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令詹黎
7 years ago
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1 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 155 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析顧錫鎮 1 王翔 1 南京中醫藥大學附屬醫院江蘇省中醫院腦病科 2 南京中醫藥大學 07 級研究生 2 摘要腦出血 (intracerebral hemorrhage,ich) 是指原發性非外傷性腦實質內出血, 腦出血發病約占所有腦卒中病人的 10%~20% 腦出血的最常見的病因為高血壓住院病死率可達 50%~60%, 且大部分倖存者存在不同程度的神經功能障礙腦出血是急性腦血管病死亡率最高的疾病其年發病率為 81/10 萬, 患病率為 112/10 萬, 是發病率致殘率和死亡率都很高的一種常見病目前西醫認為引起腦出血的病因可分為兩大類, 一類是與高血壓相關的腦出血, 和非高血壓所致的腦出血高血壓病是腦出血最常見最重要的原因腦出血病人患有高血壓者約占 50%~60% 其中以高血壓合併動脈硬化最為常見非高血壓性腦出血, 可見於腦血管畸形腦動脈澱粉樣變性腦瘤卒中血液病腦外傷等腦出血在中醫學中屬於中風範疇出血性中風是中醫學中中風病的延伸各醫家對於出血性中風的病因病機的認識, 散見在中風眩暈厥證頭痛風痱等疾病論述中本研究是通過對出血性中風的臨床資料的收集, 整理發病時間病因相關疾病, 並通過實驗室檢查從血脂凝血等幾方面及 CT 提示出血部位及腦水腫等幾個方面進行對比分析統計分析出血性中風臨床病因及危險因素的特點, 這將有助於更好的預防及控制其出血性中風的發生關鍵詞 : 腦出血中風中醫中醫對出血性中風誘因的認識出血性中風屬於傳統中風範疇, 中風疾病的病因病機在不同時代的認識也不盡相同出血性中風疾病的發生除了病因外, 誘因也是導致疾病發生的主要組成部分正如通訊作者 : 顧錫鎮電話 : 通訊地址 : 中國南京仙林大學城 138 號接受日期 : guxizhen@163.com 審查修正 : 一次

2 156 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 孫一奎赤水玄珠中風所說, 是以古人論中風偏枯麻木等症, 以血虛瘀血痰飲為言, 是論其致病之源 ; 至其得病, 則必有所感觸, 或因風或因寒或因酒或因七情或勞役房勞汗出, 因感風寒濕氣, 遂成此病此血病痰病為本, 外邪為標氣候環境驟變如靈樞九宮八風提及的風從西北方來, 名曰折風, 其傷人也, 內舍於小腸, 外在於手太陽脈, 脈絕則溢, 脈閉則結不通善暴死此八風皆從其虛之鄉來, 乃能病人三虛相搏則為暴病卒死 ; 兩實一虛, 病則為淋露寒熱, 犯其雨濕之地則為痿故聖人避風, 如避矢石矣其有三虛而偏中於邪風, 則為擊僕偏枯矣提出環境的變化可誘發中風疾病的發生煩勞過度素問生氣通天論說 : 陽氣者, 煩勞則張, 精絕, 辟積于夏, 使人煎厥, 目盲不可以視, 耳閉不可以聽, 潰潰乎若壞都, 汩汩乎不可止認為煩勞過度, 易使陽氣升張, 以致陰虧於下, 肝陽鴟張, 陽化風動, 可突發此病情志變化素問生氣通天論 : 陽氣者, 大怒則形氣絕, 而血菀於上, 使人薄厥有傷於筋, 縱, 其若不容丹溪心法附餘中風 : 中風之證, 多是老年因怒而成蓋老年腎水真陰衰, 火寡於畏, 適因怒動肝火, 火無所制, 得以上升, 心火得助, 邪熱暴甚, 所以僵僕不知人事說明大怒是促使中風發病的重要誘因由於精神的刺激, 導致陽氣上亢, 血隨氣逆, 致使血液鬱積於頭, 出現卒然昏厥及肢體癱瘓等症狀嗜食肥甘素問通評虛實論 : 凡治消癉僕擊偏枯痿厥氣滿發逆, 肥貴人則膏粱之疾也清末張山雷中風斠銓 : 肥甘太過, 釀痰蘊濕, 積熱生風, 致為暴僕偏枯, 名為膏粱之疾等均闡述出中風的發生與個人的飲食有著密切的關係指出肥貴人生活優裕, 過食肥甘酗酒, 脾之運化不及, 聚濕生痰, 痰鬱化熱, 阻滯經絡, 蒙蔽清竅 ; 或肝鬱化火, 灼津成痰, 痰鬱互結, 攜風陽之邪, 上擾清竅, 則發為僕擊偏枯之證現代醫學對腦出血危險因素的認識可控制的危險因素吸煙煙草中尼古丁可使血中 CO 升高, CO 對血紅蛋白具有親和力, 易引起氧缺乏進而會導致脂質代謝障礙, 導致 LDL 升高,HDL 下降, 提高血漿纖維蛋白原含量, 增加血黏度及血管壁損傷, 促進腦動脈粥樣硬化形成 [1] [2] 吸煙還可刺激交感神經, 使去甲腎上腺素升高, 引起血管收縮, 血管痙攣, 致高血壓, 從而加速腦動脈粥樣硬化 Wolf 等對多名 40~84 歲的美國男性內科醫生進行長達 17 年的研究, 前瞻性地評估了吸煙與出血性卒中及其亞型的關係在隨訪過程中,1069 例發生卒中,

3 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 157 其中 139 例為出血性卒中 (108 例顱內出血,31 例蛛網膜下腔出血 ) 得出吸煙者較不吸煙者更容易發生卒中事件飲酒長期嗜酒導致血漿皮質醇腎素及加壓素水準增高, 使血壓升高, 並導致脂代謝紊亂, 促使動脈粥樣硬化形成, 使腦血管彈性減弱酒精還可直接抑制血小板生成與成熟, 縮短血小板壽命, 同時可伴發血液凝固功能障礙, 肝硬化者凝血功能障礙更加顯著, 因而易發生出血性腦卒中尤其是高度白酒可使血壓升高, 損害止血功能, 降低迴圈中肝臟合成的凝血因數水準, 加速纖溶, 易導致彌漫性血管內凝血 (DIC), 而引起 [3] [4] 腦出血環境因素 Kadojic [5] 等通過對克羅地亞東部 1222 例出血性卒中患者調查研究, 發現戰爭壓力和戰後其他負面心理和經濟因素的影響可能通過複雜的病理生理機制, 增加了蛛網膜下腔出血和典型高血壓性腦出血的發生工作和生活環境中經常接觸雜訊會增加顱內出血 (ICH) 的發病幾率隨著人均收入的增加和人們文化程度的提高,ICH 發生的危險性 [6] [7] 呈下降趨勢季節因素腦出血在冬季發病多, 則可能與這一季節氣溫低, 氣溫波動大相關長期冷刺激使交感神經興奮, 周圍血管收縮, 而致血壓升高, 導致本已形成的小動脈瘤或微夾層動脈瘤破裂, 而出現腦出血 [8] 飲食習慣及體重平時喜食油膩, 不均衡的飲食, 導致不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值過低, 可使血壓升高過食用鹽, 體內鈉鹽過多則增加血液黏稠度, 使血管收縮, 血壓升高, 增加腦卒中的發生機會肥胖者內分泌和代謝功能紊亂與血中膽固醇甘油三酯增高高密度脂蛋白降低等因素有關近年研究表明超過標準體重 20% 以上的肥胖者患高血壓糖尿病和冠心病的危險性明顯增大, 從而得出肥胖與 ICH 有間接聯繫然而, 人們對肥胖與 ICH 的關係看法並不一致, 日本印度及我國城鄉的研究均顯示肥胖並不增加出血性卒中的危險北美與歐洲的資料多數也沒有充分的證據來表明肥胖與出血性卒中有相關性但來自非洲的調查則認為肥胖是出血性卒中的危險因素情緒激動國內外多資料統計, 約 25% 患者因生氣情緒激動導致心跳加快血壓突然升高, 繼而發生腦卒中研究證明, 情緒變化可引起兒茶酚胺腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺水準的改變及丘腦下部一系列機能變化, 從而導致血液流變學改變, 影響血壓血凝血流和血管之間的關係, 致迴圈障礙誘發腦出血的發生不可控制的危險因素年齡 : 根據國內及國外多研究結果顯示, 腦出血的發病率及危險性均隨著年

4 158 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 齡的增長而增加,2/3 的患者是 65 歲以上的老年人中性別 : 腦出血病人在男性更加常見, 發病率比女性高 25% 種族 : 不同種族的卒中發病率不同, 可能與遺傳因素及環境社會因素如生活習慣和環境起一作用結果調查研究表明, 與其他種族比較, 美國黑人和西班牙人的高血壓發病率更高, 腦卒中的發病率也較高並且更容易發生在年輕時家族史 : 在家族中的成員如父母兄妹等有腦血管疾病病史者, 發生卒中的危險性也會隨之增加, 現在還不知道這種危險性的增加是由遺傳性因素引起的還是由於家族性的生活習慣引起的 [9] 出血性中風的病因及危險因素分析研究臨床研究的一般資料研究物件病例來源 2007 年 6 月 ~2009 年 7 月江蘇省中醫院腦病科南京市中醫院腦血管科泰州市中醫院神經內科江陰市中醫院神經內科連雲港市中醫院腦病中心的住院病人納入標準 : 凡符合中醫及西醫診斷標準的患者中醫診斷標準 : 參照國家中醫藥管理局腦病急症協作組 1996 年制定的中風病診斷與療效評定標準 ( 試行 ) 1 主症 : 偏癱神識昏蒙言語謇澀或不語偏身感覺異常口舌歪斜 ; 2 次症 : 頭痛眩暈瞳神變化飲水發嗆目偏不瞬共濟失調 ; 3 急性起病, 發病前多有誘因, 常有先兆症狀 ; 4 發病年齡多在 40 歲以上具備兩個主症以上, 或一個主症兩個次症, 結合起病誘因先兆症狀年齡即可確診 ; 不具備上述條件, 結合影像學檢查結果亦可確診西醫診斷標準 : 參照 1995 年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點 1 常於體力活動或情緒激動時發病 ; 2 發作時常有反復嘔吐頭痛和血壓升高 ; 3 病情進展迅速, 常出現意識障礙偏癱和其他神經系統局灶症狀 ; 4 多有高血壓病史 ; 5 腰穿腦脊液多含血和壓力增高 ( 其中 20% 左右可不含血 ); 6 腦超聲波檢查多有中線結構移位元 ; 7CT 檢查發現腦出血部位凡具備 1~4 項中的二項, 加 5 ~7 項中的一項, 即可確診排除標準 : 1 短暫性腦缺血發作 (TIA); 2 外傷性腦出血和單純蛛網膜下腔出血 ; 3 未經頭顱 CT 確診 ;

5 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析腦梗死後出血 ; 5 資料不全者建立資料庫用 EXCEL 2003 建立資料庫, 內容包括 : a. 住院號 b. 姓名 c. 性別 d. 年齡 : 分為青年 ( 45 歲 ) 中年(46 ~75 歲 ) 和老年 ( 76 歲 ) 三組 e. 發病時間 : 分為 12 個時辰 : 子 (23:00~00:59) 醜 (01:00 ~02:59) 寅(03:00~04:59) 卯 (05:00~06:59) 辰 (07:00 ~08:59) 巳(09:00~10:59) 午 (11:00~12:59) 未 (13:00 ~14:59) 申(15:00~16:59) 酉 (17:00~18:59) 戌 (19:00 ~20:59) 亥(21:00~22:59) f. 職業 g. 身高 (m) h. 體重 (kg) i. 體重指數 : 體重 (kg)/ 身高 (m*m), 正常範圍為 18~23, 本研究定義大於 23 均為體重超標 j. 有無高血壓病史 :1- 有 0- 無 k. 有無糖尿病病史 :1- 有 0- 無 l. 有無冠心病病史 :1- 有 0- 無 m. 有無吸煙史 : 發病前仍在吸煙或者戒煙未打到 3 年者 1- 有 0- 無 n. 有無飲酒史 : 每週 3 次以上飲酒, 每次飲酒 80ml 以上, 持續一年以上 1- 有 0- 無 o. 高鹽飲食 : 每日食鹽在 10g 以上,( 自述口重者 ) p. 發病節氣 :24 節氣 : 立春, 雨水, 驚蟄, 春分, 清明, 穀雨, 立夏, 小滿, 芒種, 夏至, 小暑, 大暑, 立秋, 處暑, 白露, 秋分, 寒露, 霜降, 立冬, 小雪, 大雪, 冬至, 小寒, 大寒 q. 病程 : 發病時間到就診時間 r. 發病時誘因 : 分為四組 ( 情緒改變 ; 有無用力 ; 有無體位改變 ; 沒有明顯誘因 ) s. 發病中醫類型 : 中臟腑或中經絡 t. 入院後血壓 : 分別記錄收縮壓及舒張壓 u. 入院後空腹血糖 v. 入院後甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白 (LDL) 凝血酶原時間(PT) 纖維蛋白原 (FIB) w. 發病時 CT 或 MRI 結果 : 記錄出血部位部位分為基底節丘腦腦葉腦幹小腦, 並根據相應分析目的分為大腦半球深部 ( 基底節和丘腦 ) 腦葉 ( 額葉枕葉頂葉顳葉 ) 小腦腦幹 x. 腦水腫分級 : 規定 :1 分 : 無腦水腫 ; 2 分 : 血腫伴周圍低密度影 ;3 分 : 血腫伴周圍低密度影伴腦室受壓 4 分 : 血腫伴周圍低密度影, 腦室受壓伴中線移位 y. 入院後有無發熱 :1- 有 0- 無統計學處理制定觀察表格收集資料錄入電腦採用 SPSS 17.0 統計軟體進行統計分析

6 160 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 和圖形製作計數資料用頻數和百分比表示 ; 計量資料用均數標準差和中位數表示, 必要時轉換為分類變數先做單因素分析, 計數資料用 χ 2 檢驗, 定量資料用獨立兩樣本的 t 檢驗 P<0.05 認為有統計學意義多變數分析採用多線性回歸方法進行探討臨床研究結果與分析結果入選病人總數 :270 例性別分佈 : 男性病人 163 例 (60.3%), 女性 107 例病人 (39.7%)( 圖表 1) 年齡分佈 : 總體病人的年齡範圍在 30~89 歲, 平均年齡 64.1±12.3 歲中位數為 :63 歲男女病人年齡範圍平均值及中位數見表 1 女性發病年齡偏高於男性各年齡段病人分佈情況可見圖表 2 58% 的病人年齡分佈在 55 歲 ~74 歲 60~64 歲年齡段的病人數量最多本組研究男性病人及女性病人年齡分佈在 30 歲 ~49 歲和 70 歲以上分佈基本相同, 但是在 50 歲 ~69 歲階段, 男性發病率明顯高於女性, 約是女性患者的 2 倍 ( 見圖表 3) 發病時間 : 根據十二時辰劃分, 患者分別在不同時辰發病例數分佈為子時 11 例 (4%) 醜時 5 例 (2%) 寅時 7 例 (3%) 卯時 26 例 (10%) 辰時 44 例 (15%) 巳時 39 例 (14%) 午時 23 例 (9%) 未時 21 例 (8%) 申時 38 例 (14%) 酉時 23 例 (9%) 戌時 20 例 (7%) 亥時 13 例 (5%) 60% 的病人發病在白天從時辰分佈圖可以清楚的看出, 發病在辰巳及申時較多, 考慮與早上起床體位改變排便用力及傍晚情緒改變等因素有關 ( 見圖表 4) 出血部位 : 基底節區 169 例 (63%), 丘腦 34 例 (13%), 腦葉出血 36 例 (13%), 小腦 9 例 (3%), 腦幹 8 例 (3%), 多部位出血 14 例 (53%) 兩側出血對比, 左側出血 142 例, 右側出血 124 例, 雙側出血 4 例 ( 見圖表 5) 不同年齡段的出血部位分佈也大致相同, 均聚集在基底節及丘腦處以基底節區最多, 為腦出血好發部位 ( 見表 2) 但 45 歲的患者腦幹部位出血發病率較其他兩組年齡段發病率增多而腦葉部位出血較其他兩組較少 ( 見圖表 6) 病程 : 本組病人從發病到就診時間範圍在 0.5 ~ 504 小時, 平均值 : 21.26±14.90 小時, 中位數為 4 小時發病到就診以 2~4 小時就診人數最多 24 小時以內就診患者 221 例, 占 81.8% ( 見圖表 7) 危險因素高血壓為最常見的危險因素, 有 174 例, 占 64.4% 其他常見危險因素所占比例依次是吸煙 96 例 (35.6%), 酗酒 87 例 (32.2%), 超

7 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 161 重 66 例 (24.4%), 高鹽飲食 49 例 (18.1%), 糖尿病 36 例 (13.3%), 冠心病 26 例 (9.6%), 家族史 20 例 (7.4%), 未發現危險因素患者 35 例 (13.0%) 具體分佈見圖表 8 通過兩性比較危險因素, 顯示吸煙酗酒男性明顯多於女性 (P=0.000), 超重因素女性多於男性 (P=0.004) 其體重指數 : 總體病例指數分佈在 :15.57~34.89 平均值為:23.34± 2.8 男性指數分佈:15.57~31.44, 平均值為 :23.32±2.44 女性體重指數分佈 :16.61~34.89, 平均值為 : 23.39±3.31 未發現危險因素組中女性明顯高於男性 (P=0.003) 其餘危險因素無明顯差異 ( 見表 4) 病因由於各研究中心條件差異,DSA 及一些相關檢查進展不同, 對於動脈瘤澱粉樣變等病因的診斷不能明確, 所以統計時將本組患者的病因分為高血壓性出血及非高血壓性出血兩組, 對其進行年齡分佈進行統計學分析 ( 見表 3) 分析結果顯示高血壓發病於年齡無相關, 與流行病學調查不相符中醫發病類型患者發病為中經絡者 195 例 (72.2%), 中臟腑者 75 例 (27.8%) 性別比較 P=0.632, 無差別年齡分層比較 P=0.302, 顯示無差別 ( 見表格 6) 中經絡中臟腑 P 值性別男性 116(71.2%) 47(28.8%) 女性 76(73.8%) 28(26.2%) P= 歲年齡 46~75 歲 76 歲 15(68.2%) 138(50.4%) 42(80.8%) 7(31.8%) 58(29.6%) P= (19.2%) 發病節氣本組患者發病季節分佈上, 根據二十四節氣劃分, 立春 5 例 (2%) 雨水 13 例 (5%) 驚蟄 8 例 (3%) 春分 9 例 (3.5%) 清明 12 例 (4%) 穀雨 8 例 (3%) 立夏 11 例 (4%) 小滿 10 例 (4%) 芒種 6 例 (2%) 夏至 10 例 (4%) 小暑 4 例 (1%) 大暑 5 例 (2%) 立秋 7 例 (3%) 處暑 7 例 (3%) 白露 3 例 (1%) 秋分 7 例 (3%) 寒露 13 例 (5%) 霜降 17 例 (6%) 立冬 22 例 (8%) 小雪 31 例 (11%) 大雪 28 例 (10%) 冬至 6 例 (2%) 小寒 19 例 (7%) 大寒 9 例 ( 3% ) ( 見圖表 9) 春季發病人數 55 例 (20.4%), 夏季 46 例 (17.0%), 秋季 54 例 (20%), 冬季 115 例 (42.6%) 患者在冬季的立冬小雪大雪時發病率比較高, 占 29% 誘因將誘因大致分成 : 情緒激動 ; 用力 ; 體位改變及無明顯誘因四組進行比較分析情緒激動 44 例 (16.3%), 用力 70 例 (25.9%), 體位改變 40 例 ( 16.3% ), 無明顯誘因的 144 例 (53.3%) 與發病時間做多線性回歸分析得出情緒激動與發病時間相關

8 162 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 結果顯示 : 發病時間與情緒激動的回歸係數為 P=0.023; 發病時間與用力的回歸係數為 P=0.997; 發病時間與體位改變的回歸係數為 P=0.995 按 α=0.10 情緒激動誘因有顯著意義午後情緒激動時, 其發病率也隨之增加入院後的相關檢查入院後患者收縮壓範圍在 290~ 106mmHg 之間, 高於 140mmHg 患者 : 239 例 (88.5% ), 均值為 :168.28± 26.94mmHg 舒張壓範圍 : 146 ~ 62mmHg, 高於 90mmHg 的患者 :201 例 (74.4%), 均值為 :97.57±15.37mmHg 入院後空腹血糖值 : 範圍在 30.00~ 2.42mmol/l, 高於 7.0 mmol/l 的患者 86 例 (31.9%), 均值為 :6.71±2.79 mmol/l 入院後患者 TG 範圍 :6.94~0.17 mmol/l, 高於 1.49 mmol/l 的患者 80 例 (29.6%), 均值 :1.29±0.91 mmol/l 入院後患者 LDL 範圍 :5.46~ 0.17mmol/l, 高於 2.07mmol/l 的患者 179 例 (66.3%), 均值 :2.52±0.53mmol/l 入院後患者 PT 範圍 :24.3~0.86 秒, 高於 13 秒的患者 81 例 (30%), 低於 11 秒的患者 52 例 (19.3%) 均值為 12.3±2.11 秒入院後患者 FIB 範圍 :13.18~ 0.87 mmol/l, 高於 4 mmol/l 的患者 94 例 ( 34.8% ), 低於 2 的患者 15 (5.6%), 均值為 3.77±1.65 mmol/l ( 見表格 5) 入院後患者腦水腫評分, 根據 CT 或 MRI 顯示分 4 級 : 患者腦水腫評分 1 分 40 例 (14.8%),2 分 91 例 (33.7%), 3 分 93 例 (34.4%),4 分 46 例 (17.1%) 入院後發熱患者為 160 例, 占 59.3% 格拉斯哥預後結果評分 (GOS) 入院後給予患者進行 GOS 評分,5 分 3 例 (1.2%),4 分 9 例 (3.2%),3 分 122 例 (45.2%),2 分 88 例 (32.6%), 1 分 48 例 (17.8%) 病人有知覺, 但每天的生活要依靠他人的患者占 45.2%, 入院後第 21 天患者 GOS 評分,5 分 5 例 (2.3%),4 分 4 例 (2%),3 分 62 例 (22.0%),2 分 87 例 (32.2%),1 分 112 例 (41.5%) 病人有神經功能或智力缺損, 但能獨立生活的患者占 (41.5%) 根據前後 GOS 評分進行秩和檢驗分析, 得出 P=0.000, 顯示患者經治療後神經功能缺損症狀均能得到顯著改善 ( 見表格 6) 根據以上入院後所檢查相關指標, 分析性別年齡高血壓病史糖尿病病史冠心病病史病程入院後收縮壓入院後舒張壓入院後空腹血糖入院後 TG LDL PT FIB 腦水腫情況發熱及入院時 GOS 評分對第 21 天 GOS 預後評分的影響, 採用多線性回歸分析結果顯示 : 入院時 GOS 評分 P=0.000, 腦水腫程度評分 P=0.008, 糖尿病病史 P=0.035,TG 值 P=0.058, 性別 P=0.096, 按 α=0.10 顯示以上幾種因素對患者預後評分有明顯意義其他因素均與預後無明顯相關性

9 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 163 女性 40% 男性 60% 男性女性圖表 1 男女分佈表 1 總體男性及女性病人年齡範圍平均值及中位數 ( 歲 ) 年齡範圍平均值中位數總體 30~ ± 男性 34~ ± 女性 30~ ± 年龄分布 85 岁以上岁岁岁岁岁年龄段岁岁岁岁岁岁例数圖表 2 各年齡段病人分佈

10 164 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 例数不同性别年龄分布岁岁岁岁岁岁岁年龄岁岁岁岁 85 岁以上 6 男性女性圖表 3 不同性別年齡分佈时辰分布 14% 9% 8% 7% 5% 9% 4% 2% 3% 10% 14% 15% 子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥圖表 4 發病的時辰分佈部位出血部位基底节丘脑脑叶小脑脑干多部位例数系列 1 圖表 5 出血部位

11 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 165 表 2 不同年齡段出血部位分佈組別例數 45 歲 46~75 歲 76 歲總數出血部位 23 例 195 例 52 例 270 例基底節區 16(69.7%) 120(61.5%) 33(63.5%) 169(63%) 丘腦 2(8.7%) 24(12.3%) 8(15.4%) 34(13%) 腦葉 1(4.3%) 29(15%) 6(11.6%) 36(13%) 小腦 1(4.3%) 6(3%) 2(3.8%) 9(3%) 腦幹 2(8.7%) 5(2.6%) 1(1.9%) 8(3%) 多部位 1(4.3%) 11(5.6%) 2(3.8%) 14(5%) 百分比岁岁 76 岁出血部位基底节区丘脑脑叶小脑脑干多部位出血部位圖表 6 各年齡段出血部位分佈病程例数 30 系列发病到就诊时间以下圖表 7 病程

12 166 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 危险因素分布例数系列 1 高血压吸烟酗酒超重高盐饮食危险因素糖尿病冠心病家族史未见危险因素圖表 8 危險因素表 3 病因病因 45 歲 46~75 歲 76 歲總數 P 值 23 例 195 例 52 例 270 例高血壓非高血壓 P=0.373 表 4 不同危險因素男女分佈比例男性女性總數 P 值危險因素 163 例 107 例 270 例高血壓 106(65.0%) 68(63.6%) 174(64.4%) 吸煙 89(54.6%) 7(7.3%) 96(35.6%) 酗酒 82(50.3%) 5(4.7%) 87(32.2%) 超重 30(18.4%) 36(33.6%) 66 (24.4%) 高鹽飲食 36 (22.1%) 13 (12.1%) 49 (18.1%) 糖尿病 24 (14.7%) 12 (11.2%) 36 (13.3%) 冠心病 18(11.0%) 8(7.5%) 26(9.6%) 家族史 13(8.0%) 7(6.5%) 20(7.4%) 未發現危險因素 13(8.0%) 22(20.6%) 35(13.0%) 0.003

13 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 167 节气分布立春雨水惊蛰春分清明谷雨立夏小满芒种夏至小暑大暑立秋处暑白露秋分寒露霜降立冬小雪大雪冬至小寒大寒例数系列 1 节气圖表 9 節氣分佈表格 5 入院後相關檢查實驗室結果範圍平均值收縮壓 290~106mmHg ±26.94mmHg 舒張壓 146~62mmHg 97.57±15.37mmHg 空腹血糖值 30.00~2.42mmol/l 6.71±2.79 mmol/l TG 6.94~0.17 mmol/l 1.29±0.91 mmol/l LDL 5.46~0.17mmol/l 2.52±0.53mmol/l PT 24.3~0,86 秒 12.3±2.11 秒 FIB 13.18~0.87 mmol/l 3.77±1.65 mmol/l 表格 6 入院時 GOS 評分與第 21 天 GOS 評分分析 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 P 值入院時 48 例 88 例 122 例 9 例 3 例 P=0.000 第 21 天 112 例 87 例 62 例 4 例 5 例討論本課題回顧性分析 270 例出血性中風病人, 研究物件是出血性中風病人, 入選病人均符合國家中醫藥管理局腦病急症協作組 1996 年制定的中風病診斷與療效評定標準 ( 試行 ) 及 1995 年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點的診斷標準並排除外傷性腦出血蛛網膜下腔出血腦梗死後出血等其他出血類型收集出血性中風病人的臨床資料, 按照調查表形式輸入患者住院號

14 168 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 性別年齡發病的時間病因等方面資料統計分析各方面是否存在差異, 希望對更好的預防高危人群發生出血性中風有臨床指導意義性別及年齡分佈本組出血性中風病人性別比例上總體男性多於女性小於 45 歲患者男女病人分佈相等, 根據流行病學研究資料顯示, 各年齡段女性發病率均低於男性本課題研究結果得出一致結論, 男性病人明顯多於女性發病年齡多在 60~64 歲之間, 占總數的 18.1%, 且男性發病率在此年齡段約為女性的 2 倍根據流行病學研究顯示隨著年齡增長發病率成線性相關, 而本組 80 歲以後患者發病率數明顯減少, 考慮為該年齡段人群數量的間接反映, 而與發病率無關發病時間本組資料顯示出血性中風發病時間多在午後, 辰時到申時發病患者占總數的 60%, 結果顯示患者多容易在活動情緒波動, 溫度相對高的時間發病根據祖國醫學中, 十二經氣血的盛衰與十二時辰的配屬關係 : 肺寅大卯胃辰宮, 脾巳心午小未中, 申膀酉腎心包戌, 亥焦子膽醜肝通辰時為足陽明胃經當值之時巳時為足太陰脾經當值之時中醫學認為, 心主血脈, 脾為氣血生化之源, 主運化升清降濁, 脾與胃相表裏, 為後天之本脾胃虧虛氣血生化之源匱乏, 則心氣不足, 推動乏力脾虛不能運化水濕, 聚濕生痰, 流注脈絡, 血行不暢而瘀滯, 痰濁與瘀血相搏結, 沉積脈道, 脈絡受阻導致中風從現代醫學的角度分析, 白天因活動激動和用力等因素使交感神經系統活性持續增高, 隨著外交感神經活性增高, 使去甲腎上腺素和血管緊張素 Ⅱ 分泌增加, 從而導致血壓升高及血管平滑肌收縮, 外周阻力增加, 刺激腎上腺皮質球狀帶, 使醛固酮分泌增加, 水鈉瀦留, 血容量增加, 導致血壓升高, 易使高血壓患者併發腦出血出血部位本組病人出血部位統計, 多在大腦半球深部基底節區和丘腦, 所占比例為 76%, 其次為腦葉出血, 與流行病學調查相符合腦葉出血指出血位於額葉顳葉頂葉枕葉皮層或皮層下, 研究表明腦葉出血常不伴明顯的高血壓 [10] 這種出血部位的分佈, 與顱內血管解剖走行部位及高血壓病史有直接關係但仍有一些外國研究報導以腦葉出血居多考慮可能跟人種, 入選標準, 及就醫環境不同有關不同年齡段的出血部位分佈也大致相同, 但 45 歲的患者腦幹部位出血發病率較其他兩組年齡段發病率增多而腦葉部位出血較其他兩組較少流行病學調查現實年輕人中血管畸形是腦出血的主要原因, 本樣本量較小, 對年輕人發病未能進行系統分析發病時間到就診時間

15 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 169 多數患者發病到就診時間在 :2 ~4 小時 24 小時以內就診患者 221 例, 占 81.8%, 本組研究結果表明病程長短與預後無特殊相關性有研究表明發病 6 小時內患者腦水腫達到高峰, 腦水腫程度對預後有直接影響, 本組研究未得出病程與預後相關, 考慮可能由於本組患者未統計出血量的多少以及有無神志改變的緣故今後可做相關系統性研究, 找出其相關差異, 為更好的就診預防做出指導危險因素根據流行病學調查, 腦出血危險因素中, 明確且突出的危險因素是高血壓, 其他還包括年齡男性種族飲酒史吸煙史等在本組研究表明, 高血壓是最多見的危險因素, 占 64.4%, 其他危險因素比例依次是吸煙 35.6%, 酗酒 32.2%, 體重超標者占 24.4%, 高鹽飲食占 18.1%, 糖尿病占 13.3%, 冠心病占 9.6%, 家族史占 7.4%, 未發現危險因素患者占 13.0% 高血壓是腦出血的重要危險因素, 並且根據結果分析得出收縮壓相關性高於舒張壓, 所以控制血壓是高血壓病人預防出血的重要手段患者按時按量服用降壓藥物是預防出血性中風最重要的方面吸煙可加速腦血管動脈硬化形成, 研究資料表明, 吸煙與蛛網膜下腔出血的關係較為明確, 但對於腦出血的研究只表明吸煙可能對高血壓患者有促發腦出血的危險 Kurth T 等研究顯示 : 男性吸煙者的腦出血發病危險性與其吸煙量有關, 每日一包以上的男性腦出血發病率是不吸煙患者的 2.06 倍酗酒這一危險因素主要體現在青年患者中, 因為老年人當中酗酒者比例下降的原因酗酒對血漿皮質醇腎素加壓素血壓脂代謝凝血系統均有影響, 是青年患者中誘發腦出血發生的常見危險因素, 對於青年患者預防腦出血, 應該強調適量飲酒的重要性高鹽飲食是另一大危險因素, 其誘發腦出血主要機制在於其引起高血壓發病本課題顯示男性同女性相比較高鹽飲食誘發腦出血 P=0.038, 有統計學意義間接反映男性高鹽飲食高於女性本研究結果與相關性別對食物偏好研究中, 男性喜食鹹, 女性喜食甜吻合根據國際合作研究收集了世界各地 32 個國家 52 個中心的資料來研究表明 : 鹽的攝入量越多, 人群血壓隨年齡上升的速度愈快, 二者呈顯著正相關所以控制高鹽飲食是高血壓和腦出血的重要預防措施體重超標危險因素近幾十年才被提出, 本組患者中占 24.4%, 研究表明超過標準體重 20% 以上的肥胖者患高血壓糖尿病和冠心病的危險性明顯增大, 而高血壓糖尿病和冠心病為腦出血的重要危險因素, 從而得出肥胖與腦出血有間接聯繫

16 170 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) 本課題研究糖尿病冠心病及家族史與腦出血疾病相關性, 多從其發病機制及遺傳背景考慮, 雖然本組研究在這三方面比較都沒有統計學差異, 但仍然不能排除其對腦出血發病的影響大量文獻表明三者之間存在著共同發病機制, 糖尿病雖然不認為是腦出血的危險因素, 但是其對腦出血患者的預後有著重要影響並有資料表明預防心腦血管疾病用藥阿司匹林並不會增加腦出血的危險節氣發病在二十四節氣中, 春季發病人數 55 例 (20.4%), 夏季 46 例 (17.0%), 秋季 54 例 (20%), 冬季 115 例 (42.6%) 患者在冬季的立冬小雪大雪時發病率比較高, 占 29% 此時間段為氣候變冷交界, 氣溫波動較大冷刺激使交感神經興奮, 周圍血管收縮, 導致小動脈瘤破裂, 而出現腦出血靈樞衛氣行篇歲有十二月, 日有十二辰, 子午為經, 卯酉為緯意為可將一年十二個月用子午卯酉來劃分為季節, 通過天人相應的理論, 來說明人體經脈流注, 氣血盛衰的情況, 從而說明自然環境變化對人體的影響認為自然界的變化, 對人體有著明顯的影響內經中朝則人氣始生, 病氣衰, 故旦慧 ; 日中氣長, 長則勝邪, 故安 ; 夕則人氣始衰, 邪氣始生, 故加 ; 夜半人入髒, 邪氣獨居於身, 故甚也便是自然對人產生疾病所闡述的規律這些週期性變化反映在人體生理病理諸方面, 其中則包括四季陰陽盛衰節律和四季發病節律中醫認為春生夏長, 秋收冬藏是自然界一切生物生命運動的總規律, 素問金匱真言論東風生於春, 病在肝 ; 南風生於夏, 病在心 ; 西風生於秋, 病在肺 ; 北風生於冬, 病在腎中風病多見於中老年, 四季皆可發病, 但以冬季最為多見誘因本組研究中情緒激動誘因患者占 16.3%, 用力誘因患者占 25.9%, 體位改變誘因患者占 16.3%, 無明顯誘因的 53.3% 其發病時間與情緒激動的回歸係數為 P=0.023, 呈顯著相關本資料結果顯示午後情緒激動時, 其發病率也隨之增加由於部分病人無法確切回憶發病時情況, 不能確切排除其他誘因的相關性, 另本組課題分類誘因較少, 樣本數小, 在今後研究中可多細分專案做相關研究, 預防發病入院相關器械檢查入院後相關檢查及評分中, 本組資料統計, 患者經治療後第 21 天的 GOS 評分與入院時 GOS 進行秩和檢驗得出 P=0.000 表明經積極治療後, 患者神經功能缺損的症狀可顯著改善患者入院治療後第 21 天 GOS 預後評分與以下幾項因素進行回歸分析得出, 入院時的 GOS 評分 P=0.000, 腦水腫程度評分 P=0.008, 糖尿病病史 P=0.035,TG 值 P=0.058, 性別

17 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 171 P=0.096, 按 α=0.10 顯示以上幾種因素對患者預後有明顯影響, 考慮患者入院時腦水腫程度分值越低, 預後越好其他指標 : 年齡高血壓病史冠心病病史病程入院後收縮壓入院後舒張壓入院後空腹血糖入院後 LDL PT FIB 發熱均顯示無相關性值得提出的是通過回歸分析糖尿病病史 P=0.035, 顯示預後與糖尿病病史有相關性, 而與空腹血糖無相關性長期血糖異常引起微血管病變, 也可以起大血管病變, 這些病變導致動脈粥樣硬化和微環循障礙, 而促發出血性腦卒中但是發病時的血糖增高及糖尿病病史對預後的影響有較大的差異, 考慮可進行進一步研究以明確原因本組研究結果與流行病學研究相符合 [11] 本研究的不足樣本量 : 由於需要短時間內收集並整理大量樣本, 並且收集的樣本均在江蘇省地區, 所以在研究上存在一定地方因素影響導致部分結果無統計學意義或者部分結果存在誤差在今後的研究中進一步追加樣本量, 增加健康人群及無腦出血患者群做對比, 相信會更有統計學意義, 對臨床更有幫助價值臨床資料來源 : 收集病例 270 例, 在設計問答表格做病因研究部分, 考慮不夠完善, 尤其對預後相關因素如感染的專案未做提及, 其中本科中其他人員做腦出血治療相關研究 ( 待發表課題 ), 可能有部分病例資料不齊或者不能納選本研究, 影響樣本量研究者因素 : 本資料收集由多中心收集, 實驗室資料正常值及換算上有一定差異, 後期整理均靠個人完成, 可能有人為因素造成的誤差並且收集資料時候患者及家屬的描述評分中也存在個人主觀因素在今後研究中一定完善調查表格內容, 已得到更加準確的結論研究內容 : 由於在臨床資料收集過程中, 部分內容無法統計, 或者錯過時間窗, 喪失資料意義如一些相關檢查不同級醫院不能開展, 對於病因 ( 動脈瘤澱粉樣變等 ) 的研究不能確診, 對臨床不能進行指導, 相信隨著技術及醫療的發展, 會對這類問題加以解決 ( 投稿日期 :2010 年 9 月 8 日 ) 參考文獻 Tobias K, Carlos SK, Klaus B, et al.smoking and the risk of hemorrhagic stroke in men[j].stroke, 2003, 34: 羅晶, 王永紅, 鐘小妮等,158 例青年腦出血病因危險因素及預後分析. Modern Preventive Medicine,2008,Vol.35,NO.8: 馬玉梅, 高血壓性腦出血的病因分析和早期防治. 中國現代藥物應用.Sep.2008,Vol 2,No 18:79 朱求庚, 中青年卒中的 DSA 檢查及病因分析.Applied Journal of General Practice,

18 172 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(3) May 2004,Vol.2.No.3: ) Kadojic D, Barac B, Trkanjec Z, et al. The secular trend in the incidence of hemorrhagic stroke in the region of Osijek, Eastern Croatia in the period a hospital based study. Coll Antropol, 2002, 26: 周林. 高血壓的相關基因 [J]. 國外醫學心血管病分冊,1998,25(2):84~84 王金桃, 邢立英, 韓曉立. 腦血栓與腦出血危險因素的對比研究 [J]. 中國公共衛生, 1997,13(6):65~66 何新彪, 趙偉, 任鐵生. 腦出血發病時間的季節週期性和日變化規律.Chin J Contr Chron Non-commun Dis.2000 Vol8, No.6: Nicolaou M, Destefano AL, Gavras I, et al.genetic predisposition to stroke in relatives of hypertensives.stroke,2000, 31(2):487~492 Sacco RL. Lobar intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2000,342: 田振宇, 糖尿病性腦出血與非糖尿病性腦出血病因及預後比較. HEILONGJIANG MEDICINE AND PHARMACY Feb.2005, Vol.28 No.l:91-92 附錄附表 1 格拉斯哥預後結果評分 (GOS) 等級評判標准分值恢複好病人能完好獨立地生活, 神經功能沒有或有極少缺損 1 中度殘疾病人有神經功能或智力缺損, 但能獨立生活 2 嚴重殘疾病人有知覺, 但每天的生活都要依靠他人 3 植物人 4 死亡 5

19 江蘇省地區腦出血 270 例病因回顧性分析 173 The Causes of 270 Cases of Intracerebral Hemorrhage in Jiangsu Region: A Retrospective Analysis Xi-Zhen Gu 1, Xiang Wang 2 1 Nanjing TCM University Affiliated Hospital; Cerebral Department, Jiangsu Provincial Hospital 2 Master Student, Nanjing TCM University Abstract Intracerebral Hemorrhage (ICH) is a primary, non-traumatic internal hemorrhage. It takes 10% to 20% of stroke patients. The most common cause of ICH is high blood pressure. The mortality rate can reach 50% to 60%, and survivors often left with different degrees of motor impairment. ICH has the highest morality in acute cerebral diseases. Its morbidity is 81 in one hundred thousand, and prevalence is 112 in one hundred thousand. It is a common disease with high morbidity, disability and mortality. Modern medicine categorized ICH into two: one is ICH associated with high blood pressure, and the other is ICH not associated with high blood pressure. High blood pressure is the most common cause of ICH, and it often takes 50% to 60% of the cause of ICH. The most common cause is the combination of high blood pressure with arterial sclerosis. Non-high-blood-pressure ICH can be seen in deformity of cerebral vessels, cerebral artery amyloidosis, brain tumor, blood diseases and traumatic brain injury. ICH belongs to Stroke in TCM. Stroke due to hemorrhage is the extension of Stroke in TCM. The etiology and mechanism can be seen in different syndromes such as stroke, dizziness, Jue syndrome, headache, and Wind Fei. This research provides analysis in the location of hemorrhage and cerebral edema through the collection of clinical data, onset, etiology, blood cholesterol, coagulation and CT of ICH stroke. The statistics show the characteristics of the etiology and risk factors of hemorrhage stroke, and the results can be beneficial to better prevention and control of ICH. Keywords: Intracerebral Hemorrhage (ICH), traditional Chinese medicine (TCM)

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