复旦学报 医学版 -/ 例 7 7 ) 相关 #! 淋巴瘤 5 临床病理和免疫表型分析 王 迪 曾 东 郑 叶 冯艳玲 复旦大学附属公共卫生临床中心病理科 上海 摘要 目的 探讨 -9 -( 相关 ;6# 淋巴瘤 ;6#'!$';, 的临床病理学形态 免疫表型特点 诊断及其鉴别诊断 方法 按照 / 造血与淋巴组织肿瘤病理学分类 应用 % 染色 免疫组化 %9 法染色 荧光原位杂交 2 # &$ #- 及原位杂交并结合临床资料对 年 月至 年 月收集的 例 -9 -( 相关 ;, 进行综合分析 结果 例患者中活检腋下肿块 例 颈部肿块 例 腹股沟肿块 例 腹部手术切除肿物 例 免疫组化染色瘤细胞均显示 -"( (( (;& 阳性 ( ( (%;& (,:& 阴性 : 增殖指数均 ) 例表达 ( 及 & 例 &' 阳性 例, 3& 阳性 突变型! 阳性表达 例 原位杂交 %;%* 示 例阳性 - 示 & 6 基因断裂重组 例 #55 病理诊断 经典型 ;, 例 浆细胞样分化 ;, 例 结论 -9&;, 为高度恶性淋巴瘤 预后较差 光镜下易与弥漫大 ; 细胞淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤 白血病等相混淆 结合典型病理表现 免疫组化和 - 技术有助于临床病理诊断及其鉴别诊断 关键词 -9 -( ;6# 淋巴瘤 ;, 免疫组化 荧光原位杂交 - 原位杂交 临床病理学 中图分类号 * 文献标志码 + & "! "! "-/ 7 7 )#!#! " 5 / 01 ( %01 ("%01 %01 & " " ""&- $ " %&'# """ $!#! &$'! #"# #$!#$ " '!$ " ''!$ #! " 2# " 2-9 -( # ;6#'!$' ;,! "# / 2 #2$ '#! # '!$# #' 4 2-9 -( # ;, # 2' "# # $ " ' #$ 2 % #" ''$# $ '%9 "2 # $ # - # & $ # '4#$#!! 4 '"4$ $ 4 '!# '!6 '!" ' ' ' -''$# $ ' 2 #' $4 #$#.! 2-"( (((;& 4!# 4$ #$4 "# 2 ( ( (%;& (,:&$! 2 #. 2 2: 4 $"$ #$ )( & 4.! &', 3&'##3 %;%* 4 ### &$ # 上海市卫计委科研基金!"#$%&' 2&$ '
复旦学报 医学版 年 月 & 2 # 2' #"#554 ## - 3#$ "" 4 ;,4 ;, 4#$! ' 2## -9&;, $"$' "#'!$'4#$!!" -# # 2 4#$ 2" ; '!$''!$# '!$'6 ' "$#'! ' " 4#$# #!!#$ " $" ''$# $ '# - #$5 $!!#$ "" 2# " #-9 -( ;6#'!$';,''$# $ '# 2 # & $ #- # &$ #!#$ " #""#!$!)"!+ 6./-///10 人免疫缺陷病毒感染 获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤 $' '' 2-9 5 '' 2 ' -( &# '!$' 简称 *, 这组淋巴瘤是异质性的 最常见的 *, 包括 ;6# 淋巴瘤 ;6#'!$';, 弥漫大 ; 细胞淋巴瘤 2" ;& '!$'(,;, 原发渗出性淋巴瘤!'2'!$'3%, 和浆母细胞淋巴瘤! '# '!$'3;, 其中 (,;, 占 );, 占 ) 其他类型为 ) 而在这 ) 中 3%, 和 3;, 分别占 ) 在过去的 年 随着高活性抗逆转录病毒疗法 $"$ # #& # #$!* 的应用 -9 阳性患者恶性肿瘤的发生率和种类已经改变 发生率随着 * 的应用而降低 特别是高度侵袭性的 ; 细胞淋巴瘤类型 如免疫母细胞型的 (,;, 和原发性中枢神经系统淋巴瘤 而 -9 相关 (,;, 及 ;, 的发病率并未明显减少 3%, 和 3;, 的发生率也未改变 虽然 -9 感染患者的治疗有重大进步 患者生存期延长 但淋巴瘤依然是患 者发病和死亡的主要原因 目前 -9 相关淋巴瘤的发病机制仍不完全清楚 特别是 -9&(,;, 与 -9&;, 的鉴别诊断 无论从形态学还是免疫表型上都较困难 需从不同研究角度互为印证补充 我们收集了 例 -( -9 相关 ;, 进行回顾性临床病理和免疫表型分析 旨在为该病的准确诊断 治疗方案选择及预后评估提供依据 资料和方法 一般资料 收集复旦大学附属公共卫生临床中 心病理科 年 月至 年 月间临床资料完整的 -9 -( 相关 ;, 例病例资料 患者均在上海市或外地医院筛查 -9 阳性 最后由上海市艾滋病监测中心确诊 -9 抗体阳性 入院前均未进行放化疗 方法组织学检查 所有组织标本均经 ) 的中性甲醛固定 常规脱水 石蜡包埋 ' 厚连续切片 % 染色 由 位病理科医师参照 年 / 造血和淋巴组织肿瘤病理学分类标准进行诊断 免疫组化表型检测 应用 %9 法对 例 -9 -( 相关 ;, 组织标本进行 ( ( (( ( ( ( ( (;& ;&-", 3&%&: ( &'&(,:&3 等检测 以上抗体及其试剂盒均购自基因科技上海有限公司 根据不同抗体采用适当的抗原修复方法 以 3; 代替一抗作为空白对照 用已知阳性组织作阳性对照 ( ; 显色 苏木精复染 结果判断 ( (( ( ( ( ( 均以细胞膜出现棕黄色为阳性 ( (;&-" %, 3& &',:& 均以胞膜或胞质出现棕黄色为阳性 ;& ( &&(:3 均以胞核出现棕黄色为阳性 %;%* 原位杂交 %;%* 探针及其试剂盒均购自泰普生物科学 中国 有限公司 实验步骤 首先将组织蜡块切 ' 厚并黏附在 3% 处理后的载坡片上 常规脱蜡和水化 杂交预处理 切片上滴加适量 蛋白 : 工作液 室温孵育 蒸馏水洗涤 杂交 滴加适量杂交液并加盖玻片 7 恒温箱孵育 ' 后 放入含 ) 湿盒中 7 下孵育过夜 73; 预温 浸泡切片并移
王 迪 等 例 -9 -( 相关 ;6# 淋巴瘤 ;, 临床病理和免疫表型分析 去盖玻片 73; 洗涤 ( ; 显色 苏木精对比染色 中性树胶封片 结果判定标准 胞核棕褐色着色为阳性 - 检测方法 & 6 基因断裂重组检测试剂盒 荧光原位杂交法 双色红绿分离探针 购自北京金菩嘉医疗科技有限公司 标记位于 5 采用淋巴结反应性增生病例作为阴性对照 以 代替含探针的杂交液为空白对照 实验步骤 ' 石蜡切片裱于经 3% 硅化的载玻片上 常规脱蜡 梯度乙醇处理各 ' 水化 浸入预热至 7 的含 ',, 及 ) 胃蛋白酶溶液中 ' 蒸馏水洗涤 ' 后梯度乙醇处理 ' 脱水 切片在 7 7 温箱中晾干 切片干燥后 在暗室中加, 探针至杂交区 盖上专用杂交盖片 橡胶泥封闭 放入 # 杂交仪中 设置程序 7 变性 ' 7 杂交 $ 杂交后在避光环境下除去盖玻片 在 7 的 )03& 洗涤液中洗涤 ' 室温下 )03& 洗涤液中洗涤 ' 然后室温下浸入 洗涤液中洗 ' 空气中干燥 在杂交区加入,( 3- 衬染细胞核 盖上洁净盖玻片 荧光显微镜下观察切片 结果判断 在带有滤光片的荧光显微镜下 激发光波长分别为 ' 和 ' & 6 基因断裂重组探针正常细胞 个细胞核内 显示 个融合信号黄色 ) 的肿瘤细胞 个细胞核内 显示 个融合信号黄色 个红色和 个绿色分离荧光信号 判定为阳性 随访 电话随访 例 例失访 随访时间为 个月 结 果 临床资料 例 -9 -( 相关 ;, 中 男性 例 女性 例 年龄 岁 中位年龄 岁 例临床均有乏力 低热 例出现持续性高热 例无痛性颈部或腋部较快速度增长的肿块 例有腹胀 腋下肿块 例 颈部肿块 例 腹股沟肿块 例 腹部肿块 例 腹部肿块患者影像学显示腹膜后及腹主动脉周围淋巴结肿大 不除外淋巴瘤或腹腔肿瘤转移 血清学检查 例为, 例为, 例为, 随访存活 例 死亡 例 失访 例 病理学检查大体观 例淋巴结活检组织为 '' ' ''' 例腹部切除肿块 肿物大小 '' '' ' ' 切面灰白色 质中 细腻如鱼肉状 其中 例体积较大的肿块有灶状坏死 例见数枚结节粘连成团 术中冰冻诊断 例做术中冰冻诊断 其中 例腹部肿块诊断为淋巴造血系统肿瘤 例颈部肿块大多数细胞挤压变形 一小区域淋巴样细胞大小较一致 核深染 并浸润肌间及脂肪组织间 倾向恶性肿瘤 结果待酶标 组织学形态 例病理诊断为经典型 ;, 该型淋巴样细胞中等大小 相对单一 部分呈镶嵌样或铺路石样排列 核圆形居中 个核仁 核分裂多见 胞质嗜碱 自发性高凋亡 形成巨噬细胞吞噬肿瘤凋亡细胞的星空现象 图 例病理诊断为浆细胞样分化 ;, 瘤细胞中等大小 核略偏位 表现满天星现象 少数细胞呈多形性 图 ; 两种类型瘤细胞均呈弥漫浸润 图 -7 ) 7 相关 #! 淋巴瘤镜下图 81// + -# " 7 7 )#! #! " 81// -9 -( # ;6#'!$' '! 2' '&#' 4#$ # 6!$ ' $4 ;3 ' 2## -9 -( # ;6#'!$' 0 #!'!$' 免疫表型 例均显示 -"( ( ((;& 阳性 ( ( (% ;& (&(,:& 均阴性 : 增殖指数均 ) 例 &' 阳性, 3& 阳性 例 突变型! 阳性表达 例 图 原位杂交结果 例中有 例 %;%* 阳性 胞核显示棕褐色 图
复旦学报 医学版 年 月 图 17 ) 7 相关 #! 淋巴瘤中 2 基因断裂重组 +7) 8-/// 图.7 ) 7 相关 #! 淋巴瘤免疫表型 7 2 81// +.7 "! " 7 7 )#! #! " 7 2 81// (!# ;;&!# (&!# (:& '#)!# + 12#! ## $!7 7 ) #!#! " +7) 8-/// $!# " 2 " 4 讨 论 发病机制 ;, 是一种高度侵袭性淋巴瘤 常发生在淋巴结 结外或表现为急性白血病形式 ;, 临床类型分为 种 地方型 ;, 散发性 ;, 免疫缺陷相关性 ;, 后者多发生在 -( 期的中青年 常累及淋巴结和骨髓 研究显示 -9 不直接侵犯 ; 细胞 但 -( 患者发生 ; 细胞淋巴瘤的机会是未 图 7 ) 7 相关 #! 淋巴瘤 原位表达 7) 81// + 3"#7 7 )#! #! " 7) 81// +7) 检测结果 例中有 例示 & 6 基因断裂重组 #55 见明显的红绿荧光分离信号 图 例因无荧光信号或信号太弱无法判定结果 病理诊断 -9 -( 相关 ;, 例为浆细胞样分化 ;, 随访结果 电话随访 例 例分别在诊断后 个月死亡 其中 例术后合并肺炎死亡 例已分别存活 个月 例失访 感染者的百倍之高 其机制可能为 -9 导致 ( 细胞破坏 免疫监视功能下降 使得机会性感染 %;9 几率增高 然而 发生 -(-9 相关 ;, 中仅 )) 有 %;9 感染 说明 %;9 感染不是 -9&;, 发生的必要条件 而患者 ( 细胞计数平均值往往并不低, 血浆 -9 阳性至淋巴瘤的发生平均间期比其他淋巴瘤类型更短 提示除免疫缺陷外可能还存在其他致瘤 机制 近年有研究认为 -9 患者中 ; 细胞恶性肿瘤发生率高可能是 -9 诱导 ; 细胞活化的结果 未成熟 过渡 ; 细胞 成熟 活化的 ; 细胞及浆细胞增加 而静息 记忆 ; 细胞减少 成熟 活化的 ; 表达 : 水平升高 *, 本质为免疫细胞恶变 临床和生物学的多向性反映了其发生具有多种不同的发病途径 其中 -9 感染后的免疫抑制 持续的 ; 细胞抗原刺激释放细胞因子 6 和 *& 基因重排 突变缺失 / 突变 树突状细胞受损等综合性因素的刺激引起免疫球蛋白变量基因
王 迪 等 例 -9 -( 相关 ;6# 淋巴瘤 ;, 临床病理和免疫表型分析 ''"" -19 重排 最终使 -( 患者发生 *, 一项不争的事实是所有 ;, 病例都有 6 异位 #55 研究表明 & 6 在细胞周期调控中的作用比较复杂 该基因的表达与细胞增殖高度相关 & 6 的过度表达能诱导细胞凋亡 这可能与 ;, 有显著 星 空 现象有关 有人认为 & 6 基因与免疫球蛋白基因位点接近 从而 & 6 原癌基因失去调 控 伴 %;9 感染的 ;, 可以激活 & 6 基因 值得注意的是 6 基因异位并非完全是 ;, 所 特有 本组血清学检查 例中有 例 ( 绝对值为, 处于较高水平 其中 例发现 -9 阳性仅 个月 例 - 检测 & 6$ 基因易位 其余 例分析可能由于样本比较久远 或与制蜡 脱水条件不好 蜡块中空 固定过度和修复 消化等导致信号不佳 或与其他基因异常有关 病理学形态和免疫表型 该肿瘤来源于滤泡生发中心 ; 细胞 在 -9 阳性的个体最先确定 -( 的标准常为诊断出 ;, 根据肿瘤的形态学表现 年 / 造血与淋巴组织肿瘤分类描述了经典型 ;, 伴浆细胞样分化 ;, 不典型 ;,;, 样 淋巴瘤的 种组织亚型 经典型 ;, 细胞单一 中等大小铺路石样排列 核圆染色质粗 胞质强嗜碱性 常伴脂质小泡 肿瘤细胞具有高增殖和高凋亡的 星空 现象 这是巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞所致 此型可占所有 -9 相关淋巴瘤的 )%;9 阳性见于 ) 的 -9&;, 病例 浆细胞样分化的 ;, 细胞核偏位 胞质嗜碱 核多形性 %;9 见于 )) 的 -9&;, 病例 非典型 ;,;, 样淋巴瘤 这型核大小和形态上呈现出更明显的多形性 可见多个明显的核仁 并有大量的细胞凋亡和很高的核增殖指数 几乎接近 )%;9 见于 ) ) 的 -9&;, 病例 年 / 造血与淋巴组织肿瘤分类将此亚型归类到 介于 ;, 和弥漫大 ; 细胞淋巴瘤 2" ; '!$' (,;, 之间 即未能分类的 ; 细胞淋巴瘤中 -9&;, 免疫表型 瘤细胞表达膜 -" ; 细胞相关抗原 (( ( 3& 生发中心标志的 ( 和 ;& 浆样细胞分化的可表达 ( :& 阳性指数高达 ) 以上 &'!, 3& * 可见部分病例表达 但不表达 ;& ( ( ( ( (( 几乎所有 病例分子病理 - 技术检测 & 6$ 基因易 位 此项检测可以作为 ;, 的诊断依据 但不是唯一依据 因为 & 6$ 基因易位还可见 (,;, 等类型 有报道 ;, 少见的易位还有 # 5 或 #5-" & 或 & 6 -" %;%* 原位杂交约在 ) ) 中有表达 本组病例肿瘤细胞 例均显示 -"( (((;& 表达阳性 ( ( (%;& (,:&( 均阴性 : 增殖指数均 ) 例浆细胞样分化 ;, 的 : 增殖指数高达 ) 结果表明该瘤源于生发中心 ; 淋巴细胞 肿瘤的恶性程度与增殖指数呈正相关 鉴别诊断 主要应与其他类型的高度恶性 ; 细胞淋巴瘤进行鉴别 中间性 灰区 ; 细胞淋巴瘤 即前所述非典型 ;,;, 样淋巴瘤 这类淋巴瘤少见 形态介于 (,;, 与 ;, 之间 免疫表型与 -9&;, 一致 但 ;& 阳性 遗传学 6 和 *3 基因都有重排 有学者认为是暂时的类型 不是独立的疾病 临床上好发于成年人 侵袭性强 存活期通常 年 (,;, 大多见于成人而非儿童 病变组织中有可见相对单一形态的大细胞的弥漫性排列 细胞形态多样 可以类似中心母细胞 免疫母细胞 也可有间变性的多核瘤细胞 肿瘤细胞除表达 ; 细胞抗原外 常表达 (;& (% 增殖指数 :) 有的甚至 ) 而 & 6$ 常阴性 ; 淋巴母细胞性白血病 淋巴瘤 多为儿童 常表现为白血病 组织学为中等大小相对单一的淋巴母细胞 核呈圆形或曲核 核仁小而不明显 核分裂像多见 部分病例可出现星空现象 免疫表型除瘤细胞表达 ; 细胞标记外 部分表达 (;& 前体细胞 ( 和 或 ( 阳性表达 而 -9&;, 这两种标记则阴性可鉴别 母细胞样套细胞淋巴瘤 约占套细胞淋巴瘤的 ) 是一种少见的特殊淋巴瘤变型 但在形态上却与普通套细胞淋巴瘤不同 常失去套区样生长方式 核体积增大 多形性增加 核分裂增多 与 ;, 相比都具有极高的核增殖指数 并可伴有星空现象 但母细胞样套细胞淋巴瘤表达 ( 和 ( 预后 -9 感染者所患淋巴瘤的多数组织学亚型的完全缓解率约为 ) 但 (,;, 和 ;, 的
复旦学报 医学版 年 月 年生存率偏低 这与免疫缺陷的程度有关 在 -9 感染的早期 ( 细胞计数 '' *, 患者的 年存活率约为 ) ( 细胞计数 '' 静脉内注射毒品 临床分期在 时预后较差 年存活率仅为 ) 近期研究表明 在充分的支持治疗下 联合 * 对并发 -9 感染的患者采用与免疫功能正常患者相同的治疗方案 可以取得近似的疗效 * 可改善预后 使患者能更好地耐受全量化疗 即使肿瘤已处于进展期 大剂量化疗仍有效 年龄 岁的患者比年轻 患者预后差 本组失访 例 随访 例 随访者中 例分别在确诊 个月后死亡 其中 例术后未化疗合并肺炎死亡 例采用化疗 仅有 例同时联合 * 治疗 存活的 例 诊断后已分别存活 个月 其中 例采用化疗 * 治疗 例未化疗仅 * 治疗者 女性患者 岁 已存活 个月 有研究报道 (,;, 突变患者的总体生存期短 本组 例死亡患者中有 例表达突变型! 蛋白 -9& ;, 的预后指标还有待大量数据和大样本观察 参 考 文 献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陆静涛 岑岭 周民 3 异常在弥漫大 ; 细胞淋巴瘤中的预后价值 中国实验血液学杂志 收稿日期 编辑 王蔚