Cloward·¨¾±×µ²¡Ç°Â·¼õѹÊõ

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1 编号 手术名称 Cloward 法颈椎病前路减压术 英文名称 anterior decompression for cervical spondyiosis by Cloward's technique 别名 ICD 编码 概述 颈椎病又称颈椎肥大性脊椎炎 (cervical hypertrophic spondylitis), 为颈椎间盘变性后, 颈椎不稳定, 产生代偿性骨质增生, 韧带肥厚和骨化, 造成神经根 脊髓或椎动脉的受压 这是中老年常见的疾病 据统计,50 岁以上的, 颈椎骨质增生约占 50%,60 岁以上者约占 70%,70 岁以上者约占 80% 但许多有颈椎骨质增生的人并无症状, 也不需治疗, 故不能诊断为颈椎病 尚有些颈椎骨质增生的人伴有颈痛, 原因多种多样, 仅需对症治疗, 亦多不列入颈椎病内 但如压迫神经根 脊髓或椎动脉, 产生相应的症状和体征, 即可诊断为颈椎病 ( 图 ) 颈椎病分型, 一般分为 :1 神经根型 ;2 脊髓型 ;3 神经根脊髓混合型 ;4 椎动脉型 日本学者将颈椎后纵韧带骨化亦列入颈椎病内 此外, 有发育性颈椎椎管狭窄的病人, 大多在中年以后发病 临床研究中亦发现颈椎椎体前后径随年龄的增长而增大, 而颈椎椎管前后径则随年龄的增长而变小, 以椎体变化为主, 导致脊髓受压, 故亦在颈椎病内叙述 以上这些类型的颈椎病, 如症状明显, 保

2 守疗法无效, 即应及早手术, 以免脊髓和神经根受压时间过久, 手术后神经功能恢复困难 颈椎病的外科治疗是在 20 世纪 40 年代开始的 Spurling 和 Scoville(1944) 使用牙科钻 经颈椎后方入路, 在椎板和关节突相邻部钻孔, 称为锁孔 (key hole) 性钻孔, 切除椎间孔后方来自关节突的骨刺, 解除神经根的受压 Kahn(1947) 采用广泛性椎板切除治疗脊髓型颈椎病 以上都是从颈椎后方进入的手术方法 Cloward(1958) 和 Smith Robinson(1958) 均采用经颈椎前方入路, 切除变性的椎间盘和骨刺 ( 赘 ), 并进行椎体间融合术, 这种方法适用于 1 或 2 个椎间隙病变, 使用的器械在几十年间不断地补充和改进 目前 Cloward 型的可调控钻入深度的手钻 取骨的环钻和植骨固定的成套器械, 安全适用, 国际上应用比较广泛, 我国亦研制类似的器械, 在许多单位使用 Smith Robinson 法的前路固定最初使用的器械是骨凿和刮匙, 国内北京医学院附属第三医院最早也使用带刻记的骨凿 但目前多被高速微型钻所取代, 微型钻头中又研制出金刚砂钻头, 扩大椎体间隙显露的椎体间扩张器 (intervertebral spreader), 以及安全切骨的前端 1.5~2mm 厚的特制超薄型 Kerrison 咬骨钳等, 均有助于前方入路彻底切除椎体后缘骨嵴 后外缘和钩椎关节的外侧骨刺 ( 赘 ) 对于 3 个椎间隙以上的多平面颈椎病, 以前采用多平面切除和椎体间融合术, 但由于压迫物彻底切除困难, 而且术后颈椎更加不稳定, 近年来已为椎体次全切除 (subtotal vertebrectomy) 所代替 椎动脉型颈椎病经股动脉插管椎动脉造影可以确诊和定位, 前路手术切除钩椎关节骨刺可以治愈 颈椎后纵韧带骨化 (ossification of posterior longitudinal ligament,opll) 在我国亦不少见, 病变多较广泛, 日本学者分为连续型 节段型 混合型和局灶型四型 ( 图 ), 以前方入路直接切除骨化后纵韧带疗效较好, 但亦有采用椎管扩大术者

3 颈椎椎管狭窄系指颈椎后缘无明显的骨质增生, 主要由于椎管前后径先天性狭窄, 一般无临床症状, 但随年龄的增长, 椎体前后径增大, 而椎管前后径进一步变小, 因而产生脊髓受压症状者 既往多采用广泛性颈椎椎板切除术, 但由于术后颈椎后突变形, 局部易受震动和损伤, 以及症状改善不能持久等缺点, 目前有被颈椎椎管扩大术代替的趋势 总之, 颈椎病的治疗 : 目前欧美神经外科开展比较普遍, 手术方法和手术器械均不断在改进, 手术疗效也不断提高, 但多平面 长节段的病变, 以及脊髓受压时间长和症状重的病人, 治疗上还是相当复杂, 必须考虑周密和处理妥善, 才可获得较好的手术效果 Cloward 1958 年提出应用颈椎病前路减压法治疗颈椎病, 该氏设计的手术器械安全 适用, 术野显露比较充分, 国际上使用普遍 目前国内许多单位亦应用此法治疗颈椎病 适应证 1. 脊髓型颈椎病累及 1 或 2 个椎间隙者 2. 神经根 - 脊髓型颈椎病, 骨刺位于神经根前方者 3. 累及 1 或 2 个椎间隙的局灶型颈椎后纵韧带骨化症 禁忌证 1. 累及 3 个椎间隙以上的多平面脊髓型颈椎病,Cloward 法术后可加重颈椎不稳定 2. 累及 2 个椎体以上的颈椎后纵韧带骨化症, 本法全切病变困难

4 3. 脊髓型颈椎病伴有颈椎椎管狭窄, 椎管前后径 <12mm 者 术前准备 一侧髂骨取骨的皮肤和器械准备 麻醉与体位 局部麻醉或气管插管全身麻醉 取仰卧位, 两肩胛间垫枕, 颈部稍伸, 头向切口对侧倾斜 15 手术步骤 1. 颈部切口在骨折椎体平面, 由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘, 做左侧或右侧横切口长 6~8cm, 左侧切口时喉返神经可少受牵拉 切口沿皮下组织分别向上和向下剥离 2. 显露椎体前面沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜, 将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧 ; 甲状腺 气管和食管牵向内侧 常有甲状腺中静脉妨碍显露, 可以在电凝或结扎后剪断 沿疏松的结缔组织向深部剥离, 手指在中线可摸到颈椎椎体前面, 显露 3~4 个椎体范围 此时可更换自动牵开器, 注意不可损伤食 管 在颈平面, 可遇到甲状腺上动脉和喉上神经, 将之向上牵开 ; 当暴露颈 椎间隙时, 才需要切断甲状腺上动脉 在颈 平面, 可遇到甲状腺下动脉和喉返神经, 小心将之向下方牵开, 不可损伤喉返神经 3. 椎体定位一般在显露出椎体前面后, 应用两个注射器针头, 在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入, 深度为 1.5cm, 过深即有刺伤颈髓的危险 在手术台旁摄 X 线颈椎侧位片, 洗出湿片后, 即可确定椎体及其上一椎间隙 4. 骨刺 ( 赘 ) 切除当应用可调控的 Cloward 圆钻钻孔 ( 图 A) 钻到接近椎体后面仅剩余一薄层皮质骨时, 术者可用剥离子或吸引器的前端轻轻触动钻孔底, 如发现薄层骨已浮动, 或有的部分已露出后纵韧带时, 即可使用刮匙或前端 1.5~2mm 厚的 Kerrison 咬骨钳行残余的皮质骨和骨嵴切除 一般先由露出的后纵韧带处开始, 使用显微剥离子在骨嵴和后纵韧带之间分离, 然后再用刮匙或 Kerrison 咬骨钳将骨嵴一小块一小块地进行切除 ( 图 B C) 如在手术显微镜下操作, 不仅照明好, 而且骨嵴切除准确 彻底, 并可防止手术损伤, 避免术后症状加重

5 如为混合性颈椎病, 在切除椎体后缘骨嵴后, 尚存在椎体后外侧骨刺或外侧骨刺压迫神经根, 可使用倾斜方向的小圆钻或高速微型钻, 以及刮匙或超薄 Kerrison 咬骨钳, 沿神经根袖套和神经根前方, 切除椎间孔前方的骨刺, 解除神经根的受压 如为后纵韧带局灶性骨化, 即在骨化灶的边缘切开后纵韧带, 再以 Kerrison 咬骨钳分小块将骨化灶切除, 显露出正常的硬脊膜 笔者亦曾遇到后纵韧带骨化灶累及硬脊膜者, 在剥离和切除骨化灶时硬脊膜裂开, 脑脊液流出, 此时应将硬脊膜破口缝合, 并覆盖肌肉或筋膜片, 防止发生脑脊液漏 5. 取髂骨融合此法植骨稳定性较差, 故应注意在髂骨较厚处取骨, 取骨环钻的内径应比做颈椎骨窗的圆钻直径大 1mm, 取得骨柱的长度为 12~15mm, 稍用力才能将骨柱打入骨窗内, 可使接触牢固, 增加颈椎的稳定性 6. 切口缝合前纵韧带瓣应尽力缝合, 可以阻止骨柱脱出 撤出自动牵开器和关闭切口前以双极电凝细致止血, 因一旦术后发生颈部血肿, 可导致呼吸困难, 甚至发生窒息 硅胶管引流应深达椎体前面 缝合胸锁乳突肌和深筋膜, 逐层缝合颈阔肌 皮下组织和皮肤 术中注意要点 为了提高手术疗效, 压迫脊髓和神经根的骨嵴 骨化韧带和骨刺应切除干净 术中所见应与影像学显示反复核对, 不使骨性压迫物遗漏 对脊髓型病人, 椎体后方骨嵴或骨化韧带要彻底切除 ; 对脊髓 - 神经根混合病人, 在解除脊髓受压后, 还应切除神经根前方的骨刺 术后处理 1. 术后头颈两侧置砂袋予以制动

6 2. 离床活动时带硬领 2~3 个月 主要并发症 1. 术后血肿 在手术后 1~2d 内应密切观察手术局部的肿胀情况, 如发现呼吸困难, 怀疑局部有血肿时, 应迅速打开伤口进行处理 2. 术后神经症状加重 应分析原因, 如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术 3. 骨柱脱出 影响下咽功能时, 应取出重新植入 4. 声音低粗和嘶哑 术中损伤喉上和喉返神经所致 喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行, 向内进入喉内支配咽下缩肌 环甲肌和喉黏膜, 受损后声音低粗, 喉部无感觉 ; 喉返神经邻近甲状腺下动脉, 向上内走行于气管和食管间沟的外缘, 进入喉内支配声带的运动, 损伤时一侧声带麻痹, 声音嘶哑 故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系, 当分离和切断甲状腺上 下动脉时必须注意保护两神经, 如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时, 应放松牵开器 述评

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