2238 DOI:10.16016/j.1000 5404.201707141 128 例胎盘早剥患者临床特点分析 廖媛, 严小丽, 王丹 (400038 重庆, 第三军医大学西南医院妇产科 ) [ 摘要 ] 目的分析胎盘早剥患者的发病特点及临床结局 方法回顾性分析本院 2014-2016 年入院治疗的胎盘早剥患者临床资料, 比较院内 院外发病患者的临床特征 结果纳入 128 例胎盘早剥患者, 其中院内发病者 73 例, 院外发病者 55 例 胎盘早剥患者中已临产 46 例 (35.9%), 未临产 82 例 (64.1%); 分娩孕周 37 周 62 例 (48.4%),<34 周 37 例 (28.9%), 未分娩 3 例 (2.3%); 剖宫产分娩 79 例 (61.7%), 顺产转剖宫产 19 例 (14.8%), 顺产 23 例 (17.9%), 产钳助产 3 例 (2.3%) 院外发病的患者具有典型临床症状的占 96.4%, 最易出现的症状为阴道流血 (P<0 01) 院内发病患者主要症状表现为胎心率异常 (P<0 05) 院外发病患者常因起病急 病情重, 紧急剖宫产的比例更高 (P< 0 01); 但在不同发病地点, 其发生母儿不良结局 ( 包括胎盘剥离面积 产后出血 死胎等 ) 的风险差异无统计学意义 结论胎盘早剥部分病例起病隐匿, 大多数无特异性表现 ; 院外发病者起病急 病情凶险, 及时转诊并进行积极处理后可有效地降低母儿不良结局的发生 [ 关键词 ] 胎盘早剥 ; 临床特点 ; 临床结局 [ 中图法分类号 ] R181.32;R714.43;R714.46 [ 文献标志码 ] A Anlysisofcliniclchrcteristicsof128ptientswithplcentlbruption LIAOYun,YANXioli,WANGDn(DeprtmentofObstetricsndGynecology,SouthwestHospitl,ThirdMilitry MediclUniversity,Chongqing,400038,Chin) [Abstrct] Objective Tonlyzethecliniclchrcteristicsndoutcomesofplcentlbruption. Methods Aretrospectivenlysisoftheclinicldtwsconductedmongptientswithplcentlbruption tretedinsouthwesthospitlbetweenjnury2014nddecember2016.thecliniclchrcteristicswere compredbetweentheptientswithin hospitloccurenceofplcentlbruptionndthosewithoccurence beforedmision.results Amongthe128csesofplcentlbruptiontretedinourhospitl,plcentl bruptionoccuredduringhospitliztionin73csesndbeforedmisionin55cses.plcentlbruption occuredduringlborin46(35.9%)ndbeforelborin82(64.1%)oftheptients.upondelivery, 62(48.4%)ptientsweretgesttionlgeof 37weeksnd37(28.9%)hdgesttionlgeof<34 weeks;3(2.3%)ptientsreceivedfurtherexpectnttretmentwithoutimmeditedelivery.seventy nine (61.7%) oftheptientshdcesrendelivery,19(14.8%) hdconversionfrom vginldeliveryto cesrensection,23(17.9%)hdvginldelivery,nd3(2.3%)underwentsisteddelivery.typicl cliniclsymptomswereobservedin96.4% ptientswithplcentlbruptionbeforedmision,ndthemost frequentsymptomwsvginlbleeding(p<0 01).Inptientswithoccurenceofplcentlbruptionduring hospitliztion,fetlhertrtebnormlitywsthemostfrequentpresenttion(p<0 05).Theptientswith plcentlbruptionbeforedmisionoftenhdcuteonset,criticlconditions,ndhighlikelinesof emergencycesrensection,buttheyhdcomprblerisksforunfvorblemternlorneontloutcomes (includingextensiveplcentllesion,postprtum hemorhge,stilbirth,etc.)withtheptientswithin hospitloccurenceofplcentlbruption.conclusion Insomecsesplcentlbruptionoccurswithout specificmnifesttions,ndnerlyhlfoftheptientswithplcentlbruptionbeforedmisionhvecute onsetndreincriticlcondition,whorequiredtimelyreferlndctivetretmentstolowertheriskof unfvorblemternlorneontloutcomes. [ 通信作者 ] 王丹,E mil:wngd717@sin.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detil/50.1126.r.20171004.0701.006.html
htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(22) 2239 [Keywords] plcentlbruption;cliniclfetures;clinicloutcomes Corespondinguthor:WANGDn,E mil:wngd717@sin.com 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症, 国外文献报道胎盘早剥的发生率为 1% ~2%, 国内报道为 0.46% ~2.1%, 围产期的病死率为 10% ~20% [1-2] 胎盘早剥指妊娠 20 周后或分娩期, 正常位置的胎盘于胎儿娩出前, 全部或部分从子宫壁剥离 其往往起病急 进展快, 若不能及时处理, 常发生母儿不良结局, 甚至可危及母儿生命 胎盘早剥典型临床症状包括阴道流血 血性羊水 强制性宫缩 胎心率改变等 国内外虽有较多研究报道, 但近几年临床观察发现胎盘早剥的症状并不典型 那么, 鉴别高危人群 早期诊断和正确处置具有重要的临床意义 [3] 本研究旨在通过对分析胎盘早剥病例临床资料, 探寻预防和早期诊断胎盘早剥的手段, 为提高围产保健, 进一步改善母儿预后, 降低孕产妇发生死亡的风险积累临床研究资料 1 资料与方法 1.1 临床资料纳入本院妇产科 2014-2016 年收治的胎盘早剥患者 128 例, 其中院内发病者 73 例, 院外发病者 55 例 纳入标准 : 根据术中检查胎盘情况确诊胎盘早剥的患者 排除标准 : 孕周 <20 周, 母体合并严重内外科疾病 ( 如自身免疫系统疾病 围产期心肌病 肺动脉高压 严重肝肾功能不全等 ) 1.2 诊断标准参考 胎盘早剥的临床诊断与处理规范 ( 第 1 版 ) [4] 诊断标准 : 全部胎盘早剥患者均经产后常规检查胎盘明确诊断 根据临床表现的严重程度, 胎盘早剥可分为轻型与重型 轻型指胎盘剥离面积不超过胎盘面积的 1/3, 以外出血为主, 病情较轻 ; 重型指胎盘剥离面积一般超过胎盘面积的 1/3, 以内出血或混合出血为主, 病情较危重 1.3 研究方法患者临床资料采集自产前建卡手册及住院病历, 进行回顾性资料分析 主要分析指标包括 : 临床基本信息, 胎盘早剥发病 处理及临床结局, 胎盘早剥临床症状,B 超检查结果, 母儿不良结局等 其中母儿不良结局指胎盘早剥引起的母儿严重并发症, 包括产后出血 子宫胎盘卒中 子宫切除 失血性休克 弥散性血管内凝血及死胎等 1.4 统计学分析建立 Excel 数据库, 采用 SPSS22.0 统计软件 正态分布计量资料结果以 x±s 珋表示, 非正态分布计量资料结果以中位数 (M) 及百分位数 (P25~P75) 表示 分析影响母儿发生不良结局的相关因素 不同发病地点的临床特点 合并高血压疾病的临床特点时, 采用 χ 2 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 基本资料患者年龄 (29.52±5.36) 岁, 孕次 (2.57±1.75) 次 患者入院到临床处理中位时间 120(43~450)min, 出现临床首发症状到临床处理中位时间 187(60~ 450)min 其临床特点见表 1 表 1 128 例胎盘早剥患者临床特点 因素 例数 构成比 (%) 产检次数 ( 次 ) 0 15 11.7 1~4 26 20.3 5~8 33 25.8 9 54 44.2 发病地点 院内 73 57.0 院外 55 43.0 发病诱因 外伤 5 3.9 合并高血压疾病 18 14.1 胎膜早破 11 8.6 无诱因 94 73.4 典型症状 无 31 24.2 有 97 75.8 阴道流血 无 64 50.0 有 64 50.0 血性羊水 无 105 82.0 有 23 18.0 强直性宫缩 无 120 93.8 有 8 6.2 胎心率异常 无 109 85.2 有 19 14.8 B 超检查 提示胎盘早剥 52 40.6 提示胎盘增厚 31 24.2 无表现 10 7.8 产前未做 35 27.3
2240 2.2 临床结局胎盘早剥患者中已临产 46 例 (35.9%), 未临产 82 例 (64.1%); 分娩孕周 37 周 62 例 (48.4%), <34 周 37 例 (28.9%), 未分娩 3 例 (2.3%); 剖宫产分娩 79 例 (61.7%), 顺产转剖宫产 19 例 (14.8%), 顺产 23 例 (18%), 产钳助产 3 例 (2.3%), 见表 2 表 2 胎盘早剥临床结局 临床结局 例数 构成比 (%) 催引产无 121 94.5 药物 5 3.9 球囊 2 1.6 是否临产否 82 64.1 是 46 35.9 分娩时孕周 ( 周 ) <34 37 28.9 34~<37 26 20.3 37 62 48.4 未分娩 3 2.3 分娩方式剖宫产 79 61.7 顺产转剖宫产 19 14.8 顺产 23 18.0 产钳助产 3 2.3 未分娩 4 3.1 胎盘剥离面积 <1/3 61 47.7 1/3 53 41.4 未测 14 10.9 : 指病情好转, 期待治疗, 未终止妊娠 2.3 胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征与院内发病患者比较, 院外发病患者存在发病诱因的所占比例更大, 且差异有统计学意义 (P<0 05); 院外发病的患者具有典型临床症状比例较高, 占 96 4% 本研究中典型症状指出现至少一项胎盘早剥特异性症状 ( 包括阴道流血 血性羊水 强直性宫缩及胎心率异常等 ) 院外发病患者最易出现的症状为阴道流血, 为 46 例 (83.6%), 显著高于院内发病患者 (P<0 01); 而院内发病患者则表现为胎心率异常, 为 15 例 (20 5%), 显著高于院外发病患者 (P<0 05) 院外发病患者常因起病急 病情重, 紧急剖宫产的比例更高, 为 45 例 (81.8%), 显著高于院内发病患者 (P< 0 01); 但不同发病地点, 其发生母儿不良结局 ( 包括胎盘剥离面积 产后出血 死胎等 ) 的风险差异无统计学意义 (P>0 05, 表 3) 发病诱因 表 3 胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征 因素 院内 (n=73) 院外 (n=55) 外伤 0(0) 5(9.1) χ2 值 P 值 合并高血压疾病 10(13.7) 8(14.5) 10.685 0.030 胎膜早破 4(5.5) 7(12.7) 无诱因 59(80.8) 35(63.6) 典型症状 无 44(60.3) 2(3.6) 22.260<0.001 有 29(39.7) 53(96.4) 阴道流血 无 55(75.3) 9(16.4) 43.600<0.001 有 18(24.7) 46(83.6) 血性羊水 无 57(78.1) 47(87.3) 有 16(21.9) 8(12.7) 强直性宫缩 无 68(93.2) 52(94.5) 有 5(66.8) 3(5.5) 胎心率异常 无 58(79.5) 51(92.7) 有 15(20.5) 4(7.4) B 超结果 提示胎盘早剥 5(6.8) 26(47.3) 1.797 0.180 0.104 0.747 4.373 0.045 提示胎盘增厚 7(6.9) 3(5.5) 30.262<0.001 无表现 33(45.2) 19(34.5) 产前未做 28(38.4) 7(12.7) 是否临产 否 33(45.2) 49(89.1) 26.240 0.000 是 40(54.8) 6(10.4) 分娩时孕周 ( 周 ) <34 15(20.5) 22(40.0) 34~<37 12(16.4) 14(25.5) 16.795 0.001 37 46(63.0) 16(29.1) b 未分娩 0(0) 3(5.5) 分娩方式 剖宫产 34(46.6) 45(81.8) 顺产转剖宫产 19(26) 0(0) 顺产 17(23.3) 6(10.9) 30.872<0.001 产钳助产 3(4.1) 0(0) b 未分娩 0(0) 4(7.3) 胎盘剥离面积 <1/3 34(46.6) 19(34.5) 1/3 32(43.8) 29(52.7) 1.899 0.387 未测 7(9.6) 7(12.7) : 表示用 Fisher 精确检验, 其余均用 Personχ 2 检验 ;b: 指病情好转, 期待治疗, 未终止妊娠
htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(22) 2241 3 讨论 最新研究发现 1990-2013 年全球孕产妇死亡率有显著下降, 但在发展中国家孕产妇死亡率仍较高, 其造成的疾病负担仍然较重 [5-6] ; 同时, 随着 二胎时代 的到来, 高龄及危重症孕妇比例已大幅度提高, 这对降低围产期不良结局仍是较大挑战 为了保证母婴安全, 从 2014 年起, 重庆市已经实践了划片区危重症孕产妇转诊制度, 拟通过早期预防 及时诊断 合理转运, 来降低母儿不良结局的发生, 降低孕产妇发生死亡的风险 而胎盘早剥可造成母儿严重不良结局, 主要包括难治性产后出血 子宫胎盘卒中 子宫切除 凝血障碍及死胎等, 因此, 胎盘早剥属于危重症转诊病种之一 [7-8] 不典型胎盘早剥患者的临床表现通常缺乏典型性, 容易造成漏诊, 若得不到及时处理, 可危及母婴生命 [9-10] 胎盘早剥发病诱因主要包括机械因素 高龄多产 外伤及孕妇血管性病变等, 但本研究结果显示胎盘早剥发病隐匿, 超过 50% 的患者是无明显诱因发病, 其次是合并高血压疾病, 而外伤史的比例最低 胎膜早 [11] 破也是胎盘早剥的常见原因,TAKEDA 等研究报道, 胎膜早破者发生胎盘早剥是未破膜孕妇的 3.58 倍, 当合并宫腔感染时, 其发生胎盘早剥的危险系数将上升为 9.03; 其原因可能为胎膜早破后羊水流出, 宫腔缩小导致胎盘与子宫壁分离, 引起底蜕膜血管断裂出血 宫腔感染, 从而导致蜕膜的凝血功能障碍 ; 因此, 胎盘早剥与胎膜早破存在一定的相关性, 防止胎膜早破在预防胎盘早剥的发生中不容忽视 胎盘早剥典型临床症状包括阴道流血 血性羊水 强制性宫缩 胎心率改变等, 但目前临床观察发现胎盘早剥的症状并不典型 [12-13] 本研究发现有典型症状的病例数较少, 部分胎盘早剥患者并无典型症状, 其中最易出现的症状依次为阴道流血 血性羊水 胎心率异常 ; 而特异性症状 ( 如强直性宫缩 ), 临床上并不常见 因此, 目前我们认为现在胎盘早剥的发病及症状更趋于不典型, 这可能与患者围产保健意识增强 及时就诊和处理相关 ; 因为我科能实现半小时内急诊剖宫产术, 这可以杜绝病情进一步进展, 避免不良结局的发生 所以在临床工作中, 待产及产程中更应该加强对母儿的监护, 一旦发现可疑异常, 应及时诊治 胎盘早剥常常起病急 变化快, 其诊断多依据临床表现 超声诊断并不是诊断胎盘早剥的敏感手段, 有研究报道其准确度约为 25% [14-15] ; 但本研究发现, 约 60% 的胎盘早剥 B 超提 示有异常, 约 24.2% 表现出胎盘增厚,40.6% 则可能提示胎盘早剥 因此, 在怀疑胎盘早剥时, 应该同时结合临床症状及 B 超检查结果进行诊断 [16-17] 本研究还对胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征进行比较 从本研究中可知外院转诊患者多有外伤史, 更容易出现阴道流血, 但出现强制性宫缩及血性羊水患者所占比例较少 因院内患者产前监护更加完善, 因此监测胎心异常的比例较高 ; 而院外的患者因大部分为急诊转诊, 未进行产前监护, 所以产前监护异常所占比较少, 但不排除已经发生胎心不好, 未进行及时监测所导致的漏诊 同时, 院外发病的患者紧急剖宫产比例更高, 且造成早产的风险更大, 应重视转诊指征 现在胎盘早剥发病隐匿, 症状逐渐趋于不典型, 下级医院更应该重视患者胎盘早剥的早期临床症状和体征变化, 做到及时转诊, 避免严重母儿不良结局的发生 [18] 本研究通过对胎盘早剥病例进行回顾性分析, 发现胎盘早剥部分病例起病隐匿, 大多数无特异性临床表现 所以在产前 待产过程 产时加强对母儿监测, 结合患者具有的高危因素, 一旦发现可疑异常, 尤其是当患者出现强直性宫缩以及 B 超已提示存在大面积的胎盘剥离, 应该及时进行鉴别诊断及处理 在今后的围产保健中, 一方面需提升孕产妇的认知水平, 强化其围产保健的意识 ; 另一方面, 也要意识到基层医院不合理的诊治可能导致孕产妇不良结局, 应继续践行及完善对危重症患者的转诊制度, 以降低胎盘早剥引起孕产妇死亡的风险 参考文献 : [1]HLADKYK,YANKOWITZJ,HANSENW F.Plcentlb ruption[j].obstetgynecolsurv,2002,57(5):299-305. DOI:10.1097/00006254 200205000 00022. [2] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2005:426-430. CAOZY.ChineseObstetricsndGynecology[M].Beijing: People shelthpublishinghouse,2005:426-430. [3] QIUC,SANCHEZSE,GELAYEB,etl.Mternlsleep durtionndcomplintsofvitlexhustionduringpregnncy issocitedwithplcentlbruption[j].jmternfetl NeontlMed,2015,28(3):350-355.DOI:10.3109/ 14767058.2014.916682. [4] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘早剥的临床诊断与处理规范 ( 第 1 版 )[J]. 中华妇产科杂志,2012,47 (12):957-958.DOI:10.3760/cm.j.isn.0529 567x.
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