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昱苏
9 years ago
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1 疾病名低血糖英文名 hypoglycaemia 别名 glycopenia;hypoglycemia; 低血糖症 ; 血糖过低 ; 血糖过少 ; 血糖偏低 ; 低血糖病 ICD 号 E16.2 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展低血糖是可由多种疾病引起, 其中最常见的疾病还是糖尿病在用药过程所导致的, 其机理是体内有过多的胰岛素与当时血糖不相对应胰岛素瘤是一种 β 细胞瘤, 它分泌过多的胰岛素而引起低血糖反应,80% 病人的胰岛素瘤是单个的良性肿瘤,10% 为恶性肿瘤, 其余 10% 为多发的肝脏疾病出现低血糖原因有糖异生功能减退脑垂体功能和肾上腺功能不全引起低血糖是主要与拮抗胰岛素激素的糖皮质激素分泌水平下降有关败血症引起低血糖是败血症综合征的一种表现, 其中还包括体重下降低体温高钾血症肝酶增高目前认为与 α-tnf 浓度增高有关抗 α-tnf 抗体能改善败血症综合征的临床表现 Bhola 等证明在败血症的大鼠中 α-tnf mrna 表达增加也有认为与葡萄糖 -6- 磷酸酶基因表达下降有关系, 从而肝脏糖异生功能明显下降胰腺外肿瘤引起低血糖虽然少见, 但也可见到一些个例报道, 多数肿瘤的体积很大, 系由中叶组织演变而来典型例子是腹膜后的纤维细胞瘤, 也有肾上腺皮质瘤胃肠肿瘤淋巴瘤其他如未分化癌假性黏液瘤胆管细胞癌他们在体内的分布 30% 在胸部,65% 在腹部,5% 在其它部位盆腔的血管外皮源性肉瘤引起低血糖极为罕见, 至今国内外尚未见报道胰腺外肿瘤引起低血糖原因不十分清楚可能与以下机理有关 :1 肿瘤分泌胰岛素或胰岛素样物质 ;2 抑制糖的异生作用 ;3 肿瘤消耗葡萄糖 ;4 由肿瘤产生的降血糖物质 ( 不可抑制性的胰岛素类似物质 nonsuppressible insulin-like activity, NSILA), 升血糖激素分泌不足 ;5 最新资料报道 : 血管外皮源性肉瘤引起的低血糖与胰岛素样生长因子 -2(Insulin-like growth factorⅡ-producing) 等有关本文 1 例盆腔肿瘤的胰岛素值和 c 肽值均不高的情况下产生严重低血糖可能和上述机理有关

脑垂体功能和肾上腺功能不全引起低血糖是主要与拮抗胰岛素激素的糖皮质激素分泌水平下降有关败血症引起低血糖是败血症综合征的一种表现, 其中还包括体重下降低体温高钾血症肝酶增高目前认为与 α-tnf 浓度增高有关抗 α-tnf 抗体能改善败血症综合征的临床表现 Bhola 等证明在败血症的大鼠中 α-tnf mrna 表达增加也有认为与葡萄糖 -6- 磷酸酶基因表达下降有关系,

2 其他, 如与老年长病程和胰岛素绝对缺乏有关 : 老年因存在与年龄相关的拮抗调节反应障碍以及 β 受体兴奋性减退, 故易发生 Hu Ⅰ 型糖尿病胰岛素绝对缺乏史易发生胰高血糖分泌不足, 随着病程延长又会出现肾上腺素反应缺陷使 HU 发生率增加早年曾将 HU 归因于植物神经病变, 以后的研究则发现两者之间并无因果关系, 许多 Ⅰ 型糖尿病刚发病时并无植物神经病变也可出现 HU 现认为它只是 Hu 的危险因素之一 2. 发病机制研究进展正常情况下, 当血糖降至 3.6mmol/L 左右时, 脑摄入糖相应减少, 刺激机体分泌拮抗低血糖的调节激素 ( 主要为胰高血糖素和肾上腺素 ) 当血糖降至 2.8mmol/L 左右时, 这些激素的分泌进一步增加, 使血中儿茶酚胺水平增加, 刺激交感 } 蚌 i 经而出现自主神经症状当血糖再度降低时则出现神经低血糖症状甚全昏迷正是由于对正常人低血糖生理调节认识的深入, 使 Hu 发病机制也逐于阐明目前认为, 其机理如下 : (1) 拮抗低血糖的调节激素分泌不足 / 迟钝 : 研究证实,Ⅰ 型糖尿病发病最初几年就有胰高血糖素对低血糖反应减弱, 而随着病程延长, 肾上腺素分泌亦不足, 愈易发生 HU 但在老年 Ⅱ 型糖尿病上无肾上腺素分泌不足, 提示 HU 可能是 β 受体兴奋性降低所致 (2) 血糖阈值上调 : 一系列研究表明, 正常人血糖降低仍在生理范围就可出现低血糖症状, 而血糖控制好的糖尿病病人比控制差者须在更低的血糖值中才出现低血糖症状, 说明下丘脑血糖调节中枢对低血糖识别能力降低, 血糖阈值升高 (3) 脑血流脑摄入葡萄糖增加 : 动物试验表明, 长时间的低血糖可使动物脑摄入葡萄糖增加 Ⅰ 型糖尿病病人用强化胰岛索治疗后可致反复间歇的低血糖, 使葡萄糖转运蛋白的数量和活性均增加, 最终致脑血流与脑摄入葡萄糖增加而增加的脑葡萄糖使再次出现低血糖时对拮抗低血糖调节系统的刺激减少, 分泌拈抗低血糖的调节激素不足而发生 HU 这是近年来被重视的 HU 的发病机制诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 :

8mmol/L 左右时, 这些激素的分泌进一步增加, 使血中儿茶酚胺水平增加, 刺激交感 } 蚌 i 经而出现自主神经症状当血糖再度降低时则出现神经低血糖症状甚全昏迷正是由于对正常人低血糖生理调节认识的深入, 使 Hu 发病机制也逐于阐明目前认为, 其机理如下 : (1) 拮抗低血糖的调节激素分泌不足 / 迟钝 : 研究证实,Ⅰ 型糖尿病发病最初几年就有胰高血糖素对低血糖反应减弱,

3 2. 临床诊断进展 (1) 低血糖症的诊断 : 一般而言, 明显的低血糖三联征 (Whipple 三联征 ): 1 空腹时或餐后 3~4 小时或体力负荷后发生低血糖症状 ;2 低血糖发作时查血糖 2.0~2.8mmol/L 或以下 ;3 静脉注射 50% 葡萄糖后, 发作很快缓解, 对低血糖征的诊断至关重要临床工作中, 在症状发作时如血糖 >4.0mmol/L, 可排除此诊断 ; 如 < 4.0mmol/L,>2.8mmol/L, 需重复血糖测定,<2.8mmol/L( 年龄 >60 岁者其确诊标准可定为 <3.0mmol/L) 且供糖后低血糖症状迅速缓解时, 可肯定诊断 (2) 疑诊低血糖症对症状不典型患者有神志改变或行为特异发作时, 要考虑低血糖的诊断, 并立即测定血糖, 以免漏诊即使存在其他明确的脑症状的原因时 ( 如急性脑血管病酒精中毒充血性心力衰竭肝病肾病疟疾败血症等 ) 也要测血糖总之, 对急诊室每个有神志改变或谵妄的病人都应测血糖未确定诊断而疑有低血糖症者, 以下激发试验及有关激素的检测可供谨慎选用 1 禁食 : 患者禁食过夜 (18h) 后采血至少 3 次, 血糖 <2.8mmol/L 者为阳性 2 剧烈运动 : 进行试验时可在锻炼用的健身器上剧烈运动 30min, 每 5~ 10min 抽血测葡萄糖及有关激素, 在运动后发生低血糖, 或不能坚持 20min 的运动, 即可协助诊断若运动中发生低血糖者应立即停止运动 3 饮食激发试验 : 用标准餐, 即口服葡萄糖 75g 后观察症状, 并测血糖及各种激素, 如胰岛素及胰岛素原如标准餐后血糖降到 <2.8mmol/L, 并有症状, 或其胰岛素峰值超过 150mIU/L( 为阳性 ), 才能诊断 4 血浆胰岛素及胰岛素原测定 : 正常空腹静脉血浆胰岛素浓度为 5~ 15mIU/L, 胰岛素释放指数 ( 血浆胰岛素与同时测定的血糖之比 ) 正常者 <0.3, 如 >0.3 则为异常, 胰岛素瘤者 >0.4, 且常在 1.0 以上, 正常人胰岛素原占 15% 以下, 胰岛素瘤患者则高达 25%~100% 5C 肽 :C 肽是从胰岛素原产生, 储存于 β 颗粒中, 与胰岛素一起分泌正常人空腹血清 C 肽为 1.0ng/ml, 本病患者高于正常治疗与预防方法研究的进展

0mmol/L) 且供糖后低血糖症状迅速缓解时, 可肯定诊断 (2) 疑诊低血糖症对症状不典型患者有神志改变或行为特异发作时, 要考虑低血糖的诊断, 并立即测定血糖, 以免漏诊即使存在其他明确的脑症状的原因时 ( 如急性脑血管病酒精中毒充血性心力衰竭肝病肾病疟疾败血症等 ) 也要测血糖总之, 对急诊室每个有神志改变或谵妄的病人都应测血糖未确定诊断而疑有低血糖症者,

4 1. 一般抢救措施严重低血糖发作可造成脑组织不可逆损害, 故无论何种原因所致低血糖症, 均应积极治疗一般抢救措施为 : 若病情较轻, 患者神志清楚, 仍能吞咽, 应立即给予甜食糖类饮料水果糕点饼干等 ; 若为阿卡波糖联合其他降糖药物治疗引起的低血糖, 应口服或静脉注射葡萄糖 ; 若低血糖发作严重, 患者意识不清或低血糖昏迷不能吞咽, 应立即静脉注射 50% 葡萄糖 50mL, 一般能升高血糖 1.9~16.7mmol/L, 随后以 5%~10% 葡萄糖溶液静脉滴注维持, 并根据患者的血糖高低调整葡萄糖的输入量 ; 在严重低血糖时, 可肌注或皮下注射胰高血糖素 1~2 mg; 对低血糖状态严重发作维持时间较久者还可使用氢化可的松 100~300mg 静滴, 以抑制胰岛素分泌当患者神志清楚后, 即可给予进食口服碳水化合物治疗, 停止静脉滴注葡萄糖 2.HU 的预防 (1) 避免低血糖的发生 : 许多研究证实, 通过对糖尿病病人教育, 每天 4 次监测血糖 ( 包括夜间 ), 与病人密切联系 ( 如电话 ), 及时合理调整治疗方案等方法避免低血糖的发生, 可使病程短无植物神经病变的 HU 恢复正常 (2) 血糖控制标准的调整 : 寻找一个使 HU 和严重低血糖的发生最低, 糖尿病慢性并发症亦最低的 HbAlc 范围 (3) 胰腺移植 : 近年的动物试验显示, 通过胰腺移植对于长病程有植物神经病变的 Hu 也能得到恢复, 糖代谢也明显改善, 因胰腺移植恢复了胰 α β 细胞的功能目前存在问题和研究热点 1. 重视对低血糖防治的研究严重低血糖发作可造成脑组织不可逆损害, 故无论何种原因所致低血糖症, 均应积极治疗 2. 加强对低血糖病因和发病机制的研究低血糖常见病因为糖尿病性低血糖, 而在非糖尿病低血糖病例中, 原因不明俱多, 建议临床医生在患者低血糖被纠正后, 应作必要相关检查, 尽可能寻找病因, 以免误诊原发病 3. 加强对低血糖的临床的研究血糖的过严控制, 接近正常的 HbAlc 可使严重低血糖和 HU 的发生率增加反之, 当降低血糖控制标准适当升高 HbAlc 则可减少 HU 的发生但这同时又使糖尿病慢性并发症的发生危险增加因此, 糖控制标准的调整, 寻找一个使 HU 和严重低血糖的发生最低, 糖尿病慢性并发症亦最低的 HbAlc 范围, 将是临床研究的重要课题

HU 的预防 (1) 避免低血糖的发生 : 许多研究证实, 通过对糖尿病病人教育, 每天 4 次监测血糖 ( 包括夜间 ), 与病人密切联系 ( 如电话 ), 及时合理调整治疗方案等方法避免低血糖的发生, 可使病程短无植物神经病变的 HU 恢复正常 (2) 血糖控制标准的调整 : 寻找一个使 HU 和严重低血糖的发生最低, 糖尿病慢性并发症亦最低的 HbAlc 范围 (3) 胰腺移植 :

5 近期期刊发表的部分论文 17 例特殊原因低血糖昏迷诊治体会 30 例老年低血糖患者的神经系统表现分析老年低血糖症临床与病因分析自身免疫性低血糖症表现为意识障碍的老年低血糖 56 例分析

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002 临床医学系老年医学 01 老年疾病临床医学系神经病学 02 癫痫痴呆和头痛医学影像学院影像医学与核医学 01 体部 CT/MRI bkyxsdm bkyxsmc bkzydm bkzymc bkyjfxdm bkyjfxmc ksbh zf 001 基础医学院 100102 免疫学 02 自身免疫 ( 风湿免疫 ) 106348100102002 319 001 基础医学院 100103 病原生物学 04 消化系统肿瘤与霉菌感染的相关研究 106348100103003 304 001 基础医学院 100104 病理学与病理生理学