重视低血糖 浙江中医药大学附属第一医院 罗艳
讲者介绍 副主任护师 内分泌科护士长 浙江省护理学会糖尿病专业委员会常务委员 7/26/2018
两大问题困扰 : 低血糖 高血糖 低血糖 高血糖
主要内容 1 回顾血糖体内代谢过程及调节机制 2 糖尿病低血糖相关知识 3 院内低血糖标准处理
血糖在体内代谢过程 碳水化合物 葡萄糖 (G) 胰岛素 (I) G G I I G I G I G I G G I G I G I G G I G
血糖在体内代谢过程 进食 血浆葡萄糖浓度 空腹 3.9 6.1mmol/L 餐后 <7.8mmol/L 分解转化3异生途径直接利用 1 合成 2 CO 2 +H 2 O+ATP 肝糖元 肌糖元 脂肪
血糖调节机制 1 肝脏葡萄糖代谢调节 2 激素调控机制降糖激素 胰岛素 升糖激素 皮质醇甲状腺素生长激素肾上腺素胰高糖素 平衡状态
血糖水平及生理应答反应 静脉血糖水平 (m mo l/l) 5.0 4.0 3.0 1.0 2.0 4.6mmo/L 抑制内源性胰岛素分泌 3.8mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 <1.5mmol/L 严重的低血糖患者发生意识障碍 惊厥及昏迷 3.2-2.8mmol/L 拮抗激素分泌生长激素糖皮质激素出现低血糖症状自主神经症状 3.0-2.4mmol/L 神经生理功能异常唤醒障碍 2.8mmol/L 认知功能异常 : 不能完成复杂任务 2..0mmol/L 脑电图开始发生变化 0
低血糖时拮抗激素和交感神经反应 低血糖 + 下丘脑 + 交感神经神经递质产生增多 A 细胞 垂体 ACTH 肾上腺素交感神经活性 胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素 葡萄糖异生 糖原分解 抑制胰岛素分泌 心输出量 ( 1 ) 肌肉血管舒张 ( 2 ) 皮肤及内脏血管收缩 ( 1 ) 升高血糖水平 血液分流到大脑 肌肉及肝脏
糖尿病病人易发生低血糖原因 胰岛素分泌调节不能随之反应 当血浆葡萄糖浓度降低 失去分泌胰高糖素的能力 低血糖 肾上腺 自主神经系统反应缺陷 无感知低血糖
低血糖
低血糖的诊断 1 根据 (Whipple) 三联征 : 出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和 ( 或 ) 体征 ; 低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 2 但定义低血糖症的血糖值界限存在争议 通常参考出现神经低糖症状的血糖值 目前一直沿用正常人 : <2.8mmol/L 糖尿病人 : 3.9mmol/L (2005 年 ADA) 3 对具体患者来说, 个体的低血糖标准可能有较大差异, 症状与血糖值可以不同步
低血糖的分类 2005 年 ADA 按症状及严重程度将糖尿病低血糖分为以下几种类型 严重低血糖症状性低血糖无症状性低血糖可疑症状性低血糖相对低血糖 需要别人帮助或急诊住院, 可能没有测定血糖, 但是有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化, 补充葡萄糖后神经症状得到明显的改善临床典型的低血糖发作, 伴有典型的低血糖症状且血糖 3.9 mmol/l 也就是未察觉的低血糖, 无明显的低血糖症状, 但血糖 3.9 mmol/l 出现低血糖症状, 但没有检测血糖 所以不能鉴定是症状性低血糖还是相对低血糖有典型的低血糖症状, 但血糖 >3.9 mmol/l, 多为糖尿病治疗过程中血糖下降过快引起
低血糖的临床表现 发抖 心跳加快头晕想睡焦虑不安 饥饿 出虚汗 视觉模糊 四肢无力 头疼 情绪不稳 1 自主神经系统症状 : 自主神经兴奋 --- 肾上腺髓质释放 --- 肾上腺素 交感节后神经末梢 去甲肾上腺素 乙酰胆碱介导的出汗 饥饿 感觉异常 2 神经性低糖症状 : 乏力 嗜睡 易怒 攻击性行为 思维紊乱 失语 注意力不集中 抽搐 昏迷等
低血糖的临床表现 受多种因素影响 血糖下降程度 ( 下降越低, 症状越重 ) 低血糖发生速度 ( 发生速度越快, 交感神经兴奋症状越明显 ; 速度越慢, 脑功能障碍症状越明显 ) 发作频率 ( 反复发作者, 易出现严重低血糖 ) 个体年龄 ( 年龄越大, 交感神经不敏感, 低血糖交感神经兴奋症状缺乏 )
低血糖的危害 心脏 脑 肾脏 低血糖危害 眼睛
低血糖对脑的危害 中枢神经系统受损的次序与脑部发育进化程度有关, 细胞发育越进化, 对低血糖越敏感 首先大脑皮质 皮质下中枢 脑干 延髓 低血糖持续超 6 小时 脑细胞不可逆改变 脑功能障碍 ( 认知功能 IQ )
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 一 ) 与合并重要脏器功能不全有关 合并严重肝脏疾病 ( 各种原因引起肝功能衰竭导致肝糖原分解 糖异生途径中断 ) 合并肾功能不全, 肾功能衰竭 ( 胰岛素清除率下降 营养不良 透析时未及时进食 肾糖异生受抑制 胰升糖素作用不敏感 ) 合并心功能不全 ( 机制尚不明确 ) 对策 : 合并症病人加强监测频率设置合理降糖目标, 优化胰岛素方案
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 二 ) 与药物使用有关 降糖药物人为使用不当或过量 食物摄入不足, 但没有及时减少降糖药量 合用与降糖药物有协同作用的药物 对策 : 药物使用方法正确 用量恰当 遇特殊状况, 可据实际调整 加强监测
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 二 ) 与药物使用有关 -- 口服降糖药 可引起低血糖的口服降糖药物主要是磺脲类和格列奈类 磺脲类中第一代临床已经基本不用, 第二代中的格列本脲, 降糖作用快而强, 半衰期长, 所致低血糖早期往往不易察觉, 而且低血糖持续时间长, 有时甚至可以导致难以逆转的严重低血糖后果, 对老年人尤应谨慎使用 Culy 等人进行的研究显示, 格列奈类相关低血糖发生率高达 18%, 但严重低血糖反应较少 对策 : 老年人慎选药物选短效磺脲类 苯磺酸类药物 磺脲类引起的, 持续时间长且复发, 应住院观察 常需胃肠外葡萄糖治疗
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 二 ) 与药物使用有关 -- 胰岛素治疗 未选择作用高峰和持续时间适合病情的胰岛素 胰岛素剂量过大 进食减少而未及时减少胰岛素剂量 不适当运动导致胰岛素吸收加速, 使肌肉组织葡萄糖的消耗增加 合用具有协同降糖作用的药物 对策 : 选择最可靠的胰岛素制剂降糖方案缓和, 根据血糖水平逐步调整药物剂量使用胰岛素治疗的患者应该知道一次严重低血糖后 24 小时内有第二次发作的可能 ( 反向调节缺乏 )
糖尿病低血糖的可能诱因 ( 三 ) 与药物无关 : 过量运动 ( 空腹 剧烈 时间过长 突然增加活动量 ) 过量饮酒, 尤其是空腹饮酒 --- 机制 ( 抑制糖异生 抑制促皮质激素 生长激素释放 中等量饮酒增加胰岛素分泌诱发低血糖 ) 对策 : 减少胰岛素用量 及时补充碳水化合物 血糖监测 ADA 建议适量饮酒指 男性每日不超 15 克酒精 =38 白酒 50ml 啤酒 450ml 红酒 150ml 女性减半
预防低血糖措施 1 个体化 缓和降糖 老年患者血糖不宜控制太严 病情重, 无法预料患者餐前胰岛素用量时, 可以先进餐, 再注射, 根据实际需要调整 降糖方案缓和, 根据血糖水平逐步调整药物剂量 加强监测
2009ADA 关于住院患者血糖控制的共识 危重患者的血糖控制 : 不低于 6.1 危重监护病房的危重患者血糖持续 >10mmol/l, 应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗时, 对大多数患者来说血糖应维持在 7.8--10mmol/l 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案, 避免低血糖的发生 必须密切监测血糖, 达到最佳的血糖控制并避免低血糖 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案
2009ADA 关于住院患者血糖控制的共识 非危重患者的血糖控制 : 餐前 7.8, 随机 10 推荐使用胰岛素治疗非危重患者, 在安全达标的前提下餐前血糖尽可能 <7.8mmol/l, 且随机血糖 < 10mmol/l 对入院前已经进行严格控制血糖并且血糖稳定的患者, 严格控制血糖是合适 对临终患者, 或患多种严重疾病患者血糖 l 控制不用太严格 推荐皮下注射胰岛素, 并结合基础血糖水平 进食和其他因素, 来达到和维持血糖的控制 不鼓励使用可调量性胰岛素持续输注装置作为住院期间的单一胰岛素治疗方案 对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适合用非胰岛素制剂进行降糖治疗 治疗高血糖时应每天进行评估和调整
预防低血糖措施 2---- 及时宣教 及时告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性 患者熟悉低血糖症状及自我处理的方法 外出时随身携带病情卡, 一旦发生可及时得到他人帮助 患者家属 陪护人员要了解患者使用的降糖药物, 监督患者不误用或过量使用
预防低血糖措施 3 自我血糖监测 将 SMBG 作为血糖管理的一部分及时发现无症状性低血糖 IDF 指南推荐 : 胰岛素治疗的患者每天至少进行 3 次 SMBG 适当饮食控制及运动, 避免不适当的联合用药 已发生过低血糖, 需查找病因, 调整方案, 警惕无症状性低血糖
低血糖处理流程低血糖.doc
低血糖院内急救流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平, 以明确诊断无法监测血糖时暂按低血糖处理 意识清醒者, 口服 15-20g 糖类食品 ( 葡萄糖为佳 ) 意识障碍者, 给予 50%GS20ml 静推或胰高糖素 0.5-1mg 肌注 15 分钟监测血糖一次 血糖 3.9mmol/l,, 再给予 15g 葡萄糖口服 血糖在 3.9mmol/l 以上, 但距离下一餐时间在一个小时以上, 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3.0mmol/l, 继续给予 50% 葡萄糖 60ml 低血糖已纠正 : 了解发生低血糖原因, 调整用药, 可动态监测血糖注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病, 监测生命体征建议患者经常进行血糖监测, 以避免低血糖再次发生 低血糖未纠正 : 静脉注射 10% 的葡萄糖或加用糖皮质激素 注意长效胰岛素及磺胺类药物所致低血糖不易纠正, 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后需监测血糖 Zhejiang 24-48 Provincial 小时 TCM Hospital
院内低血糖标准处理
院内低血糖标准处理 处理 : 以流程为准, 2 个 15 原则 1.50%GS30ML 2. 电脑护理单记录当时血糖 3.15 钟后复测血糖值并记录
低血糖的自救方法 仅有出汗 心慌 乏力 饥饿等症状神志清醒时, 应立即进食 ( 以下食物中的任何一种, 含糖量为 15g): 2-4 片葡萄糖片 半杯果汁 ( 约 150ml) 3 汤匙蜂蜜 ( 约 12ml) 2-3 块硬糖
Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授 Philp E Cryer
案例分析 1 患者, 男,40 岁, 初次发现随机血糖 25mmol\l, 入院当日使用泵治疗. 次日主诉出现强烈饥饿感, 不自主出汗. 测血糖 10mmol\l. 如何解释? 教育重点?
案例分析 1 相对低血糖 ( 低血糖反应 )
案例分析 2 患者男,82 岁,2 型糖尿病史 20 年, 入院治疗多日后, 昨日晚十点测血糖 2.0. 患者无任何症状 如何解释? 教育重点?
案例分析 2 严重低血糖 ( 无感知性低血糖 )
谢谢!