老年人常見之泌尿道感染老年人常見之 泌尿道感染 林詩淳徐明洲 * 蔡坤維 ** 中文摘要 泌尿道感染是老年人最常見的疾病, 但是隨年齡的增加而發生率逐漸增加 泌尿道感染的發生佔老年感染疾病的第二位 因為有潛在慢性疾病的 65 歲以上老年人因免疫力較差, 感染率更高 放置導尿管是引發老年泌尿道感染最主要的原因 加強宣導及教育醫護人員正確的導尿管放置及照護技術 避免不必要的放置導尿管 保持洗手衛生習慣 嚴格無菌技術及器械耗材管理 維持無菌密閉性引流, 才可以預防泌尿道感染 本文主要探討具有實證的老年人泌尿道感染相關議題及預防方法, 以提供臨床醫護人員改善及延緩老年人泌尿道感染更明確的參考 ( 志為護理,2010; 9:5, 66-70 ) 關鍵詞 : 老年人 導尿管相關 泌尿道感染 前言泌尿道感染 (urinary tract infection, UTI) 是老年人及照護機構最常見的診斷之一, 僅次於呼吸道感染, 而且隨年齡的增加而發生率逐漸增加 (Kang & Crogan, 2009; Hutt et al., 2002) 帶有潛在慢性疾病的 65 歲以上老年人因免疫力較差, 感染率更高 UTI 主要原因是放置導尿管引發感染 ( catheter-associated urinary tract infection, CAUTI), 且最普遍出現在醫院及照護機構的感染, 超過 40% 是在機構內感染造成 ( 李 張,2002; Maki, Crnich, & Safdar, 2007) Fekete(2008) 研究統計, 慢性照顧機構中放置導尿管的住民有 38%, 護理之家住民佔 9% 而導尿管放置超過 7 天, 引起菌尿症 (bacteriuria) 或念珠菌尿症會大於 25% 在美國, 每一年治療 UTI 的抗生素的醫療費用超過 10 億美金 (Maki et al., 2007) CAUTI 多數無症狀且不需要住院治療, 但是不必要的抗生素使用佔住院主要的醫療費用 本文主要探討具有實證的老年人泌尿道感染相關議題及預防方法, 冀望供臨床醫護人員改善及延緩老年人泌尿道感染更明確的參考, 減少住院次數及醫療費用 佛教大林慈濟醫院老年醫學科專科護理師老年醫學科醫師 * 老年醫學科科主任 ** 接受刊載 :99 年 8 月 5 日通訊作者地址 : 蔡坤維嘉義縣大林鎮民生路 2 號大林慈濟醫院電話 :05-2648000 分機 5241 傳真 :05-2648006 電子信箱 :ckwtsai@yahoo.com 66
老年人常見之泌尿道感染泌尿道感染的診斷 UTI 主要分為上泌尿道及下泌尿道感染 (Naber et al., 2008) 老年人臨床出現腰痛或發燒, 需要考慮發生上泌尿道感染的可能 若臨床出現排尿困難 頻尿 急尿 下腹不適等, 則需要考慮發生下泌尿道感染 (Bradley, 2007) 由於老年人 UTI 不一定出現典型的臨床症狀, 所以診斷還須合併實驗室檢查, 特別是細菌學檢查 (Bradley, 2007) 診斷 UTI 的臨床檢驗室值任一條件為 :(1) 間歇性導尿有高於 10 2 CFU/ml 的細菌濃度 ( 李 張, 2002) (2) 自解尿中有高於 10 4 CFU/ml 的單一或優勢菌種生長 ( 李 張,2002) 長期放置導尿管取得的尿液培養結果如有低度生長的細菌, 即每毫升有 10 2 以上的菌落生成單位 (>10 2 CFU/ml) 合併有膿尿的情形下, 即可代表有 CAUTI ( 李 張,2002; Fekete, 2008) 置有導尿管的老年人, 高達 50% 的 UTI 病人會發現有菌血症, 在放置 30 天後發生菌尿症機會達到 10-30% (Bradley, 2007; Kang & Crogan, 2009) 醫護人員需謹慎考量病人放置導尿管必要性, 儘早拔除導尿管 流行病學 Bradley (2007) 及 Naber 等 (2008) 指出老年人 UTI 發生的主要原因 :(1) 全身及局部免疫功能下降 (2) 尿液引流被阻塞或逆流 (3) 接受導尿或長期放置導尿管 (4) 全身性慢性疾病史 及 (5) 老化導致飲水量少等 Rogers 等 (2008) 研究指出機構的女性 大於 80 歲 糖尿病 腎衰竭 巴金森氏症 失智及腦中風等都是 UTI 的 危險因子 老年女性比男性發生 UTI 比率 2:1, 而女性發生菌尿症的比率, 在社區佔 15% 以上, 照護機構佔 40% (Kang & Crogan, 2009) UTI 最常見的致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主, 其中 Escherichia coli 是老年人 UTI 最常見的致病菌, 照護機構另外常見還有 Proteus 類致病菌 (Bradley, 2007; Kang & Crogan, 2009) 治療專家學者們一致認為機構的老年人, 症狀輕微者其抗生素選用應等尿液培養結果出來後, 若嚴重 UTI 或急重症時, 抗生素選擇需根據治療者臨床經驗及菌種的藥物感受性 (Bradley, 2007;Kang & Crogan, 2009) 所以當菌尿症患者出現菌血症 腎盂性腎炎 前列腺炎 副睪丸炎等任一症狀時, 及時給予抗生素治療是必要的 Trimethoprim/ Sulfamethoxazole 是臨床上治療 UTI 最多的藥物 (Naber et al., 2008) 非多重慢性疾病或活動功能佳的老年女性, 在反覆發生 UTI 時, 仍須針對 Escherichia coli 的感染來使用抗生素治療 (Naber et al., 2008) 住院中的 UTI 或 CAUTI, 臨床上出現症狀時, 可以單獨選擇第 3 代或第 4 代 Cephalosporins, Ureidopenicillins, F l u o r o q u i n o l o n e s, 或 A m p i c i l l i n / Amoxicillin 合併 Aminoglycosides 等 (Cheng, 2000) 目前證據顯示使用預防性抗生素無法減少 UTI, 但前列腺手術 免疫力不良 尿液培養為 Serratia marcescens 者, 可以選擇 Nitrofurantoin, Trimethoprim 或 Trimethoprim/Sulfamethoxazole 預防 UTI (Cheng, 2000) Kang 與 Crogan (2009) 指 Volume 9. Number 5. October 2010 第九卷第五期 67
老年人常見之泌尿道感染出對於老年人 UTI 治療原則, 建議使用一種或一種以上抗生素, 可以縮短住院天數及減少感染造成的合併症 再者, 抗生素療程應以疾病嚴重度及感染程度為考量, 健康的老年女性為 7 天, 機構的老年女性為 14 天 (Bradley, 2007) 老年男性的 UTI 因為複雜的生理結構及功能的退化, 所以使用抗生素治療需 10-14 天 (Bradley, 2007) 老年人常因腎功能不良, 故選擇 aminoglycoside 類時, 要謹慎使用 若治療期間仍出現發燒情形, 應安排超音波或電腦斷層攝影檢查, 以排除阻塞或膿瘍 (Bradley, 2007) 護理及預防 Masson 等 (2009) 研究證實, 預防性抗生素用於老年人是無效的, 反而會增加抗藥性細菌發生及醫療費用 如有可逆性的尿道阻塞或尿液滯留, 應該需要積極尋找原因及治療, 可減少導尿管使用次數 (Bradley, 2007) 故應加強下列照護人員對於此類老年人的護理及預防衛教 : (1) 確實執行無菌技術 : 在更換導尿管時使用無菌器皿, 並執行無菌技術 (Maki et al., 2007; Talaat et al., 2010) 再者, 留取尿液檢體時也需保持無菌 (2) 確實執行洗手技術 : 執行技術前後確實執行洗手, 是預防感染及保護照護人員的最好的方法 (Maki et al., 2007; Talaat et al., 2010) (3) 維持密閉式的引流 : 減少從導尿管採集檢體或沖洗技術, 而破壞無菌密閉系統 (Maki et al., 2007;Talaat et al., 2010) (4) 減少不必要的導尿管留置 : 許多研究指出導尿管留置是引起 UTI 最主 要原因之一 (Willson et al., 2009; Fekete, 2008) 因此最佳防治之道為, 非必要時不放置導尿管或盡早移除導管 (5) 保持尿液通暢 : 老年人無論是否留置導尿管, 都應該在不需限水情況下, 保持每日攝取水分至少 1200 公升 (Maki et al., 2007) (6) 增加老年人活動功能 : 改善及增加照護機構老人的活動度及鼓勵下床, 可以減少發生 UTI ( Rogers et al., 2008) 另外,Masson 等 (2009) 針對 60 歲以上老人研究中發現蔓越莓製成的錠劑預防 UTI 效果好, 而且只要服用一天一次 但其功效被證實只限於預防社區性老年人的 UTI 此外, 本土性研究, 池 藺 (2008) 及莊 (2003) 發現每日飲用 300ml 低價位的洛神花茶, 可降低尿液的 PH 值及白血球數目, 也可用於預防 UTI 結論老人常見感染之一為 UTI, 研究確定已知長期放置導尿管會增加 UTI 的機會 抗生素應適當使用以減少抗藥性細菌產生及避免醫療費用浪費 臨床研究證實, 確實執行正確的放置導尿管技術及照護 避免不必要的放置導尿管 保持洗手衛生習慣 嚴格無菌技術及器械耗材管理 維持無菌密閉性引流 採取檢體時的無菌及維持尿液引流順暢等, 才是預防 UTI 的最好方法 (Fekete, 2008; Talaat et al., 2010 ; Willson et al., 2009) 目前機構式的老人常因反覆 UTI 再住院, 抗生素有效治療天數尚未清楚, 可作未來實證醫學研究方向 68
老年人常見之泌尿道感染參考文獻 李逸文 張家銘 (2002). 導尿管引起之菌尿症的預防. 台灣老年醫學學會會訊,48, 10-14 池麗寬 藺寶珍 (2008). 一位反覆泌尿道感染的居家中風病患之照護經驗. 長期照護雜誌,12(2),203-213 莊千慧 (2003). 洛神花對長期尿管留置老人健康的影響. 未發表的碩士論文, 屏東 : 國立屏東科技大學食品科學研究所 Bradley, S. F. (2007). Urinary tract infection. In E. H. Duthie (Ed.). Practice of Geriatrics (4 th ed., pp. 481-483). Philadelphia: Saunders. Cheng, D. L. (2000). Guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infection in Taiwan, Journal of Microbiology, Immunology, and Infection, 33, 271-272. Fekete, T. (2008/11/24):Urinary tract associated with indwelling bladder catheters. Retrieved Oct. 11, 2009, from http:// www. utdol. com/ online/ content/ topic.do?topickey=uti_ infe/2922&selectedtitle=3... Hutt, E., Ecord, M., Eilertsen, T. B., Frederickson, E., & Kramer, A.M. (2002). Precipitants of emergency room visits and acute hospitalization in short-stay medicare nursing home residents, Journal of the American Geriatrics Society, 50(2), 223-229. Kang, Y., & Crogan, N. L. (2009). An evidencebased review of infectious disease, Geriatric Nursing, 30(4), 272-286. Masson, P., Matheson, S., Webster, A., & Craig, J. C. (2009). Meta-analysis in prevention and treatment of urinary tract infection. Infectious Disease Clinics of North America, 23(2), 355-385. Maki, D. G., Crnich, C. J., & Safdar, N. (2008). Nosocomial infection in the intensive care unit. In J. E. Parrillo, & Dellinger, R. P. (Eds). Critical Care Medicine (pp 1041). Philadelphia: Mobsy. Naber, K. G. LBergman, B., Bishop, M. C., Bjerklnd-Johansen, T. E., Botto, H., & Lobel, B., et al. (2008, March). Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Retrieved April 4, 2010, from http://www.uroweb.org/fileadmin/user_ upload/guidelines/the%20management%20 o f % 2 0 M a l e % 2 0 U r i n a r y % 2 0 a n d % 2 0 Genital%20Tract%20Infections.pdf Rogers, M. A., Fries, B. E., Kaufman, S. R., Mody, L., Mcmahon, L. F., & Saint, S. (2008). Mobility and other predictors of hospitalization for urinary tract infection: a retrospective cohort study. BioMed Central Geriatrics, 31(8), 1-8. Talaat, M., Hafez, S., Saied, T., Elfeky, R., EI- Shoubary, W., & Pimentel, G. (2010). Surveillance of catheter-associated urinary tract infection in 4 intensive care units at Alexandria university hospitals in Egypt. American Journal of Infection Control, 38(3), 222-228. Willson, M., Wilde, M., Webb, M. L., Thompson, D., Parkwe, D., & Callan, L. et al. (2009). Nursing interventions to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infection: part 2: staff education, monitoring, and care techniques. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 36(2), 137-154. Volume 9. Number 5. October 2010 第九卷第五期 69
老年人常見之泌尿道感染Urinary Tract Infection in the Elderly-pathogenesis, Clinical Manifestations and Treatment Shih-Chun Lin, Ming-Chou Hsu *, Kun-Wei Tsai** ABSTRACT Urinary tract infection (UTI) is one of the most frequently encountered illnesses in the elderly. Its incidence increases as the individual ages. UTI is the second most frequent infections affecting the elderly population, especially those with impaired immunity due to coexistent chronic diseases. The most common cause of UTI in the elderly is the placement of a urinary catheter. To prevent UTI in the elderly, medical personnels should follow the correct procedures of the placement and care of urinary catheters, avoid unnecessary urinary catheterizations, practice frequent hand-washing and sterile techniques, and maintain a closed, sterile urinary drainage system. This article discusses selected evidenced-based topics of UTI in the elderly, particularly the prevention of it. (Tzu Chi Nursing Journal, 2010; 9:5, 66-70) Keywords: elderly, catheter-associated, urinary tract infection Nurse Practitioner, Buddhist Dalin Tzu Chi General Hospitul; MD, Department of Geriatrics, Buddhist Dalin Tzu Chi General Hospital*; Head, Department of Geriatrics, Buddhist Dalin Tzu Chi General Hospital** Accepted: August 5, 2010 Address correspondence to: Kun-Wei Tsai 2, Min-Sheng Road, Dalin Town, Chiayi, 62247 Taiwan Tel: 886-5-2648000 Fax: 886-5-2648006 E-mail: ckwtsai@yahoo.com 70