姓名 : 段亚景院系 : 北京大学第一医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作

Size: px

Start display at page:

Download "姓名 : 段亚景院系 : 北京大学第一医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作"

穆衙田
7 years ago
Views:

1 硕士研究生学位论文论文题目 : 神经根型颈椎病患者与正常人握力测量的对照研究姓名 : 段亚景学号 : 学专院 : 北京大学第一医院业 : 康复医学与理疗学导师 : 王宁华教授完成时间 : 二〇〇九年五月 1

2 姓名 : 段亚景院系 : 北京大学第一医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明本声明的法律结果由本人承担论文作者签名 : 导师签名 : 年月日学位论文使用授权说明本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或其它复制手段保存论文 ; 在不以赢利为目的的前提下, 学校可以公布论文的部分或全部内容请选择图书馆发布时间 : 即时发布一年后发布二年后发布 ( 保密论文需注明, 并在解密后遵守此规定 ) 论文作者签名 : 导师签名 : 年月日 2

3 神经根型颈椎病患者与正常人握力测量的对照研究硕士研究生导师段亚景王宁华教授北京大学第一医院物理医学与康复科中文摘要目的 : 握力是评估上肢功能的客观指标, 国外的相关研究已证明电子类握力计在正常人的握力测试具有较高的信度本试验将探讨电子握力计在正常中国人和神经根型颈椎病患者测量其握力的重复信度并将正常人与颈椎病患者的握力测试结果进行比较分析方法 : 选取受试者 46 名, 其中正常人 20 名, 神经根型颈椎病患者 26 名在美国手治疗协会 (American society of hand therapist, ASHT) 推荐的握力测试体位下, 进行 2 种握力测试 15 个抓握位置下的最大握力 (Maximal voluntary contraction,mvc) 测试,2 第 2 位置下的 10 秒持续握力测试同一评定者分别对相同正常人和神经根型颈椎病患者进行 2 次评定, 每次评定均在 5 个不同位置下记录最大握力测试值, 将 2 次结果进行重复信度分析比较神经根型颈椎病组与正常人组最大握力测试以及 10 秒持续握力测试的结果采用 SPSS13.0 进行统计学分析结果 :5 个位置下的 2 次重复握力测试结果的重复性用组内相关系数 (Intraclass correlation coefficient,icc) 表示正常人组的 ICC 值为 , 神经根型颈椎病组的 ICC 值为

4 正常人组最大握力测试的结果均要大于颈椎病组测试结果 (p 值 <0.05) 但正常人非利手耐力值要显著低于神经根型颈椎病患者的耐力值 (p 值 <0.05) 关键词 : [ 神经根型颈椎病 ] [ 握力测量 ] [ 信度 ] [ 对照研究 ] 4

5 Comparison of grip strength between cervical radiculopathy patients and healthy subjects English Abstract Objective: Grip strength is one of an objective functional indication of upper limbs, there were some studies demonstrated that computerized dynamometer have high reliability in the healthy subjects. One of our study aims is to explore the test-retest reliability of the computerized dynamometer in the healthy subjects and cervical radiculopathy patients. The second aim is investigate the differences of grip strength between healthy subjects and cervical radiculopathy patients. Method: The 46 subjects, including 20 healthy individuals and 26 cervical radiculopathy patients, were involved in the study. We tested their grip strength at the posture which was recommended by American Society of Hand Therapist. The grip strength test contained 2 parts: 1Maximal voluntary grip strength test at 5 positions of the dynamometer respectively, 2the 10 seconds sustained isometric grip test at the second position of the dynamometer. Grip measurement in all volunteers was made twice by the same tester. We analyzed the test-retest reliability and make the comparison between 2 groups on the grip strength. 5

6 The statistical analysis was made by SPSS 13.0 software package. Result: The computerized dynamometer was a reliable tool to evaluate the grip strength in the healthy subjects and cervical radiculopathy patients. The ICC value (Intra-class correlation coefficient) was for healthy subjects, and for cervical radiculopathy patients. The maximal voluntary grip strength of healthy subjects was stronger than the radiculopathy patients (p value <0.05). In the endurance test of grip strength, the decrease rate of grip strength in the cervical radiculopathy patients with non-dominant side was greater than the healthy subject s same side (p value <0.05). Key Words: Cervical Radiculopathy, Grip Test, Test-retest Reliability, Comparison. 6

7 目录引言 9 综述综述一颈椎病的相关研究 1. 颈椎病的定义及分型颈椎病的流行病学研究颈椎病的发病机制神经根型颈椎病握力减退的机制神经根型颈椎病握力测量的研究 15 综述二握力测量的相关研究 1. 握力产生的解剖学机制影响握力大小的因素握力测量的工具握力测量的方法握力耐力的相关研究握力测量的信度研究握力测量的应用问题及展望 27 参考文献 29 7

8 正文神经根型颈椎病患者与正常人握力测量的对照研究资料与方法 1. 研究对象评定方法研究内容统计学方法 38 结果 1. 受试者一般情况正常人最大握力重复测试信度神经根型颈椎病组最大握力重复测试信度正常人组与神经根型颈椎病组握力测量的比较 41 讨论 1. 正常人最大握力重复测试信度分析 44 2 神经根型颈椎病患者组最大握力重复测试信度分析正常人与神经根型颈椎病患者握力测量的比较分析本实验的不足 49 总结 50 参考文献 51 8

9 附表 53 致谢 55 引言颈椎病是临床的高发疾病, 其中以神经根型颈椎病发病率最高在 40~60 岁的人群中达到 50%~60% [1] 神经根型颈椎病的临床表现主要为受累神经根节段的肢体麻木疼痛力弱临床上除了对疼痛和麻木进行关注以外, 力弱也是与患者功能相关的重要体征许多研究均发现在神经根型颈椎病患者中存在握力下降的症状 [2-3], 并将握力测量作为上肢功能评估及治疗效果评估的指标之一因为神经根型颈椎病患者的力弱通过传统的徒手肌力检测方法难以进行精确的判断, 而利用握力计对其进行握力测试能更为精确的了解患侧力弱的程度, 能对测试结果进行量化, 易于保存与比较, 所以国外目前广泛利用握力计进行握力评估在所有液压式握力计中, Jamar 类握力计被认为是握力计中的金标准 [4], 而目前出现的电子式握力计被证实比 Jamar 类握力计更为精确可信为数不多的研究对神经根型颈椎病患者进行最大握力测试, 取得了较高的重测信度 [5] 但这些研究均采取测量 3 次, 结果取平均值的方法有研究证明, 虽然该方法具有较高的信度, 但在患病人群中, 容易导致受试者出现疼痛疲劳等症状, 从而影响测试结果故本研究采用仅测量 1 次的方法, 拟证实用这种方法进行握力测量的可信性本研究目的一是了解正常人群和神经根型颈椎病患者中该方法的 9

10 重复测试信度研究虽然有研究表明在神经根型患者中存在力弱, 但是大多数的研究结果来源于治疗前后及健患侧握力的比较, 缺乏与正常人的对照研究所以, 本实验研究目的二是比较正常人与颈椎病患者最大握力的差异以及 10 秒持续握力耐力测试的对比分析 10

11 综述一颈椎病相关研究早在 400 年前,Vesalius 就曾描述过椎间盘退变 1911 年 Bailly 等认识到脊椎骨性关节病的退变性改变与颈椎神经根或脊髓受压有关系直至 1948 年 Brain 才明确指出颈椎病为一独立疾病, 予以公认近年来, 随着对颈椎病的病因病理认识不断的加深, 诊断治疗水平不断发展我们将从颈椎病的定义分型流行病学发病机制等方面神经根型颈椎病握力减退的机制神经根型颈椎病握力测量的研究进行综述 1. 颈椎病的定义及分型 1.1. 颈椎病的定义 1992 年青岛全国颈椎病专题研讨会将颈椎病定义为 : 颈椎间盘组织退行性改变以及其继发病理改变累计周围组织结构 ( 神经根脊髓椎动脉交感神经等 ), 并出现相应的临床表现的临床综合征称为颈椎病 [6] 1.2. 颈椎病的分型颈椎病一共分为 5 型 : 神经根型脊髓型交感神经型椎动脉型混合型神经根型颈椎病 : 是最常见的颈椎病类型, 占颈椎病的 11

12 50%~60%, 是由于颈椎间盘退变突出, 椎间隙变窄颈椎失稳使关节突关节椎钩关节增生, 骨赘形成, 刺激或压迫神经根引起受累神经根相应支配区域的感觉障碍肌肉萎缩或运动障碍等临床表现脊髓型颈椎病 : 约占颈椎病 10%~15% 因椎间盘退变突出, 椎体后缘骨赘韧带增厚颈椎管狭窄及颈椎不稳等因素, 造成脊髓和供应脊髓的血管受压, 引起不同程度的脊髓的感觉和运动传导的功能障碍受累平面以下的感觉障碍, 肌张力增高, 无力动作不协调, 主要为上运动神经元受损表现椎动脉型颈椎病 : 由于颈椎间盘退变失稳, 钩椎关节增生等因素, 于头颈活动时刺激或压迫椎动脉及其周围的交感神经纤维, 使椎动脉痉挛狭窄, 引起椎基底动脉供血不足临床多表现为头晕晕厥等脑供血不足的症状交感神经型颈椎病 : 颈椎关节退变, 颈椎节段不稳等因素, 刺激颈椎周围的交感神经末梢, 产生各种不同的交感神经功能紊乱的临床症状, 如头痛视物模糊平衡失调心前区不适耳鸣经三届全国颈椎病专题研讨会, 基本上定位上述 5 型, 有人提出颈型颈椎病, 多见于中年人群, 主诉颈肩酸痛颈部发僵感, 多伴有长时间低头工作史, 其病理改变可能系椎间盘退变, 颈椎不稳刺激窦椎神经而引起颈肩疼痛很可能是颈椎病理改变中的过渡阶段, 难以与肩周炎及肌筋膜炎相鉴别, 保守治疗效果好 2. 颈椎病的流行病学研究 12

13 颈椎病是临床的高发疾病, 有研究证明, 从 21~83 岁, 患病率达到 64.52% [7] 40~60 岁为高发年龄, 而 70 岁以后患病率达 90% [1] 其中以神经根型颈椎病发病率最高 50%~60% 近年来的研究表明, 颈椎病患病率呈现年轻化趋势,20 多岁的颈椎病患者亦有出现 [7] 颈椎病的发生, 与患者的性别及职业特点密切相关国内研究表明, 颈椎病以女性居多, 可能与女性多从事伏案相关的工作有关工作性质对颈椎病的发病率存在一定影响某些需长期低头伏案的工作, 如会计办公室人员打字抄写者等, 由于长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损, 造成退变加速等原因, 颈椎病的发病率明显高于其他人群不良的生活习惯, 如喜高枕卧位, 在颈椎病患者中占到 80% 左右 3. 颈椎病的发病机制颈椎病的发病机制并不十分清楚目前公认的主要有 3 种学说, 分别是机械性压迫学说颈椎不稳定学说和血液循环障碍学说 3.1. 机械性压迫学说该学说分析了静态压迫和动态压迫两种因素静态性压迫因素方面来看, 退变突出的椎间盘, 椎体后缘增生的骨赘, 后纵韧带骨化以及增生骨化肥厚的黄韧带, 发育性颈椎管狭窄静力因素使颈椎管的储备空间减小或消失动态压迫因素方面包括, 正常和异常的颈椎负荷及运动当屈颈时, 颈椎管拉长, 脊髓变细颈伸位脊髓轴向压缩 13

14 增粗, 横截面积增加实验研究表明 : 颈椎仰伸位时, 椎管横断面积减少 11%~17%, 而脊髓横断面积增大 9%~17% 如果已有静态压迫因素, 如脊髓腹侧突出或膨出的椎间盘椎体后缘骨赘以及脊髓背侧的增厚的黄韧带, 再加上动态因素, 则会进一步造成脊髓或神经根损害 [8] 3.2. 颈椎不稳定学说颈椎退行性变造成颈椎节段间不稳, 颈椎屈伸活动时, 脊髓在椎体后缘骨赘上反复摩擦, 脊髓微小创伤的积累导致脊髓病理损害椎间盘退变导致椎间隙变窄, 纤维环在颈椎活动时受到更多的应力, 而且关节囊后纵韧带等结构受到异常应力, 进而出现松弛, 导致椎体间的不稳 3.3. 颈脊髓血液循环障碍学说 [9] 有研究表明血供因素可能参与了颈椎病的发病过程在脊髓受到机械性刺激或压迫的情况下, 脊髓前动脉血供以及脊髓组织的微循环障碍, 脊髓因慢性缺血缺氧而损害 Hukuda 和 Wilson 通过实验发现受压节段的脊髓局部缺血, 并证实术中低血压可以引起脊髓缺血甚至梗死颈椎屈曲时脊髓张力加大, 脊髓腹侧受椎体后缘骨赘挤压变为扁平, 前后径变小, 同时脊髓侧方受到间接应力而使横径加大, 可能使脊髓中沟动脉的横行走向的分支受到牵拉, 使脊髓前 2/3 缺血, 其中包括灰质大部, 使其内部的小静脉受压, 加重了局部供血 14

15 不足如果脊髓腹侧有突出的椎间盘或骨赘压迫, 脊髓背侧有肥厚的黄韧带挤压, 再加上颈椎节段间不稳, 则颈椎伸屈活动时, 颈脊髓受到钳夹机制的影响, 使脊髓局部供血更易受到干扰 4. 神经根型颈椎病握力减退的机制神经根型颈椎病是颈椎病中最为常见的类型由于颈椎间盘退变突出, 椎间盘变窄颈椎失稳使关节突关节钩椎关节增生, 骨赘形成, 刺激或压迫神经根引起受累神经根相应支配区域的感觉障碍肌肉萎缩或运动障碍以及肌腱反射减弱等临床表现神经根在椎间孔内受到慢性压迫, 或在神经鞘内由于炎性物质刺激产生局部肿胀渗出纤维粘连, 继而导致神经传导阻滞及缺血性变化以至于神经纤维轴突的流动减小, 影响递质和营养物质的囊泡正常传递, 随病情进展, 受累神经逐渐纤维化, 甚至出现瓦勒变性, 使相应肌肉出现失神经支配, 收缩能力减退, 进而出现肌力的下降出现力弱的肌群与神经根受累的节段密切相关 C7-T1 神经根主要支配参与握力的肌群, 如指浅屈肌指深屈肌拇屈肌手内在肌当上述节段的神经根受累时, 将导致握力的明显减退 5. 神经根型颈椎病握力测量的研究握力被广泛认为是反映上肢功能的客观指标, 在国外, 物理治疗师或骨科医生通常通过握力测量判断颈椎病治疗效果有研究观察到, 对经过治疗的神经根型颈椎病患者进行握力测量, 其握力水平有 15

16 明显的增加 [10] 从这一点看, 神经根型颈椎病患者的力弱通过治疗可以好转, 通过握力测量可以观察到握力值的变化, 所以, 握力测量可以作为治疗效果评估的客观指标目前有两种测量握力的方法, 徒手肌力测定法和握力计测量法前一种方法简单易行, 但是结果不够量化, 并且不同检查者间差异较大, 后一种方法要求一定设备仪器, 但信度较好, 精确度高 Peolsson 等人用 Jamar 握力计对 13 例神经根型颈椎病患者进行第 2 位置下的握力测试, 并进行组内重测信度研究发现对神经根型颈椎病患者进行握力测试具有高信度, 提出可以在此类患者中进行握力测试同时, 作者发现在同一位置下进行 3 次握力测试, 第 1 次测试结果要大于后 2 次, 推测患者因为疼痛疲劳等因素在重复的测试 [5] 用不敢用出最大的力量此外, 在对手外伤的患者中握力测试的研 [11] 究中也得出了类似的结果所以, 在对神经根型颈椎病患者进行测试时, 需要考虑疼痛疲劳等因素的参与, 而减少测量次数能减少受试者疼痛的发生, 而且测量的信度较为可靠, 应考虑在患病人群中推广这种方法 16

多节段脊髓型颈椎病的治疗选择：前路 or 后路

多节段脊髓型颈椎病的治疗选择：前路 or 后路多节段脊髓型颈椎病的治疗选择前路 or 后路孙宇北京大学第三医院骨科 The surgical approach for CSM Several variables are to be considered: Ant. versus pos. compression Local versus diffuse pathology Sagittal alignment Stenosis of spinal