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1 組別 5 鼻胃管病人的照護 作者 劉紋妙 楊素珍 背景 每年有數以千計的住院病人因為治療的需求 例如 給藥與營養供給須接受鼻胃管 置入(nasogastric tube, NGT) 而良好之鼻胃管照護可以減少鼻胃管之移位 胃黏膜損傷 肺部吸入 嘔吐及腹瀉等合併症(Bower et al., 1995; Cerra et al., 1997; Galban et al., 2000) 更可促使患者獲得足夠之營養及預防感染發生(Heyland et al., 1996; King & Kudsk, 1997) 然而國內對於鼻胃管置入病人的照護 仍缺乏護理臨床指引及系統性文獻查證 的相關資料 以作為臨床照護的實證依據 因此為了確保護理人員在鼻胃管置入前 中 後的照護 有更為明確的照護指引 本文針對鼻胃管照護的相關臨床指引及系統性文獻 進行探討 以作為未來制定鼻胃管照護指引之指標 研究目的 探討並整合成人鼻胃管照護之系統性文獻查證與臨床指引內容 研究方法 一 搜尋方法 資料蒐尋方法是使用 CINAHI Ovid full text EBSCO Academic Search complete Medline Pubmed Joanna Briggs Institute 及 Cochrane Library 等資料庫 搜尋符合 Nasogastric tube NGT Enteral tube feeding ETF Enteral nutrition(en) Parenteral nutrition(pn)等關鍵詞的統合分析 Meta-analysis 系統性文獻 Systematic review 及 臨床指引 Clinical Guideline 的文章 並以成人接受鼻胃管置入的研究為主要蒐尋內 容 二 篩選條件 符合條件 經鼻進行鼻胃管置入的成人 並進行鼻胃管灌餵食者 排除條件 小於或等於 18 歲 由口置入口胃管者 十二指腸管灌食者 胃造廔灌 食者 三 資料收集與分析 文獻內容以 Joanna Briggs Institute (JBI) 系統文獻評析表格作為品質分級的依據 搜 尋結果屬於系統性文獻查證的文章有 9 篇 經評析後有 4 篇符合 屬於臨床指引的有 4 篇 經評析後有 4 篇符合 因此 搜尋結果符合篩選條件的共有 8 篇文章 這些文章以 鼻胃管置入的前 中 後照護為主要探討內容 文獻搜尋結果如表一 表二 文獻查詢 之歷程見附件 A 586

2 表一 系統性文獻 (Systematic review) 資料庫搜尋狀況 資料庫筆數檢視符合 Appraisal Cinahl 22 0 Ovid full text 47 3 EBSCO Academic Search complete 23 3 Medline 4 0 Pubmed 38 5 Joanna Briggs Institute 29 1 Cochrane Library 21 2 參考文獻 ( 合計 ) 14 刪除重覆篇數 5 筆 共 9 筆 符合 4 筆 表二 臨床指引 (Clinical Guideline) 資料庫搜尋狀況 資料庫 筆數 檢視符合 National Guideline Clearinghouse (United State) 15 3 Joanna Briggs Institute 18 1 EBSCO Academic Search complete 28 2 Medline 37 3 CINAHL 2 1 Best Practice Guidelines(Registered Nurses Association of Ontario) Recommended Clinical Practice Guidelines(Guideline Advisory Committee, GAC) Clinical Practice Guideline-Alberta Medical Association Health professionals 21 1 Google scholar 參考文獻 ( 合計 ) 15 刪除重覆篇數 6 筆 共 9 筆 Appraisal 符合 4 筆 研究結果 1. Williams, T. A. & Leslie, G.D. (2004). A review of the nursing care of enteral feeding 587

3 tubes in critically ill adults: part I, Intensive and Critical Care Nursing, 20, (1) 腸道灌食最常出現的合併症為肺部吸入, 有 % 但因為每篇文章對肺部吸入之定義不同, 所以結果有很大的差異 (Level II) 1 (2) 降低呼吸道吸入的措施 a. 定時檢測胃餘容量 : 每 2-4 小時檢測胃餘容量, 若胃餘容量超過 cc, 較 易引發胃逆流而導致肺部吸入 抽出檢測胃餘容量後, 建議將抽出物再回灌回去, 以免造成電解質流失 (Level II) 1 b. 採用持續性灌食 : 定時定量之持續性餵食, 可降低呼吸道吸入 (Level II) 1 c. 採半坐臥姿勢餵食 : 抬高床頭 度或半坐臥, 可降低呼吸道吸入 (Level II) 1 d. 良好之口腔護理 : 積極的口腔護理可以減少近 60% 的呼吸道吸入 (Level II) 1 e. 密切的呼吸內管氣囊檢測 : 專家認為維持氣囊壓力為 cmh2o, 可降低呼吸道吸入 (Level IV) 1 2. Williams, T. A. & Leslie, G.D. (2005). A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part II. Intensive and Critical Care Nursing, 21, (1) 胃管位置驗證 a.x 光是驗證鼻胃管位置的黃金標準 (Level II) 2 b. 其他床邊驗證鼻胃管位置的方法有 : 鼻胃管標記刻度法 聽診法 PH 值檢測法 二氧化碳檢測法及觀察呼吸形態來驗證插管位置是否正確等方式 (a) 鼻胃管標記刻度法 : 由胃管之標記處驗證位置, 但是若有內部之移位, 外觀不見得可觀察到, 所以不能正確驗證胃管的位置 (Level IV) 2 (b) 聽診法 : 將 cc的空氣快速打入胃管中, 可由上腹部聽到氣流聲 但是若插入肺部也可能聽到, 所以不能正確驗證胃管的位置 (Level IV) 2 (c)ph 值檢測法 : 胃液之 PH 值為 1-4, 小腸液 PH 值 6-7, 可驗證胃管之位置 (Level II) 2 (2) 管灌餵食之照護 a. 維持管徑通暢 : 可使用 cc清水 胰酵素 (Pancreatic enzyme) 重碳酸鈉懸浮 液 (sodium bicarbonate suspension) 來沖洗管子, 以預防管子阻塞 (Level II) 2 b. 洗手及戴上清潔手套是減少灌食過程中染污食物及用物之重要步驟 (Level II) 2 建議 (1) 換管時及餵食前都應檢測管子的位置 (Level IV ) 2 (2) X 光是檢測管子位置的最佳方法, 若未使用 X 光, 可選用觀察抽出物的顏色 PH 值及聽診的方式來檢測 (Level III ) 2 (3) 個案出現明顯的回流 嘔吐或是肺部吸入須立即停止灌食, 胃餘容量超過 500 cc, 須停止灌食並再次評估, 胃餘容量 500 cc須回灌回去, 胃餘容量 cc, 可 以繼續灌食, 並考量減少灌食頻率或使用胃腸蠕動劑 (prokinetics) (Level II) 2 588

4 (4) 每 2-4 小時灌食一次, 直到餵食狀況良好後可慢慢減少灌食的頻率 (Level IV ) 2 (5) 檢測胃餘量後要將抽出物灌回去, 並用清水沖洗, 以防阻塞 (Level III) 2 (6) 灌食之姿勢須抬高床頭 度 (Level II) 2 (7) 預防灌食過程之染污 : 包含灌食前洗手 (Level II) 2 戴非無菌手套 (Level II) 2 灌食後清潔用物並乾燥 (Level IV ) 2 等 (8) 經常性的口腔護理 (Level III) 2 (9) 有氣管內管者, 須將氣囊維持在 cm H2O 之氣壓 (Level III) 2 (10) 持續性灌食優於間歇性灌食 (Level III) 2 3. Metheny, N. A. & Titler, M.G. ( 2001). Assessing placement of feeding tubes. American Journal of Nursing, 101(5), 常用來評估胃管插入位置是否正確的方法 : (1) X 光 : 最為準確, 尤其是小口徑 (8-12Fr) 之胃管插入均需使用此法加以驗證 (Level II) 3 (2) 抽出物的觀察 : 可用來區辨插入的位置是胃或小腸, 但較無法區辨是否為肺部的 插入 由於胃的抽出物, 為草綠色或棕色 ( 當含有血液又與胃酸起作用 ) 之混濁 液體, 或是清澈無色的液體 ( 伴有乳白色至棕褐色的粘液 ); 而氣管與支氣管之 分泌物也呈現乳白色到棕褐色, 所以不易與胃液區分 ; 小腸的抽出物較胃抽出物 清澈, 也常有膽汁染色, 顏色為金黃至褐綠色 但是食道液體較少, 不易用此法檢測 (Level II) 3 (3) PH 值檢測法 : 與 X 光之一致性達 87.5% 胃液之 PH 值為 1-5, 小腸液或呼吸道之 PH 值通常大於 7 以上, 但此方法對於食道插入檢測有所限制, 因食道之 PH 值易受唾液及胃酸逆流之影響, 所以可能為酸性或鹼性 (Level II) 3 (4) 二氧化碳檢測法 : 由二氧化碳濃度可以區辨腸胃插入或氣管插入 呼吸導之插入 可獲得交高濃度之二氧化碳濃度, 但此法無法區辨是食道 胃或小腸之插入 (Level II) 3 (5) 酵素分析法 : 胃液含有較多的胃液素及少量胰蛋白酵素, 小腸含有較多的胰蛋白酵素及少量胃液素, 肺部則不含胃液素及胰蛋白酵素 (Level II) 3 (6) 膽紅素分析法 : 抽出物之膽色素 5 mg/dl, 即考量是小腸之插入 (Level II) 3 其他缺乏實證來源之方法 : (7) 聽診法 : 胃管在不同位置, 此時打入空氣, 可以在腹部聽到不同強度的聲音 但是此法仍缺乏實證證據, 不適合單一使用 (Level IV) 3 (8) 觀察呼吸道表徵 : 觀察是否出現咳嗽 發紺及呼吸困難, 發音困難 ( 胃管大於 16-18Fr 可能不會出現呼吸道受阻的狀態, 小管徑的胃管也可能不會出現發音困難 ) (Level IV) 3 (9) 水下評估 : 以插入後之另一端放入水下, 若是位置在胃部, 不會冒泡 但胃管插 入超過氣管隆凸 (carina tracheae) 約 25 cm或前端被肺組織阻塞, 也可能不會冒泡 (Level IV) 3 589

5 建議 : (1) X 光 PH 值檢測法 二氧化碳檢測法及膽紅素分析法是較為安全 可信及適用 性高的驗證鼻胃管位置的方法 (2) 聽診法 觀察呼吸形態 能發聲與否及水下評估不建議是用來驗證插管位置是否 正確之主要方法 4. Chau, J. P. C., Thompson, D. R., Fernandez, R. Griffiths, R. & Lo, H. S.(2009). Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion: A meta-analysis. JBI Library of Systematic Reviews, 7(16), 摘要 : 共有 26 個研究被納入, 有 7 個是研究以二氧化碳比色計及濃度監測儀區辨呼吸道 及腸胃道之插入的成效, 有 9 個是研究分別以 PH 值 膽紅素值及胃液素區辨呼吸 道及腸胃道之插入的成效, 有 1 個是評估 PH 試紙的準確性, 有 9 個是研究以不同的 方法區辨呼吸道及腸胃道之插入的成效, 包含 : 壓力計 (spring gauge pressure manometer) 磁性探查 (magnetic detection) 超音波 (sonography) 聽診法 (auscultation) 及抽吸物之檢視 (visual inspection of aspirates) 建議 :(1) 有強健的證據支持使用二氧化碳比色計及濃度監測儀可區辨出呼吸道及腸胃道之插入 (Level II) 4 (2) 目前臨床診斷插入位置的方式還是以區域性喜好及成本因素為主要考量 5. Guidelines for the management of enteral tube feeding in adults, (2004), Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST), 使用 AGREE 的標準, 此指引為建議 ( recommend) I. 營養供給的倫理及法律議題應考量 II. 鼻胃管使用的決定 : (1) 病人需要 4-6 週的管灌食 具有良好的腸胃道功能, 而且病人無吸入性的危險 (2) 使用 8-12 Fr polyurethane/silicone 的管子 III. 鼻胃管的插入 : (1) 患者或家屬需填寫鼻胃管插入的同意書 (2) 依據當地或國家級的指引執行鼻胃管插入的步驟 執行者需是經過訓練的員工 (3) 安全的固定管子在患者的頰部, 但需避免阻礙患者的視野, 並且預防鼻胃管對 鼻子的摩擦 (4) 測量及紀錄管子從鼻子到頂點的長度, 可作為管子是否滑脫的證據 III. 確認鼻胃管位置的方法 : (1) 反抽內容物並測試其酸鹼值,pH 小於 4 是胃部, 大於 6 是氣管或小腸 ( 黃綠色 590

6 的反抽液 ) (2) 酸鹼值敏感度的測試法需由經過訓練並有經驗的工作人員操作 (3) 黃金標準是採用胸 / 腹部 X-ray 來確認 (4) 紀錄 : 同意書 管徑及材質 插入日期, 及鼻胃管在外面的長度 IV. 鼻胃管可能發生的問題 : (1) 管子阻塞 : 可能是因為缺少沖洗或錯誤的給藥方法 (2) 勿使用小於 50cc 的空針來疏通管子, 因為壓力可能會造成管子破裂, 輕柔的 用清水沖洗管子 勿使用鳳梨汁 可樂或其他糖類的飲料來疏通管子 (3) 可使用胰酵素 (pancreatic enzyme) 處理阻塞 V. 灌食內容物 : (1) 由營養師推薦的食物才可由鼻胃管灌入 (2) 根據病人的灌食時間給予食物 (3) 灌食方式有連續型 間歇性及空針灌食 (4) 食物需保持室溫的溫度 (5) 灌食時及灌食後一小時, 頭及肩膀需抬高 30 度 (6) 需密切觀察病人的營養狀況及可能的併發症 (7) 開封過的食物應於 24 小時內用完, 操作灌食物時應保持無菌技術以減少食物 汙染 非消毒過的食物應於 4 小時內用畢 6. Stroud, M., Duncan, H., & Nightingale, J. (2003).Guidelines for enteral feeding in adults hospital patients. Gut, 52, 使用 AGREE 的標準, 此指引為強烈建議 (strongly recommend) I 腸胃道灌食的適應症 (1) 健康照護人員須提供每位病人適當的營養, 除非延長生命已不是病人的願望 (Grade B) 6 (2) 醫院應設有政策, 針對患有嚴重疾病及需要重大手術的患者, 要紀錄他們入院時營養評估的結果 (Grade B) 6 (3) 當無法由口進食大於 5-7 天時需要提供人工的營養支持 (Grade A) 6 病人長期由 口進食的情況不佳時, 應提供營養支持 591

7 (4) 有關提供人工營養的部位 灌食內容物及處理需由跨領域 ( 多元化 ) 的專業人員決定 (Grade A) 6 (5) 由腸道提供營養可適用於無意識 吞嚥困難及部分腸道異常的病人 有些情況下的神經性厭食症也可適用 (Grade B) 6 (6) 術後病人給予早期的腸道灌食 ( 幽門之後 ) 一般是安全及有效的方法, 就算是明顯的腸阻塞也可以 (Grade A) 6 (7) 給予重大腸胃道手術後病人早期腸道灌食, 可降低感染及縮短住院時間 (Grade A) 6 (8) 對手術後無法忍受由口進食的病人而言, 若是嚴重營養不良者應在術後 1-2 天即 給予腸道灌食 中度營養不良者則需在 3-5 天內給予 ; 一般病人或過度營養者在 7 天內給予 (Grade B) 6 (9) 若對提供腸道營養有禁忌症, 需考慮非腸道營養 若病人需要大於 50% 的預期營養指標, 可以先暫緩供給腸道營養 (Level IV) 6 (10) 腸道營養可適用於無合併症的胰臟炎病人 (Grade A) 6 II. 倫理議題 (1) 提供腸道營養前需周全考量相關的倫理情境, 而且這也是符合病人的期望 III. 步驟 (Grade B) 6 (1) 盡可能使用 5-8Fr 的鼻胃管, 除非需要重覆胃部抽吸或灌食黏稠度高的食物 大部分高纖維的飲食也可由這些小號的鼻胃管灌入 (Grade A) 6 (2) 雖然無 x-ray 確認位置, 鼻胃管可在病房內由有經驗的醫護人員插入 每次灌食前必須用 ph 試紙檢查鼻胃管位置 (Grade A) 6 (3) 急性內出血三天後才可使用 NG tube, 而且只能使用小號的鼻胃管 (Grade B) 6 若長期使用鼻胃管, 通常每 4-6 週需更換插入的鼻孔 (Grade B) 6 IV. 灌食內容物 (1) 若是灌入胃部的話, 可使用高張性的溶液 較快的速度及空針灌食 (Grade A) 6 (2) 若病患在前一個星期已有適量的進食, 灌食初期並不需要特別降低灌食量 (Grade A) 6 (3) 不適當或過量的灌食可能會造成傷害, 可請教營養師或其他專家有關灌食內容物 (Grade B) 6 592

8 (4) 假如沒有任何建議,30ml/kg/day of standard 1 kcal/ml 通常是足夠的, 但是這個份量對營養不良或代謝不穩定的病人可能會過多 (Grade B) 6 (5) 若病患回家後仍繼續使用灌食, 相關的照護措施需充分告知照顧者 (Grade B) 6 V. 合併症 (1) 灌食的前幾天應密切觀察溶液 葡萄糖 鈉 鉀 鎂 鈣及磷酸 (Grade B) 6 (2) 為避免吸入性肺炎, 灌食時病患頭部需抬高 30 度直到灌食後 30 分鐘 具危險性的病患, 避免使用隔夜連續性灌食 (Grade B) 6 (3) 給藥時, 藥物必須是液體狀, 而且是與灌食物分開, 給藥前後也需灌水 (Grade B) 6 (4) 假如病患的腸胃道蠕動有問題, 需每四小時反抽胃容物, 若反抽物超過 200cc, 灌食時間需更改 (Grade B) 6 (5) 連續性喞筒 (pump) 灌食可減少腸胃道不適並可提升吸收力 但是情況允許時, 應儘早使用間歇性灌食 (Grade B) 6 (6) 同時使用一些藥物, 特別是抗生素, 常會引起腹瀉 (Grade B) 6 (7) 富含纖維的灌食物有時會造成腹瀉, 可每隔 4-8 小時給予 (Grade B) 6 (8) 需小心觀察灌食物以避免造成細菌性感染, 否則可能會引起敗血症 肺炎 泌尿道感染及腸胃道問題 (Grade A) 6 (9) 避免使用制酸劑, 並且使用間歇性灌食, 讓胃酸下降有助於避免細菌過度增長 (Grade A) 6 7. National Collaborating Centre for Acute Care, February Nutrition support in adults oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE). 使用 AGREE 評估, 此指引為強烈建議 (strongly recommend) I. 適應症 : (1) 對具有營養不良 無法由口進食但腸胃道功能正常者, 才可慮採用腸胃道灌食 (A) (2) 一旦病人可由口進食, 需停止腸胃道灌食 (B) (3) 外科手術病人若有營養不良 無法由口進食但腸胃道功能正常, 和將接受重大 腹部手術者, 應考慮在術前使用腸胃道灌食 (B) 593

9 (4) 一般手術病人在術後 48 小時內不可有腸胃道灌食, 除非他們是營養不良或有營 養不良的危險 無法由口進食但腸胃道功能正常 (A) II 途徑 : (1) 一般內外科或加護病房具有營養不良 無法由口進食但腸胃道功能正常的病 人, 除非有上腸胃道功能異常, 否則應給予由管子到胃部的灌食 (A) (2) 在急性期, 例如中風, 病人無法安全吞嚥或無力由口進食, 應給予 2-4 週的鼻 胃管灌食 (A) II 灌食內容物的方式 : (1) 若需要直接灌食到胃部, 可考量病人的喜好 方便性及給藥, 採用空針灌食或 連續性灌食 (B) (2) 在加護病房者, 使用每天持續性 (16-24 hours) 鼻胃管灌食 若需使用胰島素, 則採連續型 24 小時較安全 (B) 7 III 促進胃部排空 : 若是加護病房患者有胃部排空延遲現象, 且無法忍受腸道灌食, 除非患者是因為 藥物引起或懷疑有腸胃道阻塞, 否則可考慮使用促進蠕動的措施 (A) IV 管子的處理 : I 管子的插入需由具有經驗及訓練的健康照護專業人員執行 II 插入鼻胃管的位置需確認, 且在每次使用前需反抽並用 ph 試紙測試 ( 需要時可用 X-ray), 這是國家病人安全委員會的建議 這些檢查方法會有限制, 例如無法由管子 反抽內容物, 或因為胃酸被抑制而無法檢查 ph 的濃度 8.Volkert, D., Berner, Y. N., Berry, E., Cerderholm, T., Coti Bertrand, P., Miline, A. et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics, Clinical Nutrition, 25, 使用 AGREE 評估, 此指引為建議 (recommend) I. 適應症 (indication): 虛弱老人 (frail elderly) 可從管灌 (tube feeding) 獲得營養, 只要他們的身體狀況是穩定的 ( 並未處於疾病末期 ) (Level III) 8 II. 應用性 (application): 在營養缺乏的情況下 (eg. 營養不良,3 個月內未預期的體重減少 5%, 或 6 個月 內未預期的體重減少 10%,BMI<20kg/m2), 需早期開始給予口頭營養補充及 / 或管 594

10 灌法 (Level III) 8 III. 途徑 : 對患有神經性吞嚥困難的老年病人而言, 若需長期的營養供給, 經皮內式鏡胃 造廔術 (PEG) 比鼻胃管灌食法 (NGT) 合適, 因為 PEG 的營養治療較易成功且營養狀態會較好 (Level II) 8, 若需使用超過四週以上的管灌法, 使用 PEG (Level II) 8 IV 管灌內容物 : 對使用管灌法的老年病患, 食物纖維可使腸道功能正常 (Level II) 8 討論 本研究共整理 8 篇文章, 這些文章以鼻胃管置入的前 中 後照護為主要探討內容 一 置入前照護策略 ( 一 ) 適應症 1. 當無法由口進食大於 5-7 天時需要提供人工的營養支持 (Level II) 6 2. 腸道營養可適用於虛弱老人 無意識的病人 吞嚥困難及部分腸道異常的病人 有些情況下的神經性厭食症也可適用 (Level III) 6 (Level III) 8 3. 術後病人無法忍受由口進食時, 對嚴重營養不良的病人應在術後 1-2 天給予腸道灌 食 中度營養不良者則需在 3-5 天內給予 ; 一般病人或過度營養不良者在 7 天內給予 (LevelIV) 6 4. 急性內出血發生後三天才可使用 NG tube, 而且只能使用小號的鼻胃管 (Level IV) 6 若長期使用鼻胃管, 通常每 4-6 週需更換插入的鼻孔 (Level IV) 6 5. 腸道營養可適用於無合併症的胰臟炎病人 (Level II) 6 ( 二 ) 禁忌症 1. 若對提供腸道營養有禁忌症, 需考慮非腸道營養 若病人需要大於 50% 的預期營養指標, 可以先暫緩供給腸道營養 (Level IV) 6 2. 急性內出血發生三天內不可使用 NG tube (Level IV) 6 3. 若需使用超過四週以上的管灌法, 使用 PEG (Level II) 8 ( 三 ) 考量倫理議題 1. 提供腸道營養前需周全考量相關的倫理情境, 而且也須符合病人的期望 (Level 595

11 IV) 6 2. 鼻胃管的插入應由具適當訓練的工作人員執行 (Level II) 7 二 置入中照護策略 ( 一 ) 管徑之大小之選擇 1. 須插管超過 6 週者, 以柔軟 有彈性 直徑 8-12Fr 的鼻胃管為佳 2.14Fr 以上 較硬質且較無彈性的管徑是用於給藥 腸胃道減壓及短期使用 ( 通常小 於一週 ) ( 二 ) 評估置入位置 1.X 光是驗證鼻胃管位置的黃金標準 (Level II) 2 (Level II) 3 2. 其他床邊驗證鼻胃管位置的方法有 : 鼻胃管標記刻度法 聽診法 PH 值檢測法 抽出物的觀察 二氧化碳檢測法 酵素分析法 膽紅素分析法 觀察呼吸形態及水 下評估來驗證插管位置是否正確等方式 (1) 鼻胃管標記刻度法 : 由胃管之標記處驗證位置, 但是若有內部之移位, 外觀不見得可觀察到, 所以不能正確驗證胃管的位置 (Level IV) 2 (2) 聽診法 : 將 cc的空氣快速打入胃管中, 可由上腹部聽到氣流聲 但是若插 入肺部也可能聽到, 所以不能正確驗證胃管的位置 (Level IV) 2 (Level IV) 3 (3)PH 值檢測法 : 胃液之 PH 值為 1-5, 小腸液 PH 值 6-7, 可驗證胃管之位置 (Level II) 2 (Level II) 3 (4) 抽出物的觀察 : 可用來區辨插入的位置是胃或小腸, 但較無法區辨是否為肺部的 插入 由於胃的抽出物, 為草綠色或棕色 ( 當含有血液又與胃酸起作用 ) 之混濁 液體, 或是清澈無色的液體 ( 伴有乳白色至棕褐色的粘液 ); 而氣管與支氣管之 分泌物也呈現乳白色到棕褐色, 所以不易與胃液區分 ; 小腸的抽出物較胃抽出物 清澈, 也常有膽汁染色, 顏色為金黃至褐綠色 但是食道液體較少, 不易用此法 檢測 (Level II) 3 (5) 二氧化碳檢測法 : 由二氧化碳濃度可以區辨腸胃插入或氣管插入 呼吸導之插入 可獲得較高濃度之二氧化碳濃度, 但此法無法區辨是食道 胃或小腸之插入 (Level II) 3 (Level II) 4 (6) 酵素分析法 : 胃液含有較多的胃液素及少量胰蛋白酵素, 小腸含有較多的胰蛋白酵素及少量胃液素, 肺部則不含胃液素及胰蛋白酵素 (Level II) 3 (7) 膽紅素分析法 : 抽出物之膽色素 5 mg/dl, 即考量是小腸之插入 (Level II) 3 (8) 觀察呼吸道表徵 : 觀察是否出現咳嗽 發紺及呼吸困難, 發音困難 ( 胃管大於 16-18Fr 可能不會出現呼吸道受阻的狀態, 小管徑的胃管也可能不會出現發音困難 ) (Level IV) 3 (9) 水下評估 : 以插入後之另一端放入水下, 若是位置在胃部, 不會冒泡 但胃管插 入超過氣管隆凸 (carina tracheae) 約 25 cm或前端被肺組織阻塞, 也可能不會冒泡 596

12 (Level IV) 3 由實證之等級而言, X 光 PH 值檢測法 二氧化碳檢測法及膽紅素分析法是 較為安全 可信及適用性高的驗證鼻胃管位置的方法 ; 而聽診法 觀察呼吸形態 能發聲與否及水下評估法, 較缺乏實證之證據, 所以不建議單獨使用於驗證插管位 置 ( 三 ) 固定方式 塑膠自黏型 (plastic adhesive) 的固定帶會比蝴蝶型固定器 ( a butterly tube attachment), 或半透明型敷料 (an occlusive transparent dressing) 好 三 置入後照護策略 : ( 一 ) 管灌方式 1. 鼻胃管灌食可採用連續性 (24 hourly continuous mode) 或間歇性 (intermittent as boluses, 3-6 hour bolus feeds ml) 或兩者合併 連續性或間歇性並無顯著性差異 (Level III) 7 2. 對會自行拔除鼻胃管者, 使用間接性方式較安全 但在加護病房者, 使用持續性 (16-24 hours) 鼻胃管灌食 若使用胰島素, 則採用 24 小時較安全 (Level IV) 7 3. 若採間歇性灌食, 以 2-4 小時灌食一次為宜 (Level IV) 2 4. 給藥時, 藥物必須是液體狀, 而且是與灌食食物分開 (Level IV) 6 ( 二 ) 灌食之照護 1. 洗手及戴上清潔手套能減少灌食過程中染污食物及用物 (Level II) 2 2. 餵食前應檢測管子的位置 (Level IV ) 2 3. 採半坐臥姿勢餵食 : 抬高床頭 度或半坐臥, 可降低呼吸道吸入 (Level II) 1 (Level II) 2 (Level IV ) 6 4. 檢測胃餘量 : (1) 胃餘容量超過 500 cc, 須停止灌食並再次評估, 胃餘容量 500 cc須回灌回去, 胃餘容量 cc, 可以繼續灌食, 並考量減少灌食頻率或使用胃腸蠕動劑 (prokinetics) (Level II) 2 (2) 每四小時反抽胃容物, 若反抽物超過 200cc, 灌食時間需更改 (Level IV) 6 5. 維持管徑通暢 (1) 使用 cc清水 胰酵素 (Pancreatic enzyme) 重碳酸鈉懸浮液 (sodium bicarbonate suspension) 來沖洗管子, 以防阻塞 (Level II) 2 (2) 給藥前後也需灌水 (Level IV) 6 6. 預防合併症產生 (1) 良好之口腔護理 : 積極的口腔護理可以減少近 60% 的呼吸道吸入 (Level II) 597

13 1 (Level III) 2 (2) 密切的呼吸內管氣囊檢測 : 有氣管內管者, 須將氣囊維持在 cm H2O 之氣壓, 以防肺部吸入 (Level III) 2 (Level IV) 1 (3) 富含纖維的灌食物有時會造成腹瀉, 可每隔 4-8 小時給予 (Level III) 6 (4) 監測觀察灌食物之品質, 以避免造成細菌性感染, 否則可能會引起敗血症 肺炎 泌尿道感染及腸胃道問題 (Level II) 6 (5) 預防灌食過程之染污 : 包含灌食前洗手 (Level II) 2 戴非無菌手套 (Level II) 2 灌食後清潔用物並乾燥 (Level IV ) 2 等, 以避免造成細菌性感染 結論鼻胃管是提供無法由口進食的患者一個簡便 有效的營養供給方式, 因此發展鼻胃管病人之照護指引是當務之急 此研究能提供護理人員鼻胃管置入前 置入中及置入後的照護實證資料, 將有助於護理人員提供更高品質 更有效率的護理照護, 也可作為未來發展本土性臨床指引之依據 598

14 附錄 A 一 系統性文獻 (Systematic review) 資料庫搜尋歷程 CINAHL Plus with Full Text # Search History Results S16 32 S2 or S3 or S4 or S5 or S7 or S8 or S14 or S15 S15 2 parenteral nutrition and systematic reviews and long term care S14 2 enteral nutrition and systematic reviews and long term care S13 75 enteral nutrition and Meta-analysis S12 53 enteral nutrition and systematic reviews S enteral nutrition 599

15 S10 0 ETF and systematic reviews S9 0 ETF and meta-analysis S8 11 enteral tube feeding and meta-analysis S7 11 enteral tube feeding and systematic reviews S6 939 enteral tube feeding S5 2 NGT and Systematic reviews S4 2 NGT and meta-analysis 600

16 S3 11 Nasogastric tube and meta-analysis S2 11 Nasogastric tube and Systematic reviews S1 528 Nasogastric tube Ovid full text # 查詢 結果 1 (nasogastric tube or NGT).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] (enteral tube feeding or ETF).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] (Enternal nutrition or EN).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] (#1 and systematic reviews).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] (nasogastric tube and systematic reviews).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] and (enteral tube feeding and systematic reviews).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] and (Enternal nutrition and systematic reviews).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] and (nasogastric tube and meta-analysis).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text]

17 12 13 (enteral tube feeding and meta-analysis).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] (Enternal nutrition and meta-analysis).mp. [mp=title, abstract, full text, caption text] or 12 or from 14 keep 21, 23, 34 3 EBSCO Academic Search Complete # 查詢結果 S11 S3 or S4 or S6 or S7 23 S10 ( Enternal nutrition or EN ) and meta-analysis and long term care 1 S9 ( Enternal nutrition or EN ) and meta-analysis 387 S8 ( Enternal nutrition or EN ) and systematic reviews 1227 S7 ( enteral tube feeding or ETF ) and meta-analysis 4 S6 ( enteral tube feeding or ETF ) and systematic reviews 14 S5 enteral tube feeding or ETF 1354 S4 nasogastric tube and meta-analysis 3 S3 nasogastric tube and systematic reviews 8 S2 ( nasogastric tube or NGT ) or NGT and systematic reviews 1273 S1 ( nasogastric tube or NGT ) or NGT 1273 pubmed Search Most Recent Queries Result #12 Select 5 document(s) 5 #11 Search (((nasogastric tube & meta-analysis) OR #10) OR 38 #7) OR #6 #10 Search nasogastric tube & meta-analysis 19 #9 Search enteral tube feeding & meta-analysis 170 #8 Search enteral tube feeding & systematic reviews 165 #7 Search nasogastric tube feeding & systematic reviews

18 #6 Search nasogastric tube & systematic reviews 20 #5 Search enteral nutrition & systematic reviews 162 #4 Search enteral nutrition #3 Search enteral tube feeding #2 Search nasogastric tube feeding 1352 #1 Search nasogastric tube 2926 Cochrane library ID Search Hits #1 (nasogastric tube ) 630 #2 (enteral tube feeding) 486 #3 (enteral nutrition) 3095 #4 (nasogastric tube) and (systematic review):ti 8 #5 (nasogastric tube ) and (meta-analysis):ti 7 #6 (enteral tube feeding) and (systematic review):ti 15 #7 (enteral tube feeding) and (meta-analysis):ti 6 #8 (enteral nutrition) and (systematic review):ti 43 #9 (enteral nutrition) and (meta-analysis):ti 30 #10 (#4 OR #5) 13 #11 (#6 OR #7) 16 #12 (#8 OR #9)

19 #13 (#10 OR #11) 21 JBI ID Search results #1 (nasogastric tube ) 29 #2 (enteral tube feeding) 21 #3 (enteral nutrition) 23 #4 (nasogastric tube) and (systematic review) 29 #5 (nasogastric tube ) and (meta-analysis) 20 #6 (enteral tube feeding) and (systematic review) 21 #7 (enteral tube feeding) and (meta-analysis) 14 #8 (enteral nutrition) and (systematic review)i 23 #9 (enteral nutrition) and (meta-analysis) 18 MEDLINE ID Search results S10 4 (enteral tube feeding and meta-analysis) and (S7 or S8 or S9 or S11) S9 4 enteral tube feeding and meta-analysis 604

20 S8 2 enteral tube feeding and systematic reviews S7 1 nasogastric tube and systematic reviews S6 9 nasogastric tube and meta-analysis S5 111 enteral nutrition and meta-analysis S4 21 enteral nutrition and systematic reviews S enteral nutrition 605

21 S2 280 enteral tube feeding S nasogastric tube 606

22 二 臨床指引 (clinical guideline) 資料庫搜尋歷程 MEDLINE ID Search Results S13 (37) S10 or S11 or S12 S12 (7) S7 or S8 or S9 S11 (0) S5 and S6 S10 (31) S4 and S6 S9 (0) S3 and S6 S8 (0) S2 and S6 607

23 S7 (7) S1 and S6 S6 (9002) clinical guideline S5 (27) "gastrointestinal intubation" S4 (14236) "Enteral nutrition" S3 (391) "Enteral tube" S2 (280) "Enteral tube feeding" S1 (2460) "Nasogastric tube" 608

24 CINAHL ID Search Results S13 (2) S10 or S11 or S12 S12 (0) S7 or S8 or S9 S11 (0) S5 and S6 S10 (2) S4 and S6 S9 (0) S3 and S6 S8 (0) S2 and S6 609

25 S7 (0) S1 and S6 S6 (168) clinical guideline S5 (4) "gastrointestinal intubation" S4 (3955) "Enteral nutrition" S3 (170) "Enteral tube" S2 (110) "Enteral tube feeding" S1 (369) "Nasogastric tube" 610

26 EBSCO Academic Search Premier ID Search Results S13 (28) S10 or S11 or S12 S12 (10) S7 or S8 or S9 S11 (0) S5 and S6 S10 (20) S4 and S6 S9 (7) S3 and S6 S8 (6) S2 and S6 611

27 S7 (3) S1 and S6 S6 (18274) clinical guideline S5 (3) "gastrointestinal intubation" S4 (881) "Enteral nutrition" S3 (10) "Enteral tube" S2 (83) "Enteral tube feeding" S1 (554) "Nasogastric tube" 612

28 National Guideline Clearninghouse (United State) ID Search Results #11 "gastrointestinal intubation" and clinical guideline (0) #10 "Enteral nutrition" and clinical guideline (5) #9 "Enteral tube" and clinical guideline (4) #8 "Enteral tube feeding" and clinical guideline (4) #7 "Nasogastric tube" and clinical guideline (2) #6 clinical guideline (2490) #5 "gastrointestinal intubation" (6) #4 "Enteral nutrition" (51) #3 "Enteral tube" (18) #2 "Enteral tube feeding" (8) #1 "Nasogastric tube" (37) 資料來源 : Joanna Briggs Institute (JBI) ID Search Results #11 "gastrointestinal intubation" and clinical guideline (1) #10 "Enteral nutrition" and clinical guideline (2) #9 "Enteral tube" and clinical guideline (8) #8 "Enteral tube feeding" and clinical guideline (6) #7 "Nasogastric tube" and clinical guideline (1) #6 clinical guideline (25) #5 "gastrointestinal intubation" (0) #4 "Enteral nutrition" (3) #3 "Enteral tube" (1) #2 "Enteral tube feeding" (1) 613

29 #1 "Nasogastric tube" (4) 資料來源 : Best Practice Guidelines ID Search Results #11 "gastrointestinal intubation" and clinical guideline (0) #10 "Enteral nutrition" and clinical guideline (4) #9 "Enteral tube" and clinical guideline (3) #8 "Enteral tube feeding" and clinical guideline (3) #7 "Nasogastric tube" and clinical guideline (1) #6 clinical guideline (424) #5 "gastrointestinal intubation" (0) #4 "Enteral nutrition" (3) #3 "Enteral tube" (4) #2 "Enteral tube feeding" (2) #1 "Nasogastric tube" (2) 資料來源 : 614

30 Health Professionals ID Search Results #11 "gastrointestinal intubation" and clinical guideline (0) #10 "Enteral nutrition" and clinical guideline (18) #9 "Enteral tube" and clinical guideline (1) #8 "Enteral tube feeding" and clinical guideline (1) #7 "Nasogastric tube" and clinical guideline (1) #6 clinical guideline (368) #5 "gastrointestinal intubation" (0) #4 "Enteral nutrition" (35) #3 "Enteral tube" (1) #2 "Enteral tube feeding" (1) #1 "Nasogastric tube" (1) 資料來源 : Google scholar ID Search Results #11 Gastrointestinal intubation" and clinical guideline (0) #10 "Enteral nutrition" and clinical guideline (70) #9 "Enteral tube" and clinical guideline (45) #8 "Enteral tube feeding" and clinical guideline (39) #7 "Nasogastric tube" and clinical guideline (60) #6 clinical guideline (5350) #5 "Gastrointestinal intubation" (27) #4 "Enteral nutrition" (9810) #3 "Enteral tube" (1140) #2 "Enteral tube feeding" (870) #1 "Nasogastric tube" (7180) 615

31 資料來源 : 資料 Search 於 2007 年以後 Clinical Practice Guideline-Alberta Medical Association ID Search Results #11 Gastrointestinal intubation and clinical guideline (0) #10 Enteral nutrition and clinical guideline (1) #9 Enteral tube and clinical guideline (1) #8 Enteral tube feeding and clinical guideline (1) #7 Nasogastric tube and clinical guideline (3) #6 clinical guideline (141) #5 Gastrointestinal intubation (0) #4 Enteral nutrition (40) #3 Enteral tube (6) #2 Enteral tube feeding (5) #1 Nasogastric tube (14) Guideline Advisory Committee, GAC) ID Search Results #6 clinical guideline (0) #5 Gastrointestinal intubation (0) #4 Enteral nutrition (0) #3 Enteral tube (0) #2 Enteral tube feeding (0) #1 Nasogastric tube (0) 616