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1 (3): [4] FUCHSY,STELLER H.Programmedceldeathinanimaldevelopmentanddisease[J].Cel,2011,147(4): [5] SCHMITZ KJ,ADEMIC,BERTRAM S,etal.Proḡ nosticrelevance ofautophagȳrelated markers LC3, p62/sequestosome1,beclin-1and ULK1incolorectal cancerpatientswithrespecttokrasmutationalstatus [J].WorldJSurgOncol,2016,14(1): [6] MORGAN-BATHKE M,HILL G A,HARRISZI, etal.autophagycorrelateswithmaintenanceofsalivary glandfunctionfolowingradiation[j].scirep,2014, 4(4): [7] GRUNDMANN O,MITCHELL G C,LIMESAND K H.Sensitivityofsalivaryglandstoradiation:from animalmodelstotherapies[j].jdentres,2009,88(10): [8] ZHUANG LIPING,YANG ZONGGUO,ZENG XIA- NTAO,etal.Thepreventiveandtherapeuticefectof acupuncturefor radiation-induced xerostomiain patientswithheadandneckcancer:asystematicreview [J].IntegrCancerTher,2013,12(3): [9] COPPESRP,STOKMAN M A.Stemcelsandtherepairofradiation-inducedsalivaryglanddamage[J].Oral Dis,2011,17(2): [10]GERMANOF,MELONEP,TESTID,etal.Oralcomplicationsofheadandneckradiotherapy:prevalenceand management[j].minervastomatol,2015,64(4): [11] WIRAWAN E,BERGHE T V,LIPPENSS,etal.Autophagy:forbeterorfor worse[j].celres,2012, 22(1): [12]HONSCHEIDP,DATTA K,MUDERS M H.Autophagy:detection,regulation anditsrolein cancerand therapyresponse[j].internationaljournalofradiation Biology,2014,90(8): [13]YUAN N,SONG L,ZHANG S,etal.Bafilomycin A1 targetsbothautophagyandapoptosispathwaysinpediatricb-celacutelymphoblasticleukemia[j].haematologica,2015,100(3): ( 本文编辑 : 王春苗 ) 胎盘早剥新生儿的临床特征及普通肝素的干预作用 * 常迎香, 李秀琴, 闫爱新, 孙菊英 ( 河北省衡水市第四人民医院产二科, 衡水 ) 摘要目的 : 探讨胎盘早剥新生儿的临床特征, 并分析普通肝素对此类新生儿的干预作用方法 : 选取 2017 年 4 月至 2017 年 12 月于衡水市第四人民医院娩出的 189 例胎盘早剥新生儿为观察组, 将其随机分为 3 个亚组 :A 组 B 组和 C 组, 分别采用 0.1mg/kg 0.2mg/kg 0.3mg/kg 普通肝素干预以非胎盘早剥新生儿 63 例作为对照组比较新生儿临床特征并发症情况及凝血功能指标结果 : 观察组贫血酸中毒电解质紊乱缺氧性心肌损害窒息发生率明显低于对照组 (P<0.05) 入院时, 观察组活化部分凝血酶原时间 (APTT) 凝血酶原时间 (PT) 明显长于对照组, 纤维蛋白原 (FIB) 明显低于对照组,D- 二聚体 (D-D) 明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 治疗后,A 组 APTT 明显长于 C 组,FIB 明显高于 C 组,D-D 明显低于 B 组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 观察组 3 个亚组治疗期间并发症发生率及治愈率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 结论 : 胎盘早剥新生儿贫血酸中毒电解质紊乱缺氧性心肌损害窒息等并发症风险较高, 且多存在凝血功能障碍早期应用 0.1~0.3mg/kg 肝素干预有助于纠正凝血功能异常, 且选择 0.1mg/kg 剂量更为合理关键词新生儿 ; 胎盘早剥 ; 凝血功能 ; 肝素中图分类号 :R714.2 文献标志码 :A 文章编号 : X(2018) DOI: /j.cnki /r Clinicalcharacteristicsofneonateswithplacentalabruptionandtheeffectofunfractionatedheparin * 基金项目 : 衡水市科技计划项目 (No Z) 收稿日期 : Chang Yingxiang,Li Xiuqin,Yan Aixin,Sun Juying.(TheFourthPeople'sHospitalofHengshui, Hengshui053000,China)

2 常迎香, 等. 胎盘早剥新生儿的临床特征及普通肝素的干预作用 1203 Abstract Objective:Toinvestigatetheclinicalcharacteristicsofneonateswithplacentalabruption,andto analyzetheefectofunfractionatedheparinapplicationintheseneonates.methods:atotalof189neonates withplacentalabruptionborninourhospitalfrom April2017toDecember2017wereenroledasanobservationgroup,andthey wererandomly dividedinto A,B and C subḡroups (respectivelytreated with 0.1 mg/kg,0.2 mg/kgand0.3 mg/kgheparin).63neonateswithoutplacentalabruptionweredefinedasa controlgroup.theclinicalfeatures,complicationsandcoagulationfunctionwereobservedandcompared.results:theincidencesofanemia,acidosis,electrolytedisorder,hypoxic myocardialdamageandasphyxiain theobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(p<0.05).atadmission,the activatedpartialthromboplastintime(aptt)andprothrombintime(pt)intheobservationgroupwere significantlylongerthanthoseinthecontrolgroup,thefibrinogen (FIB)levelwaslower,andtheD-dimer (D-D)levelwashigher(P<0.05).TherewerenosignificantdiferencesamongA,BandCgroupsinthe incidenceofcomplicationsandresponserate(p>0.05).conclusion:neonateswithplacentalabruptionhad highrisksofanemia,acidosis,electrolytedisturbance,anoxicmyocardialdamage,asphyxiaandothercomplications,andexhibitedcoagulationdysfunction.earlyapplicationof0.1to0.3 mg/kgheparincouldhelp tocorrectabnormalcoagulationfunction,and0.1 mg/kgwasmorereasonable. Keywords neonates;placentalabruption;coagulationfunction;heparin 胎盘早剥起病隐匿进展迅速, 是妊娠中晚期出血的主要原因之一, 国内报道发病率约为 0.40%~ 0.99% [1], 若不及时处理, 该并发症可严重影响母婴生命安全研究已证实胎盘早剥孕妇易发生凝血功能障碍, 而孕妇凝血功能障碍可能影响新生儿凝血系统目前临床建议对既往有胎盘早剥病史的孕妇 [2] 预防性应用肝素以降低不良妊娠结局风险, 对存在凝血功能异常的新生儿, 则有必要应用肝素纠正凝血功能异常, 以降低弥散性血管内凝血 (disseminatedintravascalarcoagulation,dic) 等并发症风 [3] 险但胎盘早剥新生儿的肝素应用剂量目前尚未无统一标准基于此, 本研究通过观察胎盘早剥新生儿凝血功能指标是否异常, 继而分析不同剂量普通肝素对此类新生儿的应用价值 1 资料与方法于衡水市第四人民医院娩出的 189 例胎盘早剥新生儿为观察组采用信封随机法将观察组新生儿分为 A B C3 个亚组, 同期选取 63 例非胎盘早剥新生儿作为对照组纳入标准 :(1) 参考胎盘早剥的临床诊断与处理规范 [4], 确诊为胎盘早剥并进行病情分级 ;(2) 孕妇年龄 <35 岁, 胎龄 <37 周 ;(3) 新生儿家属对本研究知情且已签署知情同意书排除标准 : (1) 孕妇伴严重心肺疾病循环障碍恶性肿瘤严重肾脏疾病甲状腺功能异常等疾病史 ;(2) 胎儿伴先天性心肺及其他内脏畸形或缺失神经管畸形先天性皮肤病变等疾病者本研究已取得本院伦理学委员会批准 4 组新生儿性别胎龄母亲年龄剖宫产例数出生体重对比, 差异均无统计学意义 ( 均 P >0.05), 观察组 3 个亚组出生窒息胎盘剥离程度对比, 差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性, 见表一般资料选取 2017 年 4 月至 2017 年 12 月 n 性别 ( 男 / 女 ),n 胎龄 / 周, 表 1 4 组新生儿一般资料比较分娩年龄 / 岁, x±s 剖宫产, 出生体重 /g, 胎盘剥离程度, Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 A 组 63 38/ ± ± (23.81) ± (50.79)25(39.68) 6(9.52) B 组 63 35/ ± ± (28.57) ± (47.62)20(31.75)13(20.63) C 组 63 36/ ± ± (28.57) ± (50.79)18(28.57)13(20.63) 对照组 63 32/ ± ± (25.40) ± F/χ P

3 治疗方案所有新生儿均接受常规干预 : 保暖, 监护心电图及生命体征, 对症应用维生素 K1 氧疗机械通气, 视新生儿恢复情况开奶胃管内给奶或胃肠外营养, 维持血流动力学稳定等在此基础上, 观察组患儿接受凝血因子及血小板替代治疗 : 入院后及早应用新鲜冷冻血浆 ( 衡水市血库 )5~ 10mL/kg, 如血小板 < /L 或持续下降, 补充血小板 ( 衡水市血库 )10 ml/kg, 上述补充方案可重复开展同时观察组新生儿均接受普通肝素 ( 肝素钠注射液, 吉林英联生物制药股份有限公司生产, 国药准字 H ) 干预 :A 组每次 0.1 mg/kg (12.5U/kg),B 组每次 0.2 mg/kg (25.0 U/kg), C 组每次 0.3 mg/kg (37.5 U/kg), 静脉滴注给药方案均为入院 24h 内,6h/ 次, 入院 24~48h,8 h/ 次, 入院 48~72h,12h/ 次, 此后每日 1 次 /d 次过渡至停药或直接停药若观察组新生儿发生 DIC, 则调整肝素用量 : 首次应用 1.0 mg/kg, 此后 6h/ 次, 每次 0.5mg/kg 静脉滴注,1h 滴注完毕在观察组新生儿发生 DIC 后, 立即调整肝素应用方案, 并终止实验观察 DIC 治疗期间, 症状获得改善或恢复正常, 则逐渐减少给药次数给药剂量, 直至停药 ; 如症状改善不佳, 则持续应用肝素或增加应用剂量如突然发生大出血血小板计数异常等异常事件, 则停用肝素, 应用鱼精蛋白注射液 ( 北京悦康凯悦制药有限公司生产, 国药准字 H ) 中和肝素, 以纠正出血, 待症状消失后停用 1.3 观察指标 (1) 比较观察组和对照组入院时新生儿一般资料, 包括性别胎龄出生体重以及各种不良事件发生情况 (2) 比较观察组各亚组新生儿并发症住院天数及治愈情况, 其中治愈指凝血功能指标恢复正常, 临床症状及体征完全消失 (3) 观察所有新生儿入院时凝血功能指标, 并进一步对观察组患儿进行随访, 观察入院 72h 时凝血功能指标变化情况, 主要指标包括活化部分凝血酶原时间 (activatedpartialthromboplastintime,aptt) 凝血酶原时间 (prothrombintime,pt) 纤维蛋白原 (fibrinogen,fib) D- 二聚体 (D-dimer,D-D) 水平, 均采用 ACL TOP 全自动血液凝固分析仪及配套试剂 ( 美国 IL 公司 ) 进行检测分析本项统计中由于涉及配对样本检验, 将无法获取入院 72h 相关指标的新生儿排除 1.4 统计学方法采用 SPSS19.0 统计软件处理数据, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x±s ) 表示, 两组间比较采用两独立样本 t 检验, 多组间比较采用单因素方差分析及 SNK-q 检验 ; 组内比较采用配对 t 检验计数资料以百分率 (%) 表示, 率的比较采用 χ 2 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 观察组和对照组新生儿临床资料比较观察组贫血酸中毒电解质紊乱缺氧性心肌损害窒息发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P < 0.05), 见表 2 表 2 观察组与对照组新生儿的临床资料比较性别 ( 男 / 女 ),n 胎龄 / 周, 出生体质量 /g, 贫血, 酸中毒, 电解质紊乱, 缺氧性心肌损害, 休克, 窒息, 观察组 (n=189) 109 / ± ± (44.44) 78(41.27) 107(56.61) 62(32.80) 11(5.82) 63(33.33) 对照组 (n=63) 32 / ± ± (28.57) 11(17.46) 12(19.05) 10(15.87) 0(0.00) 9(14.29) t/χ * P * 采用连续性校正 χ 观察组各亚组儿院内治疗情况 A 组死亡 1 例,B 组死亡 2 例,C 组死亡 1 例 3 组新生儿并发症发生率及治愈率比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P >0.05), 见表观察组与对照组入院时凝血功能指标对比入院时, 观察组 APTT PT 明显长于对照组, FIB 明显低于对照组,D-D 明显高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05), 见表观察组各亚组新生儿凝血功能指标变化情况比较 A 组中 1 例新生儿在入院 72h 内死亡 ;B 组中 1 例新生儿在入院 72h 内死亡, 另 1 例在入院 72 h 内发生 DIC, 成功救治, 但因调整至 DIC 治疗方案, 予以剔除 ;C 组中 1 例新生儿在入院 72h 内发生 DIC, 成功救治, 上述 4 例新生儿均予排除治疗前,3 组 APTT PT FIB D-D 对比, 差异无统计学意义 (P>0.05); 治疗后,3 组 APTT PT 均明显明

4 常迎香, 等. 胎盘早剥新生儿的临床特征及普通肝素的干预作用 1205 显缩短,FIB 明显升高,D-D 明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05), 且 A 组 APTT 明显长于 C 组, FIB 明显高于 C 组,D-D 明显低于 B 组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 5 表 3 观察组各亚组新生儿院内治疗期间并发症和治愈率比较 [] 颅内出血坏死性小肠结肠炎高胆红素血症治愈率 A 组 (n=63) 37(58.73) 15(23.81) 30(47.62) 57(90.48) B 组 (n=63) 35(55.56) 12(19.05) 34(53.97) 55(87.30) C 组 (n=63) 39(61.90) 12(19.05) 28(44.44) 58(92.06) χ P 表 4 观察组与对照组入院时凝血功能指标对比 ( x±s ) APTT/s PT/s FIB/(g/L) D-D/(mg/L) 观察组 (n=189) 73.35± ± ± ±0.95 对照组 (n=63) 42.86± ± ± ±0.05 t P 表 5 观察组各亚组治疗前后新生儿凝血功能指标比较 ( x±s ) APTT/s PT/s 治疗前治疗 72h 治疗前治疗 72h A 组 (n=62) 74.58± ±10.25 * 16.27± ±1.53 * B 组 (n=61) 72.82± ±11.17 * 16.03± ±1.35 * C 组 (n=62) 72.63± ±8.15 *# 16.34± ±1.05 * F P FIB/(g/L) D-D/(mg/L) 治疗前治疗 72h 治疗前治疗 72h A 组 (n=62) 1.72± ±0.42 * 3.37± ±0.17 * B 组 (n=61) 1.81± ±0.41 * 3.27± ±0.20 *# C 组 (n=62) 1.78± ±0.52 *# 3.41± ±0.15 * F P 与本组治疗前比较, * P<0.05; 与 A 组比较, # P<0.05; 与 B 组比较, P< 讨论胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症之一, 极易导致新生儿死亡 [5], 本研究观察组 189 例新生儿死亡 [6] 4 例, 占 2.12%, 朱靖等报道 72 例胎盘早剥产妇, 死产及新生儿死亡 20 例该疾病病因尚未完全阐明, 可能与母体血管病变脐带相对过短等因素有关, 且妊娠期高血压糖尿病高龄妊娠等是其危险因素 [7-8] 研究表明, 胎盘早剥与产妇凝血功能异常有关 [9], 而母体与胚胎血液循环系统是相通的, 因此, 胎盘早剥可能也会导致新生儿凝血功能异常本研究观察组新生儿 APTT PT 明显长于对照组, FIB 明显低于对照组,D-D 明显高于对照组, 与既往 [10] 报道结论相符, 提示胎盘早剥可影响新生儿凝血功能胎盘早剥导致胎盘梗死纤维块形成, 可影响母婴物质交换, 进而导致宫内营养供给不良, 从而影响新生儿发育, 因此观察组出生体重较轻, 与单纯早产 [11] 或黄疸新生儿接近, 与既往报道结论相符同时, 胎盘早剥严重可导致胎盘血液供给中断, 会增加新生儿窒息风险, 而窒息又可能导致缺氧性心肌损害等并发症窒息缺氧还可能导致离子泵失调, 离子内流, 从而诱发电解质紊乱, 可进一步导致抗利尿激素增加, 损伤肾功能, 导致酸中毒 [12] 另外, 营养供给不良也会导致红细胞生成障碍, 从而诱发贫血因此, 观察组新生儿更易出现贫血酸中毒电解质紊乱缺氧性心肌损害窒息等并发症, 与既往报

5 1206 [13] 道结论相符观察组新生儿在出生后早期较少表现出与明显的凝血功能障碍直接相关的并发症, 但在肝素治疗期间, 颅内出血坏死性小肠结肠炎高胆红素血症发生率均较高, 说明凝血功能障碍对新生儿的影响是持续的, 因此需要在早期及时开展对凝血功能障碍的干预, 这与目前新生儿临床管理方案相符 [14] 普通肝素是纠正凝血功能障碍的可靠药物, 观察组患儿应用 0.1~0.3mg/kg 肝素治疗,3 个亚组的治愈率接近, 且安全性均较好, 但经 0.1 mg/kg 肝素治疗后, 患儿 APTT FIB 及 D-D 的改善效果较好, 提示单纯提高肝素剂量, 可能难以提升疗效, 这可能与肝素与抗凝血酶的结合效率有关, 在 0.1~ 0.3mg/kg 范围内提高药物用量, 无法提升该结合 [15] 效率, 多余的肝素可能处于沉睡状态袁启明等报道也提示在新生儿 DIC 前期, 宜采用低剂量肝素干预综上, 胎盘早剥新生儿贫血酸中毒电解质紊乱缺氧性心肌损害窒息等并发症风险较高, 且多存在凝血功能障碍凝血功能障碍对新生儿的影响是持续的, 早期应用 0.1~0.3 mg/kg 肝素干预有助于纠正凝血功能异常, 且选择 0.1 mg/kg 剂量更为合理参考文献 : [1] 黄璐, 邹金芳, 应豪. 胎盘早剥急诊剖宫产终止妊娠的危险因素分析 [J]. 中国妇幼保健,2015,30(36): [2] GHIDINIA.Overviewoflow molecularweightheparin forpreventativetreatmentofadverse obstetric out- comesrelatedtoabnormalplacentation[j].prenatdi- agn,2014,34(7): [3] 邹英杰, 李志飞, 王钰. 低分子肝素治疗新生儿脓毒症合并 DIC 的疗效观察 [J]. 中国妇幼健康研究,2015, 26(2): [4] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘早剥的临床诊断与处理规范 ( 第 1 版 )[J]. 中华妇产科杂志,2012, 47(12): [5] RUITERL,RAVELLIAC,DEGRAAFIM,etal.Incidenceandrecurrencerateofplacentalabruption:a longitudinallinkednationalcohortstudyinthenether- lands[j].amjobstetgynecol,2015,213(4):573.e1- e8. [6] 朱靖, 汪菁, 陈玲, 等. 胎盘早剥的危险因素及妊娠结局分析 [J]. 安徽医学,2015,36(12): [7] 严语, 刘永春, 陈菲菲. 新生儿缺氧缺血性脑病与母亲怀孕年龄及血清中 HMGB1 水平关系的研究 [J]. 广西医科大学学报,2016,33(1): [8] ANANTH C V,KEYES K M,HAMILTON A,etal. Aninternationalcontrastofratesofplacentalabruption:an age-period-cohort analysis[j].plos One, 2015,10(5):e [9] JONES R,COLLIS R E.Coagulopathyandplacental abruption:changingmanagementwithrotem ḡuided fibrinogenconcentratetherapy[j].intjobstetanesth, 2015,24(2): [10] 袁社霞. 胎盘早剥新生儿临床特征及凝血指标的变化 [J]. 中国妇幼保健,2017,32(7): [11]ANANTH C V,LAVERYJA,VINTZILEOSA M, etal.severeplacentalabruption:clinicaldefinitionand associationswithmaternalcomplications[j].amjobstetgynecol,2016,214(2):272.e1-272.e9. [12]AMAYA K E,MATUSHEWSKIB,DUROSIERLD, etal.acceleratedacidosisinresponsetovariablefetal heartratedecelerationsinchronicalyhypoxicovinefe- tuses[j].amjobstetgynecol,2016,214(2):270.e1-270.e8. [13] 王会英, 史秀丽. 胎盘早剥相关因素及其诊断和结局分析 [J]. 中国妇幼健康研究,2014,25(4): [14] 邹婷婷, 徐颖. 新生儿凝血功能障碍的评估与管理 [J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(6): [15] 袁启明, 张宏杰, 张任. 凝血及纤溶因子水平对新生儿弥散性血管内凝血的诊断价值 [J]. 检验医学与临床, 2015,12(1):14-15,18. ( 本文编辑 : 蒋雅琴 )

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