 月 日 访 问 日 期 : 年 月 日 开 始 时 间 : 时 分 结 束 时 间 : 时 分 访 问 开 始 在 这 份 问 卷 里, 我 们 将 问 一 些 有 关 你 的 基 本 情 况 的 问 题 这 些 问 题 的 回 答 是 严 格 保 密 的 如 果 有 些 问 题 不 知 道 确 切 的 答 案, 你 可 以 查 一 查 有 关 的 记 录 如 果 没 有 记 录 可 查, 请 尽 你 所 知 估 计 一 个 答 案 对 每 一 个 问 题, 如 果 有 几 个 答 案 供 你 选 择, 请 选 一 个 答 案, 并 在 你 选 的 答 案 序 号 上 画 圈 在 回 答 的 过 程 中, 如 果 你 有 任 何 问 题, 请 随 时 告 诉 我 们, 现 在 你 有 什 么 问 题 要 问 吗 A. 基 本 信 息 A1. 县 县 编 码 : A2. 乡 / 镇 乡 编 码 : A3. 村 村 编 码 : A4. 孩 子 姓 名 家 庭 编 码 : 孩 子 编 码 : A5. 抽 样 孩 子 的 班 主 任 姓 名 老 师 编 码 : A6. 抽 样 孩 子 的 学 校 学 校 编 码 : 1

B. 学 业 状 况 和 学 习 习 惯 B1a. 你 现 在 几 岁? 岁 B1b. 你 是 男 的 还 是 女 的? 1. 男 2. 女 B2. 你 上 学 的 情 况 怎 样? 1. 现 在 是 学 生 跳 至 B5 2. 曾 经 上 过 学, 现 在 没 有 继 续 B3 3. 从 未 上 过 学. 跳 至 C1 B3. 下 列 因 素 哪 些 是 你 停 学 的 原 因? 是 不 是 a. 学 校 离 家 太 远, 上 学 不 方 便 1 2 b. 学 校 教 学 质 量 不 好 1 2 c. 学 习 成 绩 太 差 1 2 d. 家 里 付 不 起 学 费 1 2 e. 花 那 么 多 学 费 不 值 得 1 2 f. 家 里 缺 乏 人 手, 需 要 帮 家 里 干 活 1 2 g. 自 己 不 愿 上 学 1 2 h. 违 反 学 校 纪 律 1 2 i. 身 体 健 康 问 题 1 2 j. 其 它 原 因 ( 请 注 明 : ) B4. 请 指 明 以 上 停 学 的 原 因 中, 什 么 原 因 最 重 要 请 使 用 B3 答 案 中 的 代 码 B5. 你 是 不 是 少 先 队 员 或 共 青 团 员? 1. 是 2. 不 是 下 面 的 问 题 是 关 于 你 上 学 期 间 的 一 些 情 况 如 果 你 现 在 上 学, 请 你 以 现 在 的 学 校 作 答 如 果 你 现 在 没 有 上 学, 请 你 以 你 最 后 上 的 学 校 作 答 B6. 在 上 学 期 间, 与 同 学 比 较, 你 的 语 文 成 绩 处 于 什 么 水 平? 1. 很 不 好 2. 中 下 3. 中 等 4. 中 上 5. 很 好 B7. 在 上 学 期 间, 与 同 学 比 较, 你 的 数 学 成 绩 处 于 什 么 水 平? 1. 很 不 好 2. 中 下 3. 中 等 4. 中 上 5. 很 好 B8. 在 上 学 期 间, 你 的 家 庭 作 业 都 能 完 成 吗? 1. 很 少 完 成 过 2. 一 半 完 成 了 3. 全 部 都 完 成 了 B9. 在 上 学 期 间, 你 上 课 的 情 况 如 何? 1. 经 常 不 去 上 课 2. 有 一 半 时 间 在 校 上 课 3. 几 乎 所 有 的 时 间 都 去 学 校 上 课 B10. 在 上 学 期 间, 你 有 没 有 在 课 堂 上 干 扰 别 人 的 时 候? 1. 很 少 2. 有 一 些 时 候 3. 经 常 B11. 在 上 学 期 间, 你 学 习 数 学 努 力 吗? 1. 很 少 努 力 2. 有 时 努 力 3. 总 是 很 努 力 B12. 在 上 学 期 间, 你 学 习 语 文 努 力 吗? 1. 很 少 努 力 2. 有 时 努 力 3. 总 是 很 努 力 B13. 在 上 学 期 间, 你 有 没 有 违 反 过 学 校 纪 律? 1. 有 继 续 B14 2. 没 有 跳 至 C1 B14. 在 上 学 期 间, 你 有 没 有 因 为 违 反 学 校 纪 律 受 到 过 下 列 处 罚? 有 没 有 a. 请 家 长 到 学 校 1 2 b. 上 课 时 被 罚 站 1 2 c. 不 允 许 参 加 集 体 活 动 1 2 d. 被 罚 多 写 作 业 1 2 e. 被 老 师 打 1 2 2

C. 时 间 分 配 下 面 的 问 题 是 关 于 你 分 配 时 间 的 一 些 情 况 C1 现 在 请 你 回 忆 你 昨 天 的 时 间 安 排. 如 果 昨 天 是 周 末, 请 按 上 个 星 期 五 回 答 请 划 出 你 在 下 列 时 间 段 内 主 要 做 的 事 情, 每 时 间 段 内 只 勾 出 最 主 要 的 一 件 事 情 上 午 中 午 下 午 晚 上 a. 6 到 7 点 b. 7 到 8 点 c. 8 到 9 点 d. 9 到 10 点 e. 10 到 11 点 f. 11 到 12 点 g. 12 到 1 点 h. 1 到 2 点 i. 2 到 3 点 j. 3 到 4 点 k. 4 到 5 点 l. 5 到 6 点 m. 6 到 7 点 n. 7 到 8 点 o. 8 到 9 点 p. 9 点 以 后 上 课 做 家 庭 作 业 / 学 习 做 家 务 ( 包 括 照 顾 弟 妹 ) 干 农 活 干 活 挣 钱 ( 做 买 卖, 打 工 等 等 ) 与 朋 友 玩 看 电 视 睡 觉 吃 饭 其 它 ( 请 注 明 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3

参 照 B2 的 回 答, 如 果 现 在 是 学 生 或 曾 经 是 学 生 但 现 在 不 是, 继 续 C2, 如 果 从 未 上 过 学 跳 至 F 部 分 C2. 上 个 学 期 ( 或 在 上 学 期 间 ), 你 有 没 有 参 加 校 外 数 学 辅 导 班, 或 数 学 兴 趣 小 组, 或 接 受 数 学 个 别 辅 导? 1. 有 继 续 a 2. 没 有 跳 至 C3 a. 每 星 期 平 均 多 少 小 时? 小 时 C3. 上 个 学 期 ( 或 在 上 学 期 间 ), 你 有 没 有 参 加 校 外 语 文 辅 导 班, 或 语 文 兴 趣 小 组, 或 接 受 语 文 个 别 辅 导? 1. 有 继 续 a 2 没 有 跳 至 C4 a. 每 星 期 平 均 多 少 小 时? 小 时 C4. 上 个 星 期, 你 读 过 几 本 课 外 书 籍 或 杂 志? 本 C5. 你 平 均 一 周 玩 多 少 小 时 的 电 脑 游 戏 或 游 戏 机? 小 时 D. 对 学 校 / 教 育 的 看 法 下 面 的 问 题 是 关 于 你 上 学 期 间 对 学 校 或 教 育 的 看 法. 如 果 你 现 在 上 学, 请 你 以 现 在 的 学 校 作 答 如 果 你 现 在 没 有 上 学, 请 你 以 最 后 上 的 学 校 作 答 D1. 你 念 书 想 念 到 哪 一 级? 1. 小 学 2. 初 中 3. 高 中 4. 中 专 5. 大 专 6. 大 学 或 更 高 D2. 对 于 下 列 的 每 一 项 说 法, 请 回 答 你 是 完 全 不 同 意, 不 同 意, 同 意, 还 是 完 全 同 意. 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 a. 只 要 努 力 学 习, 老 师 就 表 扬 我 1 2 3 4 b. 老 师 在 课 堂 上 常 常 注 意 我 1 2 3 4 c. 大 部 分 老 师 愿 意 听 我 讲 话 1 2 3 4 d. 我 们 学 校 教 学 质 量 很 好 1 2 3 4 e. 我 们 学 校 老 师 对 学 生 很 关 心 1 2 3 4 f. 我 们 学 校 老 师 公 平 对 待 学 生 1 2 3 4 g. 上 学 对 我 的 将 来 很 重 要 1 2 3 4 h. 我 们 相 信 我 们 能 学 好 功 课 1 2 3 4 i. 老 师 总 是 给 我 们 布 置 大 量 家 庭 作 业 1 2 3 4 j. 我 们 在 课 堂 上 通 常 是 很 活 跃 地 讨 论 问 题 1 2 3 4 k. 在 课 堂 上 通 常 是 老 师 讲 我 们 听 1 2 3 4 l. 学 校 的 大 部 分 功 课 对 我 来 说 都 很 简 单 1 2 3 4 m. 在 课 堂 上 老 师 经 常 鼓 励 我 们 提 问 1 2 3 4 n. 只 要 下 功 夫 我 就 能 学 好 功 课 1 2 3 4 o. 我 在 学 校 很 快 乐 1 2 3 4 p. 很 多 时 候, 我 不 想 去 上 学 1 2 3 4 q. 在 学 校 里, 我 喜 欢 参 加 集 体 活 动 1 2 3 4 r. 我 在 学 校 经 常 感 到 没 劲 1 2 3 4 s. 我 在 学 校 经 常 感 到 孤 独 1 2 3 4 t. 我 喜 欢 在 学 校 学 新 东 西 1 2 3 4 u. 老 师 喜 欢 我 1 2 3 4 4

E. 学 校 环 境 在 上 学 期 间, 下 面 这 些 事 情 在 你 的 学 校 有 没 有 发 生 过? 如 果 你 现 在 上 学, 请 你 以 现 在 的 学 校 作 答 如 果 你 现 在 没 有 上 学, 请 你 以 你 最 后 上 的 学 校 作 答 E1. 在 上 学 期 间, 下 面 这 些 事 情 你 学 校 有 发 生 吗? 从 来 没 有 有 时 候 有 经 常 有 a. 老 师 缺 课 1 2 3 b. 学 校 停 课 1 2 3 c. 学 生 给 老 师 提 意 见 1 2 3 d. 学 生 违 犯 校 规 1 2 3 e. 学 生 考 试 时 翻 书 或 偷 看 别 人 的 答 案 1 2 3 f. 学 生 抄 别 人 的 作 业 1 2 3 g. 有 同 学 在 课 堂 上 捣 乱 1 2 3 h. 有 同 学 打 架 1 2 3 i. 有 些 同 学 欺 负 其 他 同 学 1 2 3 j. 你 的 东 西 被 偷 过 1 2 3 k. 有 同 学 的 东 西 被 偷 过 1 2 3 l. 有 同 学 打 过 你 1 2 3 m. 你 有 同 学 挨 过 打 1 2 3 n. 你 逃 过 课 1 2 3 o. 你 有 同 学 逃 过 课 1 2 3 E2. 你 居 住 情 况? 1. 住 校 2. 平 时 住 校 周 末 回 家 3. 住 自 己 家 4. 住 别 人 家 E3. 这 学 期 或 最 后 一 年 在 校 时, 你 在 学 校 买 饭 吃 吗? 1. 是 继 续 E4 2. 否. 跳 至 E5 E4. 学 校 供 应 哪 些 餐? 是 否 a. 早 餐 1 2 b. 中 餐 1 2 c. 晚 餐 1 2 d. 课 间 加 餐 1 2 E5. 这 个 学 期, 你 在 教 室 里 的 座 位 是 固 定 的 还 是 轮 流 的? 1. 固 定 2. 轮 流 E6. 你 坐 在 教 室 的 什 么 位 置? 1. 前 面 几 排 2. 中 间 几 排 3. 后 面 几 排 E7. 老 师 安 排 你 的 座 位 时 是 否 考 虑 到 你 的 视 力? 1. 是 2. 否 E8. 你 上 课 的 教 室 是 否 有 电 灯? 1. 是 继 续 E9 2. 否. 跳 至 E10 E9. 上 课 的 时 候, 教 室 里 电 灯 的 使 用 情 况 如 何? 1. 从 来 不 开 灯 2. 有 时 开 灯 3. 总 开 灯 E10. 你 们 的 老 师 如 何 用 以 下 的 课 堂 教 学 活 动? 经 常 很 少 从 不 a. 大 量 练 习 1 2 3 b. 老 师 给 学 生 提 开 放 式 问 题 1 2 3 c. 课 堂 讨 论 1 2 3 d. 小 组 活 动 1 2 3 5

e. 老 师 让 学 生 集 体 回 答 1 2 3 f. 老 师 让 学 生 单 独 回 答 1 2 3 g. 老 师 讲 授 1 2 3 h. 背 诵 1 2 3 i. 研 究 性 学 习 1 2 3 j. 老 师 要 求 学 生 在 教 材 中 查 找 问 题 的 答 案 1 2 3 k. 老 师 要 求 学 生 参 加 实 践 活 动 1 2 3 l. 学 生 角 色 表 演 1 2 3 m. 老 师 使 用 多 媒 体 进 行 教 学 1 2 3 n. 老 师 鼓 励 学 生 有 自 己 的 想 法 或 者 说 出 自 己 的 经 验 1 2 3 o. 老 师 进 行 演 示 教 学 1 2 3 p. 老 师 通 过 游 戏 进 行 教 学 1 2 3 q. 学 生 动 手 活 动 1 2 3 F. 健 康 状 况 和 行 为 下 面 我 们 问 一 些 关 于 你 身 体 健 康 的 问 题 F1. 比 起 其 他 同 龄 人, 你 觉 得 你 的 身 体 健 康 怎 么 样? 1. 非 常 不 好 2. 不 好 3. 一 般 4. 好 5. 非 常 好 F2. 去 年 六 月 以 来 出 现 过 下 列 问 题? 是 否 a. 呼 吸 困 难 ( 气 短, 胸 闷 等 等 ) 1 2 b. 极 度 疲 乏, 昏 倒, 或 感 到 虚 弱 1 2 c. 发 烧 1 2 d. 头 疼 1 2 e. 腹 泻 1 2 f. 长 期 咳 嗽 1 2 参 照 B2 的 回 答, 如 果 从 未 上 过 学, 请 跳 至 F4 F3. 去 年 六 月 以 来, 你 是 否 因 为 身 体 健 康 问 题 而 影 响 到 以 下 这 些 与 学 业 相 关 的 事 情? 是 否 a. 耽 误 了 上 课 1 2 b. 无 法 集 中 精 力 学 习 1 2 c. 无 法 完 成 作 业 1 2 d. 无 法 在 考 试 中 取 得 好 成 绩 1 2 F4. 去 年 六 月 以 来, 你 有 没 有 因 生 病 或 身 体 不 舒 服 而 引 起 睡 眠 问 题? 1. 有 一 点 2. 经 常 有 3. 没 有 F5. 你 是 否 每 天 都 能 吃 饱 早 饭? 1. 是 2. 否 F6. 你 是 否 每 天 都 能 吃 饱 午 饭? 1. 是 2. 否 参 照 B2 的 回 答, 如 果 从 未 上 过 学, 请 跳 至 F8 F7. 你 在 上 课 时 有 过 饿 得 难 以 集 中 注 意 力 的 时 候 吗? 1. 经 常 有 2. 有 时 有 3. 从 来 没 有 6

下 面 是 一 些 关 于 你 视 力 的 问 题 F8. 你 戴 眼 镜 吗? 1. 是 继 续 F9 2. 否 如 果 现 在 上 学 或 曾 经 上 过 学, 跳 至 F12; 如 果 从 未 上 过 学, 请 跳 至 F16 F9. 你 几 岁 开 始 戴 眼 睛? 岁 F10. 你 现 在 的 眼 镜 是 : a. 哪 一 年 买 的? 年 b. 多 少 钱? 元 F11. 你 损 坏 或 丢 失 过 几 次 眼 镜? 次 参 照 B2 的 回 答, 如 果 现 在 上 学 或 曾 经 上 过 学, 继 续 F12; 如 果 从 未 上 过 学, 请 跳 至 F16 F12. 你 是 否 有 时 候 因 为 视 力 上 的 问 题 而 看 不 清 黑 板 ( 如 果 戴 眼 镜, 请 按 戴 眼 镜 时 的 情 况 回 答 )? 1. 是 2. 否 F13. 你 是 否 有 时 候 因 为 视 力 上 的 问 题 而 造 成 做 功 课 的 困 难 ( 如 果 戴 眼 镜, 请 按 戴 眼 镜 时 的 情 答 )? 1. 是 2. 否 F14. 在 家 学 习 或 看 书 时 你 家 的 光 线 如 何? 1. 非 常 不 好 2. 不 好 3. 一 般 4. 好 5 非 常 好 F15. 在 家 学 习 或 看 书 时, 你 是 否 因 为 光 线 太 暗 而 感 到 眼 睛 疼 痛? 1. 是 2. 否 下 面 是 一 些 关 于 抽 烟 的 问 题 F16. 你 认 识 的 好 朋 友 中 有 多 少 人 抽 烟? 1 一 个 都 没 有 2 几 个 3 很 多 F17. 你 兄 弟 姐 妹 中 有 抽 烟 的 吗? 1 有 2 没 有 F18. 你 是 否 曾 经 抽 过 烟, 包 括 试 过 一 两 口? 1. 是. 继 续 F19 2. 否.. 跳 至 F22 F19. 你 第 一 次 抽 烟 时 几 岁? 岁 F20. 请 估 计 你 总 共 抽 过 多 少 支 烟? 1. 少 于 5 支 2. 多 于 5 支 但 少 于 1 包 3. 超 过 1 包 但 少 于 5 包 4. 超 过 5 包 F21. 在 过 去 一 个 月 里, 你 平 均 每 天 抽 多 少 支 烟? 支 F22. 你 家 里 是 否 有 人 对 你 提 到 过 抽 烟 的 害 处? 1. 是 2. 否 F23. 在 学 校, 是 否 有 课 程 内 容 涉 及 抽 烟 的 害 处? 1. 是 2. 否 3. 不 知 道 G. 描 述 自 己 的 生 活 下 列 语 句 是 对 生 活 的 一 般 性 描 述 请 你 仔 细 阅 读, 对 于 每 一 个 说 法, 请 选 择 你 是 完 全 不 同 意, 不 同 意, 同 意, 还 是 完 全 同 意? 你 的 选 择 无 对 错 之 分, 所 以 不 要 在 某 一 个 问 题 上 花 太 多 的 时 间 在 回 答 问 题 时, 不 要 只 想 到 某 一 天 的 情 况, 要 想 到 平 常 生 活 的 情 况 G1. 下 面 是 一 些 你 在 日 常 生 活 中 的 表 现 的 说 法 对 于 每 一 个 说 法, 请 选 择 你 是 完 全 不 同 意, 不 同 意, 同 意, 还 是 完 全 同 意. 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 a. 我 经 常 与 人 吵 架 1 2 3 4 b. 我 经 常 对 别 人 发 脾 气 1 2 3 4 c. 我 不 愿 让 别 人 知 道 自 己 的 事 情 1 2 3 4 d. 我 喜 欢 夸 口, 说 大 话 1 2 3 4 e. 我 在 做 事 情 时 不 能 集 中 注 意 力 1 2 3 4 f. 我 的 头 脑 里 经 常 有 些 各 种 各 样 的 想 法 出 现 1 2 3 4 7

完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 g. 我 很 容 易 脸 红 1 2 3 4 h. 没 有 大 人 在, 我 什 么 事 也 做 不 好 1 2 3 4 i. 我 爱 在 别 人 面 前 显 示 自 己 的 优 点 1 2 3 4 j. 我 不 爱 理 别 人 1 2 3 4 k. 我 很 害 羞 1 2 3 4 l. 我 有 时 候 偷 家 里 或 别 人 的 东 西 1 2 3 4 m. 我 总 是 想 引 起 别 人 注 意 1 2 3 4 n. 有 时 候 我 故 意 损 坏 东 西 1 2 3 4 o. 我 不 服 从 学 校 的 规 定 1 2 3 4 p. 我 的 同 伴 或 同 学 常 嘲 笑 我 1 2 3 4 q. 即 使 做 了 不 该 做 的 事 情, 我 也 不 会 感 到 心 里 难 过 1 2 3 4 r. 看 见 别 人 比 我 好 我 心 里 就 不 高 兴 1 2 3 4 s. 很 多 时 候 即 使 知 道 自 己 不 对, 我 也 不 愿 意 听 别 人 1 2 3 4 的 意 见 G2. 请 继 续 下 面 的 选 择 : a. 有 时 我 的 心 情 会 突 然 改 变. 本 来 很 高 兴, 但 不 知 什 么 原 因 忽 然 又 高 兴 不 起 来 了 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 1 2 3 4 b. 我 觉 得 自 己 不 如 别 人 1 2 3 4 c. 我 做 事 情 很 冲 动, 不 多 加 思 考 1 2 3 4 d. 我 经 常 怀 疑 别 人 1 2 3 4 e. 我 经 常 骂 人, 说 脏 话 1 2 3 4 f. 我 常 自 己 一 个 人 坐 着, 而 不 愿 与 别 人 在 一 起 1 2 3 4 g. 我 常 常 嘲 笑 别 人 1 2 3 4 h. 我 有 时 说 谎 话 1 2 3 4 i. 我 常 常 感 到 心 里 有 事, 因 此 坐 立 不 安 1 2 3 4 j. 我 常 常 觉 得 很 疲 倦 1 2 3 4 k. 与 同 学 或 同 伴 在 一 起 时. 我 不 常 讲 话, 多 数 时 间 1 2 3 4 是 听 他 们 说 话 l. 我 很 容 易 发 脾 气 1 2 3 4 m. 我 很 固 执, 听 不 进 别 人 的 意 见 1 2 3 4 n. 我 有 时 候 威 胁, 甚 至 做 过 伤 害 别 人 的 事 1 2 3 4 o. 好 象 生 活 中 总 有 让 自 己 担 心 的 事 情 1 2 3 4 G3. 请 继 续 下 面 的 选 择 : 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 a. 至 少 有 一 个 大 人 可 以 听 我 讲 我 的 问 题 1 2 3 4 b. 我 容 易 交 朋 友 1 2 3 4 c. 我 不 相 信 大 人 1 2 3 4 d. 我 为 能 维 护 自 己 的 信 念 而 自 豪 1 2 3 4 8

e. 如 果 我 不 喜 欢 某 人 的 某 些 方 面, 我 会 尽 量 委 婉 得 表 达 以 免 对 方 受 到 伤 害 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 1 2 3 4 f. 我 感 觉 不 好 的 时 候 多 于 感 觉 好 的 时 候 1 2 3 4 g. 当 我 不 小 心 伤 害 或 得 罪 人 时, 我 会 道 歉 1 2 3 4 h. 我 会 碰 到 更 多 好 事 而 不 是 坏 事 1 2 3 4 i. 当 我 有 许 多 事 情 要 去 想 和 做 时, 我 会 一 点 点 来, 1 2 3 4 一 件 一 件 的 完 成 j. 我 不 喜 欢 跟 朋 友 在 一 起 1 2 3 4 k. 有 一 些 我 尊 敬 和 崇 拜 的 成 年 人 1 2 3 4 l. 我 尽 量 从 不 同 的 角 度 看 问 题 和 理 解 问 题 1 2 3 4 m. 我 不 喜 欢 帮 助 别 人 1 2 3 4 n. 即 使 小 事 也 让 我 沮 丧 1 2 3 4 o. 跟 朋 友 在 一 起 我 觉 得 有 意 思 1 2 3 4 p. 大 人 们 通 常 不 理 我 1 2 3 4 q. 大 多 数 时 候 我 一 起 来 就 觉 得 这 一 天 不 会 过 得 好 1 2 3 4 r. 如 果 我 处 理 什 么 事 情 的 方 法 不 对, 我 会 尽 量 想 别 的 办 法 解 决 1 2 3 4 s. 我 和 其 他 人 一 样 重 要 1 2 3 4 t. 我 没 有 信 得 过 的 朋 友 1 2 3 4 u. 即 使 有 不 好 的 事 情, 我 仍 能 看 到 自 己 和 自 己 生 活 1 2 3 4 中 好 的 一 面 v. 我 觉 得 生 活 中 多 数 事 情 都 无 聊 1 2 3 4 w. 我 不 断 犯 同 样 的 错 误 1 2 3 4 x. 我 并 不 格 外 尊 敬 权 威 人 士 1 2 3 4 y. 我 对 自 己 生 活 中 的 选 择 感 到 满 意 1 2 3 4 z. 我 认 为 我 的 将 来 会 越 来 越 差 1 2 3 4 G4. 请 继 续 下 面 的 选 择 : 完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 a. 我 很 多 事 情 做 得 不 错 1 2 3 4 b. 我 做 事 没 有 耐 心 1 2 3 4 c. 我 不 考 虑 后 果 就 会 作 出 决 定 1 2 3 4 d. 即 使 情 况 很 糟 糕, 我 也 能 保 持 镇 静 1 2 3 4 e. 我 坚 持 自 己 想 做 的 事, 对 其 他 并 不 关 心 1 2 3 4 f. 除 了 父 母 以 外, 还 有 别 的 大 人 对 我 有 影 响 力 1 2 3 4 g. 我 认 为 我 是 个 幸 运 的 人 1 2 3 4 h. 别 人 认 为 我 能 很 好 地 理 解 他 们 1 2 3 4 i. 当 不 好 的 事 情 发 生 时, 我 认 为 它 将 存 在 一 段 时 间 1 2 3 4 j. 我 没 有 很 多 朋 友 1 2 3 4 k. 我 会 在 学 校 的 考 试 中 取 得 好 成 绩 1 2 3 4 9

完 全 不 同 意 不 同 意 同 意 完 全 同 意 l. 如 果 碰 到 问 题 我 会 和 大 人 商 量 1 2 3 4 m. 我 在 朋 友 中 不 受 欢 迎 1 2 3 4 n. 我 听 大 人 的 话 1 2 3 4 o. 我 善 于 倾 听 别 人 1 2 3 4 p. 我 跟 朋 友 关 系 不 错 1 2 3 4 q. 我 尽 量 从 别 人 的 角 度 说 话 1 2 3 4 H. 父 母 的 教 养 方 式 下 面 是 有 关 你 的 父 母 对 待 你 的 一 些 问 题 请 你 仔 细 阅 读 每 个 问 题, 然 后 选 择 一 个 特 别 适 合 你 的 答 案 所 有 问 题 的 答 案 无 对 错 之 分, 所 以 不 要 在 某 一 个 问 题 上 花 太 多 的 时 间 在 回 答 问 题 时, 不 要 只 想 到 一 天 的 情 况, 要 想 到 平 常 生 活 的 情 况 H1. 假 如 在 你 学 习 过 程 中 或 做 家 庭 作 业 时 遇 到 困 难, 有 谁 能 提 供 帮 助? 请 在 合 适 的 数 字 上 画 圈 是 否 a. 父 亲 1 2 b. 母 亲 1 2 c. 老 师 1 2 d. 哥 哥 1 2 e. 姐 姐 1 2 f. 朋 友 或 同 学 1 2 g. 其 他 人 1 2 H2. 下 面 是 一 些 父 母 对 待 孩 子 的 方 式 请 告 诉 我 你 父 母 经 常 这 样 对 待 你 吗? 从 不 有 时 经 常 a. 你 父 母 要 求 你 在 外 干 活 挣 钱 1 2 3 b. 你 有 做 得 不 对 的 地 方, 你 父 母 会 问 清 楚 原 因, 并 与 你 讨 论 该 怎 样 1 2 3 做 才 对 c. 你 有 做 得 不 对 的 地 方, 你 父 母 会 给 你 指 出 来 1 2 3 d. 你 父 母 鼓 励 你 努 力 去 做 事 情 1 2 3 e. 你 父 母 在 跟 你 说 话 的 时 候 很 和 气 1 2 3 f. 你 父 母 鼓 励 你 独 立 思 考 问 题 1 2 3 g. 当 你 父 母 要 你 做 一 件 事 情 的 时 候, 他 们 会 给 你 讲 为 什 么 要 这 样 做 1 2 3 h. 你 成 绩 不 好 时, 你 父 母 鼓 励 你 学 习 要 更 加 努 力 1 2 3 i. 你 父 母 喜 欢 跟 你 说 话 交 谈 1 2 3 j. 你 心 情 不 好 或 遇 到 困 难 或 麻 烦 时, 你 父 母 很 容 易 就 注 意 到 1 2 3 k. 无 论 遇 到 什 么 困 难, 你 总 愿 给 你 父 母 说 1 2 3 l. 你 总 是 躲 着 你 父 母 1 2 3 m. 如 果 你 不 同 意 你 父 母 的 观 点, 他 ( 她 ) 很 愿 意 让 你 说 出 你 的 想 法 1 2 3 n. 你 父 母 问 你 的 家 庭 作 业 的 情 况 1 2 3 o. 你 父 母 问 你 的 学 校 的 情 况 1 2 3 p. 你 做 错 事 情 时 父 亲 或 母 亲 会 打 你 1 2 3 q. 你 父 母 知 道 放 学 后 你 在 做 什 么 1 2 3 r. 你 父 母 知 道 谁 是 你 的 朋 友 1 2 3 s. 你 父 母 与 你 一 起 谈 论 你 感 兴 趣 的 话 题 1 2 3 t. 你 父 母 表 扬 或 感 谢 你 1 2 3 u. 你 父 母 对 你 表 示 亲 热, 如 抱 一 抱, 拍 一 拍 1 2 3 v. 当 你 做 一 些 让 你 父 母 生 气 的 事 情, 他 们 会 罚 你 做 家 务 1 2 3 w. 当 你 做 一 些 让 你 父 母 生 气 的 事 情, 他 们 会 故 意 不 理 你 1 2 3 10

从 不 有 时 经 常 x. 当 你 做 一 些 让 你 父 母 生 气 的 事 情, 他 们 会 责 骂 你 1 2 3 y. 你 父 母 主 动 和 学 校 老 师 联 系 并 交 流 意 见 1 2 3 H3. 你 觉 得 你 与 母 亲 的 关 系 亲 近 吗? 1. 亲 近 2. 一 般 3. 不 亲 近 4. 不 适 用 H4. 你 觉 得 你 与 父 亲 的 关 系 亲 近 吗? 1. 亲 近 2. 一 般 3. 不 亲 近 4. 不 适 用 H5. 你 父 母 是 否 给 你 零 花 钱 ( 不 包 括 用 于 学 习 用 品 的 )? 1 是 继 续 H6 2 否 结 束 调 查 H6. 每 个 月 他 们 给 你 多 少 零 花 钱? 元 / 月 请 调 查 员 在 此 记 录 抽 样 孩 子 体 检 结 果 的 基 本 数 据 1. 身 高 : 厘 米 2. 体 重 : 公 斤 3. 注 释 : 访 问 者, 请 念 下 面 这 句 话 给 被 访 问 者 听 问 卷 到 这 里 结 束, 谢 谢 您 参 与 我 们 的 调 查 11

编 码 : 批 准 机 关 : 甘 肃 省 统 计 局 批 准 文 号 : 甘 统 函 (2007) 本 调 查 属 于 自 愿 性 调 查 甘 肃 省 基 础 教 育 调 查 县 教 育 局 问 卷 访 问 员 姓 名 : 访 问 员 编 码 : 一 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 二 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 复 核 员 姓 名 : 复 合 时 间 : 月 日 录 入 员 姓 名 : 录 入 时 间 : 月 日 访 问 日 期 : 年 月 日 开 始 时 间 : 时 分 结 束 时 间 : 时 分 访 问 开 始 在 这 份 问 卷 里, 我 们 将 问 一 些 有 关 你 们 县 教 育 基 本 情 况 的 问 题 这 些 问 题 的 回 答 是 严 格 保 密 的 如 果 有 些 问 题 不 知 道 确 切 的 答 案, 你 可 以 查 一 查 有 关 的 记 录 如 果 没 有 记 录 可 查, 请 尽 你 所 知 估 计 一 个 答 案 对 每 一 个 问 题, 如 果 有 几 个 答 案 供 你 选 择, 请 选 一 个 答 案, 并 在 你 选 的 答 案 序 号 上 画 圈 在 回 答 的 过 程 中, 如 果 你 有 任 何 问 题, 请 随 时 告 诉 我 们, 同 时 非 常 感 谢 您 的 参 与! A. 基 本 信 息 A1. 县 县 编 码 : A2. 教 育 局 干 部 姓 名 A3. 被 访 者 的 职 务 1 书 记 2 局 长 3 副 局 长 4 其 它 ( 请 注 明 ) - 1 -

1. 本 县 有 多 少 个 学 区? 2. 本 县 有 多 少 个 小 学? 3. 本 县 有 多 少 个 初 中? 4. 本 县 有 多 少 个 小 学 生? 5. 本 县 有 多 少 个 初 中 生? 6. 本 县 有 多 少 小 学 教 师? 7. 本 县 有 多 少 初 中 教 师? 8. 下 面 的 问 题 是 关 于 本 县 实 行 一 费 制 和 两 免 一 补 ( 新 机 制 ) 的 情 况? 请 填 写 下 表 的 有 关 项 目 一 费 制 减 免 杂 费 减 免 书 本 费 寄 宿 生 活 补 助 1. 本 县 哪 一 年 第 一 次 开 始 实 行 这 个 政 策 的? 2. 本 县 的 学 区 是 否 同 时 开 始 实 行 这 个 政 策? 1. 是 ( 跳 到 5) 2. 否 本 县 有 多 少 个 学 区 分 别 在 以 下 各 个 学 期 开 始 实 行 这 个 政 策 的? 3a.2001 年 春 季 学 期 3b.2001 年 秋 季 学 期 3c.2002 年 春 季 学 期 3d.2002 年 秋 季 学 期 3e.2003 年 春 季 学 期 3f.2003 年 秋 季 学 期 3g.2004 年 春 季 学 期 3h.2004 年 秋 季 学 期 3i.2005 年 春 季 学 期 3j.2005 年 秋 季 学 期 3k.2006 年 春 季 学 期 3l.2006 年 秋 季 学 期 3m.2007 年 春 季 学 期 4. 什 么 类 型 的 学 区 先 开 始 实 行 这 个 政 策? 5. 同 一 学 区 的 学 校 是 否 同 时 开 始 实 行 这 个 政 策?1. 是 ( 跳 到 9a) 2. 否 6. 什 么 类 型 的 学 校 先 开 始 实 行 这 项 政 策 的? - 2 -

小 学 部 分 初 中 部 分 9a. 一 费 制 期 间 本 县 平 均 每 个 学 期 的 收 费 情 况 ( 单 位 : 元 / 学 生 ) 学 年 实 行 一 费 制 的 第 一 个 学 期 实 行 一 费 制 的 最 后 一 个 学 期 9b. 如 果 表 9a. 中 的 两 个 数 值 不 同, 那 么 哪 一 年 哪 个 学 期 一 费 制 收 费 标 准 开 始 变 化 的? a. 小 学 部 分 b. 初 中 部 分 年 年 1. 春 季 学 期 1. 春 季 学 期 2. 秋 季 学 期 2. 秋 季 学 期 10a. 下 面 表 格 是 关 于 这 个 县 小 学 两 免 一 补 政 策 的 基 本 情 况 请 参 考 有 关 资 料 回 答 ( 请 只 填 写 实 行 两 免 一 补 学 期 的 内 容, 未 实 行 两 免 一 补 的 学 期 不 要 填 写 ) 2003 年 春 季 2003 年 秋 季 2004 年 春 季 2004 年 秋 季 2005 年 春 季 2005 年 秋 季 2006 年 春 季 2006 年 秋 季 第 一 部 分 : 这 个 县 享 受 两 免 一 补 政 策 的 小 学 生 人 数 ( 单 位 : 人 ) 1. 总 学 生 数 2. 所 有 学 生 都 免 杂 费 吗? 1. 是 ( 跳 到 4)2. 否 3. 享 受 免 杂 费 的 学 生 数 4. 享 受 免 课 本 费 的 学 生 数 5. 这 个 县 有 多 少 个 寄 宿 生?( 若 没 有 请 填 0) 6. 享 受 寄 宿 生 活 补 助 的 学 生 数 第 二 部 分 : 两 免 一 补 时 期 这 个 县 的 小 学 得 到 的 政 府 补 贴 情 况 ( 单 位 : 元 / 学 生 ) 1. 杂 费 补 贴 2. 其 它 公 用 经 费 补 贴 3. 减 免 的 课 本 平 均 价 值 4. 寄 宿 生 生 活 补 助 2007 年 春 季 - 3 -

1. 总 学 生 数 10b. 下 面 表 格 是 关 于 本 县 初 中 两 免 一 补 政 策 的 基 本 情 况 请 参 考 有 关 资 料 回 答 ( 只 填 写 实 行 两 免 一 补 学 期 的 内 容, 未 实 行 两 免 一 补 的 学 期 不 要 填 写 ) 2003 年 春 季 2003 年 秋 季 2004 年 春 季 2004 年 秋 季 2005 年 春 季 2005 年 秋 季 2006 年 春 季 2006 年 秋 季 第 一 部 分 : 县 享 受 两 免 一 补 政 策 的 初 中 学 生 人 数 ( 单 位 : 人 ) 2. 所 有 学 生 都 免 杂 费 吗? 1. 是 ( 跳 到 4)2. 否 3. 享 受 免 杂 费 的 学 生 数 4. 享 受 免 课 本 费 的 学 生 数 5. 这 个 县 有 多 少 个 寄 宿 生?( 若 没 有 请 填 0) 6. 享 受 寄 宿 生 活 补 助 的 学 生 数 第 二 部 分 : 两 免 一 补 时 期 这 个 县 的 初 中 得 到 的 政 府 补 贴 情 况 ( 单 位 : 元 / 学 生 ) 1. 杂 费 补 贴 2. 其 它 公 用 经 费 补 贴 3. 减 免 的 课 本 平 均 价 值 4. 寄 宿 生 生 活 补 助 2007 年 春 季 11. 下 面 是 关 于 本 县 教 育 经 费 的 情 况 请 填 写 下 表 有 关 项 目 ( 单 位 : 元 ) 2004 2005 2006 县 财 政 预 算 内 教 育 经 费 支 出 小 学 基 建 费 用 支 出 ( 包 括 校 舍 购 建 和 维 修 改 造 费 ) 小 学 人 员 支 出 小 学 对 个 人 和 家 庭 的 补 助 支 出 小 学 公 用 经 费 支 出 其 中 : 取 暖 费 办 公 费 零 星 维 修 费 初 中 基 建 费 用 支 出 ( 包 括 校 舍 购 建 和 维 修 改 造 费 ) 初 中 人 员 支 出 初 中 对 个 人 和 家 庭 的 补 助 支 出 初 中 公 用 经 费 支 出 其 中 : 取 暖 费 办 公 费 零 星 维 修 费 - 4 -

12. 下 面 是 关 于 本 县 招 聘 小 学 和 初 中 新 教 师 的 情 况 请 填 写 下 表 有 关 项 目 有 多 少 人 报 名? 招 聘 了 多 少 人? 有 多 少 教 师 退 休? 有 多 少 教 师 离 开 本 县? ( 包 括 调 离 和 辞 职 ) 2006 2005 2004 2003 2002 2001 13. 在 2006 年, 有 多 少 老 师 得 到 了 聘 任 但 没 有 接 受? 个 14. 在 2006 年, 报 名 参 加 本 县 教 师 招 聘 的 人 里, 来 自 外 县 的 占 百 分 之 几? % 15. 在 2006 年, 报 名 参 见 本 县 教 师 招 聘 的 人 里, 来 自 本 县 的 占 百 分 之 几? % 16. 新 老 师 直 接 到 县 报 名 参 加 考 试 是 从 哪 一 年 开 始 的? 年 17. 你 们 县 的 学 校 开 始 实 施 新 课 改 了 吗? 1. 否 2. 是 a. 哪 一 年 开 始 实 施 的? 年 b. 使 用 的 教 材 版 本 请 将 代 表 教 材 版 本 的 序 号 填 入 表 格, 教 材 版 本 在 表 格 下 语 文 数 学 小 学 一 年 级 小 学 二 年 级 小 学 三 年 级 小 学 四 年 级 小 学 五 年 级 小 学 六 年 级 初 中 一 年 级 初 中 二 年 级 初 中 三 年 级 1 人 教 版 2 北 师 大 版 3 江 苏 版 4 浙 江 版 5 四 川 版 6 教 育 科 学 版 7 湘 教 版 8 冀 教 版 7 其 他 ( 请 注 明 ) c. 使 用 哪 个 版 本 的 教 材 由 谁 来 决 定?( 可 多 选 ) 1 省 教 育 厅 2 市 教 育 局 3 县 教 育 局 4 学 区 5 校 长 6 老 师 7 其 它 ( 请 注 明 ) 18. 本 县 的 学 校 是 否 同 时 开 始 新 课 改 的? 1. 是 2. 否 问 卷 结 束, 谢 谢 您 的 合 作! - 5 -

编 码 : 批 准 机 关 : 甘 肃 省 统 计 局 批 准 文 号 : 甘 统 函 (2007) 本 项 调 查 属 于 自 愿 性 调 查 甘 肃 省 基 础 教 育 调 查 父 亲 问 卷 访 问 员 姓 名 : 访 问 员 编 码 : 一 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 二 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 复 核 员 姓 名 : 复 合 时 间 : 月 日 Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Condensed by 0.15 pt 录 入 员 姓 名 : 录 入 时 间 : 月 日 访 问 日 期 : 年 月 日 开 始 时 间 : 时 分 结 束 时 间 : 时 分 访 问 开 始 在 这 份 问 卷 里, 我 们 将 问 一 些 有 关 你 家 庭 基 本 情 况 的 问 题 这 些 问 题 的 回 答 是 严 格 保 密 的 如 果 有 些 问 题 不 知 道 确 切 的 答 案, 你 可 以 查 一 查 有 关 的 记 录 如 果 没 有 记 录 可 查, 请 尽 你 所 知 估 计 一 个 答 案 对 每 一 个 问 题, 如 果 有 几 个 答 案 供 你 选 择, 请 选 一 个 答 案, 并 在 你 选 的 答 案 序 号 上 画 圈 在 回 答 的 过 程 中, 如 果 你 有 任 何 问 题, 请 随 时 告 诉 我 们, 现 在 你 有 什 么 问 题 要 问 吗 A. 基 本 信 息 A1. 县 县 编 码 : A2. 乡 / 镇 乡 编 码 : A3. 村 村 编 码 : A4. 被 访 者 姓 名 家 庭 编 码 : A5. 学 校 学 校 编 码 : A6. 班 主 任 姓 名 老 师 编 码 : B. 家 庭 决 定 权 1

访 问 者 : 在 问 这 一 部 分 问 题 时, 请 保 持 中 立. 请 注 意 你 的 表 情 不 应 对 被 访 问 者 回 答 问 题 有 任 何 影 响 下 面 是 有 关 你 如 何 对 待 孩 子 的 一 些 问 题. 请 你 仔 细 听 每 个 问 题, 然 后 选 择 一 个 特 别 适 合 你 的 答 案 问 题 的 答 案 无 对 错 之 别, 所 以 不 要 在 某 一 个 问 题 上 花 太 多 的 时 间 在 回 答 问 题 时, 不 要 只 想 到 某 一 天 的 情 况, 要 想 到 平 常 生 活 的 情 况 B1. 下 面 我 会 念 一 些 关 于 你 家 庭 决 定 权 的 问 题. 对 于 每 一 个 决 定, 请 告 诉 我 是 由 谁 决 定 的 你 爱 人 你 你 们 一 起 a 与 孩 子 上 学 的 有 关 事 情 1 2 3 b 家 里 买 新 耐 用 消 费 品 1 2 3 c 家 里 是 否 种 庄 稼 或 种 什 么 庄 稼 1 2 3 d 家 里 买 卖 牲 畜 1 2 3 e 家 里 钱 由 谁 来 管 1 2 3 f 在 如 何 对 待 孩 子 的 问 题 上 有 不 同 意 见 时 1 2 3 g 在 如 何 处 理 家 务 的 问 题 上 有 不 同 意 见 时 1 2 3 下 面 是 一 些 关 于 父 母 观 点 的 问 题 C. 父 母 的 观 点 C1. 下 面 我 念 一 些 说 法. 请 你 告 诉 我 你 是 不 同 意, 无 所 谓, 还 是 同 意 不 同 意 无 所 谓 同 意 a. 只 要 努 力, 女 孩 和 男 孩 一 样 可 以 取 得 好 成 绩 1 2 3 b. 女 孩 子 应 该 接 受 跟 男 孩 子 一 样 多 的 教 育 的 机 会 1 2 3 c. 只 要 机 会 均 等, 女 人 和 男 人 一 样 可 以 干 大 事 1 2 3 d. 如 果 夫 妻 都 全 天 干 活, 家 务 活 应 由 两 人 分 担 1 2 3 e. 家 里 的 重 要 事 情 应 由 男 人 做 决 定 1 2 3 f. 家 长 应 鼓 励 女 孩 象 男 孩 一 样 有 自 己 的 观 点 1 2 3 g. 送 女 孩 上 学 没 有 用, 因 为 女 儿 总 要 出 嫁 1 2 3 h. 父 母 应 该 由 儿 子 养 老 1 2 3 C2. 你 认 为 将 来 你 及 你 的 爱 人 能 从 你 们 的 孩 子 那 里 得 到 多 少 经 济 帮 助? 1. 一 点 点, 或 没 有 2. 一 些 3. 有 很 多 D.( 孩 子 名 字 ) 受 教 育 情 况 下 面 一 些 问 题 是 有 关 抽 样 孩 子 ( 孩 子 名 字 ) 受 教 育 情 况 2

孩 子 名 字 他 / 她 在 家 庭 问 卷 中 的 序 号 是 D1. 你 认 为 ( 孩 子 名 字 ) 念 书 最 高 到 哪 一 级? 1. 小 学 毕 业 2. 初 中 毕 业 3. 高 中 毕 业 4. 上 大 学 或 更 高 5. 其 他 D2. 你 希 望 ( 孩 子 名 字 ) 念 书 最 高 到 哪 一 级? 1. 小 学 毕 业 2. 初 中 毕 业 3. 高 中 毕 业 4. 上 大 学 或 更 高 5. 其 他 D3. 除 了 课 本 以 外,( 孩 子 名 字 ) 一 共 有 多 少 本 书? 本 D4 下 表 是 关 于 父 母 平 均 每 周 在 孩 子 身 上 花 费 的 时 间 ( 以 小 时 计 算 ) ( 注 意 : 孩 子 的 序 号 必 须 和 家 庭 问 卷 的 表 1.1 保 持 一 致 ) 序 号 年 龄 帮 助 小 孩 做 作 业 和 小 孩 玩 或 聊 天 ( 不 包 括 看 电 视 ) 你 的 老 婆 帮 助 小 孩 做 作 业 你 的 老 婆 和 小 孩 玩 或 聊 天 ( 不 包 括 看 电 视 ) 访 问 者, 请 念 下 面 这 句 话 给 被 访 问 者 听 问 卷 到 这 里 结 束, 谢 谢 您 参 与 我 们 的 调 查 3

编 码 : 访 问 员 姓 名 : 甘 肃 省 基 础 教 育 调 查 老 师 问 卷 批 准 机 关 : 甘 肃 省 统 计 局 批 准 文 号 : 甘 统 函 (2007) 本 项 调 查 属 于 自 愿 性 调 查 访 问 员 编 码 : 一 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 二 审 姓 名 : 审 核 时 间 : 月 日 复 核 员 姓 名 : 复 核 时 间 : 月 日 录 入 员 姓 名 : 录 入 时 间 : 月 日 访 问 日 期 : 年 月 日 开 始 时 间 : 时 分 结 束 时 间 : 时 分 访 问 开 始 在 这 份 问 卷 里, 我 们 将 问 一 些 有 关 你 当 老 师 基 本 情 况 的 问 题 这 些 问 题 的 回 答 是 严 格 保 密 的 如 果 有 些 问 题 不 知 道 确 切 的 答 案, 你 可 以 查 一 查 有 关 的 记 录 如 果 没 有 记 录 可 查, 请 尽 你 所 知 估 计 一 个 答 案 对 每 一 个 问 题, 如 果 有 几 个 答 案 供 你 选 择, 请 选 一 个 答 案, 并 在 你 选 的 答 案 序 号 上 画 在 回 答 的 过 程 中, 如 果 你 有 任 何 问 题, 请 随 时 告 诉 我 们 现 在 你 有 什 么 问 题 要 问 吗? 同 时 也 非 常 感 谢 您 的 参 与! A. 基 本 信 息 A1. 县 县 编 码 : A2. 乡 / 镇 乡 编 码 : A3. 村 村 编 码 : A4.( 注 意 : 编 码 为 00) 编 码 : A5. 学 校 学 校 编 码 : A6. 老 师 姓 名 老 师 编 码 : - 1 -

B. 个 人 基 本 情 况 下 面 这 些 问 题 是 关 于 您 个 人 的 一 些 基 本 情 况 请 填 写 或 者 在 相 应 数 字 划 B1. 您 是 否 参 加 了 2004 年 甘 肃 基 础 教 育 第 二 轮 的 调 查? 1. 是 2. 否 B2. 您 是 否 参 加 了 2000 年 甘 肃 基 础 教 育 第 一 轮 的 调 查? 1. 是 2. 否 B3. 您 生 于 哪 一 年? 年 B4. 您 的 出 生 地 是 ; 1. 本 村 4. 本 省, 其 他 县 ( 请 注 明 ) 县 2. 本 乡, 其 他 村 5. 其 他 省 份 ( 请 注 明 ) 省 3. 本 县, 其 他 乡 B5. 您 的 性 别 是 : 1. 男 2. 女 B6. 您 的 民 族 是 : 族 B7 您 是 共 产 党 员 吗?1. 是 2. 否 B8. 您 的 婚 姻 状 况 是 : 1. 未 婚 2. 已 婚 ( 初 婚, 再 婚 ) 3. 离 异 4. 丧 偶 B9. 您 有 几 个 18 岁 以 下 的 孩 子? ( 请 注 明 ) 个 B10. 您 是 : 1. 正 式 教 职 工 ( 公 办 教 师 ) 2. 代 课 教 师 3. 被 聘 任 的 教 师 4. 支 教 教 师 5. 返 聘 教 师 6. 其 它 ( 请 注 明 ) B11. 您 现 在 的 最 高 学 历 是 : 1. 小 学 2. 初 中 3. 高 中 4. 中 专 5. 职 业 技 术 学 校 6. 大 专 7. 本 科 8. 研 究 生 9. 其 它 a. 您 所 学 的 专 业 是 什 么? 1. 语 文 2. 数 学 3. 英 语 4. 化 学 5. 物 理 6. 音 乐 7. 美 术 8. 历 史 9. 生 物 10. 计 算 机 11. 体 育 12. 政 治 思 想 教 育 13. 法 律 14. 地 理 15. 教 育 16. 其 他 ( 请 注 明 ) B12. 您 初 任 职 时 的 最 高 学 历 是 : 1. 小 学 2. 初 中 3. 高 中 4. 中 专 5. 职 业 技 术 学 校 6. 大 专 7. 本 科 8. 研 究 生 9. 其 它 a. 您 当 年 所 学 的 专 业 是 什 么? 1. 语 文 2. 数 学 3. 英 语 4. 化 学 5. 物 理 6. 音 乐 7. 美 术 8. 历 史 9. 生 物 10. 计 算 机 11. 体 育 12. 政 治 思 想 教 育 13. 法 律 14. 地 理 15. 教 育 16. 其 他 ( 请 注 明 ) B13. 你 现 在 的 最 高 学 历 是 哪 年 取 得 的? 年 B14. 您 现 在 的 教 师 资 格 证 是? 1. 没 有 任 何 教 师 资 格 证 2. 小 学 教 师 资 格 证 3. 初 级 中 学 教 师 资 格 证 4. 高 级 中 学 ( 包 括 职 业 高 中 ) 教 师 资 格 证 B15. 您 是 如 何 获 得 教 师 资 格 证 的? 1. 从 师 范 类 学 校 毕 业 获 得 教 师 资 格 证 2. 自 己 考 取 的 教 师 资 格 证 3. 其 它 ( 请 注 明 ) - 2 -

B16. 您 在 以 下 科 目 考 试 中 成 绩 如 何?( 请 划 ) 没 有 参 加 过 90-100 分 80-89 分 70-79 分 60-69 分 60 分 以 下 a. 教 育 学 1 2 3 4 5 6 b. 心 理 学 1 2 3 4 5 6 没 有 参 加 过 一 甲 二 甲 一 乙 二 乙 二 乙 以 下 c. 普 通 话 1 2 3 4 5 6 B17. 您 是 否 会 使 用 多 媒 体 进 行 教 学? 1. 是 2. 否 B18. 您 执 教 以 来 获 得 以 下 荣 誉 了 吗? 如 果 是, 请 填 写 您 获 得 的 最 高 级 别 的 荣 誉 a. 学 科 带 头 人 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 b. 骨 干 教 师 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 c. 先 进 工 作 者 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 d. 优 秀 教 师 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 e. 优 秀 班 主 任 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 f. 师 德 楷 模 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 g. 优 秀 辅 导 员 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 h. 教 学 新 星 / 新 秀 等 1. 是 a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 2. 否 i. 其 它 ( 请 说 明 ) a. 1. 校 级 2. 乡 级 3. 县 级 4 地 市 级 5. 省 级 6. 国 家 级 B19. 您 这 个 学 期 是 否 缺 过 课? 1. 是 a. 一 共 缺 了 几 节 课? 节 2. 否 b. 缺 课 的 主 要 原 因 是 : 1. 生 病 2. 学 校 的 事 情 3. 自 己 的 事 情 4. 其 他 原 因 ( 请 注 明, ) B20. 下 面 是 对 您 过 去 四 年 的 年 终 工 作 考 核 的 一 个 基 本 了 解, 请 尽 量 回 忆 解 答, 如 果 记 忆 不 是 很 清 楚, 请 尽 量 估 计 一 个 答 案 ( 请 在 相 应 数 字 划 ) 优 秀 良 好 考 核 合 格 考 核 不 合 格 没 有 考 核 过 a. 2003 年 1 2 3 4 5 b. 2004 年 1 2 3 4 5 c. 2005 年 1 2 3 4 5 d. 2006 年 1 2 3 4 5-3 -

B21. 您 现 在 的 职 称 是 什 么? 1. 没 有 职 称 2. 见 习 期 3. 小 教 二 级 B22. 您 是 哪 一 年 获 得 以 下 职 称, 请 填 写 a. 小 教 二 级 年 b. 小 教 一 级 年 c. 小 教 高 级 年 4. 小 教 一 级 5. 小 教 高 级 6. 中 教 三 级 d. 中 教 三 级 年 e. 中 教 二 级 年 f. 中 教 一 级 年 C. 收 入 这 一 部 分 的 问 题 主 要 是 关 于 您 和 您 全 家 的 收 入 情 况 请 填 写 或 者 在 相 应 数 字 划 7. 中 教 二 级 8. 中 教 一 级 9. 中 教 高 级 g. 中 教 高 级 年 C1. 您 作 为 老 师 目 前 每 个 月 的 工 资 收 入 ( 包 括 基 本 工 资, 福 利, 补 贴, 奖 金 等 ) 是 多 少 元? 元 / 月 C2. 您 每 年 是 否 能 领 到 十 三 个 月 的 工 资? 1. 是 a. 第 十 三 个 月 的 工 资 是 多 少? 元 / 月 2. 否 C3. 你 初 任 职 的 时 候 月 工 资 是 多 少? 元 / 月 C4. 您 若 结 婚, 请 回 答 :a. 您 爱 人 的 职 业 是 什 么? b. 您 爱 人 每 个 月 的 工 资 是 多 少? 元 / 月 c. 您 爱 人 的 文 化 程 度 如 何? 1. 没 上 过 学 2. 小 学 3. 初 中 4. 高 中 5. 中 专 6. 职 业 技 术 学 校 7. 大 专 8. 本 科 9. 研 究 生 10. 研 究 生 以 上 d.. 您 爱 人 的 出 生 地 是 ; 1. 本 村 2. 本 乡, 其 他 村 3. 本 县, 其 他 乡 C5. 2006 年 9 月 至 2007 年 6 月 期 间, 您 的 工 资 能 够 按 时 发 吗? 4. 本 省, 其 他 县 ( 请 注 明 ) 县 5. 其 他 省 份 ( 请 注 明 ) 省 1. 一 直 按 时 2. 经 常 按 时 3. 有 时 按 时 4. 从 不 按 时 C6. 到 现 在 为 止, 是 否 还 有 被 拖 欠 的 工 资? 1. 是 a. 共 拖 欠 工 资 多 少 元? 元 2. 否 C7. 学 校 放 假 时 您 是 否 有 其 他 收 入 来 源? 1. 是 a. 收 入 是 多 少? 元 2. 否 C8. 学 校 开 学 时 您 是 否 有 其 他 收 入 来 源? b. 请 说 明 此 项 收 入 具 体 来 自 哪 些 活 动? ( ) 1. 是 a. 赚 这 些 钱 平 均 每 星 期 需 要 花 费 多 少 个 小 时? 小 时 2. 否 b. 平 均 每 个 月 收 入 是 多 少? 元 c. 请 说 明 此 项 收 入 具 体 来 自 哪 些 活 动?( ) - 4 -

D. 学 校 工 作 经 历 下 面 的 几 个 问 题 是 有 关 您 在 学 校 的 工 作 经 历 情 况 D1. 您 是 哪 一 年 开 始 任 教 的? 年 D2. 您 的 教 龄 是 多 少 年? 年 D3. 您 在 这 所 学 校 教 学 多 长 时 间 了? 年 D4. 您 在 这 所 学 校 任 职 之 前 还 在 其 他 学 校 教 过 书 吗? 1. 是 a. 您 在 这 所 学 校 任 职 以 前 曾 经 在 其 它 多 少 所 学 校 教 过 书? 所. 2. 否 跳 至 D6 D5. 以 下 表 格 是 与 您 在 这 所 学 校 工 作 之 前 的 执 教 经 历 相 关 的 信 息, 请 填 写 a. 与 目 前 工 作 地 点 相 比 较, 以 前 教 师 工 作 的 方 位 为 : ( 填 编 号 ): 1. 省 外 2. 省 内 其 它 县 3. 县 内 其 它 乡 4. 本 乡 其 他 学 校 b. 工 作 地 点 ( 填 编 号 ): 1. 县 城 2. 乡 镇 3. 农 村 c. 您 在 这 个 学 校 执 教 多 长 时 间?( 年 ) d. 开 始 这 份 工 作 的 时 间 ( 年 / 月 ) e. 结 束 这 份 工 作 的 时 间 ( 年 / 月 ) 1. 第 一 份 教 师 工 作 2. 第 二 份 教 师 工 作 3. 第 三 份 教 师 工 作 4. 第 四 份 教 师 工 作 D6. 您 在 这 所 学 校 任 职 之 前 还 在 其 它 地 方 从 事 过 非 教 师 工 作 吗? 1. 是 a. 您 在 这 所 学 校 任 职 以 前 还 从 事 过 其 它 多 少 份 工 作? 份 2. 否 跳 至 D8 D7. 以 下 表 格 是 与 您 在 这 所 学 校 工 作 之 前 的 非 教 师 工 作 经 历 相 关 的 信 息, 请 填 写 1. 第 一 份 非 教 师 工 作 2. 第 二 份 非 教 师 工 作 3. 第 三 份 非 教 师 工 作 4. 第 四 份 非 教 师 工 作 a. 与 目 前 工 作 地 点 相 比 较, 这 份 工 作 的 方 位 ( 填 编 号 ): 1. 省 外 2. 省 内 其 它 县 3. 县 内 其 它 乡 4. 本 乡 b. 工 作 类 型 ( 请 说 明 ) c. 工 作 地 点 ( 填 编 号 ): 1. 县 城 2. 乡 镇 3. 农 村 d. 开 始 工 作 的 时 间 ( 年 / 月 ) f. 您 结 束 这 份 工 作 的 主 要 原 因 是 什 么? 1. 个 人 原 因 ( 例 如 想 和 爱 人 或 家 庭 在 一 起 ) 2. 为 了 更 好 的 工 作 环 境 3. 为 了 更 好 的 生 活 环 境 4. 自 己 不 愿 意 换 工 作 但 教 育 局 分 配 的 5. 乡 教 育 办 公 室 分 配 6. 学 校 合 并 7. 其 它 D8. 您 是 如 何 得 到 初 任 职 时 的 教 师 工 作? a. 由 教 育 厅 和 教 育 局 逐 级 分 配 到 县 和 学 校,( 跳 至 D12) b. 直 接 到 此 县 报 名, 然 后 由 县 教 育 局 分 配 到 任 意 一 所 学 校, 你 无 任 何 附 加 条 件 c. 直 接 到 此 县 报 名, 条 件 是 到 那 所 学 校 ( 或 确 定 的 某 所 学 校 ) 工 作 d. 直 接 到 此 县 报 名, 并 通 过 了 当 地 教 育 局 组 织 的 考 试 后 分 配 到 学 校 e. 直 接 申 请 到 那 所 学 校 任 教 f. 其 他, 请 说 明 D9. 您 最 初 了 解 您 初 任 职 的 学 校 和 县 是 通 过 以 下 哪 条 途 径? a. 你 是 本 地 人 e. 家 庭 朋 友 或 者 同 学 b. 县 或 者 学 校 来 你 所 就 读 的 学 校 招 聘 f. 互 联 网 c. 招 聘 会 g. 广 告 d. 学 校 领 导 或 老 师 的 推 荐 h. 其 他, 请 说 明 e. 结 束 这 份 工 作 的 时 间 ( 年 / 月 ) - 5 -

D10. 您 初 次 求 职 时 去 了 多 少 个 县 教 育 局 报 名? D11. 您 初 次 任 职 前, 有 多 少 其 他 的 县 同 意 为 你 安 排 工 作? D12. 您 现 在 的 主 教 科 目 是 什 么? ( 请 只 选 一 项 ) 1. 语 文 2. 数 学 3. 英 语 4. 化 学 5. 物 理 6. 音 乐 7. 美 术 8. 科 学 9. 生 物 10. 体 育 11. 信 息 技 术 12. 历 史 13. 地 理 14. 政 治 / 思 想 品 德 15. 其 它 D13. 您 是 否 有 兼 教 科 目? 1. 是 a. 兼 教 科 目 是 :( 可 多 选 ) 1. 语 文 2. 数 学 3. 英 语 4. 化 学 5. 物 理 6. 音 乐 7. 美 术 8. 科 学 9. 生 物 10. 体 育 11. 信 息 技 术 12. 历 史 13. 地 理 14. 政 治 / 思 想 品 德 15. 其 它 2. 否 D14. 这 个 学 期 您 是 否 用 自 己 的 钱 买 过 教 学 用 品, 如 粉 笔 铅 笔 纸 张 等? 1. 是 a. 花 了 多 少 钱? 元 2. 否 D15. 您 任 职 以 来 是 否 参 加 过 在 职 提 高 学 历 的 学 习? 1. 是 2. 否 ( 跳 至 D17 ) D16. 下 表 想 了 解 您 在 工 作 以 后 学 历 提 高 方 面 的 情 况 如 果 对 应 项 目 符 合 您 的 情 况, 请 在 对 应 单 元 格 内 填 写 相 应 的 内 容 或 编 号 a. 您 在 那 些 下 列 的 学 校 参 加 b. 这 所 学 校 在 c. 学 习 方 式 d. 您 ( 将 会 ) 获 e. 您 ( 将 f. 其 经 费 来 过 提 高 学 历 的 学 习?( 请 哪 一 个 地 区 \ 1. 自 考 得 什 么 学 历? 会 ) 在 源 为 划 ) 市, 县? 2. 函 授 1. 无 2. 中 专 哪 一 年 1. 全 自 费 3. 夜 大 3. 大 专 4. 本 科 获 得 此 2. 部 分 自 费 4. 其 他 ( 请 注 明 5. 研 究 生 6. 其 他 学 历? 3. 全 公 费 ) 1. 师 范 大 学 2. 高 等 师 范 专 科 学 校 3. 师 范 学 校 4. 教 师 进 修 学 校 / 教 育 学 院 5. 电 视 大 学 6. 其 他 大 学 ( 请 注 明 ) 7. 其 他 学 校 ( 请 注 明 ) - 6 -