前言

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斛言屈
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1 ICS C60 GBZ 中华人民共和国国家职业卫生标准 GBZ 职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准 Diagnostic Criteria of Occupational Acute Toxic Hematologic Diseases Caused by Chemicals 发布实施中华人民共和国卫生部发布

2 前言本标准的第 5.1 条为推荐性的, 其余为强制性的根据中华人民共和国职业病防治法制定本标准自本标准实施之日起, 原标准 GB 与本标准不一致的, 以本标准为准各种职业活动中, 可能在短时期内接触一些高浓度且毒性较高的化学物而后发生急性中毒这些化学物, 可以是已知品种, 也有的已发生中毒后一时尚不明其确切致病品种 ; 有的品种所致中毒在职业病名单中有名, 有的则尚未列入 ; 有的已有独立的诊断标准, 有的则尚未研制出单独的诊断标准但所有的急性中毒疾病都有共同的发病规律, 有必要也可以制定诊断急性中毒时应共同遵守的规则本标准规定的各项规则, 涉及职业性急性化学物中毒的诊断, 这些规则用来保证职业性急性化学物中毒的诊断体系的统一, 不论是病因已知或隐匿的情况, 也不论是中毒所造成的哪个靶器官损害, 都可按照本标准所规定的规则作诊断在职业性急性化学物中毒的诊断总标题下, 包括以下 10 个部分第 1 部分职业性急性化学物中毒诊断标准 ( 总则 ); 第 2 部分职业性急性隐匿式化学物中毒诊断规则 ; 第 3 部分职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准 ; 第 4 部分职业性急性化学源性猝死诊断标准 ; 第 5 部分职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准 ; 第 6 部分职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准 ; 第 7 部分职业性急性中毒性肝病诊断标准 ; 第 8 部分职业性急性中毒性肾病诊断标准 ; 第 9 部分职业性急性化学物中毒性心脏疾病诊断标准 ; 第 10 部分职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准 ; 本标准的附录 A 是资料性附录本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口本标准由黑龙江省劳动卫生职业病研究所沈阳市劳动卫生职业病研究所广东省职业病防治院负责起草 ; 辽宁省职业病防治院江西省劳动卫生职业病研究所同济医科大学附属协和医院攀枝花劳动卫生防护研究所参加起草本标准由中华人民共和国卫生部负责解释

3 职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准 GBZ 职业性急性化学物中毒性血液系统疾病是指劳动者在职业活动中短期内吸收大剂量化学物所引起的以血液系统损害为主要临床表现的急性全身性疾病 1 范围本标准规定了职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准及处理原则本标准适用于职业活动中接触本标准附录 A 所列血液毒物引起的急性中毒性血液系统疾病在非职业活动中所发生的急性中毒性血液系统疾病, 也可参考使用本标准 2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款凡是注日期的引用文件, 其随后所有的修改单 ( 不包括勘误的内容 ) 或修订版均不适用于本标准, 然而, 鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本凡是不注日期的引用文件, 其最新版本适用于本标准 GBZ46 职业性急性杀虫眯中毒诊断标准 GBZ71 职业性急性化学物中毒诊断标准 ( 总则 ) GBZ71 职业性急性隐匿式化学物中毒诊断规则 GB/T 职工工伤与职业病致残程度鉴定 3 诊断原则根据短期内较高浓度化学毒物的职业接触史, 出现以血液系统损害为主的临床表现及有关的血液学实验室检查结果, 结合必要的现场调查资料, 排除其他原因特别是药物引起的血液疾病后, 方可诊断为职业性急性化学物中毒性血液系统疾病 4 临床类型及诊断分级职业性急性化学物中毒性血液系统疾病的常见临床类型如下 : 4.1 中毒性溶血性贫血轻度 : 中毒后出现乏力畏寒发热腰痛倦怠头痛恶心呕吐腹痛皮肤巩膜黄染, 贫血外观 ; 血液检查红细胞及血红蛋白减少, 网织红细胞增加, 赫恩滋小体出现 ; 尿常规检查尿呈红茶色, 尿潜血阳性, 蛋白阳性, 有红白细胞及管型, 血尿素氮基本正常重度 : 发病急剧, 突然寒战高热谵妄抽搐昏迷紫绀巩膜深度黄染, 少尿或无尿, 严重贫血 ; 红细胞及血红蛋白显著减低, 网织红细胞显著增加, 赫恩滋小体大量出现, 尿呈深酱油色, 尿潜血强阳性, 血尿素氮急剧升高, 呈现急性肾功能衰竭表现 4.2 中毒性高铁血红蛋白血症 (MHb) 轻度 : 一般 MHb 浓度在 10% 以上, 口唇周围呈紫绀, 可无症状中度 :MHb 浓度在 40%~60%, 除有显著紫绀外, 出现缺氧症状, 如头痛头晕疲乏无力全身酸痛呼吸困难心动过速反应迟钝嗜睡等重度 :MHb 浓度在 60% 以上, 上述症状明显加重外, 颜面呈紫绀, 尿呈葡萄酒色或暗褐色, 可发生急性循环衰竭, 昏迷, 死亡 4.3 中毒性硫化血红蛋白血症主要表现为缺氧, 可有紫绀头痛等, 部分病人可并存高铁血红蛋白, 出现溶血表现

4 4.3.2 血硫化血红蛋白占血红蛋白总量 2%, 甚至达 10% 以上 4.4 中毒性急性再生障碍性贫血起病急, 呈进行性贫血出血倾向, 感染发热周围血象 : 红细胞及血红蛋白下降较快, 白细胞极度减少 ( 中性粒细胞绝对值 < /L ),, 血小板明显降低 (< /L), 网织红细胞 <l%, 绝对值 <l /L 骨髓象 : 有核细胞增生低下, 粒红和巨核系细胞明显减少, 淋巴细胞比例相对增多, 浆细胞网状细胞组织嗜碱细胞易见骨髓活检造血组织减少, 大多为脂肪组织取代 4.5 中毒性粒细胞缺乏症起病急, 突然畏寒高热, 出汗, 头痛, 全身及关节酸痛, 其后出现咽峡炎伴颌下颈淋巴结肿大, 几天后有坏死性溃疡, 常见于扁桃体软腭唇舌皮肤鼻腔直肠肛门及阴道等处, 并继发脓毒血症周围血象 : 白细胞计数极度减少, 中性粒细胞仅可占 1%~2%, 红细胞和血小板计数基本正常骨髓象 : 骨髓象中分叶核杆状核晚幼及中幼粒细胞常缺如, 仅见少量原粒和早幼粒细胞, 但浆细胞淋巴细胞及单核细胞比例增加, 红系和巨核细胞系大致正常 4.6 中毒性血管性紫癜皮肤出血, 多见于四肢, 臀部呈现水肿性瘀点融合成片或成血泡 ; 也有便血腹痛及关节痛等血小板计数, 出血或凝血时间正常, 毛细血管脆性检查阳性 4.7 中毒性血小板减少症出血以四肢皮肤和鼻齿龈舌口腔粘膜为多见, 少见有咯血呕血血尿黑粪及眼底和颅内出血血小板计数减少 (<50X10 9 /L= 骨髓象 : 巨核细胞减少, 红系和粒系细胞大致正常, 可有核左移现象出血时间可延长, 血块退缩不良, 凝血酶原消耗时间异常, 凝血时间可正常免疫机制引起的血小板减少, 可检出血小板膜相关抗体 4.8 中毒性血小板功能异常症状轻重不一, 多见有鼻出血齿龈出血, 重症者也可有皮下血肿血尿黑粪等血小板计数和出凝血时间正常, 血小板粘附和血小板凝聚功能降低, 血小板第 Ⅲ 因子缺乏或释放障碍 4.9 中毒性凝血酶原合成障碍可见鼻出血齿龈出血皮肤瘀点或瘀斑月经量过多以及血尿黑粪咯血及颅内出血等凝血酶原时间 (PT) 延长, 白陶土部分凝血活酶时间 (KPTT) 延长, 凝血时间 (CT) 和复钙时间延长 4.10 中毒性播散性血管内凝血见于各种重症化学毒物中毒多发性出血倾向多发性微血管血栓, 出现相应部位栓塞的症状和体征不易用原发病解释的微循环衰竭和休克

5 实验室检查 : 血小板呈动态持续性减少 ; 血浆纤维蛋白原含量小于 1.5 g/l 或进行性下降 ;3 P 试验阳性或血浆纤维蛋白原降解产物 (FDP) 大于 20 mg/l;pt 和 KPTT 延长等 5 处理原则 5.1 治疗原则脱离接触, 消除污染, 安静休息如有指征可应用特效解毒药物中毒性溶血性贫血采取碱化尿液, 尽早使用大剂量糖皮质激素控制溶血, 保护肾脏功能, 重症者采用血液净化疗法等中毒性高铁血红蛋白血症的治疗可用美蓝和维生素 C 以及纠正缺氧等对症支持治疗美蓝用量 1mg/kg, 缓慢静注, 患有 6- 磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症者不宜应用, 以免发生溶血反应中毒性硫血红蛋白血症的治疗, 主要为对症治疗, 使用美蓝和维生素 C 无效中毒性急性再生障碍性贫血 : 输血雄性激素和糖皮质激素的应用, 控制感染等, 重型者可选择试用抗淋巴 ( 胸腺 ) 细胞球蛋白环胞菌素 A 或异基因骨髓移植中毒性粒细胞缺乏症可用粒细胞集落刺激因子 (GCSF) 中毒性血管性紫癜中毒性血小板减少症中毒性血小板功能异常中毒性凝血酶原合成障碍及中毒性播散性血管内凝血等出凝血机制障碍的治疗, 按内科治疗原则处理 5.2 其他处理中毒性溶血性贫血及中毒性高铁血红蛋白血症者治愈后, 轻度者是否调离原工种可视病情及劳动条件等情况而定, 中重度者应调离原工种溶血性贫血者根据有无后遗肾脏损害及其程度安排轻工作或休息中毒性硫化血红蛋白血症中毒性粒细胞缺乏症中毒性急性再生障碍性贫血和中毒性血管性紫癜中毒性血小板减少症中毒性血小板功能异常中毒性凝血酶原合成障碍及中毒性播散性血管内凝血等出凝血机制障碍的病人治愈后调离原工种, 休息或安排轻工作 6 正确使用本标准的说明见附录 A( 资料性附录 )

6 附录 A ( 资料性附录 ) 正确使用本标准的说明 A.1 可能引起职业性急性中毒性血液系统疾病的常见毒物 A.1.1 本标准所指的职业性毒物的含义职业性血液毒物是指以血液和 / 或造血组织为靶器官或主要靶器官之一或引起以血液系统改变为主要表现的各种生产性化学毒物 A.1.2 可能引起血液改变的常见有关毒物 A 引起职业性急性中毒性溶血性贫血的毒物 : 砷化氢硫酸铜铅铬酸萘锑锑化氢氯酸盐甲硫醇苯肼苯的氨基硝基化合物 ( 苯胺二甲苯胺硝基苯二硝基苯三硝基甲苯硝基苯胺硝基萘胺硝基氯苯硝基氯甲苯 ) 氧化偶氮苯敌敌畏乐果对硫磷有机氯农药杀虫眯拟除虫菊酯敌稗五氯苯酚抗枯灵甲胺磷可杀得双效灵邻甲苯胺 A 引起职业性急性中毒性高铁血红蛋白血症的毒物 A 芳香族氨基硝基化合物苯胺类 : 苯胺苯二胺甲基苯胺二甲基苯胺乙基苯胺甲氧基苯胺乙氧基苯胺甲基乙基苯胺丙酰苯胺二氨基苯胺对氯苯胺邻氯甲苯胺对溴苯胺硝基苯胺对硝基苯胺硝基甲苯胺甲基四硝基苯胺对硝基邻甲苯胺苯基羟胺类 : 苯基羟胺氯苯基羟胺萘胺类 : 硝基萘胺硝基苯类 : 硝基苯硝基甲苯二硝基甲苯二硝基苯三硝基甲苯亚硝基苯间氨基硝基甲苯邻硝基氯苯对硝基氯苯硝基氯苯间氯硝基苯二硝基氯苯对氨基苯丙酮苯酚类 : 对氨基酚甲基氨基酚二甲基氨基苯酚焦榕酚苯肼类 : 苯肼 A 农药 : 杀虫眯 ( 氯苯脒 ) 螟铃畏( 对氯邻甲苯二甲基硫脲 ) 敌稗(N-3,4 二氯苯基丙酰胺 ) 除草醚(2,4 二氯苯基 -4- 硝基苯基醚 ) 灭草灵 A 其他 : 氮氧化物亚硝酸盐硝酸盐亚硝酸乙酯氯酸盐亚氯酸盐 A 引起中毒性硫血红蛋白血症的毒物 : 代森锌 ( 乙撑双二硫代氨基甲酸类 ) 乙酰苯胺等 A 引起中毒性急性再生障碍性贫血的毒物 : 苯四氯化碳三氧化二砷 A 引起中毒性粒细胞缺乏症的毒物 : 氮芥噻替哌等 A 引起中毒性血管性紫癜的毒物 : 金汞铋二二三有机磷酸酯类军用毒气 ( 路

7 易氏气等 ) A 引起中毒性血小板减少症的毒物 : 苯铅砷碘化物三硝基甲苯苯胂化合物四氯化碳二二三六六六金制剂乙醇等 A 引起中毒性血小板功能异常的毒物 : 聚乙烯吡咯烷氰化钾碘乙酸甲基硝酸汞对位氯汞苯甲酸等 A 引起中毒性凝血酶原合成障碍的毒物 : 敌鼠杀鼠灵克灭鼠等 A 引起中毒性播散性血管内凝血的毒物各种化学毒物重度急性中毒并发急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 急性溶血肝或肾严重损害等, 可发生播散性血管内凝血 (DIC) A 符合 A1.1 含义的其他毒物 A.2 本标准的适用范围本标准适用于从事任何职业情况下接触本标准附录 AI 所列的血液毒物而发生的急性 ( 含亚急性 ) 中毒性血液系统疾病 A.3 诊断职业性急性中毒性血液系统疾病, 除根据职业接触史现场调查及监测数据临床表现外, 应特别注重血液学的实验室检查检查项目除常规检查外, 可根据血液疾病的临床类型及鉴别诊断的需要来确定 A.4 血中高铁血红蛋白分光光度测定法见 GBZ46 其他血液学检查特别是中毒性播散性血管内凝血的实验室检查的方法及正常值可参考国内最新版本的实用内科学和临床血液学专著 A.5 血浆置换和透析疗法是目前抢救急性重度中毒性溶血的关键措施, 应尽早使用中毒性高铁血红蛋白血症应及早使用美蓝和维生素 C 中毒性硫血红蛋白血症应对症治疗, 美蓝和维生素 C 无效中毒性急性再生障碍性贫血中毒性粒细胞缺乏症和中毒性血管性紫癜, 中毒性血小板减少症中毒性血小板功能异常中毒性凝血酶原合成障碍及中毒性播散性血管内凝血等出凝血机制障碍的治疗按内科治疗原则处理

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幻灯片 1 医学救援中化学品危险性的辨识 Identification of chemical hazards in medical rescue 上海市化工职业病防治院 Shang Institute of Occpational Disease for Chemical Industry 闻建范 Wen Jian-Fan 2012 年 6 月 6 日 Fire Police 公安 Environmental