临床论著 矫形棒刚度与置钉密度对 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸矫正率的影响 刘辉郑召民王建儒王华李泽民杨豪丁文彬李思贝李秉学 摘要 目的探讨矫形棒刚度与置钉密度对 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸矫正率的影响 方法 2008 年 7 月至 2012 年 7 月应用后路椎弓根钉技术进行矫形的资料完整的 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸患者 48 例, 男 10 例, 女 38 例 ; 年龄 12~21 岁, 平均 (15.65±3.21) 岁 于术前及术后 1 周脊柱全长正侧位 X 线片上测量冠状面主弯 Cobb 角 矢状面后凸 Cobb 角 (T 5~T 12) 融合节段数与置钉总数 将病例分为四组 : 低刚度矫形棒 + 低置钉密度组 13 例, 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组 10 例, 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组 14 例, 高刚度矫形棒 + 低置钉密度组 11 例 比较各组冠状面矫正率与矢状面胸后凸矫正率的差异 结果低刚度矫形棒 + 低置钉密度组冠状面矫正率为 79.78%±6.89%, 矢状面胸后凸矫正率为 -53.02%± 12.37%; 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组分别为 80.09%±6.28%,-3.76%±41.58%; 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组分别为 84.48%±8.06%,46.25%±49.81%; 高刚度矫形棒 + 低置钉密度组分别为 79.35%±6.80%,-8.63%±42.69% 四组冠状面矫正率的差异无统计学意义 ; 四组矢状面矫正率除低刚度矫形棒 + 高置钉密度组与高刚度矫形棒 + 低置钉密度组外, 其他组间差异均有统计学意义 结论矫形棒刚度与置钉密度对 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸矫正率的影响主要体现在矢状面上, 对冠状面矫正率无明显影响 ; 高刚度矫形棒与高置钉密度能显著提高矢状面矫正率 关键词 脊柱侧凸 ; 青少年 ; 矫形外科手术 证据等级 治疗性研究 Ⅲ 级 Effect of rod stiffness and screw density on correction rate of Lenke type 1 adolescent idiopathic scoliosis LIU Hui, ZHENG Zhao min, WANG Jian ru, WANG Hua, LI Ze min, YANG Hao, DING Wen bin, LI Si bei, LI Bing xue. Department of Spine Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat sen University, Guangzhou 510080, China Abstract Objective To investigate the effect of rod stiffness and screw density on correction rate in Lenke type 1 ad olescent idiopathic scoliosis (AIS). Methods A total of 48 patients with Lenke type 1 AIS, who had undergone surgical correc tion with pedicle screws from July 2008 to July 2012, were analyzed in this study. There were 10 males and 38 females, aged from 12 to 21 years (average, 15.65±3.21 years). The standing anteroposterior and lateral X rays of whole spine were obtained before surgery and at 1 week after surgery. The following parameters were measured: 1) coronal Cobb angle of the major curve; 2) sagittal Cobb angle (T 5-T 12); 3) number of fusion segments and screws instrumented vertebrae. All cases were divided into 4 groups: low stiffness rod with low screw density (number of screws per fusion segment/2<0.60) group (13 cases); low stiffness rod with high screw density (number of screws per fusion segment/2>0.60) group (10 cases); high stiffness rod with high screw density group (14 cases); high stiffness rod with low screw density group (11 cases). The coronal and sagittal correction rates were compared among 4 groups. Results The correction rate of coronal and sagittal Cobb angle was respectively 79.78% ± 6.89% and -53.02%±12.37% in low stiffness rod with low screw density group, 80.09%±6.28% and -3.76%±41.58% in low stiffness rod with high screw density group, 84.48%±8.06% and 46.25%±49.81% in high stiffness rod with high screw density group, and 79.35%±6.80% and -8.63%±42.69% in high stiffness rod with low screw density group. There was no significantly statistical difference in coronal correction rate between four groups (F=1.533, P=0.219). The difference in sagittal correction rate was not significant between low stiffness rod with high screw density group and high stiffness rod with low screw density group (-3.76%±41.58% and -8.63%±42.69%, P=0.654), but significant among other groups. Conclusion For Lenke type 1 AIS patients, rod stiffness and screw density mainly influence the sagittal correction rate rather than coronal correction rate. High stiffness rod and high screw density could significantly increase the sagittal plane correction rate. Key words Scoliosis; Adolescent; Orthopedic procedures 青少年特发性脊柱侧凸在人群中的患病率为 2%~3% [1], 其病因不明, 表现为由青少年时期脊柱发 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2013.12.001 作者单位 :510080 广州, 中山大学附属第一医院脊柱外科通信作者 : 郑召民,E mail: zhengzm1@163.com [2] 育不平衡导致的脊柱三维畸形 特发性脊柱侧凸的治疗目标是防止畸形进展, 矫正畸形使脊柱和躯干保持平衡 手术治疗特发性脊柱侧凸经历了多个发展阶段, 目前后路椎弓根钉固定矫形术是应用 [3-4] 最广泛的术式 应用节段性椎弓根钉技术治疗

1170 中华骨科杂志 2013 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 2013 年 122013, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 2013, Vol. 33, No. 12 [5] 脊柱侧凸症最早始于 1994 年, 有多项研究证实椎弓根钉棒系统以及基于该系统的三维矫正技术, 包括旋棒技术 平移技术 直接椎体去旋转技术等均 [6-8] 能有效改善特发性脊柱侧凸的三维畸形 特发性脊柱侧凸在冠状面和横断面上的畸形矫正一直以来是手术效果的主要指标, 然而随着对特发性脊柱侧凸治疗研究的深入, 矢状面的畸形矫正日益受到关注 大部分特发性脊柱侧凸患者胸后凸角度随着椎体的旋转较正常人呈减小的趋势 [9-11] ( 平背 ), 甚至出现前凸的表现 后路矫正术后胸后凸因矫形技术和内固定系统的差异而产生不同的改变 应用椎弓根技术矫形在恢复冠状面的 [4,9-11] 同时, 常导致矢状面上生理性胸后凸的丢失 由于术后矢状面平衡对患者生存质量的影响, 越来越多的学者开始关注如何使用适当的内固定和矫形方法避免术后胸后凸的严重丢失, 获得理想的术 [4,9,12] 后矢状面平衡和恢复生理性胸后凸 由于医疗成本及并发症, 椎弓根钉棒系统置钉 [13-14] 密度的选择备受关注, 如何选择合适的置钉密 [15-17] 度尚存争议 与此同时, 矫形棒刚度也是影响 [8] 矫形棒预弯程度及术后矫形维持的重要因素 矫形棒的预弯程度与术后胸后凸的恢复密切相关 ; 不同材质的矫形棒对胸后凸的恢复有不同的作用 ; 增加矫形棒的刚度能减少矫形操作后矫正度数的丢 [4,12,18] 失, 提高特发性脊柱侧凸矢状面矫正率 如果单纯加大矫形棒刚度, 容易导致断棒 术中矫形时对螺钉产生强大的拔出力发生内固定失败等并发 [19] 症 如果增加锚定点, 分散拔出力 ( 即增加椎弓 [20-21] 根钉数量 ) 可以增加矫形力 减少内固定失败, 但置钉密度增加可导致医疗成本及螺钉相关并发症发生率的增加 因此, 寻找矫形棒刚度与置钉密度的平衡, 对恢复特发性脊柱侧凸术后矢状面矫形具有重要意义 本研究回顾性分析我院接受后路椎弓根钉技术进行矫形的 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸患者的术前及术后 1 周影像学资料, 比较冠状面与矢状面矫形效果在使用不同置钉密度和矫形棒刚度的脊柱侧凸患者中的异同 研究目的 :(1) 分析不同置钉密度及矫形棒刚度对冠状面矫形率的影响 ;(2) 分析不同置钉密度及矫形棒刚度对矢状面矫形率的影响 ;(3) 为 Lenke 1 型脊柱侧凸治疗的临床实践提供理论依据和数据支持 资料与方法一 研究对象 2008 年 7 月至 2012 年 7 月, 应用后路椎弓根钉 技术进行矫形的资料完整的 Lenke 1 型青少年特发 性脊柱侧凸患者 48 例, 男 10 例, 女 38 例 ; 年龄 12~21 岁, 平均 (15.65±3.21) 岁 术前冠状面主弯 Cobb 角 为 50.81 ±14.54, 矢状面 Cobb 角 (T 5~T 12) 为 22.71 ± 7.38 其中 Lenke 1A+ 3 例,Lenke 1AN 22 例,Len ke 1A- 5 例,Lenke 1B+ 3 例,Lenke 1BN 9 例,Len ke 1B- 6 例 入组患者均为单纯特发性脊柱侧凸患 者, 常规术前检查 ( 血常规 肝肾功能等 ) 未见异常, 排除标准包括肿瘤 感染 外伤 二次手术等 二 手术方法 所有病例均采用后路椎弓根钉内固定矫形术, 器械为 CD Horizon Legacy Spinal System(Medtronic Sofamor Danek USA Inc., 美国 ) 和 SINO 脊柱固定器 ( 山东威高骨科材料有限公司, 中国 ) 全身麻醉, 患者俯卧位, 术中常规行运动诱发电位与体感诱发 电位联合监测 取正中切口, 切开皮肤后暴露双侧 椎弓根, 于 C 型臂 X 线机透视下以徒手椎弓根钉 植入技术放置双侧椎弓根螺钉 螺钉直径根据术 前 CT 测量结果确定, 螺钉长度根据术中测量确定 侧凸顶椎区域选用万向螺钉, 其余区域选用单轴螺 钉 矫形棒根据所需融合节段和术前测量, 预弯成 30 的胸后凸角度 ( 图 1) 置钉后先放置凹侧矫形 凸侧 凹侧 图 1 矫形棒根据所需融合节段和术前测量, 预弯成 30 的胸后凸角度

棒, 使用经典的凹侧转棒技术 (Rod rotation) 进行矫 [22] 形 转棒到位后锁紧凹侧螺钉, 置入凸侧维持棒 转棒矫形后根据矫形情况应用撑开加压与去旋转技术进一步矫正畸形 融合节段的选择根据既往的文献报道, 即上端融合节段在肩部平衡患者选择 T 3 或 T 4 在肩部不平患者选择 T 2, 下端融合节段为接触骶骨正中线的第 [23-24] 一个椎体 三 影像学评价术前与术后 1 周摄脊柱全长正侧位 X 线片 ( 近端至 C 7, 远端至股骨头以下 10 cm), 术前摄左右侧屈位片 测量及记录以下指标 :(1) 正位 X 线片上冠状面主弯 Cobb 角,(2) 左右侧屈位片上主弯柔软度 [( 主弯 Cobb 角 - 侧屈 Cobb 角 )/ 主弯 Cobb 角 ],(3) 侧位 X 线片上矢状面 Cobb 角,(4) 侧位 X 线片上融合节段数与置钉节段数 四 研究分组及观察指标本研究根据置钉密度及矫形棒刚度进行分组 置钉总数 /( 融合节段数 2)<0.60 定义为低置钉密度,>0.60 定义为高置钉密度 ; 直径 5.5 mm 的钛合金矫形棒为低刚度棒, 直径 6.0 mm 或 6.35 mm 的钛合金矫形棒为高刚度棒 将患者分为四组 : 低刚度矫形棒 + 低置钉密度组 13 例, 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组 10 例, 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组 14 例, 高刚度矫形棒 + 低置钉密度组 11 例 ( 图 2~5) 计算各组的冠状面矫正率及矢状面矫正率 冠状面矫正率的计算方法为 :( 术前 Cobb 角 - 术后 Cobb 角 )/ 术前 Cobb 角 ; 矢状面矫正率的计算方法分为 :( 术后 Cobb 角 - 术前 Cobb 角 )/ 术前 Cobb 角 五 统计学处理采用 SPSS 18.0 统计软件 (PASW Statistics, 美国 ) 进行统计学分析 四组冠状面矫正率的差异及矢状面矫正率的差异采用单因素方差分析及两两比较 q 检验 检验水准 α 值取双侧 0.05 结果一 术前一般情况比较低刚度矫形棒 + 低置钉密度组 13 例中,Lenke 1A+ 1 例,Lenke 1AN 5 例,Lenke 1A- 2 例,Lenke 1B+ 1 例,Lenke 1BN 2 例,Lenke 1B- 2 例 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组 10 例中,Lenke 1A+ 1 例,Lenke 1AN 4 例,Lenke 1A- 1 例,Lenke 1B+ 1 例,Lenke 1BN 1 例,Lenke 1B- 2 例 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组 14 例中,Lenke 1AN 6 例,Lenke 1A- 2 例,Lenke 1B+ 1 例,Lenke 1BN 4 例,Lenke 1B- 1 例高刚度矫形棒 + 低置钉密度组 11 例中,Lenke 1A+ 1 例,Lenke 1AN 7 例,Lenke 1BN 2 例,Lenke 1B- 1 例 术前总体冠状面主弯 Cobb 角为 50.81 ±14.54, 矢状面 Cobb 角为 22.71 ±7.38 四组术前主弯冠状面 Cobb 角及柔软度的差异无统计学意义, 矢状面 Cobb 角的差异无统计学意义 ( 表 1~3) 二 冠状面矫形率比较 图 2 低刚度矫形棒 + 低置钉密度组, 女,15 岁 a 正位 X 线片示术前冠状面 Cobb 角 36, 术后冠状面 Cobb 角 11 b 侧位 X 线片示术前矢状面 Cobb 角 6, 术后矢状面 Cobb 角 5

1172 中华骨科杂志 2013 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 2013 年 122013, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 2013, Vol. 33, No. 12 图 3 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组, 女,14 岁 a 正位 X 线片示术前冠状面 Cobb 角 38, 术后冠状面 Cobb 角 4 b 侧位 X 线片示术前矢状面 Cobb 角 7, 术后矢状面 Cobb 角 10 图 4 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组, 女,12 岁 a 正位 X 线片示术前冠状面 Cobb 角 43, 术后冠状面 Cobb 角 15 b 侧位 X 线片示术前矢状面 Cobb 角 3, 术后矢状面 Cobb 角 28 术后总体冠状面主弯 Cobb 角为 9.69 ±4.86, 四组冠状面主弯 Cobb 角的差异无统计学意义 总体冠状面矫正率为 81.12%±7.23%, 四组冠状面矫正率的差异无统计学意义 ( 表 2) 三 矢状面矫形率比较术后总体矢状面胸后凸 Cobb 角为 19.73 ± 8.56, 四组矢状面胸后凸 Cobb 角的差异有统计学意义 总体矢状面胸后凸矫正率为 -3.63%±53.53%, 四组矢状面矫正率的两两比较中, 除低刚度矫形棒 + 高置钉密度组与高刚度矫形棒 + 低置钉密度组 外, 其他各组间差异均有统计学意义 (P<0.05, 表 3) 讨论 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸主要表现为单胸弯 ( 结构弯 ) 侧凸畸形, 其手术矫形的目的是在恢复冠状面平衡的同时尽量矫正矢状面畸形, 在矢状面上恢复一定的胸椎生理后凸, 使腰椎代偿性前凸减小状态得到一定程度的恢复, 提高患者的远期生存质量 有关冠状面矫形已有大量文献报道, 后路手术无论使用钉 钩或混合固定方式, 使用全椎弓根钉技术或选择锚定点置钉方式, 其矫正率均可达到

图 5 高刚度矫形棒 + 低置钉密度组, 女,16 岁 a 正位 X 线片示术前冠状面 Cobb 角 45, 术后冠状面 Cobb 角 15 b 侧位 X 线片示术前矢状面 Cobb 角 8, 术后矢状面 Cobb 角 18 表 1 不同刚度与置钉密度组术前冠状面主弯 Cobb 角及柔软度的比较 (x±s) 组别 例数 主弯 Cobb( ) 侧屈 Cobb( ) 柔软度 (%) 低刚度矫形棒 + 低置钉密度组 13 52.23±18.35 33.08±14.28 36.58±17.82 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组 10 53.40±20.27 28.70±15.38 47.77±17.46 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组 14 46.93± 9.58 26.43±11.56 43.59±22.67 高刚度矫形棒 + 低置钉密度组 11 51.73± 8.32 30.55±15.47 41.76±23.70 统计值 - F=0.478 P=0.699 F=0.532 P=0.663 F=0.575 P=0.634 表 2 不同刚度与置钉密度组冠状面 Cobb 角的比较 (x±s) 组别 例数 术前 ( ) 术后 ( ) 矫正率 (%) 低刚度矫形棒 + 低置钉密度组 13 52.23±18.35 10.69±5.36 79.78±6.89 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组 10 53.40±20.27 10.55±5.14 80.09±6.28 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组 14 46.93± 9.58 7.26±3.93 84.48±8.06 高刚度矫形棒 + 低置钉密度组 11 51.73± 8.32 10.82±4.56 79.35±6.80 统计值 - F=0.478 P=0.699 F=1.729 P=0.175 F=1.533 P=0.219 75%~85% [3,7,9-10] 对于椎弓根钉技术, 冠状面矫形 [25] 率主要取决于术前侧凸的柔软度 本研究中各组术前柔软度无统计学差异, 总体冠状面矫正率为 81.12%±7.23%, 与既往的研究结果接近 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸在矢状面上主要表 [26] 现为胸后凸减小, 呈现平背畸形 手术矫形的目的之一是恢复一定程度的胸后凸 然而根据目前的文献报道, 无论使用何种内固定系统或矫形操作 [27] 均难以恢复理想的胸后凸 主要原因可能有: 后路手术的俯卧位导致胸后凸减小 ; 术中转棒技术操作不当 ; 平移 原位弯棒和撑开加压技术使胸后凸 减小等 本研究中术后矢状面胸后凸角度为 19.73 ±8.56, 略小于正常胸后凸 (20 ~40 ) [28], 且小于矫形棒预弯角度 (30 ) 这一结果与既往研究相似, 进一步证实了矢状面的矫形难以达到满意的效果, 有必要对矢状面恢复的技术进行深入研究 增加矫形棒刚度和增加术前矫形棒的预弯角 [4,12,18] 度是恢复胸后凸的重要手段 在弹性范围内, 刚度是载荷与位移成正比的比例系数, 即引起单位位移所需的力 矫形棒的刚度是指棒变形的能力, [4,18] 主要取决于棒的材质和直径 由于直径变化受术野及内植物切迹所限, 难以通过大幅度增加直径

1174 中华骨科杂志 2013 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 2013 年 122013, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 2013, Vol. 33, No. 12 表 3 不同刚度与置钉密度组矢状面 Cobb 角的比较 (x±s) 组别 例数 术前 ( ) 术后 ( ) 矫正率 (%) 低刚度矫形棒 + 低置钉密度组 13 24.85± 5.18 11.79±3.55-53.02±12.37 低刚度矫形棒 + 高置钉密度组 10 21.35± 4.87 19.72±8.24-3.76±41.58 高刚度矫形棒 + 高置钉密度组 14 21.26± 8.05 27.77±5.38 46.25±49.81 高刚度矫形棒 + 低置钉密度组 11 23.26±10.35 18.86±7.57-8.63±42.69 统计值 - F=0.664 P=0.578 F=14.838 P=0.000 F=14.453 P=0.000 的方法提高棒的刚度 而通过改变棒的材质在提高刚度的同时可维持一定的韧性, 是这一领域发展 [18] 的方向 理想的矫形棒材质应具有较高的刚度和良好的韧性, 能抵抗强大的矫形力而不易断裂 目前矫形棒的材质主要为不锈钢 钛合金 钴铬钼合金等, 其中大直径的钛合金和钴铬钼合金矫形棒是目前临床应用最多的高刚度矫形棒, 其中以后者刚度最好 然而矫形中强大的矫形力需要通过锚定点作用于畸形的脊柱, 即转化为螺钉的应力 ( 拔出力 ) 矫形棒的刚度越大, 矫形棒产生的形变越小, 则螺钉的应力 ( 拔出力 ) 越大, 螺钉松动的可能性就越高 增加锚定点的数目从而分散应力, 是减 [20-21] 少螺钉松动的有效方法 本研究结果提示, 在置钉密度相近的情况下, 高刚度棒恢复矢状面胸后凸的效果优于低刚度棒 ; 在矫形棒刚度相同的情况下, 高置钉密度恢复矢状面胸后凸的效果优于低置钉密度 这一结果证实矫形棒刚度和置钉密度均对矫形效果有显著影响 本研究中另一个重要结果是高刚度矫形棒 + 低置钉密度组和低刚度矫形棒 + 高置钉密度组矢状面胸后凸的矫正效果相当, 矫形率均高于低刚度矫形棒 + 低置钉密度组 这一结果提示高置钉密度能在一定程度上弥补矫形棒刚度不足导致的矢状面矫 [18] 形能力不足, 而高刚度棒也能在一定程度上弥补置钉密度不足导致的矢状面矫形能力不足 关于高置钉密度弥补矫形棒刚度不足的最典型示例即 Harrington 棒系统 原始的 Harrington 棒可以看作是一个极低置钉密度的系统 ( 仅端椎锚定 ), 其矢状面矫形能力很弱, 后期改良的 Harrington 棒系统增加了端椎之间的多个锚定点, 在矢状面矫形能力方面得到较大改善 关于高刚度矫形棒能弥补置钉密度不足其可能的机制是增加的钉 - 棒链接点间接增加了棒的直径和刚度, 增加的钉 - 棒链接点使预弯矫形棒在形变过程中所受的摩擦阻力增加, 减少了 [29] 矫形棒形变的发生 由于侧凸伴随的椎体解剖结构变异使置钉难 度增高, 危险性增加, 高密度置钉的神经并发症发生率也相应较高 此外, 患者的经济负担也随着置钉密度的增高而大幅上升, 由此带来的经济负担常使众多脊柱侧凸患者得不到及时有效的治疗 因此, 在不能采用高密度置钉的病例或试图减小置钉密度的术前设计中, 可选用高刚度矫形棒, 以弥补术中矫正能力的不足 本研究存在一定的局限性 :(1) 本研究集中观察了矫形棒刚度和置钉密度对 Lenke 1 型特发性脊柱侧凸矫形效果的影响, 对其他类型特发性脊柱侧凸的影响未涉及 ;(2) 本研究未对矫形棒刚度和置钉密度之间的关系进行定量分析, 进一步量化矫正率 矫形棒刚度与置钉密度之间的关系将有利于术前的精密设计与计划 ;(3) 本研究样本量较小, 且为单中心回顾性研究, 其结论还有待更高等级的循证医学证据验证 参考文献 [1] Stokes IA. Three dimensional terminology of spinal deformity. A report presented to the Scoliosis Research Society by the Scolio sis Research Society Working Group on 3 D terminology of spi nal deformity. Spine (Phila Pa 1976), 1994, 19(2): 236 248. [2] Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JC, et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet, 2008, 371(9623): 1527 1537. [3] Oto M, Shah SA, Mohammed MA, et al. Effectiveness and safety of posterior titanium instrumentation in children with adolescent idiopathic scoliosis: a prospective study. Eklem Hastalik Cerrahi si, 2011, 22(3): 124 128. [4] Serhan H, Mhatre D, Newton P, et al. Would CoCr Rods Pro vide Better Correctional Forces Than Stainless Steel or Titanium for Rigid Scoliosis Curves? J Spinal Disord Tech, 2013, 26(2): [5] E70 74. Suk SI, Lee CK, Kim WJ, et al. Segmental pedicle screw fixa tion in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis. Spine (Phi [6] la Pa 1976), 1995, 20(12): 1399 1405. Steinmetz MP, Rajpal S, Trost G. Segmental spinal instrumenta tion in the management of scoliosis. Neurosurgery, 2008, 63 (3 [7]

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