醫學專欄 透析模式與末期腎病變患者預後之關係 高雄醫學大學附設中和紀念醫院腎臟內科邱怡文醫師 前言台灣末期腎病變的發生率與盛行率高居世界之冠, 平均每百萬人口每年有 384 例新發個案 ; 而累積須長期接受透析病患每百萬人也達 2311 人 此種比例與排名二三之美日兩國雖相近, 但與人文背景相似之韓國郤足足相差了近三倍左右 目前國內對如此高的透析負擔雖有數種看法, 但都不能完全解釋為何台灣, 相較於其他國家有如此多之透析病患 台灣的全民健保之便利性舉世聞名, 而實行全民健保後明顯大量增加透析人口 ; 特別是老人族群 但擁有類似之福利政策的已開發國家不在少數, 使用保險進行透析之便利性與台灣比較相差極其有限 ; 因此很難單以全民健保解釋此一情況 另有研究指出, 台灣慢性腎病變 (CKD Chronic Kidney Disease) 病患對藥物的使用較為浮濫 ; 相較於一般族群有較高比例服用中草藥與非類固醇類抗發炎藥物 (NSAID) 這些觀 察型研究因為設計使然, 並無法証實其因果關係 其背後衍生出的假設 : 是否台灣 CKD 族群其腎功能有較快速之惡化, 則有待更進一步的確認 透析族群以千分之二不到之人口, 消耗掉百分之七左右之健保資源, 雖然合乎風險均擔的基本保險精神, 但對其他疾病之治療難免有排擠的效應 然而透析患者因腎臟功能的幾近完全喪失, 因此須要完全仰賴腎替代療法來維持生命 ; 這又構成國家保險須承受的負擔 有鑑於此, 已有國家以相對成本花費較低之腹膜透析為主要透析治療, 即所謂的 PD First Policy 任何須以透析治療維持生命的末期腎病變患者, 若無接受腹膜透析的禁忌則必須選擇腹膜透析 香港實行此項政策已多年, 墨西哥與泰國也在這幾年相繼實施 以花費較少的治療提供更多的服務, 原本合乎社會資源公平使用之原則 ; 但其合理性是基於假設血液透析與腹膜透析治療有相同預後 目前對此假說已有眾多研究 326
透析模式與末期腎病變患者預後之關係 提出結果, 故以下擇選具代表性文章之結論, 對前述假設進行較全面性的解說 血液透析與腹膜透析的存活比較隨機試驗之失敗從連續性可動腹膜透析 (CAPD) 在 1980 年代問世而可以獨當一面後, 許多小型研究就相繼出現嘗試回答血液透析與腹膜透析孰優孰劣 然而受限於參與研究的透析中心與人數的不足, 其結果彼此差異很大 ; 是故學界仍相信兩者對存活的影響相似 在此時期多數研究為回溯性觀察, 因此期待隨機性臨床試驗 (randomized clinical trial RCT) 能出現回答此一假設 2000 年左右確有 RCT 在荷蘭進行, 稱為 The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis ( NECOSAD study) 當時召募近八佰名無任何透析治療禁忌的末期腎病變患者進行隨機試驗 ; 期待經由此設計克服透析治療模式選擇時所伴隨的誤差 (bias) 很不幸地, 試驗並未成功 ; 九成五的病患在最後面臨隨機分配時因心中已有屬意之透析模式, 而選擇退出試驗 這樣地結果不但無法客觀回答所興趣之議題, 同時也間接証明兩種透析模式對生活形態影響之大, 病患經由充分的事前解說後大部分能做出適合自己透析模式的選擇 由此推論這類 RCT 在短期內應 不會, 也不可能再被執行 觀察型研究簡介既然如此, 就只有觀察型設計之研究可以用來回答這個問題 觀察型研究最大的限制就是病人選擇透析模式時就已存在很明顯的選擇誤差 (selection bias) 以腹膜透析為例, 這是一個需要較佳之自我照護的治療模式 ; 因此病患若無基本以上的活動能力, 或者有家庭支援, 通常很困難執行 換句話說, 部分具較嚴重合併症之患者 缺乏自我照護之老年人就傾向選擇血液透析 此種在起跑點上的差異, 雖然可以透過統計上方法學的校正 ; 但畢竟兩者間的差異有許多是無法或困難去測量, 以致再先進的校正技術也無法完全彌補這種先天上的缺陷 目前觀察型研究主要分為兩大類 : 前瞻觀察型研究與登錄資料庫 前者盛行於九 0 年代, 在二千年後, 因執行該類計畫花費不貲, 故已很少此類研究 目前相關之研究在國內外皆以登錄資料庫之分析為主 兩種研究之差別請參考表一 方法學上應注意之要點從過去之研究可以歸納出以下列方法學須注意事項, 若未依建議往往容易出現錯誤之解讀 首先, 研究族群應只收錄新發生的個案 若將新發生與累積的病患合併統計將低估相對的存活風險 其原因在於腹膜透析相對血液透析的存 327
活風險, 隨著透析的時間而改變 腹膜透析有初期的生存優勢, 而隨著透析時間的延長, 此種優勢漸漸消失 若存活風險不是從一開始透析就比較起, 容易低估腹膜透析的初期生存優勢 早年的大型登錄研究就曾犯下此種錯誤, 經不同專家以相同的族群與年代之資料獲得完全不同之結果 ; 故不得不小心 另外不同族群間彼此也有相互影響, 目前已知最明顯者為年紀 糖尿病之有無與合併症 建議進行存活比較時應分開各次族群來進行, 如此才能正確觀察到透析模式對存活的影響 當代腹膜透析與血液透析比較的結果依據以上方法學的建議, 將在世界各國使用不同資料庫分析結果歸納於表二 因年代 地域的差異其結論彼此間略有不同 但總括而論, 腹膜透析患者與血液透析患者有幾近相同的存活率 ; 而且前者有透析初期的生存優勢 然而此種優勢隨著年紀的增加 糖尿病的有無 與伴隨合併症的多寡而有漸減消失的趨勢 目前觀察的年限已從二三年延長至五年之久 ; 更長的觀察期則又受到新技術的影響, 而不適宜擺在一起比較 從中不難發現, 隨著年代的演進, 腹膜透析之治療效果有明顯之改善 與血液透析病患存活的差異, 除了在年輕 無合併症之患者身上展現更長之生存優 勢外 ; 在老年人 糖尿病病患 與有合併症之患者身上也可以看到十足的進步, 其彼此之間透析後平均存活差異, 約略在縮短至數月之間 腹膜透析初期存活的優勢之探討目前對腹膜透析的初期存活的優勢, 較為接受的解釋為血液透析初期的較高感染率和較差的健康狀態 腹膜透析對殘餘腎功能的較佳保存 ; 以及透析晚期腹膜透析對水分的榕控制不佳與碳水化合物的代謝異常所衍生之合併症 其中最受爭議之處為 : 統計校正之方法是否能克服病人選擇透析模式之誤差 當然, 此為觀察型研究, 不管是前瞻型或登錄型, 皆有的先天限制 支持者會舉岀世界各地並不因使用腹膜透析比例的多寡而有不同的存活比較結果 ; 換句話説, 在高腹膜透析使用國家像哥倫比亞, 使用腹膜透析的患者多於血液透析, 但其存活比較仍與其他國家類似 ; 並不會因病人可供篩選去執行腹膜透析的比例減少而有不同的存活結果 反對者則對單以基本人口學與疾病特徵進行校正, 是無法反應在選擇透析模式時所伴隨的誤差 雖然對以觀察型研究執行此類比較仍有許多爭議之處, 但值得一提的是從上述分析所歸納出來的結果, 是可以被廣泛推行於透析照護的改善 不管是現今全面推行動靜脈瘻管的使用以取代中心靜脈導管, 加強 328
透析模式與末期腎病變患者預後之關係 腹膜透析患者水分的控制, 與研發新型腹膜透析液以增加生物相容性, 和減少長期使用所帶來的代謝併發症等 ; 這些臨床的改善預期能帶來透析預後的進步, 趨時再次的透析存活比較或許有截然不同的結果也不一定 結論國家衛生政策當前有鼓勵腹膜透析之推廣, 從上述研究可以發現其結果並無違背基本之精神 ; 即兩種透析模式基本上對存活之影響不大 若能以較低成本執行其中之一模式, 則能以有限之資源服務更多的病患 對於那些年長 具糖尿病與其他合併症的患者, 則須小心解讀研究結果 這類患者其臨床統計雖在存活率上呈現有意義的差別, 但這種差異往往只有數月之別, 對個別病人之意義只有在衛教時才能分曉 畢竟從失敗的隨機臨床試驗可以看出, 只要有足夠適當的衛教, 病患是可以表現出清楚的透析模式選擇, 而且應該被尊重 反到是腹膜透析是需要絕對的獨立照護, 如果病患並無此意願, 可能會有事倍功半之慮 ; 同樣, 若病人接受腹膜透析治療的意願極強, 縱然有前述之風險因子應不可視為絕對禁忌, 這是在做病人衛教時不可不注意 1. Hwang, SJ, Yang WC, Taiwan Society of Nephrology Incidence, prevalence and mortality trends of dialysis endstage renal disease in Taiwan from 1990 to 2001: the impact of national health insurance. Nephrol Dial Transplant. 2008 Dec;23(12):3977-82. Epub 2008 Jul 15. 2. Jiwakanon S, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R. Peritoneal dialysis: an underutilized modality. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19: 573-577. 3. Chiu YW, Jiwakanon S, Lukowsky L, Duong U, Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R. An update on the comparisons of mortality outcomes of hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Semin Nephrol 2011; 31: 152-158. 4. Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, Bargman J, Vonesh E. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease. Arch Intern Med 2011; 171: 110-118. 5. Chiu YW, Mehrotra R. The Utilization and Outcomes of Peritoneal Dialysis: Jonathan Himmelfarb M, Mohamed H. Saygh M, FAHA (eds). CHRONICKIDNEY DISEASE, DIALYSIS, AND TRANSPLANTATION: A COMPANIONTO BRENNER AND RECTOR'S THE KIDNEY,, Third edn. Elsevier Inc.2010 參考文獻 329
表一大型資料庫研究與. 前瞻性觀察研究屬性之比較 個案數成本臨床屬性治療內容預後評估結果外推 大型資料庫數千至數萬低固定填入之資料 前瞻性觀察研究 上千 高 以相同方法收集較多且較完整變項 表二當代腹膜透析與血液透析存活比較 多樣而不易統一 較一致 粗略 較佳 可偵測至細項局限區域 330