高尿酸血症與腎臟疾病 前言 : 三軍總醫院腎臟內科許育瑞醫師 尿酸為人類內在及外來嘌呤類 (purine) 的代謝產物 在多數動物中, 尿酸由尿酸 (uricase) 代謝 ; 而人類無此酵素, 所以無法將尿酸氧化代謝 因此, 人類以排泄尿酸的方式作為嘌呤代謝的最終途徑, 此一代謝方式, 使人類容易得到高尿酸血症 短時間尿酸過度生成 (urate overproduction) 通常發生在急性的腫瘤溶解症候群 (tumor lysis syndrome) 橫紋肌溶解(rhabdomyolysis) 這些疾病因治療方式或某些因素導致核酸快速轉換 (turnover) 或組織破壞, 使得尿酸結晶阻塞腎小管引起急性腎衰竭 慢性的尿酸過度生成很可能導致腎結石或痛風 無症狀的慢性高尿酸血症未必能造成腎臟疾病 痛風或結石, 但是必須注意的是, 長期處於高尿酸血症容易造成心臟血管系統的損傷 另外, 高尿酸血症患者對胰島素敏感度降低, 造成血糖上升 高尿酸血症與痛風的分類及定義 一 高尿酸血症持續的高尿酸血症是痛風的危險因素, 一般的定義為血清尿酸鹽濃度大於 7 mg/dl 英國和美國對高尿酸血症的定義採用血清尿酸鹽濃度大於平均值加上二個標準差, 即成年男性血清尿酸鹽濃度大於 7 mg/dl, 成年女性血清尿酸鹽濃度大於 6 mg/dl 為高尿酸血症 尿酸是構成細胞核核酸成份嘌呤代謝的最終產物, 約三分之二的尿酸從尿液排出, 約三分之一的尿酸從腸道排出, 高尿酸血症可由尿酸製造速率過高 排泄減少或二者同時存在所引起 1. 尿酸過度生成 : 除先天遺傳酵素 (HPRT) 缺乏的原因外, 後天的原因包括高嘌呤飲食 飲酒 肥胖 運動 血液疾病, 例如 : 骨髓增殖性病變等 2. 尿酸排泄減少 : 除原發性腎臟疾病使尿酸清除減少, 續發性原因包括鉛中毒 高血壓等 3. 若病人肌酸酐清除率 (Creatinine clearance) 大於 10 ml/min 以上時, 每個腎元對
尿酸鹽 (Urate) 的排除能力仍舊維持恆定, 但進一步惡化時排除尿酸鹽的功能就會明顯下降, 在此情況下每個腎元排出後的重吸收也隨之減少 二 痛風痛風性關節炎所引發的急性關節疼痛 ( 典型位置在腳的大拇趾 ) 讓人刻骨銘心, 而痛風結石的出現 ( 臉 耳朵 手肘等 ) 會影響外觀, 而其排出不良使腎臟功能低下造成腎小管 腎絲球 間質組織及血管等病變 ; 若沈積於尿道, 有時會併發尿道結石 最正確的診斷是直接在患者關節抽取關節液, 然後在偏光顯微鏡下觀察看到尿酸鹽結晶才能確定 除此之外, 如果病患有新陳代謝方面的疾病時, 也有可能併發假性痛風, 例如甲狀腺機能亢進或低下 血鐵沈著症 威爾森氏病 糖尿病等, 若以典型痛風治療方式治療時, 效果會較差, 應先治療原來的疾病, 對改善症狀才有幫助 高尿酸血症與痛風的病因學 一 會造成高尿酸血症的疾病 1. 酒精成癮 : 大量喝酒可藉由尿酸製造過多與尿酸排洩減少雙重機制而導致高尿酸血症 某些酒精性飲料如啤酒含有較高嘌呤量, 可能也是導致高尿酸血症的一個因素 2. 糖尿病 : 在高尿酸血症的患者發現其對胰島素敏感度降低, 誘發胰島素加速分泌, 使得腎小管重吸收增加, 同時合併胰島素抗性增加, 造成醣類代謝異常, 最後使血糖上升 3. 高血酯症 : 除遺傳因素之外, 高尿酸血症與飲食 肥胖和飲酒有相當大的關係 如果高尿酸血症的患者合併高密度酯蛋白 (HDL) 下降或低密度酯蛋白 (LDL) 偏高, 很容易在關節液內與尿酸一起造成堆積使得關節損傷, 並且刺激多型性白血球產生吞噬作用, 造成痛風發作 4. 肥胖 : 根據衛生署公佈身體質量指數 (BMI) 大於 27 者稱為肥胖, 而腹圍超過 100 公分者, 其肥胖程度與血中尿酸值成正比, 且合併胰島素抗性增加 胰島素敏感度降低 葡萄糖耐受性差 在痛風的人口中, 每二人就有一人是肥胖, 也可說是每天的飲食攝取過量導致的結果 5. 高尿酸血症與高血壓 : 高尿酸血症併發高血壓的頻率很高, 若長期控制不良會造成動脈硬化引發高血壓 有一點必須注意是, 常被醫界作為治療高血壓 thiazides 類的利尿劑, 其副作用會使血液中尿酸增加, 因此醫師要為病患選擇最適合的降血壓藥物 二 增加尿酸合成的藥物 1. 利尿劑 : 會增加腎臟近曲小管回收尿酸鹽的比例而造成高尿酸血症
2. 抗結核病藥物 :Pyrazinamide 可完全抑制腎小管對尿酸鹽的分泌 高尿酸血症造成的病變 一 痛風性關節炎 : 其發病率隨著血中尿酸濃度提升及年齡增加而增加, 且男多於女, 女性多發生於停經後 二 急性尿酸腎病變 (acute urate nephropathy): 常見於內生性尿酸過度產生造成集尿管的阻塞, 臨床表現為乏尿或無尿的急性腎衰竭 最早的報告是發現病人在接受化學治療後合併快速腫瘤細胞壞死, 或是大量細胞過度增生與代謝, 使組織快速被破壞, 產生高尿酸血症, 淋巴瘤比白血病常見 腫瘤溶解症症候群引起急性腎衰竭是因為大量腫瘤細胞壞死, 造成電解質代謝異常, 包括高血磷 高血鉀 酸中毒 體液不足及輸尿管阻塞, 嚴重者甚至會造成致命的危機 臨床上若病人腎功能不全, 又預行化學治療時, 可於數日前開始給予 allopurinol, 避免高尿酸血症, 同時必須矯正代謝不平衡的問題, 以及給予足夠的靜脈液體 鹼化尿液 三 慢性尿酸腎病變高尿酸血症及痛風究竟會不會造成腎病變? 若長期腎髓間質沉積尿酸鈉 sodium urate, 濃度愈高時, 組織形成痛風石的機會愈大 痛風性腎病變最特異表徵為在集尿管中有尿酸微結石 microcalculus 及在髓部間質有針樣的尿酸鹽沉積; 據 比較單純性痛風和痛風合併有高血壓的對照, 可看見痛風病人比同性別 同年齡的正常人腎功能較差 ; 有痛風石的病人又比沒有痛風石的腎功能更差 ; 若再合併心血管等疾病會進一步惡化腎功能 某些家族有尿酸排出不足的障礙, 此為自體顯性遺傳疾病, 雖然接受促尿酸排泄藥物治療, 數年後仍進展為腎衰竭, 但多數進展為腎衰竭時並無高血壓或其他疾病存在, 因此腎病變被歸咎為高尿酸血症故稱之家族性幼年型痛風腎病變 Familialjuvenile gouty nephropathy,fjgn 痛風對腎病末期病人的影響 Ifudu 對 201 位病人長達 12 年的追蹤發現 : 1. 不論病人選擇腹膜或血液透析治療, 只要對病人作好衛教改變臨床生活型態, 可以預期性地減少痛風發作 2. 通常腎病末期病人因免疫力降低, 因此不容易有痛風發作, 隨著規律的透析治療病人逐漸恢復抵抗力才引起身體免疫反應造成發作 3. 規則透析治療病患, 血清尿酸濃度亦可維持在正常值 另外, 隨著年齡的增長, 末期腎病變未接受透析治療的病人則痛風發作的機會就會增加
治療 飲食方面 1. 急性發作時選擇低嘌呤的食物, 如五榖根莖類 奶類 瓜類蔬菜 水果 蛋白質來源以雞蛋和奶類為主 若超過理想體重的 10% 時, 應逐步減輕體重 每月減輕體重以 1 至 2 公斤為宜, 且急性發作時不宜減輕體重 2 絕對避免飲酒 ( 空腹飲酒更易引起急性發作 ) 或長時間禁食 3. 避免暴飲暴食, 並避免食用高嘌呤的食物, 力求飲食均衡 4. 養成定時解便的習慣以避免便秘 5. 若經常發作且有食物選取的疑問, 可與專業營養師討論, 切莫相信民間偏方 藥物方面 1. 急性發作 : 可用 NSAIDS, 如 Indomethacin: 每 6 小時 50 mg 持續服用二天之後改為每 8 小時 50mg 再服用三天即減量每 8 小時 25 mg 並於二至三天後停藥 ; 當不可使用 NSAIDS 時可選擇口服或靜脈注射類固醇, 若直接關節內注射則會迅速緩解症狀 ; 另外 colchicine 在急性發作 12 至 24 小時比較有效,6 至 12 小時後症狀可緩解, 因副作用大, 不建議常規使用 2. 慢性發作 : 一般用來降血中尿酸的藥物, 常用 xanthine 合成抑制劑, 如 allopurinol Allopurinol 抑制 xanthine oxidase 的作用, 使其不能將 hypoxanthine 轉化成 xanthine 和將 xanthine 轉化成尿酸 使血清及尿液中尿酸的濃度降低, 此種藥物沒有止痛 抗發炎或促尿酸排泄的活性 (1) 應飯後服用減低腸胃不適 (2) 若情況許可應併用大量的開水, 並鹼化尿液防止尿酸沉積 (3) 服藥期間不可飲酒, 避免服用酸化尿液的藥物如 vitamine C aspirin (4) 須連續服用二至六週才能達到較大療效 (5) 定期檢查血液常規值及尿酸值, 並注意肝臟及腎功能的變化 ; 另外, 依據成人個別肌酸酐清除率決定 allopurinol 的維持劑量 (6) 對於口服 allopurinol 若有 Steven Johson Syndrome 皮膚過敏 發燒 肝炎 嗜伊紅性白血球炎 腎功能低下等過敏反應
者, 也可考慮使用靜脈給予 另外也可使用促尿酸排泄劑如如 benzbromarone probenecid 等 附表 : 高嘌呤的食物酵母粉小魚乾 扁魚乾紫菜 香菇 蘆筍黃豆 豆苗 發芽豆類肉汁 雞精 濃肉高湯小管 草蝦 牡蠣 蛤蜊 干貝雞肝 鴨肝 猪肝 牛肝 猪腸 ( 參考林家富 陳成龍 : 基層醫學 2001,17(9): 結論對於高尿酸血症的防治應符合預防勝於治療的原則, 早期發現問題, 教育病人, 並指導相關飲食控制維持適當體重及配合運動, 並注意病人是否伴隨有慢性疾病的危險 ; 另外, 在腎衰竭接受透析治療還有痛風的病人, 要找出干擾尿酸代謝的因素, 選擇適合的透析方式會降低新發生痛風的機會, 加上飲食控制至少經過長期的努力會改善甚至解決高尿酸血症的問題