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大单元九第一节肺炎第二节支气管哮喘第三节慢性阻塞性肺病 (COPD) 第四节肺结核 呼吸系统常见疾病 第一节 肺炎 一 概述肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症, 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏反应及药物损伤所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎, 也是最常见的感染性疾病之一 二 临床表现与分类肺炎可按解剖 病因或患病环境加以分类 ( 一 ) 按解剖分类 1. 大叶性肺炎 ( 肺泡性 ) 2. 小叶性肺炎 ( 支气管性 ) 3. 间质性肺炎 - 1 -
( 二 ) 按病因分类细菌性肺炎 : 非典型病原体肺炎 ( 如支原体肺炎 军团菌肺炎 ) 病毒性肺炎 : 肺真菌病 : 理化因素所致肺炎 ( 如放射性肺炎 胃酸吸入引起化学性肺炎等 ) ( 三 ) 按患病环境分类 1. 社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺炎 2. 医院获得性肺炎是指患者入院 48h 后在医院 ( 包括护理院 康复院等 ) 内发生的肺炎, 还包括呼吸机相关性肺炎 (VAP) 和卫生保健相关性肺炎 (HCAP) 症状 : 咳 痰 喘 呼吸困难 ; 体征 : 发热 肺部固定湿罗音 ; 检查 :X 线斑片影 肺炎的临床表现 社区获得性肺炎 (CAP) 临床诊断依据 : 医院获得性肺炎 (HAP) 临床诊断依据 : 社区获得性肺炎 (CAP) 临床诊断依据是 : 1 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛 ; 2 发热 ; 3 肺实变体征和 ( 或 ) 闻及湿性啰音 ; 4WBC>10 109/L 或 <4 109/L, 伴或不伴中性粒细胞核左移 ; 5 胸部 X 线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液 以上 1~4 项中任何 1 项加第 5 项, 除外非感染性疾病可做出诊断 医院获得性肺炎 (HAP) 临床诊断依据 - 2 -
X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下 3 个临床表现中的 2 个或以上可以诊断 : 1 发热超过 38 ; 2 血白细胞增多或减少 ; 3 脓性气道分泌物 CAP 常见病原体 肺炎链球菌 支原体 衣原体 流感嗜血杆菌 ; 呼吸道病毒 ( 甲 乙型流感病毒, 腺病毒等 ) 等 HAP 常见病原体 无感染高危因素患者 : 依次为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属等 有感染高危因素患者 : 为铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌等 ; 金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势 三 肺炎的药物治疗 ( 一 ) 对症治疗休息 ; 体温升高者可适当补液 ; 痰液黏稠者予氨溴索等化痰 ; 咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用镇咳药 ( 二 ) 抗菌药物治疗 抗感染选择抗菌药, 包括经验性治疗和针对病原体治疗 1. 社区获得性肺炎用什么药? 2. 医院获得性肺炎用什么药? 3. 重症肺炎用什么药? 1. 社区获得性肺炎 (1) 青壮年和无基础疾病的 CAP 患者 常用青霉素类 第一代头孢菌素 由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高, 故不单独用该类药物治疗 对耐药肺炎链球菌可用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类 ( 莫西沙星 吉米沙星和左氧氟沙星 ) (2) 老年人 有基础疾病或需要住院的 CAP 常用第二 三代头孢菌素 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂, 或厄他培南等碳青霉烯类, 可联合应用大环内酯类, 或者氟喹诺酮类 - 3 -
2. 医院获得性肺炎常用第二 三代头孢菌素 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类或碳青霉烯类 在明确感染的病原体后, 则应根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物, 尽量使用抗菌谱较窄且疗效确切的抗菌药物 3. 重症肺炎首先应选择广谱的强力抗菌药物, 并应足量 联合用药 而后根据病原学结果调整抗菌药物 四 用药注意事项与患者教育 (1) 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行, 一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物 病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗 (2) 观察疗效时间 : 抗菌药物治疗后 48~72h 应对病情进行评价治疗有效表现 : 体温下降 症状改善 临床状态稳定 白细胞逐渐降低或恢复正常, 而 X 线胸片病灶吸收较迟 如 72h 后症状无改善, 其原因可能有 : 1 药物未能覆盖致病菌, 或细菌耐药 ; 2 特殊病原体感染如结核分枝杆菌 真菌 病毒等 ; 3 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 ( 如免疫抑制 ); 4 非感染性疾病误诊为肺炎 ; 5 药物热 需仔细分析, 并进行必要的检查, 给予相应处理 (3) 疗程肺炎的抗菌药物疗程至少 5 天, 大多数患者需要 7~10 天或更长疗程 (4) 停药指征体温正常 48~72h, 无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物 肺炎临床稳定标准为 : 1T 37.8 ; 2 心率 100 次 / 分 ; 3 呼吸频率 24 次 / 分 ; 4 血压 : 收缩压 90mmHg; 5 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度 90% 或 PaO 2 60mmHg; 6 能够口服进食 ; 7 精神状态正常 (4) 注意观察和预防所使用抗菌药物的相关不良反应 - 4 -
(5) 高危人群可注射流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 : 1 流感疫苗重点推荐人群为 : 6~35 个月的婴幼儿 ; 60 岁以上的老年人 ; 慢性病患者及体弱多病者 ; 医疗机构从业人员和服务行业从业人员 流感疫苗的防护时间多是半年左右, 一般在 9~11 月接种 2 肺炎球菌疫苗适应人群与流感疫苗相同 ; 免疫功效可维持 5 年, 肺炎疫苗可以在全年任何时间接种, 也可以与流感疫苗同时接种, 使用不同的注射器在不同部位接种 表 9-1 肺炎常用抗菌药物药物种类注意事项不良反应名称青霉素类肾功能严重损害需调整剂量 : 阿莫西林 CrCl10~30ml/min,0.25~0.5g,q12h; CrCl<10ml/min,0.25~0.5g q24h; 过敏反应 氨苄西林 CrCl<50ml/min 需延长给药间隔过敏反应 青霉素 G CrCl<50ml/min 需延长给药间隔 过敏反应 青霉素脑病 青霉素 V CrCl<10ml/min 需延长给药间隔钾 过敏反应 抗假单胞菌的青霉素哌拉西林 CrCl<40ml/min 时减量过敏反应 注射局部疼痛 静脉炎单酰胺环类抗生素氨曲南口服不吸收 ;CrCl<30ml/min 时减量注射局部疼痛 静脉炎碳青霉烯类抗生素厄他培南 CrCl<30ml/min 减量, 静滴 >30min 消化道反应 静脉炎 头疼 癫痫 亚胺培南 / CrCl<70ml/min 减量西司他丁 胃肠道反应 伪膜性肠炎 白细胞减 少 癫痫 美罗培南 过敏 胃肠道反应 神经系统症状 CrCl<50ml/min 减量 延长给药间隔, 与氨基糖苷类有协同作用出血 青霉素 / 酶抑制剂 CrCl<30ml/min 阿莫西林 - 延长给药间隔, 克拉维酸 q12h 或 qd 氨苄西林 - CrCl<30ml/min 舒巴坦延长给药间隔 过敏 注射部位疼痛 过敏 抗假单胞菌的青霉素 / 酶抑制剂 哌拉西林 - CrCl<40ml/min, 他巴唑坦减量, 延长给药间隔 过敏反应 贫血 出血 - 5 -
第一代头孢菌素 头孢羟氨 CrCl<50ml/min 减量, 延长给药间隔苄 胃肠道反应 头孢唑林 CrCl<50ml/min 减量, 延长给药间隔 ; 原型肾排出, 对泌尿系统与青霉素有交叉过敏反应 肾功能减感染效果好退应用高剂量时可出现脑病 头孢氨苄 CrCl<40ml/min 减量, 可出现 coombs 试验阳性 过敏 罕见溶血性贫血 头孢拉定 对肾功能影响轻,CrCl<20ml/min 减量 延长给药间隔 胃肠道反应 第二代头孢菌素 头孢克洛 CrCl<50ml/min 减量, 宜空腹口服,Coombs 试验可阳性 胃肠道反应 头孢呋辛酯 胃肠道反应 头孢呋辛 CrCl<20ml/min 减量或延长给药间隔钠 第三代头孢菌素 头孢地尼 CrCl<30ml/min 减量或延长给药间隔 ; 避免与铁剂合用 过敏反应 胃肠道反应 头孢噻肟头孢他啶头孢曲松 CrCl<20ml/min 减量 ; 过敏反应 白细胞减少 嗜酸性细胞 coombs 试验可阳性 增多 CrCl<50ml/min 减量 ; 治疗期间及停药后 1 周内应戒酒或含乙醇胃肠道反应 头痛 眩晕的药物 ;coombs 试验可阳性体内不被代谢,40% 以原形自胆道和肠道排出,60% 自尿中排出 ; CrCl>5ml/min 每日剂量 <2g, 不需剂量调整 ; 静脉炎 过敏反应 头痛头晕禁与含钙离子溶液同时输注 第三代头孢菌素 / 酶抑制剂 CrCl<30ml/min 减量 ; 主要经胆汁排泄, 严重肝功能损害或有胆道梗阻者, 尿中排泄量过敏 胃肠道反应 嗜酸性粒细胞升头孢哌酮 / 可达 90%; 高 舒巴坦肝肾功能损害应酌情减量 监测血药浓度 ; 维生素 K 减少, 出血用药期间不宜饮酒及服用含酒精的药物第四代头孢菌素 CrCl<60ml/min, 延长给药间隔 调整药物剂量, 肝功能不全 头孢吡肟腹泻 头痛 皮疹 胃肠道症状营养不良 长时间用药者应注意出血风险氨基糖苷类抗生素 阿米卡星链霉素 不可静脉推注, 建议监测血药浓度 ; 耳毒性 肾毒性 ; 胃肠道症状 ; 过敏 CrCl<60ml/min 延长给药间隔 调整药物剂量建议监测血药浓度 ;CrCl<90ml/min, 延长给药间隔并调整药物耳毒性 肾毒性 ; 与神经 - 肌肉阻断药剂量 ; 合用, 可加重神经 - 肌肉阻滞作用老年人慎用, 目前用于抗结核治疗 大环内酯类抗生素胃肠道反应 厌食 味觉异常 潜在饭前 1h 或饭后 2h 服用,CrCl<10ml/min 慎用阿奇霉素致死性心律失常风险 CrCl<10ml/min 慎用 不可静脉推注或肌肉注射克拉霉素 CrCl<30ml/min 减少给药剂量胃肠道反应 味觉改变 Bun 升高 - 6 -
可促进胃肠运动和胆囊排空 ; Q-T 间期延长 红霉素 先溶于注射用水, 再加到氯化钠溶液中, 一般不用葡萄糖配制 ; 胃肠道反应 除非严重肾功能不全, 一般不减量 ; 肝病患者应减量 四环素类抗生素 多西环素 对立克次体 衣原体 支原体 非典型分枝杆菌 螺旋体等均有消化道反应, 可致良性颅内压升高效 肝肾功能不全慎用 米诺环素 对典型病原体有效 ; 对皮肤疖肿 痤疮有效 ; 抑酸药可减少药物吸收, 避免同时服用 ; 与金属离子同服可形成络合物, 影响吸收 肾功能不全慎用 消化道反应 ; 影响牙 骨发育 ; 眩晕 耳鸣等 ; 可致颅内压升高 喹诺酮类抗菌药物 环丙沙星 每日尿量应在 1200ml 以上, 静脉输注时间应在 1h 以上 ; 胃肠道反应 神经系统症状 过敏 CrCl<30ml/min, 应调整药物剂量 左氧氟沙老年人应减量 ; 用药期间宜多饮水 ; 肝功能不全,CrCl<50ml/min 胃肠道反应 中枢神经系统反应 过星应减量敏 莫西沙星 不受饮食影响 ; 可诱发癫痫 Q-T 间期延长 胃肠道老年人 肝肾功能不全不需调整剂量, 静滴速度不可过快 ; 反应 400mg/250ml 应大于 90min 诺氟沙星 口服宜空腹服用, 宜多饮水 ; 可使重症肌无力加重 ;CrCl<30ml/min 应减量 胃肠道反应 神经系统反应 过敏 诱发癫痫 肝功能损害 第二节 支气管哮喘 概述简称哮喘, 是由多种细胞 ( 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 ) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 主要特征包括 : 气道慢性炎症 气道高反应性 可逆性气流受限 - 7 -
哮喘发病具有家族聚集现象, 亲缘关系越近, 患病率越高 哮喘发病受环境因素的影响较大, 环境因素如下 : (1) 过敏原性因素略! (2) 非过敏原性因素大气污染 吸烟 运动 肥胖等 二 临床表现与分期 ( 一 ) 症状典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 症状可在数分钟内发作, 持续数小时至数天, 经平喘药物治疗后缓解或自行缓解 夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征 喘! 有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现, 称为运动型哮喘 临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘 : 患者可表现为发作性咳嗽 胸闷或其他症状 对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘 (CVA) 对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘 ( 二 ) 体征发作时典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音, 呼吸音延长 但非常严重的哮喘发作, 哮鸣音反而减弱, 甚至完全消失, 表现为 沉默肺, 是病情严重的表现 非发作期体检可无异常发现 ( 三 ) 分期 1. 急性发作期 - 8 -
(1) 轻度 (2) 中度 (3) 重度 (4) 危重 2. 慢性持续期指患者虽然没有哮喘急性发作, 但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息 咳嗽 胸闷等症状, 可伴有肺通气功能下降 (1) 轻度 步行或上楼时气短, 可有焦虑, 呼吸频率轻度增加, 闻及散在哮鸣音, 肺通气功能和血气检查正常 (2) 中度 稍事活动感气短, 可有焦虑, 呼吸频率增加, 可有三凹征, 闻及响亮 弥漫的哮鸣音, 心率增快, 可出现奇脉 (3) 重度 休息时感气短, 端坐呼吸, 只能发单字表达, 常有焦虑和烦躁, 大汗淋漓, 呼吸频率 >30 次 / 分, 常有三凹征, 闻及响亮 弥漫的哮鸣音, 心率增快常 >120 次 / 分, 奇脉,PaO 2 <60mmHg;PaCO 2 >45mmHg,SaO 2 90%,pH 可降低 (4) 危重 不能讲话, 嗜睡 意识模糊, 胸腹矛盾运动等, 喘鸣音减低或消失 三 支气管哮喘的药物治疗哮喘治疗的目标是 长期控制症状 预防未来风险的发生 控制性药物 ( 抗炎药物 ) 吸入性糖皮质激素 (ICS) 白三烯受体拮抗剂缓解性药物 ( 支气管舒张剂 ) β 受体激动剂 茶碱类 抗胆碱类 - 9 -
正常的支气管 哮喘发作的支气管 ( 一 ) 药物作用特点及注意事项 1. 糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物 分为 : 吸入 用于预防发作!( 局部用药 ) (1) 吸入型糖皮质激素 适应症 : 由于其局部抗炎作用强 全身不良反应少, 已成为目前哮喘长期治疗的首选药 物 通常需规律吸入 3~7 天以上方能起效 药物种类 : 表 9-2 吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 药物 低剂量 (μg) 中剂量 (μg) 高剂量 (μg) 二丙酸倍氯米松 200-500 500-1000 >1000 布地奈德 200-400 400-800 >800 丙酸氟替卡松 100-250 250-500 >500 不良反应 : 局部可出现口咽白色念珠菌感染 声音嘶哑, 吸药后用清水漱口可减轻局部 - 10 -
反应和胃肠吸收 长期吸入较大剂量糖皮质激素 (>1000μg/d) 者应注意预防全身性不良反应 注意 : 病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗, 以免延误病情 (2) 口服糖皮质激素适应症 : 用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者 药物种类 : 常用泼尼松和泼尼松龙, 起始剂量 30~60mg/d, 症状缓解后逐渐减量至 10 mg/d, 然后停用或改用吸入剂 注意 : 不主张长期口服激素用于延长哮喘缓解期 儿童用药 : 全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物 一般口服泼尼松 1~2mg/kg/d (3) 静脉糖皮质激素适应症 : 重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素 药物种类 : 氢化可的松琥珀酸钠 100~400mg/d, 或甲泼尼龙 80~160mg/d 地塞米松因在体内半衰期较长 不良反应较多, 应慎用 注意 : 无激素依赖倾向者可在 3~5 天内停药 ; 有激素依赖倾向患者应适当延长给药时间, 症状缓解后逐渐减量, 然后改口服和吸入剂维持 儿童用药 : 重症患儿可静脉注射氢化可的松琥珀酸钠 5~10mg/(kg 次 ), 或甲泼尼龙 1~2mg/(kg 次 ), 根据病情可间隔 4~8h 重复使用 2.β 2 受体激动剂 起到舒张支气管 缓解哮喘症状 β 2 受体激动剂的分类 作用维持时间 短效 (SABA) 4~6h 长效 (LABA) 10~12h 代表药物 沙丁胺醇福莫特罗 ( 快 ) 特布他林沙美特罗 ( 慢 ) 特点 急性发作的首选药物 与 ICS 联合是目前最常用的的控制药物 给药方式 吸入 口服 静脉 吸入 注意事项 按需间歇使用, 不宜单一 长期使用 不能单独用于哮喘治疗 3. 白三烯受体阻断剂地位 : 是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物, 可作为轻度哮喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药优势 : 尤适用于阿司匹林哮喘 运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗 常用药物 : 孟鲁司特和扎鲁司特 不良反应 : 通常较轻微, 主要是胃肠道症状, 少数有皮疹 血管性水肿 转氨酶升高, 停药后可恢复正常 4. 磷酸二酯酶抑制剂 ( 茶碱类药物 ) 增强呼吸肌的力量 ; - 11 -
舒张支气管 气道抗炎作用口服 : 用于轻 ~ 中度哮喘, 尤其使用夜间哮喘症状的控制静脉给药 : 主要应用于重症和危重症哮喘 注意 : 静脉注射速度过快可引起严重反应, 甚至死亡 由于茶碱的治疗窗窄以及茶碱代谢存在较大个体差异, 有条件的应在用药期间监测其血药浓度 安全有效浓度为 6~15μg/ml 每日最大用量一般不超过 1.0g( 包括口服和静脉给药 ) 茶碱的主要不良反应 : 包括恶心 呕吐 心律失常 血压下降及尿多, 偶可兴奋呼吸中枢, 严重者可引起抽搐乃至死亡 慎用和禁用 : 发热 妊娠 小儿或老年, 患有肝 心 肾功能障碍及甲状腺功能亢进者须慎用 药物相互作用 : 合用西咪替丁 喹诺酮类 大环内酯类 普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢, 应减少用药量 5. 抗胆碱药作用 : 舒张支气管 ( 比 β 2 受体激动剂弱 ); 减少痰液分泌 (1) 短效抗胆碱药 异丙托溴铵 (2) 长效抗胆碱药 噻托溴铵 (1) 短效抗胆碱药 异丙托溴铵剂型 : 气雾剂和雾化溶液两种 约 10 分钟起效, 维持 4~6h 优势 : 主要用于哮喘急性发作的治疗, 多与 β 2 受体激动剂联合应用, 尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者 不良反应 : 少数患者可有口苦或口干感等不良反应 (2) 长效抗胆碱药 噻托溴铵作用更强, 持续时间更久 (24h), 目前只有干粉吸入剂 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗 6.IgE 抗体作用 : 阻断游离 IgE 与 IgE 效应细胞表面受体结合的作用 主要用于 : 吸入性糖皮质激素 (ICS) 和 LABA 联合治疗后症状仍未控制且血清 IgE 水平增高的重症哮喘患者 使用方法 : 为每 2 周皮下注射 1 次, 持续至少 3-6 个月 该药临床使用的时间尚短, 其远期疗效与安全性有待进一步观察 - 12 -
( 二 ) 急性发作期的治疗治疗目标 : 尽快缓解气道痉挛, 纠正低氧血症, 恢复肺功能, 预防进一步恶化或再次发作, 防止并发症 控制之后, 对所有急性发作的患者都要制订个体化的长期治疗方案 1. 轻度经定量气雾剂 (MDI) 吸入 SABA, 在第 1 小时内每 20 分钟吸入 1~2 喷 随后可调整为每 3~4 小时吸入 1~2 喷 如果疗效欠佳, 可加缓释茶碱片, 或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入 基本方案 :SABA(MDI) 间歇吸入加或不加 : 异丙托溴铵 / 缓释茶碱片 - 13 -
2. 中度吸入 SABA( 常用雾化吸入 ), 第 1 小时内可持续雾化吸入 联合应用雾化吸入短效抗胆碱药 激素混悬液, 也可联合静脉注射茶碱类 如果疗效欠佳, 应尽早口服激素, 同时吸氧 基本方案 : 1. 持续雾化吸入 (SABA + 布地奈德混悬液 + 异丙托溴铵 ) 2.SABA( 持续雾化吸入 )+ 氨茶碱 ( 静脉 ) 加或不加 : 口服激素 3. 重度至危重度基本方案 : * 持续雾化吸入 (SABA + 异丙托溴铵 + 布地奈德混悬液 ) * 静脉 ( 氨茶碱 + 氢化可的松琥珀酸钠 / 甲泼尼龙 ) * 支持 ( 吸氧, 维持水电解质平衡, 纠正酸碱失衡 ) 加或不加 : 机械通气治疗 机械通气指征 : 包括呼吸肌疲劳 PaCO2>45mmHg 意识改变 ( 三 ) 慢性持续期的治疗分级 :1 级 ~5 级哮喘慢性持续期的治疗方案 第 1 级 第 2 级第 3 级第 4 级 第 5 级 哮喘教育, 环境控制 按需使用 : 短效 β 2 受体激动剂按需使用短效 β 2 受体激动剂 控制性药物 选用 1 种选用 1 种在第 3 级基础上, 增加 1 种或 1 种以上在第 4 级基础上增加 1 种 低剂量糖皮质激中等剂量或高剂量 ICS 加口服最小剂量糖皮质低剂量糖皮质激素加 LABA* 素 * LABA 激素控制性药白三烯受体阻断物中等剂量或高剂量糖皮质激素白三烯受体阻断剂抗 IgE 治疗剂低剂量糖皮质激素加白三烯受体缓释茶碱 - 14 -
阻断剂低剂量糖皮质激素加缓释茶碱注 :* 推荐使用的治疗方案, 但也要考虑患者的实际情况, 如经济收入和当地的医疗资源等 低剂量糖皮质激素指 : 每日吸入布地奈德 ( 或等效其他糖皮质激素 )200~400μg, 中等剂量为 >400~800μg, 高剂量为 >800~1600μg 治疗起点 : 1. 对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者, 初始治疗应从第 2 级治疗方案开始 ; 2. 如果初始评估提示哮喘处于严重未控制, 治疗应从第 3 级方案开始 3. 初治患者 1~3 个月回访, 以后每 3 个月随访 1 次 当哮喘控制维持至少 3 个月后, 治疗方案可以降级 ( 四 ) 咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型治疗相同, 疗程则可以短于典型哮喘 咳嗽变异性哮喘治疗不及时可以发展为典型哮喘 ( 五 ) 难治性哮喘的治疗规范治疗至少 6 个月仍不能达到良好控制的哮喘 治疗包括 : 1 首先排除患者治疗依从性不佳, 并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素 ; 2 给予高剂量 ICS 联合 / 不联合口服激素, 加用白三烯受体阻断剂 抗 IgE 抗体联合治疗 ; 3 其他可选择的治疗包括免疫抑制剂, 支气管热成形术等 四 用药注意事项与患者教育 ( 一 ) 用药注意事项依据我国 支气管哮喘防治指南, 哮喘者在应用吸入型糖皮质激素时宜注意下列事项 : 1 吸入型糖皮质激素不适宜用于急性哮喘患者, 不应作为哮喘急性发作的首选药 2 用量 : 分为起始剂量和维持剂量 起始剂量 : 需依据病情的严重程度给予, 分为轻度 中度和重度持续 ; 维持吸入剂量 : 应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定, 分 2~4 次给予, 一般连续应用 2 年 ( 二 ) 患者教育 (1) 对哮喘患者进行哮喘知识的健康教育 有效控制环境 避免诱发因素, 需贯穿于整个哮喘治疗过程中 (2) 结合每位患者的具体情况, 找出诱因以及避免诱因的方法, 如减少过敏原吸入, 避免剧烈运动 忌用可以诱发哮喘的药物 ( 阿司匹林 普萘洛尔 吗啡 ) (3) 掌握正确的吸入技术 (4) 学会在家中自行监测病情变化, 并进行评定 (5) 熟悉哮喘发作的先兆表现, 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法 女,34 岁 哮喘患者 平时规律使用吸入激素, 偶有需要使用短效 β 2 受体激动剂治疗, 症状控制较满意 近来过敏性鼻炎发作, 喘息症状出现波动 此时为加强抗炎效果, 宜首先选择的药物是 A. 茶碱缓释片 B. 长效 β 2 受体激动剂 C. 白三烯受体调节剂 - 15 -
D. 口服激素 E.H 1 受体阻滞剂 正确答案 C 第三节 慢性阻塞性肺病 (COPD) 概述简称慢阻肺, 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的常见慢性疾病, 主要表现为反复咳嗽 咳痰 气短 活动耐力下降 全球 40 岁以上人群的发病率高达 9%~10%( 我国 8.2%) 气流受限进行性进展 - 16 -
肺动脉高压 肺心病 呼吸功能衰竭 COPD 是可以预防及治疗的疾病 风险因素有 : 1 吸烟 ; 2 大气污染和粉尘 职业粉尘 ; 3 感染 ; 4 遗传因素 ( 如 α 1 - 抗胰蛋白酶缺乏症 ) 和肺发育不良 ; 5 副交感神经功能亢进, 气道高反应性 ; 6 营养不良 ; 7 社会经济地位较差 二 临床表现与分期 ( 一 ) 临床表现 1. 咳嗽 咳痰 2. 呼吸困难 3. 体征 桶状胸, 长期缺氧出现口唇紫绀 杵状指 4. 全身异常 ( 肺外表现 ) 营养不良 肌少症 骨质疏松 贫血 抑郁 肺动脉高压 心力衰竭等 - 17 -
( 二 ) 诊断 任何有慢性咳嗽或咳痰, 呼吸困难, 且有暴露于危险因素病史的患者 ; 肺功能检查一秒钟用力呼气容积 (FEV 1 ) 与用力肺活量 (FVC) 的比值 <70%( FEV 1 /FVC <70% ), 即明确存在持续的气流受限 ; 除外其他疾病 ( 哮喘 支气管扩张 充血性心衰 肺结核等 ) 可诊断 ( 三 ) 分期 - 18 -
1. 稳定期咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 2. 急性加重期出现超过日常状况的持续恶化, 咳嗽气急加重, 痰量增多呈脓性或粘脓性 三 治疗治疗目标 : 预防和控制症状, 减少急性加重频次和程度, 改善健康状况和运动耐力 ( 一 ) 预防与一般治疗 (1) 患者教育和管理戒烟可减少 COPD 患者肺功能进行性下降 ; 康复锻炼 ; 营养支持 (2) 慢性低氧血症者需长期氧疗 (3) 接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防或减少其肺部感染的风险, 降低因感染导致的死亡率 ( 二 )COPD 分期治疗原则 1. 急性加重期可针对性使用抗菌药物 ; 首选短效支气管舒张剂吸入或茶碱类静脉应用 ; 必要时可短期加用口服或静脉糖皮质激素 ; 促进排痰, 加强营养支持, 保持大便通畅 2.COPD 稳定期应规律应用 β 2 受体激动剂 抗胆碱能药物等支气管舒张剂 FEV 1 <50% 预计值且有临床症状及反复加重的 COPD 患者可长期规律吸入激素, 并推荐联合应用 β 2 受体激动剂为宜 ; 稳定期不主张应用口服或静脉激素 稳定期 COPD 患者根据肺功能进行严重程度分级 : 0 级 ~Ⅳ 级表 6-4 稳定性慢阻肺的分级分级 0 级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 正常肺功能 FEV 1 /FVC<70% 特征暴露于危险因素慢性咳嗽咳痰 FEV 1 80% 预计值 有或无咳嗽 50% FEV 1 <80% 预计值 有或无咳嗽 30% FEV 1 <50% 预计值 有或无咳嗽 FEV 1 <30% 或 FEV 1 <50% 预计值但有咳嗽 - 19 -
不同 COPD 级别推荐的治疗方案分级 0 级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级避免危险因素, 接种流感疫苗根据需要加用短效支气管舒张剂加用 1 种或多种长效支气管舒张剂 治疗方案 加用康复治疗 如果反复加糖皮质激素吸入 慢性呼吸衰竭治疗加长期氧疗 ; 必要时加用抗菌药物 ; 可考虑外科治疗 ( 三 ) 治疗药物 1. 支气管舒张剂 是 COPD 治疗的核心药物! 见表 9-5 可两种或两种以上合用支气管舒张药 β 2 受体激动剂, 沙丁特步和特罗 ; M 受体阻断剂 ; 托塔天王扩管腔 ; 茶碱制剂一大堆 ; 缓释控释和静脉 ; 白三烯受体阻断剂, 扎鲁孟鲁各司特表 9-5 支气管舒张剂用法次日剂量主要不良反应数 β 2 受体激动剂吸入剂型, 剂量 (μg/d) 沙丁胺醇 ( 短 800-1200 bid-qid 效 ) 特布他林 ( 短 800-1200 bid-qid 效 ) 福莫特罗 ( 长 4.5-9 bid 效 ) 骨骼肌震颤 低血钾 心律紊乱 茚达特罗 ( 长 150-300 qd 效 ) 胆碱能受体阻滞剂吸入剂型, 剂量 (μg/d) 异丙托溴铵 ( 短效 ) 噻托溴铵 ( 长效 ) 60-160 tid-qid 18 qd 头痛 恶心 口干 心悸 心率增快, 眼压增高, 胃肠道蠕动紊乱, 尿潴留等 ; 闭角型青光眼禁用 磷酸二酯酶抑制剂口服, 剂量 (mg/d) 茶碱 300-600 tid 头痛 恶心 呕吐 失眠 消化不良 震颤和眩晕 * 茶碱缓释成人 400-900 qd-bid - 20 -
片 12 岁以上儿童 10-16mg/(kg d) ( 单次剂量 <300mg, 日剂量 <800mg) bid * 茶碱控释成人 200-400 qd-bid 片 12 岁以上儿童 10-16mg/(kg d) bid 16 岁 400-600 qd-bid * 茶碱控释 1-9 岁儿童 200 胶囊 bid 9-16 岁儿童 400 bid 成人 200-600 bid * 茶碱缓释 3 岁以上儿童从 100mg 开始治疗, 每日最大剂量不应超胶囊 bid 过 10mg/(kg d) 成人 300-600 tid 氨茶碱儿童 9-15mg/(kg d) tid 二羟丙茶 300-500 tid 碱 呕吐 易激动 失眠 心动过速 心 律失常 白三烯受体阻断剂口服, 剂量 (mg/d) 扎鲁司特 40 普仑司特 450-900 成人 10mg/d bid 头痛 胃肠道反应 皮疹 过敏 水肿 bid qd 腹痛和头痛 2-6 岁儿童 4mg/d qd 孟鲁司特 6-14 岁儿童 5mg/d qd >14 岁儿童 10mg/d qd 塞尼司特 80 qd 心悸 头痛 头晕 嗜睡 倦怠 浮肿 腹痛 肝功能异常 口渴 贫血 * 注意监测茶碱的血药浓度 磷酸二酯酶 -4(PDE-4) 抑制剂口服, 剂量 (mg/d) 罗氟司特 0.5 qd 腹泻 恶心 头痛 失眠 背痛 食欲下降和头晕 不推荐用于年龄小于 18 岁的患者 2. 糖皮质激素吸入激素和 β2 受体激动剂联合 应用对于 COPD 稳定期患者可改善症状, 减少急性发作频率 如 : 氟地卡松 - 沙美特罗 布地奈德 - 福莫特罗 COPD 急性加重期 全身使用糖皮质激素和抗菌药物对治疗有益, 促进病情缓解, 缩短康复时间, 改善肺功能 3. 镇咳药镇咳药一般只用于剧烈咳嗽影响生活和睡眠, 不建议日间过度止咳 常用药物如复方甲氧那明胶囊 复方甘草片 棕胺合剂等 4. 祛痰药和黏痰调节剂常用药物盐酸氨溴索 (30~60mg tid) 乙酰半胱氨酸(600mg qd~tid) 标准桃金娘油 ( 儿童 :120mg bid, 成人 :300mg tid) 羧甲司坦(0.25g tid) 等 5. 抗菌药物只用于有感染的情况, 不需长期使用 - 21 -
( 四 ) 机械通气若患者病情加重, 出现呼吸性酸中毒 严重呼吸困难 呼吸肌疲劳 血流动力学不稳定 神志异常等表现时, 可考虑机械通气 ( 无创 有创机械通气 ) 四 用药注意事项与患者教育 (1) 用药注意事项 1. 规范应用抗菌药物 2. 规范应用糖皮质激素 3. 规范应用白三烯受体阻断剂 4. 规范应用黏痰调节剂 5. 规范应用磷酸二酯酶抑制剂 6.β 2 受体激动剂 7. 异丙托溴铵 8. 规范应用过敏介质阻释剂 3. 规范应用白三烯受体阻断剂 (1) 白三烯受体阻断剂的起效慢, 作用弱, 一般连续应用 4 周后才见疗效, 且有蓄积性, 仅适用于轻 中度哮喘和 COPD 稳定期的控制, 或合并应用以减少糖皮质激素和 β 2 受体激动剂的剂量 (2) 在治疗 COPD 时不宜单独应用, 对 12 岁以下儿童 妊娠及哺乳妇女宜在权衡利弊后慎重应用 (3) 体外试验表明, 高浓度的扎鲁司特可抑制 CYP1A2, 竞争性抑制氨茶碱的代谢, 使茶碱血药浓度升高, 在与茶碱合用时, 应监测茶碱的血药浓度 4. 规范应用黏痰调节剂 (1) 司坦类黏液调节剂均有可能引起消化道刺激症状, 对消化道溃疡者慎用 (2) 司坦类黏液调节剂对心 肝功能不全者谨慎应用 (3) 在使用司坦类黏液调节剂后暂缓应用强效镇咳剂, 以免被稀释的痰液滞留而堵塞气道 5. 规范应用磷酸二酯酶抑制剂禁用 : 对急性心肌梗死 严重心肌炎活动性消化溃疡者惊厥者慎用 : 对心律失常 青光眼 充血性心力衰竭 肺源性心脏病者 高血压 冠心病 严重低血氧症 甲状腺功能亢进者 妊娠及哺乳期妇女慎用 8. 规范应用过敏介质阻释剂 (1) 酮替芬危险作业者慎用 ; 妊娠期妇女禁用 急性发作期不用 严重肝 肾功能不全者剂量酌减 (2) 色甘酸钠在获得疗效后, 逐步减量后再停, 不能突然停药, 以免哮喘复发 ( 二 ) 患者教育 (1) 戒烟 ; 避免吸入粉尘 烟雾 有害气体等 (2) 秋冬季防寒保暖, 预防感冒 ; 保持室内空气新鲜, 定时开窗通风 (3) 学会自我控制疾病的技巧 : 缓解期可进行呼吸操训练, 如腹式呼吸 缩唇呼吸锻 - 22 -
炼 吹气球等, 加强康复锻炼, 如散步 踏车等, 减少氧耗量增大潮气量, 消除肺内气体陷 闭 (4) 改善营养状态, 在呼吸衰竭期避免摄入高碳水化合物 高脂 低糖膳食 (5) 控制性低浓度氧疗 (6) 抗菌药物不宜滥用, 严格把握用药指证, 治疗开始前留取痰标本, 首先晨起后清洁口腔, 用力咳出肺内深部的痰液, 放入无菌痰标本盒内, 及时送检 (7) 注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防 COPD 患者并发流感及肺炎球菌感染, 减少其肺部感染的风险, 减少因感染导致的死亡率 (8) 排痰化痰 : 照料者应鼓励患者咳嗽, 帮助变换体位, 轻拍背, 痰干结者给予超声雾化或氧压雾化吸入药化痰, 也可用口服药物祛痰 (9) 若有严重肺功能不全 精神不安者, 慎用镇静药, 因能抑制呼吸, 促使肺性脑病的发生 必要时可用少量镇静剂, 如水合氯醛, 但禁用吗啡 可待因等 第四节肺结核 概述结核病俗称 痨病, 是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染, 为一种慢性 缓发的传染病 结核杆菌可侵及多个脏器, 其中 80% 发生在肺部 结核主要经呼吸道传播, 消化道传播为次要途径, 其他感染均较少见 - 23 -
结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长, 使得病变过程十分复杂, 有渗出 增生 干 酪样坏死三种病理表现 二 临床表现与分型 ( 一 ) 全身症状表现为午后低热 乏力 食欲减退 消瘦 盗汗等, 也称结核中毒症状 ( 二 ) 呼吸系统症状 1. 咳嗽 咳痰 2. 咯血 3. 胸痛 4. 呼吸困难 - 24 -
( 三 ) 诊断 1. 菌阳肺结核痰涂片和 / 或结核分枝杆菌培养阳性, 并具相应临床和影像学表现, 可诊断 2. 菌阴肺结核诊断比较困难, 符合以下 4 项中至少 3 项时临床诊断成立 : (1) 典型临床表现和影像学表现 ; (2) 临床可排除其他非结核性肺部疾患 ; (3) 结核菌素纯蛋白衍生物皮试 (PPD 试验 ) 强阳性 ( 硬结直径 20mm 或不足 20mm 但有水疱或坏死的为强阳性 ); (4) 诊断性抗结核治疗有效 假阴性 PPD 试验在免疫力低下者 ( 如 : 艾滋病 ) 营养不良 结节病 疫苗注射等患者可出现 ( 四 ) 分型 - 25 -
1. 原发型肺结核 ( 第一次感染 ) 多见于少年儿童, 无症状或症状轻微 包括原发综合征及胸内淋巴结结核 2. 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 ( 重症 ) 多见于婴幼儿和青少年, 特别是营养不良的小儿 免疫力低下的人群, 多同时伴有原发型肺结核 3. 继发型肺结核 ( 潜伏的结核又猖獗 ) 多发生在成人, 病程长, 易反复 根据肺部影像学特点, 分为 : 浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎 - 26 -
三 治疗肺结核患者一经确诊就要及时给予治疗 合理的化学治疗 ( 简称 化疗 ) 的目标是消除传染性 阻断传播和治愈患者 目前已有 10 余种高效和有效的抗结核药, 治疗原则是 早期 联合 适量 规律 全程 联合 是指根据病情及抗结核药的作用特点, 联合两种以上药物, 以增强与确保疗效 ; 适量 是指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用, 并根据不同病情及不同个体, 给予适合的给药剂量 ; 规律 是指在强化阶段和巩固阶段每日 1 次用药或每周 2~3 次间歇用药, 均应有规律, 不可随意更改方案或无故随意停药, 亦不可随意间断用药 ; 全程 是指完成抗结核杆菌的全程治疗, 满足连续用药的时间, 短程化疗通常为 6~ 9 个月 ( 一 ) 抗结核药物的分类防止耐药的药早期杀菌活性药物灭菌活性药物物异烟肼异烟肼异烟肼利福平利福平利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺乙胺丁醇 链霉素 阿米卡星 氧氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星指迅速杀伤结核菌, 最大限度降低传染性的消灭组织内 ( 包括细胞内 ) 的结核菌, 最大限度减少克拉霉素药物复发 表 9-6 常用抗结核药品的用量 药名 每日疗法 间歇疗法 成人 (g) 儿童成人 (g) - 27 -
<50kg 50kg (mg/kg d) <50kg 50kg 异烟肼 (H) 0.3 0.3 10-15( 总量不超过 0.3g/d) 0.6 0.6 链霉素 (S) 0.75 0.75 20( 不超过 0.75g/d) 0.75 0.75 利福平 (R) 0.45 0.6 10-20( 不超过 0.45g/d, 体重 >50g,<0.6g/d) 0.6 0.6 利福喷汀 (L) - - - 0.6 0.6 乙胺丁醇 (E) 0.75 1.0-1.0 1.25 吡嗪酰胺 (Z) 1.5 1.5 20-30 1.5 2.0 ( 二 ) 化疗方案视病情轻重 有无痰菌和细菌耐药情况, 以及经济状况 药源供应等, 选择化疗方案 初治活动性肺结核化疗方案 (6 个月 ): 1.2HRZE/4HR 2.2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 ( 右下角数字为 1 周用药次数 ) (1) 初治涂阴肺结核治疗方案 : 每日用药方案 :2HRZ/4HR 间歇用药方案 :2H 3 R 3 Z 3 /4H 3 R 3 (2) 初治涂阳肺结核治疗方案 : 每日用药方案 :2HRZE/4HR 间歇用药方案 :2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 (3) 复治涂阳肺结核治疗方案 : 每日用药方案 :2HRZSE/4~6HRE 间歇用药方案 :2H 3 R 3 Z 3 S 3 E 3 /6H 3 R 3 E 3 ( 三 ) 用药注意事项药名缩写制菌作用机制主要不良反应异烟肼 H,INH DNA 合成周围神经炎 ( 同服 B 6 ) 肝功能损害利福平 R,RFP mrna 合成肝功能损害, 过敏反应橘红色尿, 不用避孕药链霉素 S,SM 蛋白合成听力障碍, 眩晕, 肾功能损害吡嗪酰胺 Z,PZA 吡嗪酸胃肠不适, 肝功能损害, 高尿酸血症, 关节痛乙胺丁醇 E,EMB RNA 合成视神经炎, 高尿酸血症肝损害,13 以下不用 ( 四 ) 患者教育 (1) 肺结核患者的消毒与隔离 1 咳嗽 打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人, 同时要用手或手帕掩住口鼻, 手帕应煮沸消毒 ; 2 不随地吐痰, 做好痰液的消毒处理, 痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉 ; 3 患者所用食具应于餐后煮沸消毒 ; 4 将患者所用卧具每日在阳光下暴晒 2 小时 ; 5 密切接触者应作卡介苗接种 (2) 增强体质 增加高蛋白和维生素的摄入, 日光浴 (3) 进展期患者应卧床休息 (4) 口服抗结核药应早晨空腹顿服, 如果耐受性较差, 可由医生决定改为饭后或分服 (5) 充分了解抗结核药物服用中可能出现的不良反应, 一旦出现要及时报告医生 - 28 -
(6) 定期随诊, 监测血常规和肝 / 肾功能 扫码添加小吴老师微信 - 29 -