流感疫苗和肺炎球菌疫苗的应用 许锐恒 广东省疾病预防控制中心 xuruiheng@cdcp.org.cn 2017.12 1
内容 1. 流感 2. 肺炎球菌疾病 3. 疫苗预防接种 4. 健康传播 / 沟通 5. 结语 2
1. 流感 3
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流感的重要事实 流感是一种急性病毒性感染, 很易在人际传播 流感病毒全球传播, 可感染任何年龄组的人 在温带气候, 季节性流行主要发生在冬季而在热带地区, 季节性不太明显, 全年都可能发生流行 流感是一个严重的公共卫生问题在高危人群中引起严重疾病和死亡 流感流行由于劳动力减员和卫生服务不堪重负而导致经济损失 流感疫苗是预防感染的最有效方法 ( 已使用 > 60 年 ) 有治疗用的抗病毒药建议以下人员每年接种 : 任何妊娠阶段的孕妇 6 个月 ~ 5 岁儿童老年人 ( 65 岁 ) 慢性病患者医护工作者 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ 5
2. 肺炎球菌疾病 6
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 肺炎球菌感染和疾病可影响多个器官系统导致多种疾病综合征 肺炎球菌暂时定殖鼻咽部粘膜是原发感染病灶, 极少引起疾病 某些血清型偶可侵入血流引起菌血症或可继发部位感染, 如脑膜炎 有时鼻咽部感染可传至邻近部位引起疾病如中耳炎或鼻窦炎 肺炎通常是因吸入鼻咽部的肺炎球菌所致但如与菌血症有关, 肺炎就归入 IPD Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 7
肺炎球菌感染类型 Types of infection 非侵袭性 non-invasive 侵袭性 invasive (IPD) - 中耳炎 otitis media - 窦炎 sinusitis - 反复的支气管炎 recurrent bronchitis - 肺炎 pneumonia - 菌血症 bacteremia - 脑膜炎 meningitis IPD 通常是指在正常无菌的部位发生分离到肺炎球菌的疾病如血液或经血流传播继发的疾病如脑膜炎 化脓性关节炎不包括由鼻咽部传到邻近的位置, 如中耳 8
肺炎球菌疾病类型 Common forms of pneumococcal disease 鼻咽 窦炎 脑膜炎 中耳炎 肺炎 菌血症 肺炎 骨髓炎化脓性关节炎 Introduction of pneumococcal vaccine PCV13 - A handbook for district and health facility staff, WHO,2013 9
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 肺炎球菌疾病 - 2 岁儿童发病率高 - 老年人 ( >65 岁 ) 和嗜烟酒者发病的危险增高 危险增高的人还有慢性病患者, 如心脏病 肺病 糖尿病 无脾及免疫系统损者, 如 HIV 感染晚期 侵袭性肺炎球菌病 (IPD) 的病死率很高发展中国家败血症高达 20%, 脑膜炎 50% Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 10
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 肺炎是流感常见的并发症和主要致死原因 继发性细菌性肺炎是常见的合并症 常由肺炎球菌 Hib 和金黄色葡萄球菌引起 特别是老年人和有慢性病者 WHO Influenza Position paper (November 2012) 11
肺炎球菌疾病的预防和治疗 Prevention and Treatment of Pneumococcal Disease 肺炎 症状 : 发热 咳嗽 呼吸困难 预防 : 疫苗 PCV PPV 评估 检查 : 影像学 实验室 治疗 : 门诊 住院 ICU(VAP) 安全 / 有效 负担可知 / 有限 治疗 : 抗生素 增加耐药 经验治疗 不恰当治疗? 不能清除病原 目标治疗 最佳化临床治愈清除病原减少耐药产生 负担难预知 > 疫苗 肺炎球菌疾病特异性治疗变得复杂 有效疫苗预防的必要性显的更重要 12
Cases Per 100,000 Population Deaths per 100,000 Population 45 美国肺炎球菌监测报告,2008 S. Pneumoniae Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, 2008 7 发病率 40 35 30 25 20 Cases Deaths 病例 死亡 6 5 4 3 病亡率 15 10 2 5 1 0 < 1 1 2-4 5-17 18-34 35-49 50-64 65 年龄 ( 岁 ) Age (years) CDC ABC Surveillance report. http://www.cdc.gov/abcs/survreports/spneu08.htm. Accessed Jan 2010. 0 13
3. 疫苗预防接种 14
流感疫苗 Influenza vaccines 多年来,WHO 更新 3 价疫苗成份的建议 含 3 株最具代表性的病毒流行株 ( 2 株甲型亚型和 1 株乙型亚型 ) 自 2013~2014 年北半球流感季节起 推荐 4 价疫苗成份 在 3 价疫苗中增加 1 株乙型亚型 预期 4 价流感疫苗将对乙型流感感染 提供更为广泛的保护 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ 2017 15
中国季节性流感疫苗应用技术指南 (2014~2015) 16
1881 年, 巴斯德首先从狂犬病病人的唾液分离出肺炎球菌 1915~1945 年, 阐明肺炎球菌荚膜多糖的化学结构和抗原性 与毒力的联系及致病作用 1940 年, 发现 > 80 个血清型,2011 年,92 血清型 1911 年, 就开始研发有效的肺炎球菌疫苗 1940 年代发现了青霉素, 研发疫苗的兴趣下降随后发现尽管用抗生素治疗, 很多病人还是死亡 1960 年代末, 重新研发多价肺炎球菌疫苗 1977 年,14 价肺炎球菌多糖疫苗 (PPV 14) 1983 年,PPV 23 2000 年,7 价肺炎球菌结合疫苗 (PCV 7) 2010 年,PCV 13 肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease USCDC Pink Book 13th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (2015) 17
肺炎球菌疫苗 Pneumococcal vaccines 多糖疫苗 (PPV) - <2 儿童, 免疫原性较差或缺如 - 任何年龄复种都不能诱导免疫记忆反应 结合疫苗 (PCV) - 肺炎链球菌多糖与蛋白载体结合 - 有利于增强抗体应答和诱导免疫记忆 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 18
PCV7 PCV13 和 PPSV23 包含的血清型 Serotypes included in PCV7, PCV13 and PPSV23 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV7 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 3 5 6A 7F 19A PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PPSV23 1 3 5 7F 19A 2 8 9N 10A 11A 12F 15B 17F 20 22F 33F MMWR March 12, 2010 / 59(09);253-257 19
慢性阻塞性肺基本全球倡议 2013 慢阻肺的非药物治疗 20
中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4):225 21
糖尿病医学诊疗标准, 美国糖尿病协会 (ADA )2013 流感疫苗 所有 6 个月糖尿病患者 每年接种 肺炎球菌多糖疫苗 所有 2 岁糖尿病患者接种 >65 岁接种 1 针 <65 岁时接种过 1 针 >5 年, 再接种 1 针 22
中国 2 型糖尿病防治指南 ( 2013 年版 ), 中华医学会糖尿病学分会, 中华内分泌代谢杂志, 2014 年 10 期 23
糖尿病与感染 易并发 糖尿病 血糖控制 疫苗接种 自我管理 二级预防 预防糖尿病并发症的发生 各种感染泌尿 呼吸 皮肤 诱发 急性并发症 导致 恶性循环 加重 糖尿病的重要死因 难控制的高血糖 接种 : 流感疫苗肺炎球菌疫苗乙肝疫苗 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 中华内分泌代谢杂志 2014 年 10 期 24
香港卫生署 25
关于开展 2012 年流感疫苗预防接种工作的通知 京卫疾控字 2012 54 号 2012.09.06 各区县卫生局 教委, 各中等专科学校市疾病预防控制中心 市卫生监督所 : 为做好今冬明春流感流行季节的防病工作定于 2012 年 10 月 11 日至 11 月 30 日开展流感疫苗预防接种工作 本市户籍 60 周岁以上老年人和在校中小学生 中等专业学校学生将继续享受免费接种流感疫苗的惠民政策 http://zfxxgk.beijing.gov.cn/fgdyna.prinfodetail.prdynadetailinfo.do?gm_t_catalog_info/cata_info_id=325505 26
上海市为 60 岁以上老年人 免费接种肺炎球菌疫苗 http://wsj.sh.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1507/userobject1ai123512.html 27
成都 60 岁老人肺炎球菌疫苗接种 将由财政补助 是全国第 2 个 项目要求个人支付 10 元诊疗费 项目于 2015 年 3 月 10 日正式启动 成都将成为继上海之后, 中国第二个西部第一个由财政补助为 60 岁老年人接种肺炎疫苗的地区 纳入新增基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目 首次将成年人常规接种纳入到免疫规划中 http://sichuan.scol.com.cn/fffy/201503/10047261.html 28
深圳 60 岁以上老人免费接种流感和肺炎疫苗 从深圳卫计委获悉 深圳户籍和本市基本医疗保险参保人中的 60 岁及以上人群可免费接种 - 流感疫苗 - 23 价肺炎球菌多糖疫苗 被列入了深圳市政府今年的民生实事 http://gzdaily.dayoo.com/html/2016-03/15/content_3146740.htm 29
流感流行期接种肺炎球菌疫苗减少细菌性肺炎的发病率和死亡率 Use of pneumococcal vaccines to reduce morbidity and mortality from bacterial pneumonia in an influenza pandemic 细菌性肺炎 是流感大流行和季节性流行的重要合并症 继发性细菌性肺炎 一直是发病和死亡的重要原因 肺炎球菌重复感染使很多流感病例变得复杂 由肺炎球菌引起的细菌性肺炎可用疫苗预防 使用肺炎球菌疫苗 - 减少肺炎球菌疾病的负担 - 也可望有益于流感易感者 Use of pneumococcal polysaccharide vaccine for subjects over 65 years of age during an inter-pandemic period. Technical Report Stockholm, January 2007 30
Cases per 100,000 美国 <5 岁儿童侵袭性肺炎球菌疾病发病率 1995~2002 Invasive Pneumococcal Disease in the USA, By Race, Children <5 years old, 1995 2002 发病率 ( 十万 ) 250 200 150 100 50 结合疫苗上市 Conjugate vaccine licensed 白人 黑人 疫苗接种消除不平等 Vaccination eliminates inequalities Black White 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 年 Ref: Flannery B et al. JAMA 2004 31
鼓励慢性病患者和高危人群 接种成本效益较好的 肺炎球菌 流感等疫苗 中国防治慢性病中长期规划 (2017~2025 年 ) 32
预防肺炎球菌疾病的最好方法是接种疫苗 The best way to prevent pneumococcal disease is by getting vaccinated 肺炎球菌疫苗有助于预防 >90 血清型中的若干型 肺炎球菌结合疫苗 (PCV13) - 所有 <5 岁儿童 - 所有 65 岁成人 - 6 岁有特定危险因素者 肺炎球菌多糖疫苗 (PPSV23) - 所有 65 岁成人 - 2~64 岁肺炎球菌疾病高危者 http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/prevention.html 2015.06.10 http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pneumo/vacc-in-short.htm,2015.06.19 33
0~18 岁者推荐免疫程序, 美国, 2017 乙肝 轮状病毒百白破 Hib 肺炎球菌 PCV13 IPV 流感麻腮风 水痘 甲肝 脑膜炎百白破 HPV 流脑 肺炎球菌 PPV23 34
19 岁成人推荐免疫程序, 美国, 2017 流感百白破 麻腮风水痘 带状疱疹 HPV 女 每年接种 1 针 先种 1 针百白破, 随后每 10 年接种 1 针白破 HPV 男肺炎球菌 PCV13 肺炎球菌 PPV23 甲肝乙肝 脑膜炎 Hib 推荐符合年龄要求的成人 无疫苗接种记录 或无过去感染的证据者 推荐给有疾病或其他适应症的成人 不推荐 35
基础疾病和其它情况的 19 岁成人需接种的疫苗, 美国, 2017 流感百白破 妊娠 免疫抑制 ( 非 HIV) HIV 感染 CD4 计数 无脾 肾衰晚期肾病血透 心 肺病慢性慢性肝病糖尿病医疗卫生酒精中毒人员 男男 麻腮风 水痘 带状疱疹 HPV 女 HPV 男肺炎球菌 PCV13 肺炎球菌 PPV23 甲肝 乙肝 脑膜炎 Hib 推荐符合年龄要求的成人 无疫苗接种记录 或无过去感染的证据者推荐给有疾病或其他适应症的成人禁忌症不推荐 36
4. 健康传播 / 沟通 37
如果你不接种你需要的疫苗 那你可能会得到你不想要的东西如严重的感染或长期的健康问题 要确定你需要的! 38
预防接种 疫苗是世上最有效的保健手段之一 用于保护所有年龄的人免病保健康我国已经进入慢性病的高负担期 疫苗接种 儿童 人人可及 成人 接种疫苗享受健康生活 39
学会使用免费或低价的方式保健康 Learn free or low-cost ways to be healthy 戒烟联系合适的保健机构孕妇健教 接种推荐疫苗避免不必要服药营养和体育活动 http://www.cdc.gov/features/budgetforhealth/ 40
成人预防接种状况 Status in adult immunizations 成人预防接种是临床医生日常诊疗中可同时采取的最简单的预防干预之可为我们的患者带来巨大的好处 但在成年患者因其他健康问题就诊时预防接种往往被忽略 因此, 我们必须注意 - 成人疫苗接种率惊人的低 - 错过了接种的机会 - 成人也许知道疫苗重要, 但往往不了解需接种什么疫苗 因而需要医疗卫生人员的推介 http://www.medscape.com/viewarticle/829132 2014.08.06 41
预防为主 减少病人数量, 是解决 看病难, 看病贵 的良方 1. 传染病 ( 免疫规划 ) 2. 慢性病 ( 良好的生活习惯 + 接种疫苗 ) 3. 分级转诊 ( 社区医院全科医生 ) 比增加 / 扩充医院, 药品降价更重要! 无病 ( 预防 ) 少病 / 小病 ( 早发现 早治 ) 大病 ( 晚治 大治 ) 42
5. 结语 43
每年接种流感疫苗是 预防流感单一最好的方法 The single best way to protect against the flu is to get vaccinated each year. Key Facts About Seasonal Flu Vaccine 2010.07.15 http://www.cdc.gov/flu/protect/keyfacts.htm 44
流感是常见的感染 接种流感疫苗 严重感染和并发症 接种肺炎球菌疫苗 肺炎球菌感染最常见 2 种感染 加重基础疾病导致死亡 预防和保健 最简单有效的方法 接种安全有效的疫苗 45
谢谢 Thanks 请指正! 46