3 1 GSP 综述 1 糖化血清蛋白定义糖化血清蛋白 (Glucosylated serum protein,gsp) 是血清中的各种蛋白质与葡萄糖发生缓慢的非酶促糖化反应的产物葡萄糖和血清蛋白质主要是白蛋白发生结合, 故 GSP 也可称作糖化白蛋白 GSP 测定对糖尿病 (Diabetes mellitus,dm) 的诊断预后和治疗选择均有重要意义, 尤其对 DM 并发症的预防和治疗更为重要 2 糖化血清蛋白试剂特点优点不受血糖浓度的临时波动反应影响不受即时血糖浓度年龄饮食药物妊娠等急性变化的影响患者有血红蛋白异变体如 HbS 或 HbC 时, 会使红细胞寿命缩短, 此时测定糖化血红蛋白意义不大, 而果糖胺测定就很有价值局限性白蛋白发生变化的疾病 ( 如肾病综合症肝硬化异常蛋白血症急性时相反应后 ) 其它的干扰因素较多 3 方法学原理葡萄糖能与白蛋白及其他血清蛋白分子 N 末端的氨基发生非酶促糖化反应, 形成高分子酮胺结构 (Ketosamine) 此酮胺结构能在碱性环境中与硝基四氮唑蓝 (NBT) 发生还原反应, 生成甲瑅, 进行比色测定其浓度与呈色成正比此酮胺结构类似于果糖胺 (Fructosamin,FMN), 故将 GSP 测定又称为果糖胺测定 - 1 -

4 2 参考文献 ( 一 ) 糖化血清蛋白糖化血清蛋白 (Glucosylated serum protein,gsp) 是血清中的各种蛋白质与葡萄糖发生缓慢的非酶促糖化反应的产物葡萄糖和血清蛋白质主要是白蛋白发生结合, 故 GSP 也可称作糖化白蛋白 GSP 测定对糖尿病 (Diabetes mellitus,dm) 的诊断预后和治疗选择均有重要意义, 尤其对 DM 并发症的预防和治疗更为重要一生化特性 GSP 是血清蛋白质在高血糖作用下发生的缓慢连续的非酶促糖化反应的产物各种血清蛋白质与糖的结合过程基本相同, 蛋白质分子上非离子型的 ε 或 α- 氨基与醛糖上的羧基形成不稳定加合物, 即席夫碱 (Schiff s base), 这是一可逆反应, 席夫碱即可解离为蛋白质和醛糖, 又可通过 Amadori 转位重排生成稳定的氨基 -1- 脱氧 -2- 酮糖加合物, 称之为酮胺 (Ketosamine) 其结构类似果糖胺 (Fructosamin,FMN), 故将 GSP 测定又称果糖胺测定二临床意义 ( 一 ) 用于糖尿病的筛选临床资料表明,DM 患者血清 FMN 水平明显高于正常对照, 并与空腹血糖 (FBS) 浓度呈正相关如以 FMN2.0mmol/L 为诊断 DM 的临界值, 则对照组 95% 低于此值, 而 DM 组 92.2%(59/64) 高于此值. 因此 FMN 可作为 DM 普查及诊断的理想指标. 血清 FMN>2.0mmol/L 而 FBS 正常, 或 FMN<2.0mmol/L 但 FBS 高于正常时可进一步作糖耐量试验以协助诊断研究表明,FMN 与 HbA1C 一样不受进食的影响, 因此可随时测定. 血清 FMN 测定不仅克服了血糖和尿糖受生理因素影响的缺点, 也克服了 GHb 敏感度低, 特异性差及不能反映近期血糖水平的缺陷, 且很少受胆红素尿酸肌酐血红蛋白及 VitC 的干扰因此 FMN 可作为 DM 简便实用的新的筛选试验但严重肝肾疾患导致血浆蛋白量和蛋白质结构异常及血脂代谢紊乱时可影响 FMN 测定结果, 临床应予以注意用糖化珠蛋白还原 NBT 测定 FMN, 能很好地排除干扰, 减少非特异性反应, 提高诊断特异性 ( 二 ) 糖尿病疗效观察的良好指标 FMN 测定是继续 HbA1C 测定之后又一种测定糖化蛋白质的方法它主要代表体内白蛋白的糖化作用由于白蛋白在体内比较恒定, 故血清 FMN 水平也比较稳定白蛋白的半衰期为天, 所以测定血清 FMN 含量可反映 DM 患者近代 2-3 周内的血糖水平 HbA1C 代表过去 6-8 周血糖的水平, 且其变化晚于 FMN 对不稳定 DM 血糖值变化较大时,FMN 能及时监测病情, 调整治疗方案 1. 血清 FMN 与血糖 HbA1C 的相关性有资料表明,DM 组血清 FMN 浓度与 FBS 和 HbA1C 均相关,r 分别为 0.73 和 0.76, 其中控制好者 (FBS<8.325mmol/L)FMN 为 2.60±0.07mmol/L, 控制差者 (FBS 在 mmol/L) 为 3.50±0.29mmol/L, 两组间差异很显著 2. 血清 FMN 与 FBS 及 HbA1C 的比较 Barker 测定 14 例胰岛素依赖性糖尿病 (IDDM)24h 内不同时间的血糖,HbA1C 及 FMN 水平, 发现血糖在 1d 内变化最大, 变异系数 (CV) 为 36.2%,HbA1C 次之 (CV 为 6.0%),FMN 为最小 (CV 为 4.1%), 且餐后血清 FMN 平均比餐前增加 1.8%,HbA1C 增加 7.3%, 故随时测定 FMN 和 HbA1C, 以前者更优同时还发现血清 FMN 水平与 C- 肽呈负相关, 与空腹血浆胰岛素无差异因此血清 FMN 水平可作为胰岛素治疗 DM 的病情监测指标进一步研究表明,DM 患者 HbA1C 与血清 FMN 浓度均增加, 但幅度不同同一患者 FMN 增加 30% 时, HbA1C 仅上升 9%-20%, 经胰岛素治疗后,50% 以上患者血清 FMN 降低, 而 HbA1C 降低者仅占 15%, 提示血清 FMN 反映糖代谢比 HbA1C 更敏感腾万钟等报道 DM 患者血清 FMN 上升幅度大于 HbA1C, 其升降波动先于 HbA1C 的变化因此血清 FMN 测定对判断 DM 的短期疗效, 及时选用合理的治疗方案, 比 HbA1C 更有用 DM 的病情监测应根据 FBS HbA1C FMN 综合分析效果最好 ( 三 ) 妊娠糖尿病的诊断血清糖化蛋白质的测定对监护妊娠期糖的代谢有重要意义研究发现有 85% 的 GDM 患者血清糖化蛋白质高于正常值, 而 DM 患者妊娠时的值更高, 且这些患者出生的婴儿脐带血中糖化蛋白质亦高, 并与婴儿体重 ( 巨大儿 ) 及皮下脂肪厚度存在一定的关系传统方法是通过测定 OGTT 以确定 GDM, 其阳性率仅为 62%-79%, 且有 10% 的假 - 2 -

5 阳性, 如测定果糖胺则阳性率可达 85%, 而假阳性率仅为 5% 1200 例孕妇不同孕期血清 FMN 动态观察发现, 第一季度开始上升, 第二, 三季度有递减趋势其中 167 例作 OGTT, 发现 9 例 GDM 中 8 例血清 FMN 水平超过相同孕期的非 DM 孕妇,DM 妊娠时该值更高因此血清 FMN 测定可作为 DM 妊娠与孕期高血糖的鉴别 GDM 的诊断需与相同孕期非糖尿病孕妇比较, 在妊娠的 4-6 周测定血清 FMN 其阳性率可达 90% ( 四 ) 用于糖尿病的鉴别诊断研究表明, 血清 FMN 和 GHb 有较好的相关性, 而 GHb 除 DM 外, 其它疾病也升高有人发现尿毒症时 HbA1C 升高, 甲亢时明显升高, 肾衰时 HbA1C 与 BUN,Cr 呈正相关, 但这些疾病血清 FMN 均正常或略低另外, 在妊娠, 溶血性疾病或高 HbF 血症,HbA1C 变化较大, 而血清 FMN 则很少受干扰, 从而与糖尿病鉴别 ( 五 ) 糖尿病并发症的预测及防治蛋白质非酶糖化反应在糖尿病慢性并发症的病原学方面起着重要作用由蛋白非酶糖化所形成的 Amadori 产物大部分经脱水和分子重排, 最终形成与葡萄糖衍化蛋白交联的糖化终产物 (AGE) AGE 的形成对 DM 血管并发症至关重要, 它与蛋白质呈不可逆结合, 随病程而不断增加, 即使高血糖纠正后,DM 组织中的 AGE 也不会恢复正常, 而是随着血管壁蛋白的寿命继续堆积, 以致引起血管结构改变和功能障碍 DM 患者体内葡萄糖与胶原蛋白糖基化反应增强, 有并发症者更明显研究表明 GHb,FMN 测定可估计组织蛋白的糖基化作用, 了解其并发症的发生, 发展, 可用于 DM 并发症的预测防止 DM 血管病变的发生和发展, 关键是早期严格控制血糖, 以阻止大量蛋白糖化产物的形成, 减少 AGE 的产生血糖升高可加速糖基化蛋白的反应, 因此控制血糖和 FMN 是防治 DM 并发症的首要问题 V-E 可降低糖化血红蛋白和糖基化蛋白的浓度, 能有效地用于 DM 并发症的防治寻找干扰蛋白糖化产物转变为 AGE 的药物, 将为 DM 慢性血管合并症的防治带来新的希望和前景 ( 六 ) 糖化蛋白对机体的影响蛋白质糖化后可引起构象, 功能, 代谢和衰变期的改变, 这些变化可引起机体生理功能改变蛋白质经糖化后, 其一级结构并未改变, 但蛋白质的构象却发生变化白蛋白经糖化后, 可影响与许多配体的亲和力, 如糖化白蛋白对胆红素的亲和力仅是未糖化的 50%; 对长链脂肪酸的结合能力为未糖化的 1/2 血清糖化 LDL 的增加会导致其生物半衰期显著延长, 促进了动脉粥样硬化的形成体内胶原蛋白糖化后与白蛋白和 IgG 相结合, 可引起白蛋白与 IgG 的凝集及免疫复合物在微血管基底膜上形成和沉积, 造成基底膜加厚, 导致视网膜和肾小球产生微血管病综上所述, 糖化血清蛋白 (GSP) 测定弥补了目前 FBS,OGTT,HbA1C 的不足, 对 DM 的诊断, 鉴别诊断, 疗效监测及其并发症防治提供了可靠便利的指标也适用于高危人群的筛选, 这在糖尿病发病率日渐增多的今日更具有重要意义 GSP,HbA1C,FBS 反映 DM 不同时间内的血糖水平, 故同时测定, 更有利于治疗及病情观察但不能指导胰岛素的调节由于其测定方法简便快速, 结果可靠, 且不需要特殊仪器, 有利于推广和应用 - 3 -

6 3 参考文献 ( 二 ) 空腹血浆葡萄糖浓度和糖化血红蛋白或果糖胺的联合应用预测高危人群发生糖尿病的可能性 Diabetes Care, Vol 21, Issue , Copyright 1998 by American Diabetes Association 目的 : 评价空腹血浆葡萄糖 (FPG) 浓度和糖化血红蛋白或果糖胺的联合应用筛选高危人群中糖尿病患者的有效性实验设计和方法 : 在本研究中, 对各种危险因素葡萄糖耐受不良的香港人 2877 名 ( 男 565 名,19.6%, 女 2312 名,80.4%) 进行 75g 的口服葡萄糖耐量实验 (OGTT) 来筛选糖尿病患者, 高危因素包括糖尿病家族史妊娠糖尿病史或糖耐量减弱史和肥胖结果 : 使用世界卫生组织标准,1593(55.4%) 人糖耐量正常,657(22.8%) 糖耐量减低,627 人 (21.8%) 为糖尿病患者应用 1997 年美国糖尿病协会 (ADA) 的诊断标准后,394 人 (13.7%) 为糖尿病患者 (FPG 7.0mmol/L), 使用多项操作接受特征曲线分析,5.6 mmol/l 的 FPG 和 5.5% 的糖化血红蛋白这对数值对于预测 2 小时血浆葡萄糖 ( 11.1 mmol/l) 得出的最佳敏感性和特异性分别为 83.8% 和 83.6%, 同样的,5.4mmol/L FPG 水平和 235μmol/L (n=2408) 果糖胺水平, 这一对数值给出了最佳敏感性和特异性分别为 81.5% 和 83.2% 和非糖尿病患者相比 FPG 5.6mmol/L 和 HbA1c 5.5% 的患者发生糖尿病 ( 依据 WHO 标准 ) 的可能性超过 5.4 倍, 低于这些数值的发生糖尿病的可能性仅为 0.11, 同样地,FPG 5.4mmol/L 和果糖胺 235μmol/L 的患者发生糖尿病的可能性超过 5.0 倍, 低于这些数值的发生糖尿病的可能性仅为 0.04, 应用这些指标作为初级筛选试验, 只有那些 5.6mmol/L FPG<7.8mmol/L 和 HbA1c 5.5%( n=642) 的个体需要进行 OGTT 试验确诊糖尿病, 因此节省了 77.7%[( )/2877] 的 OGTT 实验同样的, 只有 5.4mmol/L FPG<7.8mmol/L 和果糖胺 235μmol/L(n=526) 的个体需要 OGTT 试验去验证糖尿病意味着 78.2%[( )/2408] 的 OGTT 能够被节约依据 1997 年 ADA 7.0mmol/L 的 FPG 临界值标准, 对应的可节省的 OGTT 数目分别降为 82.6% 和 82.5% 结论 :FPG 和 HbA1c 或 FPG 和果糖胺这对数值有助于鉴别出潜在的糖尿病人群, 这些诊断可能需要 75g-OGTT 试验进一步确诊使用该方法, 根据 FPG 的诊断临界值, 可节约 80% 的 OGTT 试验使用 WHO 标准的 75g 口服葡萄糖耐量试验被认为是葡萄糖耐受不良诊断的金标准, 但是该试验费时给患者带来许多不便并且结果的重复性差因此在诊断糖尿病时需要一份单独的血样测试, 餐后 2 小时血浆葡萄糖诊断浓度 (11.1 mmol/l) 是基于微血管病并发症的发展然而该浓度的有效性经常受餐后时间的不确定性限制虽然 FPG 试验重复性良好, 但是升高的数据提示 7.8 mmol/l 的诊断浓度敏感性偏低 (6-8), 在我们和其它实验室已经证实 : 和餐后 2 小时血糖 11.1 mmol/ 相对应的预期 FPG 大约为 6 mmol/l 最近 ADA 推荐 FPG 7.0 mmol/l 作为糖尿病诊断标准, 然而仍然需要建立使用较低的 FPG 临界值在诊断糖尿病时的有效性 HbA1c 和血浆蛋白 ( 果糖胺 ) 是反映慢性糖基化的有效指标, 这些数值分别与 2-3 个月前和 2-3 周前的平均血糖浓度相关, 虽然这些指标在糖尿病人的血糖控制监测中是有效的, 但它们作为糖尿病患者的筛选试验仍然是不确定的我们检查了 2877 例 OGTT 试验结果并且评价了 HbA1c 或果糖胺 ( 应用于 2408 例对象 ) 的使用是否能够改善 FPG 作为糖尿病患者的筛选试验的有效性实验设计和方法病人和方法对 2877 例香港人进行 75g-OGTT 试验, 这些人群已具有葡萄糖耐受不良的危险因素, 被指定到皇家威尔士医院的糖尿病和内分泌中心做糖尿病筛选试验葡萄糖耐受不良的危险因素包括糖尿病家族史妊娠糖尿病史肥胖糖耐量减弱史实验在正常碳水化合物摄入和自然活动三天后以及空腹 8h 后进行, 实验过程中不允许吸烟,FPG 2 小时 PG 和 HbA1c 果糖胺一起进行检测均采用 WHO 和 ADA 葡萄糖耐受不良的诊断标准采用氧化酶法检测血浆葡萄糖 ( 试剂盒, 化学诊断,Los Angeles,CA) 葡萄糖在 6.6mmol/L 的批内和批间分析的变异系数均为 2%,HbA1c 的测定采用全自动离子交换层析法 (Bio-Rad,Hercules,CA; 试剂盒参考范围 %), HbA1c 在 <8.5% 时的批内和批间分析 CV 值 3.1% 使用离心式分析仪 (Cobas Bia:Hoffman-La Roche,Basel,Switzerland) 和商品化试剂盒 (Roche,Basel,Switzerland) 检测果糖胺在低的血浆果糖胺浓度 ( 均数 ± 标准差 153±12.9umol/L) 时批内 CV 值为 8.4%, 在高的血浆果糖胺浓度 ( 均数 ± 标准差 313±13.0umol/L) 时为 4.2% 批间 CV 值 <5% 使用 WHO 标准, 在 OGTT 正常的香港人人群中,FPG 变动范围为 mmol/l( 均数 ± 标准差,4.8±0.5mmol/L) ;HbA1c 为 %( 均数 ± 标准差,4.8±0.5mmol/L); 果糖胺为 μmol/L( 均数 ± 标准差,224.8±36.2μmol/L) - 4 -

7 统计学分析在 IBM 兼容计算机上使用 SPSS(6.0 版本 ) 软件进行统计分析所有结果, 除了另有说明的, 都用均数 ±SEM 表示采用 ROC 分析, 检测使用 FPG HbA1c 和果糖胺预测餐后 2 小时 PG 11.1 mmol/l 的最佳敏感性和特异性, 校正年龄的相关变异系数检测不同变量间的相关性 P<0.05 被认为有意义使用 WHO 标准, 根据 FPG HbA1C 和果糖胺的筛选浓度对这些人群进行分类, 计算相对比率评价发生葡萄糖耐受不良的可能性表名中国实验对象的临床表现和血糖指数相关变异指标总数男性女性 P 值 n 年龄 ( 岁 ) ± ± 0.2 < 体重指数 (kg/m 2 ) 24.8 ± ± ± 收缩压 (mmhg) ± ± ± 0.6 < 舒张压 (mmhg) 75.9 ± 0.3 < ± ± 空腹 PG(mmol/L) 5.69 ± ± ± h PG(mmol/L) 8.52 ± ± ± 0.09 < HbA 1c(%) 5.92 ± ± ± 0.02 < 果糖胺 (ummol/l) ± ± ± 1.1 (n = 2408) (n = 469) (n = 1939) 结果 : 表 1 概括了 2877 名个体的分析特征, 其中男性 565 名 ( 占 19.6%), 女性 2312 名 ( 占 80.4%) 男性和女性相比平均年龄较大, 有较高的收缩压和舒张压 FPG 2 小时 PG 浓度 HbA1c 和果糖胺 FPG HbA1C 和果糖胺密切相关性 ( 表 2) 表 2--- 校正年龄因素后 FPG 和 2-hPG,HbA1C 和果糖胺之间的局部联系 2-hPG HbA1c 果糖胺 FPG 0.736(<0.001) 0.640(<0.001) 0.458(<0.001) 2-hPG (<0.001) 0.455(<0.001) HbA1c (<0.001) 根据 WHO 标准 :627(21.8%) 名试验对象 (181 男,446 女 ) 为糖尿病人, 他 ( 她 ) 们的 FPG 7.8mmol/L 和 / 或 2 小时 PG 11.1mmol/L 627 名试验对象中有 605(96.5%) 人餐后 2 小时 PG 11.1mmol/L,22 人 [3.5%,8 (0.4%) 男性 ; 14 (3.1%) 女性 ] FPG 7.8mmol/L 和 2 小时 <11.1mmol/L 605 人 2 小时 PG 11.1mmol/L 人中, 384(63.5%) 人 FPG<7.8mmol/L,221(36.5%) 人 FPG 7.8mmol/L( 表 3) 使用新 ADA 诊断标准,394(13.7%) 名试验对象 (112 男,282 女 ) 为 DM 患者, 他们的 FPG 7.0mmol/L, 这 394 名试验对象中,337 人 (85.5%)2 小时 PG 11.1mmol/L,57 人 (14.5%)2 小时 PG<11.1mmol/L 605 名 2 小时 PG 11.1mmol/L 的试验对象中,337 人 (55.7%)FPG 7.0mmol/L,268(44.3%) 人 FPG<7.0 mmol/l( 表 3) 使用餐后 2 小时 PG 11.1mmol/L 作为参考试验, 使用 ROC 分析定义餐后葡萄糖负荷高血糖的筛选浓度 5.8 mmol/l 的 FPG 给出的最佳敏感性和特异性分别为 85.1% 和 84.4% 的,255μmol/L 的血浆果糖胺浓度 (n=2408,469 男,1939 女 ) 给出的最佳敏感性和特异性分别为 75.2% 和 76.9% 的把这些和 7.8 mmol/lfpg( 敏感性为 36.5%) 对此使用多元 ROC 分析,5.6mmol/L FPG 和 5.5% HbA1c 对于预测餐后 2 小时 PG 11.1mmol/L 具有的最佳灵敏度和特异性分别为 83.8% 和 83.6% 在表 4 中, 使用成对的参数 FPG=5.6 mmol/l,hba1c=5.5%, 这些试验试对象又进一步被分成四组根据 WHO 标准确定的葡萄糖耐受不良的个体 FPG( 5.6mmol/L) 和 HbA1c(C 5.5%) 升高的可能性增加 FPG(<5.6 mmol/l) 和 HbA1c(<5.5%) 降低的可能比率最低表 3-- 根据 WHO 和 1997ADA 的诊断标准使用 FPG 和 2-hPG 对 2877 名试验对象的血糖状态进行分类 FPG(mmol/L) 2-hPG(mmol/L) 试验对象人数 (%) WHO 标准 ADA(1997) 标准 <7 < 和 <7.8 < < (77.0) 268(9.3) 35(1.2) 116(4.0) 22(0.8) 221(7.7) 非糖尿病糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

8 同样地,5.4 mmol/l 的 FPG 和 235μmol/L 的果糖胺对于预测餐后葡萄糖负荷高血糖的最佳敏感性和特异性分别为 81.5% 和 83.2%, 在表 5 中根据这些成对的数值, 受试对象被分成四组葡萄糖耐受不良的个体 FPG( 5.4mmol/L) 和果糖胺 ( 235μmol/L) 升高的可能比率最高, 这些参数降低的可能比率也最低基于上述这些结果, 只有那些 5.6 FP 7.8mmol/L 和 HbA1c 5.5%(n=642) 的试验对象才需要 OGTT 试验确诊是否为糖尿病因此大概可节约 77%[( )/2877] 的 OGTT 试验, 也可以看到类似的数字比例在男子 (72.2%) 和女子 (79.1%) 受试对象中出现同样, 只有那些 5.4 FPG<7.8mmol/L 和果糖胺 235μmol/L(n=526) 的试验对象才需要 OGTT 去确诊是否为糖尿病, 这就意味着 78.2%[( )/2408] 的 OGTT 试验可以不用做了, 相应的数值在男性和女性个体中分别为 76.7% 和 83.8% 如果我们采用新的 ADA 标准, 使用 FPG 7.0mmol/L 来诊断糖尿病, 只有那些 5.6 FPG<7.0mmol/L 和 HbA1c 5.5%(n=500) 的个体需要 OGTT 试验确诊是否为糖尿病, 因此大概可节约 82.6%[( )/2877] 的 OGTT 试验 ( 在男性和女性中分别为 79.5% 和 83.4%), 同样的, 只有 5.4 FPG<7.0mmol/L 和果糖胺 235μmol/L(n=349) 的个体需要 OGTT 试验确诊是否为糖尿病, 意味着 85.5%OGTT 可以节省 [( )/2408],( 在男性和女性中分别为 81.0% 和 86.6%) 结论 -- 据报道在 1990 年依据 WHO 标准, 香港糖尿病的发病率为 4.5%,1996 年的一次研究中显示香港率发病为 10%, 在当前的分析中葡萄糖耐受不良的高发病率 (21.8%) 由高危人群引起, 主要的高危人群为糖尿病家族史或葡萄耐受不良史人群在我们医院中, 考虑到女性患者占多数, 将妊娠糖尿病作为糖尿病筛选的目标尽管葡萄糖耐受不良的高发病率, 和我们先前的研究相一致, 我们采用 2 小时餐后血糖来确诊大多数受试对象 11.1mmol/L 的 2 小时 OGTT PG 诊断浓度是以微血管并发症的发展为基础的, 在我们的研究中选择该试验作为参考试验因为 OGTT 实验费时费力,ADA 最近建议撤消 OGTT 试验使用 FPG 作为诊断程序,2 小时 OGTT 浓度仍然作为有效的诊断标准但不建议 OGTT 试验作为常规试验使用, 此外在某些种族人群中,WHO 推荐的 7.8mmol/L 的 FPG 诊断值有些偏高在香港人中, 和餐后 2 小时血糖 (2 小时 PG)11.1mmol/L 相对应的 FPG 值为 5.7mmol/L, 在非糖尿病个体中 (2 小时 PG<11.1mmol/L), 那些 FPG 在 mmol/L 的人比 FPG<5.7 mmol/l 的人更肥胖血压更高血糖和脂肪指数更高尿中白蛋白浓度也更高在目前的研究中, 使用不同的数据统计, 我们发现 PG HbA1c 和果糖胺之间存在密切的相关性和我们以前的研究相一致,5.8mmol/L 的 FPG 在预测 2hPG 11.1mmol/L 具有最佳的敏感性 (81%) 和特异性 (84.4%), 虽然使用了 ADA 推荐的较低的 7.0mmol/L 的 FPG 临界值, 但是只有 <60% 的受试对象可能被诊断 2 小时 PG 11.1mmol/L 因此如果只使用 FPG 作为诊断标准, 我们研究中的很大一部分糖尿病患者将被漏诊虽然有这些不足, 在人口普查中使用 FPG 去评价糖尿病的发病率将大大提高该研究的实用性然而当筛选出的高危人群在治疗并发症时, 该方法在临床检测机构中的应用很少被提到在这些高危人群中,FPG 和 2 小时 PG 都应当是有效的为了在没有漏诊糖尿病的基础上尽可能减少 OGTT 试验, 我们检查了使用 FPG 的可能性和单一血检中得到的血糖指数来筛选不可能发生糖尿病的患者和很可能性发生糖尿病的患者, 这些糖尿病患者须用 OGTT 试验确诊虽然联合试验的两项结果均超过临界值可能使特异性提高但是敏感性降低使用高临界值的单一实验也没有提高特异性, 但是却带来更差的敏感性表 4--- 根据 5.6mmol/L 的 FPG 和 5.5% 的 HbA1c 这对数值对 2877 名试验对象进行分类, 根据 WHO 的标准定义葡萄糖耐受不良 ( 糖尿病和葡萄糖耐量减弱 ) 的可能比率 FPG (mmol/l) HbA1c (%) 试验对象的人数 75-g OGTT 可能的比率正常 IGT 糖尿病 Abnormal 糖尿病 < > > 5.6 < 总数 (55.4%) 657(22.8%) 627(21.8) - 6 -

9 IGT: 葡萄糖耐量减弱 ;Abnormal: 葡萄糖耐量异常的可能比率 ( 糖尿病和葡萄糖耐量减弱 ); 糖尿病 : 发生糖尿病的可能比率表 5--- 根据 5.4mmol/L 的 FPG 和 235umol/L 的果糖胺这对数值对 2408 名试验对象进行分类, 根据 WHO 的标准定义葡萄糖耐受不良 ( 糖尿病和葡萄糖耐量减弱 ) 的可能比率 FPG (mmol/l) 果糖胺 (umol/l) 试验对象的人数 75-g OGTT 可能的比率正常 IGT 糖尿病 Abnormal 糖尿病 < > > 5.4 < 总数 (62.4%) 443(18.4%) 463(19.2) IGT: 葡萄糖耐量减弱 ;Abnormal: 葡萄糖耐量异常的可能比率 ( 糖尿病和葡萄糖耐量减弱 ); 糖尿病 : 发生糖尿病的可能比率 HbA1c 占全血血红蛋白的 40%, 已发现在糖尿病患者中 HbA1c 升高同样, 果糖胺作为一种糖基化的血浆蛋白酮胺, 也反映慢性高血糖症这两项指标分别与糖尿病患者的 2-3 月前和 2-3 周前的平均 PG 浓度的相关虽然这些指标常用于监测血糖的控制情况和校正抗糖尿病治疗的措施, 但他们作为诊断试验的使用仍存在争议 HbA1c 在预测葡萄糖耐受不良方面的敏感性在 20~80% 之间在一项研究中, 虽然已显示 HbA1c>3 倍均数的标准差对糖尿病人的高特异性, 但敏感性却仅为 48%, 其他研究也已显示 HbA1c>6% 对检测 DM 特异性 >90%, 但敏感性在 30~85% 之间变化在对超过 8000 例 HbA1c 和 OGTT 实验结果进行分析过程中,HbA1c 在均值 +4SD 的临界值时在诊断糖尿病的特异性为 100%, 阳性预期值为 97%, 但是敏感性仅为 36% 正由于敏感性较低, 不可能建议 HbA1c 检测作为 OGTT 试验的一项替代试验同样的, 果糖胺作为糖尿病筛选试验的应用也显示出较低敏感性和特异性在本研究中, 我们使用 2 小时 PG 11.1mmol/L 作为微血管并发症发展的阈值和 ROC 分析的参考试验使用多元 ROC 分析,5.6mmol/L 的 FPG 和 5.5% 的 HbA1c 或 5.4mmol/L 的 FPG 和 235mmol/L 的果糖胺这对数值在预测餐后葡萄糖负荷高血糖时给出了最佳的敏感性和特异性, 均超过 80% 使用这两对数值, 我们已显示 : 和非糖尿病对照组相比 FPG 5.6mmol/L 和 HbA1c 5.5% 同时出现在糖尿病中的可能性超过 5 倍这一点可以和 FPG<5.6mmol/L 和 HbA1c<5.5% 同时出现在糖尿病中的可能性只有 0.10 相对比同样地, 和非糖尿病对照组相比 FPG 5.4mmol/L 和果糖胺 235mmol/L 同时出现在糖尿病中的可能性大约为 5 倍 FPG<5.4mmol/L 和果糖胺 <235mmol/L 同时出现在糖尿病中的可能性仅为 0.04 两个血糖指标在预测慢性高血糖方面, 果糖胺的敏感性低于 HbA1c, 此外, 果糖胺的浓度可能受低血浆白蛋白浓度和高白蛋白尿的影响, 尽管如此, 果糖胺的检测与 HbA1c 相比仍然有如下优点 : 更利于自动化检测较低的劳动强度快速和廉价虽然 FPG 和 HbA1c( 或果糖胺 ) 超过临界值的个体发生糖尿病的可能性增加, 但是根据 WHO 的标准, 仅仅一小部分个体是葡萄糖耐量减弱 (IGT), 这就要求更加广泛的评估和治疗的公式化 IGT 和糖尿病与发生心血管的危险性增加相关, 而且糖尿病患者还具有发展成为微血管并发症的额外风险因此, 在出现一项更好的可行试验之前, 在这些受试对象中, 通过 75g OGTT 确诊糖尿病时一定要慎重在怀疑葡萄糖耐受不良却没有症状的受试对象中, 特别是在那些具有发生糖尿病危险因素的人群如妊娠糖尿病史, 这两对试验可作为初级筛选试验只有在那些这两对数值升高的个体中做 OGTT 试验, 这样可节约 77% 以上的 OGTT 试验如果采用 7.0mmol/L 的 FPG 临界值 (ADA 推荐的 ), 可节约 OGTT 试验达 85% 因为 FPG 在 7.0~8.0mmol/L 的受试对象只需要重复一次 FPG 就能确诊糖尿病诚然, 可能有一小部分筛选浓度较低的糖尿病人在最初可能被漏诊, 但是考虑到葡萄糖耐受不良的危险因素, 需要对他们进行阶段性的筛选复查这样糖尿病患者最终将被鉴别出, 最后许多前瞻性的研究已明确要求把这些临界值和临床结果以及经济价值联系起来总体而言, 使用多元 ROC 分析显示 :5.6mmol/L 的 FPG 和 5.5% 的 HbA1c 与 5.4mmol/L 的 FPG 和 235μmol/L 这对数值一样, 对预测餐后葡萄糖负荷高血糖时均给出了超过 80% 的最佳灵敏度和特异性临界值以上的受试对象和临界值以下的受试对象相比更容易发生糖尿病这两对数值将会有助鉴别出潜在的糖尿病患者, 但是可能需要用 75g OGTT 试验作进一步确诊根据 FPG 的临价值, 使用该方法大约可节省 80% 的 OGTT 试验 - 7 -

10 参考文献略 - 8 -

11 4 参考文献 ( 三 ) 糖尿病患者的血糖试验 Diabetes Care 25:S97-S99, 2002 美国糖尿病协会概述病人和健康护理机构进行的血糖状态的监测被认为是糖尿病护理的关键监测的结果常用于评价治疗的效果以及引导医学营养治疗 (MNT) 运动和药物治疗以达到最佳的血糖控制目标该观点代表了美国糖尿病协会关于广泛应用于监控糖尿病患者血糖状态试验的建议以及向患者和医生 / 实验室基础试验提出的建议, 该观点没有提出对糖尿病患者筛选和诊断的试验这些建议是基于美国糖尿病协会在这方面的技术回顾病人自测血液葡萄糖试验近几年, 病人自我监测血液葡萄糖 (SMBG,self-monitoring of blood glucose), 对糖尿病治疗来说是一次革命性变化 SMBG 的使用, 使糖尿病患者可以很好的完成工作维持特定的血糖目标根据糖尿病控制和并发症实验 (DCCT) 以及其它研究机构提供的结果来看, 血液葡萄糖正常或接近正常对于健康的益处以及 SMBG 在治疗方面的重要性, 尤其对用胰岛素治疗的病人来说, 已达成共识在两届美国糖尿病协会研讨会上,SMBG 这个话题已深入探讨过, 同时还提出了许多建议建议 1 原则上基于 DCCT 的结果, 建议多数糖尿病患者为了安全起见应尽可能保持血液葡萄糖水平接近或达到正常范围因为大多数 I 型糖尿病患者仅靠 SMBG, 就能控制好血糖水平, 同时所有治疗方案也促使 SMBG 作为常规监测手段每天 SMBG 对于胰岛素治疗的病人或进行磺酰脲治疗的病人来说尤为重要, 并且可防止无症状的低血糖发生葡萄糖监测的次数和时间的长短应因人而异, 但对绝大多数 I 型糖尿病患者来说, 建议 SMBG 每天至少三次,II 型糖尿病患者最佳的次数尚未确定, 但也应随时监测对于上述两种患者, 当增加或修改治疗方案后, 测定的次数应多于平时在 II 型糖尿病患中,SMBG 在饮食治疗中的作用尚未明确 2 所有用胰岛素治疗的糖尿病患者推荐 SMBG SMBG 对于用磺酰脲或其它胰岛素促分泌素治疗的病人和所有血糖控制不良的病人来说可能是十分需要的, 但数据显示仅仅少数病人进行 SMBG 阻碍 SMBG 开展的原因包括实验的成本医务人员和病人缺乏对正确使用 SMBG 与健康益处的了解, 病人身心上不能承受手指采血的刺痛感以及实验时间要求上的繁琐性体检情况技术等综合因素既然已了解 SMBG 对于糖尿病监护的重要性, 政府第三付款方和其他人应努力使该程序易于理解, 使所有要求实验的患者能负担得起因此 SMBG 应当是健康护理保险赔偿费的一个重要组成部分 3 因为 SMBG 的准确性主要依靠仪器和操作者本人, 所以对于医务人员来说, 在病人首次操作和定期间隔后, 评估每位病人的监测技术就尤为重要患者定期的使用定标液和质控液有助于确保结果的准确性另外, 因为实验室方法测定是血浆葡萄糖, 一些批准的家用型血液葡萄糖监测器和一些试剂条目前已校准了相对于血浆葡萄糖的血液葡萄糖读数一般情况下, 血浆葡萄糖的浓度比全血葡萄糖浓度高出 10~15%, 所以对于糖尿病患者而言, 他们到底检测的是全血还是血浆中的葡萄糖, 试剂条所提供的是全血中的结果还是血浆中的结果都尤为重要 4 SMBG 的最佳使用要求对数据的合理解释病人应该被教会怎样使用这些结果去调整 MNT, 运动量或药物治疗, 从而达到特定血糖目标, 同时医生应定期评估病人使用 SMBG 数据指导治疗的能力虽然许多 SMBG 方法贮存了实验的结果, 有一个计算机接口就能提供详细的血液葡萄糖数据分析, 但是是否用这些数据管理系统对葡萄糖的监控比病人回顾以前记录在本子上的数据效果更好, 不得而知健康护理机构对于常规门诊糖尿病治疗患者的血液葡萄糖试验建议 1 血液葡萄糖试验应当根据需要有效的使用 ( 比如实验室葡萄糖或末梢血葡萄糖试验 ) 由于 SMBG 和糖化蛋白试验的有效性, 健康护理机构所做的常规实验室血液葡萄糖试验不再用于评估血糖控制情况, 除非要获得其他试验方法的额外信息和测试 SMBG 的准确性当不接受胰岛素治疗的患者调整口服降糖药物时, 做实验室葡萄糖试验也是合适的 2 患者在诊所用自我监控血液葡萄糖仪获得的结果与同时在实验室测试获得结果的比较, 将有利于评价患者结果的准确性如果健康护理机构使用便携式末梢血实验设备开展该试验而不在标准化医院或诊所的实验室进行, - 9 -

12 应当进行严格的质量控制程序在这里我们建议家用型试验设备用户参加美国病理学家协会的自愿改良试验计划 3 连续的血液葡萄糖监测可用来确定 24h 血液葡萄糖模式和检测潜在的低血糖, 然而在改善糖尿病患者预后方面的作用已明确尿葡萄糖试验在多数患者中 SMBG 已取代了尿葡萄糖试验患者使用家用型设备的尿葡萄糖试验由半定量检测和很少使用的采集 4-24h 的全定量检测组成基本原理是在采集尿样本期间尿葡萄糖值反映了平均血葡萄糖浓度尽管尿检测成本低廉和标本易得, 但由于尿葡萄糖方法的局限性, 使 SMBG 成为日常监测血糖情况的最佳方法如果病人选择尿葡萄糖试验, 那么他们应当充分了解该试验的局限性同时医生应该向病人说明 : 虽然尿葡萄糖与血葡萄糖相关, 但它只能粗略地反映血中葡萄糖的水平, 而且尿葡萄糖试验提供了低于肾糖阈的血葡萄糖浓度, 大多数病人的肾糖阈为 180mg/dl(10mmol/l) 尿 / 血酮体实验酮体试验是 I 型糖尿病患者有糖尿病史的孕妇和妊娠期糖尿病患者监测的重要组成部分酮体的出现提示酮症酸中毒的即将发生或已存在, 这种情况要求马上引起医学上的注意所有糖尿病病人在急性疾病发作期间或精神紧张或血中葡萄糖浓度持续升高 ( 比如 :>300mg/dl [>16.7mmol/l]), 怀孕期间或出现酮症酸中毒的一些症状, 比如恶心呕吐或腹痛, 都须作酮体试验正常情况下, 尿中存在少量酮体, 但该浓度常在常规试验方法的可检测限以下健康人群在禁食期间以及大约 30% 孕妇的首次晨尿样本尿酮体试验呈阳性在一些巯基药物存在的情况下 : 包括抗高血压药物卡托普利 (captopril), 使用硝普盐试剂尿酮体试验可能出现假阳性的结果当试剂条暴露在空气中一段时间或尿标本呈很强的酸性, 比如 : 服用很长一段时间的抗坏血酸后, 就会出现假阴性的结果在医生办公室和诊所中使用的酮体试验材料应当是有效的健康护理专业机构应当意识到尿酮体试验对于诊断或监测酮症酸中毒是不可靠的血中测定酮体的方法主要测定 β- 羟丁酸的含量, 它是酮体的主要组成成分, 它能有效的诊断和监测酮症酸中毒, 优于尿酮体试验家用型 β- 羟丁酸检测仪也是有效的糖化蛋白试验血和尿葡萄糖试验以及尿酮体试验提供了糖尿病患者日常治疗的有用信息可是这些试验不可能提供给病人和医务人员一段时间内血糖的定量和可靠的检测测定糖化蛋白, 尤其是血红蛋白和血清蛋白, 它们是评估血糖状况的一项新的方法单凭一项试验便能提供数周或数月内平均血糖浓度, 所以可以弥补日常的检测试验糖化血红蛋白实验 (GHb) 糖化血红蛋白 (GHb,glycohemoglobin,glycosylated hemoglobin,hba1c, 或 HbA1)), 是血红蛋白和葡萄糖之间通过缓慢地非酶促化反应形成的产物, 该产物较为稳定, 占血红蛋白含量较少 GHb 的生成速率与周围葡萄糖的浓度成正比由于葡萄糖能自由透过红细胞膜, 血标本中 GHb 的水平提供了前 120 天的血糖水平, 约是平均红细胞的半衰期故 GHb 能最精确地反映出前 2-3 月的血糖控制情况常规的临床实验室可以测定不同组分的 GHb 方法差异主要由于考虑到测定的不同糖化成分干扰情况和正常范围糖化血红蛋白通常以 HbA1C 作报告,HbA1C 已变成评估血糖控制水平的优先标准一谈到糖化血红蛋白试验, 常指 A1C 试验 A1C 试验已证明能预测糖尿病患者一些慢性并发症发展的危险性, 就像检测胆固醇预测心血管疾病发展的危险性一样可是, 为此目的的 A1C 要求 A1C 试验的标准化没有统一标准的话, 各实验室的结果没有可比性, 即使是用同一试验方法的两个实验室由美国糖尿病协会发起的国家糖化血红蛋白标准化计划标准化了 A1C 试验对 DCCT 试验的检测, 该计划开始于 1996 年中期根据每年的基本情况, 如果 A1C 试剂制造商们的方法能通过严格的精密性和准确性试验标准, 他们将被授于可溯源于 DCCT 参考方法的证书实验室应当仅使用有证书的 A1C 试验方法, 所有开展 A1C 试验的实验室也应当都参加美国病理学家协会于 1996 年开始的针对 A1C 试验的改良试验调查, 并统一使用全血标本不管分析方法的种类和检测的特定分析物, 所有的结果都应当以 %HbA1C 或 HbA1C% 报告 A1C 试验应该是所有糖尿病患者的常规项目, 它在最初评估时首先记录了血糖控制情况, 然后作为连续监护的一部分既然 A1C 试验是反映在测定前 2-3 月的平均血糖水平, 所以病人大约每隔 3 个月须测定一次, 观察患者的代谢控制是否良好, 是否维持在一定的目标范围以内因此, 定期的 A1C 试验能非常及时地检测到糖代谢脱离目标范围对于任何病人来说, 测定的次数取决于治疗方案和医生的诊断在血糖控制不良的研究中提出了一项明确的试验方案, 专家建议达到治疗目标的患者 A1C 试验每年至少两次 ( 包括血糖控制良好的患者 ), 对于改变治疗方案或未达到治疗目标的患者,A1C 试验次数应当更多些或作季度性评估准确解释 A1C 结果就要求健康护理机构了解实验结果与平均血液葡萄糖之间的关系, 以及 A1C 试验的动力

13 学和方法的局限性源于 DCCT 试验的 A1C 试验结果和相应的平均血糖数据是有效的但是假如 A1C 试验方法没有经可溯源于 DCCT 参考方法的论证, 使用这些数据时须谨慎糖尿病患者的 A1C 试验结果是一个连续的整体, 这些结果的范围从正常到显著升高, 其中 A1C 试验正常的患者平均血糖浓度正常或接近正常例如 A1C>9.5% 的一些患者, 表现出一定程度的高血糖症血糖控制的范围是因人而异的, 但是应该考虑到研究的结果, 比如 DCCT, 就明确给出了 A1C 值与糖尿病患者发生许多慢性并发症的危险性直接相关美国糖尿病协会推荐治疗的目标是 A1C 的结果 <7%, 如在许多病例中, 病人的 A1C 结果持续 >8%, 医生应该重新评估, 同时改变治疗方案此外这些特殊的 A1C 结果仅适用于经论证的溯源于 DCCT 的参考方法糖化血清蛋白 (GSP) 因为人血清白蛋白的周期 ( 半衰期是天 ) 比血红蛋白 ( 红细胞的半衰期 120 天 ) 短, 所以血清蛋白 ( 主要是白蛋白 ) 糖化程度提供的血糖周期指数比糖化血红蛋白更短测总 GSP 与糖化血清白蛋白 (GSA) 试验有很好的相关性, 同时它们又与糖化血红蛋白试验 (A1C 试验 ) 有很好的相关性在不能进行 A1C 试验或试验可能无效的情况下 ( 例如溶血性贫血 ), 此时测定 GSP 对于评估治疗的方案可能是有价值的已有许多实验方法都是定量测定总 GSP 或总 GSA, 其中最常用的测定方法称为果糖胺测定法 GSP 的值随急性系统性疾病或肝病时血清蛋白的合成或清除方面的变化而变化, 除此之外, 仍然有争议的是果糖胺测定法是否应当用血清蛋白和血清白蛋白浓度进行校正单测 GSP 为我们提供了测定前 1-2 周血糖情况, 而单测 A1C 试验提供的是 2-3 个月的血糖情况 GSP 的测定 ( 包括果糖胺分析法 ) 已被用于反映短期 ( 比如 1-2 周 ) 的血糖情况, 例如糖尿病孕妇或治疗后的主要变化可是必须进一步研究检测该试验在这些情况下是否能提供有用的临床信息同时测定 GSP 和 A1C 试验可互补, 而且比单测 A1C 试验更能提供有用的临床信息可是须证明这一方法的临床实用性 GSP 的测定, 不管是特定的测定方法, 不应该被认为等同于 A1C 试验, 因为它仅表示短期内的血糖水平, 所以 GSP 最好每月测定一次, 就像 A1C 试验每年测三到四次一样与 A1C 试验不同的是,GSP 还没被证实是否与糖尿病慢性并发症的进程或进展的危险性相关参考文献略

14 5 糖化血清蛋白使用说明书 5.1. 试剂盒的组成 : FRU0530:67ml 8 FRU0302:50ml 实验参数方法 : 终点法温度 37 比色杯光径 1.0 cm 波长 540nm 样本和试剂比例 1:25 反应时间 8-10min 线性范围 :480umol/L 5.3. 试剂稳定与贮存 : 2-8 保存至有效期 5.4. 试剂配制 : 液体试剂, 可直接使用 5.5. 标本收集与处理直接使用新鲜血清或用 EDTA 抗凝的血浆标本 5.6. 正常参考范围 umol/ L 建议每个实验室建立自己的正常参考范围 5.7. 糖化血清蛋白试剂性能准确度将此方法与一商品化试剂作比较 : Y = X R 2 = 线性范围 480umol/L 精密度低中高次数平均值 (umol/l) 变异系数 (%CV) 试剂的稳定性上机开瓶后可稳定 30 天

15 6 糖化血清蛋白成本的计算 6.1. 一般仪器试剂用量如下 : 仪器名称 R1 试剂用量 R2 试剂用量 Hitachi 7170/ uL 32uL Hitachi uL 50uL Hitachi uL 43uL Hitachi uL 50uL Aulympus 600/640/400/ uL 28uL Aulympus 560/800/ uL 50uL Beckman CX4/5/7/9 250uL 50uL Beckman LX uL 43uL Shimadzu uL 43uL Shimadzu 7200/ uL 43uL BT uL 50uL 6.2. 试剂盒的总体积为 25mL+5mL= 30mL 试剂盒的报价为 1880 元 /Kit 每 ml 报价为 62.7 元 / ml 根据上表各仪器的试剂用量情况每 ml 可做个 / ml, 每个 Test 的报价为元 /T 7 糖化血清蛋白收费建议项目名称参考收费糖化血清蛋白 55 元 /T( 上海 ) 8 糖化血清蛋白临床应用范围 8.1. 糖尿病监测 :( 参照北大第一医院检验科临床生化检验申请单 ) 1) 血糖 2) 血糖糖化血清蛋白 β- 羟丁酸 3) 24 小时尿糖定量 8.2. 适用病例 : 用于糖尿病的筛选糖尿病的疗效观察妊娠糖尿病的诊断用于糖尿病的鉴别诊断糖尿病并发症的预测及防治预测高危人群

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大连源康体检中心团体健康检查统计报告 [ 东北财经大学 ] 体检团体 : 东北财经大学团体编号 : 000288 体检日期 : 2014.12.6-2014.12.30 编制日期 : 2015.1.6 打印日期 : 2015.1.6 大连源康体检中心编制地址 : 大连市中山区华乐街澳景园 19 号热

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