黃惠卿 蔡曉薇* 湯婉 一 一 ** 中文摘要 本文探討在病房中照顧一術後的理 理 期間為2014年3月25日至4月10日 運用Gordon十一項健康功能型態評估工具為評估依據 藉由觀察 紀錄與個案會談等方式收集資料 發現個案有組織完整受損 急疼痛 身 體心像紊亂等理問題 而筆者針對個案的理問題 擬定個別理計畫 以理人員 的專業知識和技能 透過理活動的介入 運用同理心 系統觀察及評估 協助個案藉 由放鬆技巧緩解疼痛 提供傷口照 並鼓勵以正面態度面對身體的改變 滿足個案基本 的生理 心理需求 期望藉此理分享 能提供急重症理人員照相關個案參 考 (志為理 2016; 15:2, 89-98) 關鍵詞 傷口照 急疼痛 前言 術 本文個案主要是一正值時 期發生創傷左下肢 是率高的感染 患者 根據 E r i k s o n 的心理社會發 疾病 需緊急手術治療 否則容易血 展理論 正發展自我認同 會期 流感染造成全身敗血症休克甚至亡 望受到同儕的肯定及讚美 此時期發生 ( 謝 2012) 發病原多是外傷或手術 創傷上身體外觀的改變 易會有 傷口所引起 病程進展快速及率 心理調適的問題 ( 曾 蔡 2009) 個案 高 需過多次切開術及清創手 於住院期間除了面對多次清創手術 遭 高雄長庚紀念醫院理長 高雄長庚紀念醫院理師* 高雄長庚紀念醫院督** 接受刊載 2015年11月15日 通訊作者地址 黃惠卿 高雄市鹽埕區大智路36巷7號 電話 886-7-7317123 分機2500 電子信箱 kao6868@cgmh.org.tw Volume 15. Number 2. April 2016 第十五卷 第二期 89
一 文 獻 查 證 一 概 念 ( 20092012; Casey, Stebbins, & Howland, 2013) ( 20092010; Mullang & Khardori, 2013) 二 術 後 相 關 照 ( ) (2010) ( 20122012) ( ) (2010) (20122007; Lloyd, 2008) C (2012; Wild, Rahbarnia, Kellner, Sobotka, & Eberlein, 2010) 三 年 發 展 任 務 與 身 體 心 像 (Erikson) 90 TZU CHI NURSING JOURNAL
(2011) ( 2011) ( 2011) 理 過 程 一 個 案 簡 介 16 二 過 去 病 史 三 此 次 入 院 過 2014 3 25 30 45 2 4 73 25 4 10 (sulfasil) 4 10 4 14 27 5 10 四 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 評 估 ( 一 ) 健 康 認 知 與 健 康 處 理 型 態 ( 二 ) 營 養 代 謝 型 態 154 45 BMI 19 2,100 1,000-2,000cc 8% amino acid 500ml/ 20% intrnfat 250ml/3-4 3 25 30 45 2 4 (sulfasil) 3 27 (sulfasil) 一 Volume 15. Number 2. April 2016 第 十 五 卷 第 二 期 91
一 ( 三 ) 排 泄 型 態 1-2 10-172-3 ( 四 ) 活 動 與 運 動 型 態 4 ( 五 ) 睡 眠 休 息 型 態 (morphine 6mg) ( 六 ) 認 知 感 受 型 態 70-80 / 14-20 /110-120mmhg 130-140 / 25-35 / 150-160mmhg ( 七 ) 自 我 感 受 自 我 概 念 型 態 92 TZU CHI NURSING JOURNAL
體心像紊亂的健康問題 個案主訴 爸爸在一年前生病過 (八)角色 關係型態 世 家裡只剩媽媽跟我相依為命 當遇 到有事情會找媽媽一起商量 依據以 著兒角色 與家人相處和諧 會客時 上資料顯示 無此方面的問題 間皆由案母來探視 並詢問理人員個 (十一)價值 信念型態 案目前的狀況 觀察個案與案母互動良 無特別的宗教信仰 平常會跟著家 好 依據以上資料顯示 無此方面的問 人到廟宇拜拜走走 祈求全家平安 主 題 訴 自己還年輕 希望老天爺能保佑 (九) 生殖功能型態 我快點好起來 住院期間 個案會配 未婚 暫無交往密切的男友 主訴 月大約國小六年級開始 現在還年 戴家人從廟宇求來的平安符 依據以上 資料顯示 無此方面的問題 輕 暫沒有想到結婚生子的事 協助 問題確立 個案更換尿布 觀察個案生殖器外觀正 常 無畸形及分泌物 依據以上資料顯 一 未婚 目前與案母住在一起 扮演 根據上述理評估資料 確認個案有 示無此方面的問題 組織完整受損 急疼痛 身體心像 (十)壓力應對與耐受型態 紊亂理問題 理過程如下 一 組織完整受損 與左下肢有關 理目標 4/10在病房期間傷口無感染而擴大 能新增紅色肉芽組織 有助補皮手術 主客觀資料 理措施 理評值 主觀資料 1.3/26協助左腳換藥個案表 示 腳的傷口這麼大會好 嗎 為什麼左腳傷口紗布 有很多黃色分泌物會滲出 來 2.3 / 2 7 個 案 母 親 表 示 我 的兒要吃什麼營養的 東西傷口才會好得快一 點 1.每次換藥時 密切觀察傷口大小 滲液量 質 顏色 有無紅腫 異味等感染症狀 2.傷口換藥前後能正確洗手 並採嚴格無菌技術 協助個案傷口換藥 3.密切觀察傷口是否滲濕 隨時予更換 以維持 傷口乾燥及無菌的環境 4.每日與醫師共同檢視個案傷口並討論換藥方式 或換藥頻率 以減傷口感染 傷口滲液多 呈黃紅色滲液 有異味且仍有組織依醫囑 給予更改換藥頻率由原本每8小時更改為每6小 時換藥一次 以生理食鹽水濕紗灼膚乳膏(sulfasil)照 5.鼓 勵 個 案 採 量 多 餐 多 攝 取 食 物 增 營 養 以促進傷口癒合 6.主 動 聯 絡 營 養 師 給 予 家 屬 及 個 案 進 行 飲 食 衛 教 多攝取高蛋白質類 奶類 深色蔬菜 高 含量維他命C的食物以促進傷口癒合 請家屬協 助準備個案喜愛的食物例如 草莓牛奶 荷包 蛋 魚湯 牛奶 花椰菜 7.依醫囑給予廣效抗生素使用 並做傷口細菌 培養 針對細菌培養結果依醫囑更改抗生素 以避免感染擴大 1.4/10病房期 間左腳傷口感染 無擴大 已無 組織 傷口周 圍肉芽組織已有 許呈現紅色 客觀資料 1.3/25術後開放傷口由左 大腿至左小腿約30 45公 分 深約2至4公分 2.3/27左腳傷口量多呈黃紅 色滲液 有異味且仍有 組織 3.3/25~4/8共行三次清瘡手 術 Volume 15. Number 2. April 2016 第十五卷 第二期 93
一 二 急 疼 痛 與 左 下 肢 術 後 傷 口 換 藥 及 患 肢 移 動 有 關 理 目 標 :4/8 前 個 案 換 藥 疼 痛 指 數 能 降 到 5 分 以 下 1. 3/26 2. 3/28 3. 3/28 4. 3/29 3/29 1. 3/26 70-80 / 14-20 /110-120mmhg 130-140 / 25-35 / 150-160mmhg 2. 3/26 3. 3/268 4 ( morphine 6mg IM Q4H,prn) 4. 3/28 5. 3/28 8 ~10 1. 2. 3. morphine 6mg IM Q4H, PRN 4. 5. 6. CD 7. 8. 1.4/8 4 94 TZU CHI NURSING JOURNAL
三 身 體 心 像 紊 亂 與 身 體 外 觀 改 變 有 關 理 目 標 :4/1 前 換 藥 時 個 案 能 正 視 左 腳 傷 口 並 主 動 詢 問 傷 口 癒 後 情 形 : 1. 3/26 2. 3/26 3. 3/27 4. 3/27 1. 3/26 2. 3/26 3. 3/28 1. 2. 3. 4. 5. 6. 來 都 不 7. 8. 1. 3/31 2.4/1 : 3.4/1 一 Volume 15. Number 2. April 2016 第 十 五 卷 第 二 期 95
一 結 論 與 討 論 16 Gordon 參 考 資 料 王 宗 嬿 鄭 婉 如 馬 瑞 菊 (2009). 照 顧 一 痛 風 石 引 發 病 人 照. 領 理,10(2),92-105 李 秀 枝 吳 聖 良 (2010). 病 人 主 訴 術 後 疼 痛 強 度 與 理 人 員 評 估 結 果 差 異 比 較. 理 雜 誌,57(3),60-68 doi:10.6224/ JN.57.3.60 李 秋 璇 廖 玟 君 (2011). 照 顧 一 頭 部 外 傷 年 病 患 理. 中 山 醫 學 期 刊, 22(3),341-348 吳 曉 芸 伍 碧 琦 (2011). 照 顧 一 患 者 面 對 截 肢 後 理. 長 庚 理,22(4),518-528 吳 曉 芸 伍 碧 琦 翁 瑞 英 (2012). 照 顧 一 海 洋 弧 菌 感 染 患 者 理 長 庚 理,23(2),256-267 曾 淑 慧 蔡 佳 玲 (2009). 一 創 傷 斷 肢 手 術 期 理 長 庚 理,20(4), 509-519 楊 佳 儒 李 慧 琦 林 佑 樺 (2010). 一 雙 腳 截 肢 併 有 手 術 後 個 案 照. 領 理,11(3),83-94 靳 燕 芬 (2007). 傷 口 換 藥 疼 痛 理 理 雜 誌,54(3),87-91 doi:10.6224/jn.54.3.87. 蔡 淑 怡 陳 季 涵 蘇 惠 文 尚 婉 明 (2009). 照 顧 一 敗 血 休 克 病 人 理. 榮 總 理,26(3),317-323 doi:10.6142/vghn.26.3.317 蔡 芳 玲 蔡 碧 雀 (2011). 照 顧 一 年 意 外 創 傷 膝 下 截 肢 的 理. 志 為 理,10(2),110-119 謝 孟 娜 (2012). 運 用 理 指 技 巧 增 進 一 患 者 傷 口 照 能 力 理. 領 理,13(4),70-80 Casey, D. M., Stebbins, K., & Howland, V. (2013). Necrotizing fasciitis: A case report of a premature infant with necrotizing 96 TZU CHI NURSING JOURNAL
enterocolitis. Journal of Pediatric Nursing, 28(5), 486-491. doi: 10.1016/ j.pedn.2012.12.001. Lloyd, J. M. (2008). Treatment of superficial wounds and management of associated pain. Primary Health Care, 18(4), 41-46. Mullang, K., & Khardori, N. M. (2012). Necrotizingsoft-tissue infections. Journal Article, 96(6), 1193-1202. doi:10.1016/ j.mcna.2012.08.003 Wild, T., Rahbarnia, A., Kellner, M., Sobotka, L., & Eberlein, T. (2010). Basics in nutrition and wound healing. Nutrition, 26(9), 862-866. doi: 10.1016/j.nut.2010.05.008. 一 擁 有, 有 擁 有 的 煩 惱 ; 無, 有 無 的 解 脫 ~ 證 嚴 法 師 靜 思 語 ~ Having possessions has its worries; having nothing has its freedom. ~ Master Cheng Yen ~ Volume 15. Number 2. April 2016 第 十 五 卷 第 二 期 97
一 The Nursing Experience of Caring a Female Teenager with Necrotizing Fasciitis Following a Car Accident ABSTRACT Huei-Ching Huang, Hsiao-Wei Tsai*, Wan-Lan Tang** In this article we want to share our nursing experience of caring a female teenager with necrotizing fasciitis following a car accident. She was admitted in ICU between March 25 th and April 10 th, 2014. After observation, recording and interviewing using the Gordon 11 Functional Health Patterns as an evaluation tool, we found challenges such as impaired skin integrity, acute pain, and body image disturbance. Personalized nursing plan on the basis of professional knowledge and skill was created. Through various nursing activities, systematic observation and evaluation, her pain was alleviated through relaxation exercise and ongoing wound care, and we encouraged her to confront physical change with a positive manner. We hope that the nursing experience could be a reference for those who may take care of similar cases in the future. (Tzu Chi Nursing Journal, 2016; 15:2, 89-98) Keywords: acute pain, necrotizing fasciitis, wound caring Head Nurse, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital; RN, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital*; Supervisor, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital** Accepted: November 15, 2015 Address correspondence to: Huei-Chang Huang Yancheng District Dazhi Road 36, Lane 7,Kaohsiung City 803,Taiwan Tel: 886-7-7317123 #2500; E-mail: kao6868@cgmh.org.tw 98 TZU CHI NURSING JOURNAL