我們歡迎您 親愛的消費者 : 感謝您考慮我們的其中一項 Alignment Health Plans(HMO 和 HMO SNP) 來滿足您的保健需求 我們知道尋找有效又實惠的健康保險是一件頭等大事, 我們的使命是維持一項以服務 承諾和協調的護理為基礎, 既健康又持久的關係 隨函附上 Alignme

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1 CaLPLUS 計劃 H3815_16005CH ACCEPTED 預先入保手冊計劃 ;009 1

2 我們歡迎您 親愛的消費者 : 感謝您考慮我們的其中一項 Alignment Health Plans(HMO 和 HMO SNP) 來滿足您的保健需求 我們知道尋找有效又實惠的健康保險是一件頭等大事, 我們的使命是維持一項以服務 承諾和協調的護理為基礎, 既健康又持久的關係 隨函附上 Alignment Health Plan 的資訊以及投保所需的一切資料 本手冊的資訊會幫您探索成為寶貴會員享有的一切福利 我們鼓勵您查 看福利摘要書, 其中列出我們計劃的詳細承保資訊 如果您有任何問題或是需要進一步協助來填寫投保表或選擇醫生, 請打電話給我們, 電話號碼 ( 聽力障礙者 TTY 專線 711) 您也可以瀏覽我們的網站 alignmenthealthplan.com 我們期待現在和日後為您服務 Dawn Maroney Alignment Health Plan 執行長 H3815_16009CH ACCEPTED Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 及 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保需視合約履新而定 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February15 through September 30. 1

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4 目錄 計劃資訊 歡迎函... 1 目錄... 2 承保區域... 3 常見問題... 5 產品資訊 醫療服務提供者和藥房目錄網上查詢 護士諮詢熱線 前往醫生診所的載送服務 健身計劃 非處方藥 聽力護理服務 牙科福利 計劃圖表 福利摘要 藥物清單 參保資訊 簡易參保步驟 參保樣表 瞭解 Medicare 參保期 年 Medicare 星級評級 參保驗證通知 參保後會怎樣 多語言口譯員服務 感謝您有興趣參加 Alignment Health Plan 有疑問? 請致電會員服務部 (TTY 使用者請撥 711) 辦公時間為 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點 對參保有任何疑問? 請致電行銷部, 電話 : , 聽障和語障人士可致電 711, 辦公時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 2

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6 承保地區 在下列地區提供 : 加州南部縣 : 洛杉磯橘縣聖伯納丁諾和河濱 加州北部縣 : 聖塔克拉拉聖華金和斯坦尼斯洛斯 聖華金 斯坦尼斯洛斯 聖塔克拉拉 聖伯納丁諾 洛杉磯 橘縣 河濱 3

7 CaLPLUS (HMO) 計劃在哪裡提供? 本計劃的服務區包括 : 加州的洛杉磯 橘縣 * 河濱 * 聖伯納丁諾 * 聖華金 聖塔克拉拉和斯坦尼斯洛斯縣 您必須住在下列其中一個地區才能加入本計劃 H3815_16011CH Accepted 洛杉磯縣 所有郵遞區號 橘縣 * 河濱縣 * ; 聖伯納丁諾縣 * 聖塔克拉拉縣 所有郵遞區號 聖華金縣 所有郵遞區號 斯坦尼斯洛斯縣 所有郵遞區號 部分縣 * Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 計劃 Alignment Health Plan 的投保視合約履新而定 本資訊並非完整的福利說明 如需更多資訊, 請諮詢該計劃 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險可能在每一年的 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February15 through September 30. 4

8 常見問題集 Medicare Advantage D 部份和 Medicare 有什麼不同? Original Medicare A 部份是醫院保險, 協助承保住院護理和專業護理設施 ( 不是看護或長期護理 ) 以及安寧護理和居家保健服務的費用 Original Medicare B 部分是醫療保險, 協助支付醫生服務 醫院門診護理和某些居家保健服務, 以及化驗和耐用醫療器材的費用 Medicare Advantage 計劃 (Medicare C 部份 ) 提供類似 A 部份 ( 醫院 ) 和 B 部分 ( 醫療 ) 的承保, 及提供一般可能需要額外費用的其他福利 Medicare D 部分只由 Medicare 核准的私人保險公司提供 這些計劃協助支付許多品牌和非品牌處方藥 您也可以使用零售藥房和郵購選項 Medicare Advantage 和處方藥計劃 (MAPD) 提供的承保範圍包括 A 部份的醫院服務 B 部分的醫療服務, 以及 D 部分的處方藥承保 每項計劃的費用和承保的藥物各有不同 如何加入 ALIGNMENT Health Plan? 請致電 : (TTY 使用者請撥 711) 辦公時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 5

9 常見問題集 什麼是主治醫生? 主治醫生 (PCP) 是您選擇來管理您所有保健需求的醫生 您的主治醫生提供預防性和例行護理, 並在必要時將您轉介給專科醫生和醫院 主治醫生可以是內科醫生 家庭醫生或全科醫生或兒童的兒科醫生 您會從醫療計劃的醫生網絡中選擇您的主治醫生 如果我計劃搬家怎麼辦? 若您搬出保健計劃服務區, 或是離開服務區六個月以上, 您就無法保持計劃會員資格 請致電會員服務部洽詢您是否搬到另一個 Alignment Health Plan 服務區 如何保護我的私人資訊? 聯邦法及州法保護個人醫療記錄和個人健康資訊的隱私權 我們依據這些法律規定保護您的個人健康資訊 w w 您的 個人健康資訊 包括您投保本計劃時提供給我們的個人資訊 醫療記錄和其他醫療及健康資訊 w w 保障隱私權的法律授予您取得資訊以及掌控您的健康資訊使用方式的相關權利 我們會給您一份稱為 隱私條例通知 的書面文件, 其中寫明這些權利並解釋我們如何保護您健康資訊的隱私權 6

10 常見問題集 如何索取新的會員卡? 如果您的會員卡遺失或需要補辦新卡, 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 我要如何更換醫生? 您隨時可因任何理由更換主治醫生 若要變更您的主治醫生, 請致電會員服務部 我們也會確認您想更換的主治醫生是否接受新病患 當您來電時, 請務必告訴我們您目前是否正在看專科醫生, 或是正在接受需要主治醫生核准的其他承保服務, 我們會確保您能繼續獲得護理並寄一張新的會員卡給您 我怎麼知道我有資格獲得低收入協助? 收入及資源有限者可能有資格獲得 額外協助 某些人會自動獲得額外協助的資格而無需申請 Medicare 會寄信給自動符合 額外協助 資格的人 您也許可以獲得 額外協助 來支付處方藥保費及費用 如欲得知您是否合格, 請致電 : ww MEDICARE ( ) TTY 使用者可在一週七天, 一天 24 小時致電 w w 社會安全辦公室 : , 週一至週五上午 7 點至晚上 7 點 TTY 使用者請撥 ; 或是您的州立 Medicaid 辦公室 7

11 常見問題集 發生緊急狀況時我要去哪裡? 若您有緊急醫療狀況 : w w 請儘速就醫 撥 911 求救或前往就近的急診室或醫院 如有必要, 打電話叫救護車 您不需要經主治醫生核准或轉診 可能時盡快確認我們的計劃已接獲您的急診需求通知 我們需要追蹤您的急診護理 您或其他人應在 48 小時內, 致電告知我們您的急診護理 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 您可以致電會員卡正面的電話號碼聯絡您的醫生 何謂急需護理以及如何取得? 急需護理 是指發生需立即接受治療的非緊急之意外疾病 外傷或病情 您可從我們提供者名錄列出的簽約緊急護理中心和簽約醫院獲得急需護理 但若為特殊情況, 使得您無法前往網絡提供者或暫時無法取得服務, 我們將會給付由醫療網外提供者為您提供的急需護理 8

12 常見問題集 當我在計劃的服務區外而且急需要護理時怎麼辦? 如果您在服務區外而且無法接受網絡提供者的護理時, 本計劃會承保任何提供者為您提供的急需護理 如果您在美國之外的地區接受護理, 本計劃也會承保急需護理 ( 可能有限制和共同保險額 ) 計劃不承保哪些福利? 有一些服務和物品在任何情況下都不承保, 另一些服務和物品只有在特定情況下才不予承保 如果您接受不予給付的福利, 本計劃和 Original Medicare 都不會承保這些服務, 您必須自行負擔費用 唯一的例外是在上訴期間發現由於您的具體情況而使我們確實應給付該項列於排除項目清單上的福利 以下是一些 Original Medicare 和本計劃都不承保的一些物品和服務 : ww Original Medicare 計劃標準視為不合理與非必要的服務, 除非本計劃將這些服務列為承保服務 試驗性醫療及手術 設備與藥物, 除非 Original Medicare 或 Medicare 核准的臨床調查研究或本計劃承保這些項目 w w 病態性肥胖手術治療, 除非有醫療必要性且在 Original Medicare 的承保範圍內 9

13 常見問題集 計劃不承保哪些福利 ( 續 )? w w 醫院單人房, 除非有醫療必要性 w w 私人護士 w w 醫院或專業護理設施病房中的私人用品, 例如電話或電視 w w 全職居家看護護理 w w 看護護理是指當您不需要專業醫療護理或特護療養時, 由療養院 安寧照護機構或其他機構提供的照護服務 看護護理是指不需要由專業醫療或醫事人員繼續提供照護時所提供的個人照護服務, 如協助您從事洗澡或穿衣等日常活動 w w 家務服務包括基本的居家協助, 包括簡單的家務及備餐 w w 您直系親屬或家人收取的費用 w w 送餐到府服務 w w 選擇性或自願性的加強程序或服務 ( 包括減重 生髮 性功能 運動表現 美容用途 抗老化與心智表現 ), 有醫療必要性者不在此列 w w 整形手術或療程, 因意外受傷或為矯正肢體而進行者不在此列 不過, 乳房切除術後的所有重建階段, 以及讓不受影響的另一邊乳房與義乳形成對稱外觀所需的全部醫療程序皆可獲得承保 10

14 常見問題集 計劃不承保哪些福利 ( 續 )? w w 脊椎護理通常不受承保, 但是符合 Medicare 承保準則的脊椎手療除外 w w 矯型鞋, 若為腳部支架的一部份, 且其費用包含在支架內, 或者矯型鞋的主人是患有糖尿病足部疾病者除外 w w 足部支撐裝置, 糖尿病足部疾病患者適用的矯型鞋或治療鞋除外 w w 放射性角膜切開術 LASIK 手術 視力治療與其他弱視輔具 但進行白內障手術後所配戴的眼鏡則會獲得承保 w w 恢復生育力 變性手術和非處方藥的避孕用品 w w 營養服務 ( 使用自然或另類療法 ) 還有其他問題? 致電會員服務部 (TTY 使用者請撥 711) w w 專為退伍軍人事務部 (VA) 設施內的退伍軍人所提供的醫療服務 不過, 若於退伍軍人事務部醫院接受急診服務, 且退伍軍人事務部的分攤費用高於本計劃的分攤費用, 我們會將差額退還給退伍軍人 會員仍需負擔本計劃的分攤費用 辦公時間為 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點 H3815_16013CH ACCEPTED Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 及 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保需視合約履新而定 本資訊不是完整的福利說明 詳情請向計劃洽詢 可能有限額 共付額和限制 福利可能在每年 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February15 through September

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16 提供者和藥房名錄網站查詢 Alignment Health Plan 走向環保! 在我們的網站 alignmenthealthplan.com 搜尋網絡提供者和藥房, 幫助我們減少用紙 當您瀏覽 Alignment Health Plan 網站時, 可以獲取完整的 Alignment Health Plan 提供者和藥房名錄 1. 前往 :alignmenthealthplan.com 2. 選擇 Members ( 會員 ) 3. 選擇 Find a Doctor ( 尋找醫生 ) 或 Find a Pharmacy ( 尋找藥房 ), 搜尋在您附近的提供者, 或從 Forms and Publication ( 表格與刊物 ) 網頁查閱完整的名錄如果您需要幫助來尋找網絡提供者及 ( 或 ) 藥房, 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711; 或瀏覽 alignmenthealthplan.com 查閱我們的線上可搜尋名錄 如果您希望收到郵寄的提供者 / 藥房名錄, 您可以撥打上述電話或在上述的網站連結提出請求 H3815_16086CH ACCEPTED Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 及 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保需視合約履新而定 本資訊不是完整的福利說明 詳情請向計劃洽詢 可能有限額 共付額和限制 藥房網絡可能在每年 1 月 1 日變更 藥房網絡及 ( 或 ) 提供者網絡可能隨時變更 您會在必要時得到通知 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February15 through September

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18 護士諮 詢專線 所有 Alignment Health Plan 會員都可以致電護士諮詢專線, 以取得醫療保健資訊, 我們每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 若要與護士通話, 請致電 : 免費電話 TTY 轉接 :711 當您有任何關於健康顧慮的問題或需要健康資訊時, 護士可以協助您 如果您有危及生命的急重病症, 請致電 911 或您當地的緊急聯絡電話 Alignment Health Plan 的任何會員都可以撥打護士諮詢專線 護士諮詢專線的接線員可以幫助您確定所需的護理種類 您也許可以在家治療病症, 可能需要看醫生, 可能需要緊急或立即照護 H3815_16014CH Accepted Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 和 HMO SNP 劃 Alignment Health Plan 的投保視合約履新而定 本資訊並非完整的福利說明 如需更多資訊, 請諮詢該計劃 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險可能在每一年的 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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20 去醫師 處看診及 更多資訊 計劃核准的地點共付額為 0 美元 接送交通福利不在 My Choice Plan (HMO) 涵蓋條例之內 : 福利組合 007 (Santa Clara) Alignment Health Plan 為投保會員提供看醫生及其他獲得醫療核准預約的交通接送承保, 無需額外費用! 此福利僅為 Alignment Health Plan 會員提供 接送的限額根據計劃和服務區而異 為了獲得更好的服務並確保可用性, 至少必須提前 48 小時預約 我們的會員可以致電專用接送熱線 : (TTY 使用者請致電 711), 服務時間是星期一至星期五, 上午 8 點至下午 6 點 H3815_16015CH accepted Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 和 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保視合約履新而定 本資訊並非完整的福利說明 如需更多資訊, 請諮詢該計劃 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險可能在每一年的 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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22 健身計劃 SilverSneakers 健身計劃 透過 Alignment Health Plan 和 SilverSneakers 健身計劃, 輕鬆享受健身 體驗樂趣及結交新朋友 瞭解 Alignment Health Plan 如何協助您保持健康 您的 SilverSneakers 健身計劃福利包括 : w w 可使用全美 11,000 多個參與計劃的健身地點 w w 這些地點提供專為 Medicare 受益人設計的運動器材和健身課程, 並由認證的講師授課 w w 健身中心的教練提供個人化協助 w w 為喜歡在傳統健身環境之外的地方鍛鍊的人提供彈性課程和活動 若有關於健身福利的問題, 請致電我們, 電話 : (TTY 使用者請致電 711) 辦公時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 alignmenthealthplan.com 記住 : 在開始任何新的運動計劃之前, 請先諮詢您的醫生! 若要進一步瞭解, 請造訪 H3815_16016CH Accepted Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 和 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保視合約履新而定 本資訊並非完整的福利說明 如需更多資訊, 請諮詢該計劃 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險可能在每一年的 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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24 非處方藥 Alignment Health Plan 旨在協助您保持健康並獲得更好的生活 H3815_16017CH accepted 標的們我了除準 Medicare 福利之外,Alignment Health Plan 還包括其他非處方藥福利, 協助您保持應有的健康生活 致請, 訊資多更的利福此需如電如需此福利的更多資訊, 請致電 Alignment Health Plan 會員每季獲得津貼 50 美元, 可以用來購買承保的非處方藥品, 例如防過敏藥物 止咳藥 維他命和其他非處方藥 想像一下, 每一季多出 50 美元的預算滿足您的日常需求! 如需此福利的更多資訊, 請致電 Alignment Health Plan 會員服務中心聯絡, 電話為 (TTY 使用者請致電 711), 辦公時間為 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點 Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 計劃 Alignment Health Plan 的投保視合約履新而定 本資訊並非完整的福利說明 如需更多資訊, 請諮詢該計劃 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險可能在每一年的 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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26 聽力保健 服務 診斷性聽力檢查共付額為 0 美元 Alignment Health Plan 經由 Hearing Care Solutions 提供聽力服務 作為會員, 您將免費獲得每年聽力檢查和兩個助聽器 ( 最高價值 1000 美元 ) 如需本福利的更多相關資訊, 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與 Alignment Health Plan 會員服務部聯絡, 電話號碼 (TTY 使用者請致電 711) H3815_16088CH Accepted 每兩年兩個助聽器, 每兩年補助最高 1000 美元 每兩年兩個助聽器, 每兩年補助最高 1000 美元 Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 計劃 Alignment Health Plan 的投保視合約履新而定 本資訊並非完整的福利說明 如需更多資訊, 請諮詢該計劃 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險可能在每一年的 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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28 牙科 福利 2016 年 我的選擇計劃 (HMO) 不包括牙科服務 : 福利組合 001 ( 洛杉磯 橘縣 聖貝納迪諾和河濱縣 ) 及 006( 斯坦尼斯勞斯和聖華金縣 )

29 LIBERTY 牙科福利計劃重點 Alignment Health Plan 很榮幸透過 LIBERTY Dental Plan 提供牙科服務 這項綜合的牙科計劃沒有月保費和自付額, 而且共付額低廉, 共有 250 多種程序, 包括檢查 洗牙 牙齦護理和修復 隨附您可使用的牙科福利清單 如何接受護理 只有在 LIBERTY Dental Plan 的簽約提供者提供服務時, 牙科福利才會獲得承保 您可以接受 LIBERTY Dental Plan 網絡外護理的唯一情況是本節稍後所述的緊急牙科服務 請務必在接受服務前與牙科診所確定該診所是否為 LIBERTY Dental Plan 提供者 本文所述的福利僅是摘要, 不是完整的福利說明 請參閱您的牙科名錄查看完整的承保 / 排除福利 牙科提供者及獲取護理的清單 緊急牙科護理 所有聯營的 LIBERTY Dental Plan 主治牙科診所一週 7 天, 每天 24 小時提供緊急牙科服務 如果您需要緊急牙科護理, 請聯繫您的主治牙醫安排立即約診 如果下班後或週末發生緊急或意外的牙科狀況, 請聯絡您的主治牙醫尋求指引 如果您的主治牙醫聯絡不上, 請聯絡任何持照牙醫獲得護理 對於合格的緊急牙科費用,LIBERTY Dental 會向您報銷最多 $75 的費用並減去適用的共付額 H3815_16019CH ACCEPTED 2

30 對於緊急牙科服務, 只有服務對於緩解嚴重的疼痛或出血有所需要, 或是您合理認為狀況若不接受診斷或治療, 可能會導致殘障 機能失調及 ( 或 ) 永久損害您的健康或導致死亡時, 才會獲得 Alignment Health Plan 承保 如何取得緊急牙科護理 LIBERTY Dental Plan 承保的緊急牙科服務和護理, 如 健康與安全代碼 所定義, 包括由牙醫或專科牙醫進行的牙科篩檢 檢查和評估, 以確定是否存在緊急牙科狀況, 並且在牙科診所提供被視為在專業認可的照護標準, 而且為了緩解任何緊急症狀的護理 LIBERTY Dental Plan 不會承保醫療及 ( 或 ) 精神急診, 如果服務是在醫院提供, 而且由 Alignment Health Plan 承保, 或是 LIBERTY Dental Plan 認定服務不是屬於牙科 預約時, 您的牙醫可能會向您推薦不是承保福利的其他牙科程序 本計劃不承保的服務包括植牙 補牙和牙冠所用的專門金屬, 或是其他服務 如果您的牙醫向您推薦不受本計劃承保的牙科服務, 您可以和牙醫討論是否有其他承保的治療選項 如果您接受本計劃不承保的牙科服務, 您必須為這些服務付費 如需有關牙科福利的更多資訊, 請在週一至週五上午 8 點到下午 5 點致電 LIBERTY Dental Plan 的會員服務部, 電話號碼是 聽力或語言障礙會員請撥 TTY/TDD 專線 Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 和 HMO SNP 計劃 心臟與糖尿病 (HMO SNP) 提供給具有慢性糖尿病及 ( 或 ) 心血管疾病或慢性心臟衰竭診斷的任何人 Alignment Health Plan 的投保需視合約履新而定 本文並不是完整的福利說明 詳情請洽計劃 可能有局限 共付額和限制 福利和 ( 或 ) 共付額 / 共保額可能在每年 1 月 1 日變更 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30. 3

31 承保的福利 LIBERTY Dental Plan of California, Inc. Alignment Preferred Dental Plan 會員 代號 說明 共付額 診斷服務 D0120 定期口腔評估 0.00 D0140 有限口腔評估 0.00 D0150 全面口腔評估 0.00 D0160 口腔評估, 針對問題 0.00 D0170 重新評估, 有限制 針對問題 0.00 D0180 全面牙周評估 0.00 D0210 口內, 完全系列 ( 包括咬翼 ) 0.00 D0220 口腔內, 根尖第一張片子 2.00 D0230 口內, 根尖每一張額外片子 2.00 D0240 口內, 咬合面片子 5.00 D0250 口外, 第一張片子 D0260 口外, 每一張額外片子 8.00 D0270 咬翼, 單張片子 2.00 D0272 咬翼, 兩張片子 2.00 D0273 咬翼, 三張片子 5.00 D0274 咬翼, 四張片子 2.00 D0277 垂直咬翼,7 到 8 張片子 D0330 全景片子 D0460 牙髓活力測驗 D0470 診斷模 預防服務 D1110 預防性洗牙, 成人 0.00 D1204 局部塗氟, 成人 0.00 D1206 局部塗氟漆 D1310 控制牙科疾病的營養諮詢 0.00 D1320 煙草諮詢, 控制 / 預防口腔疾病 0.00 D1330 口腔衛生指示

32 承保的福利 會員 代號 說明 共付額 D1351 防漏, 每顆牙齒 D1352 預防性樹脂修復 恆齒 D1510 空間維持器, 固定式, 單側 D1515 空間維持器, 固定式, 雙側 D1520 空間維持器, 可取下, 單側 D1525 空間維持器, 可取下, 雙側 D1550 空間維持器重新黏著 D1555 移除固定的空間維持器 修復 D2140 汞合金, 一面, 乳齒或恆齒 D2150 汞合金, 兩面, 乳齒或恆齒 D2160 汞合金, 三面, 乳齒或恆齒 D2161 汞合金, 四面或更多面, 乳齒 / 恆齒 D2330 合成樹脂, 一面, 前牙 D2331 合成樹脂, 兩面, 前牙 D2332 合成樹脂, 三面, 前牙 D2335 合成樹脂, 四面以上 / 切割角度 D2390 合成樹脂牙冠, 前牙 D2391 合成樹脂, 一面, 後牙 D2392 合成樹脂, 兩面, 後牙 D2393 合成樹脂, 三面, 後牙 D2394 合成樹脂, 四面以上, 後牙 D2510 內鑲, 金屬, 一面 * D2510 內鑲, 金屬, 兩面 * D2530 內鑲, 金屬, 三面或更多面 $275.00* D2542 外鑲, 金屬, 兩面 * D2542 外鑲, 金屬, 三面 * D2544 外鑲, 金屬, 四面或更多面 * * 賤金屬是福利 如果使用貴金屬 高貴金屬 鈦合金和鈦 ; 向會員收取的額外費用將用於貴金屬 高貴金屬 鈦合金和鈦的實驗室成 ˊ 本 5

33 承保的福利 會員 代號 說明 共付額 D2710 牙冠, 合成樹脂 ( 間接 ) * D2720 牙冠, 樹脂與高貴金屬混合物 * D2721 牙冠, 樹脂與賤金屬為主混合物 * D2722 牙冠, 樹脂與貴金屬混合物 * D2740 牙冠, 磁器 / 陶器基質 * D2750 牙冠, 磁熔合高貴金屬 * D2751 牙冠, 磁熔合賤金屬為主 * D2752 牙冠, 磁熔合貴金屬 * D2780 牙冠,¾ 高貴金屬鑄造 * D2781 牙冠,¾ 賤金屬為主鑄造 * D2782 牙冠,¾ 貴金屬鑄造 * D2790 牙冠, 高貴金屬全鑄造 * D2791 牙冠, 賤金屬為主全鑄造 D2792 牙冠, 貴金屬全鑄造 * D2794 牙冠, 鈦 * D2910 重新黏合內鑲 外鑲 部份覆蓋的修復 D2915 重新黏合鑄造或預鑄鑄釘及核心 D2920 重新黏合牙冠 D2930 預鑄不銹鋼牙冠, 乳齒 D2931 預鑄不銹鋼牙冠, 恆齒 D2932 預鑄樹脂牙冠 D2933 預鑄不銹鋼牙冠, 樹脂鑲嵌 D2940 保護性修復 ( 暫時 ) D2950 強化核心, 包括任何牙針 D2951 牙釘固持, 每顆牙, 修復之外 D2952 牙冠之外的鑄釘及核心, 間接備置 65.00* D2953 每個額外的間接預鑄鑄釘, 同顆牙齒 50.00* D2954 牙冠之外的預鑄釘及核心 * 賤金屬是福利 如果使用貴金屬 高貴金屬 鈦合金和鈦 ; 向會員收取的額外費用將用於貴金屬 高貴金屬 鈦合金和鈦的實驗室成 ˊ 本 6

34 承保的福利 會員 代號 說明 共付額 D2955 移除鑄釘 ( 與牙髓治療無關 ) D2957 每個額外的預鑄鑄釘, 同顆牙齒 D2980 修復牙冠, 依報告申請 牙髓治療 D3110 牙髓冠 直接 ( 最後修復除外 ) D3120 牙髓冠 間接 ( 最後修復除外 ) D3220 治療性牙髓處理 ( 不包括最後修復 ) D3230 牙髓治療 ( 可吸收填充劑 ), 前乳齒 D3240 牙髓治療 ( 可吸收填充劑 ), 後乳齒 D3310 前牙 ( 最後修復除外 ) D3320 小臼齒 ( 最後修復除外 ) D3330 臼齒 ( 最後修復除外 ) D3346 先前根管重新治療 前牙 D3347 先前根管重新治療 小臼齒 D3348 先前根管重新治療 臼齒 D3351 根尖成形術 / 再鈣化 / 牙髓再生 初次就診 D3352 根尖成形術 / 再鈣化 / 牙髓再生 臨時藥物 D3353 根尖成形術 / 再鈣化 最後就診 D3410 尖點切除 / 齒根周圍手術 前牙 $ D3421 尖點切除 / 齒根周圍手術 小臼齒 D3425 尖點切除 / 齒根周圍手術 臼齒 D3426 尖點切除 / 齒根周圍手術 每個額外牙根 D3430 逆行填充 每一牙根 D3450 牙根切除 每一牙根 D3920 半切術 ( 包括去除牙根 ), 不包括根管 牙周治療 D4210 齒齦切除 / 齒齦補整術, 每 1/4 口腔 4 顆以上牙齒 D4211 齒齦切除 / 齒齦補整術, 每 1/4 口腔 1-3 顆牙齒 D4240 齒齦翻瓣術, 每 1/4 口腔 4 顆以上牙齒 D4241 齒齦翻瓣術, 每 1/4 口腔 1-3 顆牙齒 D4260 骨頭修整術, 每 1/4 口腔 4 顆以上牙齒 D4261 骨頭修整術, 每 1/4 口腔 1-3 顆牙齒

35 承保的福利 會員 代號 說明 共付額 D4274 遠 / 近械形瓣切除術 D4341 牙周整平和根部拋光, 每 1/4 口腔 4 顆以上牙齒 D4342 牙周整平和根部拋光, 每 1/4 口腔 1-3 顆牙齒 D4355 全口擴創術 D4381 局部施予抗微生物劑, 每顆牙齒 D4910 牙周維護 D4920 非排定的換藥 / 非治療牙醫 義齒 活動式 D5110 全口假牙, 上頜 D5120 全口假牙, 下頜 D5130 即時假牙, 上頜 D5140 即時假牙, 下頜 D5211 上頜局部假牙, 樹脂基底 D5212 下頜局部假牙, 樹脂基底 D5213 上頜局部假牙, 金屬鑄件 / 樹脂基底 D5214 下頜局部假牙, 金屬鑄件 / 樹脂基底 D5281 活動式單側局部假牙,1 件鑄造 D5410 調整全口假牙, 上頜 D5411 調整全口假牙, 下頜 D5421 調整局部假牙, 上頜 D5422 調整局部假牙, 下頜 D5510 修理破損的全口假牙基底 D5520 替換缺牙 / 損牙, 全口假牙 D5610 修理樹脂假牙基底 D5620 修理金屬鑄件 D5630 修理或替換破裂鉤環 D5640 替換破損牙, 每顆牙 D5650 現有局部假牙添加牙齒 D5660 現有局部假牙添加鉤環 D5710 全口上頜假牙基底重整 D5711 全口下頜假牙基底重整 D5720 局部上頜假牙基底重整

36 承保的福利 會員 會員 代號 說明 共付額 D5721 局部下頜假牙基底重整 D5730 全口上頜假牙重墊, 診所內備置 D5731 全口下頜假牙重墊, 診所內備置 D5740 局部上頜假牙重墊, 診所內備置 D5741 局部下頜假牙重墊, 診所內備置 D5750 全口上頜假牙重墊, 實驗室備置 D5751 全口下頜假牙重墊, 實驗室備置 D5760 局部上頜假牙重墊, 實驗室備置 D5761 局部下頜假牙重墊, 實驗室備置 D5810 臨時全口假牙, 上頜 D5811 臨時全口假牙, 下頜 D5820 臨時局部假牙 ( 上頜 ) D5821 臨時局部假牙 ( 上頜 ) D5850 組織改善, 上頜 D5851 組織改善, 下頜 D5860 覆蓋式假牙, 全口, 依報告申請 植牙服務 D6092 重新黏合植體 / 支柱牙支持的牙冠 D6093 重新黏合植體 / 支柱牙支持的牙冠 義齒 固定式 D6210 橋體, 鑄高貴金屬 * D6211 橋體, 鑄賤金屬為主 D6212 橋體, 鑄貴金屬 * D6214 橋體, 鈦 * D6240 橋體, 磁熔合高貴金屬 * D6241 橋體, 磁熔合賤金屬為主 * D6242 橋體, 磁熔合貴金屬 * D6250 橋體, 樹脂與高貴金屬混合物 * * 賤金屬是福利 如果使用貴金屬 高貴金屬 鈦合金和鈦 ; 向會員收取的額外費用將用於貴金屬 高 貴金屬 鈦合金和鈦的實驗室成 ˊ 本 9

37 承保的福利 會員 會員 代號 說明 共付額 D6251 橋體, 樹脂與賤金屬為主混合物 * D6252 橋體, 樹脂與貴金屬混合物 * D6545 保持器, 鑄金屬, 用於樹脂黏結的固定假牙 * D6720 牙冠, 樹脂與高貴金屬混合物 * D6721 牙冠, 樹脂與賤金屬為主混合物 * D6722 牙冠, 樹脂與貴金屬混合物 * D6750 牙冠, 磁熔合高貴金屬 * D6751 牙冠, 磁熔合賤金屬為主 * D6752 牙冠, 磁熔合貴金屬 * D6780 牙冠,¾ 高貴金屬鑄造 * D6781 牙冠,¾ 賤金屬為主鑄造 D6782 牙冠,¾ 貴金屬鑄造 * D6790 牙冠, 高貴金屬全鑄造 * D6791 牙冠, 賤金屬為主全鑄造 D6792 牙冠, 貴金屬全鑄造 * D6794 牙冠, 鈦 * D6920 連接桿 D6930 重新黏合固定式局部假牙 D6970 FPD 保持器之外的鑄釘及核心, 間接 80.00* D6972 FPD 保持器之外的預鑄釘及核心 D6973 保持器強化核心, 包括任何牙針 D6976 每個額外的間接預鑄鑄釘 / 同顆牙齒 50.00* D6977 每個額外的預鑄鑄釘, 同顆牙齒 D6980 修理固定局部假牙, 依報告申請 口腔及上頜手術 D7111 拔牙, 殘餘牙冠, 乳齒 D7140 拔牙, 萌出齒或暴露的牙根 D7210 手術拔除萌出齒 * 賤金屬是福利 如果使用貴金屬 高貴金屬 鈦合金和鈦 ; 向會員收取的額外費用將用於貴金屬 高 貴金屬 鈦合金和鈦的實驗室成 ˊ 本 10

38 承保的福利 會員 代號 說明 共付額 D7220 拔除阻生齒, 軟組織 D7230 拔除阻生齒, 半骨化 D7240 拔除阻生齒, 全骨化 D7241 拔除阻生齒, 全骨化, 併發症 D7250 手術拔除殘餘齒根, 切割手術 D7260 上頜竇修補術 D7270 牙齒重新植入 / 穩定, 意外 D7280 手術處理未露出的牙齒 D7285 口腔組織切片, 硬組織 ( 骨頭 牙齒 ) D7286 口腔組織切片, 軟組織 D7290 手術重新定位牙齒 D7310 與拔牙有關的齒槽骨整形術, 每 1/4 口腔 4 顆以上牙齒 D7311 與拔牙有關的齒槽骨整形術, 每 1/4 口腔 1-3 顆牙齒 D7320 無拔牙有關的齒槽骨整形術, 每 1/4 口腔 4 顆以上牙齒 D7321 無拔牙有關的齒槽骨整形術, 每 1/4 口腔 1-3 顆牙齒 D7410 割除 1.25 公分及以下的良性病變 D7411 割除 1.25 公分以上的良性病變 D7471 去除側面外生骨贅, 上頜或下頜 D7510 膿腫切開和放膿, 口腔內軟組織 D7520 膿腫切開和放膿, 口腔外軟組織 D7960 繫帶手術 ( 繫帶切除或繫帶切斷 ), 分開的手術 D7970 割除增殖性組織, 每個牙弓 D7971 牙齦切除 附加一般服務 D9110 舒緩性治療 ( 緊急 ) 治療, 小手術 D9210 局部麻醉, 沒有手術性程序 0.00 D9211 區域性麻醉 0.00 D9212 三叉神經麻醉 0.00 D9215 手術性程序的局部麻醉 0.00 D9310 諮詢, 不是提出請求的牙醫 D9430 診所看診, 觀察, 平常看診時間, 無其他服務 0.00 D9440 診所看診, 在平常看診時間過後

39 承保的福利 會員 代號 說明 共付額 D9450 病例報告, 詳細及廣泛的治療計劃 0.00 D9910 使用減敏藥物 D9940 牙套, 依報告申請 D9941 製作運動護齒套 D9942 修復及 ( 或 ) 重襯牙套 D9951 咬合調整, 有限的 D9952 咬合調整, 完整的 失約, 提前 24 小時之內通知 0.00 診所看診, 每次看診 0.00 畸齒矯正 如果畸齒矯正是您計劃的福利, 您會看到下頁列出的相關福利 樹脂 瓷器和任何樹脂金屬或瓷器金屬牙冠和橋體僅當用於前牙 ( 號牙 ) 第一小臼齒 ( 和 28 號牙 ) 和第二小臼齒 ( 和 29 號牙 ) 時才是福利 如果在任何臼齒 ( 號牙 ) 的牙冠和橋體中使用樹脂或瓷器材料, 則會向會員另收實驗室成 ˊ 本 例外情況 : 在實際會員共付額中列舉了植牙以及與植牙相關的所有服務 與植牙相關的治療中使用樹脂或瓷器材料不許收取額外費用 如對臼齒 ( 號牙 ) 升級至樹脂 瓷器, 及 ( 或 ) 升級至貴金屬 高貴金屬 鈦合金和鈦, 最多可向會員收取 250 美元費用 如果必要的治療超出一般牙醫的範圍,LIBERTY Dental Plan 會安排您接受簽約專科牙醫的服務 您的一般牙醫會與 LIBERTY Dental Plan 展開轉介流程 必須使用適當的轉介流程才能使專科服務受到您的計劃承保 診斷目的的 X 光只有在一般牙醫診所進行才是福利 會員為專科治療支付牙醫通常與慣例收費的 80% LIBERTY Dental Plan of California, Inc. 會員服務部 P.O. Box (888) Santa Ana, CA 週一至週五 12

40 排除的牙科程序 代號 診斷服務 X 光 / 診斷成像 D0290 D0310 D0320 D0321 D0322 D0350 D0360 D0362 D0363 診斷檢驗及程序 D0415 D0416 D0421 D0425 D0431 口腔病理學實驗室 D0472 D0473 D0474 D0480 D0486 D0475 D0476 D0477 D0478 D0479 D0481 D0482 D0483 說明後 - 前或側顱和顏面骨檢查唾液腺攝影顳頜關節攝影, 包括注射其他 TMJ 攝影, 依報告申請斷層掃描調查口腔 / 顏面攝影繪圖錐束 CT, 顱面資料擷取錐束, 二維圖像重建錐束, 三維圖像重建為培植及敏感性採集微生物病毒培養口腔疾病易感性的基因測試齲齒易感測試輔助式診斷前測試, 黏膜異常組織運用 肉眼觀測 準備及書面報告組織運用 肉眼和顯微鏡觀測 準備及報告組織運用 肉眼和顯微鏡觀測 提供報告取用表皮剝脫的細胞學塗片取用刷拭切片樣本脫鈣程序微生物特殊染色特殊染色, 非微生物免疫組織化學染色組織原位雜交電子顯微鏡學, 診斷直接免疫螢光間接免疫螢光 13

41 排除的牙科程序 代號 D0484 D0485 說明 對於在別處準備的幻燈片進行諮詢 諮詢, 包括準備透過切片獲得的幻燈片 D0502 其他口腔病理學程序 ( 依報告申請 ) 修復 金箔修復 D2410 D2420 D2430 鑲嵌 / 覆蓋修復 D2610 D2620 D2630 D2642 D2643 D2644 D2650 D2651 D2652 D2662 D2663 D2664 牙冠 - 單一修復 金箔, 一面 金箔, 兩面 金箔, 三面 內鑲, 磁器 / 陶器, 一面 內鑲, 磁器 / 陶器, 兩面 內鑲, 磁器 / 陶器, 三面或更多面 外鑲, 磁器 / 陶器, 兩面 外鑲, 磁器 / 陶器, 三面 外鑲, 磁器 / 陶器, 四面或更多面 內鑲, 合成樹脂, 一面 內鑲, 合成樹脂, 兩面 內鑲, 合成樹脂, 三面或更多面 外鑲, 合成樹脂, 兩面 外鑲, 合成樹脂, 三面 外鑲, 合成樹脂, 四面或更多面 D2712 牙冠,¾ 合成樹脂 ( 間接 ) D2783 D2799 其他修復服務 D2934 D2960 D2961 D2962 D2970 D2971 D2975 牙冠,¾ 磁器 / 陶器 暫用牙冠 預鑄不銹鋼牙冠, 乳齒 貼面 ( 樹脂層 ), 診所內備置 貼面 ( 樹脂層 ), 實驗室備置 貼面 ( 瓷器層 ), 實驗室備置 暫時牙冠 在現有部分假牙架構下造新牙冠的其他手術 內冠 14

42 排除的牙科程序 代號 說明 牙髓治療 牙髓切除術 D3221 牙髓擴創, 乳齒和恆齒 牙髓治療 D3331 治療根管阻塞 ; 非手術治療 D3332 不完全牙髓治療 ; 不能用, 無法修復 D3333 穿孔牙根的內根管修護 根尖切除術 / 神經根手術服務 D3460 牙內骨內植體 D3470 蓄意再植體 ( 包括必要的夾板療法 ) 其他牙髓程序 D3910 以橡皮障隔離牙齒的手術程序 D3950 根管製備以及預成柱安裝 牙周治療 手術服務 ( 包括一般術後護理 ) D4230 解剖冠暴露 ( 每 1/4 口腔 4 顆以上牙齒 ) D4231 解剖冠暴露 ( 每 1/4 口腔 1-3 顆以上牙齒 ) D4245 根向移位翻瓣手術 D4249 臨床牙冠加長, 硬組織 D4263 骨頭替換移植, 每 1/4 口腔第一處 D4264 骨頭替換移植, 每 1/4 口腔每一額外處所 D4265 輔助組織再生的生物材料 D4266 引導組織再生, 可修復屏障, 每一處 D4267 引導組織再生, 不可修復屏障 D4268 手術修正術, 每顆牙 ˊ D4270 蒂狀軟組織移植手術 D4271 軟組織移植手術 ( 包括移出處手術 ) D4273 上皮下結締組織移植術, 每顆牙 D4275 軟組織同種異體移植 D4276 綜合結締組織與雙蒂移植 非手術牙周服務 D4320 臨時夾板, 冠內 15

43 排除的牙科程序 代號 說明 D4321 臨時夾板, 冠外義齒 活動式局部假牙 ( 包括完成後常規照護 ) D5225 D5226 修理局部假牙 D5670 D5671 其他活動式義齒服務 D5861 D5862 D5867 植牙服務 手術服務 D6010 植體支持修復 支持結構 D6056 上頜局部假牙, 彈性基底 下頜局部假牙, 彈性基底 更換牙齒和鑄造金屬架上的丙烯酸, 上頜 更換牙齒和鑄造金屬架上的丙烯酸, 下頜 全口覆蓋義齒, 局部, 依報告申請 精密附著體, 依報告申請 替換可替換的半精密或精密附著體 手術放置植體, 骨內植體 預製支柱, 包括置放 植體支持修復 單冠, 支柱牙支持 D6058 D6059 D6060 D6061 D6062 D6063 D6064 支柱牙支持式磁器 / 陶器牙冠 支柱牙支持式磁器 / 高貴金屬牙冠 支柱牙支持式磁器 / 賤金屬牙冠 支柱牙支持式磁器 / 貴金屬牙冠 支柱牙支持式金屬鑄牙冠, 高貴金屬 支柱牙支持式金屬鑄牙冠, 賤金屬 支柱牙支持式金屬鑄牙冠, 貴金屬 D6094 支柱牙支持式牙冠 ( 鈦 ) 植體支持修復 單冠, 植體支持 D6065 D6066 D6067 植體支持式磁器 / 陶器牙冠 植體支持式磁器 / 金屬牙冠 植體支持式金屬牙冠 植體支持修復 局部固定假牙, 支柱牙支持 D6068 D6069 用於陶瓷 FPD 的支柱支持保持器 支柱牙支持式保持器, 高貴金屬 FPD 16

44 排除的牙科程序 代號 D6070 D6071 D6072 D6073 D6074 D6194 說明 支柱牙支持式保持器, 磁器 / 賤金屬 FPD 支柱牙支持式保持器用於磁器 / 金屬鑄造 FPD, 貴金屬 支柱牙支持式保持器用於金屬鑄造 FPD, 高貴金屬 支柱牙支持式保持器用於金屬鑄造 FPD, 賤金屬鑄造 FPD 支柱牙支持式保持器用於金屬鑄造 FPD, 貴金屬鑄造 FPD 支柱牙支持式保持器牙冠用於 FPD, 鈦 植體支持修復 局部固定假牙, 植體支持 D6075 D6076 植體支持式保持器用於陶器 FPD 植體支持式保持器用於磁器 / 金屬鑄造 FPD D6077 植體支持式保持器用於金屬鑄造 FPD 義齒 固定式固定式局部假牙橋體 D6205 D6245 D6253 橋體, 間接合成樹脂 橋體, 陶器 / 磁器 暫時橋體 固定局部假牙保持器 內鑲 / 外鑲 D6548 D6600 D6601 D6602 D6603 D6604 D6605 D6606 D6607 D6624 D6608 D6609 D6610 D6611 D6612 D6613 D6614 保持器, 磁器 / 陶器, 用於樹脂黏結的固定假牙 內鑲, 磁器 / 陶器, 兩面 內鑲, 磁器 / 陶器, 三面或更多面 內鑲, 鑄高貴金屬, 兩面 內鑲, 鑄高貴金屬, 三面或更多面 假牙, 鑄賤金屬為主, 兩面 內鑲, 鑄賤金屬為主, 三面或更多面 內鑲, 鑄貴金屬, 兩面 內鑲, 鑄貴金屬, 三面或更多面 內鑲, 鈦 外鑲, 磁器 / 陶器, 兩面 外鑲, 磁器 / 陶器, 三面或更多面 外鑲, 鑄高貴金屬, 兩面 外鑲, 鑄高貴金屬, 三面或更多面 外鑲, 鑄賤金屬為主, 兩面 外鑲, 鑄賤金屬為主, 三面或更多面 外鑲, 鑄貴金屬, 兩面 17

45 排除的牙科程序 代號 說明 D6615 外鑲, 鑄貴金屬, 三面或更多面 D6634 外鑲, 鈦 固定局部假牙保持器 牙冠 D6710 牙冠, 間接合成樹脂 D6740 牙冠, 陶器 / 磁器 D6783 牙冠,¾ 陶器 / 磁器 D6793 臨時保持器冠 其他固定式局部義齒服務 D6940 壓力減緩器 D6950 精密附著體 D6975 內冠 口腔及上頜手術 其他手術 D7261 竇穿孔一期縫合 D7272 牙移植術 D7282 移動萌生牙或錯位牙以幫助牙齒萌生 D7283 置入器具以幫助阻生牙萌生 D7287 收集表皮剝落的細胞學樣本 D7288 刷拭切片, 經上皮樣本收集 D7291 經中隔纖維切斷術 / 齒槽骨脊上牙齦切斷術 D7292 手術安置, 臨時錨定設備, 螺釘 / 金屬板 D7393 手術安置, 臨時錨定設備 / 皮瓣 D7294 手術安置, 臨時錨定設備, 無皮瓣 齒槽骨成形術 - 義齒脊的手術準備 D7340 口腔前庭成形術, 牙槽嵴加高, 二次上皮形成 D7350 口腔前庭成形術, 牙槽嵴加高 手術切除軟組織病變 D7412 割除良性病變, 併發性 D7413 割除 1.25 公分及以下的惡性病變 D7414 割除 1.25 公分以上的惡性病變 D7415 割除惡性病變, 併發性 D7465 透過物理 / 化學方法破壞病變 18

46 排除的牙科程序 代號 說明 手術切除骨內病變 D7440 割除 1.25 公分及以下的惡性腫瘤 D7441 割除 1.25 公分以上的惡性腫瘤 D7450 割除 1.25 公分及以下的良性齒源性囊腫 / 腫瘤 D7451 割除 1.25 公分以上的良性齒源性囊腫 / 腫瘤 D7460 割除 1.25 公分以下的良性非齒源性囊腫 / 腫瘤 D7461 割除 1.25 公分以上的良性非齒源性囊腫 / 腫瘤 切除骨組織 D7472 割除顎隆凸 D7473 割除下頜隆凸 D7485 手術縮小骨結節 D7490 上頜或下頜根治性切除 手術切除 D7511 囊腫切開術 / 引流術, 口腔內軟組織, 併發性 D7521 囊腫切開術 / 引流術, 口腔外軟組織, 併發性 D7530 移除異物 D7540 移除產生反應的異物 D7550 局部骨切除 / 死骨切除, 非重要骨骼 D7560 上頜竇切開術, 取出牙齒 / 異物 其他修補程序 D7963 繫帶成形術 D7980 涎石摘除術 D7981 唾腺切除 ( 依報告申請 ) D7982 涎管成形術 D7983 唾液瘻閉合 附加一般服務 糖尿病治療 D9120 固定式局部義齒切割 19

47 排除的牙科程序 代號麻醉 D9220 D9221 D9230 D9241 D9242 D9248 專業就診 D9410 D9420 藥物 D9610 D9612 D9630 其他服務 D9911 D9920 D9930 D9950 D9970 D9971 D9972 D9973 D9974 說明深度鎮靜 / 全身麻醉, 最初 30 分鐘深度鎮靜 / 全身麻醉, 每多 15 分鐘止痛 鎮靜 吸入笑氣意識清醒的靜脈鎮靜 / 鎮痛, 最初 30 分鐘清醒的靜脈注射鎮靜 / 麻醉, 每多 15 分鐘非靜脈式意識清醒的鎮靜出診 / 延伸護理設施出診醫院出診治療性非內服藥物, 單次施予治療性非內服藥物, 兩次以上施予其他藥物及 ( 或 ) 製劑, 依報告申請使用減敏藥物, 每顆牙齒行為管理, 依報告申請治療併發症, 術後, 不尋常情況咬合分析, 安裝盒微細外層打磨口腔正畸,1-2 顆牙齒外層漂白, 每個牙弓外層漂白, 每顆牙齒內層漂白, 每顆牙齒 20

48 福利表 2016 年 CalPlus Plan (HMO) 2016 年福利 009 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 斯坦尼斯勞斯縣及聖塔克拉拉縣 保費 * C 部分計劃保費 $0 / D 部分計劃保費 $31.00* 醫生 / 專科醫生 20% 的共同保險 住院治療 承保參見您的福利摘要瞭解詳情 緊急醫療護理 20% 的共同保險若住院則免除 急症治療護理 20% 的共同保險 全球範圍內的承保 $75 的共付額, 若住院則免除 $25,000 的補貼限額 24 小時護士熱線 $0 的共付額 救護車 20% 的共同保險 交通接送服務 $0 的共付額不限次數前往計劃批准地點的單向行程 ( 半徑 20 英里內 ) 耐用醫療設備 20% 的共同保險 健身俱樂部 / 健身課程會員資格 $0 的共付額 / 無限制 38

49 2016 年福利 視力服務 009 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 斯坦尼斯勞斯縣及聖塔克拉拉縣 對於例行視力檢查,$0 的共付額 ( 每年最多 1 次 ) 對於隱形眼鏡 鏡框及鏡片, 每 2 年的補貼限額為 $200 聽力服務 對於常規聽力檢查,$0 的共付額 ( 每年最多 1 次 ) 每兩年最多承保 2 個助聽器, 需支付 $0 的共付額 ; 每 2 年的承保限額為 $1,000( 兩隻耳朵加總 ) 牙科服務 承保參見您的福利摘要瞭解詳情 D 部分藥物 承保參見您的福利摘要瞭解詳情 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 * 保費 共付額 共同保險及自付額可能視您接受的 額外補助 等級而有所不同 更多詳細資訊請聯絡本計劃 本資訊並非完整之福利敘述 聯絡計劃以瞭解更多資訊 限制 共付額及約束可能適用 每年的 1 月 1 日, 福利 處方藥一覽表 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部分保費 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30. H3815_16076CH Accepted 39

50 2016 年 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務, 亦未列舉所有限制或不保項目 如要獲得我們福利的完整清單, 請撥打我們的電話並索取 承保範圍說明書 H3815_16081CH Accepted 福利摘要 CalPlus Plan (HMO) 加州 : 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及斯坦尼斯勞斯縣

51 福利摘要簡介第 1 節 您可以選擇獲取 Medicare 福利的方式 一個選擇是透過 Original Medicare( 按服務收費的 Medicare) 獲取您的 Medicare 福利 Original Medicare 直接由聯邦政府營運 另一個選擇是透過參加 Medicare 保健計劃 ( 如 CalPlus Plan (HMO)), 獲取您的 Medicare 福利 Medicare 選擇對比提示 本福利摘要手冊概述了 CalPlus Plan (HMO) 的承保範圍及您需要支付的費用 如要比較我們的計劃與其他 Medicare 保健計劃, 請向其他計劃索取其福利摘要手冊 或使用 上的 Medicare Plan Finder 如要詳細瞭解 Original Medicare 的承保範圍和費用, 請參見您當前的 Medicare 與您 手冊 線上瀏覽 或致電 MEDICARE ( ) 索取副本, 全天候服務 聽障和語障人士應致電 本手冊章節 CalPlus Plan (HMO) 需要瞭解的事項 月繳保費 自付額及您需為承保服務支付的費用限額 承保的醫療和醫院福利 處方藥福利 本文件可提供盲文和大字印刷等其他格式 本文件可能會提供非英語版本 如欲瞭解更多資訊, 請致電 Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al Inglés. Para obtener información adicional, llámenos al CalPlus Plan (HMO) 需要瞭解的事項 工作時間 您可在太平洋時間上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 CalPlus Plan (HMO) 電話號碼和網站 如您為本計劃會員, 請撥打免費電話 如您不是本計劃會員, 請撥打免費電話 我們的網站 : 2

52 福利摘要簡介第 1 節 3 河濱縣聖伯納迪諾縣誰可參加? 如欲加入 CalPlus Plan (HMO), 您須有權享有 Medicare A 部份, 參保了 Medicare B 部份, 並居住在我們的服務區域內 我們的服務區域包含加州的以下縣 : 洛杉磯縣 橘縣 * 河濱縣 * 聖伯納迪諾縣 * 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及斯坦尼斯勞斯縣 * 表示部份縣橘縣全部郵遞區號洛杉磯縣全部郵遞區號聖華金縣 斯坦尼斯勞斯縣及聖塔克拉拉縣

53 福利摘要簡介第 1 節 我可以使用哪些醫生 醫院和藥房? CalPlus Plan (HMO) 擁有一個由醫生 醫院 藥房和其他提供者組成的服務網絡 如果您使用我們網絡外的提供者, 計劃可能不會支付這些服務的費用 一般而言, 您必須使用網絡內藥房配取承保的 D 部份處方藥 您可在我們的網站 (alignmenthealthplan.com) 上查看我們計劃的醫療服務提供者與藥房目錄 或聯絡我們, 我們將向您寄送一份醫療服務提供者與藥房目錄 我們承保什麼? 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的所有項目, 我們的承保範圍甚至比 Original Medicare 更廣 我們計劃的會員可獲得 Original Medicare 提供的所有福利 對於這些福利中的某些項目, 您在我們的計劃中可能需支付比 Original Medicare 更多的費用 除這些項目以外, 您可能支付較少的費用 我們的計劃會員還可獲得 Original Medicare 承保範圍以外的福利 本手冊列出了部份額外福利 我們承保 D 部份藥物 另外, 我們承保 B 部份藥物, 例如化療藥物和您的提供者所施用的部份藥物 您可在我們的網站 alignmenthealthplan. com/findadrug.aspx 上查看完整的計劃處方藥一覽表 (D 部份處方藥清單 ) 和任何限制 或聯絡我們, 我們將向您寄送一份處方藥一覽表 我將如何確定我的藥費? 您支付的藥費取決於您所使用的藥物和您所達到的福利階段 我們在後文將討論在您達到自付額要求後出現的福利階段 : 初始承保 承保缺口和災難承保 4

54 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 福福福福福 2 節 福利摘要 福利 CalPlus Plan (HMO) 福利 CalPlus Plan (HMO) 第 2 節 福利 CalPlus Plan (HMO) 月繳保費 自付額及您需為承保服務支付的費用限額 月繳保費是多少? 每月 $31.00 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費 自付額是多少? 對於某些醫院和醫療服務及 D 部份處方藥, 本計劃設有自付額 D 部份處方藥每年 $360 我需要支付的承保服務費用是否有任何限制? 計劃支付的費用是否有任何限制? 是的 像所有的 Medicare 醫療保健計劃一樣, 我們的計劃透過設定醫療和醫院護理自付費用的年度限額來保護您 您在本計劃的年度限額 : 對於從網絡內提供者處獲得的服務, 限額為 $3,400 如您達到自付費用的限額, 可繼續獲得承保的醫院和醫療服務, 我們將全額支付年內剩餘時間的費用 請注意, 您仍需支付您的月繳保費和 D 部份處方藥分攤費用 我們的計劃每年對部份網絡內福利設有承保限制 聯絡我們, 瞭解適用服務 5

55 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 福利 CalPlus Plan (HMO) 註 : 標有 1 的服務可能需要預先授權 標有 2 的服務可能需要從您的醫生處轉診 門診護理和服務 O 1 針灸 O 2 救護車 1 O 3 脊椎推拿護理 1,2 O 4 牙科服務 1,2 每年最多 40 次就診 : 您無需付費承保總共最多 40 次針灸及反射療法就診, 承保限額為每次就診最多 $10( 每年不超過 $400) 此類補充福利必須由持有州政府所頒執照的醫生及針灸師提供 費用的 20% 如需獲得非緊急救護車服務, 必須進行轉診 用於矯正半脫位 (1 塊或多塊脊椎骨移位 ) 的人工脊椎矯治 : 費用的 20% 本計劃僅承保 Medicare 承保的脊椎推拿服務, 不承保常規護理 有限的牙科服務 ( 這不包括與護理 治療 補牙 拔牙或換牙有關的服務 ):$0-425 的共付額, 視乎服務而定預防性牙科服務 : 洗牙 ( 每六個月最多 1 次 ):$0 共付額 牙科 X 光檢查 ( 每三年最多 1 次 ):$0-30 的共付額, 視乎服務而定 氟化物治療 ( 每六個月最多 1 次 ):$0-20 的共付額, 視乎服務而定 口腔檢查 ( 每六個月最多 1 次 ):$0 共付額有限的牙科服務僅包括 Medicare 承保的牙科服務 預防性及綜合性牙科服務不予承保 6

56 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) O 5 糖尿病用品和服務 1 福利 CalPlus Plan (HMO) 糖尿病監測用品 : 您無需付費糖尿病自我管理培訓 : 您無需付費治療用鞋或鞋墊 : 您無需付費 O 6 診斷測試 實驗室和放射服務及 X 光 ( 視服務地點而定, 這些服務的費用可能有所不同 ) 1,2 O 7 醫生診所就診 1,2 O 8 耐用醫療設備 ( 包括輪椅 氧氣設備等 ) 1 O 9 急救護理 放射線診斷服務 ( 如 MRI CT 掃描 ): 費用的 20% 診斷檢查和程序 : 費用的 20% 化驗服務 : 費用的 20% 門診 X 光檢查 : 費用的 20% 放射線治療服務 ( 如癌症的放射治療 ): 費用的 20% 主治醫生就診 : 費用的 20% 專科醫生就診 : 費用的 20% 費用的 20% 費用的 20%( 最多 $75) 若您在 3 天之內住院, 您無需支付您的那一部份急救護理費用 詳見本手冊 住院治療 一節, 瞭解其他費用 7

57 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) O 10 足部護理 ( 足療服務 ) 1,2 福利 CalPlus Plan (HMO) 如因糖尿病而神經受損和 / 或符合某些條件, 則承保足部檢查和治療 : 費用的 20% 本計劃僅承保 Medicare 承保的足療服務, 不承保常規護理 O 11 聽力服務 1,2 O 12 居家護理服務 1,2 診斷和治療聽力和平衡問題的檢查 :$0 共付額常規聽覺檢查 ( 每年最多 1 次 ):$0 共付額助聽器驗配 / 評估 ( 每年最多 1 次 ):$0 共付額助聽器 :$0 共付額我們的計劃每兩年最多支付 $1,000 的助聽器費用 這 $1,000 的補助可用於購買新助聽器 電池 用品或用於修理現有助聽器 Hearing Care Solutions, Inc. 可能會直接向本計劃開出賬單,CalPlus Plan (HMO) 將報銷最多 $1,000 如果賬單總費用超過 $1,000, 您將負責支付餘下的費用 計劃補助金額是針對雙耳的總金額 費用的 20% Medicare 承保的服務包括但不限於 : 非全日或間斷性專業護理和居家護理服務 物理治療 職業治療與語言治療 醫療和社會服務 醫療設備和用品 8

58 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) O 13 精神健康護理 1,2 福利 CalPlus Plan (HMO) 住院就診 : 我們的計劃最多終身承保 190 天的精神病院住院精神健康護理 住院護理限制不適用於全科醫院提供的住院精神治療服務 醫院和專業護理機構 (SNF) 福利的共付額視乎受益期而定 受益期始於您作為住院患者入院之日, 到您連續 60 天未接受任何住院護理 ( 或專業護理機構的專業護理 ) 之時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院或專業護理機構, 則會開始一個新的受益期 您必須支付每個受益期的住院自付額 受益期的數量沒有限制 我們的計劃承保 90 天的住院治療 我們的計劃還提供 60 天 終身儲備日 保障 此為我們的 額外 承保天數 如果您的住院天數多於 90 天, 則可使用這些額外天數 但當您用完這額外的 60 天後, 您的住院治療承保範圍將限制在 90 天 2015 年每個受益期的金額為 : 每個受益期的自付額為 $1,260 第 1-60 天 : 每個受益期的共同保險費為 $0 第 天 : 每個受益期每天的共同保險費為 $315 第 91 天及之後 : 每個受益期的第 90 天後, 所動用的每個 終身儲備日 的共同保險費為 $630 ( 終身最多 60 天 ) 終身儲備日之外 : 您需要支付全部費用 這些金額在 2016 年可能會有變更門診團體治療就診 : 費用的 20% 門診個人治療就診 : 費用的 20% 9

59 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) O 14 門診康復服務 1,2 福利 CalPlus Plan (HMO) 心臟康復服務 ( 每天最多 2 次, 每次一小時,36 週內最多 36 次 ): 費用的 20% 職業治療就診 : 費用的 20% 物理治療和語言治療就診 : 費用的 20% O 15 門診藥物濫用戒除服務 1,2 O 16 門診手術 1,2 O 17 非處方用品 O 18 假體裝置 ( 包括支架 假肢等 ) 1 O 19 腎臟透析 1,2 團體治療就診 : 費用的 20% 個人治療就診 : 費用的 20% 門診手術中心 : 費用的 20% 醫院門診 : 費用的 20% 請瀏覽我們的網站, 以瞭解獲承保之非處方用品清單 假體裝置 : 費用的 20% 相關醫療用品 : 費用的 20% 費用的 20% 適用於 Medicare 承保的服務及 Medicare 承保的門診透析治療 10

60 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) O 20 載送服務 1,2 福利 CalPlus Plan (HMO) 您無需付費若前往計劃批准的地點 ( 在您的長期居住地點方圓 20 英里範圍內 ), 可享受不限次數的承保載送服務 O 21 急症治療服務 費用的 20%( 最多 $65) O 22 視力服務 2 診斷和治療眼部疾病的檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ):$0 共付額常規眼部檢查 ( 每年最多 1 次 ):$0 共付額隱形眼鏡 ( 每兩年最多 1 副 ):$0 共付額眼鏡 ( 鏡框和鏡片 )( 每兩年最多 1 副 ):$0 共付額鏡框 ( 每兩年最多 1 副 ):$0 共付額鏡片 ( 每兩年最多 1 副 ):$0 共付額白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡 :$0 共付額我們的計劃每兩年最多支付 $200 的眼鏡費用 這 $200 的補助可用於購買眼鏡, 包括隱形眼鏡 鏡框及鏡片 VSP 可能會直接向 CalPlus Plan (HMO) 開出賬單, 本計劃將報銷最多 $200 如果賬單總費用超過 $200, 您將負責支付餘下的費用 預防保健您無需付費我們的計劃承保多種預防性服務, 包括 : 腹主動脈瘤篩檢 酒精濫用戒除諮詢 11

61 福利摘要第 2 節 善終護理您無需就 Medicare 認證的善終服務機構提供的善終護理支付任何費用 您可能需支付部份藥物及臨時護理費用 善終服務在我們的計劃之外承保 請聯絡我們瞭解更多詳情 福利 CalPlus Plan (HMO) 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) 預防保健 ( 續 ) 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 宮頸癌和陰道癌篩檢 結腸直腸癌篩檢 ( 結腸鏡檢查 糞便隱血檢查 軟式乙狀直腸內視鏡檢查 ) 憂鬱症篩檢 糖尿病篩檢 HIV 篩檢 醫學營養治療服務 肥胖症篩檢和諮詢 前列腺癌篩檢 (PSA) 性傳播感染篩檢和諮詢 戒菸諮詢 ( 供沒有菸草相關病徵的人士諮詢 ) 疫苗, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎鏈球菌疫苗 歡迎加入 Medicare 預防性診斷( 一次性 ) 健康年檢合約期內 Medicare 批准的任何額外預防性服務將獲承保 12

62 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) 住院治療 福利 CalPlus Plan (HMO) O 1 住院治療 1,2 O 2 住院精神健康護理 醫院和專業護理機構 (SNF) 福利的共付額視乎受益期而定 受益期始於您作為住院患者入院之日, 到您連續 60 天未接受任何住院護理 ( 或專業護理機構的專業護理 ) 之時結束 如果您在一個受益期結束後住進醫院或專業護理機構, 則會開始一個新的受益期 您必須支付每個受益期的住院自付額 受益期的數量沒有限制 我們的計劃承保 90 天的住院治療 我們的計劃還提供 60 天 終身儲備日 保障 此為我們的 額外 承保天數 如果您的住院天數多於 90 天, 則可使用這些額外天數 但當您用完這額外的 60 天後, 您的住院治療承保範圍將限制在 90 天 2015 年每個受益期的金額為 : 每個受益期的自付額為 $1,260 第 1-60 天 : 每個受益期的共同保險費為 $0 第 天 : 每個受益期每天的共同保險費為 $315 第 91 天及之後 : 每個受益期的第 90 天後, 所動用的每個 終身儲備日 的共同保險費為 $630 ( 終身最多 60 天 ) 終身儲備日之外 : 您需要支付全部費用 這些金額在 2016 年可能會有變更 關於住院精神健康護理, 請參閱本手冊 精神健康護理 一節 13

63 福利摘要第 2 節 承保醫療和醫院福利 ( 續 ) O 3 專業護理機構 (SNF) 1,2 福利 CalPlus Plan (HMO) 我們的計劃承保最多 100 天的專業護理機構住院服務 2015 年每個受益期的金額為 : 第 1-20 天 : 每個受益期 $0 第 天 : 每個受益期每天的共同保險費為 $ 第 101 天及之後 : 您需要支付全部費用 這些金額在 2016 年可能會有變更 處方藥福利 我需要支付多少費用? 化療藥物等 B 部份藥物 1: 費用的 20% 其他 B 部份藥物 1 : 費用的 20% 初始承保您支付年度自付額後, 在年度總藥費達到 $3,310 前, 您需為本計劃承保的所有藥物支付 25% 的費用 年度總藥費是指您及我們 D 部份計劃支付的藥費總額 您可在網絡內零售藥房和郵購藥房獲取您的藥物 如您居住在長期護理機構, 則您所支付的費用與在零售藥房時支付的費用相同 您可在網絡外藥房, 按網絡內藥房的價格獲取藥物 14

64 福利摘要第 2 節 承保缺口階段大部份 Medicare 藥物計劃均有承保缺口 ( 亦稱 甜餅圈孔 ) 這意即為您的藥費會臨時更改 當年度總藥費 ( 包括我們計劃支付和您支付的費用 ) 達到 $3,310 後, 即進入承保缺口 進入承保缺口後, 在您的總費用達到 $4,850( 承保缺口結束 ) 前, 您需支付 45% 計劃承保品牌藥的費用和 58% 計劃承保普通藥的費用 並非所有人均會進入承保缺口 災難承保您的年度藥物自付費用 ( 包括透過您的零售藥房和郵購服務購買的藥物 ) 達到 $4,850 後, 您需支付以下費用 ( 以較高者為準 ): 費用的 5%, 或 普通藥 ( 包括視作普通藥的品牌藥 ) 的 $2.95 共付額及所有其他藥物的 $7.40 共付額 處方藥福利 ( 續 ) 福利 CalPlus Plan (HMO) 15

65 福利摘要第 2 節 福利摘要 福利 CalPlus Plan (HMO) 第 3 節 關於 CalPlus Plan (HMO) 的額外資訊 以下福利不受 Original Medicare 承保, 但 CalPlus Plan (HMO) 提供這些福利 : 針灸 ( 見第 6 頁 ) 未接受白內障手術者的眼鏡 ( 見第 11 頁 ) 助聽器 ( 見第 8 頁 ) 健康俱樂部會員 / 健身課程 - 您無需付費 CalPlus Plan (HMO) 與 SilverSneakers 簽有合約, 向會員提供本地數百個計劃內健身機構的會員資格 會員無需為健康俱樂部會員資格支付共付額 參加 CalPlus Plan (HMO) 後, 會員將收到一個歡迎資料包以及一張臨時的 SilverSneakers 會員卡 健身機構可能會要求會員簽署會員協議, 會員無需為此付費 會員也可直接透過 SilverSneakers 網站進行登記註冊, 以選擇想參加的俱樂部 會員將獲得關於該機構及其設備的迎新輔導 護理專線 - 您無需付費 CalPlus Plan (HMO) 為會員提供 24 小時服務的護士諮詢專線 有時您可能需要護理, 但您的主治醫生 (PCP) 診所關門了 如果此時是下班時間, 而且您的主治醫生診所關門了, 您可以致電您的主治醫生或致電護士諮詢專線 常規牙科護理, 例如洗牙 補牙或假牙 ( 見第 6 頁 ) 載送服務 ( 見第 10 頁 ) 全球範圍內的承保 $75 共付額 美國境外的急救護理加上您的急症治療福利, 每個日曆年的承保限額為 $25,000 16

66 藥物清單 2016

67 # 8-MOP CAP 10MG, T3 A a-hydrocort inj 100mg, T2 ABACAV/LAMIV TAB /ZIDOVUD, T5 abacavir tab 300mg, T2 ABELCET INJ 5MG/ML, T4 ABILIFY DISC TAB 10MG, T5 ABILIFY MAIN INJ 300MG, T5 ABILIFY TAB 10MG, T5 ABRAXANE INJ 100MG, T5 acampro cal tab 333mg, T2 acarbose tab 100mg, T2 acarbose tab 25mg, T1 acarbose tab 50mg, T1 acebutolol cap 200mg, T2 acebutolol cap 400mg, T2 acetasol hc sol otic, T2 acetazolamid inj 500mg, T2 acetazolamid tab 125mg, T2 acetazolamid tab 250mg, T1 acetic acid sol 2% otic, T2 acetylcyst sol 10%, T2 acetylcyst sol 20%, T2 acid reducer tab 150mg, T1 acid reducer tab 20mg, T1 ACITRETIN CAP 10MG, T5 ACITRETIN CAP 17.5MG, T5 ACITRETIN CAP 25MG, T5 ACTEMRA INJ 162/0.9, T5 ACTEMRA INJ 80MG/4ML, T5 ACTHIB INJ, T4 ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5, T5 acyclovir cap 200mg, T1 acyclovir na inj 50mg/ml, T2 acyclovir oin 5%, T2 acyclovir sus 200/5ml, T2 acyclovir tab 400mg, T1 acyclovir tab 800mg, T1 ADACEL INJ, T4 ADAGEN INJ 250/ML, T5 adapalene cre 0.1%, T2 adapalene gel 0.1%, T2 adapalene gel 0.3%, T2 ADCIRCA TAB 20MG, T5 ADEFOV DIPIV TAB 10MG, T5 ADEMPAS TAB 0.5MG, T5 ADRUCIL INJ 500/10ML, T4 ADVAIR DISKU AER 100/50, T3 ADVAIR DISKU AER 250/50, T3 ADVAIR DISKU AER 500/50, T3 ADVAIR HFA AER 115/21, T3 ADVAIR HFA AER 230/21, T3 ADVAIR HFA AER 45/21, T3 afeditab tab 30mg cr, T1 afeditab tab 60mg cr, T1 AFINITOR DIS TAB 2MG, T5 AFINITOR DIS TAB 3MG, T5 AFINITOR DIS TAB 5MG, T5 AFINITOR TAB 10MG, T5 AFINITOR TAB 2.5MG, T5 AFINITOR TAB 5MG, T5 AFINITOR TAB 7.5MG, T5 AGGRENOX CAP MG, T3 ak-poly-bac oin op, T2 ALBENZA TAB 200MG, T3 albuterol neb 0.083%, T1 albuterol neb 0.5%, T2 albuterol neb 0.63mg/3, T2 albuterol neb 1.25mg/3, T2 albuterol syp 2mg/5ml, T2 albuterol tab 2mg, T2 albuterol tab 4mg, T2 alclometason cre 0.05%, T2 alclometason oin 0.05%, T2 alcohol prep pad 70%, T1 ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M, T5 alendronate tab 10mg, T1 alendronate tab 35mg, T1 alendronate tab 40mg, T2 alendronate tab 5mg, T1 alendronate tab 70mg, T1 alfuzosin tab 10mg, T1 ALIMTA INJ 500MG, T4 ALINIA SUS 100/5ML, T3 ALINIA TAB 500MG, T3 all day allg sol 5mg/5ml, T2 allopurinol tab 100mg, T1 allopurinol tab 300mg, T1 ALOPRIM INJ 500MG, T4 ALOSETRON TAB 0.5MG, T5 ALOSETRON TAB 1MG, T5 ALOXI INJ 0.25MG/5, T4 ALPHAGAN P SOL 0.1%, T3 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 2

68 ALPHAGAN P SOL 0.15%, T3 alprazolam con 1 mg/ml, T2 alprazolam tab 0.25 odt, T2 alprazolam tab 0.25mg, T1 alprazolam tab 0.5mg, T1 alprazolam tab 0.5mg er, T2 alprazolam tab 0.5mg od, T2 alprazolam tab 1mg, T1 alprazolam tab 1mg er, T1 alprazolam tab 1mg odt, T2 alprazolam tab 2mg, T1 alprazolam tab 2mg er, T2 alprazolam tab 2mg odt, T2 alprazolam tab 3mg er, T2 amantadine cap 100mg, T2 amantadine syp 50mg/5ml, T2 amantadine tab 100mg, T2 AMBISOME INJ 50MG, T4 amcinonide cre 0.1%, T2 amcinonide lot 0.1%, T2 amcinonide oin 0.1%, T2 AMIFOSTINE INJ 500MG, T4 amikacin inj 500/2ml, T2 amilor/hctz tab 5-50, T2 amiloride tab 5mg, T1 aminophyllin inj 25mg/ml, T2 AMINOSYN 7% INJ /LYTES, T4 AMINOSYN II INJ 10%, T4 AMINOSYN II INJ 7%, T4 AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE, T4 AMINOSYN II INJ 8.5%, T4 AMINOSYN INJ 8.5/LYTE, T4 AMINOSYN M INJ 3.5%, T4 AMINOSYN-HBC INJ 7%, T4 AMINOSYN-PF INJ 10%, T4 AMINOSYN-PF INJ 7%, T4 AMINOSYN-RF INJ 5.2%, T4 AMIODARONE INJ 50MG/ML, T4 amiodarone tab 200mg, T1 amiodarone tab 400mg, T2 AMITIZA CAP 24MCG, T3 AMITIZA CAP 8MCG, T3 amitriptylin tab 100mg, T1 amitriptylin tab 10mg, T1 amitriptylin tab 150mg, T1 amitriptylin tab 25mg, T1 amitriptylin tab 50mg, T1 amitriptylin tab 75mg, T1 amlactin lot 12%, T1 amlod/atorva tab 10-10mg, T2 amlod/atorva tab 10-20mg, T2 amlod/atorva tab 10-40mg, T2 amlod/atorva tab 10-80mg, T2 amlod/atorva tab mg, T2 amlod/atorva tab mg, T2 amlod/atorva tab mg, T2 amlod/atorva tab 5-10mg, T2 amlod/atorva tab 5-20mg, T2 amlod/atorva tab 5-40mg, T2 amlod/atorva tab 5-80mg, T2 amlod/benazp cap 10-20mg, T1 amlod/benazp cap 10-40mg, T1 amlod/benazp cap mg, T2 amlod/benazp cap 5-10mg, T1 amlod/benazp cap 5-20mg, T1 amlod/benazp cap 5-40mg, T1 amlod/valsar tab /hctz, T2 amlod/valsar tab /hctz, T2 amlod/valsar tab /hctz, T2 amlod/valsar tab /hctz, T2 amlod/valsar tab /hctz, T2 amlod/valsar tab mg, T2 amlod/valsar tab mg, T2 amlod/valsar tab 5-160mg, T2 amlod/valsar tab 5-320mg, T2 amlodipine tab 10mg, T1 amlodipine tab 2.5mg, T1 amlodipine tab 5mg, T1 ammonium chl inj 5meq/ml, T2 ammonium lac cre 12%, T1 amnesteem cap 10mg, T2 amnesteem cap 20mg, T2 amnesteem cap 40mg, T2 amox-pot cla tab er, T2 amox/k clav chw 200mg, T2 amox/k clav chw 400mg, T2 amox/k clav sus 200/5ml, T2 amox/k clav sus 250/5ml, T2 amox/k clav sus 400/5ml, T2 amox/k clav sus 600/5ml, T2 amox/k clav tab 250mg, T2 amox/k clav tab 500mg, T2 amox/k clav tab 875mg, T2 amoxapine tab 100mg, T1 amoxapine tab 150mg, T2 amoxapine tab 25mg, T2 amoxapine tab 50mg, T2 amoxicillin cap 250mg, T1 amoxicillin cap 500mg, T1 amoxicillin chw 125mg, T2 amoxicillin chw 250mg, T2 amoxicillin sus 125/5ml, T2 amoxicillin sus 200/5ml, T2 amoxicillin sus 250/5ml, T2 amoxicillin sus 400/5ml, T2 amoxicillin tab 500mg, T2 amoxicillin tab 875mg, T2 amp-sulbacta inj 1.5gm, T2 3

69 amp-sulbacta inj 1.5gm, T2 amp-sulbacta inj 15gm, T2 amphetamine tab 10mg, T2 amphetamine tab 12.5mg, T2 amphetamine tab 15mg, T2 amphetamine tab 20mg, T2 amphetamine tab 30mg, T2 amphetamine tab 5mg, T2 amphetamine tab 7.5mg, T2 AMPHOTERICIN INJ 50MG, T4 ampicillin cap 250mg, T2 ampicillin cap 500mg, T2 ampicillin inj 10gm, T2 ampicillin inj 125mg, T2 ampicillin inj 250mg, T2 ampicillin sus 125/5ml, T2 ampicillin sus 250/5ml, T2 AMPYRA TAB 10MG, T5 ANADROL-50 TAB 50MG, T5 anagrelide cap 0.5mg, T2 anastrozole tab 1mg, T1 ANDRODERM DIS 2MG/24HR, T3 ANDRODERM DIS 4MG/24HR, T3 ANDROID CAP 10MG, T4 ANZEMET INJ 20MG/ML, T4 ANZEMET TAB 100MG, T3 ANZEMET TAB 50MG, T3 apap/codeine sol /5, T2 apap/codeine tab mg, T1 apap/codeine tab mg, T1 apap/codeine tab mg, T1 APIDRA INJ SOLOSTAR, T3 APIDRA INJ U-100, T3 APLENZIN TAB 174MG, T4 APLENZIN TAB 348MG, T4 APLENZIN TAB 522MG, T4 APOKYN INJ 10MG/ML, T5 apri tab, T2 APRISO CAP 0.375GM, T3 APTIOM TAB 200MG, T4 APTIOM TAB 400MG, T5 APTIOM TAB 600MG, T5 APTIOM TAB 800MG, T5 APTIVUS CAP 250MG, T5 APTIVUS SOL, T5 ARALAST NP INJ 400MG, T5 ARANESP INJ 100MCG, T5 ARANESP INJ 100MCG, T5 ARANESP INJ 150MCG, T5 ARANESP INJ 200MCG, T5 ARANESP INJ 200MCG, T5 ARANESP INJ 25MCG, T4 ARANESP INJ 25MCG, T4 ARANESP INJ 300MCG, T5 ARANESP INJ 300MCG, T5 ARANESP INJ 40MCG, T4 ARANESP INJ 40MCG, T4 ARANESP INJ 500MCG, T5 ARANESP INJ 60MCG, T4 ARANESP INJ 60MCG, T4 ARCALYST INJ 220MG, T5 aripiprazole tab 15mg, T2 ARIPIPRAZOLE TAB 20MG, T5 aripiprazole tab 2mg, T2 ARIPIPRAZOLE TAB 30MG, T5 aripiprazole tab 5mg, T2 ARRANON INJ 5MG/ML, T5 ARZERRA CON 1000/50, T5 ASACOL HD TAB 800MG, T3 ASTAGRAF XL CAP 0.5MG, T3 ASTAGRAF XL CAP 1MG, T3 ASTAGRAF XL CAP 5MG, T3 atenol/chlor tab mg, T1 atenol/chlor tab 50-25mg, T1 atenolol tab 100mg, T1 atenolol tab 25mg, T1 atenolol tab 50mg, T1 ATGAM INJ 250MG, T4 atorvastatin tab 10mg, T1 atorvastatin tab 20mg, T1 atorvastatin tab 40mg, T1 atorvastatin tab 80mg, T1 atovaq/progu tab , T2 atovaq/progu tab , T2 atovaquone sus 750/5ml, T2 ATRIPLA TAB, T5 atropine sul inj 0.05mg/1, T2 atropine sul inj 0.1mg/ml, T2 atropine sul sol 1% op, T2 ATROVENT HFA AER 17MCG, T3 aug betamet cre 0.05%, T1 aug betamet oin 0.05%, T2 AUVI-Q INJ 0.15MG, T4 AUVI-Q INJ 0.3MG, T4 AVASTIN INJ, T3 AVELOX ABC TAB 400MG, T3 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 4

70 AVELOX INJ, T4 aviane tab, T2 avita cre 0.025%, T2 AVODART CAP 0.5MG, T3 AVONEX KIT 30MCG, T5 AVONEX PREFL KIT 30MCG, T5 AXERT TAB 12.5MG, T3 AXERT TAB 6.25MG, T3 AZACITIDINE INJ 100MG, T5 AZACTAM/DEX INJ 1GM, T4 AZACTAM/DEX INJ 2GM, T5 azathioprine tab 50mg, T1 azelastine dro 0.05%, T2 azelastine spr 0.1%, T2 azelastine spr 0.15%, T2 AZILECT TAB 0.5MG, T3 AZILECT TAB 1MG, T3 azithromycin inj 500mg, T2 azithromycin pow 1gm pak, T2 azithromycin sus 100/5ml, T2 azithromycin sus 200/5ml, T2 azithromycin tab 250mg, T2 azithromycin tab 500mg, T2 azithromycin tab 600mg, T2 AZOPT SUS 1% OP, T3 AZOR TAB 10-20MG, T4 AZOR TAB 10-40MG, T4 AZOR TAB 5-20MG, T4 AZOR TAB 5-40MG, T4 aztreonam inj 1gm, T2 B baciim inj 50000unt, T2 bacitracin oin op, T2 baclofen tab 10mg, T1 baclofen tab 20mg, T1 BACTOCILL INJ DEX 1GM, T4 BACTOCILL INJ DEX 2GM, T4 balsalazide cap 750mg, T2 balziva tab, T2 BANZEL SUS 40MG/ML, T3 BANZEL TAB 200MG, T3 BANZEL TAB 400MG, T3 BARACLUDE SOL.05MG/ML, T3 BCG VACCINE INJ, T4 BECONASE AQ SUS 0.042%, T3 BELEODAQ INJ 500MG, T5 benazep/hctz tab , T2 benazep/hctz tab , T1 benazep/hctz tab 20-25mg, T1 benazep/hctz tab , T1 benazepril tab 10mg, T1 benazepril tab 20mg, T1 benazepril tab 40mg, T1 benazepril tab 5mg, T1 BENICAR HCT TAB , T4 BENICAR HCT TAB , T4 BENICAR HCT TAB 40-25MG, T4 BENICAR TAB 20MG, T4 BENICAR TAB 40MG, T4 BENICAR TAB 5MG, T4 BENLYSTA INJ 120MG, T5 BENTYL INJ 10MG/ML, T3 benztropine inj 1mg/ml, T2 benztropine tab 0.5mg, T1 benztropine tab 1mg, T1 benztropine tab 2mg, T1 betameth dip cre 0.05%, T2 betameth dip lot 0.05%, T1 betameth dip oin 0.05%, T2 betameth val lot 0.1%, T1 BETASERON INJ 0.3MG, T5 betaxolol sol 0.5% op, T2 betaxolol tab 10mg, T2 betaxolol tab 20mg, T2 bethanechol tab 10mg, T1 bethanechol tab 25mg, T1 bethanechol tab 50mg, T2 bethanechol tab 5mg, T2 BEXSERO INJ, T4 bicalutamide tab 50mg, T1 BICILLIN C-R INJ , T4 BICILLIN C-R INJ 900/300, T4 BICILLIN L-A INJ , T4 BICILLIN L-A INJ , T4 BICILLIN L-A INJ , T4 BICNU INJ 100MG, T4 bimatoprost sol 0.03%, T2 bisoprl/hctz tab 10/6.25, T2 bisoprl/hctz tab 2.5/6.25, T1 bisoprl/hctz tab mg, T1 bisoprol fum tab 10mg, T2 bisoprol fum tab 5mg, T1 BIVIGAM INJ 10%, T5 BLEOMYCIN INJ 15UNIT, T4 BLEPHAMIDE OIN S.O.P., T3 BLEPHAMIDE SUS OP, T3 BOOSTRIX INJ, T4 BOOSTRIX INJ, T4 BOSULIF TAB 100MG, T5 BOSULIF TAB 500MG, T5 BOTOX INJ 100UNIT, T4 BREO ELLIPTA INH , T3 briellyn tab, T2 BRILINTA TAB 90MG, T3 brimonidine sol 0.15%, T2 brimonidine sol 0.2% op, T1 BRINTELLIX TAB 10MG, T3 5

71 BRINTELLIX TAB 20MG, T3 BRINTELLIX TAB 5MG, T3 BRISDELLE CAP 7.5MG, T3 bromocriptin cap 5mg, T2 bromocriptin tab 2.5mg, T2 BUDESONIDE CAP 3MG/24HR, T5 budesonide sus 0.25mg/2, T2 budesonide sus 0.5mg/2, T2 budesonide sus 32mcg, T2 bumetanide inj 0.25/ml, T2 bumetanide tab 0.5mg, T2 bumetanide tab 1mg, T1 bumetanide tab 2mg, T1 buprenorphin inj 0.3mg/ml, T2 buprenorphin sub 2mg, T2 buprenorphin sub 8mg, T2 buproban tab 150mg, T1 bupropion tab 100mg, T2 bupropion tab 100mg sr, T1 bupropion tab 150mg sr, T1 bupropion tab 200mg sr, T2 bupropion tab 75mg, T1 bupropn hcl tab 150mg xl, T2 bupropn hcl tab 300mg xl, T1 buspirone tab 10mg, T1 buspirone tab 15mg, T1 buspirone tab 30mg, T2 buspirone tab 5mg, T1 buspirone tab 7.5mg, T1 BUSULFEX INJ 6MG/ML, T4 butal/apap tab mg, T1 BUTISOL SOD TAB 30MG, T4 butorphanol inj 1mg/ml, T2 butorphanol inj 2mg/ml, T2 butorphanol sol 10mg/ml, T2 BYSTOLIC TAB 10MG, T3 BYSTOLIC TAB 2.5MG, T3 BYSTOLIC TAB 20MG, T3 BYSTOLIC TAB 5MG, T33 C cabergoline tab 0.5mg, T2 calc acetate cap 667mg, T2 CALC FOLINAT INJ 300/30ML, T4 calcipotrien cre 0.005%, T2 calcipotrien oin 0.005%, T2 calcipotrien oin betameth, T2 calcipotrien sol 0.005%, T2 calcitonin spr 200/act, T2 calcitriol cap 0.25mcg, T1 calcitriol cap 0.5mcg, T2 calcitriol inj 1mcg/ml, T2 calcitriol oin 3mcg/gm, T2 CANCIDAS INJ 50MG, T4 CANCIDAS INJ 70MG, T4 candesa/hctz tab , T2 candesa/hctz tab , T2 candesa/hctz tab 32-25mg, T2 candesartan tab 16mg, T2 candesartan tab 32mg, T2 candesartan tab 4mg, T2 candesartan tab 8mg, T2 CAPASTAT SUL INJ 1GM, T4 CAPRELSA TAB 100MG, T5 CAPRELSA TAB 300MG, T5 captopr/hctz tab 25-15mg, T2 captopr/hctz tab 25-25mg, T2 captopr/hctz tab 50-15mg, T1 captopr/hctz tab 50-25mg, T2 captopril tab 100mg, T1 captopril tab 12.5mg, T1 captopril tab 25mg, T1 captopril tab 50mg, T2 CARAFATE SUS 1GM/10ML, T3 carb/levo 50 tab /entacap, T2 carb/levo 75 tab /entacap, T2 carb/levo er tab mg, T1 carb/levo er tab mg, T2 carb/levo tab mg, T1 carb/levo tab mg, T1 carb/levo tab mg, T1 carb/levo100 tab /entacap, T2 carb/levo125 tab /entacap, T2 carb/levo150 tab /entacap, T2 carb/levo200 tab /entacap, T2 CARBAGLU TAB 200MG, T5 carbamazepin cap 100mg er, T2 carbamazepin cap 200mg er, T2 carbamazepin cap 300mg er, T2 carbamazepin chw 100mg, T1 carbamazepin sus 100/5ml, T2 carbamazepin tab 200mg, T1 carbamazepin tab 200mg er, T2 carbamazepin tab 400mg er, T2 carbidopa tab 25mg, T2 carbinoxamin tab 4mg, T2 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 6

72 CARBOPLATIN INJ 600/60ML, T4 CARDIZEM CD CAP 360MG/24, T3 CARDIZEM LA TAB 120MG, T3 CARDURA XL TAB 4MG, T3 CARDURA XL TAB 8MG, T3 CARIMUNE NF INJ 6GM, T5 carteolol sol 1% op, T2 cartia xt cap 120/24hr, T1 cartia xt cap 180/24hr, T1 cartia xt cap 240/24hr, T1 cartia xt cap 300/24hr, T1 carvedilol tab 12.5mg, T1 carvedilol tab 25mg, T1 carvedilol tab 3.125mg, T1 carvedilol tab 6.25mg, T1 CAYSTON INH 75MG, T5 cdp/amitrip tab 10-25mg, T2 cdp/amitrip tab mg, T2 cefaclor cap 250mg, T2 cefaclor cap 500mg, T2 cefadroxil cap 500mg, T2 cefadroxil sus 250/5ml, T2 cefadroxil sus 500/5ml, T2 cefadroxil tab 1gm, T2 cefazol/dex sol 1gm, T2 cefazolin inj 10gm, T2 cefazolin inj 1gm, T2 cefazolin inj 500mg, T2 cefdinir cap 300mg, T2 cefdinir sus 125/5ml, T2 cefdinir sus 250/5ml, T2 cefepime inj 1gm, T2 cefepime inj 2gm, T2 cefotaxime inj 2gm, T2 cefotaxime inj 500mg, T2 CEFOTETAN INJ 10G, T4 cefotetan inj 1gm/10ml, T2 cefotetan inj 2gm/20ml, T2 cefoxitin inj 10gm, T2 cefoxitin inj 1gm, T2 cefoxitin inj 2gm, T2 cefpodoxime tab 100mg, T2 cefpodoxime tab 200mg, T2 cefprozil sus 125/5ml, T2 cefprozil sus 250/5ml, T2 cefprozil tab 250mg, T2 cefprozil tab 500mg, T2 ceftazidime inj 2gm, T2 ceftazidime inj 6gm, T2 ceftriax/dex inj 1gm, T2 ceftriax/dex inj 2gm, T2 ceftriaxone inj 10gm, T2 ceftriaxone inj 250mg, T2 ceftriaxone inj 2gm, T1 cefuroxime inj 1.5gm, T2 cefuroxime inj 7.5gm, T2 cefuroxime inj 750mg, T2 cefuroxime tab 250mg, T2 cefuroxime tab 500mg, T2 celecoxib cap 100mg, T2 celecoxib cap 200mg, T2 celecoxib cap 400mg, T2 celecoxib cap 50mg, T2 CELLCEPT IV INJ 500MG, T4 CELONTIN CAP 300MG, T3 cephalexin cap 250mg, T1 cephalexin cap 500mg, T1 cephalexin sus 125/5ml, T2 cephalexin sus 250/5ml, T2 CEREBYX INJ 100/2ML, T4 CEREZYME INJ 400UNIT, T5 CERVARIX INJ, T4 CESAMET CAP 1MG, T3 cevimeline cap 30mg, T2 CHANTIX PAK 0.5& 1MG, T3 CHANTIX PAK 1MG, T3 CHANTIX TAB 0.5MG, T3 CHANTIX TAB 1MG, T3 chloramphen inj 1gm, T2 chlorhex glu sol 0.12%, T1 chloroquine tab 250mg, T2 chloroquine tab 500mg, T2 chlorothiaz inj 500mg, T2 chlorothiaz tab 250mg, T2 chlorothiaz tab 500mg, T1 chlorpromaz inj 25mg/ml, T2 chlorpromaz tab 100mg, T2 chlorpromaz tab 10mg, T1 chlorpromaz tab 200mg, T2 chlorpromaz tab 25mg, T2 chlorpromaz tab 50mg, T2 chlorthalid tab 25mg, T1 chlorthalid tab 50mg, T1 cholestyram pow 4gm lite, T2 chor gonadot inj 10000unt, T2 ciclopirox cre 0.77%, T2 ciclopirox gel 0.77%, T2 ciclopirox sha 1%, T2 ciclopirox sol 8%, T1 ciclopirox sus 0.77%, T1 cidofovir inj 75mg/ml, T2 cilostazol tab 100mg, T1 cilostazol tab 50mg, T1 cimetidine sol 300/5ml, T2 cimetidine tab 200mg, T1 cimetidine tab 300mg, T1 cimetidine tab 400mg, T1 cimetidine tab 800mg, T1 7

73 CIMZIA KIT, T5 CIMZIA PREFL KIT 200MG/ML, T5 CINRYZE SOL 500 UNIT, T3 CIPRO HC SUS OTIC, T3 CIPRODEX SUS %, T3 ciprofloxacn inj 200mg, T2 ciprofloxacn inj 400mg, T2 ciprofloxacn sol 0.3% op, T1 ciprofloxacn sus 250mg/5, T2 ciprofloxacn sus 500mg/5, T2 ciprofloxacn tab 1000mg, T2 ciprofloxacn tab 100mg, T2 ciprofloxacn tab 250mg, T1 ciprofloxacn tab 500mg, T1 ciprofloxacn tab 500mg er, T2 ciprofloxacn tab 750mg, T1 CISPLATIN INJ 50/50ML, T4 citalopram sol 10mg/5ml, T2 citalopram tab 10mg, T1 citalopram tab 20mg, T1 citalopram tab 40mg, T1 CLADRIBINE INJ 1MG/ML, T4 CLAFORAN INJ 1GM, T4 claravis cap 10mg, T2 claravis cap 20mg, T2 claravis cap 30mg, T2 claravis cap 40mg, T2 clarithromyc sus 125/5ml, T2 clarithromyc sus 250/5ml, T2 clarithromyc tab 250mg, T2 clarithromyc tab 500mg, T2 CLEOCIN PHOS INJ 300MG, T4 clindacin-p pad 1%, T2 clindamycin cap 150mg, T1 clindamycin cap 300mg, T1 clindamycin cre 2% vag, T2 clindamycin gel 1%, T2 clindamycin inj 150mg/ml, T2 clindamycin inj 300mg, T2 clindamycin inj 600mg, T2 clindamycin inj 900mg, T2 clindamycin lot 1%, T2 clindamycin pad 1%, T2 clindamycin sol 1%, T2 clindamycin sol 75mg/5ml, T2 CLINIMIX E INJ 2.75/D10, T4 CLINIMIX E INJ 2.75/D5W, T4 CLINIMIX E INJ 4.25/D10, T4 CLINIMIX E INJ 4.25/D25, T4 CLINIMIX E INJ 4.25/D5W, T4 CLINIMIX E INJ 5%/D15W, T4 CLINIMIX E INJ 5%/D20W, T4 CLINIMIX E INJ 5%/D25W, T4 CLINIMIX INJ 2.75/D5W, T4 CLINIMIX INJ 4.25/D10, T4 CLINIMIX INJ 4.25/D20, T4 CLINIMIX INJ 4.25/D25, T4 CLINIMIX INJ 4.25/D5W, T4 CLINIMIX INJ 5%/D15W, T4 CLINIMIX INJ 5%/D20W, T4 CLINIMIX INJ 5%/D25W, T4 CLINISOL SF INJ 15%, T4 clobetasol cre 0.05%, T2 clobetasol gel 0.05%, T1 clobetasol oin 0.05%, T2 clobetasol sol 0.05%, T1 CLODERM CRE 0.1% PMP, T3 CLOLAR INJ 1MG/ML, T5 clomipramine cap 25mg, T2 clomipramine cap 50mg, T2 clomipramine cap 75mg, T2 clonazep odt tab 0.125mg, T2 clonazep odt tab 0.25mg, T1 clonazep odt tab 0.5mg, T2 clonazep odt tab 1mg, T2 clonazep odt tab 2mg, T2 clonazepam tab 0.5mg, T1 clonazepam tab 1mg, T1 clonazepam tab 2mg, T1 clonidine dis 0.1/24hr, T2 clonidine dis 0.2/24hr, T2 clonidine dis 0.3/24hr, T2 clonidine tab 0.1mg, T1 clonidine tab 0.1mg er, T2 clonidine tab 0.2mg, T1 clonidine tab 0.3mg, T1 clopidogrel tab 300mg, T2 clopidogrel tab 75mg, T1 cloraz dipot tab 15mg, T2 cloraz dipot tab 3.75mg, T2 cloraz dipot tab 7.5mg, T1 clotrim/beta cre diprop, T2 clotrim/beta lot diprop, T2 clotrimazole cre 1%, T1 clotrimazole sol 1%, T1 clotrimazole tro 10mg, T2 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 8

74 clozapine tab 100/odt, T2 clozapine tab 100mg, T2 clozapine tab 12.5/odt, T2 clozapine tab 150/odt, T2 CLOZAPINE TAB 200/ODT, T5 clozapine tab 200mg, T2 clozapine tab 25mg, T2 clozapine tab 25mg odt, T2 clozapine tab 50mg, T2 COARTEM TAB MG, T3 colchicine cap 0.6mg, T2 colchicine tab 0.6mg, T2 COLCRYS TAB 0.6MG, T3 colestipol gra 5gm, T2 colestipol tab 1gm, T1 COLISTIMETH INJ 150MG, T4 COMBIGAN SOL 0.2/0.5%, T3 COMETRIQ KIT 100MG, T5 COMETRIQ KIT 140MG, T5 COMETRIQ KIT 60MG, T5 COMPLERA TAB, T5 compro sup 25mg, T2 COMVAX INJ, T4 CONCERTA TAB 18MG, T3 CONDYLOX GEL 0.5%, T3 constulose sol 10gm/15, T2 COPAXONE INJ 20MG/ML, T5 COPAXONE INJ 40MG/ML, T5 cormax scalp sol 0.05%, T1 cortisone ac tab 25mg, T2 COSMEGEN INJ 0.5MG, T4 CREON CAP 12000UNT, T3 CREON CAP 24000UNT, T3 CREON CAP 3000UNIT, T3 CREON CAP 36000UNT, T3 CREON CAP 6000UNIT, T3 CRESTOR TAB 10MG, T3 CRESTOR TAB 20MG, T3 CRESTOR TAB 40MG, T3 CRESTOR TAB 5MG, T3 CRIXIVAN CAP 200MG, T3 CRIXIVAN CAP 400MG, T3 cromolyn sod con 100/5ml, T2 cromolyn sod neb 20mg/2ml, T2 cromolyn sod sol 4% op, T1 cryselle-28 tab 28 tabs, T2 CUBICIN SOL 500MG, T5 CUVPOSA SOL 1MG/5ML, T3 cyclafem tab 1/35, T2 cyclafem tab 7/7/7, T2 cyclobenzapr tab 5mg, T1 cyclophosph cap 25mg, T2 cyclophosph cap 50mg, T2 CYCLOSET TAB 0.8MG, T3 cyclosporine cap 100mg, T2 cyclosporine cap 100mg md, T2 cyclosporine cap 25mg, T2 cyclosporine cap 25mg mod, T2 cyclosporine cap 50mg mod, T2 CYCLOSPORINE INJ 50MG/ML, T4 cyclosporine sol modified, T2 CYSTADANE POW, T5 CYSTAGON CAP 150MG, T3 CYSTAGON CAP 50MG, T3 CYTARABINE INJ 100MG/ML, T4 CYTARABINE INJ 20MG/ML, T4 D D10W/NACL INJ 0.2%, T4 d10w/nacl inj 0.45%, T2 d2.5w/nacl inj 0.45%, T2 d5w/lr inj, T2 d5w/nacl inj 0.2%, T2 d5w/nacl inj 0.225%, T2 d5w/nacl inj 0.33%, T2 d5w/nacl inj 0.45%, T2 d5w/nacl inj 0.9%, T2 DACARBAZINE INJ 200MG, T4 DALIRESP TAB 500MCG, T3 danazol cap 100mg, T2 danazol cap 200mg, T2 danazol cap 50mg, T2 dantrolene cap 100mg, T2 dantrolene cap 25mg, T2 dantrolene cap 50mg, T2 dapsone tab 100mg, T1 dapsone tab 25mg, T2 DAPTACEL INJ, T4 DARAPRIM TAB 25MG, T3 DAUNORUBICIN INJ 5MG/ML, T4 DAUNOXOME INJ 2MG/ML, T5 DECITABINE INJ 50MG, T5 demeclocycl tab 150mg, T2 demeclocycl tab 300mg, T2 DEMSER CAP 250MG, T5 DENAVIR CRE 1%, T3 DEPEN TITRA TAB 250MG, T5 DEPO-ESTRADI INJ 5MG/ML, T4 DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML, T4 DEPO-PROVERA INJ 400/ML, T4 desipramine tab 100mg, T2 desipramine tab 10mg, T1 desipramine tab 150mg, T2 desipramine tab 25mg, T2 desipramine tab 50mg, T2 desipramine tab 75mg, T2 desmopressin inj 4mcg/ml, T2 desmopressin sol 0.01%, T2 9

75 desmopressin spr 0.01%, T2 desmopressin tab 0.1mg, T2 desmopressin tab 0.2mg, T2 desonide cre 0.05%, T2 desonide lot 0.05%, T2 desonide oin 0.05%, T2 desoximetas cre 0.05%, T2 desoximetas cre 0.25%, T2 desoximetas gel 0.05%, T2 desoximetas oin 0.25%, T2 desvenlafax tab 100mg er, T2 desvenlafax tab 50mg er, T2 dexameth pho inj 10mg/ml, T2 dexameth pho inj 4mg/ml, T2 dexamethason con 1mg/ml, T2 dexamethason sol 0.5/5ml, T1 dexamethason tab 0.5mg, T1 dexamethason tab 0.75mg, T2 dexamethason tab 1.5mg, T2 dexamethason tab 1mg, T2 dexamethason tab 2mg, T1 dexamethason tab 4mg, T1 dexamethason tab 6mg, T2 DEXILANT CAP 30MG DR, T3 DEXILANT CAP 60MG DR, T3 DEXRAZOXANE INJ 250MG, T5 dextroamphet cap 10mg er, T2 dextroamphet cap 15mg er, T2 dextroamphet cap 5mg er, T2 dextroamphet tab 10mg, T2 dextroamphet tab 5mg, T2 DEXTROSE INJ 10%, T4 DEXTROSE INJ 5%, T4 diazepam con 5mg/ml, T2 diazepam gel 10mg, T2 diazepam gel 2.5mg, T2 diazepam gel 20mg, T2 diazepam sol 1mg/ml, T2 diazepam tab 10mg, T1 diazepam tab 2mg, T1 diazepam tab 5mg, T1 diclo/misopr tab mg, T2 diclo/misopr tab mg, T2 diclofen pot tab 50mg, T1 diclofenac gel 3%, T2 diclofenac sol 0.1% op, T1 diclofenac sol 1.5%, T2 diclofenac tab 100mg er, T1 diclofenac tab 25mg dr, T2 diclofenac tab 50mg dr, T1 diclofenac tab 75mg dr, T1 dicloxacill cap 250mg, T2 dicloxacill cap 500mg, T2 dicyclomine cap 10mg, T1 dicyclomine sol 10mg/5ml, T2 dicyclomine tab 20mg, T1 didanosine cap 125mg, T2 didanosine cap 200mg, T2 didanosine cap 250mg, T2 didanosine cap 400mg, T2 diflorasone cre 0.05%, T2 diflorasone oin 0.05%, T2 diflunisal tab 500mg, T2 digitek tab 0.125mg, T2 digitek tab 0.25mg, T2 digoxin inj 0.25mg/1, T2 digoxin sol 50mcg/ml, T1 digoxin tab 0.125mg, T1 digoxin tab 0.25mg, T1 dihydroergot inj 1mg/ml, T2 DILANTIN CAP 30MG, T3 dilt-xr cap 120mg, T1 dilt-xr cap 180mg, T1 dilt-xr cap 240mg, T1 diltiazem cap 120mg er, T1 diltiazem cap 120mg er, T2 diltiazem cap 180mg er, T1 diltiazem cap 240mg er, T1 diltiazem cap 300mg er, T1 diltiazem cap 360mg er, T2 diltiazem cap 420mg/24, T2 diltiazem cap 60mg er, T2 diltiazem cap 90mg er, T2 diltiazem inj 100mg, T2 diltiazem inj 25mg/5ml, T2 diltiazem tab 120mg, T1 diltiazem tab 30mg, T1 diltiazem tab 60mg, T1 diltiazem tab 90mg, T1 DIP/TET PED INJ 25-5LFU, T4 DIPENTUM CAP 250MG, T3 diphenhydram inj 50mg/ml, T2 disopyramide cap 100mg, T2 disopyramide cap 150mg, T2 disulfiram tab 250mg, T2 disulfiram tab 500mg, T2 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 10

76 divalproex cap 125mg, T1 divalproex tab 125mg dr, T1 divalproex tab 250mg dr, T1 divalproex tab 250mg er, T2 divalproex tab 500mg dr, T1 divalproex tab 500mg er, T2 DOCEFREZ INJ 20MG, T5 DOCETAXEL INJ 20MG/2ML, T5 DOCETAXEL INJ 20MG/ML, T5 donepezil tab 10mg, T1 donepezil tab 10mg odt, T2 donepezil tab 5mg, T1 donepezil tab 5mg odt, T1 donepezil tab hcl 23mg, T2 DORIBAX INJ 500MG, T4 dorzol/timol sol 2-0.5%op, T1 dorzolamide sol 2% op, T1 doxazosin tab 1mg, T1 doxazosin tab 2mg, T1 doxazosin tab 4mg, T1 doxazosin tab 8mg, T1 doxepin hcl cap 100mg, T2 doxepin hcl cap 10mg, T1 doxepin hcl cap 150mg, T2 doxepin hcl cap 25mg, T1 doxepin hcl cap 50mg, T1 doxepin hcl cap 75mg, T2 doxepin hcl con 10mg/ml, T1 doxercalcif cap 0.5mcg, T2 DOXERCALCIF CAP 1MCG, T5 DOXERCALCIF CAP 2.5MCG, T5 doxercalcif inj 4mcg/2ml, T2 DOXIL INJ 2MG/ML, T4 DOXORUBICIN INJ 2MG/ML, T4 doxy 100 inj 100mg, T2 doxycyc mono tab 75mg, T2 doxycycl hyc cap 100mg, T2 doxycycl hyc cap 50mg, T2 doxycycl hyc inj 100mg, T2 doxycycl hyc tab 100mg, T2 doxycycline sus 25mg/5ml, T2 doxycycline tab 20mg, T1 DRONABINOL CAP 10MG, T5 dronabinol cap 2.5mg, T2 dronabinol cap 5mg, T2 DROXIA CAP 200MG, T4 DROXIA CAP 300MG, T4 DROXIA CAP 400MG, T4 duloxetine cap 20mg, T2 duloxetine cap 30mg, T2 duloxetine cap 40mg, T2 duloxetine cap 60mg, T2 DURAMORPH INJ 0.5MG/ML, T4 DURAMORPH INJ 1MG/ML, T4 DUREZOL EMU 0.05%, T3 E EDURANT TAB 25MG, T5 ELAPRASE INJ 6MG/3ML, T5 ELIDEL CRE 1%, T3 ELIGARD INJ 22.5MG, T4 ELIGARD INJ 30MG, T4 ELIGARD INJ 45MG, T4 ELIGARD INJ 7.5MG, T4 ELIPHOS TAB 667MG, T3 ELIQUIS TAB 2.5MG, T3 ELIQUIS TAB 5MG, T3 ELITEK INJ 1.5MG, T4 ELLENCE INJ 2MG/ML, T5 ELMIRON CAP 100MG, T3 EMBEDA CAP 100-4MG, T4 EMBEDA CAP MG, T4 EMBEDA CAP MG, T4 EMBEDA CAP 50-2MG, T4 EMBEDA CAP MG, T4 EMBEDA CAP MG, T4 EMCYT CAP 140MG, T3 EMEND CAP 40MG, T4 EMEND PAK 80 & 125, T3 emoquette tab, T2 EMSAM DIS 12MG/24H, T5 EMSAM DIS 6MG/24HR, T5 EMSAM DIS 9MG/24HR, T5 EMTRIVA CAP 200MG, T3 EMTRIVA SOL 10MG/ML, T3 enalapr/hctz tab 10-25mg, T1 enalapr/hctz tab mg, T1 enalapril tab 10mg, T1 enalapril tab 2.5mg, T1 enalapril tab 20mg, T1 enalapril tab 5mg, T1 ENBREL INJ 25/0.5ML, T5 ENBREL INJ 25MG, T5 ENBREL INJ 50MG/ML, T5 endocet tab mg, T2 endocet tab 5-325mg, T1 endocet tab , T2 ENGERIX-B INJ 10/0.5ML, T4 ENGERIX-B INJ 10/0.5ML, T4 ENGERIX-B INJ 20MCG/ML, T4 enoxaparin inj 100mg/ml, T2 enoxaparin inj 120/0.8, T2 enoxaparin inj 150mg/ml, T2 enoxaparin inj 30/0.3ml, T2 enoxaparin inj 300/3ml, T2 enoxaparin inj 40/0.4ml, T2 enoxaparin inj 60/0.6ml, T2 enoxaparin inj 80/0.8ml, T2 11

77 enpresse-28 tab, T2 entacapone tab 200mg, T2 entecavir tab 0.5mg, T2 entecavir tab 1mg, T2 enulose sol 10gm/15, T1 EPANED SOL 1MG/ML, T3 EPIRUBICIN INJ 50/25ML, T4 epitol tab 200mg, T1 EPIVIR HBV SOL 5MG/ML, T3 EPIVIR SOL 10MG/ML, T3 eplerenone tab 25mg, T2 eplerenone tab 50mg, T2 EPOGEN INJ 10000/ML, T4 EPOGEN INJ 2000/ML, T4 EPOGEN INJ 20000/ML, T4 EPOGEN INJ 3000/ML, T4 EPOGEN INJ 4000/ML, T4 eprosart mes tab 600mg, T2 EPZICOM TAB , T5 EQUETRO CAP 100MG, T4 EQUETRO CAP 200MG, T4 EQUETRO CAP 300MG, T4 ERAXIS INJ 50MG, T4 ERBITUX INJ 100MG, T5 ergoloid mes tab 1mg oral, T2 ERGOMAR SUB 2MG, T3 ERIVEDGE CAP 150MG, T5 ERWINAZE INJ 10000UNT, T5 ery pad 2%, T2 ERY-TAB TAB 250MG EC, T3 erythrocin inj 500mg, T2 erythrocin tab 250mg, T2 erythrom eth tab 400mg, T2 erythromycin gel /benzoyl, T1 erythromycin gel 2%, T1 erythromycin oin 5mg/gm, T1 erythromycin sol 2%, T2 erythromycin tab 250mg bs, T2 erythromycin tab 500mg bs, T2 ESBRIET CAP 267MG, T5 escitalopram sol 5mg/5ml, T2 escitalopram tab 10mg, T1 escitalopram tab 20mg, T1 escitalopram tab 5mg, T1 esomeprazole inj 20mg, T2 estrad val inj 200mg/5, T2 estrad val inj 20mg/ml, T2 estradiol dis 0.025mg, T2 estradiol dis mg, T2 estradiol dis 0.05mg, T2 estradiol dis 0.075mg, T2 estradiol dis 0.1mg, T2 estradiol tab 2mg, T1 ethambutol tab 100mg, T2 ethambutol tab 400mg, T2 ethosuximide cap 250mg, T2 ethosuximide sol 250/5ml, T2 etodolac cap 200mg, T2 etodolac cap 300mg, T2 etodolac er tab 400mg, T2 etodolac er tab 500mg, T2 etodolac er tab 600mg, T2 etodolac tab 400mg, T1 etodolac tab 500mg, T1 ETOPOPHOS INJ 100MG, T4 ETOPOSIDE INJ 20MG/ML, T4 EVOTAZ TAB , T5 EVZIO INJ, T4 EXELDERM CRE 1%, T3 EXELDERM SOL 1%, T3 EXELON CAP 1.5MG, T3 EXELON CAP 3MG, T3 EXELON CAP 4.5MG, T3 EXELON CAP 6MG, T3 EXELON DIS 13.3/24, T3 EXELON DIS 4.6MG/24, T3 EXELON DIS 9.5MG/24, T3 exemestane tab 25mg, T2 EXJADE TAB 125MG, T3 EXJADE TAB 250MG, T5 EXJADE TAB 500MG, T5 F FABRAZYME INJ 35MG, T5 famciclovir tab 125mg, T2 famciclovir tab 250mg, T2 famciclovir tab 500mg, T2 famotidine inj 200/20ml, T2 FAMOTIDINE INJ 20MG/50M, T4 famotidine tab 40mg, T1 FANAPT PAK, T3 FANAPT TAB 10MG, T3 FANAPT TAB 12MG, T3 FANAPT TAB 1MG, T3 FANAPT TAB 2MG, T3 FANAPT TAB 4MG, T3 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 12

78 FANAPT TAB 6MG, T3 FANAPT TAB 8MG, T3 FARESTON TAB 60MG, T3 FARYDAK CAP 10MG, T5 FARYDAK CAP 15MG, T5 FARYDAK CAP 20MG, T5 FASLODEX INJ 250MG, T5 FELBAMATE SUS 600/5ML, T5 felbamate tab 400mg, T2 felbamate tab 600mg, T2 felodipine tab 10mg er, T1 felodipine tab 2.5mg er, T1 felodipine tab 5mg er, T1 fenofibrate cap 130mg, T2 fenofibrate cap 150mg, T2 fenofibrate cap 43mg, T2 fenofibrate cap 50mg, T2 fenofibrate tab 145mg, T2 fenofibrate tab 160mg, T1 fenofibrate tab 48mg, T1 fenofibrate tab 54mg, T1 fenofibric cap 135mg dr, T2 fenofibric cap 45mg dr, T1 fenoprofen tab 600mg, T2 fentanyl dis 100mcg/h, T2 fentanyl dis 12mcg/hr, T2 fentanyl dis 25mcg/hr, T2 fentanyl dis 37.5mcg, T2 fentanyl dis 50mcg/hr, T2 fentanyl dis 62.5mcg, T2 fentanyl dis 75mcg/hr, T2 fentanyl dis 87.5mcg, T2 FENTANYL OT LOZ 1200MCG, T5 FENTANYL OT LOZ 1600MCG, T5 fentanyl ot loz 200mcg, T2 FENTANYL OT LOZ 400MCG, T5 FENTANYL OT LOZ 600MCG, T5 FENTANYL OT LOZ 800MCG, T5 FERRIPROX TAB 500MG, T5 FETZIMA CAP 120MG, T3 FETZIMA CAP 20MG, T3 FETZIMA CAP 40MG, T3 FETZIMA CAP 80MG, T3 FETZIMA CAP TITRATIO, T3 finasteride tab 5mg, T1 FIRAZYR INJ 30MG/3ML, T5 FIRMAGON INJ 120MG, T5 FIRMAGON INJ 80MG, T4 flavoxate tab 100mg, T2 FLEBOGAMMA INJ DIF 10%, T5 flecainide tab 100mg, T1 flecainide tab 150mg, T1 flecainide tab 50mg, T1 FLOVENT DISK AER 100MCG, T3 FLOVENT DISK AER 250MCG, T3 FLOVENT DISK AER 50MCG, T3 FLOVENT HFA AER 110MCG, T3 FLOVENT HFA AER 220MCG, T3 FLOVENT HFA AER 44MCG, T3 fluconazole sus 10mg/ml, T2 fluconazole sus 40mg/ml, T2 fluconazole tab 100mg, T2 fluconazole tab 150mg, T2 fluconazole tab 50mg, T1 fluconazole/ inj nacl 200, T2 FLUCYTOSINE CAP 250MG, T5 FLUCYTOSINE CAP 500MG, T5 FLUDARABINE INJ 50MG/2ML, T4 fludrocort tab 0.1mg, T1 flunisolide spr 0.025%, T1 fluocin acet oil body, T2 fluocin acet oil ear0.01%, T2 fluocinonide cre 0.05%, T2 fluocinonide gel 0.05%, T1 fluocinonide oin 0.05%, T2 fluocinonide sol 0.05%, T2 fluoromethol sus 0.1% op, T2 fluorouracil cre 5%, T2 fluorouracil dro 2%, T2 fluorouracil dro 5%, T2 FLUOROURACIL INJ 500/10ML, T4 fluoxetine cap 10mg, T1 fluoxetine cap 20mg, T1 fluoxetine cap 40mg, T1 fluoxetine cap 90mg dr, T2 fluoxetine sol 20mg/5ml, T2 fluoxetine tab 10mg, T1 fluoxetine tab 20mg, T1 fluoxetine tab 60mg, T2 fluphenaz de inj 25mg/ml, T2 fluphenazine con 5mg/ml, T2 fluphenazine elx 2.5/5ml, T2 fluphenazine inj 2.5mg/ml, T2 fluphenazine tab 10mg, T1 fluphenazine tab 1mg, T1 fluphenazine tab 2.5mg, T1 fluphenazine tab 5mg, T1 flurbiprofen tab 100mg, T1 flurbiprofen tab 50mg, T2 flutamide cap 125mg, T2 fluticasone cre 0.05%, T1 fluticasone lot 0.05%, T2 fluticasone oin 0.005%, T1 fluticasone spr 50mcg, T1 fluvastatin cap 20mg, T2 fluvastatin cap 40mg, T2 fluvoxamine cap 100mg er, T2 fluvoxamine cap 150mg er, T2 13

79 fluvoxamine tab 100mg, T1 fluvoxamine tab 25mg, T2 fluvoxamine tab 50mg, T1 FOLOTYN INJ 20MG/ML, T5 FOMEPIZOLE INJ 1.5GM, T4 FONDAPARINUX SOL 10/0.8, T5 fondaparinux sol 2.5/0.5, T2 FONDAPARINUX SOL 5.0/0.4, T5 FONDAPARINUX SOL 7.5/0.6, T5 FORFIVO XL TAB 450MG, T4 FORTAZ INJ 1GM, T4 FORTAZ INJ 2GM, T4 FORTEO SOL 600/2.4, T4 FOSAMAX + D TAB , T3 foscarnet inj 24mg/ml, T2 fosinop/hctz tab 10/12.5, T2 fosinop/hctz tab 20/12.5, T2 fosinopril tab 10mg, T2 fosinopril tab 20mg, T1 fosinopril tab 40mg, T1 FOSPHENYTOIN INJ 500/10ML, T4 FRAGMIN INJ 10000/ML, T5 FRAGMIN INJ 12500UNT, T5 FRAGMIN INJ 15000UNT, T5 FRAGMIN INJ 18000UNT, T5 FRAGMIN INJ 2500/0.2, T4 FRAGMIN INJ 5000/0.2, T4 FRAGMIN INJ 7500/0.3, T5 FRAGMIN INJ 95000UNT, T5 FREAMINE HBC INJ 6.9%, T4 FULYZAQ TAB 125MG, T3 furosemide inj 10mg/ml, T2 furosemide sol 8mg/ml, T1 furosemide tab 20mg, T1 furosemide tab 40mg, T1 furosemide tab 80mg, T1 FUZEON INJ 90MG, T5 FYCOMPA TAB 10MG, T3 FYCOMPA TAB 12MG, T3 FYCOMPA TAB 2MG, T3 FYCOMPA TAB 4MG, T3 FYCOMPA TAB 6MG, T3 FYCOMPA TAB 8MG, T3 G gabapentin cap 100mg, T1 gabapentin cap 300mg, T1 gabapentin cap 400mg, T1 gabapentin sol 250/5ml, T1 gabapentin tab 600mg, T1 gabapentin tab 800mg, T1 GABITRIL TAB 12MG, T3 GABITRIL TAB 16MG, T3 galantamine cap 16mg er, T2 galantamine cap 24mg er, T2 galantamine cap 8mg er, T2 galantamine sol 4mg/ml, T2 galantamine tab 12mg, T2 galantamine tab 4mg, T2 galantamine tab 8mg, T2 GAMASTAN S/D INJ, T4 GAMMAGARD SD INJ 5GM HU, T5 GAMMAKED INJ 1GM/10ML, T5 GAMMAPLEX INJ 2.5GM, T5 GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML, T5 GANCICLOVIR INJ 500MG, T4 GARDASIL 9 INJ, T4 GARDASIL 9 INJ, T4 GARDASIL INJ, T4 GARDASIL INJ, T4 gatifloxacin sol 0.5%, T2 GATTEX KIT 5MG, T5 gauze pads & dressings - pads 2 x 2, T1 gavilyte-c sol, T1 gavilyte-g sol, T1 gavilyte-n sol flav pk, T1 GEMCITABINE INJ 1GM, T5 gemfibrozil tab 600mg, T1 generlac sol 10gm/15, T1 gengraf cap 100mg, T2 gengraf cap 25mg, T2 gengraf sol 100mg/ml, T2 gentam/nacl inj 0.9mg/ml, T2 gentam/nacl inj 1.4mg/ml, T2 gentam/nacl inj 100mg, T2 gentam/nacl inj 60mg, T2 gentam/nacl inj 80mg, T2 gentam/nacl inj 80mg, T2 gentamicin cre 0.1%, T1 gentamicin inj 10mg/ml, T2 gentamicin inj 40mg/ml, T2 gentamicin oin 0.1%, T2 GEODON INJ 20MG, T4 GILOTRIF TAB 20MG, T5 GILOTRIF TAB 30MG, T5 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 14

80 GILOTRIF TAB 40MG, T5 GLEEVEC TAB 100MG, T5 GLEEVEC TAB 400MG, T5 glimepiride tab 1mg, T1 glimepiride tab 2mg, T1 glimepiride tab 4mg, T1 glip/metform tab m, T1 glip/metform tab m, T1 glip/metform tab 5-500mg, T1 glipizide er tab 10mg, T1 glipizide er tab 2.5mg, T1 glipizide er tab 5mg, T1 glipizide tab 10mg, T1 glipizide tab 5mg, T1 GLUCAGEN INJ HYPOKIT, T3 glucagon kit 1mg, T2 glycopyrrol inj 4mg/20ml, T2 glycopyrrol tab 1mg, T2 glycopyrrol tab 2mg, T2 GLYSET TAB 100MG, T3 GLYSET TAB 25MG, T3 GLYSET TAB 50MG, T3 GRANISETRON INJ 0.1MG/ML, T4 GRANISETRON INJ 1MG/ML, T4 granisetron tab 1mg, T2 griseofulvin sus 125/5ml, T2 griseofulvin tab ultr 125, T2 griseofulvin tab ultr 250, T2 guanfacine tab 1mg, T1 guanfacine tab 1mg er, T2 guanfacine tab 2mg, T1 guanfacine tab 2mg er, T2 guanidine tab 125mg, T2 H H.P. ACTHAR INJ 80UNIT, T5 HALAVEN INJ 1MG/2ML, T5 halobetasol cre 0.05%, T2 halobetasol oin 0.05%, T2 HALOG CRE 0.1%, T3 HALOG OIN 0.1%, T3 haloper dec inj 100mg/ml, T2 haloper dec inj 50mg/ml, T2 haloper lac inj 5mg/ml, T2 haloperidol con 2mg/ml, T2 haloperidol tab 0.5mg, T1 haloperidol tab 10mg, T2 haloperidol tab 1mg, T1 haloperidol tab 20mg, T2 haloperidol tab 2mg, T1 haloperidol tab 5mg, T1 HARVONI TAB MG, T5 HAVRIX INJ 720UNIT, T4 HAVRIX INJ 720UNIT, T4 hc/acet acid sol otic, T2 hep sod/d5w inj 20000unt, T2 hep sod/d5w inj 25000unt, T2 hep sod/d5w inj 25000unt, T2 heparin sod inj 1000/ml, T2 heparin sod inj 10000/ml, T2 heparin sod inj 20000/ml, T2 heparin sod inj 5000/ml, T2 HEPATAMINE SOL 8%, T4 HERCEPTIN INJ 440MG, T4 HETLIOZ CAP 20MG, T5 HEXALEN CAP 50MG, T5 HUMATROPE INJ 12MG, T5 HUMATROPE INJ 24MG, T5 HUMIRA INJ 10MG/0.2, T5 HUMIRA INJ 40MG/0.8, T5 HUMIRA KIT 20MG/0.4, T5 HUMIRA PEN INJ CROHNS, T5 hydralazine inj 20mg/ml, T2 hydralazine tab 100mg, T1 hydralazine tab 10mg, T1 hydralazine tab 25mg, T1 hydralazine tab 50mg, T1 hydrochlorot cap 12.5mg, T1 hydrochlorot tab 12.5mg, T1 hydrochlorot tab 25mg, T1 hydrochlorot tab 50mg, T1 hydroco/apap tab mg, T2 hydroco/apap tab mg, T1 hydroco/apap tab , T2 hydroco/apap tab 5-300mg, T2 hydroco/apap tab 5-325mg, T1 hydroco/apap tab , T2 hydroco/apap tab , T1 hydrocod/ibu tab , T1 hydrocort cre 2.5%, T1 hydrocort lot 2.5%, T1 hydrocort oin 2.5%, T1 hydrocort tab 10mg, T2 hydrocort tab 5mg, T1 HYDROMORPHON INJ 10MG/ML, T4 hydromorphon liq 1mg/ml, T2 hydromorphon tab 12mg er, T2 hydromorphon tab 16mg er, T2 hydromorphon tab 2mg, T1 hydromorphon tab 4mg, T1 hydromorphon tab 8mg, T2 hydromorphon tab 8mg er, T2 hydroxychlor tab 200mg, T1 hydroxyurea cap 500mg, T1 HYSINGLA ER TAB 100 MG, T4 HYSINGLA ER TAB 120 MG, T4 15

81 HYSINGLA ER TAB 20 MG, T4 HYSINGLA ER TAB 30 MG, T4 HYSINGLA ER TAB 40 MG, T4 HYSINGLA ER TAB 60 MG, T4 HYSINGLA ER TAB 80 MG, T4 I ibandronate inj 3mg/3ml, T2 ibandronate tab 150mg, T2 IBRANCE CAP 100MG, T5 IBRANCE CAP 125MG, T5 IBRANCE CAP 75MG, T5 ibuprofen tab 400mg, T1 ibuprofen tab 600mg, T1 ibuprofen tab 800mg, T1 ICLUSIG TAB 15MG, T5 ICLUSIG TAB 45MG, T5 IDAMYCIN PFS INJ 5MG/5ML, T4 IDARUBICIN INJ 5MG/5ML, T4 IFOSFAMIDE INJ 1GM/20ML, T4 ILARIS INJ 180MG, T4 ILEVRO DRO 0.3% OP, T4 IMBRUVICA CAP 140MG, T5 IMIPENEM/CIL INJ 250MG, T4 IMIPENEM/CIL INJ 500MG, T4 imipram hcl tab 10mg, T1 imipram hcl tab 25mg, T1 imipram hcl tab 50mg, T1 imipram pam cap 100mg, T2 imipram pam cap 125mg, T2 imipram pam cap 150mg, T2 imipram pam cap 75mg, T2 imiquimod cre 5%, T2 IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML, T4 INCRELEX INJ 40MG/4ML, T5 INFANRIX INJ, T4 INLYTA TAB 1MG, T5 INLYTA TAB 5MG, T5 INNOPRAN XL CAP 80MG, T3 insulin pen needle, T1 insulin syringe (disp) u ml, T1 insulin syringe (disp) u ml, T1 insulin syringe (disp) u-100 1/2 ml, T1 INTELENCE TAB 100MG, T5 INTELENCE TAB 200MG, T5 INTELENCE TAB 25MG, T4 INTRALIPID INJ 20%, T4 INTRALIPID INJ 30%, T4 INTRON-A INJ 10MU, T5 INTRON-A INJ 18MU, T5 INTRON-A INJ 18MU, T5 INTRON-A INJ 50MU, T5 introvale tab, T2 INVANZ INJ 1GM, T4 INVEGA SUST INJ 117/0.75, T5 INVEGA SUST INJ 156MG/ML, T5 INVEGA SUST INJ 234/1.5, T5 INVEGA SUST INJ 39/0.25, T4 INVEGA SUST INJ 78/0.5ML, T4 INVEGA TAB 1.5MG, T3 INVEGA TAB 3MG, T3 INVEGA TAB 6MG, T3 INVEGA TAB 9MG, T5 INVIRASE CAP 200MG, T3 INVIRASE TAB 500MG, T5 INVOKAMET TAB , T3 INVOKAMET TAB , T3 INVOKAMET TAB , T3 INVOKAMET TAB MG, T3 INVOKANA TAB 100MG, T3 INVOKANA TAB 300MG, T3 IONOSOL-B/ INJ D5W, T4 IONOSOL-MB INJ /D5W, T4 IPOL INJ INACTIVE, T4 IPOL INJ INACTIVE, T4 ipratropium sol 0.02%inh, T1 ipratropium spr 0.03%, T1 ipratropium spr 0.06%, T1 ipratropium/ sol albuter, T1 irbesar/hctz tab , T1 irbesar/hctz tab , T1 irbesartan tab 150mg, T1 irbesartan tab 300mg, T1 irbesartan tab 75mg, T1 IRENKA CAP 40MG, T4 IRINOTECAN INJ 100/5ML, T4 ISENTRESS CHW 100MG, T5 ISENTRESS CHW 25MG, T3 ISENTRESS POW 100MG, T3 ISENTRESS TAB 400MG, T5 ISOLYTE-P INJ /D5W, T4 ISOLYTE-S INJ, T4 isoniazid inj 100mg/ml, T2 isoniazid syp 50mg/5ml, T2 isoniazid tab 100mg, T2 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 16

82 isoniazid tab 300mg, T1 ISORDIL TAB 40MG, T3 isosorb din tab 10mg, T2 isosorb din tab 20mg, T2 isosorb din tab 30mg, T1 isosorb din tab 40mg er, T2 isosorb din tab 5mg, T1 isosorb mono tab 10mg, T1 isosorb mono tab 120mg er, T1 isosorb mono tab 20mg, T1 isosorb mono tab 30mg er, T1 isosorb mono tab 60mg er, T1 isradipine cap 2.5mg, T2 isradipine cap 5mg, T2 ISTODAX INJ 10MG, T5 itraconazole cap 100mg, T2 IXEMPRA KIT INJ 15MG, T4 IXIARO INJ, T4 J JAKAFI TAB 10MG, T5 JAKAFI TAB 15MG, T5 JAKAFI TAB 20MG, T5 JAKAFI TAB 25MG, T5 JAKAFI TAB 5MG, T5 JALYN CAP, T3 jantoven tab 10mg, T2 jantoven tab 1mg, T1 jantoven tab 2.5mg, T2 jantoven tab 2mg, T2 jantoven tab 3mg, T1 jantoven tab 4mg, T2 jantoven tab 5mg, T1 jantoven tab 6mg, T2 jantoven tab 7.5mg, T2 JANUMET TAB , T3 JANUMET TAB MG, T3 JANUMET XR TAB , T3 JANUMET XR TAB , T3 JANUMET XR TAB MG, T3 JANUVIA TAB 100MG, T3 JANUVIA TAB 25MG, T3 JANUVIA TAB 50MG, T3 JENTADUETO TAB , T3 JEVTANA INJ 60/1.5ML, T5 jinteli tab 1mg-5mcg, T2 junel 1.5/30 tab, T2 junel fe tab 1/20, T2 JUXTAPID CAP 5MG, T5 K KADCYLA INJ 160MG, T5 KADIAN CAP 200MG ER, T3 KADIAN CAP 40MG ER, T3 KALETRA SOL, T5 KALETRA TAB MG, T3 KALETRA TAB MG, T5 KALYDECO TAB 150MG, T5 kariva tab 28 day, T2 KAZANO TAB 1000MG, T4 KAZANO TAB 500MG, T3 kcl in nacl inj , T2 kcl/d5w inj 0.15%, T2 kcl/d5w inj 0.3%, T2 kcl/d5w/lr inj 0.15%, T2 kcl/d5w/nacl inj.075/.45, T2 kcl/d5w/nacl inj.15/.33%, T2 kcl/d5w/nacl inj.15/.45%, T2 kcl/d5w/nacl inj.22/.45, T2 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2, T2 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2, T2 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9, T2 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45, T2 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.9%, T2 kcl/nacl inj , T2 KCL/NACL INJ , T4 KEPIVANCE INJ 6.25MG, T5 KETEK TAB 300MG, T3 KETEK TAB 400MG, T3 ketoconazole cre 2%, T1 ketoconazole sha 2%, T1 ketoconazole tab 200mg, T1 ketoprofen cap 200mg er, T2 ketoprofen cap 50mg, T1 ketoprofen cap 75mg, T1 ketorolac sol 0.4%, T1 ketorolac sol 0.5%, T1 KEYTRUDA INJ 100MG/4M, T5 KHEDEZLA TAB 100MG ER, T3 KHEDEZLA TAB 50MG ER, T3 KINERET INJ, T5 kionex sus 15gm/60, T2 KLOR-CON 8 TAB 8MEQ ER, T3 klor-con m10 tab 10meq er, T1 klor-con m20 tab 20meq er, T1 KORLYM TAB 300MG, T5 KUVAN TAB 100MG, T5 KYNAMRO INJ 200MG/ML, T5 L labetalol inj 5mg/ml, T2 labetalol tab 100mg, T1 labetalol tab 200mg, T1 labetalol tab 300mg, T1 LACTATED RIN INJ, T4 lactated rin sol irrigat, T2 lactulose sol 10gm/15, T1 LAMICTAL KIT START 35, T4 17

83 LAMICTAL KIT START 49, T4 LAMICTAL KIT START 98, T5 LAMICTAL ODT TAB 100MG, T4 LAMICTAL ODT TAB 200MG, T4 LAMICTAL ODT TAB 25MG, T4 LAMICTAL ODT TAB 50MG, T4 LAMICTAL XR KIT, T4 LAMICTAL XR KIT, T4 LAMICTAL XR KIT, T4 lamivud/zido tab , T2 lamivudine sol 10mg/ml, T2 lamivudine tab 100mg, T2 lamivudine tab 150mg, T2 lamivudine tab 300mg, T2 lamotrigine chw 25mg, T2 lamotrigine chw 5mg, T2 lamotrigine tab 100mg, T1 lamotrigine tab 100mg er, T2 lamotrigine tab 150mg, T1 lamotrigine tab 200mg, T1 lamotrigine tab 200mg er, T2 lamotrigine tab 250mg er, T2 lamotrigine tab 25mg, T1 lamotrigine tab 25mg er, T2 lamotrigine tab 300mg er, T2 lamotrigine tab 50mg er, T2 lansopr/amox mis /clarith, T2 lansoprazole cap 15mg dr, T1 lansoprazole cap 30mg dr, T1 LANTUS INJ 100/ML, T3 LANTUS INJ SOLOSTAR, T3 latanoprost sol 0.005%, T1 LATUDA TAB 120MG, T3 LATUDA TAB 20MG, T3 LATUDA TAB 40MG, T3 LATUDA TAB 60MG, T3 LATUDA TAB 80MG, T3 LAZANDA SPR 100MCG, T5 LAZANDA SPR 400MCG, T5 leflunomide tab 10mg, T2 leflunomide tab 20mg, T1 LENVIMA CAP 10MG, T5 LENVIMA CAP 14MG, T5 LENVIMA CAP 20MG, T5 LENVIMA CAP 24MG, T5 LESCOL XL TAB 80MG, T3 lessina tab, T2 LETAIRIS TAB 10MG, T5 LETAIRIS TAB 5MG, T5 letrozole tab 2.5mg, T1 LEUCOVOR CA INJ 350MG, T4 leucovor ca tab 10mg, T2 leucovor ca tab 15mg, T2 leucovor ca tab 25mg, T2 leucovor ca tab 5mg, T1 LEUKERAN TAB 2MG, T3 LEUKINE INJ 250MCG, T5 leuprolide inj 1mg/0.2, T2 levalbuterol neb 0.31mg, T2 levalbuterol neb 0.63mg, T2 levalbuterol neb 1.25/0.5, T2 LEVEMIR INJ, T3 LEVEMIR INJ FLEXTOUC, T3 LEVETIRACETA INJ 10MG/ML, T4 LEVETIRACETA INJ 15MG/ML, T4 LEVETIRACETA INJ 5MG/ML, T4 levetiraceta sol 100mg/ml, T2 levetiraceta tab 1000mg, T1 levetiraceta tab 250mg, T1 levetiraceta tab 500mg, T1 levetiraceta tab 500mg er, T2 levetiraceta tab 750mg, T1 levetiraceta tab 750mg er, T2 levetiracetm inj 500/5ml, T2 levobunolol sol 0.5% op, T2 levocarnitin inj 200mg/ml, T2 levocarnitin sol 1gm/10ml, T2 levocetirizi sol 2.5/5ml, T2 levocetirizi tab 5mg, T1 levoflox/d5w inj 750/150, T2 levofloxacin inj 25mg/ml, T2 levofloxacin sol 25mg/ml, T2 levofloxacin tab 250mg, T1 levofloxacin tab 500mg, T1 levofloxacin tab 750mg, T2 LEVOLEUCOVOR INJ 50MG, T4 levora-28 tab 0.15/30, T2 levothyroxin tab 100mcg, T1 levothyroxin tab 112mcg, T1 levothyroxin tab 125mcg, T1 levothyroxin tab 137mcg, T1 levothyroxin tab 150mcg, T1 levothyroxin tab 175mcg, T1 levothyroxin tab 200mcg, T1 levothyroxin tab 25mcg, T1 levothyroxin tab 300mcg, T1 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 18

84 levothyroxin tab 50mcg, T1 levothyroxin tab 75mcg, T1 levothyroxin tab 88mcg, T1 levoxyl tab 100mcg, T2 levoxyl tab 112mcg, T2 levoxyl tab 125mcg, T2 levoxyl tab 137mcg, T2 levoxyl tab 150mcg, T2 levoxyl tab 175mcg, T2 levoxyl tab 200mcg, T2 levoxyl tab 25mcg, T2 levoxyl tab 50mcg, T2 levoxyl tab 75mcg, T2 levoxyl tab 88mcg, T2 LEXIVA SUS 50MG/ML, T3 LEXIVA TAB 700MG, T5 lido/prilocn cre %, T1 lidocaine gel 2% jelly, T1 lidocaine gel 2% jelly, T2 lidocaine inj 0.5%, T2 lidocaine inj 2%, T2 lidocaine oin 5%, T2 lidocaine pad 5%, T2 lidocaine sol 4%, T2 linezolid inj 2mg/ml, T2 LINEZOLID TAB 600MG, T5 LINZESS CAP 145MCG, T3 LINZESS CAP 290MCG, T3 liothyronine inj 10mcg/ml, T2 liothyronine tab 25mcg, T1 liothyronine tab 50mcg, T2 liothyronine tab 5mcg, T1 lisinop/hctz tab , T1 lisinop/hctz tab , T1 lisinop/hctz tab 20-25mg, T1 lisinopril tab 10mg, T1 lisinopril tab 2.5mg, T1 lisinopril tab 20mg, T1 lisinopril tab 30mg, T1 lisinopril tab 40mg, T1 lisinopril tab 5mg, T1 lithium carb cap 150mg, T2 lithium carb cap 300mg, T1 lithium carb cap 600mg, T2 lithium carb tab 300mg, T1 lithium carb tab 300mg er, T2 lithium carb tab 450mg er, T1 lithium sol 8meq/5ml, T2 lithostat tab 250mg, T2 LIVALO TAB 1MG, T3 LIVALO TAB 2MG, T3 LIVALO TAB 4MG, T3 lokara lot 0.05%, T2 lomustine cap 100mg, T2 lomustine cap 10mg, T2 lomustine cap 40mg, T2 loperamide cap 2mg, T1 lorazepam con 2mg/ml, T2 lorazepam tab 0.5mg, T1 lorazepam tab 1mg, T1 lorazepam tab 2mg, T1 lorcet plus tab , T2 losartan pot tab 100mg, T1 losartan pot tab 25mg, T1 losartan pot tab 50mg, T1 losartan/hct tab , T1 losartan/hct tab , T1 losartan/hct tab , T1 LOTEMAX GEL 0.5%, T3 LOTEMAX OIN 0.5%, T3 LOTEMAX SUS 0.5%, T3 lovastatin tab 10mg, T1 lovastatin tab 20mg, T1 lovastatin tab 40mg, T1 loxapine cap 10mg, T2 loxapine cap 25mg, T1 loxapine cap 50mg, T1 loxapine cap 5mg, T2 LUMIGAN SOL 0.01%, T3 LUMIZYME INJ 50MG, T5 LUPANETA KIT , T4 LUPANETA KIT , T4 LUPR DEP-PED INJ 11.25MG, T5 LUPR DEP-PED INJ 15MG, T5 LUPR DEP-PED INJ 7.5MG, T5 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG, T5 LUPRON DEPOT INJ 22.5MG, T5 LUPRON DEPOT INJ 3.75MG, T5 LUPRON DEPOT INJ 30MG, T5 LUPRON DEPOT INJ 45MG, T5 lutera tab, T2 LYNPARZA CAP 50MG, T5 LYRICA CAP 100MG, T3 LYRICA CAP 150MG, T3 LYRICA CAP 200MG, T3 LYRICA CAP 225MG, T3 LYRICA CAP 25MG, T3 LYRICA CAP 300MG, T3 LYRICA CAP 50MG, T3 LYRICA CAP 75MG, T3 LYRICA SOL 20MG/ML, T3 LYSODREN TAB 500MG, T3 M M-M-R II INJ LIVE, T4 MACRODANTIN CAP 25MG, T3 magnesium su inj 50%, T2 magnesium su inj 50%, T2 19

85 malathion lot 0.5%, T2 maprotiline tab 25mg, T2 maprotiline tab 50mg, T2 maprotiline tab 75mg, T2 marlissa tab 0.15/30, T2 MARPLAN TAB 10MG, T3 MATULANE CAP 50MG, T5 matzim la tab 180mg/24, T2 matzim la tab 240mg/24, T2 matzim la tab 300mg/24, T2 matzim la tab 360mg/24, T2 matzim la tab 420mg/24, T2 meclizine tab 12.5mg, T1 meclofen sod cap 100mg, T2 meclofen sod cap 50mg, T2 medroxypr ac inj 150mg/ml, T2 medroxypr ac tab 10mg, T2 medroxypr ac tab 2.5mg, T1 medroxypr ac tab 5mg, T2 mefloquine tab 250mg, T2 MEGACE ES SUS 625/5ML, T3 megestrol ac sus 40mg/ml, T2 megestrol ac tab 20mg, T1 megestrol ac tab 40mg, T1 MEKINIST TAB 0.5MG, T5 MEKINIST TAB 2MG, T5 meloxicam sus 7.5/5ml, T2 meloxicam tab 15mg, T1 meloxicam tab 7.5mg, T1 MELPHALAN INJ 50MG, T4 MENACTRA INJ, T4 MENEST TAB 0.3MG, T4 MENEST TAB 0.625MG, T4 MENEST TAB 1.25MG, T4 MENEST TAB 2.5MG, T4 MENOMUNE INJ A/C/Y/W, T4 MENVEO INJ, T4 mercaptopur tab 50mg, T2 meropenem inj 500mg, T2 mesalamine ene 4gm, T2 MESNA INJ 1GM, T4 MESNEX TAB 400MG, T5 METADATE TAB 20MG ER, T3 metaproteren syp 10mg/5ml, T2 metaproteren tab 10mg, T1 metaproteren tab 20mg, T2 metformin er tab 1000mg, T2 metformin tab 1000mg, T1 metformin tab 500mg, T1 metformin tab 500mg er, T1 metformin tab 750mg er, T1 metformin tab 850mg, T1 METHADONE INJ 10MG/ML, T4 methadone sol 10mg/5ml, T2 methadone sol 5mg/5ml, T2 methadone tab 10mg, T1 methadone tab 5mg, T1 methenam hip tab 1gm, T2 methimazole tab 10mg, T1 methimazole tab 5mg, T1 METHOTREXATE INJ 1GM, T4 METHOTREXATE INJ 25MG/ML, T4 methotrexate tab 2.5mg, T2 methoxsalen cap 10mg, T2 methscopolam tab 2.5mg, T2 methscopolam tab 5mg, T2 methyclothia tab 5mg, T2 methylphenid cap 10mg, T2 methylphenid cap 20mg, T2 methylphenid cap 30mg, T2 methylphenid cap 50mg, T2 methylphenid cap 60mg, T2 methylphenid sol 10mg/5ml, T2 methylphenid sol 5mg/5ml, T2 methylphenid tab 10mg, T1 methylphenid tab 20mg, T2 methylphenid tab 20mg er, T2 methylphenid tab 36mg er, T2 methylphenid tab 54mg er, T2 methylphenid tab 5mg, T1 methylpr ace inj 40mg/ml, T2 methylpr ace inj 80mg/ml, T2 methylpr ss inj 125mg, T2 methylpr ss inj 40mg, T2 methylpred pak 4mg, T1 methylpred tab 16mg, T2 methylpred tab 32mg, T2 methylpred tab 4mg, T2 methylpred tab 8mg, T2 metipranolol sol 0.3% oph, T2 metoclopram inj 5mg/ml, T2 metoclopram sol 5mg/5ml, T1 metoclopram tab 10mg, T1 metoclopram tab 5mg, T1 metolazone tab 10mg, T1 metolazone tab 2.5mg, T1 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 20

86 metolazone tab 5mg, T1 metoprol tar tab 100mg, T1 metoprol tar tab 25mg, T1 metoprol tar tab 50mg, T1 metoprolol inj 5mg/5ml, T2 metoprolol tab 100mg er, T1 metoprolol tab 200mg er, T1 metoprolol tab 25mg er, T1 metoprolol tab 50mg er, T1 metro iv inj 5mg/ml, T2 metronidazol cre 0.75%, T2 metronidazol gel 0.75%, T2 metronidazol gel 0.75%vag, T2 metronidazol gel 1%, T2 metronidazol lot 0.75%, T2 metronidazol tab 250mg, T1 metronidazol tab 500mg, T2 mexiletine cap 150mg, T1 mexiletine cap 200mg, T2 mexiletine cap 250mg, T2 MIACALCIN INJ 200/ML, T4 miconazole 3 sup 200mg, T2 microgestin tab 1.5/30, T2 microgestin tab fe 1/20, T2 midodrine tab 10mg, T2 midodrine tab 2.5mg, T1 midodrine tab 5mg, T2 MIGRANAL SPR 4MG/ML, T3 minitran dis 0.1mg/hr, T2 minitran dis 0.2mg/hr, T2 minitran dis 0.4mg/hr, T2 minitran dis 0.6mg/hr, T2 minocycline cap 100mg, T1 minocycline cap 50mg, T1 minocycline cap 75mg, T2 minocycline tab 100mg, T2 minocycline tab 50mg, T2 minocycline tab 75mg, T2 minoxidil tab 10mg, T1 minoxidil tab 2.5mg, T1 MIRCERA INJ 100MCG, T4 MIRCERA INJ 50MCG, T4 MIRCERA INJ 75MCG, T4 mirtazapine tab 15mg, T1 mirtazapine tab 30mg, T1 mirtazapine tab 30mg odt, T1 mirtazapine tab 45mg, T1 mirtazapine tab 45mg odt, T2 mirtazapine tab 7.5mg, T1 mirtazapine tab odt 15mg, T1 MIRVASO GEL 0.33%, T4 misoprostol tab 100mcg, T1 misoprostol tab 200mcg, T2 MITOMYCIN INJ 20MG, T4 mitoxantron inj 2mg/ml, T2 modafinil tab 100mg, T2 MODAFINIL TAB 200MG, T5 moexipr/hctz tab , T1 moexipr/hctz tab 15-25mg, T1 moexipr/hctz tab , T2 moexipril tab 15mg, T1 moexipril tab 7.5mg, T2 mometasone cre 0.1%, T2 mometasone oin 0.1%, T2 mometasone sol 0.1%, T1 mononessa tab, T2 montelukast chw 4mg, T2 montelukast chw 5mg, T1 montelukast gra 4mg, T2 montelukast tab 10mg, T1 morphine sul cap 100mg er, T2 MORPHINE SUL CAP 10MG ER, T3 morphine sul cap 20mg er, T2 morphine sul cap 30mg er, T2 morphine sul cap 50mg er, T2 MORPHINE SUL CAP 60MG ER, T3 morphine sul cap 80mg er, T2 morphine sul sol 10mg/5ml, T2 morphine sul sol 20mg/5ml, T2 morphine sul sol 20mg/ml, T2 morphine sul tab 100mg er, T2 morphine sul tab 15mg er, T1 morphine sul tab 200mg er, T2 morphine sul tab 30mg, T1 morphine sul tab 30mg er, T2 morphine sul tab 60mg er, T2 MOXEZA SOL 0.5%, T3 moxifloxacin tab 400mg, T2 MOZOBIL INJ, T5 MULTAQ TAB 400MG, T3 mupirocin ca cre 2%, T2 mupirocin oin 2%, T1 MUSTARGEN INJ 10MG, T4 MYCAMINE INJ 100MG, T5 MYCAMINE INJ 50MG, T4 mycophenolat cap 250mg, T2 mycophenolat sus 200mg/ml, T2 mycophenolat tab 500mg, T2 mycophenolic tab 180mg dr, T2 mycophenolic tab 360mg dr, T2 MYOZYME INJ 50MG, T5 MYRBETRIQ TAB 25MG, T3 MYRBETRIQ TAB 50MG, T3 N nabumetone tab 500mg, T1 nabumetone tab 750mg, T1 nadolol tab 20mg, T2 21

87 nadolol tab 40mg, T1 nadolol tab 80mg, T2 nafcillin inj 10gm, T2 nafcillin inj 2gm, T2 NAFTIN CRE 1%, T3 NAFTIN CRE 2%, T3 NAFTIN GEL 1%, T3 NAGLAZYME INJ 1MG/ML, T5 nalbuphine inj 10mg/ml, T2 nalbuphine inj 20mg/ml, T2 NALLPEN/DEX INJ 1GM/50ML, T4 naloxone inj 1mg/ml, T2 naltrexone tab 50mg, T1 NAMENDA TAB 10MG, T4 NAMENDA TAB 5MG, T3 naproxen dr tab 375mg, T1 naproxen dr tab 500mg, T1 naproxen sod tab 275mg, T2 naproxen sod tab 550mg, T1 naproxen sus 125/5ml, T2 naproxen tab 250mg, T1 naproxen tab 375mg, T1 naproxen tab 500mg, T1 naratriptan tab 1mg, T2 naratriptan tab 2.5mg, T2 nateglinide tab 120mg, T2 nateglinide tab 60mg, T2 NATPARA INJ 25MCG, T5 NEBUPENT INH 300MG, T3 necon tab 1/35, T2 necon tab 7/7/7, T2 needles, insulin disp., safety, T1 nefazodone tab 100mg, T2 nefazodone tab 150mg, T2 nefazodone tab 200mg, T2 nefazodone tab 250mg, T2 nefazodone tab 50mg, T2 neo/bac/poly oin op, T2 neo/poly/bac oin /hc 1%op, T1 neo/poly/dex oin 0.1% op, T1 neo/poly/dex sus 0.1% op, T1 neo/poly/gra sol op, T2 neo/poly/hc sol 1% otic, T1 neo/poly/hc sus 1% otic, T1 neomycin tab 500mg, T2 NEPHRAMINE INJ 5.4%, T4 NEPTAZANE TAB 25MG, T3 NEPTAZANE TAB 50MG, T3 NESINA TAB 12.5MG, T4 NESINA TAB 25MG, T4 NESINA TAB 6.25MG, T4 NEULASTA INJ 6MG/0.6M, T5 NEUMEGA INJ 5MG, T5 NEUPOGEN INJ 300/0.5, T5 NEUPOGEN INJ 300MCG, T5 NEUPOGEN INJ 480/0.8, T5 NEUPRO DIS 1MG/24HR, T4 NEUPRO DIS 2MG/24HR, T4 NEUPRO DIS 3MG/24HR, T4 NEUPRO DIS 4MG/24HR, T4 NEUPRO DIS 6MG/24HR, T4 NEUPRO DIS 8MG/24HR, T4 NEVANAC SUS 0.1%, T4 nevirapine sus 50mg/5ml, T2 nevirapine tab 200mg, T2 nevirapine tab 400mg er, T2 NEXAVAR TAB 200MG, T5 NIACOR TAB 500MG, T3 nicardipine cap 20mg, T1 nicardipine cap 30mg, T2 NICOTROL INH, T3 nifedical xl tab 30mg, T1 nifedical xl tab 60mg, T1 nifedipine tab 30mg er, T1 nifedipine tab 60mg er, T1 nifedipine tab 90mg er, T1 NILANDRON TAB 150MG, T3 nimodipine cap 30mg, T2 NIPENT INJ 10MG, T5 nisoldipine tab 17mg er, T2 nisoldipine tab 20mg, T2 nisoldipine tab 25.5mg, T2 nisoldipine tab 30mg, T2 nisoldipine tab 34mg er, T2 nisoldipine tab 40mg, T2 nisoldipine tab 8.5mg er, T2 nitrofur mac cap 50mg, T1 nitroglycer aer 400mcg, T2 nitroglycer dis 0.1mg/hr, T1 nitroglycer dis 0.2mg/hr, T1 nitroglycer dis 0.4mg/hr, T1 nitroglycer dis 0.6mg/hr, T2 nitroglycer inj 5mg/ml, T2 nitrostat sub 0.3mg, T1 nitrostat sub 0.4mg, T1 nitrostat sub 0.6mg, T1 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 22

88 nizatidine cap 150mg, T1 nizatidine cap 300mg, T1 NORDITROPIN INJ 10/1.5ML, T5 NORDITROPIN INJ 15/1.5ML, T5 NORDITROPIN INJ 5/1.5ML, T5 norethin ace tab 5mg, T2 norethindron tab 0.35mg, T2 normosol -m inj /d5w, T2 NORMOSOL -R INJ /D5W, T4 NORMOSOL-R INJ PH 7.4, T4 NORTHERA CAP 100MG, T5 NORTHERA CAP 200MG, T5 NORTHERA CAP 300MG, T5 nortrel tab 1/35, T2 nortrel tab 1/35, T2 nortrel tab 7/7/7, T2 nortriptylin cap 10mg, T1 nortriptylin cap 25mg, T1 nortriptylin cap 50mg, T1 nortriptylin cap 75mg, T2 nortriptylin sol 10mg/5ml, T2 NORVIR CAP 100MG, T3 NORVIR SOL 80MG/ML, T3 NORVIR TAB 100MG, T3 NOVOLIN N INJ RELION, T3 NOVOLIN R INJ RELION, T3 NOVOLIN70/30 INJ RELION, T3 NOVOLOG INJ 100/ML, T3 NOVOLOG INJ PENFILL, T3 NOVOLOG MIX INJ 70/30, T3 NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN, T3 NOXAFIL SUS 40MG/ML, T5 NOXAFIL TAB 100MG, T5 NUCYNTA ER TAB 100MG, T3 NUCYNTA ER TAB 150MG, T3 NUCYNTA ER TAB 200MG, T3 NUCYNTA ER TAB 250MG, T3 NUCYNTA ER TAB 50MG, T3 NUCYNTA TAB 100MG, T3 NUCYNTA TAB 50MG, T3 NUCYNTA TAB 75MG, T3 NUEDEXTA CAP 20-10MG, T3 NULOJIX INJ 250MG, T5 nyamyc pow , T2 nystat/triam cre, T2 nystat/triam oin, T2 nystatin cre , T1 nystatin oin , T1 nystatin pow , T2 nystatin sus , T2 nystatin tab , T2 nystop pow , T2 O OCTREOTIDE INJ 1000MCG, T5 octreotide inj 100mcg, T2 octreotide inj 200mcg, T2 OCTREOTIDE INJ 500MCG, T5 octreotide inj 50mcg/ml, T2 OFEV CAP 100MG, T5 ofloxacin dro 0.3% op, T1 ofloxacin dro 0.3%otic, T1 ofloxacin tab 400mg, T2 olanza/fluox cap 12-25mg, T2 olanza/fluox cap 12-50mg, T2 olanza/fluox cap 3-25mg, T2 olanza/fluox cap 6-25mg, T2 olanza/fluox cap 6-50mg, T2 olanzapine inj 10mg, T2 olanzapine tab 10mg, T1 olanzapine tab 10mg odt, T2 olanzapine tab 15mg, T2 olanzapine tab 15mg odt, T2 olanzapine tab 2.5mg, T1 olanzapine tab 20mg, T2 olanzapine tab 20mg odt, T2 olanzapine tab 5mg, T1 olanzapine tab 5mg odt, T2 olanzapine tab 7.5mg, T1 omega-3-acid cap 1gm, T2 omepra/bicar cap , T2 omepra/bicar cap , T2 omeprazole cap 10mg, T1 omeprazole cap 20.6mgdr, T1 omeprazole cap 40mg, T1 ONCASPAR INJ 750/ML, T5 ONDANSETRON INJ 40/20ML, T4 ONDANSETRON INJ 4MG/2ML, T4 ondansetron sol 4mg/5ml, T2 ondansetron tab 24mg, T2 ondansetron tab 4mg, T1 ondansetron tab 4mg odt, T2 ondansetron tab 8mg, T2 ondansetron tab 8mg odt, T2 ONFI SUS 2.5MG/ML, T3 ONFI TAB 10MG, T3 ONFI TAB 20MG, T3 OPANA ER TAB 10MG, T3 OPANA ER TAB 15MG, T3 OPANA ER TAB 20MG, T3 OPANA ER TAB 30MG, T3 OPANA ER TAB 40MG, T3 OPANA ER TAB 5MG, T3 OPANA ER TAB 7.5MG, T3 OPANA TAB 10MG, T3 OPANA TAB 5MG, T3 OPDIVO INJ 40MG/4ML, T5 OPSUMIT TAB 10MG, T5 23

89 ORACEA CAP 40MG, T3 ORAP TAB 1MG, T3 ORAP TAB 2MG, T3 ORENCIA INJ 125MG/ML, T5 ORENCIA INJ 250MG, T5 ORENITRAM TAB 0.125MG, T4 ORENITRAM TAB 0.25MG, T5 ORENITRAM TAB 1MG, T5 ORENITRAM TAB 2.5MG, T5 ORFADIN CAP 10MG, T5 ORFADIN CAP 2MG, T5 ORFADIN CAP 5MG, T5 orsythia tab, T2 OSENI TAB , T4 OSENI TAB , T4 OSENI TAB , T4 OSENI TAB 25-15MG, T4 OSENI TAB 25-30MG, T4 OSENI TAB 25-45MG, T4 oxacillin inj 10gm, T2 oxacillin inj 1gm, T2 OXALIPLATIN INJ 50MG, T5 oxandrolone tab 10mg, T2 oxandrolone tab 2.5mg, T2 oxaprozin tab 600mg, T2 oxcarbazepin sus 300mg/5m, T2 oxcarbazepin tab 150mg, T1 oxcarbazepin tab 300mg, T1 oxcarbazepin tab 600mg, T2 oxtellar xr tab 150mg, T2 OXTELLAR XR TAB 300MG, T3 OXTELLAR XR TAB 600MG, T3 oxybutynin syp 5mg/5ml, T2 oxybutynin tab 10mg er, T2 oxybutynin tab 15mg er, T1 oxybutynin tab 5mg, T1 oxybutynin tab 5mg er, T2 oxycod/apap tab mg, T2 oxycod/apap tab , T2 oxycod/apap tab 5-325mg, T1 oxycod/apap tab , T2 oxycod/asa tab, T2 oxycodone cap 5mg, T2 oxycodone con 100/5ml, T2 oxycodone tab 10mg, T1 oxycodone tab 15mg, T1 oxycodone tab 20mg, T2 oxycodone tab 30mg, T2 oxycodone tab 5mg, T1 OXYCONTIN TAB 10MG CR, T3 OXYCONTIN TAB 15MG CR, T3 OXYCONTIN TAB 20MG CR, T3 OXYCONTIN TAB 30MG CR, T3 OXYCONTIN TAB 40MG CR, T3 OXYCONTIN TAB 60MG CR, T3 OXYCONTIN TAB 80MG CR, T3 oxymorphone tab 10mg er, T2 P pacerone tab 200mg, T1 PACLITAXEL INJ 30MG/5ML, T4 pamidronate inj 30/10ml, T2 pamidronate inj 6mg/ml, T2 pamidronate inj 90/10ml, T2 PANRETIN GEL 0.1%, T5 pantoprazole tab 20mg, T1 pantoprazole tab 40mg, T1 paricalcitol cap 1 mcg, T2 paricalcitol cap 2 mcg, T2 paricalcitol cap 4 mcg, T2 paricalcitol inj 2mcg/ml, T2 paricalcitol inj 5mcg/ml, T2 paromomycin cap 250mg, T2 paroxetin er tab 12.5mg, T2 paroxetin er tab 37.5mg, T2 paroxetine tab 10mg, T1 paroxetine tab 20mg, T1 paroxetine tab 25mg er, T2 paroxetine tab 30mg, T1 paroxetine tab 40mg, T1 PASER GRA 4GM, T3 PATADAY SOL 0.2%, T3 PAXIL SUS 10MG/5ML, T3 PEDVAX HIB INJ, T4 PEG-INTRON KIT 120 RP, T5 PEG-INTRON KIT 120MCG, T5 PEG-INTRON KIT 150 RP, T5 PEG-INTRON KIT 150MCG, T5 PEG-INTRON KIT 50MCG, T5 PEG-INTRON KIT 50MCG RP, T5 PEG-INTRON KIT 80MCG, T5 PEG-INTRON KIT 80MCG RP, T5 PEGANONE TAB 250MG, T3 PEGASYS INJ, T5 PEGASYS INJ 180MCG/M, T5 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 24

90 PEGASYS INJ PROCLICK, T5 PEN G PROC INJ , T4 pen g sod inj , T2 penicill gk/ inj dex 2mu, T2 penicill gk/ inj dex 3mu, T2 penicilln gk inj 5mu, T2 penicilln vk sol 125/5ml, T2 penicilln vk sol 250/5ml, T2 penicilln vk tab 250mg, T1 penicilln vk tab 500mg, T1 PENTAM 300 INJ 300MG, T4 pentoxifylli tab 400mg er, T1 perindopril tab 2mg, T2 perindopril tab 4mg, T2 perindopril tab 8mg, T2 periogard sol 0.12%, T2 PERJETA INJ 420/14ML, T5 permethrin cre 5%, T2 perphen/amit tab 2-10mg, T1 perphen/amit tab 2-25mg, T1 perphen/amit tab 4-10mg, T2 perphen/amit tab 4-25mg, T2 perphen/amit tab 4-50mg, T2 perphenazine tab 16mg, T2 perphenazine tab 2mg, T2 perphenazine tab 4mg, T2 perphenazine tab 8mg, T1 phenelzine tab 15mg, T2 phenobarb elx 20mg/5ml, T2 phenobarb tab 100mg, T1 phenobarb tab 15mg, T2 phenobarb tab 16.2mg, T2 phenobarb tab 30mg, T2 phenobarb tab 32.4mg, T1 phenobarb tab 60mg, T2 phenobarb tab 64.8mg, T1 phenobarb tab 97.2mg, T1 phenylbutyra pow sodium, T2 phenytoin chw 50mg, T1 phenytoin ex cap 100mg, T1 phenytoin ex cap 200mg, T1 phenytoin ex cap 300mg, T2 phenytoin inj 50mg/ml, T2 phenytoin sus 125/5ml, T2 PHOSPHOLINE SOL 0.125%OP, T3 PICATO GEL 0.015%, T5 PICATO GEL 0.05%, T5 pilocarpine sol 1% op, T2 pilocarpine sol 2% op, T1 pilocarpine sol 4% op, T2 pilocarpine tab 5mg, T2 pilocarpine tab 7.5mg, T2 pindolol tab 10mg, T1 pindolol tab 5mg, T2 pioglit/glim tab 30-2mg, T2 pioglit/glim tab 30-4mg, T2 pioglita/met tab mg, T2 pioglita/met tab mg, T2 pioglitazone tab 15mg, T1 pioglitazone tab 30mg, T1 pioglitazone tab 45mg, T1 piper/tazoba inj gm, T2 piper/tazoba inj 4-0.5gm, T2 piroxicam cap 10mg, T2 piroxicam cap 20mg, T2 PLASMA-LYTE INJ -148, T4 PLASMA-LYTE INJ -A, T4 PLASMA-LYTE INJ 56/D5W, T4 polymyxin b inj , T2 polymyxin b/ sol trimethp, T1 POMALYST CAP 1MG, T5 POMALYST CAP 2MG, T5 POMALYST CAP 3MG, T5 POMALYST CAP 4MG, T5 portia-28 tab, T2 pot chloride cap 10meq er, T1 pot chloride cap 8meq er, T1 pot chloride inj 10meq, T2 POT CHLORIDE INJ 10MEQ, T4 POT CHLORIDE INJ 20MEQ, T4 pot chloride inj 2meq/ml, T2 pot chloride tab 10meq er, T1 pot chloride tab 8meq er, T1 pot citrate tab 1080mg, T2 pot citrate tab 1620mg, T2 pot citrate tab 540mg er, T2 pot cl micro tab 20meq er, T1 POTIGA TAB 200MG, T3 POTIGA TAB 300MG, T3 POTIGA TAB 400MG, T3 POTIGA TAB 50MG, T3 PRADAXA CAP 75MG, T4 pramipexole tab 0.125mg, T1 pramipexole tab 0.25mg, T1 pramipexole tab 0.5mg, T1 pramipexole tab 0.75mg, T2 pramipexole tab 1.5mg, T1 pramipexole tab 1mg, T1 pravastatin tab 10mg, T1 pravastatin tab 20mg, T1 pravastatin tab 40mg, T1 pravastatin tab 80mg, T1 prazosin hcl cap 1mg, T1 prazosin hcl cap 2mg, T1 prazosin hcl cap 5mg, T1 prednisolone sol 25mg/5ml, T2 prednisolone sus 1% op, T2 prednisolone tab 10mg odt, T2 25

91 prednisolone tab 15mg odt, T2 prednisolone tab 30mg odt, T2 prednisone sol 5mg/5ml, T2 prednisone tab 10mg, T1 prednisone tab 1mg, T1 prednisone tab 2.5mg, T1 prednisone tab 20mg, T1 prednisone tab 5mg, T1 PREMARIN VAG CRE 0.625MG, T3 PREMASOL SOL 10%, T4 PREMASOL SOL 6%, T4 prenatal vitamin, T2 PREPOPIK PAK, T3 prevalite pow 4gm, T2 previfem tab, T2 PREZCOBIX TAB , T5 PREZISTA SUS 100MG/ML, T5 PREZISTA TAB 150MG, T3 PREZISTA TAB 600MG, T5 PREZISTA TAB 75MG, T3 PREZISTA TAB 800MG, T5 PRIFTIN TAB 150MG, T4 primaquine tab 26.3mg, T2 primidone tab 250mg, T1 primidone tab 50mg, T1 PRISTIQ TAB 100MG, T3 PRISTIQ TAB 25MG, T4 PRISTIQ TAB 50MG, T3 PRIVIGEN INJ 5 GRAMS, T5 PROAIR HFA AER, T3 proben/colch tab , T1 probenecid tab 500mg, T1 procainamide inj 100mg/ml, T2 procainamide inj 500mg/ml, T2 PROCALAMINE INJ 3%, T4 PROCHLORPER INJ 10MG/2ML, T4 prochlorper sup 25mg, T2 prochlorper tab 10mg, T1 prochlorper tab 5mg, T1 PROCRIT INJ 10000/ML, T3 PROCRIT INJ 2000/ML, T3 PROCRIT INJ 20000/ML, T5 PROCRIT INJ 3000/ML, T3 PROCRIT INJ 4000/ML, T3 PROCRIT INJ 40000/ML, T5 PROCTO-PAK CRE 1%, T3 PROCTOSOL HC CRE 2.5%, T4 proctozone cre -hc 2.5%, T1 PROGLYCEM SUS 50MG/ML, T3 PROGRAF INJ 5MG/ML, T4 PROLEUKIN INJ 22MU, T5 PROLIA SOL 60MG/ML, T4 PROMACTA TAB 12.5MG, T5 PROMACTA TAB 25MG, T5 PROMACTA TAB 50MG, T5 PROMACTA TAB 75MG, T5 promethazine inj 25mg/ml, T2 promethazine syp 6.25/5ml, T2 promethazine tab 12.5mg, T2 promethazine tab 25mg, T2 promethazine tab 50mg, T2 propafenone cap 225mg er, T2 propafenone cap 325mg er, T2 propafenone cap 425mg sr, T2 propafenone tab 150mg, T1 propafenone tab 225mg, T1 propafenone tab 300mg, T2 proparacaine sol 0.5% op, T2 propranolol cap 120mg er, T1 propranolol cap 160mg er, T2 propranolol cap 60mg er, T1 propranolol cap 80mg er, T1 propranolol inj 1mg/ml, T2 propranolol tab 10mg, T1 propranolol tab 20mg, T1 propranolol tab 40mg, T1 propranolol tab 60mg, T1 propranolol tab 80mg, T1 propylthiour tab 50mg, T1 PROQUAD INJ, T4 PROSOL INJ 20%, T4 protriptylin tab 10mg, T2 protriptylin tab 5mg, T2 PROVENTIL AER HFA, T3 PULMICORT INH 180MCG, T3 PULMICORT INH 90MCG, T3 PULMICORT SUS 0.25MG/2, T3 PULMICORT SUS 0.5MG/2, T3 PULMICORT SUS 1MG/2ML, T3 PULMOZYME SOL 1MG/ML, T5 PURIXAN SUS 20MG/ML, T4 PYLERA CAP, T3 pyrazinamide tab 500mg, T2 pyridostigm tab 60mg, T2 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 26

92 Q qnapril/hctz tab , T1 qnapril/hctz tab , T1 qnapril/hctz tab 20-25mg, T2 QUADRACEL INJ, T4 quasense tab, T2 QUDEXY XR CAP 100/24HR, T4 QUDEXY XR CAP 150/24HR, T4 QUDEXY XR CAP 200/24HR, T4 QUDEXY XR CAP 25/24HR, T4 QUDEXY XR CAP 50/24HR, T4 quetiapine tab 100mg, T1 quetiapine tab 200mg, T1 quetiapine tab 25mg, T1 quetiapine tab 300mg, T2 quetiapine tab 400mg, T1 quetiapine tab 50mg, T1 quinapril tab 10mg, T1 quinapril tab 20mg, T1 quinapril tab 40mg, T1 quinapril tab 5mg, T1 QUINIDINE GL INJ 80MG/ML, T4 quinidine gl tab 324mg cr, T2 quinidine su tab 200mg, T2 quinidine su tab 300mg, T2 QUININE SULF CAP 324MG, T4 QVAR AER 40MCG, T3 QVAR AER 80MCG, T3 R RABAVERT INJ, T4 raloxifene tab 60mg, T2 ramipril cap 1.25mg, T1 ramipril cap 10mg, T1 ramipril cap 2.5mg, T1 ramipril cap 5mg, T1 RANEXA TAB 1000MG, T3 RANEXA TAB 500MG, T3 ranitidine inj 50mg/2ml, T2 ranitidine syp 75mg/5ml, T1 ranitidine tab 300mg, T1 RAPAFLO CAP 4MG, T4 RAPAFLO CAP 8MG, T4 RAPAMUNE SOL 1MG/ML, T5 RAVICTI LIQ 1.1GM/ML, T5 REBETOL SOL 40MG/ML, T5 reclipsen tab, T2 RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML, T4 RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5, T4 RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5, T4 RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML, T4 REGRANEX GEL 0.01%, T5 RELENZA MIS DISKHALE, T3 RELISTOR INJ 12/0.6ML, T4 RELISTOR INJ 12/0.6ML, T4 RELISTOR INJ 8/0.4ML, T4 REMICADE INJ 100MG, T5 REMODULIN INJ 10MG/ML, T4 REMODULIN INJ 1MG/ML, T4 REMODULIN INJ 2.5MG/ML, T4 REMODULIN INJ 5MG/ML, T4 RENVELA PAK 0.8GM, T3 RENVELA PAK 2.4GM, T3 RENVELA TAB 800MG, T3 repaglinide tab 0.5mg, T1 repaglinide tab 1mg, T1 repaglinide tab 2mg, T2 RESCRIPTOR TAB 100 MG, T3 RESCRIPTOR TAB 200MG, T3 RESTASIS EMU 0.05%, T3 RETROVIR INJ 10MG/ML, T4 REVLIMID CAP 10MG, T5 REVLIMID CAP 15MG, T5 REVLIMID CAP 2.5MG, T5 REVLIMID CAP 20MG, T5 REVLIMID CAP 25MG, T5 REVLIMID CAP 5MG, T5 REYATAZ CAP 150MG, T5 REYATAZ CAP 200MG, T5 REYATAZ CAP 300MG, T5 REYATAZ POW 50MG, T5 ribasphere tab 200mg, T2 ribavirin cap 200mg, T2 ribavirin tab 200mg, T2 RIDAURA CAP 3MG, T3 rifabutin cap 150mg, T2 rifampin cap 150mg, T2 rifampin cap 300mg, T2 rifampin inj 600 mg, T2 RIFATER TAB, T3 RILUZOLE TAB 50MG, T4 rimantadine tab 100mg, T2 ringers inj, T2 RIOMET SOL, T3 risedronate tab 150mg, T2 RISPERDAL INJ 12.5MG, T4 RISPERDAL INJ 25MG, T4 RISPERDAL INJ 37.5MG, T5 RISPERDAL INJ 50MG, T5 risperidone sol 1mg/ml, T1 risperidone tab 0.25 odt, T2 risperidone tab 0.25mg, T1 risperidone tab 0.5mg, T1 risperidone tab 0.5mg od, T2 risperidone tab 1mg, T1 risperidone tab 1mg odt, T2 risperidone tab 2mg, T1 risperidone tab 2mg odt, T2 27

93 risperidone tab 3mg, T1 risperidone tab 3mg odt, T2 risperidone tab 4mg, T1 risperidone tab 4mg odt, T2 RITUXAN INJ 100MG, T3 rivastigmine cap 1.5mg, T2 rivastigmine cap 3mg, T1 rivastigmine cap 4.5mg, T2 rivastigmine cap 6mg, T2 rizatriptan tab 10mg, T2 rizatriptan tab 10mg odt, T1 rizatriptan tab 5mg, T1 rizatriptan tab 5mg odt, T2 ropinirole tab 0.25mg, T1 ropinirole tab 0.5mg, T1 ropinirole tab 1mg, T1 ropinirole tab 2mg, T1 ropinirole tab 3mg, T1 ropinirole tab 4mg, T1 ropinirole tab 5mg, T1 ROTARIX SUS, T3 ROTATEQ SOL, T3 ROZEREM TAB 8MG, T4 S SABRIL POW 500MG, T5 SABRIL TAB 500MG, T5 SANCUSO DIS 3.1MG, T3 SANDIMMUNE SOL 100MG/ML, T4 SANDOSTATIN KIT LAR 10MG, T5 SANDOSTATIN KIT LAR 20MG, T5 SANDOSTATIN KIT LAR 30MG, T5 SANTYL OIN 250/GM, T3 SAPHRIS SUB 10MG, T3 SAPHRIS SUB 2.5MG, T3 SAPHRIS SUB 5MG, T3 SAVELLA MIS TITR PAK, T3 SAVELLA TAB 100MG, T3 SAVELLA TAB 12.5MG, T3 SAVELLA TAB 25MG, T3 SAVELLA TAB 50MG, T3 SECONAL CAP 100MG, T4 selegiline cap 5mg, T2 selegiline tab 5mg, T2 selenium sul lot 2.5%, T1 SELZENTRY TAB 150MG, T5 SELZENTRY TAB 300MG, T5 SENSIPAR TAB 30MG, T3 SENSIPAR TAB 60MG, T5 SENSIPAR TAB 90MG, T5 SEREVENT DIS AER 50MCG, T3 SEROQUEL XR TAB 150MG, T3 SEROQUEL XR TAB 200MG, T3 SEROQUEL XR TAB 300MG, T3 SEROQUEL XR TAB 400MG, T3 SEROQUEL XR TAB 50MG, T3 sertraline con 20mg/ml, T2 sertraline tab 100mg, T1 sertraline tab 25mg, T1 sertraline tab 50mg, T1 SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML, T5 sildenafil inj, T2 sildenafil tab 20mg, T2 silver sulfa cre 1%, T1 SIMPONI ARIA SOL 50MG/4ML, T5 SIMPONI INJ 100MG/ML, T5 SIMPONI INJ 50/0.5ML, T5 SIMULECT INJ 20MG, T5 simvastatin tab 10mg, T1 simvastatin tab 20mg, T1 simvastatin tab 40mg, T1 simvastatin tab 5mg, T1 simvastatin tab 80mg, T1 sirolimus tab 0.5mg, T2 sirolimus tab 1mg, T2 sirolimus tab 2mg, T2 SIRTURO TAB 100MG, T5 SKLICE LOT 0.5%, T3 smooth lax pow, T1 smz-tmp inj /5, T2 smz-tmp sus /5, T2 smz-tmp tab mg, T1 smz/tmp ds tab , T1 sod chloride inj 0.45%, T2 sod chloride inj 0.9%, T1 sod chloride inj 2.5/ml, T2 sod chloride inj 3%, T2 sod chloride inj 5%, T2 sod fluoride tab 1mg f, T2 SOD LACTATE INJ 5MEQ/ML, T4 sod poly sul sus 30/120ml, T2 sodium chlor sol 0.9% irr, T1 SOLTAMOX SOL 10MG/5ML, T3 SOLU-CORTEF INJ 1000MG, T4 SOLU-MEDROL INJ 2GM, T4 SOLU-MEDROL INJ 500MG, T4 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 28

94 SOMATULINE INJ 120/.5ML, T5 SOMATULINE INJ 60/0.2ML, T5 SOMATULINE INJ 90/0.3ML, T5 SOMAVERT INJ 10MG, T5 SOMAVERT INJ 15MG, T5 SOMAVERT INJ 20MG, T5 sorine tab 120mg, T2 sorine tab 160mg, T2 sorine tab 240mg, T2 sorine tab 80mg, T2 sotalol hcl tab 120mg, T1 sotalol hcl tab 160mg, T2 sotalol hcl tab 240mg, T2 sotalol hcl tab 80mg, T1 SOVALDI TAB 400MG, T5 SPIRIVA CAP HANDIHLR, T3 SPIRIVA SPR RESPIMAT, T3 spironolact tab 100mg, T1 spironolact tab 25mg, T1 spironolact tab 50mg, T1 sprintec 28 tab 28 day, T2 SPRYCEL TAB 100MG, T5 SPRYCEL TAB 140MG, T5 SPRYCEL TAB 20MG, T5 SPRYCEL TAB 50MG, T5 SPRYCEL TAB 70MG, T5 SPRYCEL TAB 80MG, T5 sronyx tab, T2 ssd cre 1%, T2 stavudine cap 15mg, T2 stavudine cap 20mg, T2 stavudine cap 30mg, T2 stavudine cap 40mg, T2 stavudine sol 1mg/ml, T2 STELARA INJ 45MG/0.5, T5 STIVARGA TAB 40MG, T5 STRATTERA CAP 10MG, T3 STRATTERA CAP 18MG, T3 STRATTERA CAP 25MG, T3 STRATTERA CAP 40MG, T3 STRATTERA CAP 60MG, T3 streptomycin inj 1gm, T2 STRIBILD TAB, T5 SUBOXONE MIS 12-3MG, T3 SUBOXONE MIS 2-0.5MG, T3 SUBOXONE MIS 4-1MG, T3 SUBOXONE MIS 8-2MG, T3 SUBSYS SPR 100MCG, T5 SUBSYS SPR 200MCG, T5 SUBSYS SPR 400MCG, T5 SUBSYS SPR 600MCG, T5 SUBSYS SPR 800MCG, T5 sucralfate tab 1gm, T1 sulfacet sod sol 10% op, T1 sulfacetamid sus 10%, T2 sulfadiazine tab 500mg, T2 sulfasalazin tab 500mg, T1 sulfazine ec tab 500mg, T1 sulindac tab 150mg, T1 sulindac tab 200mg, T1 sumatriptan inj 6mg/0.5, T2 sumatriptan inj 6mg/0.5, T2 sumatriptan spr 20mg/act, T2 sumatriptan spr 5mg/act, T2 sumatriptan tab 100mg, T1 sumatriptan tab 25mg, T1 sumatriptan tab 50mg, T1 SUPRAX CAP 400MG, T4 SUPRAX SUS 100/5ML, T3 SUPRAX SUS 200/5ML, T3 SUPRAX SUS 500/5ML, T3 SURMONTIL CAP 100MG, T4 SURMONTIL CAP 25MG, T4 SURMONTIL CAP 50MG, T4 SUSTIVA CAP 200MG, T3 SUSTIVA CAP 50MG, T3 SUSTIVA TAB 600MG, T3 SUTENT CAP 12.5MG, T5 SUTENT CAP 25MG, T5 SUTENT CAP 37.5MG, T5 SUTENT CAP 50MG, T5 SYLATRON KIT 200MCG, T5 SYLATRON KIT 300MCG, T5 SYLATRON KIT 600MCG, T5 SYMBICORT AER , T3 SYMBICORT AER , T3 SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG, T4 SYNAGIS INJ 100MG/ML, T5 SYNAREL SOL 2MG/ML, T5 SYNERCID INJ 500MG, T5 SYNRIBO INJ 3.5MG, T5 SYNTHROID TAB 100MCG, T3 SYNTHROID TAB 112MCG, T3 SYNTHROID TAB 125MCG, T3 SYNTHROID TAB 137MCG, T3 SYNTHROID TAB 150MCG, T3 SYNTHROID TAB 175MCG, T3 SYNTHROID TAB 200MCG, T3 SYNTHROID TAB 25MCG, T3 SYNTHROID TAB 300MCG, T3 SYNTHROID TAB 50MCG, T3 SYNTHROID TAB 75MCG, T3 SYNTHROID TAB 88MCG, T3 SYPRINE CAP 250MG, T3 T TABLOID TAB 40MG, T3 TACLONEX SUS, T3 29

95 tacrolimus cap 0.5mg, T2 tacrolimus cap 1mg, T2 TACROLIMUS CAP 5MG, T5 tacrolimus oin 0.03%, T2 tacrolimus oin 0.1%, T2 TAFINLAR CAP 50MG, T5 TAFINLAR CAP 75MG, T5 TAMIFLU CAP 75MG, T3 TAMIFLU SUS 6MG/ML, T3 tamoxifen tab 10mg, T1 tamoxifen tab 20mg, T1 tamsulosin cap 0.4mg, T1 TARCEVA TAB 100MG, T5 TARCEVA TAB 150MG, T5 TARCEVA TAB 25MG, T5 TARGRETIN CAP 75MG, T5 TARGRETIN GEL 1%, T5 TASIGNA CAP 150MG, T5 TASIGNA CAP 200MG, T5 TASMAR TAB 100MG, T3 TAXOTERE INJ 20MG/ML, T5 TAZORAC CRE 0.05%, T3 TAZORAC CRE 0.1%, T3 TAZORAC GEL 0.05%, T3 TAZORAC GEL 0.1%, T3 taztia xt cap 120mg/24, T2 taztia xt cap 180mg/24, T2 taztia xt cap 240mg/24, T2 taztia xt cap 300mg/24, T2 taztia xt cap 360mg/24, T1 TECFIDERA CAP 120MG, T5 TECFIDERA CAP 240MG, T5 TECFIDERA MIS STARTER, T5 TEFLARO INJ 400MG, T4 TEFLARO INJ 600MG, T4 TEGRETOL-XR TAB 100MG, T3 TEKTURNA TAB 150MG, T3 TEKTURNA TAB 300MG, T3 telmis/amlod tab 40-10mg, T2 telmis/amlod tab 40-5mg, T2 telmis/amlod tab 80-10mg, T2 telmis/amlod tab 80-5mg, T2 telmisa/hctz tab , T2 telmisa/hctz tab , T2 telmisa/hctz tab 80-25mg, T2 telmisartan tab 20mg, T2 telmisartan tab 40mg, T2 telmisartan tab 80mg, T2 TENIVAC INJ 5-2LF, T4 terazosin cap 10mg, T1 terazosin cap 1mg, T1 terazosin cap 2mg, T1 terazosin cap 5mg, T1 terbinafine tab 250mg, T1 terbutaline inj 1mg/ml, T2 terbutaline tab 2.5mg, T1 terbutaline tab 5mg, T2 terconazole cre 0.8%, T2 terconazole sup 80mg, T2 TESTIM GEL 1%(50MG), T3 testost cyp inj 100mg/ml, T2 testost cyp inj 200mg/ml, T1 testost enan inj 200mg/ml, T2 testosterone gel 1%(25mg), T2 TESTRED CAP 10MG, T4 TET/DIP TOX INJ 2-2 LF, T4 TEVETEN HCT TAB , T3 TEVETEN HCT TAB MG, T3 THALOMID CAP 100MG, T5 THALOMID CAP 150MG, T5 THALOMID CAP 200MG, T5 THALOMID CAP 50MG, T5 theophylline tab 100mg er, T1 theophylline tab 200mg er, T1 theophylline tab 300mg er, T1 theophylline tab 400mg er, T2 theophylline tab 450mg er, T2 theophylline tab 600mg er, T2 thioridazine tab 100mg, T2 thioridazine tab 10mg, T2 thioridazine tab 25mg, T2 thioridazine tab 50mg, T1 thiothixene cap 10mg, T2 thiothixene cap 1mg, T2 thiothixene cap 2mg, T2 thiothixene cap 5mg, T1 THYMOGLOBULN INJ 25MG, T3 tiagabine tab 2mg, T2 tiagabine tab 4mg, T2 TIKOSYN CAP 125MCG, T3 TIKOSYN CAP 250MCG, T3 TIKOSYN CAP 500MCG, T3 timolol gel sol 0.25% op, T2 timolol gel sol 0.5% op, T2 timolol mal sol 0.25% op, T1 timolol mal sol 0.5% op, T1 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 30

96 TIVICAY TAB 50MG, T5 tizanidine tab 2mg, T1 tizanidine tab 4mg, T1 tobra/dexame sus %, T2 tobra/nacl inj 80/0.9, T2 TOBRADEX OIN %, T3 TOBRADEX ST SUS , T3 TOBRADEX SUS %, T3 tobramycin inj 10mg/ml, T2 tobramycin inj 80mg/2ml, T2 tobramycin neb 300/5ml, T2 tobramycin sol 0.3% op, T1 tolazamide tab 250mg, T2 tolazamide tab 500mg, T2 tolbutamide tab 500mg, T2 tolmetin sod tab 600mg, T2 tolterodine cap 2mg er, T2 tolterodine cap 4mg er, T2 tolterodine tab 1mg, T2 tolterodine tab 2mg, T2 topiramate cap 15mg, T2 topiramate cap 25mg, T1 topiramate cap er 100mg, T2 topiramate cap er 150mg, T2 topiramate cap er 200mg, T2 topiramate cap er 25mg, T2 topiramate cap er 50mg, T2 topiramate tab 100mg, T1 topiramate tab 200mg, T1 topiramate tab 25mg, T1 topiramate tab 50mg, T1 toposar inj 100/5ml, T2 TOPOTECAN INJ 4MG/4ML, T4 TORISEL SOL 25MG/ML, T5 TPN ELECTROL INJ, T4 TRACLEER TAB 125MG, T5 TRACLEER TAB 62.5MG, T5 TRADJENTA TAB 5MG, T3 tramadl/apap tab , T1 tramadol hcl tab 50mg, T1 trandolapril tab 1mg, T2 trandolapril tab 2mg, T2 trandolapril tab 4mg, T2 tranex acid inj 100mg/ml, T2 tranex acid tab 650mg, T2 TRANSDERM-SC DIS 1MG, T4 tranylcyprom tab 10mg, T2 TRAVASOL INJ 10%, T4 TRAVATAN Z DRO 0.004%, T3 travoprost dro 0.004%, T2 trazodone tab 100mg, T1 trazodone tab 150mg, T1 trazodone tab 300mg, T2 trazodone tab 50mg, T1 TREANDA INJ 25MG, T5 TREANDA INJ 45/0.5ML, T5 TRECATOR TAB 250MG, T3 TRELSTAR INJ 11.25MG, T4 TRELSTAR INJ 3.75MG, T4 TRELSTAR MIX INJ 22.5MG, T5 TRETINOIN CAP 10MG, T5 tretinoin cre 0.025%, T1 tretinoin cre 0.05%, T2 tretinoin cre 0.1%, T2 TREXALL TAB 10MG, T4 TREXALL TAB 15MG, T4 TREXALL TAB 5MG, T4 TREXALL TAB 7.5MG, T4 triamcinolon aer 55mcg/ac, T2 triamcinolon cre 0.025%, T1 triamcinolon cre 0.1%, T1 triamcinolon cre 0.5%, T1 triamcinolon lot 0.1%, T2 triamcinolon oin 0.025%, T1 triamcinolon oin 0.1%, T1 triamcinolon oin 0.5%, T1 triamt/hctz cap , T1 triamt/hctz cap 50-25mg, T2 triamt/hctz tab , T1 triamt/hctz tab 75-50mg, T1 TRIBENZOR20- TAB MG, T4 TRIBENZOR40- TAB , T4 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG, T4 TRIBENZOR40- TAB MG, T4 TRIBENZOR40- TAB 5-25MG, T4 triderm cre 0.1%, T2 trifluoperaz tab 10mg, T2 trifluoperaz tab 1mg, T2 trifluoperaz tab 2mg, T1 trifluoperaz tab 5mg, T1 trifluridine sol 1% op, T2 trihexyphen tab 2mg, T1 trihexyphen tab 5mg, T1 trilyte sol, T2 trimethoprim tab 100mg, T2 TRISENOX SOL 10MG/10M, T4 TRIUMEQ TAB, T5 trivora-28 tab, T2 trokendi xr cap 100mg, T2 TROKENDI XR CAP 200MG, T3 TROKENDI XR CAP 25MG, T3 TROKENDI XR CAP 50MG, T3 TROPHAMINE INJ 10%, T4 trospium chl cap 60mg er, T2 trospium cl tab 20mg, T2 TRUMENBA INJ, T4 TRUVADA TAB , T5 TWINRIX INJ, T4 31

97 TYBOST TAB 150MG, T4 TYGACIL INJ 50MG, T4 TYKERB TAB 250MG, T5 TYPHIM VI INJ, T4 TYPHIM VI INJ, T4 TYSABRI INJ 300/15ML, T5 TYZEKA TAB 600MG, T5 U UCERIS TAB 9MG, T5 ULORIC TAB 40MG, T3 ULORIC TAB 80MG, T3 UNASYN INJ 15GM, T4 unithroid tab 100mcg, T2 unithroid tab 112mcg, T2 unithroid tab 125mcg, T2 unithroid tab 150mcg, T2 unithroid tab 175mcg, T2 unithroid tab 200mcg, T2 unithroid tab 25mcg, T2 unithroid tab 300mcg, T2 unithroid tab 50mcg, T2 unithroid tab 75mcg, T2 unithroid tab 88mcg, T2 ursodiol cap 300mg, T2 ursodiol tab 250mg, T2 ursodiol tab 500mg, T2 UVADEX INJ 20MCG/ML, T4 V VAGIFEM TAB 10MCG, T3 valacyclovir tab 1gm, T2 valacyclovir tab 500mg, T1 VALCHLOR GEL 0.016%, T5 valganciclov tab 450mg, T2 valproate inj 500/5ml, T2 valproic acd cap 250mg, T1 valproic acd syp 250/5ml, T1 valsart/hctz tab , T1 valsart/hctz tab mg, T1 valsart/hctz tab , T1 valsart/hctz tab mg, T1 valsart/hctz tab , T1 valsartan tab 160mg, T2 valsartan tab 320mg, T2 valsartan tab 40mg, T2 valsartan tab 80mg, T2 vancomyc/dex inj 500mg, T2 VANCOMYCIN CAP 125MG, T5 VANCOMYCIN CAP 250MG, T5 vancomycin inj 1 gm, T2 vancomycin inj 10gm, T2 VAQTA INJ 25/0.5ML, T4 VAQTA INJ 50UNT/ML, T4 VARIVAX INJ, T4 VECTIBIX INJ 100MG, T5 VELCADE INJ 3.5MG, T5 velivet pak, T2 venlafaxine cap 150mg er, T1 venlafaxine cap 37.5 er, T1 venlafaxine cap 75mg er, T1 venlafaxine tab 100mg, T1 venlafaxine tab 150mg er, T2 venlafaxine tab 225mg er, T2 venlafaxine tab 25mg, T1 venlafaxine tab 37.5 er, T2 venlafaxine tab 37.5mg, T1 venlafaxine tab 50mg, T1 venlafaxine tab 75mg, T1 venlafaxine tab 75mg er, T2 VENTOLIN HFA AER, T4 verapamil cap 100mg er, T2 verapamil cap 120mg er, T2 verapamil cap 180mg er, T1 verapamil cap 200mg er, T1 verapamil cap 240mg er, T1 verapamil cap 300mg er, T2 verapamil cap 360mg sr, T1 verapamil inj 2.5mg/ml, T2 verapamil tab 120mg, T1 verapamil tab 120mg er, T1 verapamil tab 180mg er, T1 verapamil tab 240mg er, T1 verapamil tab 40mg, T1 verapamil tab 80mg, T1 VERSACLOZ SUS 50MG/ML, T4 VESICARE TAB 10MG, T3 VESICARE TAB 5MG, T3 VIBRAMYCIN SYP 50MG/5ML, T3 VICTOZA INJ 18MG/3ML, T3 VIDEX SOL 2GM, T3 VIGAMOX DRO 0.5%, T3 VIIBRYD KIT, T3 普通藥以小寫斜體字母列出 第 1 級的藥物以粗體列出 藥房福利視可能會變更的承保清單而定 限額 共付額和限制條件可能適用 藥物分級不適用於 CalPlus Plan (HMO) 如需更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 和 處方藥一覽表 32

98 VIIBRYD TAB 10MG, T3 VIIBRYD TAB 20MG, T3 VIIBRYD TAB 40MG, T3 VIMPAT INJ 200MG/20, T4 VIMPAT SOL 10MG/ML, T3 VIMPAT TAB 100MG, T3 VIMPAT TAB 150MG, T3 VIMPAT TAB 200MG, T3 VIMPAT TAB 50MG, T3 VINBLASTINE INJ 1MG/ML, T4 VINCASAR PFS INJ 1MG/ML, T4 VINCRISTINE INJ 1MG/ML, T4 VINORELBINE INJ 10MG/ML, T4 VIRACEPT TAB 250MG, T5 VIRACEPT TAB 625MG, T5 VIRAMUNE XR TAB 100MG, T3 VIRAZOLE INH 6GM, T5 VIREAD POW 40MG/GM, T5 VIREAD TAB 150MG, T5 VIREAD TAB 200MG, T5 VIREAD TAB 250MG, T5 VIREAD TAB 300MG, T5 VITEKTA TAB 150MG, T5 VITEKTA TAB 85MG, T5 VIVITROL INJ 380MG, T5 voriconazole inj 200mg, T2 VORICONAZOLE SUS 40MG/ML, T5 VORICONAZOLE TAB 200MG, T5 VORICONAZOLE TAB 50MG, T5 VOTRIENT TAB 200MG, T5 VPRIV INJ 400UNIT, T5 vyfemla tab , T2 W wal-dram ii tab 25mg, T1 warfarin tab 10mg, T1 warfarin tab 1mg, T1 warfarin tab 2.5mg, T1 warfarin tab 2mg, T1 warfarin tab 3mg, T1 warfarin tab 4mg, T1 warfarin tab 5mg, T1 warfarin tab 6mg, T1 warfarin tab 7.5mg, T1 X XALKORI CAP 200MG, T5 XALKORI CAP 250MG, T5 XARELTO STAR TAB 15/20MG, T3 XARELTO TAB 10MG, T3 XARELTO TAB 15MG, T3 XARELTO TAB 20MG, T3 XELJANZ TAB 5MG, T5 XENAZINE TAB 12.5MG, T5 XENAZINE TAB 25MG, T5 XGEVA INJ, T5 XIFAXAN TAB 550MG, T5 XOLAIR SOL 150MG, T5 XTANDI CAP 40MG, T5 XYREM SOL 500MG/ML, T5 Y YERVOY INJ 50MG, T5 YF-VAX INJ, T4 Z zafirlukast tab 10mg, T1 zafirlukast tab 20mg, T2 zaleplon cap 10mg, T1 zaleplon cap 5mg, T1 ZALTRAP INJ 100/4ML, T5 ZANOSAR INJ 1GM, T5 ZAVESCA CAP 100MG, T5 ZELAPAR TAB 1.25MG, T3 ZELBORAF TAB 240MG, T5 ZEMAIRA INJ 1000MG, T5 ZEMPLAR INJ 2MCG/ML, T4 ZEMPLAR INJ 5MCG/ML, T4 ZENPEP CAP 10000UNT, T3 ZENPEP CAP 15000UNT, T3 ZENPEP CAP 20000UNT, T3 ZENPEP CAP 25000UNT, T3 ZENPEP CAP 3000UNIT, T3 ZENPEP CAP 5000UNIT, T3 ZERBAXA INJ GM, T4 ZETIA TAB 10MG, T3 ZIAGEN SOL 20MG/ML, T3 zidovudine cap 100mg, T2 zidovudine syp 50mg/5ml, T2 zidovudine tab 300mg, T2 ziprasidone cap 20mg, T2 ziprasidone cap 40mg, T2 ziprasidone cap 60mg, T2 ziprasidone cap 80mg, T2 ZIRGAN GEL 0.15%, T4 ZMAX SUS 2GM, T3 zoledronic inj 4mg/5ml, T2 zoledronic inj 5/100ml, T2 ZOLINZA CAP 100MG, T5 zolpidem tab 10mg, T1 zolpidem tab 5mg, T1 ZOMETA INJ 4MG/100, T4 ZONALON CRE 5%, T3 zonisamide cap 100mg, T1 zonisamide cap 25mg, T2 33

99 zonisamide cap 50mg, T2 ZORTRESS TAB 0.25MG, T3 ZORTRESS TAB 0.5MG, T5 ZORTRESS TAB 0.75MG, T5 ZOSTAVAX INJ, T3 ZOSYN SOL GM, T4 ZOSYN SOL G, T4 zovia 1/50e tab, T2 ZOVIRAX CRE 5%, T3 ZYDELIG TAB 100MG, T5 ZYDELIG TAB 150MG, T5 ZYKADIA CAP 150MG, T5 ZYPREXA RELP INJ 210MG, T4 ZYTIGA TAB 250MG, T5 ZYVOX SOL 2MG/ML, T5 有關參保的問題, 請致電 ( 聽障人士請致電 711) 上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天 alignmenthealthplan.com 本處方藥一覽表可能隨時變更 必要時您將會收到通知 Alignment Health Plan 是一個與 Medicare 簽有合約的 HMO 和 HMO SNP 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 Heart & Diabetes (HMO SNP) 面向患有慢性糖尿病和被確診患有心血管疾病或慢性心臟衰竭的任何人提供 此資訊並非福利的完整說明 請聯絡本計劃以瞭解詳細資訊 限額 共付額及限制條件可能適用 每年 1 月 1 日, 處方藥一覽表和 / 或共付額 / 共同保險費可能會有所調整 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30. H3815_16012CH Accepted 34

100 簡易的投保步驟 準備投保的步驟簡易的投保步驟 您的主治醫生您需要主治醫生的姓名和識別號碼才能投保 要找到這項資訊, 請瀏覽 alignmenthealthplan.com 尋找一位提供者 您的藥物您最好查看這份資料袋的藥物索引 瀏覽我們的網站或是打電話給我們, 查證我們的處方集有提供您服用的藥物 您的 Medicare 會員卡您也需要 Medicare 卡和 Medicare 權益資料內的資訊 如有問題請致電 : (TTY 使用者請撥 711), 一週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 投話電保投何如保電話投保 電話投保電話投保致電Alignment Health Plan 電話號碼 (TTY 使用者請撥 711) 一週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 親自投保與您當地的 Alignment Health Plan 代表會面 郵寄投保填妥隨附的申請表然後寄至 : Alignment Health Plan Attn: Membership Department 1100 W Town and County Rd, Suite 300, Orange, CA 線上投保 Medicare 受益人也可以透過我們的網站投保 Alignment Health Plan 請瀏覽 alignmenthealthplan.com 填寫我們的線上投保表 H3815_16022CH ACCEPTED Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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102 登記申請表 承保生效日期 2016 年 1 月 1 日您不可以選擇承保生效日期 當您可以開始使用健康計劃的服務時, Alignment Health Plan 會正式通知您 用選擇計劃福利配套編號及郡縣的方式, 勾選您希望投保 Alignment Health Plan 的選項 : q My Choice Plan (HMO) 編號 (001): Los Angeles, Orange, Riverside 及 San Bernardino 縣 q My Choice Plan (HMO) 編號 (006): San Joaquin 及 Stanislaus 縣 q My Choice Plan (HMO) 編號 (007): Santa Clara 縣 q Platinum Plan 編號 (008): Los Angeles 及 Orange 縣 q CalPlus Plan 編號 (009): Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Joaquin, Santa Clara 及 Stanislaus 縣 q Heart & Diabetes (HMO SNP) 編號 (010): Los Angeles 及 Orange 縣 q AllCare Preferred Plan (HMO) 編號 (011): Stanislaus 縣 q Heritage Preferred Choice (HMO) 編號 (012): Riverside 及 San Bernardino 縣 填寫個人資料 ( 正楷填寫 ) 您的 Medicare 卡上顯示的姓名 ( 姓 ) ( 名 ) ( 中間名縮寫 ) Doe Jane R 永久居住地址城市郵遞區號 1234 S. Main St. Los Angeles 郵政地址 ( 若與上述地址不同 ) 城市郵遞區號 住家電話號碼性別生日 ( 月月 / 日日 / 年年 ) 您的電子郵箱地址 ( 可選填 ) (213) 女 50 年 7 月 11 日 [email protected] 您的 Medicare 編號 ( 您 Medicare 卡上顯示的編號 ) A 個人主治醫生 / 識別號碼 Kim / SEJO 本人可以享有 : 您可以透過下列檢查您的福利 : q 醫院保險福利 (A 部分 ) 日期 2016 年 1 月 1 日 q Medicare 卡 q 醫療保險福利 (B 部分 ) 日期 q SSA 信件日期 您的第一語言?( 勾選一種 ) q 英語 q 西班牙語 q 其他 您希望以什麼方式收到會員資訊 : q 印刷資料 q 電子郵件 q 光碟 q 網站 如果您需要上述格式或語言之外的資訊, 請致電 與 Alignment Health Plan 聯絡 我們的上班 時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 TTY 使用者請電 711 對於每個問題請勾選 是 或 否 : 1. 您是否患有末期腎病 (ESRD)?...q 是 q 否如果您成功的接受過腎臟移植和 / 或您不在需要例行的洗腎, 請附上您醫生寫的字條或醫療紀錄, 紀載您成功的接受過腎臟移植, 或您再不需要洗腎 否則我們可能需要與您聯絡, 以便獲得額外資料 第 1 頁, 共 4 頁

103 2. 目前您住在長期療養設施 ( 例如療養院 ) 嗎?...q 是 q 否 如果 是, 機構名稱為 機構地址 ( 街道和門牌號 ) 機構電話號碼 3. 一些人可能有其他醫物保險, 包括其他私人保險 TRICARE 聯邦員工健康福利保險 退伍軍人福利或州藥物援助計劃 除了 AHP 之外您還有其他的處方藥承保嗎?...q 是 q 否 如果 是, 請列出您的保險和該保險的識別 (ID) 號碼 : 其他保險名稱 該保險的團體號碼該保險的 ID 號碼 4. 您符合州醫療補助 (Medi-Cal) 的資格要求嗎?...q 是 q 否 5. 您加入了州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 嗎?...q 是 q 否如果 是, 請提供您的 Medi-Cal 編號 6. 您或您的配偶是否有工作?...q 是 q 否 7. 本人理解, 透過選擇本人的個人主治醫師, 我也選擇了本人的個人主治醫生所屬的醫生團體 醫院和專科醫生...q 是 q 否 8. 您曾經獲得 Alignment Health Plan 福利摘要 及如何取的提供者名錄的說明?...q 是 q 否心臟與糖尿病 (HMO SNP) 申請人 9. 您是否有慢性肺病?...q 是 q 否 10. 您是否有糖尿病?...q 是 q 否 11. 您是否有心血管疾病或慢性心臟衰竭?...q 是 q 否 遲投保罰金資訊 : 如果我們判定您積欠遲保罰金, 或如果您已經有遲保罰金, 我們需要知道您比較想用何種方式繳付 您可以每月用郵寄方式付款 您可以選擇每月從您的社會福利或鐵路退休事務委員會 (RRB) 領取的福利支票中, 自動扣除保費 如經評估, 您需多繳 D 部分月收入調整額, 社會福利局將會寄通知給您 除了計劃保費外, 您還需付這筆額外的費用 將從您的社會福利的福利支票中扣除, 或直接由 Medicare 或鐵路退休事務委員會寄帳單給您 請勿將 D-IRMAA 部分月收入調整額付給 AHP 收入有限的人可能有資格獲得額外協助來支付他們的處方藥費用 如果符合資格,Medicare 可以支付 75% 的藥物費用, 包括每月的處方藥保費 年度自付額和共同保險 此外, 有資格的人不會受到承保中斷或是遲投保罰金 很多人都有資格獲得這些節省, 但是並不知道 有關這項額外協助的更多資訊, 請聯絡您當地的社會安全辦公室, 或是致電社會福利局, 電話 : TTY/TDD 使用者請撥打 您也可以在 從線上申請額外協助 如果您有資格獲得 Medicare 處方藥承保費用的額外協助,Medicare 會支付您全部或部分的計劃保費 如果 Medicare 只支付一部分的保費, 我們會向您收取 Medicare 未支付的費用 如果您沒有選擇一個付款選項, 您會收到每月的帳單 請選擇一個遲投保保費的付款選項 : q 收到帳單 q 自動從您每月的社會福利或鐵路退休事務委員會 (RRB) 福利支票中扣除 ( 在社會福利 /RRB 核准此項扣除後, 可能會需兩個月或更久的時間, 才會開始從社會福利 /RRB 中扣除 大多數的狀況下, 如果社會福利 /RRB 核准您要求自動扣除, 第一次從您的社會福利或鐵路退休事務委員會的福利支票中扣除時, 會包括從投保生效日到開始扣除之間所積欠的所有保費 如果社會福利 /RRB 未核准您要求自動扣除, 我們會將月保費帳單寄給您 ) 第 2 頁, 共 4 頁

104 請閱讀本重要資訊如果目前您有雇主或工會的健康保險, 加入 Alignment Health Plan 可能影響您的雇主或工會健康福利 如果您加入 AHP, 有可能會失去您的雇主或工會健康保險 閱讀您的雇主或工會寄給您的資料 如果有問題, 請瀏覽他們的網站或聯絡他們通訊上列出的辦公室 如果沒有聯絡人資訊, 您的福利管理員或回答您的保險問題的辦公室可以協助您 Jane Doe 請閱讀並在下面簽字 透過填寫本登記申請表, 我同意以下事項 : AHP 是一項 Medicare Advantage 計劃, 和聯邦政府簽有合約 本人需要保留本人的 Medicare A 和 B 部分, 而且一次只能加入一個 Medicare Advantage 計劃 本人理解投保本計劃將自動終止我參加另一個 Medicare 健康計劃或處方藥計劃 對於本人目前有或將來可能獲得的任何處方藥保險, 本人有責任知會貴計劃 我瞭解如果我沒有 Medicare 處方藥物承保, 或優惠處方藥物承保 ( 與 Medicare 同級 ), 如果我在未來投保 Medicare 處方藥物承保, 我需繳付遲保罰金 參加計劃一般是一整年 本人只可以在一年中某些開放登記期的時候 ( 例如 : 每年的 10 月 15 日至 12 月 7 日 ) 或在某些特殊情況下退出計劃 AHP 服務於特定服務地區 如果本人搬出 AHP 服務地區, 本人需要知會貴計劃, 使我能夠退保並在新的住處找到新的計劃 一旦本人成為 AHP 會員, 如果本人有異議, 本人有權對計劃的給付或服務決定提出上訴 收到 AHP 的承保證明書後, 本人將閱讀該證書以瞭解為了獲取本項 Medicare Advantage 計劃的承保, 本人必須遵守的規則 我知道 Medicare 受益人在外國期間通常不受 Medicare 承保, 但在靠近美國邊界可獲得有限承保 本人理解, 從 AHP 承保開始之日起, 除了急診或緊急所需服務或服務區外透析服務之外, 我只能在 AHP 處獲得所有醫療服務 由 AHP 核准的服務和 AHP 承保證明書 ( 也稱為會員合約或投保人協議 ) 上所列的其他服務在承保範圍內 未經核准,Medicare 或 AHP 將不給付服務的費用 本人理解如果我獲得 AHP 雇用或約聘的銷售代表 經紀人或其他的協助, 他 / 她可能會因我投保 AHP 而獲益 資訊披露 : 透過加入本 Medicare 健康計劃, 本人確認 AHP 在治療 付款和醫療操作需要時可向 Medicare 和其他計劃披露本人的資訊 本人亦確認 AHP 會向 Medicare 披露本人的資訊, 包括我的處方藥事件資料 Medicare 可能會為研究和其他遵守所有適用聯邦法令和法規的目的披露該資訊 盡本人所知, 本登記表的資訊全部真實 本人理解, 如果本人有意在本表格中提供虛假資訊, 貴計劃將把我退保 本人理解, 本申請表上本人的簽名 ( 或依照個人所在州法律授權的個人代表簽名 ) 表示本人已經閱讀並理解本申請表的內容 如果由授權人簽名 ( 如上所述 ), 本處簽名證明 :1) 依照州法律該個人獲得授權填寫本登記表,2) 一旦收到 Medicare 的要求, 我們會提供此項權限的文件 簽名 如果您是授權代表, 您必須提供以下資訊 : 姓名地址 電話號碼與投保人關係 今天日期 2015 年 10 月 15 日 緊急聯絡人姓名 緊急聯絡人電話號碼 Karen Smith 緊急聯絡人電子郵件 (213) 與投保人關係女 [email protected] 銷售代表性名 ( 若協助登記 ): 登記銷售代筆簽名正楷姓名 銷售 ID 日期 Office Use Only: ICEP/IEP: AEP: SEP(Type): Not Eligible: 第 3 頁, 共 4 頁

105 一般而言, 您只能在每年的年度投保期間投保 Medicare Advantage 計劃, 也就是每年的 10 月 15 日至 12 月 7 日 某些例外情況下, 您可以在其他時間投保 Medicare Advantage 計劃 請仔細閱讀以下陳述, 並且勾選符合您現況的方格 在以下任何方格打勾即表示您保證就您個人所知, 您符合投保期間的投保資格 如果我們在日後判定該資訊與事實不符, 您可能會遭到退保 q 我並未參加過 Medicare q 我最近遷離了目前計劃的服務區, 或是我最近搬到這裡, 這個計劃是我的新選擇之一 我的搬家日期為 ( 插入日期 ) q 在我永久住在美國之外以後, 我於 ( 插入日期 ) 回到美國 q 我同時擁有 Medicare 和 Medicaid, 或是我的所在州協助我支付 Medicare 保費 q 我有支付 Medicare 處方藥承保的額外協助 q 我已經不再有資格獲得支付 Medicare 處方藥的額外協助 我無法再獲得額外協助的日期為 ( 插入日期 ) q 我要搬進 住在, 或是最近搬出長期護理設施 ( 例如療養院或長期護理設施 ) 我已入住 / 即將入住 / 已離開護理設施的日期 ( 插入日期 ) q 我最近退出 PACE 計劃的日期為 ( 插入日期 ) q 我最近在非自願的情況下失去有效的處方藥承保 ( 承保範圍與 Medicare 相當 ) 我失去藥物承保的日期為 ( 插入日期 ) q 我將退出僱主或工會保險的日期為 ( 插入日期 ) q 我屬於一項由所在州提供的藥房協助計劃 q 我投保的計劃即將終止與 Medicare 的合約, 或是 Medicare 即將終止與我投保計劃的合約 q 我原本投保特殊需求計劃 (SNP), 但現在資格不符, 無法繼續投保 我已於 ( 插入日期 ) 退保 SNP 如果上述這些陳述都不適用您或是您不確定, 請致電 (TTY 使用者請撥 711) 聯繫 Alignment Health Plan, 洽詢您是否有資格投保 我們的上班時間為一週七天上午 8 時到晚上 8 時 Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 和 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保需視合約履新而定 本資訊有其他免費的語言版本 請在一週七天上午 8 時到晚上 8 時致電我們的會員服務部 ,TTY 請撥 711 This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 AM to 8:00 PM, seven days a week. H3815_16001CH Approved 第 4 頁, 共 4 頁

106 瞭解 Medicare 投保期 個人在一年之中可在幾種不同的投保期投保或變更他們的 Medicare 計劃 您可在最初符合 Medicare 時的最初期間投保一項 Medicare Advantage (MA) 或 D 部份計劃 年度選擇期 (AEP) 您在開放投保期 (10 月 15 日至 12 月 7 日 ) 可以改變取得 Medicare 健康保險的方式, 並且投保 變更或退出 Medicare 藥物保險 Medicare Advantage 退保期 (MADP) 期限為 1 月 1 日至 2 月 14 日 在這段期間內, 如果您有一項 Medicare Advantage 計劃, 您可以退出計劃, 回到 Original Medicare 如果您選擇轉回 Original Medicare, 您可在 2 月 14 日之前登記一項處方藥計劃 最初投保期 (IEP) A 部份和 B 部份的最初投保期是 7 個月, 始於您有 Medicare 資格的前三個月, 終於資格月的後三個月 如果您是因為年滿 65 歲而有資格加入 Medicare, 則資格月是您年滿 65 歲的當月 如果您是因為殘障而有資格加入 Medicare, 則您的資格月是您獲得社會安全殘障保險 (SSDI) 的第 25 個月 特殊選擇期 (SEP) 此外, 只有您符合特殊選擇期 (SEP) 的資格, 您才能變更獲得健康保險的方式並且投保 變更或終止 D 部份藥物保險 H3815_16023CH ACCEPTED Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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108 Alignment 健康计划 - H 年 Medicare 星级评价 * Medicare 项目以健康计划的质量和表现为评级标准, 逐年对所有健康计划和处方药计划进行评级 您可以通过 Medicare 的星级评价, 了解我们的工作有多出色 有了这些星级评价, 您就可以把我们计划的表现和其他计划的表现进行对比 以下是两种主要的星级评价 : 1. 一个涵盖了所有计划评分的整体星级评价 2. 侧重于我们医疗和处方药服务方面的概括性评价 以下是 Medicare 评审中这些星级评价所涉及到的方面 : 我们的会员对我们计划的服务和护理进行的评价 ; 我们的医生在检测疾病并且帮助会员保持健康方面所做努力的评价 ; 我们的健康计划在帮助会员使用受推荐并且安全性良好的处方药品方面做得有多好 2015 年,Citizens Alignment Choice 健康计划收到了以下 Medicare Medicare 的整体星级评价 3.5 星 我们收到了以下对 Citizens Alignment Choice 健康计划的健康 / 药品计划服务的星级总结 / : : 健康计划服务 : 药品计划服务 : 星星的数目显示我们的计划完成的情况 3.5 星 3 星 优秀高于平均水平平均低于平均水平差 要了解我们计划的详情, 以及我们与其他计划的不同之处, 请访问 : 从您还可以每周七天美西时间上午八时至下午八时与我们联系, 电话号码 ( 免费 ) 或 711(TTY) 目前的会员请致电 ( 免费电话 ) 或 711(TTY) * 一些合同没有足够的数据对业绩进行评估 H3815_15136CH Accepted 96

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110 投保驗證通知 在您提交 Alignment Health Plan 申請表的 15 天後, 您會收到郵寄的通知, 說明投保一項 Medicare Advantage 計劃的準則和程序 關於申請表的主題包括 : 瞭解您已經申請一項 Medicare Advantage 計劃以及它的含意 瞭解投保 Alignment Health Plan 您必須同時具有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 瞭解 Alignment Health Plan 向會員提供一個醫生 專科醫生 醫院和其他提供者網絡 您必須使用計劃核准的提供者來獲取保健服務 確保您熟悉當地的提供者 我們的提供者名錄可能隨時變更 請瀏覽我們的網站 alignmenthealthplan.com 查詢最新的提供者名單 瞭解您作為我們會員會收到的資料 瞭解什麼是處方集以及它的內容 瞭解我們的取消政策 H3815_16024CH Accepted Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 及 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保需視合約履新而定 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 , TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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112 投保後會 發生什麼 以下清單是對 Alignment Health Plan 新會員應有的預期 : 1. Alignment Health Plan 收到投保表格 Alignment Health Plan 經由電話 郵件 傳真 代理人或網站收到您的投保之後, 將會立即處理讓您入保我們的 Medicare Advantage 計劃 2. 確認在投保的 10 天內, 您會收到郵寄的確認投保信 這封信也會確認 Medicare 核准您的投保表 3. 投保驗證通知在投保的 15 天內, 您會收到郵寄或電話的通知, 說明投保一項 Medicare Advantage 計劃的準則和程序, 這稱為 外發投保和驗證要求 4. 會員身份卡在您的投保確認 10 天內, 您會收到會員身份卡 請在去看醫生 醫院和藥房時隨身攜帶新的會員身份卡 5. 歡迎加入您的新保健計劃您會收到一個大信封, 其中包含重要的計劃文件 這個資料袋包括 承保證明書 處方集 和 牙科名錄 6. 額外協助如果您有資格獲得州政府的 額外協助, 您會在驗證的投保之後收到一封 LIS ( 低收入津貼 ) 信函 H3815_16025CH Accepted 任何投保問題請撥 : (TTY 使用者請撥 711) 一週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 Alignment Health Plan 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 及 HMO SNP 計劃 Alignment Health Plan 的投保需視合約履新而定 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September

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114 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果 您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费 服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費 服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. 99

115 Multi-language Interpreter Services Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를 제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic :.إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص.ما يتحدث العربية بمساعدتك. هذه خدمة مجانية Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. 100

116 Multi-language Interpreter Services Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通 訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語 を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです Alignment Health Plan is an HMO and an HMO SNP plan with a Medicare contract. Enrollment in Alignment Health Plan depends on contract renewal. H3815_16026EN ACCEPTED 101

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122 這是廣告 公司辦公室地址 1100 W Town and Country Rd, Suite 1600, Orange, CA 如對參保有任何疑問, 請致電 : ( 聽障和語障人士可致電 711), 上午 8 點至晚上 8 點, 一週七天 alignmenthealthplan.com Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本資訊有其他免費的語言版本 請在 10 月 1 日至翌年 2 月 14 日一週七天 ( 感恩節和聖誕節除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 或是 2 月 15 日至 9 月 30 日週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 8 點至晚上 8 點, 與我們的會員服務部聯絡, 電話號碼 ,TTY: 711 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at , TTY: 711, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30. 2