66 不分科 診斷證明書 ( 大陸來台探病用診斷證明書 ) DIAGNOSIS CERTIFICATE-$ 不分科診斷證明 CERTIFICATE OF DISEASE ($100) 不分科勞工傷病診斷書 CERTIFICATE OF INJ.& DIS

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1 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 1 一般外科 腹腔鏡胰臟切除術 LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTO 15, 一般兒科 CARNITINE CARNITINE 1, 一般兒科 血液胺基酸分析 AMINO ACID(BLOOD)(SELF-PAY) 1, 一般兒科 尿液胺基酸分析 AMINO ACID(URINE) 1, 一般兒科 脊髓液胺基酸分析 AMINO ACID(CSF) 1, 一般兒科 尿中有機酸分析 ORGANIC ACID(URINE) 3, 一般兒科 血中長鍊脂肪酸分析 VLCFA(BLOOD) 2, 一般兒科 尿中代謝疾病篩檢 URINE SCREENING 一般兒科 抗胰蛋白酵素 ALFA-1 ANTITRYPSIN(BLOOD) 一般兒科 苯丙胺酸 ( 血片 ) PHENYLALANINE(SPOT) 一般兒科 尿液喋呤分析 - 優生保健確診專用 URINE PTERIN ANALYSIS-GENETIC DX 2, 一般兒科 DNA 抽出 I ( 自費 ) DNA Extraction I 一般兒科 DNA Extraction II DNA Extraction II 一般神經科 肉毒桿菌素頭痛治療 BOTULINUM TOXIN HEADACHE TREATME 2, 一般神經科 肉毒桿菌素疼痛治療 Botulinum toxin for neuropathic 2, 一般神經科 肉毒桿菌素頭痛治療 155U BOTOX HEADACHE Tx.COMPLEX(S 3, 一般檢驗科 黃體脂酮免疫分析 ( 自費 ) PGTR(self pay), Progesteron(EIA) 一般檢驗科 濾泡刺激素免疫分析 ( 自費 ) FSH(self pay), (EIA) 一般檢驗科 黃體化激素免疫分析 ( 自費 ) LH(self pay), (EIA) 一般檢驗科 黃體脂酮免疫分析 ( 自費 ) E2(self pay), Estradiol (EIA) 一般檢驗科 女性荷爾蒙組套 ( 自費 ) E2,LH,FSH,Progestrone,Beta-HCG 1, 一般檢驗科 絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) Beta-HCG(self pay), (EIA) 一般檢驗科 流行性感冒 A 型病毒抗原 ( 自費 ) Influenza A Ag(self-pay), 一般檢驗科 流行性感冒 B 型病毒抗原 ( 自費 ) Influenza B Ag(self-pay), 一般檢驗科 流行性感冒 A&B 型病毒抗原 ( 組合項主碼 ) Influenza A & B Ag (self-pay) 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC1, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC2, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC3, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC4, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC5, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC6, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC7, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC8, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC9, 一般檢驗科 藥物動力學 樂譜可復 ( 自費 ) FK C1~C9 (self-pay) 2, 一般檢驗科 藥物動力學 環孢靈素 A( 組合項主碼 ) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1, 一般檢驗科 全套血液檢查 CBC-I ( 珍愛自費 ) CBC-I (SELF-PAY) 一般檢驗科 尿一般檢查 URINE ROUTINE (SEDI + CHEM STRP 一般檢驗科 鈣衛蛋白 高範圍 ( 自費 ) Calprotectin-high range(sp) 2, 北市衛醫護字第 號 40 一般檢驗科鈣衛蛋白 低範圍 ( 自費 ) Calprotectin-low range(sp) 2, 北市衛醫護字第 號 41 一般檢驗科胰蛋白脢原 2 Trypsinogen-2(self-pay) 北市衛醫護字第 號 42 一般檢驗科胰蛋白脢原 2 40x dil Trypsinogen-2 40x dil (self-pay) 北市衛醫護字第 號 43 一般檢驗科精蟲抗體檢查 ( 自費 ) Sperm MAR test 一般檢驗科蛇毒素試驗時間 REPTILASE TIME 不分科驗傷費 FORCE EXAMINATION 不分科門診診察費 ( 國際醫療 ) OPD DIAGNOSE CHARGE (IMSC) 1, 不分科急診診察費 ( 美國在台協會 台北美國學校 ) ER DIAGNOSE CHARGE (AIT,TAS) 1, 不分科門診診察費 ( 美國在台協會 ) OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT) 1, 不分科門診診察費 ( 美國在台協會 ) 當日第一次後 OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT)-AFTER 不分科靜脈血管內化學藥物注射 1 小時內 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY<=1HR(SE 1, 不分科靜脈血管內化學藥物注射 1 至 4 小時 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 1-4(SEL 1, 不分科靜脈血管內化學藥物注射 4 至 8 小時 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 4-8(SEL 2, 不分科大量液體點滴注射 ( 自費項目 ) 兒童加成 IV DRIP(SELF-PAY) 不分科急診藥師服務費 ( 美國在台協會 台北美國學 ER PHARMACIST SERVICES (AIT,TAS) 不分科門診藥師服務費 ( 美國在台協會 ) OPD PHAMACIST SERVICES(AIT) 不分科抽血 - 次 ( 自費 ) BLOOD SAMPLING-EACH TIME(SELF-PA 不分科 CHECK EAR TEMPERATURE(BY DIATEK9 CHECK EAR TEMPERATURE(BY DIATEK 不分科屍體處理 POSTMORTEM CARE 不分科 FEEDING BOTTLE ISOLATION FEEDING BOTTLE ISOLATION 不分科學習自我測試血糖 SELF-DETECTION OF BLOOD SUGAR 不分科糖尿病護理衛教 HEALTH-EDUCATION OF D.M. DISEASE 不分科學習自我注射胰島素 SELF-INJECTION OF INSULIN 不分科 NURSING COUNSELING FOR OPD (1) NURSING COUNSELING FOR OPD (1) 不分科 NURSING COUNSELING FOR OPD (2) NURSING COUNSELING FOR OPD (2) 不分科雇主申請外籍看護工診斷證明書 CERTIFICATE FOR LENDING LABOR 1, 第 1 頁, 共 40 頁

2 66 不分科 診斷證明書 ( 大陸來台探病用診斷證明書 ) DIAGNOSIS CERTIFICATE-$ 不分科診斷證明 CERTIFICATE OF DISEASE ($100) 不分科勞工傷病診斷書 CERTIFICATE OF INJ.& DIS. FOR LA 不分科全民健康保險義肢給付申請書 CERTIFICATE OF PROSTHESIS FOR NH 不分科失能 身心障礙 公教殘廢證明書 CERTIFICATE OF DISABILILTY 不分科死亡證明 CERTIFITCATE OF DEATH 不分科英文診斷證明 ENGLISH CERTIFICATE OF DIAGNOSIS 不分科英文其他各項證明 ENGLISH CERTIFICATE 不分科門診體檢證明甲 OPD HEALTH CERTIFIACTE (I) 不分科門診體檢證明乙抄表 OPD HEALTH CERTIFIACTE (II) 不分科 OPD HEALTH CERTIFIACTE OPD HEALTH CERTIFIACTE 不分科健康檢查保証金 HEALTH EXAM.DEPOSIT 5, 不分科收據證明 ( 自行影印 ) CERTIFICATED OF COPY BY SELF 不分科駕照體檢證明抄表 LICENCE HEALTH CERTIFICATE 不分科 PREMARITAL HEALTH EXAMINATION PREMARITAL HEALTH EXAMINATION 1, 不分科成人預防注射證明 CERTIFICATE OF VACCINATION(INJ.) 不分科英文預防注射證明 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(EN 不分科預防注射證明影印本 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(CO 不分科公費役男複檢鑑定費 EXAMINATION FOR MILITARY SERVICE 不分科自費役男複檢鑑定費 (SELF-PAY)EXAM.FOR MILITARY SERV 3, 不分科外傷鑑定診斷證明 TRAUMATIC APPRAISAL OF CERTIFY 不分科診斷證明 ( 第二份以上 $50) CERTIFICATE OF DISEASE ($50) 不分科中文病歷摘要 ( 每科 ) MEDICAL RECORD-CHINESE 不分科診察費 ( 自費 ) DX.CHARGE (SELF-PAY) 不分科組織修復劑 1ML TISSUCOL DUO QUICK 1ML 19, 不分科醫療鑑定費 - 自費 ( 每單位 ) MEDICAL ASSESSMENT FEE (UNIT) 1, 不分科國民年金身心障礙工作能力綜合評量表 National Pension Certificate 不分科中文出院病歷摘要 ( 住院版 ) MEDICAL RECORD-(DISCHARGE SUMMAR 不分科到宅評估 - 醫事人員出診費 - 專科醫師 HOME VISIT-DOCTOR 1, 不分科到宅評估 - 醫事人員出診費 - 護理人員 HOME VISIT-NURSE 1, 不分科到宅評估 - 診斷書 HOME VISIT- DIAGNOSIS CERTIFICAT 1, 不分科兵役證明 CERTIFICATE OF MILITARY SERVICE 不分科達文西機械儀器設備使用費 Equipment Utilization 50, 不分科組織修復劑 2ML TISSUCOL DUO QUICK 2ML 25, 不分科重大傷病申請書 CERTIFICATE OF CRITICAL DISEASE 不分科診住院繳費證明 ( 單次 ) CERTIFICATE-ONCE 不分科診斷書 + 重大傷病申請書 CERTIFICATE AND CRITICAL DISEASE 不分科組織修凝合劑 ( 第二代 )2ML TISSEEL SOLUTION FOR SEALANT 2ML 19, 不分科病症暨失能診斷證明 ( 功能附表影本 ) CERTIFICATE COPY FOR APPENDIX 不分科 MOTOR AMBULANCE (A) MOTOR AMBULANCE (A) 不分科 MOTOR AMBULANCE (B) MOTOR AMBULANCE (B) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE (C) MOTOR AMBULANCE (C) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE 不分科 MOTOR AMBULANCE (D) MOTOR AMBULANCE (D) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE (E) MOTOR AMBULANCE (E) 2, 不分科 MOTOR AMBULANCE (F) MOTOR AMBULANCE (F) 2, 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) 2, 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 不分科 REGISTRATION (FIRST) REGISTRATION (FIRST) 不分科 ER REGISTRRATION ER REGISTRRATION 不分科急診掛號費 ( 美國在台協會 台北美國學校 ) ER REGISTRATION (AIT,TAS) 不分科門診掛號費 ( 美國在台協會 ) OPD REGISTRATION(AIT) 不分科門診掛號費 ( 國際醫療 ) OPD REGISTRATION (IMSC) 不分科家屬用蓋被洗滌費 - 折扣後 80/ 次 ( 自付項 COVER CLEANING-FAMILY $80 (SELF 不分科家屬用蓋被洗滌費 -100/ 次 ( 自付項目 ) COVER CLEANING-FAMILY $100 (SELF 不分科 DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" 2, 不分科 GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" 不分科 ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP 8, 不分科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" 8, 不分科 CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP 4, 第 2 頁, 共 40 頁

3 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 132 不分科代收電話費 TELEPHONE FEE 不分科 門診掛號費 OPD REGISTRATION 不分科 ER DENT DIAGNOSE CHARGE ER DENT DIAGNOSE CHARGE 不分科 ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) 不分科 配合自費兒童健檢之諮詢費 ( 自費 ) CONSULTATION FEE(SELF-PAY) 不分科 門診掛號費 OPD REGISTRATION 不分科 急診部份負擔 CO-PAYMENT ER (SELF-PAY) 不分科 PHY. REPORT PHY. REPORT 1, 不分科 寄養病房費 ( 自費 ) BABY ROOM WARD FEE(SELF-PAY) 1, 不分科 單人化療室設備每小時使用費 ( 自費 ) Facility Fee for Day C/T (Per hr 不分科 Y-90 保證金 DEPOSITE FOR Y-90 SIR-SPHERES 420, 不分科 體檢收費 ( 男性 ) EXAMINATION PACKAGE(MALE) 4, 不分科 神經系統評估 NEUROLOGICAL EVALUATION 4, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2, 不分科 PROPLAST INSERTION PROPLAST INSERTION 2, 不分科 肌腱組織處置費 Allograft tendon 5, 不分科 心電圖監視器 ( 天 )( 自費 ) COMPLETE E.K.G.TAKING(SELF-PAY) 不分科 靜脈血管內化學藥物注射 1 小時內 ( 自費 ) CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1HR) 1, 不分科 靜脈血管內化學藥物注射一至四小時 ( 自費 ) CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1~4HR) 1, 不分科 血液新陳代謝障礙篩檢 ( 小兒部 ) 自付項目 BLOOD SCREEN FOR INBORN ERROR OF 不分科 皮下注射 ( 自費 ) SUBCUTANEOUS INJECTION(SELF-PAY) 不分科 肌肉注射 IM INJECTION (SELF-PAY) 不分科 腦室外引流監視 ( 自費 ) EVD MONITORING(SELF-PAY) 6, 不分科 血液新陳代謝障礙篩檢 ( 自費 ) BLOOD SCREEN FOR INBORN ERROR OF 不分科 尿液新陳代謝障礙篩檢 ( 自費 ) URINE SCREEN FOR INBORN ERROR OF 不分科 PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) 不分科 耳溫槍專用膠套 ( 自費 ) CHECK EAR TEMPERATURE(SELF-PAY)D 不分科 肌肉注射 ( 自費 ) IM INJECTION(SELF-PAY) 不分科 健康諮詢費 ( 健保有補助之時程 ) CONSULTING HEALTH(PED)< 6 YEARS 不分科 陰道整形術, 單純 VAGINOPLASTY,SIMPLE 10, 不分科 陰道整形術, 複雜 VAGINOPLASTY,COMPLICATED 20, 不分科 陰道縫合術, 前側 COLPORRHAPHY,ANT. 8, 不分科 陰道縫合術, 後側 COLPORRHAPHY,POST. 8, 不分科 陰道縫合術, 前後側 COLPORRHAPHY,ANT.-POST. 14, 不分科 陰莖成形術, 單純 PHALLOPLASTY,SIMPLE 40, 不分科 陰莖成形術, 單純 PHALLOPLASTY,COMPLICATED 60, 不分科 月經規則術 Menstrual regulation 2, 不分科 輸卵管結紮 Tubal ligation (Taipai ) 4, 不分科 輸卵管結紮 ( 補助 ) Tubal ligation(taiwan -6500) 6, 不分科 輸卵管結紮後重建手術 TUBAL RECONSTRUCTION S/P TUBALLI 14, 不分科 輸卵管結紮術 ( 自費 ) TUBAL ligation (SELF PAY) 6, 不分科 外側轉術 EXTERNAL VERSION 1, 不分科 內側轉術 INXTERNAL VERSION 不分科 引產術 ( 每天 ) Induction of labor 2, 不分科 妊娠前十二週流產刮宮術 D & C < 3 MONTHS (SELF PAY) 2, 不分科 妊娠前十二週流產刮宮術 D & C > 3 MONTHS (SELF PAY) 6, 不分科 脈絡膜穿刺 Tattooing of cornea 4, 不分科 放射性角膜切開術 RADIAL KERATOTOMY 2, 不分科 眼皮整形術, 縫吊式, 單側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,UNIL 3, 北市衛醫護字第 號 183 不分科雙眼皮整形術, 縫吊式, 雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,BIL. 5, 北市衛醫護字第 號 184 不分科雙眼皮整形術, 切開縫合式, 單側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,UN 6, 北市衛醫護字第 號 185 不分科雙眼皮整形術, 切開縫合式, 雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,BI 10, 北市衛醫護字第 號 186 不分科雙眼皮成形術, 雙側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,BIL. 9, 不分科眼瞼重建術 RECONSTRUCTION OF EYELID 14, 不分科上眼瞼成形術, 單純, 單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 6, 不分科上眼瞼成形術, 單純, 雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 8, 不分科上眼瞼成形術, 複雜, 單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 8, 不分科歐眼瞼成形術, 單純, 雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 12, 不分科下眼瞼成形術, 單純, 單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 7, 不分科下眼瞼成形術, 單純, 雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 10, 不分科下眼瞼成形術, 複雜, 單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 10, 不分科下眼瞼成形術, 複雜, 雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 14, 不分科單側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,UNI 9, 不分科雙側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,BII 13, 第 3 頁, 共 40 頁

4 198 不分科 單側眼角成形術 CANTHOPLASTY,UNIL. 4, 不分科 雙側眼角成形術 CANTHOPLASTY,BII 6, 不分科 雙眼皮成形術, 單側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,UNIL. 5, 不分科 頦成形術, 無骨移植 Genioplasty,without graft 12, 不分科 頦成形術, 骨移植 Genioplasty,with graft 16, 不分科 頦成形術, 加種植材 Genioplasty,with implant 12, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口內法, 單側 Vertical osteotomy,intraoral,uni 24, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口內法, 雙側 Vertical osteotomy,intraoral,bil 36, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口外法, 單側 Vertical osteotomy,extraoral,uni 14, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口外法, 雙側 Vertical osteotomy,extraoral,bil 24, 不分科 勒福氏一號骨切開術, 分二片 Le Eort I osteotomy,combined seg 30, 不分科 勒福氏一號骨切開術, 分三片 Le Eort I osteotomy,combined seg 36, 不分科 勒福氏一號骨切開術, 合併骨移植 Le Eort I osteotomy,with graft 40, 不分科 快速骨撐開術 Rapid palatal expansion 20, 不分科 勒福氏二號骨切開術 Le Eort II osteotomy 40, 不分科 下顎前段滑動切開術 Anterior sliding osteotomy 12, 不分科 下顎骨體切開術 Body osteotomy 16, 不分科 間隙關節成形術, 生長中心移植, 單 Gap artgroplasty,growth center t 36, 不分科 顏增高術, 骨移植 Facial augmentation(each piece), 24, 不分科 顏增高術, 生物材料 Facial augmentation(each piece), 30, 不分科 顏面麻痺復形術, 使用咬肌 Reconstruction of facial paralys 20, 不分科 全口拔牙 Full mouth extraction 10, 不分科 牙床骨增高術, 骨切開 Ridge augmentation,visor osteoto 20, 不分科 牙床骨增高術, 生物材料 Ridge augmentation,biomaterial 4, 不分科 牙床骨增高術, 骨移植 Ridge augmentation,bone graft 16, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1, 中央檢驗科 FDP 腫瘤標記 ( 自費 ) FDP tumor marker (self-pay) 4, 北市衛醫護字第 號 227 中央檢驗科黃體脂酮免疫分析 PGTR (self-pay), 中央檢驗科高密度脂蛋白 - 膽固醇 HDL-C, 中央檢驗科低密度脂蛋白 LDL-C, 中央檢驗科 CA-153 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-153 (self-pay) 中央檢驗科胚胎致癌抗原 ( 珍愛自費 ) CEA (self-pay) 中央檢驗科 CA-125 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-125 (self-pay) 中央檢驗科 α- 胎兒蛋白檢查標記 ( 羊水 ) 自費 AFP, amiotic fluid (self-pay) 中央檢驗科絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) Beta-HCG (self-pay), 中央檢驗科後天免疫不全症候群檢查 - 自費 Anti-HIV combo(self-pay), 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析 ( 珍愛自費 ) E2 (self-pay), 中央檢驗科濾胞刺激素免疫分析 ( 珍愛自費 ) FSH (self-pay), 中央檢驗科藥物動力學 樂譜可復 ( 自費 ) FK C1~C9 (self-pay) 2, 中央檢驗科游離型人類絨毛膜刺激素 ( 自費 ) Beta-HCG free (self-pay), 中央檢驗科藥物動力學 環孢靈素 A( 組合項主碼 ) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1, 中央檢驗科 BERRY SPOT TEST (BST) BERRY SPOT TEST (BST) 中央檢驗科 SMA II PANEL (12 ITEMS) SMA II PANEL (12 ITEMS) 中央檢驗科電解質組套 Electrolyte panel (5 items) 中央檢驗科 SURVEY PANEL (12 ITEMS) SURVEY PANEL (12 ITEMS) 中央檢驗科 OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) 中央檢驗科骨組套 Bone panel (8 items) 中央檢驗科精神疾病檢查組套 Psychology panel (15 items) 中央檢驗科開刀前檢查組套 Pre-OP. panel (17 items) 中央檢驗科糖尿病組套 Diabetic panel (15 items) 中央檢驗科腎功能組套 Renal panel (17 items) 中央檢驗科肝功能組套 Liver panel (15 items) 中央檢驗科心臟標誌組套 Heart panel (14 items) 中央檢驗科 SCREENING PANEL (11 ITEMS) SCREENING PANEL (11 ITEMS) 中央檢驗科 SMAC 組套 SMAC panel (21 items) 1, 中央檢驗科篩檢組套 Check up panel (23 itmes) 1, 中央檢驗科孕婦 2 小時葡萄糖耐受性試驗 75g-2h OGTT 中央檢驗科 METABOLISM SCREENING (PED-URINE METABOLISM SCREENING (PED-URINE 中央檢驗科 Fabry 酵素活性分析 ( 自費 ) Fabry disease, enzyme (self-pay) 1, 中央檢驗科龐貝氏症酵素活性分析 ( 自費 ) Pompe disease, enzyme (self-pay) 1, 中央檢驗科濾泡刺激素免疫分析 ( 自費 ) FSH (self-pay), 中央檢驗科黃體化激素免疫分析 ( 自費 ) LH (self-pay), 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析 ( 自費 ) E2 (self-pay), 中央檢驗科結核菌抗藥性 (Rifampin) 快速檢驗 Rifampin gene mutation(self pay) 1, 第 4 頁, 共 40 頁

5 264 中央檢驗科 快速結核菌定量檢驗 - 自費 Rapid TB qpcr(self pay) 2, 中央檢驗科篩檢組套 Check-up panel (23 items) 1, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡熱射頻燒灼術 ENDOSCOPIC RADIOFREQUENCY ABLATION 北市衛醫護字第 號 267 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for UGI endoscopy(self- 3, 內視鏡診斷暨治療中心無痛大腸鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for LGI endoscopy(self- 4, 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡 & 大腸鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for UGI &LGI(self-pay) 6, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波導引下穿刺切片術 ( 自費 ) Endoscopic Ultrasono.guided asp. 7, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶小於 3 公分 ESD-Lesion < 3cm (Self-pay) 30, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 大於 3 公分小於 5 ESD-Lesion 3cm~5cm (Self-pay) 40, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶大於 5 公分 ESD-Lesion > 5cm (Self-pay) 50, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜切除術 ( 自費 ) Endoscopic mucosal resection,emr 15, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波導引下細針穿刺術 ( 自費 ) Endo.Ultrasono.guided Fine Needl 6, 內視鏡診斷暨治療中心上消化道經鼻內視鏡 ( 自費 ) UGI transnasal endoscopic (S-P) 2, 內視鏡診斷暨治療中心小腸鏡 ( 自費 ) Enteroscopy (self-pay) 20, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡導引細針穿刺術麻醉費 Sedation for endoscopic FNA 2, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡粘膜切除術麻醉費 Sedation for EMR 2, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤結紮術麻醉費 Sedation for EV ligation 5, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤硬化術麻醉費 Sedation for EV sclerosing Tx. 5, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波檢查麻醉費 Sedation for EUS 6, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡食道擴張術麻醉費 Sedation for Endoscopic Eso.Dila 6, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡異物移除術麻醉費 Sedation for Endoscopic F.B.remo 6, 內視鏡診斷暨治療中心經皮內視鏡胃造廔術麻醉費 Sedation for PEG insertion 6, 內視鏡診斷暨治療中心小腸內視鏡檢查麻醉費 Sedation for Enteroscopy 15, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下切除術麻醉費 Sedation for ESD 10, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費 ( 置入 ) Sedation for Intragastr.ballon(I 10, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費 ( 取出 ) Sedation for Intragastr.ballon(O 10, 心臟內科 使用非離子性顯影劑 ( 自費 ) NON-IONIC CONTRAST MEDIUM 心臟內科 影像檢查用顯影劑 (100CC) 自費項目 VISIPAQUE 100CC (SELF-PAY) 2, 心臟內科 導向性冠狀動脈粥狀硬化切除手術 D. C. A. 40, 心臟內科 心臟科病患出院護理衛教 HEALTH EDUCATION FOR CARDIOVASCU 心臟內科 定期 X 光透視檢查 P/PM FOLLOW 1, 心臟內科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 心臟內科 三維立體心臟超音波 ( 自費 ) REAL-TIME 3-DIMENSIONAL ECHO(SEL 2, 心臟內科 非侵襲性血流動力學指標測量 NON-INVASIVE HEMODYNAMIC EVALUAT 1, 心臟內科 腎動脈神經電燒術 H-Renal sympathetic denervation 17, 心臟內科 二十四小時活動血壓監視 - 自費項目 24HRS AMBULATORY B.P.MONITOR-SEL 2, 心臟外科 基本全血凝血分析 NATIVE TEG BLOOD COAGLATION ANAL 1, 心臟外科 肝素脢全血凝血分析 HEPARINASE-MODIFIED TEG BLOOD CO 1, 心臟外科 非離子性含碘對比劑 ( 自費 ) OMNIPAQUE 1, 心臟外科 寬譜遠紅外線治療 ( 自費 ) WS FAR INFRARED PHYSIATRIC UNIT 北市衛醫護字第 號 304 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療 ( 單側 ) Endo venous laser ablation (unil 20, 北市衛醫護字第 號 305 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療 ( 雙側 ) Endo venous laser ablation (bil) 24, 北市衛醫護字第 號 306 心臟外科 血管流速暨血管阻力綜合評估儀 Blood Flowmeter & Vessel Resista 1, 心臟外科 Aethoxysklerol 硬化劑注射治療費 Aethoxysklerol injection (SP) 2, 北市衛醫護字第 號 308 心臟外科 雙臂前臂神經調節器置入 ( 自費 ) Bil.forearm neuromodulator impla 10, 心臟外科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 心臟外科 非侵入性蜘蛛網膜型靜脈去除鐳射系統五百發 Spider vein skin therapy 500shot 9, 北市衛醫護字第 號 311 手外科 CLINICAL TEMPERATURE MONITOR CLINICAL TEMPERATURE MONITOR 1, 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2, 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2, 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4, 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4, 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7, 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5, 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2, 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2, 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7, 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3, 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2, 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7, 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20, 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12, 牙科單顎臨時全口義齒 FD1 PROVISIONAL SINGLE ARCH DENT 18, 第 5 頁, 共 40 頁

6 330 牙科 單顎全口義齒 FD2 SINGLE ARCH COMPLETE DENTURE 28, 牙科 OCCLUSAL ADJUSTMENT OCCLUSAL ADJUSTMENT 2, 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10, 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19, 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1, 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2, 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2, 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2, 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3, 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1, 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 牙科 INLAY INLAY 5, 牙科 ONLAY ONLAY 5, 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3, 牙科 DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW 9, 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4, 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7, 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10, 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13, 牙科 IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) 2, 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15, 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18, 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12, 牙科牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" 10, 牙科 PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT 牙科數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2, 牙科 FP01 POST AND CORE FP01 POST AND CORE 2, 牙科 FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS 4, 牙科 FP07 PORCELAIN CROWN FP07 PORCELAIN CROWN 7, 牙科 FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN 5, 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2, 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7, 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20, 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 牙科複合樹脂填補凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 牙科全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD03 FULL DENTURE, CO-CR FW 30, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD04 TI ALLOY, CLASP(-) 42, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD05 TI ALLOY, CLASP(+) 38, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD06 TI PURE, CLASP(-) 45, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD07 TI PURE, CLASP(+) 40, 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TI ALLOY, BILATERAL 33, 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 TI PURE, BILATERAL 35, 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20, 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18, 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12, 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY, INLAY ONLA 15, 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12, 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18, 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4, 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7, 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10, 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15, 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25, 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3, 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3, 牙科兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27, 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45, 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38, 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12, 第 6 頁, 共 40 頁

7 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 396 牙科 FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY 18, 牙科 FD02 FULL DENTURE, RESIN FD02 FULL DENTURE, RESIN 28, 牙科 OCCLUSAL ADJUST OCCLUSAL ADJUST 2, 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10 PORCELAIN CROWN, PA 10, 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a PORCELAIN PA ALLOY CROWN 10, 牙科 FP02 RESIN CROWN FP02 RESIN CROWN 2, 牙科 FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW 4, 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP08 PORCELAIN CROWN, PRECIOUS 18, 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP08a PRECIOUS PORCELAIN ALLOY C 18, 牙科陶瓷低金牙冠 FP09 PORCELAIN CROWN, LOW GOLD 15, 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP09a LOW GOLD PORCELAIN ALLOY C 15, 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15, 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3, 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4, 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12, 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科牙科種植體手術 ( ) IMPLANT SURGERY 49, 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7, 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22, 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15, 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16, 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4, 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1, 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2, 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2, 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7, 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3, 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12, 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13, 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18, 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1, 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10, 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2, 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19, 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4, 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9, 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1, 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2, 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2, 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3, 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 牙科 TREATMENT FEE(1000) TREATMENT FEE(1000) 1, 牙科 TREATMENT FEE(1500) TREATMENT FEE(1500) 1, 牙科 TREATMENT FEE(2000) TREATMENT FEE(2000) 2, 牙科 TREATMENT FEE(3000) TREATMENT FEE(3000) 3, 牙科 TREATMENT FEE(3500) TREATMENT FEE(3500) 3, 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3, 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1, 牙科 SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING 10, 牙科 TREATMENT DENT / OS TREATMENT DENT / OS , 牙科 TREATMENT DENT / OS TREATMENT DENT / OS 牙科 TREATMENT DENT / OS TREATMENT DENT / OS 牙科特殊氣電骨鑽門診手術 ODONTECTOMY COMPLICATED 2, 牙科甲苯氨藍口腔檢查 含漱式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-GARGLI 2, 牙科甲苯氨藍口腔檢查 塗抹式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-TOPICA 第 7 頁, 共 40 頁

8 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 462 牙科 VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT 1, 牙科 VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) 3, 牙科 RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT 1, 牙科 RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH 3, 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 牙科 ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY 3, 牙科 MODEL STUDY MODEL STUDY 牙科 BITE PLATE BITE PLATE 1, 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2, 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1, 牙科 DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 3, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 5, 牙科樹脂固定術 Resin splinting 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10, 牙科 VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA 牙科 VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS 1, 牙科牙床骨增進術 - 骨切開 RIDGE AUGMENTATION VISOR OSTEOT 20, 牙科牙床骨增進術 - 生物材料置入 RIDGE AUGMENTATION BIOMATERIAL 4, 牙科牙床骨增進術 - 骨移植 RIDGE AUGMENTATION BONE GRAFT 16, 牙科 IMPLANTOLOGY 1/6 IMPLANTOLOGY 1/6 1, 牙科 GROWTH CENTER TRANSPLANTATION GROWTH CENTER TRANSPLANTATION 36, 牙科 CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP 8, 牙科 CHEILOPLASTY WITH FLAP CHEILOPLASTY WITH FLAP 10, 牙科 SCAR REVISION SMALL SCAR REVISION SMALL 6, 牙科 SCAR REVISION MIDDLE SCAR REVISION MIDDLE 10, 牙科 SCAR REVISION LARGE SCAR REVISION LARGE 16, 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW 30, 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH 36, 牙科 LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT 40, 牙科快速骨撐開術 RAPID PALATAL EXPANSION 20, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN 24, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI 36, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN 14, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI 20, 牙科 LE FORD II OSTEOTOMY LE FORD II OSTEOTOMY 40, 牙科 ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY 12, 牙科 BODY OSTEOTOMY BODY OSTEOTOMY 16, 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA 12, 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT 16, 牙科 GENIOPLASTY IMPLANT GENIOPLASTY IMPLANT 12, 牙科 FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT 24, 牙科 FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL 30, 牙科 STYLOID PROCESS RESECTION STYLOID PROCESS RESECTION 8, 牙科 NERVE ANASTOMOSIS NERVE ANASTOMOSIS 16, 牙科 RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS 16, 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 3, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 5, 牙科牙科種植體手術 ( ) IMPLANT SURGERY 49, 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 3, 牙科環帶箍 BANDING FOR PERMANENT TEETH 1, 牙科特殊儀器治療 SPECIAL EXAM.& TREATMENT C SPECI 1, 牙科藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 牙科治療費 (300) TREATMENT FEE(300) 牙科處理費 (1000) TREATMENT FEE (1000) 1, 牙科牙菌斑控制指導 ( 複雜 ) PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1, 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1, 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3, 牙科 OCCLUSAL EQUILIBRATION OCCLUSAL EQUILIBRATION 1, 牙科 LATERALLY POSITIONED FLAP LATERALLY POSITIONED FLAP 7, 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 5, 牙科 NIGHT GUARD NIGHT GUARD 2, 第 8 頁, 共 40 頁

9 528 牙科 牙菌斑控制指導 PLAQUE CONTROL PROGRAM 牙科自體骨移植術 AUTOGENOUS BONE GRAFT 5, 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 10, 牙科附加引導組織再生術 - 簡單 ADDITIONAL GTR-SIMPLE 8, 牙科人工骨質移植 ADDITIONAL GRAFT(DFDBA) 1, 牙科附加引導組織再生術 - 複雜 ADDITIONAL GTR-COMPLICATED 10, 牙科附加特製引導組織再生術 ADDITIONAL GTR-SPECIALIZED 11, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科附加冠向移位翻瓣手術 ADDITIONAL CORONALLY POSITIONED 1, 牙科牙冠增長手術 CROWN LENGTHENING PROCEDURES 4, 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2, 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 4, 牙科去敏感 DESENSITIZATION 牙科牙科種植體手術 IMPLANT SURGERY 49, 牙科迷你骨釘固定術 - 複雜 MINISCREW - COMPLEX 7, 牙科人工牙齦 ARTIFICIAN GINGIVA 7, 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1, 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1, 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2, 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科植體清創及維護治療 - 複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5, 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8, 牙科切面攝影 TOMOGRAPHY 2, 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 7, 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLICATED 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE(100) 牙科處理費 TREATMENT FEE(150) 牙科處理費 TREATMENT FEE(200) 牙科處理費 TREATMENT FEE(250) 牙科處理費 TREATMENT FEE(300) 牙科處理費 TREATMENT FEE(400) 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 牙科處理費 TREATMENT FEE(550) 牙科處理費 TREATMENT FEE (1000) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1200) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1500) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (2000) 2, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3000) 3, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3500) 3, 牙科處理費 TREATMENT FEE (4000) 4, 牙科處理費 TREATMENT FEE (7000) 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE (7500) 7, 牙科人工移植骨 - 複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 6, 牙科人工移植骨 - 簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 3, 牙科自體移植骨 ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 6, 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10, 牙科 TREATMENT FEE(50) TREATMENT FEE(50) 牙科 TREATMENT FEE(100) TREATMENT FEE(100) 牙科 TREATMENT FEE(150) TREATMENT FEE(150) 牙科 TREATMENT FEE(250) TREATMENT FEE(250) 牙科 TREATMENT FEE(300) TREATMENT FEE(300) 牙科 TREATMENT FEE(400) TREATMENT FEE(400) 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 牙科 TREATMENT FEE(550) TREATMENT FEE(550) 牙科 TREATMENT FEE(1000) TREATMENT FEE(1000) 1, 牙科 TREATMENT FEE(1500) TREATMENT FEE(1500) 1, 牙科 TREATMENT FEE(2000) TREATMENT FEE(2000) 2, 牙科 TREATMENT FEE(3000) TREATMENT FEE(3000) 3, 牙科 TREATMENT FEE(3500) TREATMENT FEE(3500) 3, 牙科 TREATMENT FEE(4000) TREATMENT FEE(4000) 4, 牙科 FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL 3, 牙科 CHROME COBALT CASTING OBTURATOR CHROME COBALT CASTING OBTURATOR 9, 牙科 TREATMENT FEE(200) TREATMENT FEE(200) 牙科 IPN RESIN TEETH IPN RESIN TEETH 1, 牙科 TREATMENT FEE(7000) TREATMENT FEE(7000) 7, 第 9 頁, 共 40 頁

10 594 牙科 TREATMENT FEE(7500) TREATMENT FEE(7500) 7, 牙科 SPECIAL MATERIAL SPECIAL MATERIAL 4, 牙科 TREATMENT FEE TREATMENT FEE 1, 牙科簡單 單側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-UNI.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 5, 牙科簡單 兩側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 11, 牙科 SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT 1, 牙科簡單 上或下顎全口義齒 SIMPLE-UPPER/LOWER ARCH COMPLETE 14, 牙科簡單 全口義齒金屬支架 SIMPLE-COMPLETE DENT.WITH METAL 17, 牙科 FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO 25, 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18, 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18, 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) FP11,ALL PORCELAIN CROWN WITH NO 18, 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4, 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3, 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4, 牙科兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27, 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12, 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18, 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22, 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45, 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38, 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR 4, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W 10, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE 6, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL 6, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR 6, 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15, 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15, 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10, 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10, 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9, 牙科 DICOR IAMINATE DICOR IAMINATE 5, 牙科 SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN 8, 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15, 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16, 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科 DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN 2, 牙科 DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI 2, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD6 PURE TITANIUM FD 45, 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42, 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33, 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20, 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18, 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12, 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15, 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12, 牙科拆除式植體貴金屬支架 IP1 DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 66, 牙科拆除式植體貴金屬全口排牙 IP1a DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 40, 牙科 BAR-TYPE 精密嵌合體 AT4 BAR-TYPE ATTACHMENT 64, 牙科全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD3 COBALT CHROMIUM CASTING FULL 30, 牙科 FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL 25, 牙科 FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR 40, 牙科 MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL 25, 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 1, 牙科難症及功能性矯正治療 FUNCTIONAL ORTHOPEDIC CORRECTION 20, 牙科 BRACKET (BAND) REPLACEMENT BRACKET (BAND) REPLACEMENT 1, 牙科 APPLIANCE REPLACEMENT APPLIANCE REPLACEMENT 1, 牙科 REMOVABLE APPLIANCE REMOVABLE APPLIANCE 8, 牙科 INCLINE BITE PLATE INCLINE BITE PLATE 5, 牙科 CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT 3, 第 10 頁, 共 40 頁

11 660 牙科 CASE ANALYSIS CASE ANALYSIS 3, 牙科 MINOR ORTHOD MINOR ORTHOD 8, 牙科 FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT 10, 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 2, 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 牙科數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2, 牙科 DISCLOSE DENTAL PLAGUE DISCLOSE DENTAL PLAGUE 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 牙科有塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITH CARRIER 牙科 DIETARY RECORDING & ANALYSIS DIETARY RECORDING & ANALYSIS 牙科 HOME CARE INSTRUCTION HOME CARE INSTRUCTION 牙科 CHARTING & TREATMENT PLANNING CHARTING & TREATMENT PLANNING 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 1, 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科手術模板 SURGICAL STENT 3, 牙科 AMALGAM POLISH AMALGAM POLISH 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 牙科複合樹脂填補凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 牙科 CELLULOID CROWN CELLULOID CROWN 1, 牙科 STRIPPING STRIPPING 牙科 REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR 牙科 SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE 2, 牙科 PHOTOGRAPHS FOR RECORDING PHOTOGRAPHS FOR RECORDING 牙科 BAND-LOOP SPACE MAINTAINER BAND-LOOP SPACE MAINTAINER 5, 牙科牙冠圈型空間維持器及處置 CROWN-LOOP SPACE MAINTAINER & TR 1, 牙科環節圈型環節空間維持器及處置 BAND-LOOP-BAND S.M.& TREATMENT 1, 牙科南茜裝置及處置 NANCE APPLIANCE & TREATMENT 10, 牙科舌側保隙裝置及處置 LINGUAL HOLDING ARCH & TREATMENT 10, 牙科兒童義齒 KIDDY DENTURE FOR ANT. TEETH & T 10, 牙科 HAWLEY'S APPLIANCE HAWLEY'S APPLIANCE 3, 牙科下顎唇側空間維持器及處置 LOWER BIL.LABIAL ARCH S.M.& TREA 10, 牙科 CASTING CROWN CASTING CROWN 3, 牙科 REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. 4, 牙科 REPAIR OF APPLIANCE REPAIR OF APPLIANCE 1, 牙科 LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL 5, 牙科 LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH 牙科 SERIAL EXTRACTION INITIAL SERIAL EXTRACTION INITIAL 5, 牙科 SERIAL EXTRACTION PER MONTH SERIAL EXTRACTION PER MONTH 牙科 BRACKET OR BAND INITIAL BRACKET OR BAND INITIAL 1, 牙科 BRACKET OR BAND PER MONTH BRACKET OR BAND PER MONTH 牙科 INCLINED BITE PLATE INITIAL INCLINED BITE PLATE INITIAL 1, 牙科 INCLINED BITE PLATE PER MONTH INCLINED BITE PLATE PER MONTH 牙科 PREMEDICATION, ORAL SEDATION PREMEDICATION, ORAL SEDATION 牙科行為控制 BEHAVIOR CONTROL PER 30' 牙科 ORAL HYGIENE CONTROL KIT ORAL HYGIENE CONTROL KIT 牙科前牙牙套 STRIP CROWN 2, 牙科 RESTORATION POLISH RESTORATION POLISH 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 牙科 NICKEL-CHROME CROWN OR BAND NICKEL-CHROME CROWN OR BAND 3, 牙科 STRIPPING & DESENSITIZATION STRIPPING & DESENSITIZATION 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART 牙科 BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL 1, 牙科 FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH 1, 牙科 TREATMENT FEE(100) TREATMENT FEE(100) 第 11 頁, 共 40 頁

12 726 牙科 TREATMENT FEE(150) TREATMENT FEE(150) 牙科 TREATMENT FEE(250) TREATMENT FEE(250) 牙科 TREATMENT FEE(300) TREATMENT FEE(300) 牙科 TREATMENT FEE(400) TREATMENT FEE(400) 牙科 TREATMENT FEE(550) TREATMENT FEE(550) 牙科處理費 TREATMENT FEE (4000) 4, 牙科 TREATMENT FEE(200) TREATMENT FEE(200) 牙科處理費 TREATMENT FEE (7000) 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE (7500) 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1200) 1, 牙科藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 牙科牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2, 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2, 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4, 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4, 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7, 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5, 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2, 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2, 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7, 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3, 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2, 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7, 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20, 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12, 牙科 FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 18, 牙科 FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 28, 牙科 FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT 2, 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10, 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19, 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1, 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2, 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2, 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2, 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3, 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1, 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 牙科 INLAY INLAY 5, 牙科 ONLAY ONLAY 5, 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3, 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4, 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7, 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10, 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13, 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15, 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18, 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLECATED 7, 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 7, 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2, 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1, 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18, 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18, 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18, 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4, 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3, 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4, 第 12 頁, 共 40 頁

13 792 牙科 兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27, 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12, 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18, 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22, 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45, 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38, 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7, 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15, 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15, 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10, 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10, 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9, 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15, 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16, 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 牙科處理費 TREATMENT FEE (1000) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1500) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (2000) 2, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3000) 3, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3500) 3, 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 牙科牙科種植體手術 ( ) IMPLANT SURGERY 49, 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8, 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12, 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1, 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科 BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH 1, 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15, 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25, 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2, 牙科迷你骨釘固定術 - 複雜 MINISCREW - COMPLEX 7, 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 4, 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 5, 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 10, 牙科牙冠增長手術 CROWN LENGTHENING PROCEDURES 4, 牙科顯微骨板固定手術 MICROPLATE FIXATION SURGERY 10, 牙科齒槽骨保存手術 RIDGE PRESERVATION SURGERY 3, 牙科電腦 3D 齒雕 : 內嵌體一面 CAD-CAM : INLAY, 1 SURFACE 8, 牙科電腦 3D 齒雕 : 內嵌體二至三面 CAD-CAM : INLAY, 2-3 SURFACE 10, 牙科電腦 3D 齒雕 : 外嵌體一咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 1 CUSP 12, 牙科電腦 3D 齒雕 : 外嵌體二咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 2 CUSP 16, 牙科電腦 3D 齒雕 : 鑲面及前牙牙冠 CAD-CAM : VENEER, ANTERIOR CROWN 20, 牙科電腦 3D 齒雕 : 後牙牙冠 CAD-CAM : POSTERIOR CROWN 18, 牙科植體清創及維護治療 - 複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5, 牙科牙菌斑控制指導 ( 複雜 ) PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1, 牙科樹脂固定術 Resin splinting 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10, 牙科人工移植骨 - 複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 6, 牙科人工移植骨 - 簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 3, 牙科自體移植骨 ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 6, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD6 PURE TITANIUM FD 45, 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42, 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33, 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20, 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18, 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12, 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15, 第 13 頁, 共 40 頁

14 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 858 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12, 牙科 拆除式植體貴金屬支架 IP1 DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 66, 牙科 拆除式植體貴金屬全口排牙 IP1a DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 40, 牙科 BAR-TYPE 精密嵌合體 AT4 BAR-TYPE ATTACHMENT 64, 牙科 全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD3 COBALT CHROMIUM CASTING FULL 30, 牙科 數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2, 牙科 補綴物黏著 每單位 CEMENTATION (EACH) 牙科 藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 牙科 牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 牙科 INLAY INLAY 5, 牙科 ONLAY ONLAY 5, 牙科 DICOR IAMINATE DICOR IAMINATE 5, 牙科 鑄造瓷冠 DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROWN 7, 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1, 牙科 外在染色去除 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 1, 牙科 補綴物黏著 ( 每單位 ) CEMENTATION (EACH UNIT) 牙科 顯微骨板固定手術 MICROPLATE FIXATION SURGERY 10, 牙科 齒槽骨保存手術 RIDGE PRESERVATION SURGERY 3, 牙科 牙齦下清創合併抗生素凝膠給藥術 SUBGINGIVAL DEBRIDEMENT & ANTIBI 1, 正子臨床作業科正子造影 / 電腦斷層 全身掃描 ( 自費 ) Whole Body PET/CT $ , 正子臨床作業科正子造影 / 電腦斷層 腦部掃描 ( 自費 ) Brain PET/CT $ , 正子臨床作業科正子造影 / 電腦斷層 - 局部 ( 自費 ) Focal PET/CT $ , 正子臨床作業科 CT 檢查診斷 CT Chest (PET CENTER) 5, 正子臨床作業科 CT 檢查診斷 CT Abdomen (PET CENTER) 5, 正子臨床作業科 CT 檢查診斷 CT Pelvis (PET CENTER) 5, 正子臨床作業科 PET/CT 研究服務收費 ( 限研究案專用 ) PET/CT Research Service 15, 皮膚部 玻尿酸 (0.5 毫升 ) 注射除皺術 HYALURONIC ACID INJECTION 0.5ML 19, 北市衛醫護字第 號 886 皮膚部玻尿酸 (1 毫升 ) 注射除皺術 HYALURONIC ACID INJECTION 1ML 30, 北市衛醫護字第 號 887 皮膚部 氬氣雷射治療手術 ARGON LASER THERAPY(1/2CM*CM) 1, 皮膚部 臉部痣切除 EXCISION OF NEVUS ON FACE 2, 皮膚部 痣切除 ( 臉部除外 ) EXCISION OF NEVUS (EXCEPT FACE) 1, 皮膚部 釹雅克雷射治療費 Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) 北市衛醫護字第 號 891 皮膚部 亞歷山大雷射治療 ( 每十發為一單位 ) ALEXANDRITE LASER THERAPY( 10 SH 皮膚部 二氧化碳雷射磨皮 ( 每發 ) CO2 LASER(DERMABRASION)1 SHOOT 北市衛醫護字第 號 893 皮膚部二氧化碳雷射磨皮 ( 每一平方公分 ) CO2 LASER(DERMABRASION)1 CM*CM 1, 北市衛醫護字第 號 894 皮膚部果酸換膚美容術 CHEMICAL PEELING OF AHA 2, 北市衛醫護字第 號 895 皮膚部 維他命 C 導入術 SONOPHORESIS OF L-ASCOREIC ACID 1, 皮膚部 肉毒桿菌除皺術 / 每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 皮膚部 釹雅克雷射上機費 Nd-YAG LASER THERAPY/START 1, 北市衛醫護字第 號 898 皮膚部 維他命 C 離子導入術 IONOPHORESIS OF L-ASCORBIC ACID 1, 皮膚部 除痣 ( 雷射或電燒 ) NEVUS REMOVAL(LASER/ELECTROCAUTE 北市衛醫護字第 號 900 皮膚部除汗管瘤 SYRINGOMA REMOVAL 北市衛醫護字第 號 901 皮膚部 微血管擴張去除術 TELANGIECTASIA OBLITERATION 皮膚部 皮贅肉去除術 REMOVE OF SKIN TAGS 4, 北市衛醫護字第 號 903 皮膚部脈衝光療術 IPL PHOTHERAPEUTIC REJUVENATION 8, 北市衛醫護字第 號 904 皮膚部 麗舒妥注射除皺術 / 每單位 DENERVATION-DYSPORT/PER UNIT 皮膚部 微剝除斑術 MELASPEEL 1, 皮膚部 幅射體檢會診 RADIATION-CONSULTATION 皮膚部 奈米 Q10 及左旋 C 超聲波導入術 SONOPHORESIS OF Q10 & VIT.C(NANO 1, 皮膚部 老人斑去除術 ( 每顆 ) REMOVAL OF SEBORRHEIC KERATOSIS 北市衛醫護字第 號 909 皮膚部脈衝光療術 - 局部 ( 30 發以內 ) IPL PULSE<30 SHOOT/START 3, 北市衛醫護字第 號 910 皮膚部脈衝光 ( 每發 ) IPL PULSE-1 SHOOT 北市衛醫護字第 號 911 皮膚部 穿耳洞 ( 自費 ) EAR PIERCING (SELF-PAY) 皮膚部 肉毒桿菌注射治療 BOTOX INJECTION/UNIT 2, 北市衛醫護字第 號 913 皮膚部 局部麻醉 ANESTHESIA-TOPICAL 皮膚部 美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 皮膚部 玻尿酸注射術 / 每單位 HYALURONIC ACID INJECTION UNIT(S 1, 北市衛醫護字第 號 916 皮膚部柔膚雷射 LASER PEELING 6, 北市衛醫護字第 號 917 皮膚部杏仁酸柔晰煥膚術 Mandelic acid peeling 2, 北市衛醫護字第 號 918 皮膚部果酸換膚術 Chemincal peeling of AHA 1, 北市衛醫護字第 號 919 皮膚部 UVA1 照射 (10j/cm2) UVA 皮膚部準分子雷射 ( 自費 ) Excilite treatment 皮膚部 DMSO THERAPY 10CC DMSO THERAPY 10CC 皮膚部鉺亞鉻雷射治療 Erb-YAG LASER THERAPY(1cm2) 1, 安寧緩和醫學科超音波水療 ( 沐浴機 ) HYDROTHERAPY ULTRASONIC 第 14 頁, 共 40 頁

15 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 924 安寧緩和醫學科大德病房往生室使用費 (8 小時 ) VIEWING ROOM ( 8 HOURS ) 2, 安寧緩和醫學科大德病房往生室使用費 (9 小時 ) VIEWING ROOM ( 9 HOURS ) 2, 安寧緩和醫學科大德病房往生室使用費 (10 小時 ) VIEWING ROOM ( 10 HOURS ) 2, 耳科 耳用直硬式內視鏡檢查 ( 自費 ) OTO TELESCOPY (SELF-PAY) 耳科 骨固定式助聽器植入術 Bone-Anchored Hearing Aid(self-p 16, 耳科 HEARING AID ANALYZATION HEARING AID ANALYZATION 耳科 PEDIATRIC HEARING PEDIATRIC HEARING 血液腫瘤科 大腸癌基因檢測 -1( 自費 ) GENOMIC POLYMORPHISMS-1 IN COLOR 1, 血液腫瘤科 大腸癌基因檢測 -2 ( 自費 ) GENOMIC POLYMORPHISMS-2 IN COLOR 2, 血液腫瘤科 HPC 造血母細胞分析 HPC (HEMA PROGENITOR CELL ANALYS 血液腫瘤科 組織抗原配合試驗 ( 多種抗原 )-- 自費 TISSUE TYPING HLA - ABC(SELF-PAY 5, 血液腫瘤科 組織抗原配合試驗 -DR( 自費 ) TISSUE TYPING HLA - DR(SELF-PAY) 4, 血液腫瘤科 LAMINOR AIR FLOW ROOM PROCEDURE LAMINOR AIR FLOW ROOM PROCEDURE 5, 血液腫瘤科 捐贈者淋巴球液儲存費 DONOR LYMPHOCYTE STORAGE(SELF-PA 10, 血液腫瘤科 ASEPTIC BATH ASEPTIC BATH 3, 血液腫瘤科 融合基因檢測 ( 自費 ) PML/RARa FUSION GENE DETECTION($ 3, 血液腫瘤科 融合基因檢測 ( 自費 ) BCR/ABL FUSION GENE DETECTION($) 3, 血液腫瘤科 JAK2 基因突變檢測 ( 自費 ) JAK2 BY RESTRICTION POLYMORPHISM 3, 血液腫瘤科 融合基因組檢測 ( 自費 ) FUSION GENES DETECTION(MULTIPLEX 5, 血液腫瘤科 bcr/abl 融合基因之定量分析 ( 自費 ) QUANTITATION OF bcr/abl FUSION G 5, 血液腫瘤科 評估化療反應或毐性之基因多形性分析 CHEMOTHERAPY PREDICTIVE MARKERS 3, 血液腫瘤科 E2A/PBX-1 融合基因檢測 E2A/PBX-1 FUSION GENE DETECTION 3, 血液腫瘤科 MLL/AF4 融合基因檢測 MLL/AF4 FUSION GENE DETECTION 3, 血液腫瘤科 MLL/AF6 融合基因檢測 MLL/AF6 FUSION GENE DETECTION 3, 血液腫瘤科 AML-1/ETO 融合基因檢測 AML-1/ETO FUSION GENE DETECTION 3, 血液腫瘤科 TEL/AML-1 融合基因檢測 TEL/AML-1 FUSION GENE DETECTION 3, 血液腫瘤科 CBF-MYH11 融合基因檢測 CBF-MYH11 FUSION GENE DETECTION 3, 血液腫瘤科 其他融合基因檢測 OTHER FUSION GENE DETECTION 3, 血液腫瘤科 PDGFR 融合基因檢測 PDGFR FUSION GENE DETECTION 5, 血液腫瘤科 K-ras 突變偵測 DETECTION OF K-ras MUTATIONS 4, 血液腫瘤科 FLT3 和 NPM1 突變偵測 DETECTION OF FLT3 & NPM1 MUTATIO 4, 血液腫瘤科 c-kit 和 PDGFRA 突變偵測 DETECTION OF c-kit & PDGFRA MUTA 5, 血液腫瘤科 抗癌化學藥物注射 自費 CHEMOTHERAPY (SELF-PAY) 血液腫瘤科 人類白血球抗原 DR 次族群分析 ( 自費 ) HLA-DR SUBTYPING(SELF-PAY) 7, 身障重建中心部份負擔 ( 傷殘重建 ) Partial Pay the Expenses(PMRC) 身障重建中心輔具評量 ( 自費 ) Asist dev. Evaluation 兒童心臟科 二十四小時活動血壓監視 (PCV)( 自費 ) 24 HOURS AMBULATORY B.P.MONITORI 3, 兒童心臟科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 2, 兒童心臟科 經導管心房中膈缺損關閉治療費 TRANSCATHETER ASD OCCLUSION THER 51, 兒童心臟科 二十四小時活動血壓監視 ( 自費 ) 24 HOURS AMBULATORY BP MONITORIN 3, 兒童外科 SCLEROSING THERAPY SCLEROSING THERAPY 3, 兒童外科 LAPAROSCOPY EXAMINATION(SELF-PAY LAPAROSCOPY EXAMINATION(SELF-PAY 1, 兒童外科 對側疝氣檢查 ( 自費 ) CONTRALATERAL HERNIA EXAM.(SELF- 1, 兒童外科 包皮環切術 ( 自費 ) PHYMOSIS, CIRCUMCISION(SELF-PAY) 3, 兒童外科 LOCAL ANESTHESIA LOCAL ANESTHESIA 兒童免疫腎臟科腎臟超音波 ( 自費 ) Renal Sono.(Self-Pay) 兒童免疫腎臟科 EB VIRUS TRANSFORM( 小 EB VIRUS TRANSFORM(PIMM) 5, 兒童免疫腎臟科 PHAGOCYTOSIS 指標 ( 小兒免疫科 PHAGOCYTOSIS INDEX(PIMM) 1, 兒童腸胃科 A 型肝炎疫苗預防注射 ( 小兒腸胃科 ) HAV(ONE DOSE)O.5ML/VIAL,360 ELIS 兒童腸胃科 卡介苗注射費 BCG injection 兒童腸胃科 呼氣氫氣試驗 ( 小兒腸胃科 ) BREATH H2 TEST(PGI) 兒童醫學部 配合自費兒童健檢之掛號費 ( 自費 ) REGISTRATION (PED) (SELF-PAY) 兒童醫學部 自費新陳代謝篩檢 NEWBORN SCREEN (SELF-PAY) 兒童醫學部 健康諮詢 ( 小兒部 )( 自付項目 ) CONSULTING HEALTH (PED)(SELF-PAY 兒童醫學部 腦部超音波 ( 自費 ) BRAIN SONO.(SELF-PAY) 兒童醫學部 心臟超音波 ( 自費 ) HEART ECHO.(SELF-PAY) 1, 兒童醫學部 新生兒先天性腎上腺增生症篩檢 CONGENITAL DISEASE SCREENING FOR 兒童醫學部 串聯質譜儀 - 罕見疾病篩檢 TANDEM MASS-RARE DISORDERS SCREE 兒童醫學部 新生兒聽力篩檢 ( 自費項目 ) NEW BORN AUDITORY SCREEN(SELF-PA 兒童醫學部 龐貝氏症及法布瑞氏症新生兒篩檢 Pompe and Fabry disease screenin 兒童醫學部 法布瑞氏症暨龐貝氏症篩檢 ( 專款 ) Screening for Fabry & Pompe Dise 兒童醫學部 四合一溶小體儲積症篩檢 ( 自費 ) 4 in 1 LSD screening test(sp) 北市衛醫護字第 號 986 兒童醫學部腦部超音波 ( 自費 ) BRAIN SONO.(SELF-PAY) 兒童醫學部新生兒弓漿蟲抗體 IgM 檢測 NEWBORN TOXOPLASMA IgM 兒童醫學部注射型小兒麻痺疫苗 ( 自費 ) IPV (SELF-PAY) 兒童醫學部麻疹 腮腺炎 德國麻疹疫苗 ( 自費 ) MMR (SELF-PAY) 第 15 頁, 共 40 頁

16 990 兒童醫學部 結核菌素測驗 - 藥品 PPD (SELF-PAY) 1, 兒童醫學部 單純接種流感疫苗 (101 年衛生署計畫 ) INFLUENZA VACCINE(NHI) 兒童醫學部 DNA 抽出 III ( 自費 ) DNA Extraction III 兒童醫學部 嚴重複合型免疫缺乏症篩檢 ( 自費 ) Screening-SCID (self-pay) 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Biotinidase deficiency (SP) 3, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Biotinidase deficiency Tx.(SP) 1, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) HMBS (self-pay) 8, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) HMBS Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Citrullinemia type I(SP) 9, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Citrullinemia type Tx.fee(SP) 3, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Citrullinemia type II(SP) 9, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Citrullinemia type II Tx.(SP) 3, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) GLA (self-pay) 4, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GLA Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) GAA (self-pay) 12, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GAA Tx. fee (self-pay) 3, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) SCAD (self-pay) 6, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SCAD Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) FBN1 (self-pay) 26, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) FBN1 Tx. fee (self-pay) 6, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) TGFBR2 (self-pay) 7, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TGFBR2 Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) OCTN (self-pay) 6, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) OCTN Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) GBA (self-pay) 7, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GBA Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Hyperinsulinemic hypoglycemina 7, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Hyperinsulinemic hypoglycemina T 3, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) SMPD1 (self-pay) 3, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SMPD1 Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) NPC1 (self-pay) 12, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) NPC1 Tx. fee (self-pay) 3, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) ABCG5 (self-pay) 8, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ABCG5 Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) ABCG8 (self-pay) 8, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ABCG8 Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) FMO3 (self-pay) 5, 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) FMO3 Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部 進行血液中 Lyso-GB3 分析 ( 自費 ) Blood for Lyso-GB3 Analysis-SP 北市衛醫護字第 號 1029 兒童醫學部進行尿液中 Lyso-GB3 分析 ( 自費 Urine for Lyso-GB3 Analysis-SP 北市衛醫護字第 號 1030 兒童醫學部分析龐貝氏症患者尿液 ( 自費 ) Urine for Pompe Disease-SP 兒童醫學部進行家族性單點突變基因分析 ( 自費 ) GENE Analysis for Family Mutatio 兒童醫學部腦波紀錄光碟片 ( 兒醫部 ) CD COPY FEE FOR EEG (PED) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Multiple carboxylase deficiency 7, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Multiple carboxylase def. Tx. 3, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MCCC1 (self-pay) 12, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MCCC1 Tx. fee (self-pay) 3, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MCCC2 (self-pay) 10, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MCCC2 Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Gene Analysis-Family Mutation-2 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Fabry IVS4 point mutation Tx 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) ASS1 (self-pay) 10, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ASS1 Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) SLC25A13 (self-pay) 11, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SLC25A13 Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) BTD (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) BTD Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) HLCS (self-pay) 7, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) HLCS Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GLUD1 (self-pay) 8, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GLUD1 Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GALT (self-pay) 5, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GALT Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GALK1 (self-pay) 5, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GALK1 Tx. fee (self-pay) 1, 第 16 頁, 共 40 頁

17 1055 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) PAH (self-pay) 8, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) PAH Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) PTS (self-pay) 3, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) PTS Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) QDPR (self-pay) 4, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) QDPR Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GCH1 (self-pay) 3, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GCH1 Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GCDH (self-pay) 7, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GCDH Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) CBS (self-pay) 10, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) CBS Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MTHFR 2 hot spots (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MTHFR 2 hotspotstx.fee(self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) IVD (self-pay) 7, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) IVD Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) DBT (self-pay) 7, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) DBT Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) ACADM (self-pay) 7, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ACADM Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MUT (self-pay) 8, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MUT Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MMACHC (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MMACHC Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) OTC (self-pay) 6, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) OTC Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) TH (self-pay) 8, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TH Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) DDC (self-pay) 8, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) DDC Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 1 (self-pay) 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 1 Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 3 (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 3 Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 5 (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 5 Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 4977 (self-pay) 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 4977 Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Acondroplasia FGFP3 (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Acondrop.FGFP3 Tx.fee(self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 4 exons (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 4 exons Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 3 exons (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 3 exons Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 2 exons (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 2 exons Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 1 exon (self-pay) 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 1 exon Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) SPR (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SPR Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) TPO (self-pay) 10, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TPO Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) TG (self-pay) 30, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TG Tx. fee (self-pay) 7, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) CPT1A (self-pay) 12, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) CPT1A Tx. fee (self-pay) 3, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) IDS (self-pay) 5, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) IDS Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) CYP21A2 (self-pay) 9, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) CYP21A2 Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) VHL (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) VHL Tx. fee (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MEN1 (self-pay) 6, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MEN1 Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) G6PD (self-pay) 8, 第 17 頁, 共 40 頁

18 1120 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) G6PD Tx. fee (self-pay) 2, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) LPL (self-pay) 6, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) LPL Tx. fee (self-pay) 1, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) ACADVL (self-pay) 12, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ACADVL Tx. fee (self-pay) 3, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna (self-pay) 20, 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna Tx. fee (self-pay) 5, 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Fabry Disease(self-pay)M 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Fabry Disease(self-pay)F 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Pompe Disease (self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Gaucher Disease(self-pay) 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.MPS Disease (self-pay) 周邊神經科肉毒桿菌頭痛治療 ( 自費 ) 100U BOTOX HEADACHE Tx.COMPLEX(S 2, 周邊神經科葛梅林三色染色 GOMORIS TRICHROME STAIN 周邊神經科肝糖染色 PERIODIC ACID, SCHIFF'S (PAS) 周邊神經科 NADH-TR NADH-TR 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸鹼度 9.4 ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH9.4) 周邊神經科抽取去氧核醣核酸 EXTRACTION OF DNA FROM BLOOD 2, 周邊神經科南氏雜交反應連鎖分析法 SOUTHERN ANALYSIS 12, 周邊神經科聚合脢連鎖反應檢查法 POLYMERASE CHAIN REACTION 6, 周邊神經科臘腸桿菌素注射 BOTOX INJECTION 2, 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸檢度 4.6 ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH4.6) 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸鹼度 4.3 ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH4.3) 周邊神經科腺甘脫氫脢染色 MYOADENYLATE DEAMINOSE (MADA) 周邊神經科缺磷酸果糖脢染色 PHOSPHOFRACTOKINASE DEFICIENCY 周邊神經科磷酸酵素染色 PHOSPHORYLASE STAIN 周邊神經科酸性磷酸酵素染色 ACID-PHOSPHATASE STAIN 周邊神經科丁二酸脫氫脢染色 SUCCINIC DEHYDROGENASE 周邊神經科脂肪染色 OIL RED O STAIN 周邊神經科亨丁頓舞蹈症基因檢查 HD 2, 周邊神經科脊髓小腦萎縮症基因檢查 SCA 2, 放射線部乳房 X 光攝影 ( 珍愛自費 ) MAMMOGRAPHY (SELF-PAY) 2, 放射線部乳房 X 光攝影組套 ( 珍愛自費 ) MAMMOGRAPHY-KIT (SELF-PAY) 2, 放射線部乳房泌乳管攝影 Breast Ductography (self-pay) 2, 放射線部 CHEST PA LAT + KUB CHEST PA LAT + KUB 放射線部 DEXA-UPPER LIMBS (SELF-PAY) DEXA-UPPER LIMBS (SELF-PAY) 放射線部 DEXA-SPINE (SELF-PAY) DEXA-SPINE (SELF-PAY) 放射線部 DEXA-HIPS (SELF-PAY) DEXA-HIPS (SELF-PAY) 放射線部雙能 X 光骨質密度全身攝影檢查 ( 研究自費 ) DXA-TOTAL BODY(FOR STUDY,SELF-PA 放射線部 DEXA-OTHERS(SELF-PAY) DEXA-OTHERS(SELF-PAY) 放射線部骨質密度檢查 - 脊髓 ( 自費 ) DEXA-SPINE(SELF-PAY) FOR PHY ONL 放射線部骨質密度檢查 - 髖 ( 自費 ) DEXA-HIP(SELF-PAY) FOR PHY ONLY 放射線部骨質密度 ( 珍愛自費 ) DRA-BONE (SELF-PAY) 1, 放射線部骨質密度組套 ( 珍愛自費 ) DRA-BONE KIT (SELF-PAY) 1, 放射線部釔 -90 選擇性體內放射治療術第一階段 Y-90 SIRT 1ST 60, 放射線部釔 -90 選擇性體內放射治療術第二階段 Y-90 SIRT 2ND 60, 放射線部肝肺腫瘤體積與腫瘤灌注體積三維分析術 3D Volumetry for Y-90 10, 放射線部急性腦中風血栓溶解術 Intracranial Thrombolytic Therap 58, 放射線部經動脈 ( 投 ) 藥物輸液治療 血管性疾病 IA Drug infusion V.disease(SP) 46, 放射線部椎間盤攝影 ( 自費 ) DISKOGRAPHY (SELF-PAY) 8, 放射線部 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(IONI NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(IONI 72, 放射線部 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(NON- NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(NON- 78, 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 全顱 Cone Beam CT-Head 4, 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 上顎 Cone Beam CT-upper jaw 3, 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 下顎 Cone Beam CT-lower jaw 3, 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 上顎加下顎 Cone Beam CT-upper and lower jaw 4, 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 顱顏 Cone Beam CT-CMF (Raw) 2, 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 區位 Cone Beam CT-One Quarter 2, 放射線部三度空間影像重組電腦斷層後 3-D IMAGE PROCESSING AFTER CT SC 3, 放射線部影像導引下腫瘤冷凍治療術 Imaging-Guide cryoablation for t 20, 放射線部電腦斷層導引下熱射頻腫瘤減除術 ( 自費 ) CT-GUIDE TUMOR RFA (SELF-PAY) 20, 放射線部冠狀動脈鈣化分析 ( 自費 ) CORONARY CALCIUM SCORE SELF-PAY 5, 放射線部肺臟結節篩檢 ( 自費 ) LUNG CARE SELF-PAY 5, 放射線部心血管分析組套 CAD SURVEY SELF-PAY 22, 放射線部心血管分析組套 CAD SURVEY SELF-PAY (CV) 22, 放射線部心胸血管分析組套 CAD & LUNG SURVEY SELF-PAY 25, 第 18 頁, 共 40 頁

19 1186 放射線部 心胸血管分析組套 CAD & LUNG SURVEY SELF-PAY (CV) 25, 放射線部超音波導引濃縮血小板血漿注射術 ( 自費 ) US-guide plt.rich plasma inject. 5, 放射線部乳房超音波 ( 自費 ) SONOGRAM- BREAST(SELF-PAY) 放射線部婦女骨盆腔超音波 ( 健檢自費 ) SONO. FEMALE PELVIS(PHY/SELF-PAY 放射線部甲狀腺超音波檢查 ( 健檢自費 ) SONO. THYROID GLAND(PHY/SELF-PAY 放射線部乳房超音波 ( 一 二日健檢專用 ) SONOGRAM- BREAST 放射線部攝護腺超音波 ( 自費 ) PROSTATE SONOGRAM(SELF-PAY) 放射線部射頻腫瘤滅除術 (RFA)RADIO FREQUENCY TUMOR ABLAT 10, 放射線部乳房超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM BREAST (SELF-PAY) 2, 放射線部乳房超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM BREAST-KIT (SELF-PAY) 1, 放射線部甲狀腺超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM THYROID (SELF-PAY) 1, 放射線部甲狀腺超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM THYROID-KIT (SELF-PAY) 1, 放射線部骨盆腔超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM PELVIS (SELF-PAY) 2, 放射線部骨盆腔超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM PELVIS-KIT (SELF-PAY) 1, 放射線部腹部超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM ABDOMEN (SELF-PAY) 2, 放射線部腹部超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM ABDOMEN-KIT (SELF-PAY) 1, 放射線部自動化全乳房數位立體超音波掃描 ( 珍愛自 BREAST DIGITAL VOLUMETRIC US(SEL 2, 放射線部乳房超音波 ( 自費 ) SONOGRAM- BREAST(SELF-PAY) 放射線部攝護腺超音波 ( 自費 ) PROSTATE SONOGRAM(SELF-PAY) 放射線部乳房磁振造影 ( 珍愛自費 ) MRI BREAST (SELF-PAY) 15, 放射線部乳房磁振造影組套 1( 珍愛自費 ) MRI BREAST-KIT 1 (SELF-PAY) 14, 放射線部乳房磁振造影組套 2( 珍愛自費 ) MRI BREAST-KIT 2 (SELF-PAY) 14, 放射線部乳房磁振造影組套 3( 珍愛自費 ) MRI BREAST-KIT 3 (SELF-PAY) 12, 放射線部磁振造影導引下乳房組織切片術 MRGuide Breast Biopsy(SELF-PAY) 11, 放射線部磁振造影導引下乳房病灶術前金屬線定位術 MRGuide Breast Wire Local(Self-p 11, 放射線部 CONRAY 150ML/BOT CONRAY 150ML/BOT 放射線部脂溶性對比劑 ( 自費 ) LIPIODOL 10ML/AMP 放射線部 ULTRAVIST 100ML/VIAL ULTRAVIST 100ML/VIAL 1, 放射線部 ULTRAVIST ML/BOT ULTRAVIST ML/BOT 1, 放射線部 ULTRAVIST 100 ML/BOT ULTRAVIST 100 ML/BOT 1, 放射線部磁振造影檢查用藥 MULTIHANCE INJ.20ML 3, 放射線部骨質密度檢查 - 脊髓 ( 自費 ) DRA-SPINE(SELF-PAY) 放射線部利保維斯注射劑 LEVOVIST 2.5MG(SELF-PAY) 2, 放射線部 EXTRA FILMS (SUBTRUCTION) EXTRA FILMS (SUBTRUCTION) 放射線部加馬刀影像特別處理費 GK image special process 8, 放射線部 IVP (NON-IONIC CONTRAST MEDICUN) IVP (NON-IONIC CONTRAST MEDICUN) 放射線部 MRI CONTRAST MEDIUM(SELF-PAY) MRI CONTRAST MEDIUM(SELF-PAY) 2, 放射線部 RESOVIST-MRI CONTRAST MEDIUM(SEL RESOVIST-MRI CONTRAST MEDIUM(SEL 6, 放射線部影像檢查顯影劑 VISIPAQUE 2, 放射線部影像檢查顯影劑 (IVP 50CC) VISIPAQUE (50CC) 放射線部磁振造影檢查對比劑 PRIMOVIST 10ML/PREFILLED SYRIGE 7, 放射線部超音波專用對比劑 ( 自費 ) Sonazoid for injection 16uL/vial 7, 放射線部拍得藍注射濟 ( 對比劑 ) 自費 Patent Blue V 50mg/2CC/Amp(SP) 1, 放射線部 OPD---URGENT (FILM) OPD---URGENT (FILM) 泌尿部 RIGISCAN (FIRST TIME) RIGISCAN (FIRST TIME) 5, 泌尿部 RIGISCAN (SECOND TIME) RIGISCAN (SECOND TIME) 2, 泌尿部 RIGISCAN (THIRD TIME) RIGISCAN (THIRD TIME) 2, 泌尿部生物振動感覺檢查 ( 自費 ) BIOTHESIOMETRY(SELF-PAY) 泌尿部 ARTIFICIAL ERECTION ARTIFICIAL ERECTION 3, 泌尿部肌酸酐, 血 ( 陽萎 ) CREATININE (IMPOTENCE) 泌尿部丙胺酸轉胺脢 ( 陽萎 ) ALT,(IMPOTENCE) 泌尿部天門冬胺酸轉胺脢 ( 陽萎 ) AST,(IMPOTENCE) 泌尿部珈瑪麩胺醯轉移脢 ( 陽萎 ) GGT,(IMPOTENCE) 泌尿部黃體化激素放射免疫分析 ( 陽萎 ) LH (IMPOTENCE) 泌尿部催乳激素放射免疫分析 ( 陽萎 ) Prolactin(PRL)(IMPOTENCE) 泌尿部睪丸脂酮放射免疫分析 ( 陽萎 ) Testosterone(IMPOTENCE) 泌尿部陰莖超音波杜卜勒檢查 ( 陽萎 ) PENILE DEPPLER ULTRASOUND(IMPOTE 1, 泌尿部快速血糖 ( 陽萎 ) FASTING SUGAR (IMPOTENCE) 泌尿部全套血液檢查 ( 陽萎 ) CBC (IMPOTENCE) 泌尿部包皮環切術 ( 自費 ) CIRCUMCISION (SELF-PAY) 7, 泌尿部 NPT TEST ( A ) NPT TEST ( A ) 4, 泌尿部 NPT TEST ( B ) NPT TEST ( B ) 2, 泌尿部陰莖血管超音波檢查 ( 陽萎 ) PENILE BLOOD VESSEL ULTRASONIC(I 1, 泌尿部 ARTIFICIAL ERECTION ARTIFICIAL ERECTION 3, 泌尿部陰莖膨脹檢查 ( 陽萎 ) PGEI (IMPOTENCE) 3, 泌尿部 RIGISCAN (FIRST TIME) RIGISCAN (FIRST TIME) 5, 第 19 頁, 共 40 頁

20 1252 泌尿部 RIGISCAN (SECOND TIME) RIGISCAN (SECOND TIME) 2, 泌尿部 RIGISCAN (THIRD TIME) RIGISCAN (THIRD TIME) 2, 泌尿部生物振動感覺檢查 ( 自費 ) BIOTHESIOMETRY(SELF-PAY) 泌尿部氯化鉀膀胱上皮通透性試驗 ( 自費 ) KCL TEST(SELF-PAY) 泌尿部組織學快速診斷 ( 自費 ) Touch print smear and scoring 泌尿部隱睪探查術, 單側 Exp. for undessended testis,unil 7, 泌尿部隱睪探查術, 雙側 Exp. for undessended testis,bila 10, 泌尿部副睪精液抽吸, 單側 Epididymal sperm aspiration,unil 13, 泌尿部男性輸精管結紮術 ( 自費 ) VASECTOMY (SELF PAY) 4, 泌尿部男性輸精管結紮術 ( 補助 ) Vasectomy (Apply 2500) 1, 泌尿部輸精管再接通手術, 單側 Vsa reversal,unilateral 30, 泌尿部輸精管再接通手術, 雙側 Vsa reversal,bilateral 45, 泌尿部男性輸精管結紮術 (-2500 自費 ) Vasectomy(-2500 Self Pay) 2, 泌尿部阻塞型無精蟲症手術探查 Scrotal exploration 9, 泌尿部電擊取精 Electro-ejaculation 4, 泌尿部細針式睪丸精子採集術 Needle TESE 4, 泌尿部診斷性顯微睪丸探查 Dx. micro dissection-tese 10, 泌尿部治療性顯微睪丸探查 Tx. micro dissection-tese 16, 泌尿部陰莖勃起彎曲畸形矯正 Peyronites dis.repaired&vein gra 15, 泌尿部高位結紮術及腹腔鏡檢查 HIGH LIGATION & LAPAROSCOPY EX. 13, 泌尿部火雷射經尿道燒灼切除攝護腺手術 TRANSURET.RESECT.OF PROSTATE&LAS 16, 直腸外科 CRS EXAMINATION CRS EXAMINATION 直腸外科 CRS EXAMINATION CRS EXAMINATION 直腸外科大腸鏡檢查 ( 全程 ) 自費項目 COLONOSCOPY(SELF PAY) 5, 直腸外科大腸鏡檢查 ( 半程 ) 自費項目 SIGMOIDOFIBROSCOPY(SELF PAY) 3, 直腸外科大腸鏡切片檢查 ( 自費項目 ) COLONOSCOPIC BIOPSY(SELF PAY) 直腸外科經大腸鏡瘜肉切除術 ( 自費項目 ) COLONOSCOPIC POLYPECTOMY(SELF PA 7, 直腸外科經大腸鏡黏膜切除術 ( 自費項目 ) TRANSCOLONOSCOPIC MUCOSAL RESECT 13, 直腸外科自費鎮靜大腸鏡檢查及留觀 Sedation for colonoscopy & care 3, 直腸外科大腸鏡息肉切除術 - 健檢專用 COLONOSCOPIC POLYPECTOMY<1cm PHY 3, 直腸外科大腸息肉切除術 - 健檢專用 COLONIC POLYPECTOMY>1cm/N>2 PHY 6, 直腸外科無痛大腸鏡檢查 ( 健檢項目 ) (15F) COLON FIBEROSCOPY 2, 直腸外科腸道支架置放術 ENTERAL STENT&ANCHOR LOCK DELI.S 9, 直腸外科腹腔鏡大腸直腸手術 ( 不含氣 ) LAPAROSCOPIC COLORECTAL SUR-GASL 25, 直腸外科腹腔鏡大腸直腸手術 ( 含氣 ) LAPAROSCOPIC COLORECTAL SUR-GAS 30, 急診部急診掛號費 ER REGISTRRATION 急診部急診掛號費 ER REGISTRATION 急診部 ER REGISTRATION ER REGISTRATION 急診部人工氣道氣囊測試 ( 自費 )( 急診 ) CUFF MEASUREMENT(SELF-PAY)(ER) 急診部屍體處理 ( 急診 ) POSTMORTEM CARE 急診部加護型救護車 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE(AIT,TAS) 1, 急診部加護型救護車隨車醫師 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE DOCTOR(AIT,TAS) 2, 急診部加護型救護車隨車護士 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE NURSING(AIT,TAS) 1, 急診部加護型救護車救護技術員 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE TECHNICAL(AIT,TA 急診部加護型救護車救耗材費 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE MATERIAL(AIT,TAS 毒物科硒 - 微量元素測定 URINE SELEMIUM 毒物科鉈 - 微量元素測定 URINE THALLIUM 毒物科尿液 12 種微量元素篩檢 自費 Urine-12 Trace Element Screen-SP 3, 毒物科尿液 14 種微量元素篩檢 自費 Urine-14 Trace Element Screen-SP 4, 毒物科尿液嗎啡確認檢驗 自費 URINE MORPHINE CONFIRM-SELF PAY 1, 毒物科尿液中古柯鹼確認檢驗 URINE COCAINE CONFIRM-SELF PAY 2, 毒物科尿液中大麻確認檢驗 URINE MARIJUANA CONFIRM-SELF PAY 1, 毒物科尿液安非他命確認檢驗 自費 URINE AMPHETAMINE CONFIRM-SELF P 1, 毒物科尿液六項濫用藥物檢驗 自費 URINE 6 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 3, 毒物科海洛因確認 HEROIN CONFIRM-SELF PAY 1, 毒物科 K- 他命確認 自費 URINE KETAMINE CONFIRM-SELF PAY 1, 毒物科中藥 4 種有毒元素篩檢 - 自費 HERB,4 METALS LEVEL-Pb,Hg,As,Cd- 4, 毒物科頭髮 1 種有毒元素篩檢 - 自費 HAIR-1 METALS LEVEL-SELFPAY 2, 毒物科檢體微波消化費 SPECIMEN DIGEST FEE-SELF PAY 1, 毒物科頭髮 12 種微量元素篩檢 - 自費 HAIR-12 METALS LEVEL-SELFPAY 4, 毒物科毛髮安非他命類確認檢驗 - 自費 HAIR-Amphetamines Confirm-Selfpa 3, 毒物科毛髮鴉片類確認檢驗 - 自費 HAIR-Opiates Confirm-Selfpay 3, 毒物科毛髮大麻確認檢驗 - 自費 HAIR-Cannabinoids Confirm-Selfpa 3, 毒物科毛髮愷他命確認檢驗 - 自費 HAIR-Ketamines Confirm-Selfpa 3, 毒物科尿液愷他命初篩檢測 - 自費 Urine-Ketamines Screen-Selfpay 毒物科尿液 MDA/MDMA 確認檢驗 - 自費 Urine-MDA/MDMA Confirm-Selfpay 1, 第 20 頁, 共 40 頁

21 1318 毒物科 血液藥物液相層析串聯質譜儀檢驗 Special Request of Blood Drug by 4, 毒物科 尿液藥物液相層析串聯質譜儀檢驗 Special Request of Urine Drug by 4, 毒物科 尿液尼古丁初篩檢測 Urine Nicotine Screen-Selfpay 1, 毒物科 特殊物質分析檢測 1 自費 Special Substance Analysis 1-SP 1, 毒物科 血清鉻檢測 Serum Chromium-Selfpay 毒物科 血清微量元素 鉻, 鎳, 硒, 錫 ( 自費 ) Serum Metal Panel-Cr,Ni,Se,Sn-SP 2, 毒物科 全血微量元素 - 砷, 鎘, 汞, 錳, 鉛 Blood Metal Panel-As,Cd,Hg,Mn,Pb 3, 毒物科 非例行性微量元素檢測 ( 自費 ) RARE TRACE ELEMENT-SELF PAY 2, 毒物科 特殊物質分析檢測 2 自費 Special Substance Analysis 2-SP 2, 毒物科 特殊物質分析檢測 3 自費 Special Substance Analysis 3-SP 3, 毒物科 血清鎳檢測 (Ni) 自費 Serum Nickel-Self Pay 毒物科 血清錫檢測 (Sn) 自費 Serum Tin-Self Pay 毒物科 尿液三項濫用藥物檢驗 自費 URINE 3 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 2, 毒物科 尿液五項濫用藥物檢驗 自費 URINE 5 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 2, 毒物科 尿液四項濫用藥物檢驗 ( 含愷他命 ) 自費 Urine 4 drug Abuse(ketamine)-SP 3, 毒物科 藥品檢測 自費 DRUG-SCREEN (SELF-PAY) 2, 毒物科 中藥攙西藥檢測 - 全項篩檢 ( 自費 ) HERB-SCREEN SELF-PAY 3, 毒物科 鹼性藥物確認 BASIC DRUG CONFIRM(GC/MS) 3, 毒物科 血液硒元素檢測 自費 SERUM SELENIUM-SELF PAY 毒物科 尿液特殊微量元素檢測 自費 URINE METAL SPECIAL REQUEST-SELF 毒物科 血液特殊微量元素檢測 自費 BLOOD METAL SPECIAL REQUEST-SELF 1, 毒物科 血液單項金屬檢測 BLOOD METAL Hg/As/Cd/Mn/Pb 毒物科 尿液單項金屬檢測 URINE As/Cd/Cr/Hg/Mn/Ni/Pb/Se/Tl 毒物科 尿液砷物種分析 ( 自費 ) Arsenic Speciation (self-pay) 3, 毒物科 院內 / 院外勞工證書費 CERTIFIACTE OF LABOR 毒物科 檢驗報告證明書 CERTIFIACTE OF EXAM.REPORT 毒物科 AMPHETAMINE & OPIATE SCREEN(SELF AMPHETAMINE & OPIATE SCREEN(SELF 1, 毒物科 甲苯及其代謝物定量 TOLUENE & METABOLITES 2, 胃腸科 報告複製費 ( 每張 ) PROCESSING FEE (EACH) 胃腸科 肝血流測定 HEPATIC BLOOD FLOW MEASUREMENT 2, 胃腸科 多頻道食道內電阻測定 ( 自費 ) MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDA 5, 北市衛醫護字第 號 1349 胃腸科 B 型肝炎疫苗 ( 一劑, 自費 ) HBV(ONE DOSE, PAY BY SELF) 胃腸科 A 型 +B 型混合肝炎疫苗 ( 一劑, 自費 ) TWINRIX(ONE DOSE, PAY BY SELF) 1, 胃腸科 門脈及系統血流動力檢查 PROTAL & SYSTEMIC HEMODYNAMIC M. 17, 胃腸科 A 型肝炎疫苗預防注射 ( 一劑 ) HAV(ONE DOSE)-720mg 1, 胃腸科 內視鏡切片 體檢病患自費 Endoscopic biopsy (PHY) 胃腸科 自費無痛內視鏡檢查 Sedated digestive endoscopy-self 3, 胃腸科 大腸鏡息肉切除術 - 健檢專用 COLONOSCOPIC POLYPECTOMY<1cm PHY 3, 胃腸科 大腸息肉切除術 - 健檢專用 COLONIC POLYPECTOMY>1cm/N>2 PHY 6, 胃腸科 幽門螺旋桿菌抗原糞便檢測 ImmunoCard STAT HpSA test 1, 胃腸科 內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶小於 3 公分 ESD-Lesion < 3cm (Self-pay) 30, 胃腸科 內視鏡黏膜下層剝離術 - 大於 3 公分小於 5 ESD-Lesion 3cm~5cm (Self-pay) 40, 胃腸科 內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶大於 5 公分 ESD-Lesion > 5cm (Self-pay) 50, 胃腸科 無創肝纖維化震波檢測 ( 自費 ) Fibroscan (Self-pay) 1, 北市衛醫護字第 號 1362 家庭醫學科判讀費 CONCLUSIVE FEE 家庭醫學科台北市 65 歲以上老人健檢 ELDER HEALTH EXAM.(97-TAIPEI) 家庭醫學科台北市 65 歲以上老人健檢 -B ELDER HEALTH EXAM.(97-TAIPEI) 家庭醫學科 HEALTH EDUCATION (GROUP) HEALTH EDUCATION (GROUP) 家庭醫學科 EXERCISE COUNSELING EXERCISE COUNSELING 家庭醫學科 STRESS COPING COUNSELING STRESS COPING COUNSELING 家庭醫學科 WEIGHT REDUCTION COUNSELING WEIGHT REDUCTION COUNSELING 家庭醫學科 FAMILY COUNSELING FAMILY COUNSELING 2, 家庭醫學科 FAMILY ASSESSMENT FAMILY ASSESSMENT 家庭醫學科體檢表抄表費 ( 中文 ) TRANSCRIBE OF PHYSICAL EXAM(CHIN 家庭醫學科體檢表抄表費 ( 英文 ) TRANSCRIBE OF PHYSICAL EXAM(ENGL 家庭醫學科體檢收費 ( 環境維護員工專案 ) EXAMINATION PACKAGE 家庭醫學科男性 - 幅射體檢行政作業處理費 MALE-RADIATION HEALTH CHECKUP PR 3, 家庭醫學科女性 - 幅射體檢行政作業處理費 FEMALE-RADIATION HEALTH CHECKUP 2, 家醫科周全性老年評估 Comprehensive Geriatric Assessme 3, 核子醫學科未結合型雌三醇症 ue 核子醫學科抑制素 A Inhibin A 1, 核子醫學科銦 -111 胜鈦胭腫瘤檢查 ( 自費 ) In-111 Octreoscan (Self-pay) 80, 核子醫學科多巴胺轉運體造影檢查 ( 自費 ) 改健保 TRODAT-1 Scan (Self-pay) 9, 核子醫學科輻防處理 ( 自費 ) RADIATION PROTECTION HANDLING 10, 核子醫學科碘 -131 癌症追蹤檢查 -THYROGEN 2 劑自費 Thyrogen Inj. (2 Dose, Self-Pay) 39, 核子醫學科肝肺分流評估與腫瘤正常組織比 Hepatopulm. Shunt & T/N Ratio 23, 第 21 頁, 共 40 頁

22 1384 核子醫學科 釔 90 制動輻射掃描 Y-90 Bremsstrahlung Scan 12, 核子醫學科 放射性核種治療計劃 Radionuclide Therapy Planning 10, 核子醫學科 輻射防護處理費 RADIATION PROTECTION & WASTE HAN 5, 核子醫學科 鐳 223 治療費 ( 自費 ) Ra-223 treatment fee (self-pay) 27, 北市衛醫護字第 號 1388 病理檢驗部 病理檢查 PATHOLOGY EXAM. 1, 病理檢驗部 染色體 1p19q 缺損螢光原位雜交檢查 1p19q 10, 病理檢驗部 第四級外科病理, 複雜性 Surgical path level IV(self-pay) 3, 病理檢驗部 子宮頸抹片病理檢查 ( 自費 ) VAGINAL&CERVIX SMEAR(SELF-PAY) 病理檢驗部 院外特殊染色 SPECIAL STAIN (EXCEPT VGH) 病理檢驗部 表皮生長因子受體 EGFR 2, 病理檢驗部 第四級外科病理, 複雜性 - 健檢專用 SURG PATH 4(POLYPECTOMY)-PHY ONL 1, 病理檢驗部 院外病理切片複閱費 PATHOLOGY SLIDE REVIEW 1, 病理檢驗部 石蠟切片基因比對 Genotyping for paraffin section 3, 病理檢驗部 高靈敏度表皮生長因子受體突變分析 High Sensitivity EGFR mutation T 15, 病理檢驗部 腫瘤 BRAF 突變檢測 Tumor BRAF Mutation Analysis 8, 病理檢驗部 ALK 基因螢光原位分析 ALK fluorescence in situ hybridi 22, 北市衛醫護字第 號 1400 病理檢驗部 ALK 基因轉置免疫染色分析 ALK translocation immunohistchem 6, 病理檢驗部 多項腫瘤基因突變檢測 Multiple cancer gene mutation pa 80, 病理檢驗部 c-kit/pdgfra 基因突變檢測 ( 自費 ) c-kit/pdgfra (SELF-PAY) 14, 北市衛醫護字第 號 1403 病理檢驗部癌基因螢光原位雜交分析 ( 自費 ) Her/Neu (SELF-PAY) 10, 病理檢驗部上皮生長因子接受器基因及 KRAS 基因定序 EGFR & KRAS GENE SEQUENCING 12, 病理檢驗部腫瘤表皮生長因子受體定序 Tumor EGFR sequencing 8, 病理檢驗部腫瘤 K-RAS 定序 Tumor K-RAS sequencing 4, 病理檢驗部人類乳突病毒 16 及 18 型定量聚合脢連鎖反 HPV 16 & 18 Quantitative PCR 1, 病理檢驗部腫瘤基因轉位螢光原位雜交檢查 Break apart FISH 5, 病理檢驗部薄層子宮頸抹片檢查 ( 珍愛自費 ) CERVIX & VAGINAL SMEAR(FLUID-BAS 病理檢驗部 MGMT 啟動子甲基化分析 ( 自費 ) MGMT promoter methylation test(s 10, 病歷管理組病歷資料複製 - 無職榮民第 2 張 ~200 張 COPY $ 病歷管理組民眾 / 健保病歷複製本 -200 元以內每張 COPY $ 病歷管理組保險公司查詢病歷費用 INQUIRE FEE 1, 病歷管理組病歷複製本 ( 超過 200 元部份每張 ) COPY ADD-$ 神經內科腦神經健康篩檢 ( 自費 ) NEUROLOGIC HEALTH SCREENING (SEL 10, 神經外科骨骼外固定器之保證金 DEPOSITE 30, 神經外科加馬機立體定位放射手術 GAMMA KNIFE STEREOTACTIC RAD.(SP 149, 神經外科輕便型呼吸器 PORTABLE VENTILATOR 神經修復科呼吸磁療 ( 自費項目 ) MAG MOD THERAPY-RESP (SELF-PAY) 1, 神經修復科大腸磁療 ( 自費項目 ) MAG MOD THERAPY-BOWEL (SELF-PAY) 1, 神經修復科膀胱磁療 ( 自費項目 ) MAG MOD THERAPY-BLADDER (SELF-PA 1, 神經修復科背痛功能回復及復健 ( 次 ) BACK SCHOOL(TIME) 1, 神經修復科背痛功能回復及復健 BACK SCHOOL(PACKAGE) 10, 神經修復科暈眩治療 ( 次 ) REHAB PROGRAM FOR VERTIGO(TIME) 1, 神經修復科暈眩治療 REHAB PROGRAM FOR VERTIGO(PACKAG 10, 神經修復科電針治療 ( 小 )( 自費項目 ) DRY NEEDLING & EMS-SIMPLE(SELF-P 神經修復科電針治療 ( 中 )( 自費項目 ) DRY NEEDLING & EMS-MODERATE(SELF 神經修復科電針治療 ( 大 )( 自費項目 ) DRY NEEDLING & EMS-COMPIC(SELF-P 1, 神經修復科膀胱磁療 ( 自費項目 )- 優惠組套 MAG MOD THERAPY-BLADDER-KIT(SELF 1, 神經修復科膀胱磁療初試 ( 自費項目 ) TRIAL MAG MOD THERAPY-BLADDER(SE 1, 神經修復科動靜態協調及姿勢評估 - 簡單 S & D COORDINATION TEST (S) 1, 神經修復科動靜態協調及姿勢評估 - 中度 S & D COORDINATION TEST (M) 1, 神經修復科動靜態協調及姿勢評估 - 複雜 S & D COORDINATION TEST (C) 2, 神經修復科神經再生滋養劑技術費 Neruotrophic factor activation t 1, 神經修復科治療性冷熱敷 $ Hot\Cold Pack 神經修復科超音波 $ Ultrasound 神經修復科 PT 姿態訓練含步態及姿勢訓練 $ Posture Training 神經修復科牽引頸框 & 腰框 $ Traction 神經修復科向量干擾 $ Interterential Therapy 神經修復科經皮神經電刺激 $ Tens 神經修復科肌肉電刺激 $ Muscle Stimulation 神經修復科 PT 被動性關節運動 $ PROM 神經修復科牽拉運動 $ Stretching Exs 神經修復科運動治療 $ Therapentic Exs 神經修復科傾斜台訓練 $ Tilting Table Training 神經修復科肌力訓練 $ Strengthering Training 神經修復科耐力訓練 $ Fudurance Training 神經修復科按摩 $ Message 神經修復科等速肌力訓練 $ Isokinevic Training 第 22 頁, 共 40 頁

23 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 1450 神經修復科平衡訓練 $ Balance Training 神經修復科 關節鬆動術 $ Mobilization 神經修復科 促進技術 $ Facilitation Techniques 神經修復科 泰洛比懸吊系統 $ S-E-T 神經修復科 肌內效貼布 $ Kinesio Taping 神經修復科 行走訓練 $ Ambulation Training 神經修復科 懸吊系統行走訓練 $ Suspention Amulation Training 1, 神經修復科 心肺功能訓練 $ Cardiopulmonary Training 神經修復科 感覺閥值測試 Sense Thereshold Test 2, 神經修復科 活動治療 $ Activity therapy 神經修復科 團體治療 $ Group Therapy 神經修復科 娛樂治療 $ Recreation Therapy 神經修復科 OT 姿態訓練 $ Posture Training-OT 神經修復科 OT 被動性關節運動 $ Passive R.O.M 神經修復科 移位訓練 $ Moving Training 神經修復科 運動知覺訓練 $ Motion-Sensor Training 神經修復科 肌力訓練 $ KT1 & KT2 Training 神經修復科 日常生活訓練 $ ADL Training 神經修復科 掌指功能訓練 $ Hand or foot functional traini 神經修復科 協調訓練 $ Comitance Training 神經修復科 知覺認知訓練 $ Cognitive 神經修復科 減痙攣活動 $ Spasticity reduction motion 神經修復科 上肢或下肢功能訓練 $ U/E or L/E function training 神經修復科 綁帶輔具 $ Webbing Device 神經修復科 進食輔具 $ Eating Device 1, 神經修復科 書寫輔具 $ Writing Device 1, 神經修復科 打字輔具 $ Typing Keyboard Device 1, 神經修復科 高溫熱塑後置式短腿固定副木 $ Posterior Ankle Foot Orthoses 2, 神經修復科 坐站平衡訓練 $ Balance Training 神經修復科 深部靜脈栓塞預防治療 SCD Pump Therapy 神經修復科 靜脈微能雷射治療 Intravascular Laser Irradiation 3, 神經修復科 重複經顱磁刺激 rtms-repetitive transcranial mag 1, 神經修復科 輔具評估 / 處方 輪椅 Rx:Wheelchair 神經修復科 輔具評估 / 處方 帶輪型助行車 / 椅 Rx:Rollator 神經修復科 輔具評估 / 處方 姿控型助行器 Rx:Adjustable walker 神經修復科 輔具評估 / 處方 前臂支撐助行器 Rx:Forearm support walker 神經修復科 輔具評估 / 處方 居家用照護床 Rx:Homecare bed (electric bed) 神經修復科 輔具評估 / 處方 升降桌 Rx:Lifting table 神經修復科 輔具評估 / 處方 氣墊床 Rx:Air cushion mattress 神經修復科 輔具評估 / 處方 踝足矯具支架 Rx:AFO 神經修復科 輔具評估 / 處方 膝踝足矯具支架 Rx:KAFO 神經修復科 輔具評估 / 處方 髖膝踝足矯具支架 Rx:HKAFO 神經修復科 輔具評估 / 處方 脊柱矯具 Rx:Spinal orthosis 神經修復科 輔具評估 / 處方 站立架或傾斜床 Rx:Standing frame/tilting table 神經修復科 輔具評估 / 處方 移位機 Rx:Lifting system 神經修復科 輔具評估 / 處方 移位滑墊 Rx:Transfer board 神經修復科 輔具評估 / 處方 支撐固定器 Rx:Universal flexible arm 神經修復科 輔具評估 / 處方 單項輔具評估 Rx:one item 胸腔外科 高解析度食道機能檢查 ( 自費 ) RESOLUTION ESOPHAGEAL MANOMETRY 3, 北市衛醫護字第 號 1499 胸腔外科多頻道食道內電阻測定 ( 自費 ) MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDA 5, 北市衛醫護字第 號 1500 胸腔部細胞學檢查 Cytology (Bronchoscopy only) 3, 胸腔部睡眠多項生理檢查 ( 每小時 ) 自費 POLYSMONOGRAPHY(HOUR) SELF-PAY 2, 胸腔部呼氣一氧化氮 FeNO 1, 胸腔部過敏原免疫檢驗 Panel 5 (self-pay) 4, 胸腔部全血丙型干擾素結核菌檢查 - 自費 Latent TB Infection test (self-p 2, 胸腔部自費腕錶式活動記錄檢測 ACTIGRAPHY (SELF-PAY) 1, 胸腔部 PSG( 高階健檢含醫師解說 ) PSG (HIGH LEVEL SELF-PAY) 10, 胸腔部 PSG( 自費檢查及一般健檢 ) PSG (SELF-PAY) 7, 胸腔部自費血氧計睡眠篩檢檢查 SLEEP APNEA SCREEN(SPO2)(SELF-PA 胸腔部防污染支氣管擦刷 ( 自付 ) Protected Bronchial Brushing(Sel 6, 胸腔部自體螢光支氣管鏡檢查 AUTOFLUORESCENCE BRONCHOSCOPY(SE 3, 胸腔部支氣管鏡冷凍治療儀 ( 自費 ) Bronchoscopic Cryotherapy (SP) 4, 胸腔部氣切鈕釦處置費 TRACHEAL OPENING RETAINER TREATM 胸腔部其他超音波 ( 自付 ) ECHO FOR OTHERS(SELF-PAY) 胸腔部心電圖監視器 ( 自付 ) E.K.G. MONITOR(SELF-PAY) 胸腔部心電圖監視器 ( 自付 ) E.K.G. MONITOR(SELF-PAY) 第 23 頁, 共 40 頁

24 1516 胸腔部 自費高壓氧治療 (33/90) HBO THERAPY (33/90) SELF-PAY 1, 胸腔部 自費高壓氧治療 (50/120) HBO THERAPY (50/120) SELF-PAY 2, 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/90) HBO THERAPY (66/90) SELF-PAY 3, 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/180) HBO THERAPY (66/180) SELF-PAY 6, 胸腔部 自費高壓氧治療 (33/90) 佔床 HBO THERAPY (33/90) SELF-PAY(BED 2, 胸腔部 自費高壓氧治療 (50/120) 佔床 HBO THERAPY (50/120)SELF-PAY(BED 3, 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/90) 佔床 HBO THERAPY (66/90) SELF-PAY(BED 4, 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/180) 佔床 HBO THERAPY (66/180)SELF-PAY(BED 9, 骨折科 液態氮低溫冷凍治療骨腫瘤 ( 自費 ) Liquid nitrogen freezing bone tu 6, 骨科部 經皮雷射內視鏡椎間盤摘除術 PERCUTAN.ENDOSCO.LASER DISCECTOM 6, 骨科部 電腦導航脊椎內固定術 COMPUTET-GUIDED PEDICLE SCREW IN 13, 骨科部 電腦導航脊椎手術 ( 自費 ) Navigation-assisted spine surger 20, 骨科部 胸腔鏡或後腹腔鏡輔助脊椎手術 ( 自費 ) Thoracic/retroperton.scpic spine 20, 骨科部 手術 3D 影像模型重建 ( 自費 ) PR surgical model for surgical p 20, 骨科部 治療前後動作動態分析 ( 自費 ) Motion analysis Bef/Aft treatmen 20, 骨科部 術前整合諮詢費 ( 自費 ) Integrated surgical Tx consultat 2, 骨科部 脊椎椎間盤注射術 - 自費 LOCAL INJ. FOR DISCOGENIC PAIN 7, 骨科部 人工膝關節置換之電腦導航 COMPUTER NAVIGATION-TOTAL KNEE A 10, 骨科部 骨盆內固定術之電腦導航 COMPUTER NAVIGATION-TOTAL FIXATI 10, 骨科部 量訂製暫時性骨泥人工關節假體 CUSTOM-MADE CEMENT ARTICULAR SPA 8, 骨科部 自體高濃度血小板血漿注射治療費 ( 自費 ) Autologust plat.-rich plasma inj 4, 北市衛醫護字第 號 1537 骨科部 體外震波治療 (3000 發 / 次 ) Extracorporeal SWT(3000shots/eac 3, 骨科部 體外震波治療 (3 次 ) Extracorporeal SWT(3 times) 8, 骨科部 海綿骨碎片處理費 2.5ML( 自費 ) Bone chipx-2.5ml (self-pay) 2, 北市衛醫護字第 號 1540 骨科部海綿骨碎片處理費 5ML( 自費 ) Bone chipx-5ml (self-pay) 4, 北市衛醫護字第 號 1541 骨科部海綿骨碎片處理費 10ML( 自費 ) Bone chipx-10ml (self-pay) 8, 北市衛醫護字第 號 1542 骨科部海綿骨碎片處理費 20ML( 自費 ) Bone chipx-20ml (self-pay) 10, 北市衛醫護字第 號 1543 骨科部海綿骨碎片處理費 30ML( 自費 ) Bone chipx-30ml (self-pay) 14, 北市衛醫護字第 號 1544 骨病科經皮內視鏡脊椎切片及引流術 ( 自費 ) Percut.endoscopic Bx/Drain of sp 15, 婦女醫學邙婦科超音波掃描 - 健檢自費 TRANSABDOMINAL SONO.(TAS) SELF-P 婦女醫學部出生證明 CERTIFICATE OF BIRTH 婦女醫學部英文出生證明 ENGLISH CERTIFICATE OF BIRTH 婦女醫學部 Check FAD Check FAD 婦女醫學部孕婦產前檢查 - 新移民 ( 北市府 20 週內補助 ANTEPARTUM EXAM-NEW IMMIGRANT 婦女醫學部進階精液評估分析 ( 自費 ) ADVANCE SPERM ASSESSMENT FOR IVF 1, 婦女醫學部超音波 ( 羊膜穿刺 )- 自費 SONOGRAM(AMNIOCENTESIS)-SELF PAY 婦女醫學部超音波骨質測定儀 ( 自費 ) ULTRASONOMETER(SELF-PAY) 婦女醫學部超音波 ( 羊膜穿刺 )-( 預開自費 ) SONOGRAM(AMNIOCENTESIS)-SELF PAY 婦女醫學部良性腫瘤減積手術 ( 輔助手術 ) CYTOREDUCTIVE SUR.OF BENIGN TUMO 7, 婦女醫學部 TUBAL IRRIGATION TUBAL IRRIGATION 1, 婦女醫學部抗癌藥物之篩選 ( 自費 ) Chemotherapy Anti-Cancer Drugs S 8, 婦女醫學部超音波手術吸引器 CUSA 9, 婦女醫學部骨生成指標 BONE FORMATION MARKER 婦女醫學部骨耗損指標 BONE RESORPTION MARKER 婦女醫學部 PAP ( 6 MINUTES ) PAP ( 6 MINUTES ) 婦女醫學部臍血取樣術 CORD BLOOD SAMPLING 2, 婦女醫學部臍血取樣術及細胞培養 CORD BLOOD SAMPLING+CELL CULTUR 3, 婦女醫學部羊水細胞培養染色體分析 AMNIOTIC FLUID CULTURE & CHROMOS 6, 婦女醫學部絨毛膜細胞培養染色體分析 CHORIONIC VILLI CULTURE & CHROMO 6, 婦女醫學部血液細胞培養染色體分析 ( 自費 ) BLOOD CHROMOSOME (SELF-PAY) 4, 婦女醫學部 HOME CARE HOME CARE 婦女醫學部血液細胞培養染色體分析 BLOOD CHROMOSOME (SELF-PAY) 2, 婦女醫學部母血唐氏症篩檢病患自付 DOWN'S SCREENING (SELF-PAY) 婦女醫學部絨毛膜採樣術 ( 自付 ) CHORIONIC VILLUS SAMPLING(SELF-P 1, 婦女醫學部妊娠早期 5-12 週超音波掃描 ANTEPARTUM 5-12 WEEKS SONOGRAPHY 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒心臟 SONO. LEVEL II-FETAL HEART 2, 婦女醫學部胚胎減胎術 EMBRYO REDUCTION 6, 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒中樞神經 SONO. LEVEL II-FETAL C.N.S. 2, 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒泌尿腸胃 SONO. LEVEL II-FETAL GU & GI 2, 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒臉及骨骼 SONO. LEVEL II-FETAL FACE & BONE 2, 婦女醫學部多次產科超音波無適應症檢查者 NO INDICATION OF MULTIPLE SONO.( 婦女醫學部胎動時胎心率加速試驗 F.A.D.(SELF-PAY) 婦女醫學部人工受孕 AIH,AID 2, 婦女醫學部 IUD/LOOP 取出術 IUD/LOOP REMOVAL COMPLICATED(SEL 婦女醫學部 LAPAROSCOPY SONO.&OOCYTE RECOVER LAPAROSCOPY SONO.&OOCYTE RECOVER 8, 婦女醫學部 VASOGRAM VASOGRAM 3, 第 24 頁, 共 40 頁

25 1582 婦女醫學部 胚胎著床前晶片篩檢 ( 三顆以內 ) PGS < 3# (self-pay) 50, 北市衛醫護字第 號 1583 婦女醫學部胚胎著床前晶片篩檢 ( 每加一顆 ) PGS add 1# (self-pay) 15, 北市衛醫護字第 號 1584 婦女醫學部 輸卵管精卵培養 GIFT CULTURE 4, 婦女醫學部 精蟲抗體檢查 SPERM MAR TEST 婦女醫學部 冷凍胚胎 EMBRYO CRYO 4, 婦女醫學部 胚胎解凍 EMBRYO THAWING 2, 婦女醫學部 CO CULTURE CO CULTURE 12, 婦女醫學部 精卵顯微操作 MICROMANIPULATION 12, 婦女醫學部 SEMEN STORAGE SEMEN STORAGE 4, 婦女醫學部 清洗精蟲 PERCOLL WASHING SPERM 3, 婦女醫學部 FOLLICLE MATURATION EVALUATION F FOLLICLE MATURATION EVALUATION F 1, 婦女醫學部 經陰道超音波取卵術 SONOGUIDED OOCYTE RECOVERY 22, 婦女醫學部 AMNIOTIC FLUID CELL CULTURE AMNIOTIC FLUID CELL CULTURE 1, 婦女醫學部 B.G.L. B.G.L 婦女醫學部 ALPHA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS ALPHA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS 3, 婦女醫學部 地中海型貧血基因分析 BETA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS 3, 婦女醫學部 XY GENE ANALYSIS XY GENE ANALYSIS 3, 婦女醫學部 先天性腎上腺增殖 CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA 3, 婦女醫學部 協助胚胎孵化技術 ASSISTED HATCHING 5, 婦女醫學部 藥物人工流產 (RU486) MEFIPRISTONE(RU486) 6, 婦女醫學部 人類乳突病毒 DNA 檢測 HPV DNA ASSAY 1, 婦女醫學部 產前高層次全數位彩色動態立體超音波單胞胎 SINGLE-PRENATAL HIGH LEVEL 4, 北市衛醫護字第 號 1604 婦女醫學部產前高層次全數位彩色動態立體超音波雙胞胎 TWINS-PRENATAL HIGH LEVEL 8, 北市衛醫護字第 號 1605 婦女醫學部產前高層次全數位彩色動態立體超音波三胞胎 TRIPLETS-PRENATAL HIGH LEVEL 12, 北市衛醫護字第 號 1606 婦女醫學部產前高層次超音波檢查單胞胎 SINGLE-PRENATAL HIGH LEVEL SONO. 2, 婦女醫學部產前高層次超波檢查雙胞胎 TWINS-PRENATAL HIGH LEVEL SONO. 4, 婦女醫學部產前高層次超音波檢查三胞胎 TRIPLETS-PRENATAL HIGH LEVEL SON 6, 婦女醫學部小便日記指導與判讀 VOIDING DIARY/UROLOG 婦女醫學部第一孕期母血唐氏症風險篩檢生化值 1st Down risk maternal serum tes 1, 婦女醫學部第二孕期四指標母血唐氏症風險檢測 2nd Down risk maternal serum tes 2, 婦女醫學部子宮頸抹片採樣 ( 自費 ) PAP SMEAR (SELF-PAY) 婦女醫學部自行要求剖腹產 - 健保差額 C/S PRICE DIFFERENCE (SELF-PAY) 20, 婦女醫學部骨盆腔檢查 ( 珍愛自費 ) PELVIC EXAMINATION, PV (SELF-PAY 婦女醫學部人類乳突狀病毒檢查 ( 珍愛自費 ) HPV (SELF-PAY) 1, 婦女醫學部高級薄層抹片檢查 ( 珍愛自費 ) THIN-PREP PAP TEST (SELF-PAY) 1, 婦女醫學部陰道鏡檢查 ( 珍愛自費 ) COLPOSCOPY (SELF-PAY) 1, 婦女醫學部骨盆腔杜卜勒血流超音波 ( 珍愛自費 ) PELVIC DOPPLER ULTRASOUND (SELF- 2, 婦女醫學部 11~14 週胎兒後頸透明帶 鼻骨及靜脈導管篩 SCREENING NT,NB,DV FOR WKS 1, 婦女醫學部胎兒心臟超音波 FETAL CARDIOECHOGRAM 2, 婦女醫學部產前高層次超音波檢查 - 單胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND SINGLET 2, 婦女醫學部產前高層次超音波檢查 - 雙胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND TWINS 5, 婦女醫學部產前高層次超音波檢查 - 三胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND TRIPLET 7, 婦女醫學部胎兒 3D & 4D 立體動態超音波相簿 - 單胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR SINGLETO 2, 婦女醫學部胎兒 3D & 4D 立體動態超音波相簿 - 雙胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR TWINS 5, 婦女醫學部胎兒 3D & 4D 立體動態超音波相簿 - 三胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR TRIPLETS 6, 婦女醫學部美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 婦女醫學部生殖組織中精蟲分析 Testicular Tissue Sperm Analysis 1, 婦女醫學部著床前胚胎切片 Preimplantation Embryo 12, 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢 ( 單胞胎 ) 1st ultrasound down screen (S) 1, 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢 ( 雙胞胎 ) 1st ultrasound down screen (T) 3, 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢 ( 三胞胎及以上 ) 1st ultrasound down screen (M) 5, 婦女醫學部玻璃化冷凍 Vitrification 7, 婦女醫學部玻璃化解凍 Vitrification thawing 7, 婦女醫學部脊髓性肌肉萎縮症基因檢測報告 SMA gene test report 婦女醫學部基因報告 gene test report 婦女醫學部晶片式全基因體定量分析技術檢查 acgh array comparative genomic h 20, 婦女醫學部濾泡測量超音波 Follicle ultrasound examination 婦女醫學部遺傳性乳癌卵巢癌基因定序檢測 BRCA1/BRCA2/TP53 38, 婦女醫學部單一位點突變檢驗 Gene point mutation test 10, 婦女醫學部羊水破水快速檢驗 ( 自費 ) Actim PROM test (self-pay) 婦女醫學部艾快定待產 ( 早產 ) 評估檢驗 ( 自費 ) Actim Partus test (self-pay) 婦女醫學部單一精蟲卵質內顯微注射 ( 自費 ) Intracytoplasmic sperm injection 2, 婦女醫學部骨盆腔檢查組套 ( 珍愛自費 ) PELVIC EXAMINATION, PV KIT(SELF 婦女醫學部羊水細胞培養染色體分析 ( 預開自費 ) AMNIOTIC FLUID CULTURE & CHROMOS 6, 婦女醫學部血液細胞培養 - 補助 1500, 自付 1000 BLOOD CHROMOSOME(-1500)$1000 1, 婦女醫學部羊水細胞培養 ( 補助 5000, 自付 1000) 預 AMNIOCYTE CHROMOSOME(-5000$1000) 1, 第 25 頁, 共 40 頁

26 1648 婦女醫學部 羊膜穿刺補助 5000( 預開自費 ) AMNIOCYTE CHROMOSOME(APPLY 5000) 5, 婦女醫學部母血唐氏症篩檢病患自付 DOWN'S SCREENING (SELF-PAY) 婦女醫學部嘉喜疫苗 ( 子宮頸癌疫苗 ) GARDASIL 3, 婦女醫學部洗釋精子 WASHING SPERM 1, 婦女醫學部 ARTIFICIAL INSEMINATION ARTIFICIAL INSEMINATION 3, 婦女醫學部 STORAGE FEE STORAGE FEE 1, 婦女醫學部精液冷凍保存費半年期 STORAGE FEE3/6M 5, 婦女醫學部精液冷凍保存費一年期 STORAGE FEE 6/1Y 10, 婦女醫學部取卵 OOCYTE RECOVERY 16, 婦女醫學部 EMBRYO CULTURE(OBUN <=4) EMBRYO CULTURE(OBUN <=4) 8, 婦女醫學部 EMBRYO CULTURE(OBUN >=5) EMBRYO CULTURE(OBUN >=5) 10, 婦女醫學部胚胎植入 EMBRYO TRANSFER 4, 婦女醫學部輸卵管精卵植入術 GIFT 4, 婦女醫學部精子分離 SPERM SEPARATION 5, 婦女醫學部精蟲抗體檢查 SPERM MAR TEST(RE) 婦女醫學部濾泡檢查 ( 自費 ) Folliculometry (self pay) 婦女醫學部羊膜穿刺術 AMNIOCENTESIS 1, 婦女醫學部 AMNIOCENTESIS ( 預開自費 ) AMNIOCENTESIS 2, 婦女醫學部組織細胞培養染色體分析 TISSUE CELL CULTURE & CHROMOSOME 6, 婦女醫學部胎兒鏡檢查 FETOSCOPY 2, 婦女醫學部陰道超音波掃描 - 健檢自費 TRANSVAGINAL SONO.(TVS) SELF-PAY 婦女醫學部濾泡檢查 (RE)Folliculometry 婦女醫學部精子形態染色檢查 (RE)Sperm Morphology Stain 2, 婦女醫學部低滲透壓腫脹試驗 (RE)Hypo-Osmotic swelling test 1, 婦女醫學部濾泡檢查 ( 預開自費 ) (RE)Folliculometry (self pay) 婦女醫學部門診 NURSING COUNSELING FOR OPD(3MIN NURSING COUNSELING FOR OPD(3MIN 婦女醫學部門診子宮內避孕器裝置 IUD INSERT 婦女醫學部門診 PRENATAL CLASS EDUCATION PRENATAL CLASS EDUCATION 眼科部組織抗原配合試驗 -HLA-ABC TISSUE TYPING HLA-ABC 6, 眼科部組織抗原配合試驗 -HLA-DR TISSUE TYPING HLA-DR 6, 眼科部 EXTRA FILMS(COPY)-SELF PAY EXTRA FILMS(COPY)-SELF PAY 眼科部角膜處理 - 自費 KERATOPLASTY TREATMENT(USA)-SELF 53, 眼科部睫狀肌痲痺檢查 - 自費 CYCLOPLEGIC REFRACTION-SELF PAY 眼科部眼鏡處方 - 自費 PRESCRIPTION OF GLASSES-SELF PAY 眼科部隱形眼鏡配戴 CONTACT LENS FITTING-SELF PAY 眼科部眼鏡度數測量 - 自費 CHECK GLASSES-SELF PAY 眼科部驗光 - 自費 EYE REFRACTION-SELF PAY 眼科部準分子雷射術前檢查 EXCIMER LASER PRE-OP.EXAMINATION 眼科部準分子雷射術後檢查 EXCIMEN LASER POST-OP.EXAMINATIO 眼科部電腦驗光 - 自費 AUTO-REFRACTION-SELF PAY 眼科部裂隙燈檢查 - 自費 SLIT LAMP EXAM.-SELF PAY 眼科部角膜弧度測量 - 自費 KERATOMETRY-SELF PAY 眼科部超音波眼軸長度測量 - 自費 AXIAL LENGTH EXAM.BY ULTRASOUND 眼科部眼壓測量 - 自費 INTRAOCULAR PRESSURE EXAM.-SELF 眼科部前導波像差分析高階驗光 ( 自費 ) Wavefront Aberrometry-self pay 眼科部調節能力測量 - 自費 EXAM.OF ACCOMMODATION AMPLITUDE 眼科部視力保健初診 - 自費 REFRACTION CLINIC(FIRST VISIT)-S 眼科部 ELECTROPHORESIS(BLOOD)-SELF PAY ELECTROPHORESIS(BLOOD)-SELF PAY 眼科部 OKT3-SELF PAY OKT3-SELF PAY 眼科部 OKT4-SELF PAY OKT4-SELF PAY 眼科部 OKT8-SELF PAY OKT8-SELF PAY 眼科部 OKIA-SELF PAY OKIA-SELF PAY 眼科部 LYMPHOCYTE PROLIFERATION-SELF PA LYMPHOCYTE PROLIFERATION-SELF PA 眼科部角膜 ( 完整 ) 眼組織處置費 Cornea (whole) 5, 眼科部角膜 ( 部分 ) 眼組織處置費 Cornea (partial) 3, 眼科部羊膜眼組織處置費 Amnion membrane 3, 眼科部鞏膜 ( 完整 ) 眼組織處置費 Sclera (whole) 5, 眼科部鞏膜 ( 部分 ) 眼組織處置費 Sclera (partial) 3, 眼科部羊膜處理費 - 自費 PROKERA 21, 眼科部肉毒桿菌除皺術 / 每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 眼科部感溫型淚管塞子置放 ( 自費 ) PUNCTAL PLUG(SELF-PAY) 4, 眼科部眼球內注射 AVASTIN ( 自費 ) IVI AVASTIN (SELF-PAY) 2, 眼科部眼球內注射 AVASTIN ( 榮民自費 ) IVI AVASTIN-Veteren (self-pay) 1, 眼科部美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY (UNIT) 眼科部斜視肌肉注射 ( 自費 ) Injection for strabismus(self-pa 1, 眼科部近視屈光矯正術, 第一次 MYOPIA CORRECTION,FIRST TIME 18, 第 26 頁, 共 40 頁

27 1714 眼科部 近視屈光矯正術, 第二次 MYOPIA CORRECTION,SECOND TIME 4, 眼科部 近視散光屈光矯正術, 第一次 MYOPIA ASTIGMATISM CORRECTION,FI 20, 眼科部 近視散光屈光矯正術, 第二次 MYOPIA ASTIGMATISM CORRECTION,2T 4, 眼科部 角膜磨平術, 第一次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,FIR 2, 眼科部 角膜磨平術, 第二次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,2TH 1, 眼科部 角膜磨平術, 第三次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,3TH 2, 眼科部 遠視散光屈光矯正 ( 自費 ) HYPEROPIA ASTIGMATISM CORRECTION 30, 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 單眼第一次自費 ) LASIK CORRECTION,ONE EYE (FIRST 25, 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 散光單眼第一次 ) LASIK ASTIGMATISM CORRECTION,ONE 27, 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 單眼第二次自費 ) LASIK CORRECTION,ONE EYE (SEC. T 10, 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 單眼散光第二次 ) LASIK ASTIGMATISM CORRECTION,ONE 12, 眼科部 飛秒雷射儀系統治療費 ( 自費 ) LenSx Laser system (self-pay) 72, 北市衛醫護字第 號 1726 眼科部 角膜內層環植入術 ( 自費 ) Feerara ring implantation(sp) 31, 麻醉部 CELIAC GANGLION BLOCK CELIAC GANGLION BLOCK 6, 麻醉部 氣管內管插管, 急救插管, 麻醉插管 ( 自費 ) ENDOTRACHEAL TUBE INSERTION(SELF 麻醉部 星狀神經節阻斷術 ( 自費 ) STELLATE GANGLION BLOCK (SP) 3, 麻醉部 區域麻醉後疼痛控制 ( 自費 ) GA on EA cath In OR & P-R Anes P 4, 麻醉部 術後止痛病房照顧 Pain control care in ward 2, 麻醉部 術後疼痛控制每日再續控 PAIN CONTROL IN WARD EVERY DAY 1, 麻醉部 胃鏡及大腸鏡無痛檢查麻醉費 ( 自費 ) PAINLESS GASTRO-COLONSCOPY 2, 麻醉部 大腸鏡無痛檢查 ( 自費 ) PAINLESS COLONSCOPY 1, 麻醉部 胃鏡無痛檢查 ( 自費 ) PAINLESS GASTROSCOPY 1, 麻醉部 無痛支氣管鏡麻醉費 General Anesthesia (Brochoscopy 6, 麻醉部 術後止痛病房照顧訪視處置費 PCA ward round & event manag. 2, 麻醉部 點滴式病患自控式止痛術訪視處置費 IV PCA ward round & event manag. 1, 麻醉部 點滴式病患自控式止痛術 IVPCA IN OR 4, 麻醉部 點滴式病患自控式止痛術 IV PCA in ward 1, 麻醉部 中途終止硬膜外術後止痛 FEE FOR WITHDRAW-EPIDURAL PAIN 4, 麻醉部 神經結阻斷術 ( 自費 ) CELIAC GANGLION BLOCK (SELF-PAY) 6, 麻醉部 少於一小時之任何種類麻醉 ( 自費 ) ANESTHESIA, < 1 H (SELF-PAY) 5, 麻醉部 神經肌肉阻斷監視 NEURO MASCULAR BLOCK MONITOR 2, 麻醉部 基本全血凝血分析 NATIVE TEG BLOOD COAGLATION ANAL 1, 麻醉部 肝素脢全血凝血分析 HEPARINASE-MODIFIED TEG BLOOD CO 1, 麻醉部 全血血栓彈性分析系統 ( 自費 ) WHOLE BLOOD THROMBOELASTOMETRY S 10, 麻醉部 神經阻斷一日止痛術 Peripheral N.block for PC-1 day 3, 麻醉部 右心房內 Y 型長期洗腎導管置放術 ( 自費 ) ATRIUM Y TYPE HD CATH.IMPLANT(SE 10, 麻醉部 硬脊膜外腔注射血液覆蓋治療 ( 自費 ) EPIDURAL BLOOD PATCH 5, 北市衛醫護字第 號 1751 麻醉部 腦部血氧濃度監視 ( 自費 ) CEREBRAL OXIMETER 3, 麻醉部 麻醉深度監視 ( 自費 ) BIS MONITOR 1, 麻醉部 無痛靜脈全身麻醉小於 1 小時 自費 Endoscopic submuscosal diss.< 1h 7, 麻醉部 無痛靜脈全身麻醉小於 2 小時 自費 Endoscopic submuscosal diss.< 2h 15, 麻醉部 無痛靜脈全身麻醉小於 3 小時 自費 Endoscopic submuscosal diss.< 3h 20, 麻醉部 中途終止硬脊膜外術後止痛 FREE FOR WITHDRAW OF EPIDURAL PA 2, 麻醉部 麻醉後恢復室照護 ( 自費 ) POST-ANESTHESIA CARE(SELF-PAY) 麻醉部 麻醉 - 無痛鏡檢 ANESTHESIA 2, 麻醉部 進階呼吸道通氣術 ( 含耗材 ) Advanced airway ventilation 喉科 溫控無線電波上顎體積縮減術 Radiofreq TX/SOFT PALATE(SELF-PA 10, 喉科 軟顎植入手術 PILLAR IMPLANT INSERTION 5, 喉科 無線電波手術 舌底 RADIOFREQUENCY OP-BOT 3, 喉科 吞嚥殘障鑑定 ( 身心障礙鑑定專用 自費 ) Swallowing function Exam.(SP) 北市衛醫護字第 號 1764 喉科構音殘障鑑定 ( 身心障礙鑑定專用 自費 ) Vocal-articulatory function Exam 北市衛醫護字第 號 1765 喉科 唾液腺內視鏡手術 ( 自費 ) Sialendoscopy surgery(self-pay) 28, 喉科 唾液腺內視鏡 ( 自費 ) Sialendoscopy (self-pay) 9, 北市衛醫護字第 號 1767 喉科 BLOM-SINGER'S VALVE BLOM-SINGER'S VALVE 1, 喉科 LOW RESISTANT S-B VALUE LOW RESISTANT S-B VALUE 2, 復健醫學靜脈微能雷射治療 Intravascular Laser Irradiation 3, 復健醫學臘腸桿菌素注射 (100 單位 )( 自費 ) BOTOX INJECTION(100 UNIT)(SELF-P 9, 復健醫學電針疼痛控制 ( 小 ) 自付項目 (S)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 復健醫學電針疼痛控制 ( 中 ) 自付項目 (M)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 復健醫學電針疼痛控制 ( 大 ) 自付項目 (L)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 1, 復健醫學體脂肪測定 ( 次 ) 自付項目 BODY COMPOSITION MEASURE/TIME(SE 復健醫學健康體適能諮詢費 ( 自付項目 ) CONSULT FOR PHYICAL FITNESS(SELF 1, 復健醫學肌內效貼紮 ( 每次 ) KINESIO TAPING 復健醫學心理諮詢 -30 分鐘以內 ( 自費 ) PSYCHO.CONSULTATION 30MIN(SELF-P 復健醫學心理諮詢或治療 -60 分鐘 ( 自費 ) COUNSELING & PSYCHOTHERAPY 60(SE 1, 復健醫學父母成長團體 ( 自費 ) PSYCHO. ED. PARENTS GROUP(SELF-P 第 27 頁, 共 40 頁

28 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 1780 復健醫學學習問題評估與診斷 - 簡單評估 ( 自費 ) LEARNING-STYLE&PROB.ASSESS.(S)$ 3, 復健醫學 生涯發展趨勢評估 - 簡單評估 ( 自費 ) CAREER POTENTIAL ASSESS.(S)$ 3, 復健醫學 學習發展潛能評估 - 簡單評估 ( 自費 ) LEARNING POTENTIAL ASSESS.(S)$ 3, 復健醫學 吞嚥生理回饋訓練 ( 自費 ) Swallowing BioFeedback training 復健醫學 音樂療育 - 個別療育 30 分鐘 MUSIC THERAPY ( SELF-PAY ) 復健醫學 音樂療育 - 團體課 30 分鐘 MUSIC THERAPY (GROUP) SELF-PAY 復健醫學 高速磁波刺激 Repet mag stim 1, 復健醫學 膀胱磁刺激治療 ( 自費項目 ) Mag Bladder Therapy (Self-Pay) 1, 復健醫學 腸道刺激治療 ( 自費項目 ) Mag Bowel Therapy (Self-Pay) 1, 復健醫學 呼吸磁刺激治療 ( 自費項目 ) Mag Respiratory Therapy (Self-Pa 1, 復健醫學 特殊評估 物理治療 ( 自費 ) Evaluation-Apply special-form(pt 復健醫學 輔具評估 拐杖 / 助行器 /PT( 自費 ) Assist dev eva:cane/walker(pt) 復健醫學 特殊評估 職能治療 ( 自費 ) Evaluation-Apply special-form(ot 復健醫學 特殊評估 語言治療 ( 自費 ) Evaluation-Apply special-form(st 復健醫學 輔具評估 步態訓練器 /PT( 自費 ) Asist dev eva:gait trainer(pt) 復健醫學 輔具評估 移位機 /PT( 自費 ) Asist dev eva:trans.machine(pt) 復健醫學 輔具評估 站立架或傾斜床 /PT( 自費 ) Asist dev:standing/tilt tab(pt) 復健醫學 輔具評估 輪椅 /OT( 自費 ) Asist dev eva:wheel-chair(ot) 復健醫學 輔具評估 氣墊床 /OT( 自費 ) Asist dev eva:air-mattress(ot) 復健醫學 溝通或電腦輔具用支撐器 /OT( 自費 ) Computer assist dev support(ot) 復健醫學 輔具評估 居家用照顧床 /OT( 自費 ) Asist dev eva:home-care bed(ot) 復健醫學 輔具評估升降桌 /OT( 自費 ) Asist dev:lift talbe/platform(ot 復健醫學 輔具評估 溝通輔具 /ST( 自費 ) Asist dev eva:dev for comuni(st) 復健醫學 小兒輔具評估 物理治療 ( 自費 ) Ped assist dev ealuation(pt) 復健醫學 小兒輔具評估 職能治療 ( 自費 ) Ped assist dev ealuation(ot) 復健醫學 Gyrokinesis 團體運動課程 ( 自費 ) Gyrokinesis (self-pay) 復健醫學 虛擬實境復健 ( 神經 ) Virtual Reality Rehab.(neuro) 2, 北市衛醫護字第 號 1807 復健醫學虛擬實境復健 ( 肌肉骨骼 ) Virtual Reality Rehab.(muscloske 1, 北市衛醫護字第 號 1808 復健醫學 心理諮詢 -60 分鐘以內 ( 自費 ) PSYCHO.CONSULTATION 60MIN(SELF-P 1, 復健醫學 心理諮詢或治療 -90 分鐘 ( 自費 ) COUNSELING & PSYCHOTHERAPY 90(SE 2, 復健醫學 學習問題評估與診斷 - 複雜評估 ( 自費 ) LEARNING-STYLE&PROB.ASSESS.(C)$ 5, 復健醫學 生涯發展趨勢評估 - 複雜評估 ( 自費 ) CAREER POTENTIAL ASSESS.(C)$ 5, 復健醫學 學習發展潛能評估 - 複雜評估 ( 自費 ) LEARNING POTENTIAL ASSESS.(C)$ 5, 復健醫學 嬰幼兒按摩教學 ( 自費 ) 每 40 分鐘 INFANT MASSAGE INSTRUCTION 復健醫學 部份負擔 ( 部份負擔 ) PARTIAL PAY THE EXPENSES(PMR) 腎臟科 腹膜透析追蹤處置費 ( 自費項目 ) CAPD FOLLOW UP THERAPY(SELF-PAY) 3, 傳統醫學科 診察費 ( 中醫會診 ) DIAGNOSE CHARGE(CHINESE M.) 北市衛醫護字第 號 1817 傳統醫學科 針灸減肥 ( 自費 ) ACUPUNCTURE FOR REDUCING BODY WE 傳統醫學科 針灸美容 ( 自費 ) ACUPUNCTURE FOR COSMETICS(SP) 傳統醫學科 專業諮詢 ( 自費 ) PROFESSIONAL CONSULTATION(SP) 傳統醫學科 點生物能量檢測 ( 自費 ) POINT BIOENERGY EXAMINATION(SP) 1, 傳統醫學科 三伏貼處置費 ( 自費 ) SAN-FU-TIEH PASTE(SELF-PAY) 北市衛醫護字第 號 1822 傳統醫學科諮詢費 ( 自費 ) Consultation (self-pay) 北市衛醫護字第 號 1823 傳統醫學科 多頻道銀錐穴道刺激治療 ( 自費 ) SSP(SELF-PAY) 傳統醫學科 遠紅外線穴位照射治療 ( 自費 ) FIR(SELF-PAY) 北市衛醫護字第 號 1825 傳統醫學科電熱貼片治療 ( 自費 ) HS(SELF-PAY) 北市衛醫護字第 號 1826 傳統醫學科耳針治療 ( 自費 ) EAR NEEDLE(SELF-PAY) 北市衛醫護字第 號 1827 傳統醫學科中醫截針 ( 自費 ) Precise Acupuncture(self-pay) 傳統醫學科能量醫學檢測 ( 自費 ) Bio-emergetic Examination(SP) 2, 傳統醫學科診察費 - 能量醫學檢測 ( 自費 ) DIAGNOSE FEE-Bio-emergetic Exami 1, 微生物科孕婦 B 群鏈球菌篩檢 ( 自費 ) Group B Streptococcus(self-pay) 微生物科分枝桿菌聚合脢連鎖反應 ( 自費 ) M. tuberculosis PCR (self-pay) 1, 微生物科流感 A+B 型病毒抗原檢驗 ( 快篩 ) Influenza A & B Ag (self-pay) 微生物科後天免疫不全症候群檢查 - 酵素免疫法 ( 自費 Anti-HIV (EIA) (self-pay) 微生物科巨細胞病毒同步定量聚合脢連鎖反應 ( 自費 ) CMV Real-time PCR (self-pay) 2, 微生物科 C 型肝炎病毒量定量檢測 HCV viral load test (self-pay) 3, 微生物科 B 型肝炎病毒量定量檢測 ( 自費 ) HBV viral load test (self-pay) 3, 微生物科人類白血球第一型單一抗原 ( 自費 ) HLA Class I Single Ag (self-pay) 18, 微生物科人類白血球第二型單一抗原 ( 自費 ) HLA Class II Single Ag (self-pay 12, 微生物科 C 型肝炎病毒抗體檢查 ANTI-HCV EIA TEST 微生物科 BK 病毒量即時聚合脢連鎖反應 ( 自費 ) BK Virus Real-time PCR(Self-pay) 3, 微生物科 HIV-1 西方墨點法抗體檢查 - 自費 HIV-1 Western blot(self-pay) 2, 微生物科 HIV-2 西方墨點法抗體檢查 - 自費 HIV-2 Western blot(self-pay) 2, 微生物科 EB 病毒量 ( 自費 ) EBV Realtime PCR (self-pay) 2, 感染科血中最低殺菌濃度試驗 SERUM INHIBITION TEST 3, 感染科麵麴菌半乳糖甘露聚糖抗原試驗 Aspergillus galactomannan Ag 第 28 頁, 共 40 頁

29 1846 新生兒科 腦部超音波 ( 自費 ) BRAIN SONO.(SELF-PAY) 新生兒科 自動聽性腦幹反應 - 自費 NEW BORN AUDITORY SCREEN(ABR)SEL 新陳代謝科 胰島素幫浦 CS II( 自費 ) INSULIN PUMP CS II(SELF-PAY) 2, 新陳代謝科 體脂方分析 BODY FAT ANALYSIS-FUTREX 新陳代謝科 體脂肪組成分析 BODY FAT COMPOSITION ANALYSIS 新陳代謝科 外送轉檢項目 Glutamic acid decarboxylase Ab(G 1, 新陳代謝科 身體組成分析儀 BODY COMPOSITION ANALYZER 新陳代謝科 安得利多靜脈注射液 ETOMIDATE-LIPURO INJ 20mg/10ml 新陳代謝科 連續葡萄糖偵測儀技術費 Installing the CGMS 新陳代謝科 甲狀腺超音波 - 健檢自費 600 元 SONO-THYROID GLAND(600/SELF-PAY) 新陳代謝科 甲狀腺超音波 - 健檢自費 800 元 SONO-THYROID GLAND(800/SELF-PAY) 腦血管科 醫療鑑定費 - 自費 MEDICAL ASSESSMENT FEE-SELF PAY 10, 腦血管科 定量流汗測驗 - 基礎值 ( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL STATE(SELF-P 1, 腦血管科 定量流汗測驗 - 刺激值 ( 自費 ) SWEATING TEST-SIMULATED STATE(SE 1, 腦血管科 定量流汗測驗 - 完整值 ( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL&STIMULATED(S 2, 腦血管科 非侵入性腦血流與自律神經監控檢查 ( 自費 ) CBFV,BP,& BAROREFLEX MONITOR (SE 12, 腦血管科 非侵入性二氧化碳監控 ( 自費 ) NONINVASIVE CO2 MONITOR (SELE-PA 腦血管科 非侵入性動脈硬化指數分析 ( 自費 ) ARTERIAL STIFFNESS EVALUATION(SE 腦血管科 腦血管超音波影像拷貝 COPY FEE FOR CVD ULTRASOUND 腦血管科 定量流汗測驗 - 基礎值 /ADD( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL STATE/ADD(SE 腦血管科 定量流汗測驗 - 刺激值 /ADD( 自費 ) SWEATING TEST-SIMULATED STATE/AD 腦血管科 定量流汗測驗 - 完整值 /ADD( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL&STIM./ADD(SE 腫瘤醫學部 三度空間影像重組 ( 電腦斷層後 ) 3-D IMAGE PROCESSING AFTER CT SC 3, 腫瘤醫學部 非離子性顯影劑 ( 自費 ) NON-IONIC CONTRAST MEDIUM(SELF-P 腫瘤醫學部 照射治療規劃及劑量 ( 每次 )( 自付 ) (SELF-PAY)PLANNING & COSIMETRY(E 2, 腫瘤醫學部 直線加速器遠隔照射治療 ( 單部份 ) 每一照野 (SELF-PAY)LINEAR ACCELERATOR TEL 腫瘤醫學部 合金模塊之設計及製作 ( 含技術及材料費 ) 自 (SELF-PAY)DESIGN & FORMULATE OF 2, 腫瘤醫學部 放射治療影像融合 ( 自費 ) IMAGE FUSION/PROCESS FOR RT(SELF 7, 腫瘤醫學部 影像導引斷層對位技術 短療程 ( 自費 ) Tomo.Image Guide Verif.Tech-shor 50, 腫瘤醫學部 影像導引斷層對位技術 中療程 ( 自費 ) Tomo.Image Guide Verif.Tech-medi 120, 腫瘤醫學部 影像導引斷層對位技術 長療程 ( 自費 ) Tomo.Image Guide Verif.Tech-long 200, 腫瘤醫學部 放射治療影像融合 ( 自費 ) IMAGE FUSION/PROCESS FOR RT(SELF 7, 腫瘤醫學部 艾克生專利特殊微型射源乳癌術中放射治療術 Xoft-IORT (self-pay) 277, 腫瘤醫學部 艾克生專利特殊微型射源乳癌術中放射治療術 Xoft-IORT (self-pay) 277, 過敏免疫科 肌肉伸展運動 - 頭頸部 MUSCLE STRETCH EXERCISE(HEAD&NEC 過敏免疫科 嗜中性白血球吞噬能力 NBT 過敏免疫科 紅外線測溫掃描儀 - 頭頸 THERMOGRAPHY - HEAD, NECK 2, 過敏免疫科 組織配合抗原 DPB 分型檢驗 HLA-DPB GROUP TYPING 6, 過敏免疫科 人類淋巴球組織抗原基因鑑定 HLA CLASS II DNA TYPING 6, 過敏免疫科 肌肉伸展運動 - 胸背部 MUSCLE STRETCH EXERCISE(THORAX) 過敏免疫科 紅外線測溫掃描儀 - 上肢 THERMOGRAPHY - UPPER LIMB 2, 過敏免疫科 肌肉伸展運動 - 下肢 MUSCLE STRETCH EXERCISE(LOWER LI 過敏免疫科 紅外線測溫掃描儀 - 下肢 THERMOGRAPHY - LOWER LIMB 2, 過敏免疫科 50 項常見專一性過敏原基本檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-50 (SELF-PAY) 5, 過敏免疫科 100 項常見專一性過敏原豪華檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-100 (SELF-PAY) 10, 過敏免疫科 過敏免疫風濕篩檢套組 ( 自費 ) AIR Screen Panel(self-pay) 2, 過敏免疫科 10 項常見專一性過敏原基本檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-10 (SELF-PAY) 2, 過敏免疫科 25 項常見專一性過敏原基本檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-25 (SELF-PAY) 3, 過敏免疫科 PM-Scl 抗體 ( 自費 ) PM-Scl Antibody(self-pay) 北市衛醫護字第 號 1895 過敏免疫科 CENP 抗體 ( 自費 ) CENP Antibody(self-pay) 北市衛醫護字第 號 1896 過敏免疫科 人類白血球抗原 HLA-ABC( 自費 ) HLA TYPING (A,B,C)(SELF-PAY) 6, 過敏免疫科 人類白血球抗原 HLA-DR( 自費 ) TISSUE TYPING HLA-DR(SELF-PAY) 6, 過敏免疫科 DNA INDEX DNA INDEX 3, 過敏免疫科 潛伏性肺結核輔助診斷檢測 ( 自費 ) T-SPOT.TB (self-pay) 4, 北市衛醫護字第 號 1900 榮科專案 X 光片拷貝費 COPY OF X-RAY FILM 榮科專案光碟片拷貝費 COPY OF CD-ROM 榮科專案切片 BIOPSY 2, 榮科專案甲狀腺超音波檢查 SONOGRAM-THYROID 榮科專案肝及膽囊超音波檢查 SONOGRAM-LIVER & GB 榮科專案腎臟及腎上腺超音波檢查 SONOGRAM-KIDNEY & ADRENAL GL 榮科專案胰臟超音波檢查 SONOGRAM-PANCREAS 榮科專案脾臟超音波檢查 SONOGRAM-SPLEEN 榮科專案攝護腺超音波檢查 SONOGRAM-PROSTATE 榮科專案軟組織超音波檢查 SONOGRAM-SUPERFICIAL SM.PARTS 榮科專案四肢及關節超音波檢查 SONOGRAM-LIMBS & JOINTS 榮科專案頸部超音波檢查 SONOGRAM-NECK 1, 第 29 頁, 共 40 頁

30 1912 榮科專案 下腹部超音波檢查 SONOGRAM-LOWER ABDOMEN 1, 榮科專案上腹部超音波檢查 SONOGRAM-UPPER ABDOMEN 1, 榮科專案全腹部超音波檢查 SONOGRAM-WHOLE ABDOMEN 2, 榮科專案乳房超音波檢查 SONOGRAM-BREAST 2, 榮科專案腹主動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-ABD.AORTA 1, 榮科專案頸動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-CAROTID A. 2, 榮科專案腎動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-RENAL ARTERY 1, 榮科專案下肢動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-LOWER LIMB ARTERY 1, 榮科專案下肢靜脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-LOWER LIMB DVT 1, 榮科專案超音波導引下抽吸術 ECHO GUIDED NEEDLE ASPIRATION 1, 榮科專案超音波導引組織切片 ECHO GUIDED BIOPSY 2, 榮科專案磁振造影檢查 MRI SCAN 8, 榮科專案磁振造影 ( 顯影劑 ) MRI SCAN W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部 MRI-BRAIN 8, 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部 ( 顯影劑 ) MRI-BRAIN W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 - 頸部 MRI-NECK 8, 榮科專案磁振造影檢查 頸部 ( 顯影劑 ) MRI-NECK W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 - 胸腔 MRI-THORAX 8, 榮科專案磁振造影檢查 胸腔 ( 顯影劑 ) MRI-THORAX W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 - 上腹部 MRI-UPPER ABDOMEN 8, 榮科專案磁振造影檢查 上腹部 ( 顯影劑 ) MRI-UPPER ABDOMEN W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 骨盆腔 MRI-PELVIS 8, 榮科專案磁振造影檢查 乳房 ( 顯影劑 ) 超音波 MRI-BREAST NEW (W/SONOGRAM) 15, 榮科專案磁振造影檢查 頸椎 MRI-C SPINE 8, 榮科專案磁振造影檢查 頸椎 ( 顯影劑 ) MRI-C SPINE W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 胸椎 MRI-T SPINE 8, 榮科專案磁振造影檢查 胸椎 ( 顯影劑 ) MRI-T SPINE W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 腰椎 MRI-L SPINE 8, 榮科專案磁振造影檢查 腰椎 ( 顯影劑 ) MRI-L SPINE W/CM 15, 榮科專案磁振造影檢查 乳房 ( 含超音波 ) MRI-BREAST (W/SONOGRAM) 12, 榮科專案磁振造影檢查 腦部及血管 MRI-COMBINED BRAIN & VESSELS 18, 榮科專案磁振造影檢查 單一部位 MRI-SINGLE SITE 5, 榮科專案磁振造影檢查 單一部位 ( 顯影劑 ) MRI CONTRAST MEDIA 1 7, 榮科專案磁振造影血管檢查 全身頭到腳 MRA-WHOLE BODY (NECK TO FEET) 25, 榮科專案磁振造影檢查 心臟 MRI-CARDIAC 25, 榮科專案磁振造影檢查 全身 MRI-WHOLE BODY NEW 32, 榮科專案磁振造影檢查 脊椎 MRI-SPINE OPTION 5, 榮科專案磁振造影檢查 乳房 MRI-BREAST OPTION 7, 榮科專案磁振造影檢查 神經血管 MRI-NEURO-VASCULAR OPTION 12, 榮科專案磁振造影檢查 心臟 MRI-CARDIAC NEW 20, 榮科專案磁振造影檢查 - 頭 胸 上腹 骨盆腔 MRI-HEAD THORAX UPPER ABDOMEN PE 24, 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部 ( 健檢 ) (15F)MRI-BRAIN 6, 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部血管 ( 健檢 ) (15F)MRI-CEREBRAL VESSELS 9, 榮科專案特殊顯影劑 MRI CONTRAST MEDIA 2 10, 榮科專案磁振造影檢查 大腸 ( 含大腸及全腹部 ) MRI-COLON (WITH WHOLE ABDOMEN) 20, 榮科專案磁振造影檢查 全身腫瘤 ( 鴻海 ) MRI (FOR FOXCONN ONLY) 9, 榮科專案磁振造影檢查 MRI-BREAST (W/SONOGRAM) 2, 榮科專案磁振造影檢查 乳房 ( 含超音波 ) MRI-BREAST(W/SONOGRAM) 8, 榮科專案 MRI-BREAST (W/SONOGRAM) MRI-BREAST (W/SONOGRAM) 9, 榮科專案磁振造影檢查 MRI-COMBINED BRAIN & VESSELS 4, 榮科專案磁振造影檢查 MRI-COMBINED BRAIN & VESSELS 13, 榮科專案磁振造影檢查 MRI-WHOLE BODY NEW W/CM 33, 榮科專案磁振造影檢查 MRI-THORAX, WHOLE ABDOMEN W/CM 21, 榮科專案磁振造影檢查 MRI-SONGLE SITE W/CM 8, 榮科專案磁振造影檢查 MRI-WHOLE BODY NEW W/CM 36, 精神科精神鑑定費 PSYCHIATRIC EVALUATION 16, 精神科配偶治療 COUPLE THERAPY 精神科性治療 SEX THERAPY 精神科社會心理評估 PSYCHOSOCIAL ASSESSMENT 1, 精神科精神科護理評估 PSYCHIATRIC NURSING ASSESSMENT 精神科精神狀況評估 PSYCHIATRIC ASSESSMENT 2, 精神科酒精濃度吹氣監測 ALCOHOL BREATH ANALYSIS 精神科基因突變篩檢 MUTATION SCREENING 2, 精神科基因型鑑定 GENOTYPING 精神科遺傳諮詢 GENETIC COUNSELING 1, 精神科強制鑑定之醫師診察費 ( 含掛號費, 證書費 ) DIAGNOSTIC FEE OF COMPULSORY ASS 2, 第 30 頁, 共 40 頁

31 1978 精神科 心理諮詢 /30 分鐘內 ( 自費 ) PSYCHOLOGICAL CONSULTING/30MIN(S 精神科 心理教育團體 /1 小時 ( 自費 ) PSYCHO-EDUCATION GROUP/1HR(SELF 精神科 職業功能鑑定 ( 自費 ) FUNCTIONAL OCCUPATIONAL ASSESSME 2, 精神科 心理教育團體 /1.5-2 小時 ( 自費 ) PSYCHO-EDUCATION GROUP/1.5-2HRS 精神科 全日活動量記錄儀使用 (7-14 天 ) 自費 Actiwatch Spectrum 3, 精神科 心理諮詢 /60 分鐘內 ( 自費 ) PHYCHOLOGICAL CONSULTING/60MIN(S 1, 精神科 心理教育團體 /2 小時 ( 自費 ) PSYCHO-EDUCATION GROUP/2HRS(SELF 精神科 睡眠異常評估 Global Sleep Assessment 1, 精神科 失眠認知行為個別治療 Individual CBT for sleep 1, 精神科 失眠認知行為團體治療 Group CBT for sleep 5, 精神科 重覆透顱磁刺激 rtms 2, 精神科 掛號費 ( 精神科居家訪視 ) REGISTRATION (HOME VISIT OF PSY 精神科 訪視治療 ( 家庭, 學校或機構 )( 每次 ) HOME SCHOOL AGENCY VISIT 製劑科 非健保給付調配抗癌藥服務費 CHEMOTHERAPY DISPENSING SPECIAL 製劑科 非健保給付調配抗癌藥服務費 CHEMOTHERAPY DISPENSING SP 鼻科 無線電射頻治療 下鼻甲 RADIOFREQUENCY OP-TURBINATE 5, 鼻科 玻尿酸鼻整形術 / 每單位 ( 自費 ) HYALURONIC ACID INJ./UNIT(SELF-P 鼻科 嗅覺身心評估 OLFACTORY EVALUATION 2, 鼻科 嗅覺閾值檢查 OLFACTORY THRESHOLD 鼻科 嗅覺分辨檢查 OLFACTORY DISCRIMINATION 鼻科 嗅覺認知檢查 OLFACTORY IDENTIFICATION 鼻科 嗅覺內視鏡檢查 OLFACTOSCOPY 1, 鼻科 肉毒桿菌除皺術 / 每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 鼻科 心率變異分析檢查 Heart rate variability 整型外科 下巴成形術, 假器 GENIOPLASTY,PROSTHESIS 北市衛醫護字第 號 2003 整型外科不經口頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE 北市衛醫護字第 號 2004 整型外科四肢脂肪切除 LIPECTOMY 北市衛醫護字第 號 2005 整型外科乳房重建 : 立即植入組織擴張器 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 北市衛醫護字第 號 2006 整型外科狐臭 - 切開法 OSMIDROSIS EXCISION 北市衛醫護字第 號 2007 整型外科狐臭 - 旋轉刀刮除法 OSMIDROSIS TRIVEX 北市衛醫護字第 號 2008 整型外科脂肪切除 LIPECTOMY 北市衛醫護字第 號 2009 整型外科脈衝光療 北市衛醫護字第 號 2010 整型外科除毛雷射 PHOTODERM-HAIR REDUCTION 北市衛醫護字第 號 2011 整型外科骨矯正縮鼻術 北市衛醫護字第 號 2012 整型外科移除鼻外來物 REMOVAL OF NFASAL FB 北市衛醫護字第 號 2013 整型外科植眉毛 EYEBROW IMPLANTATION 北市衛醫護字第 號 2014 整型外科植頭髮 HAIR TRANSPLANTATION 北市衛醫護字第 號 2015 整型外科隆鼻術 - 自體骨埋入 北市衛醫護字第 號 2016 整型外科隆鼻 - 縮鼻頭 REDUCTION RHINOPLASTY 北市衛醫護字第 號 2017 整型外科經口頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE 北市衛醫護字第 號 2018 整型外科經結膜眼袋移除成形術 TRAMSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL 北市衛醫護字第 號 2019 整型外科腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECONSTRUCTION 北市衛醫護字第 號 2020 整型外科鼻部小修正 北市衛醫護字第 號 2021 整型外科薰蒸技術 北市衛醫護字第 號 2022 整型外科雙眼皮切開法 DOUBLE EYELIDPLASTY, INCISION 北市衛醫護字第 號 2023 整型外科雙眼皮縫合法 DOUBLE EYELIDPLASTY, SUTURE 北市衛醫護字第 號 2024 整型外科 Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) 北市衛醫護字第 號 2025 整型外科鉺亞鉻雷射治療 Erb-YAG LASER THERAPY(1cm2) 1, 北市衛醫護字第 號 2026 整型外科除毛治療 PHOTODERM-HAIR REDUCTION/UNIT 2, 北市衛醫護字第 號 2027 整型外科 血管病灶治療 PHOTODERM-VASCULAR LESION/UNIT 1, 整型外科 色素病灶治療 PHOTODERM-PIGMENTED LESION/UNIT 1, 整型外科 刺青治療 PHOTODERM-TATTOO/UNIT 1, 整型外科 非消除性回春術治療 PHOTODERM-NON-ABLATIVE REJUVENIZ 2, 整型外科 臉部美容保養治療 COSMETIC FACIAL SKIN CARE/UNIT 1, 北市衛醫護字第 號 2032 整型外科肉毒桿菌注射治療 BOTOX INJECTION/UNIT 2, 北市衛醫護字第 號 2033 整型外科膠原蛋白注射治療 COLLAGEN INJECTION/UNIT 5, 整型外科傷口美容照護治療 ( 小 ) COSMETIC WOUND CARE-SMALL/SIMPLE 整型外科傷口美容照護治療 ( 中 ) COSMETIC WOUND CARE-MEDIUM/MODER 整型外科傷口美容照護治療 ( 大 ) COSMETIC WOUND CARE-LARGE/COMPLI 1, 整型外科拆線 ( 小 ) REMOVAL OF STITCHES-SMALL 整型外科拆線 ( 中 ) REMOVAL OF STITCHES-MEDIUM 整型外科拆線 ( 大 ) REMOVAL OF STITCHES-LARGE 1, 整型外科局部注射 ( 小 ) LOCAL INJECTION-SMALL 整型外科局部注射 ( 中 ) LOCAL INJECTION-MEDIUM 整型外科局部注射 ( 大 ) LOCAL INJECTION-LARGE 1, 整型外科美容諮詢小於 15 分鐘 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<15 M 第 31 頁, 共 40 頁

32 2044 整型外科 美容諮詢小於 30 分鐘 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<30MI 1, 整型外科 美容諮詢小於 1 小時 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<1HOU 2, 整型外科 局部麻醉 ANESTHESIA-TOPICAL 整型外科 局部浸潤麻醉 LOCAL INFILTRATION 3, 整型外科 區域麻醉 REGIONAL BLOCK 1, 整型外科 重度鎮靜麻醉 HEAVY SEDATION 2, 整型外科 美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 整型外科 刺青 - 每平方公分 MICROPIGMEMTATION(TATTOOING)-1cm 2, 整型外科 肉毒桿菌藥品費用 DYSPORT 25U (ENT) 整型外科 組織擴張器注射費 SALINE INJECTION OF EXPANDER 北市衛醫護字第 號 2054 整型外科 美容治療諮詢費 / 每 2 分鐘 CARE CONSULTATION UNIT 整型外科 愛麗絲非侵入性電波 EXILIS Non-invasive Therapy(SP) 1, 整型外科 異體皮膚組織處理費 -6x12 平方公分 Skin graft(allograft)-6x12 cm2 1, 北市衛醫護字第 號 2057 整型外科歐萃提超音波治療儀 100 條 / 單位 Wontech Ultra skin system-100/u 20, 北市衛醫護字第 號 2058 整型外科 RUBY LASER THERAPY (10 SHOOT) RUBY LASER THERAPY (10 SHOOT) 1, 整型外科穿耳洞 - 單側 EAR PIERCING-UNILATERAL 1, 北市衛醫護字第 號 2060 整型外科 化學換膚術 - 小範圍 CHEMICAL PEELING-SMALL 2, 整型外科 穿耳洞 - 每增加ㄧ單位 EAR PIERCING-ONE ADDED 北市衛醫護字第 號 2062 整型外科 化學換膚術 - 中範圍 CHEMICAL PEELING-MEDIUM 4, 整型外科 穿耳洞 - 雙側 EAR PIERCING-BILATERAL 2, 北市衛醫護字第 號 2064 整型外科 化學換膚術 - 大範圍 CHEMICAL PEELING-LARGE 6, 整型外科 化學換膚術 - 全臉 CHEMICAL PEELING-WHOLE FACE 10, 整型外科 化學換膚術 - 複雜形 CHEMICAL PEELING-COMPLICATED 16, 整型外科 愛締絲低溫冷凍密合劑溶液 /2ml Artiss solution for Sealant/2ml 12, 整型外科 男變女變性手術 MALE TO FEMALE SURGERY 80, 整型外科 女變男變性手術第一期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE I 80, 北市衛醫護字第 號 2070 整型外科女變男變性手術第二期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE II 100, 北市衛醫護字第 號 2071 整型外科女變男變性手術第三期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE III 20, 北市衛醫護字第 號 2072 整型外科 狐臭傳統切除術, 單側 SKOOG OPERATION,UNIL 4, 整型外科 狐臭傳統切除術, 雙側 SKOOG OPERATION,BIL 8, 整型外科 狐臭抽吸切除術, 單側 SUCTION ABLATION OF APOCRINE GLA 4, 整型外科 狐臭抽吸切除術, 雙側 SUCTION ABLATION OF APOCRINE GLA 7, 整型外科 狐臭內視鏡手術術, 單側 ENDOSCOPIC ABLATION FOR BROMIDRS 8, 整型外科 狐臭內視鏡手術術, 雙側 ENDOSCOPIC ABLATION FOR BROMIDRS 12, 整型外科 植髮 HAIR TRANSPLANT,1 MICROGRAFT 整型外科 植髮 HAIR TRANSPLANT,1 MINIGRAFT 整型外科 植髮 HAIR TRANSPLANT,1 PUNCH GRAFT 1, 整型外科 頭皮縮減術 SCALP REDUCTION 12, 整型外科 頭皮皮瓣 SCALP FLAP 24, 整型外科 頭皮組織擴張 SCALP,TISSUE EXPANSION I 10, 北市衛醫護字第 號 2084 整型外科頭皮組織擴張 SCALP,TISSUE EXPANSION II 20, 北市衛醫護字第 號 2085 整型外科 美容手術費價差單位碼 PLASTIC SURGERY UNIT PAY 1, 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 :1 平方公分 DERMABRASION/LASER RESURFACING:1 1, 整型外科 脂肪移植術, 小範圍 FAT GRAFT,SMALL 3, 北市衛醫護字第 號 2088 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 :10 平方公分 DERMABRASION/LASER RESURFACING:1 6, 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 小範圍 DERMABRASION/LASER RESURFACING:S 6, 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 中度 DERMABRASION/LASER RESURFACING:M 10, 整型外科 腹部脂肪去除術 - 小 DERMOLIPECTOMY,SMALL 24, 北市衛醫護字第 號 2092 整型外科腹部脂肪去除術 - 中 DERMOLIPECTOMY : MEDIUM 32, 北市衛醫護字第 號 2093 整型外科 眉毛, 游離移植 - 單側 EYEBROW FREE GRAFT,UNILATERAL 4, 整型外科 眉毛, 游離移植 - 雙側 EYEBROW FREE GRAFT,BILATERAL 8, 整型外科 疤痕修正, 小於三十分鐘 SCAR REVISION,< 30 MINS 7, 北市衛醫護字第 號 2096 整型外科疤痕修正, 一小時以內 SCAR REVISION,< 1 HOUR 12, 北市衛醫護字第 號 2097 整型外科疤痕修正, 一至二小時 SCAR REVISION, 1 HOUR - 2 HOURS 22, 北市衛醫護字第 號 2098 整型外科脂肪切除, 腹部 LIPECTOMY,ADDOMEN 40, 北市衛醫護字第 號 2099 整型外科脂肪切除, 四肢 ( 每肢 ) LIPECTOMY,EXTRENITIES,EACH 6, 北市衛醫護字第 號 2100 整型外科 脂肪切除, 臀部 LIPECTOMY, BUTTOCK 10, 整型外科 吸式脂肪去除式,>10% SUCTION LIPECTOMY,>10% 40, 北市衛醫護字第 號 2102 整型外科吸式脂肪去除式,5-10% SUCTION LIPECTOMY,5-10% 24, 北市衛醫護字第 號 2103 整型外科吸式脂肪去除式,<5% SUCTION LIPECTOMY,<5% 14, 北市衛醫護字第 號 2104 整型外科 皺紋去除術, 全區 RHYTIDECTOMY,TOTAL 60, 整型外科 皺紋去除術, 部份 - 小區域 RHYTIDECTOMY,PARTIAL,"S" AREA 20, 整型外科 皺紋去除術, 部份 - 大區域 RHYTIDECTOMY,PARTIAL-"L" AREA 40, 整型外科 疤痕修正, 二小時以上 SCSR REVISION, > 2 HOURS 30, 北市衛醫護字第 號 2108 整型外科單側局部皮瓣乳房重建 LOCAL FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 8, 北市衛醫護字第 號 2109 整型外科雙側局部皮瓣乳房重建 LOCAL FLAP FOR BREAST RECON.-BIL 12, 北市衛醫護字第 號 第 32 頁, 共 40 頁

33 2110 整型外科 單側腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 40, 整型外科 雙側腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECON.-BIL. 60, 整型外科 闊背肌皮瓣併植入物單側乳房重建 LD FLAP & IMPLANT FOR BREAST REC 30, 北市衛醫護字第 號 2113 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 大範圍 DERMABRASION/LASER RESURFACING:L 18, 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 全臉 DERMABRASION/LASER RESURFACING:W 24, 整型外科 廣泛性闊背肌皮瓣單側乳房重建 EXTENED LD FLAP FOR BREAST RECON 40, 北市衛醫護字第 號 2116 整型外科單側自由皮瓣乳房重建 FREE FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 50, 北市衛醫護字第 號 2117 整型外科雙側自由皮瓣乳房重建 FREE FLAP FOR BREAST RECON.-BIL. 80, 北市衛醫護字第 號 2118 整型外科兩側大腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,THIGH,BIL. 40, 北市衛醫護字第 號 2119 整型外科兩側大腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,BUTTOCK,BIL. 36, 北市衛醫護字第 號 2120 整型外科腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,WHOLE ABDOMEN 36, 北市衛醫護字第 號 2121 整型外科下腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,LOWER ABDOMEN 20, 北市衛醫護字第 號 2122 整型外科上腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,UPPER ABDOMEN 20, 北市衛醫護字第 號 2123 整型外科小腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,LOWER LEGS 30, 北市衛醫護字第 號 2124 整型外科小腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,UPPER ARMS 24, 北市衛醫護字第 號 2125 整型外科頸部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,NECK 20, 北市衛醫護字第 號 2126 整型外科顏面部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,FACE 20, 北市衛醫護字第 號 2127 整型外科四肢脂肪切除, 中度 LIPECTOMY,MEDIUM 32, 北市衛醫護字第 號 2128 整型外科四肢脂肪切除, 大範圍 LIPECTOMY,LARGE 40, 北市衛醫護字第 號 2129 整型外科臉部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,FACE 20, 北市衛醫護字第 號 2130 整型外科四肢脂肪切除, 臀部 LIPECTOMY,BUTTOCKS 20, 北市衛醫護字第 號 2131 整型外科四肢脂肪切除, 腹部小範圍 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MINOR 24, 北市衛醫護字第 號 2132 整型外科四肢脂肪切除, 腹部中度 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MODERATE 32, 北市衛醫護字第 號 2133 整型外科四肢脂肪切除, 腹部大範圍 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MAJOR 40, 北市衛醫護字第 號 2134 整型外科四肢脂肪切除, 小範圍 LIPECTOMY,EXTRENITIES,MINOR 12, 北市衛醫護字第 號 2135 整型外科四肢脂肪切除, 大範圍 LIPECTOMY,EXTRENITIES,MAJOR 24, 北市衛醫護字第 號 2136 整型外科 臉部傷口美容整復, 大於 10 公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR >10 20, 整型外科 臉部傷口美容整復,5-10 公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR , 整型外科 臉部傷口美容整復, 小於 5 公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR >5C 7, 整型外科 臉部傷口美容整復,1-2 小時 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR,1-2 20, 整型外科 臉部傷口美容整復, 大於 2 小時 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR,>2H 30, 整型外科 單純性美容切除皮膚病灶 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,SIMP 2, 整型外科 單純性美容切除皮膚病灶, 每增加一個 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,(S) 整型外科 複雜性美容切除皮膚病灶, 每增加一個 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,(C) 1, 整型外科 單純性雷射去除皮膚病灶 LASER FOR SKIN LESION,SIMPLE 1, 整型外科 複雜性雷射去除皮膚病灶 LASER FOR SKIN LESION,COMPLICATE 2, 整型外科 雷射去除皮膚病灶, 每增加一個 LASER FOR SKIN LESION, ONE ADDED 整型外科 脂肪移植術, 中度 FAT GRAFT,MEDIUM 6, 北市衛醫護字第 號 2148 整型外科脂肪移植術, 大範圍 FAT GRAFT,LARGE 12, 北市衛醫護字第 號 2149 整型外科真皮脂肪移植術, 小範圍 DERMOFAT GRAFT,SMALL 6, 北市衛醫護字第 號 2150 整型外科真皮脂肪移植術, 中度 DERMOFAT GRAFT,MEDIUM 12, 北市衛醫護字第 號 2151 整型外科真皮脂肪移植術, 大範圍 DERMOFAT GRAFT,LARGE 20, 北市衛醫護字第 號 2152 整型外科迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,MINI-LIFT 10, 北市衛醫護字第 號 2153 整型外科前額拉皮術 RHYTIDECTOMY,FOREHEAD 30, 北市衛醫護字第 號 2154 整型外科臉部中半部迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,MID-FACE 25, 北市衛醫護字第 號 2155 整型外科 臉部下半部迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,LOWER-FACE 20, 整型外科 頸部拉皮術 RHYTIDECTOMY,NECK 20, 北市衛醫護字第 號 2157 整型外科小部份部拉皮術 RHYTIDECTOMY,MINOR REVISION 10, 北市衛醫護字第 號 2158 整型外科內視鏡拉皮術 ENDOSCOPY FACIAL LIFT(EXTRA) 10, 北市衛醫護字第 號 2159 整型外科 眉毛, 島狀皮瓣 - 單側 EYEBROW ISLAND FLAP,UNILATERAL 6, 整型外科 眉毛, 島狀皮瓣 - 雙側 EYEBROW ISLAND FLAP,BILATERAL 12, 整型外科 臉部除痣 FACIAL NEVUS REMOVAL 1, 整型外科 身體除痣 NEVUS REMOVAL(EX.FACIAL) 北市衛醫護字第 號 2163 整型外科 乳房成形術, 單側 MAMMOPLASTY AUGMENTATION,UNIL. 25, 整型外科 乳房成形術, 雙側 MAMMOPLASTY AUGMENTATION,BIL. 40, 整型外科 乳房成形術, 囊切開 - 單側 MAMMOPLASTY CAPSULOTOMY,UNIL. 7, 北市衛醫護字第 號 2166 整型外科乳房成形術, 囊切開 - 雙側 MAMMOPLASTY CAPSULOTOMY,BIL. 12, 北市衛醫護字第 號 2167 整型外科乳房縮小成形術, 單純 - 單側 REDUCTION MAMMOPLASTY,SIMPLE-UNI 15, 北市衛醫護字第 號 2168 整型外科乳房縮小成形術, 單純 - 雙側 REDUCTION MAMMOPLASTY,SIMPLE-BIL 25, 北市衛醫護字第 號 2169 整型外科乳房縮小成形術, 複雜 - 單側 REDUCTION MAMMOPLASTY,COMPLICATE 25, 北市衛醫護字第 號 2170 整型外科乳房縮小成形術, 複雜 - 雙側 REDUCTION MAMMOPLASTY,COMPLICATE 40, 北市衛醫護字第 號 2171 整型外科乳頭成行術, 單純 - 單側 MAMILLOPLASTY,SIMPLE-UNILATERAL 10, 北市衛醫護字第 號 2172 整型外科乳頭成行術, 單純, 雙側 MAMILLOPLASTY,SIMPLE-BILATERAL 20, 北市衛醫護字第 號 2173 整型外科乳頭成行術, 單純 - 單側 MAMILLOPLASTY,COMPLICATED-UNIL. 12, 北市衛醫護字第 號 2174 整型外科乳頭成行術, 單純 - 雙側 MAMILLOPLASTY,COMPLICATED-BIL. 24, 北市衛醫護字第 號 2175 整型外科乳房固定術含隆乳, 單側 MASTOPEXY+PROSTHESIS AUGMENTATIO 30, 北市衛醫護字第 號 第 33 頁, 共 40 頁

34 2176 整型外科 乳房固定術含隆乳, 雙側 MASTOPEXY+PROSTHESIS AUGMENTATIO 45, 北市衛醫護字第 號 2177 整型外科皮下乳房切除及隆乳, 單側 SUBCU. MASTECTOMY+AUGMENTATION,U 24, 北市衛醫護字第 號 2178 整型外科皮下乳房切除及隆乳, 雙側 SUBCU. MASTECTOMY+AUGMENTATION,B 40, 北市衛醫護字第 號 2179 整型外科皮下乳房切除, 單側 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY,UNIL. 12, 北市衛醫護字第 號 2180 整型外科皮下乳房切除, 雙側 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY,BIL. 24, 北市衛醫護字第 號 2181 整型外科男性女乳切除, 單側 INCISION OF GYNECOMASTIA,UNIL. 8, 北市衛醫護字第 號 2182 整型外科男性女乳切除, 雙側 INCISION OF GYNECOMASTIA,BIL. 12, 北市衛醫護字第 號 2183 整型外科男性女乳抽吸術, 單側 LIPOSUCTION FOR GYNECOMASTIA,UNI 10, 北市衛醫護字第 號 2184 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 單純單側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 16, 北市衛醫護字第 號 2185 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 單純雙側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 24, 北市衛醫護字第 號 2186 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 複雜單側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 25, 北市衛醫護字第 號 2187 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 複雜雙側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 40, 北市衛醫護字第 號 2188 整型外科乳房固定術, 單純 - 單側 MASTOPEXY,SIMPLE-UNIL. 20, 北市衛醫護字第 號 2189 整型外科乳房固定術, 單純 - 雙側 MASTOPEXY,SIMPLE-BIL. 30, 北市衛醫護字第 號 2190 整型外科乳房固定術, 複雜 - 單側 MASTOPEXY,COMPLICATED-UNIL. 12, 北市衛醫護字第 號 2191 整型外科乳房固定術, 複雜 - 雙側 MASTOPEXY,COMPLICATED-BIL. 24, 北市衛醫護字第 號 2192 整型外科男性女乳抽吸術, 雙側 LIPOSUCTION FOR GYNECOMASTIA,BIL 16, 北市衛醫護字第 號 2193 整型外科凹陷乳頭矯正術, 單側 CORRECTION OF INVERTED NIPPLE,UN 10, 北市衛醫護字第 號 2194 整型外科凹陷乳頭矯正術, 雙側 CORRECTION OF INVERTED NIPPLE,BI 16, 北市衛醫護字第 號 2195 整型外科 乳房重建 : 立即植入組織擴張器, 單側 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 8, 整型外科 乳房重建 : 立即植入組織擴張器, 雙側 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 12, 整型外科 乳房重建 : 延遲植入組織擴張器, 單側 DELAYED TISSUE EXPANDER INSERT,U 10, 北市衛醫護字第 號 2198 整型外科乳房重建 : 延遲植入組織擴張器, 雙側 DELAYED TISSUE EXPANDER INSERT,B 16, 北市衛醫護字第 號 2199 整型外科植入乳房植入物, 單側 REPLACEMENT & BREAST IMPLANT,UNI 15, 北市衛醫護字第 號 2200 整型外科植入乳房植入物, 雙側 REPLACEMENT & BREAST IMPLANT,BIL 20, 北市衛醫護字第 號 2201 整型外科 乳頭乳暈重建術, 單純 - 單側 RECON. NIPPLE/AREOLA,SIMPLE-UNIL 10, 整型外科 乳頭乳暈重建術, 單純 - 雙側 RECON. NIPPLE/AREOLA,SIMPLE-BIL 15, 整型外科 乳頭乳暈重建術, 複雜 - 單側 RECON. NIPPLE/AREOLA,COMPLICATED 15, 整型外科 乳頭乳暈重建術, 複雜 - 雙側 RECON. NIPPLE/AREOLA,COMPLICATED 22, 整型外科 乳房小部份再手術 BREAST MINOR REVISION 8, 北市衛醫護字第 號 2206 整型外科 顎整形術, 不完全 Palatoplasty --incomplete 12, 整型外科 顎整形術, 完全 Palatoplasty --complete 16, 整型外科 顎整形術, 第二次修補 Palatoplasty --secondary repair 20, 整型外科 下巴成形術, 假器, 單純 Genioplasty,prosthesis--simple 10, 整型外科 下巴成形術, 假器, 單純 Genioplasty,prosthesis-complicat 10, 整型外科 下巴成形術, 骨矯正 GENIOPLASTY,OSTEOTOMY 18, 北市衛醫護字第 號 2212 整型外科 單純性頰成形術 MALOPLASTY,SIMPLE 15, 整型外科 複雜性頰成形術 MALOPLASTY,COMPLICATED 15, 整型外科 單純性骨矯正下巴成形術 GENIOPLASTY:OSTEOTOMY,SIMPLE 20, 整型外科 複雜性骨矯正下巴成形術 GENIOPLASTY:OSTEOTOMY,COMPLICATE 30, 整型外科 單純豐頦術 AUGMENTATION GENIOPLASTY,SIMPLE 15, 整型外科 複雜豐頦術 AUGMENTATION GENIOPLASTY,COMPLIC 20, 整型外科 單純性單側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,SIMPLE-U 16, 北市衛醫護字第 號 2219 整型外科單純性雙側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,SIMPLE-B 24, 北市衛醫護字第 號 2220 整型外科複雜性單側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,"C"-UNIL 20, 北市衛醫護字第 號 2221 整型外科複雜性雙側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,"C"-BIL 30, 北市衛醫護字第 號 2222 整型外科 單側頰銼骨成形術 BURR CONTOURING MALOPLASTY,UNIL. 18, 整型外科 雙側頰銼骨成形術 BURR CONTOURING MALOPLASTY,BIL. 30, 整型外科 單側骨切開成形術 OSTEOTOMY/ECTOMY MALOPLASTY,UNIL 24, 整型外科 雙側骨切開成形術 OSTEOTOMY/ECTOMY MALOPLASTY,BIL 40, 整型外科 單側下頷銼骨成形術 BURR CONTOURING OF MANDIBLE,UNIL 15, 整型外科 雙側下頷銼骨成形術 BURR CONTOURING OF MANDIBLE,BIL 22, 整型外科 經口單側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,INTR 24, 北市衛醫護字第 號 2229 整型外科經口雙側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,INTR 36, 北市衛醫護字第 號 2230 整型外科不經口單側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,EXTR 12, 北市衛醫護字第 號 2231 整型外科不經口雙側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,EXTR 20, 北市衛醫護字第 號 2232 整型外科豐額術 FOREHEAD CONTOURING:AUGMENTATION 24, 整型外科額骨銼骨成形術 BURR CONTOURING OF FORHEAD 24, 整型外科額骨切開或切除術 OSTEOTOMY/ECTOMY OF FORHEAD 36, 整型外科軟骨移植術 CARTILAGE GRAFT 9, 整型外科軟骨移植術, 小範圍 CARTILAGE GRAFT,SMALL 10, 整型外科軟骨移植術, 中度 CARTILAGE GRAFT,MEDIUM 15, 整型外科軟骨移植術, 大範圍 CARTILAGE GRAFT,LARGE 24, 整型外科骨骼移植術, 小範圍 BONE GRAFT,SMALL 10, 整型外科骨骼移植術, 中度 BONE GRAFT,MEDIUM 20, 整型外科骨骼移植術, 大範圍 BONE GRAFT,LARGE 30, 第 34 頁, 共 40 頁

35 2242 整型外科 人造物植入物成形術, 輕度 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 5, 整型外科 人造物植入物成形術, 小範圍 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 10, 整型外科 人造物植入物成形術, 中度 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 15, 整型外科 人造物植入物成形術, 大範圍 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 20, 整型外科 隆鼻術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,PROSTHE 15, 北市衛醫護字第 號 2247 整型外科 自體組織隆鼻術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,AUTOGEN 20, 整型外科 縮鼻術 REDUCTION RHINOPLASTY 20, 整型外科 鼻部小修正 MINOR REVISION OF NOSE 6, 整型外科 鼻成形術 RHINOPLASTY 16, 北市衛醫護字第 號 2251 整型外科隆鼻植入物移除術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,REMOVAL 2, 北市衛醫護字第 號 2252 整型外科更換隆鼻植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE NASAL PROTH 20, 北市衛醫護字第 號 2253 整型外科更換隆鼻自體植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE AUTO-TISSUE 22, 北市衛醫護字第 號 2254 整型外科 軟組織切除縮鼻術 RHINOPLASTY,SOFT TISSUE REDUCTIO 10, 整型外科 骨矯正縮鼻術, 單純 RHINOPLASTY,BONE CORRECTION,SIMP 10, 整型外科 骨矯正縮鼻術, 複雜 RHINOPLASTY,BONE CORRECTION,COMP 15, 整型外科 移除鼻外來物, 單純 REMOVAL OF NASAL FB,SIMPLE 8, 整型外科 移除鼻外來物, 單純 REMOVAL OF NASAL FB,COMPLICATED 16, 整型外科 唇角整形術 Lip commisuplasty 16, 北市衛醫護字第 號 2260 整型外科唇變厚 LIP THICKENING 20, 北市衛醫護字第 號 2261 整型外科唇變薄 LIP THINNING 16, 北市衛醫護字第 號 2262 整型外科 唇修正術 ( 口鼻廔 ), 單純 Revision (oral-nasal fistular),s 3, 整型外科 唇整形術, 不完全性, 單純 Cheiloplasty,incomplete-simple 16, 整型外科 唇整形術, 不完全性, 複雜 Cheiloplasty,incomplete-complica 28, 整型外科 唇造形術 CHEILOPLASTY 16, 整型外科 陰莖深部靜脈結紮術 Ligation of penile deep vein 16, 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis A 40, 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis B 50, 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis C 60, 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis D 70, 整型外科 假睪丸植入 Testicular prothesis 10, 整型外科 耳部整形術, 招風耳, 單側 OTOPLASTY, PROTRUDING EAR,UNIL. 8, 北市衛醫護字第 號 2273 整型外科耳部整形術, 招風耳, 雙側 OTOPLASTY, PROTRUDING EAR,BIL. 16, 北市衛醫護字第 號 2274 整型外科小耳症第一期, 組織擴張術 MICROTIA STAGEL,TISSUE EXPAND 14, 整型外科小耳症第二期手術, 人工植入物 MICROTIA STAGE 2,PROSTHESIS 20, 整型外科小耳症第二期手術, 自體植入物 MICROTIA STAGE 2,AUTOGRAFT 24, 整型外科小耳症, 第三期, 義耳 MICROTIA,STAGE III--PROSTHESIS 10, 整型外科小耳症, 單純 (I) MICROTIA,OTHER'S SIMPLE 1 1, 整型外科小耳症, 單純 ( 二 ) MICROTIA,OTHER'S SIMPLE II 4, 整型外科小耳症, 單純 ( 一 ) MICROTIA,OTHER'S COMPLICATED I 4, 整型外科小耳症, 複雜 (II) MICROTIA,OTHER'S COMPLICATED II 8, 整型外科軟骨畸形矯正術, 單側 CORRECTION OF CARTILAGE DEFORMIT 10, 整型外科軟骨畸形矯正術, 雙側 CORRECTION OF CARTILAGE DEFORMIT 15, 整型外科隱藏耳矯正術, 單側 CORRECTION OF CRYPTOTIA,UNIL. 8, 整型外科隱藏耳矯正術, 雙側 CORRECTION OF CRYPTOTIA,BIL 12, 整型外科軟骨植入, 輕度 CARTILAGE GRAFT,MINOR 10, 整型外科軟骨植入, 中度 CARTILAGE GRAFT,MODERATE 15, 整型外科軟骨植入, 重度 CARTILAGE GRAFT,MAJOR 24, 整型外科耳成形術 ( 人工植入物 + 筋膜皮瓣 + 植皮 ) EAR PLASTY(PROSTHESIS+FLAP+SKIN 40, 整型外科耳成形再次手術 EAR PLASTY,REVISION PROCEDURE 6, 輸血醫學科親子鑑定檢查 PATERNITY TEST 8, 輸血醫學科血緣鑑定使用 ( 自費 ) DNA-STR TYPING (SELF-PAY) 2, 輸血醫學科匯集血小板 ( 自費 ) POOLING OF PLATELTES(SELF-PAY) 輸血醫學科無菌血漿減除 ( 自費 ) STERILE VOLUME REDUCTION-SELF PA 輸血醫學科新生兒血型測定 ( 自費 ) INFANT ABO GROUPING +RH TYPING 輸血醫學科敏感直接抗球蛋白試驗 ( 流式細胞儀 ) 自費 DIRECT COOMBS' BY FLOW (SELF-PAY 1, 輸血醫學科人類 Y 染色體 - 短相連重複序列分型 ( 自費 Y-STR TYPING (SELF-PAY) 2, 輸血醫學科人類粒線體高變異區核酸定序分析 ( 自費 ) SEQUENCING OF mtdna(hv) (SELF-PA 3, 輸血醫學科周邊血幹細胞收集 / 每次 ( 自費 ) AUTO-PBCS COLLECTION (SELF-PAY) 12, 輸血醫學科周邊血幹細胞冷凍保存 / 每年 ( 自費 ) PBSC Cryo/storage<1year (Self-pa 30, 輸血醫學科幹細胞冷凍儲存 ( 每年, 自費 ) Stem Cell Storage/year(Self-pay) 6, 輸血醫學科 BCR-ABL 基因突變分析 ( 自費 ) BCR-ABL Gene Mutations Assay(SP) 7, 輸血醫學科幹細胞收集醫師諮詢費 ( 自費 ) Consultancy fee-stemcell collect 5, 輸血醫學科親子鑑定檢查 ( 榮民折扣 ) PATERNITY TEST (DISCOUNT) 6, 營養部營養諮詢費 NUTRITION COUNSELING 營養部追蹤營養諮詢費 FOLLOW NUTRITION COUNSELING 營養部治療飲食 ( 七 ) 午餐 FEEDING I-LUNCH (SELF PAY) 第 35 頁, 共 40 頁

36 2308 營養部 住院營養諮詢費 INPATIENT NUTRITION COUNSELING 營養部住院追蹤營養諮詢 FOLLOW NUTRITION COUNSELING 營養部 REGULAR REGULAR 營養部 BLAND-2 BLAND 營養部 DISIFT DISIFT 營養部 POLYMERIC-HS POLYMERIC-HS 營養部 PEDIATRIC PEDIATRIC 營養部 HP ISOLAT HP ISOLAT 營養部 SPECIAL WARD SPECIAL WARD 營養部 MCT DIET MCT DIET 營養部西餐 WESTERN DIET 營養部普通飲食 ( 日間 化療之午晚餐 ) DAY CARE BOARD 營養部 BLAND-2 BLAND 營養部 DISIFT DISIFT 營養部 ISOCAL ISOCAL 營養部 THERAPUTIC THERAPUTIC 營養部 DISINFECTION-BOTTLE DISINFECTION-BOTTLE 營養部隔離奶 Isolation Infant feeding 營養部 THERAPUTIC THERAPUTIC 營養部 DAY WARD FEEDING DAY WARD FEEDING 營養部 PRIVATE WARD FEEDING PRIVATE WARD FEEDING 營養部 THERAPUTIC-(5) THERAPUTIC-(5) 營養部 THERAPUTIC-(6) THERAPUTIC-(6) 營養部 DAY WARD FEEDING DAY WARD FEEDING 營養部 REGULAR REGULAR 營養部 THERAPUTIC-(1) THERAPUTIC-(1) 營養部 THERAPUTIC-(2) THERAPUTIC-(2) 營養部 THERAPUTIC-(3) THERAPUTIC-(3) 營養部 THERAPUTIC-(4) THERAPUTIC-(4) 營養部管灌飲食 FEEDING I (SELF PAY) 營養部管灌飲食 FEEDING II (SELF PAY) 營養部 FEEDING III (SELF PAY) FEEDING III (SELF PAY) 營養部 FEEDING V (SELF PAY) FEEDING V (SELF PAY) 營養部 FEEDING VI (SELF PAY) FEEDING VI (SELF PAY) 1, 營養部 REGULAR REGULAR 營養部 THERAPUTIC-(2) THERAPUTIC-(2) 營養部 THERAPUTIC-(3) THERAPUTIC-(3) 營養部 DAY WARD FEEDING DAY WARD FEEDING 營養部產後飲食 LACTATION 營養部普通飲食附湯 REGULAR DIET WITH SOUP 營養部軟質飲食附湯 SOFT DIET WITH SOUP 營養部兒科飲食附湯 PED DIET WITH SOUP 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元一 ) DM HEALTH EDUCATION(UNIT 1) 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元二 ) DM HEALTH EDUCATION(UNIT 2) 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元三 ) DM HEALTH EDUCATION(UNIT 3) 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元二 + 三 ) DM HEALTH EDUCATION(UNITS 2+3) 營養部二日體檢膳食費 DIET FOR 2DAY PHYSICAL EXAM 營養部半日體檢膳食費 DIET FOR A.M.PHYSICAL EXAM 營養部一日體檢膳食費 DIET FOR 1 DAY PHYSICAL EXAM 營養部 VIP 病房 ( 中正 樓 ) F21.F22 VIP DIET 1, 營養部奶瓶消毒 ( 含 4 支及以下 ) Disnfection-bottle(<=4) 營養部奶瓶消毒 ( 以瓶數計價 ) Disinfection-bottle 營養部單人病房伙食 生酮飲食 PRIVATE WARD, KETOGENIC DIET 營養部治療飲食 ( 五 ) THERAPUTIC DIET-(5) 營養部治療飲食 ( 六 ) THERAPUTIC DIET-(6) 營養部治療飲食 ( 一 ) THERAPUTIC DIET-(1) 營養部嬰兒配方 INFANT FORMULA 營養部治療性嬰兒配方 THERAPUTIC INFANT FORMULA 營養部治療飲食 ( 四 ) THERAPUTIC DIET-(4) 營養部口服特殊腸道配方 FEEDING III (SELF PAY) 營養部口服特殊腸道配方 FEEDING V (SELF PAY) 1, 營養部口服特殊腸道配方 FEEDING VI (SELF PAY) 1, 營養部普通飲食 REGULAR DIET 營養部治療飲食 ( 二 ) THERAPUTIC DIET-(2) 營養部治療飲食 ( 三 ) THERAPUTIC DIET-(3) 營養部日間病房伙食 DAY WARD DIET 第 36 頁, 共 40 頁

37 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 2374 營養部產後飲食 LACTATION DIET 營養部軟質飲食附湯 DIET WITH SOUP (SOFT) 營養部普通飲食附湯 REGULAR DIET WITH SOUP 營養部軟質飲食附湯 SOFT DIET WITH SOUP 營養部兒科飲食附湯 軟質飲食 SOFT OR PED DIET WITH SOUP 營養部調劑費 ( 母乳及自備嬰兒配方 ) BREAST MILK DISINFECTION 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 LACTATION-A DIET 1, 營養部 B117,B118,A192(B)-VIP 病房餐費 B117,B118,A192(B) Ward VIP diet 營養部 VIP 病房補收差額 - 全天 BALANCE OF VIP DIET 營養部湯品飲食 SOUP MEAL DIET 營養部全素 奶蛋素 VEGETARIAN DIET 營養部單人病房伙食 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-V,KETOGENIC DIET 營養部治療飲食 ( 五 )-V THERAPUTIC DIET-(5)-V 營養部治療飲食 ( 一 )-V THERAPUTIC DIET-(1)-V 營養部治療飲食 ( 四 )-V THERAPUTIC DIET-(4)-V 營養部普通飲食 -V REGULAR DIET-V 營養部治療飲食 ( 二 )-V THERAPUTIC DIET-(2)-V 營養部治療飲食 ( 三 )-V THERAPUTIC DIET-(3)-V 營養部養生燉品餐 SOUP MEAL DIET-V 營養部全素 奶蛋素 -V VEGETARIAN DIET-V 營養部單人病房伙食 - 陪客 GUEST TRAY-A (R) 營養部陪客普通飲食 ( 全天 ) GUEST TRAY (R) 營養部陪客飲食 - 早素 GUEST TRAY-BREAKFAST VEGETARIAN 營養部全日素 GUEST TRAY-VEGETARIAN 營養部附湯飲食 - 陪客飲食 GUEST TRAY WITH SOUP 營養部 VIP 病房 ( 思源 ) 陪客飲食 VIP Guest Tray 營養部單人病房伙食 - 陪客 -V GUEST TRAY-A (R)-V 營養部 VIP 二日體檢膳食費 VIP DIET FOR 2DAY PHYSICAL EXAM 營養部 VIP 半日體檢膳食費 VIP DIET FOR A.M.PHYSICAL EXAM 營養部 VIP 一日體檢膳食費 VIP DIET FOR 1 DAY PHYSICAL EXAM 營養部普通飲食 REGULAR DIET (502X) 營養部單人房普通飲食 PRIVATE WARD DIET 營養部普通飲食 REGULAR DIET 營養部安胎及兒科西餐 ( 全餐 ) Tocolytic/PED western diet 營養部軟質飲食附湯 DIET WITH SOUP (SOFT) 營養部普通飲食附湯 REGULAR DIET WITH SOUP 營養部安胎及兒科西餐附湯 ( 全餐 ) Tocolytic/PED western diet&soup 營養部單人病房伙食 -V, 西式早餐 PRIVATE WARD-V,WESTERN DIET 營養部 MCT 油餐 試驗餐 - 早餐 ( 治療七 ) MCT DIET-BREAKFAST (SELF PAY) 營養部治療飲食 ( 七 ) 早餐 FEEDING I-BREAKFAST (SELF PAY) 營養部治療飲食 ( 七 ) 早餐 FEEDING II-BREAKFAST (SELF PAY) 營養部早午餐 ( 限受檢者家屬 ) BRUNCH MEAL FOR 2DAYS PHYSICAL E 營養部半日早餐餐盒 BREAKFAST FOR A.M.PHYSICAL EXAM 營養部一日早餐餐盒 BREAKFAST FOR 1 DAY PHYSICAL EXA 營養部 VIP 病房 ( 中正 樓 )- 早餐 F21.F22 VIP DIET-BREAKFAST 營養部單人病房伙食 生酮飲食 早餐 PRIVATE WARD,KETOGENIC DIET-BREA 營養部治療飲食 ( 五 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(5)-BREAKFAST 營養部治療飲食 ( 六 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(6)-BREAKFAST 營養部治療飲食 ( 一 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(1)-BREAKFAST 營養部治療飲食 ( 四 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(4)-BREAKFAST 營養部口服特殊腸道配方 - 早餐 FEEDING III-BREAKFAST (SELF PAY) 營養部口服特殊腸道配方 - 早餐 FEEDING V-BREAKFAST (SELF PAY) 營養部口服特殊腸道配方 - 早餐 FEEDING VI-BREAKFAST (SELF PAY) 營養部普通飲食 - 早餐 REGULAR DIET-BREAKFAST 營養部治療飲食 ( 二 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(2)-BREAKFAST 營養部治療飲食 ( 三 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(3)-BREAKFAST 營養部產後飲食 - 早餐 LACTATION DIET-BREAKFAST 營養部軟質飲食附湯 - 早餐 DIET WITH SOUP-BREAKFAST (SOFT) 營養部普通飲食附湯 - 早餐 REGULAR DIET WITH SOUP-BREAKFAST 營養部軟質飲食附湯 - 早餐 SOFT DIET WITH SOUP-BREAKFAST 營養部兒科飲食附湯 - 早餐 ( 軟質飲食 ) SOFT/PED DIET WITH SOUP-BREAKFAS 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 - 早餐 LACTATION-A DIET-BREAKFAST 營養部 B117,B118,A192(B) VIP 病房 早餐 B117,B118,A192(B)VIP diet-bf 營養部 VIP 病房補收差額 - 早餐 BALANCE OF VIP DIET-BREAKFAST 營養部養生燉品 - 早餐 SOUP MEAL DIET-BREAKFAST 營養部全素 蛋奶素 - 早餐 VEGETARIAN DIET-BREAKFAST 第 37 頁, 共 40 頁

38 2440 營養部 單人病房伙食 - 早餐 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-BREAKFAST-V,KETOGEN 營養部治療飲食 ( 五 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(5)-BREAKFAST-V 營養部治療飲食 ( 一 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(1)-BREAKFAST-V 營養部治療飲食 ( 四 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(4)-BREAKFAST-V 營養部普通飲食 - 早餐 -V REGULAR DIET-BREAKFAST-V 營養部治療飲食 ( 二 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(2)-BREAKFAST-V 營養部治療飲食 ( 三 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(3)-BREAKFAST-V 營養部養生燉品餐 - 早餐 -V SOUP MEAL DIET-BREAKFAST-V 營養部全素 蛋奶素 - 早餐 -V VEGETARIAN DIET-BREAKFAST-V 營養部單人病房伙食 - 陪客早餐 GUEST TRAY-A (R)-BREAKFAST 營養部陪客普通飲食 - 早餐 GUEST TRAY (R)-BREAKFAST 營養部早素 - 早餐 GUEST TRAY-BREK VEG.-BREAKFAST 營養部全日素 - 早餐 GUEST TRAY-VEGETARIAN-BREAKFAST 營養部陪客飲食附湯 - 早餐 GUEST TRAY WITH SOUP-BREAKFAST 營養部 VIP 病房 ( 思源 )- 陪客早餐 Guest tray-breakfast 營養部單人病房伙食 - 陪客早餐 -V GUEST TRAY-A (R)-BREAKFAST-V 營養部 VIP 體檢簡餐 VIP DIET FOR PHYSICAL EXAM-QUICK 營養部 VIP 半日早餐餐盒 VIP SET FOR A.M.PHYSICAL EXAM 營養部 VIP 一日早餐餐盒 VIP SET FOR 1 DAY PHYSICAL EXAM 營養部普通飲食 - 早餐 REGULAR DIET-BREAKFAST (502X) 營養部單人房普通飲食 每日西式早餐 PRIVATE WARD DIET-WESTERN BFT 營養部普通飲食 每日西式早餐 REGULAR DIET-WESTERN BREAKFAST 營養部安胎及兒科 ( 早西 ) Tocolytic/PED western BF 營養部軟質飲食附湯 每日西式早餐 DIET WITH SOUP (SOFT)-WESTERN BF 營養部普通飲食附湯 每日西式早餐 REGULAR DIET WITH SOUP-WESTERN B 營養部軟質早西 安胎附湯及兒科附湯 ( 早西 ) Soft/Tocolytic/PED western BF&so 營養部單人病房伙食 - 早餐 -V, 西式早餐 PRIVATE WARD-BREAKFAST-V,WESTERN 營養部 MCT 油餐 試驗餐 - 午餐 ( 治療七 ) MCT DIET-LUNCH (SELF PAY) 營養部治療飲食 ( 七 ) 午餐 FEEDING I-LUNCH (SELF PAY) 營養部治療飲食 ( 七 ) 午餐 FEEDING II-LUNCH (SELF PAY) 營養部午餐 ( 限受檢者家屬 ) LUNCH FOR 2DAYS PHYSICAL EXAM 營養部 VIP 病房 ( 中正 樓 )- 午餐 F21.F22 VIP DIET-LUNCH 營養部單人病房伙食 生酮飲食 午餐 PRIVATE WARD,KETOGENIC DIET-LUNC 營養部治療飲食 ( 五 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(5)-LUNCH 營養部治療飲食 ( 六 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(6)-LUNCH 營養部治療飲食 ( 一 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(1)-LUNCH 營養部治療飲食 ( 四 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(4)-LUNCH 營養部口服特殊腸道配方 - 午餐 FEEDING III-LUNCH (SELF PAY) 營養部口服特殊腸道配方 - 午餐 FEEDING V-LUNCH (SELF PAY) 營養部口服特殊腸道配方 - 午餐 FEEDING VI-LUNCH (SELF PAY) 營養部普通飲食 - 午餐 REGULAR DIET-LUNCH 營養部治療飲食 ( 二 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(2)-LUNCH 營養部治療飲食 ( 三 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(3)-LUNCH 營養部產後飲食 - 午餐 LACTATION DIET-LUNCH 營養部軟質飲食附湯 - 午餐 DIET WITH SOUP-LUNCH (SOFT) 營養部普通飲食附湯 - 午餐 REGULAR DIET WITH SOUP-LUNCH 營養部軟質飲食附湯 - 午餐 SOFT DIET WITH SOUP-LUNCH 營養部兒科飲食附湯 - 午餐 ( 軟質飲食 ) SOFT OR PED DIET WITH SOUP-LUNCH 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 - 午餐 LACTATION-A DIET-LUNCH 營養部 B117,B118,A192(B) VIP 病房 午餐 B117,B118,A192(B)VIP diet-lunch 營養部 VIP 病房補收差額 - 午餐 BALANCE OF VIP DIET-LUNCH 營養部養生燉品 - 午餐 SOUP MEAL DIET-LUNCH 營養部全素 蛋奶素 - 午餐 VEGETARIAN DIET-LUNCH 營養部單人病房伙食 - 午餐 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-LUNCH-V,KETOGENIC 營養部治療飲食 ( 五 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(5)-LUNCH-V 營養部治療飲食 ( 一 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(1)-LUNCH-V 營養部治療飲食 ( 四 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(4)-LUNCH-V 營養部普通飲食 - 午餐 -V REGULAR DIET-LUNCH-V 營養部治療飲食 ( 二 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(2)-LUNCH-V 營養部治療飲食 ( 三 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(3)-LUNCH-V 營養部養生燉品餐 - 午餐 -V SOUP MEAL DIET-LUNCH-V 營養部全素 蛋奶素 - 午餐 -V VEGETARIAN DIET-LUNCH-V 營養部單人病房伙食 - 陪客午餐 GUEST TRAY-A (R)-LUNCH 營養部陪客普通飲食 - 午餐 GUEST TRAY (R)-LUNCH 營養部早素 - 午餐 GUEST TRAY-BREK VEG.-LUNCH 營養部全日素 - 午餐 GUEST TRAY-VEGETARIAN-LUNCH 第 38 頁, 共 40 頁

39 2506 營養部 陪客飲食附湯 - 午餐 GUEST TRAY WITH SOUP-LUNCH 營養部 VIP 病房 ( 思源 )- 陪客午餐 Guest tray-lunch 營養部單人病房伙食 - 陪客午餐 -V GUEST TRAY-A (R)-LUNCH-V 營養部 VIP 體檢午餐 VIP DIET FOR PHYSICAL EXAM-LUNCH 營養部普通飲食 - 午餐 REGULAR DIET-LUNCH (502X) 營養部 MCT 油餐 試驗餐 - 晚餐 ( 治療七 ) MCT DIET-DINNER (SELF PAY) 營養部治療飲食 ( 七 ) 晚餐 FEEDING I-DINNER (SELF PAY) 營養部治療飲食 ( 七 ) 晚餐 FEEDING II-DINNER (SELF PAY) 營養部晚餐 ( 限受檢者家屬 ) DINNER FOR 2DAYS PHYSICAL EXAM 營養部 VIP 病房 ( 中正 樓 )- 晚餐 F21.F22 VIP DIET-DINNER 營養部單人病房伙食 生酮飲食 晚餐 PRIVATE WARD,KETOGENIC DIET-DINN 營養部治療飲食 ( 五 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(5)-DINNER 營養部治療飲食 ( 六 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(6)-DINNER 營養部治療飲食 ( 一 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(1)-DINNER 營養部治療飲食 ( 四 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(4)-DINNER 營養部口服特殊腸道配方 - 晚餐 FEEDING III-DINNER (SELF PAY) 營養部口服特殊腸道配方 - 晚餐 FEEDING V-DINNER (SELF PAY) 營養部口服特殊腸道配方 - 晚餐 FEEDING VI-DINNER (SELF PAY) 營養部普通飲食 - 晚餐 REGULAR DIET-DINNER 營養部治療飲食 ( 二 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(2)-DINNER 營養部治療飲食 ( 三 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(3)-DINNER 營養部產後飲食 - 晚餐 LACTATION DIET-DINNER 營養部軟質飲食附湯 - 晚餐 DIET WITH SOUP-DINNER (SOFT) 營養部普通飲食附湯 - 晚餐 REGULAR DIET WITH SOUP-DINNER 營養部軟質飲食附湯 - 晚餐 SOFT DIET WITH SOUP-DINNER 營養部兒科飲食附湯 - 晚餐 ( 軟質飲食 ) SOFT/PED DIET WITH SOUP-DINNER 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 - 晚餐 LACTATION-A DIET-DINNER 營養部 B117,B118,A192(B) VIP 病房 晚餐 B117,B118,A192(B)VIP diet-dinner 營養部 VIP 病房補收差額 - 晚餐 BALANCE OF VIP DIET-DINNER 營養部養生燉品 - 晚餐 SOUP MEAL DIET-DINNER 營養部全素 奶蛋素 - 晚餐 VEGETARIAN DIET-DINNER 營養部單人病房伙食 - 晚餐 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-DINNER-V,KETOGENIC 營養部治療飲食 ( 五 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(5)-DINNER-V 營養部治療飲食 ( 一 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(1)-DINNER-V 營養部治療飲食 ( 四 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(4)-DINNER-V 營養部普通飲食 - 晚餐 -V REGULAR DIET-DINNER-V 營養部治療飲食 ( 二 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(2)-DINNER-V 營養部治療飲食 ( 三 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(3)-DINNER-V 營養部養生燉品餐 - 晚餐 -V SOUP MEAL DIET-DINNER-V 營養部全素 奶蛋素 - 晚餐 -V VEGETARIAN DIET-DINNER-V 營養部單人病房伙食 - 陪客晚餐 GUEST TRAY-A (R)-DINNER 營養部陪客普通飲食 - 晚餐 GUEST TRAY (R)-DINNER 營養部早素 - 晚餐 GUEST TRAY-BREK VEG.-DINNFR 營養部全日素 - 晚餐 GUEST TRAY-VEGETARIAN-DINNER 營養部陪客飲食附湯 - 晚餐 GUEST TRAY WITH SOUP-DINNER 營養部 VIP 病房 ( 思源 )- 陪客晚餐 Guest tray-dinner 營養部單人病房伙食 - 陪客晚餐 -V GUEST TRAY-A (R)-DINNER-V 營養部 VIP 體檢晚餐 VIP DIET FOR PHYSICAL EXAM-DINNE 營養部臨床試驗營養諮詢 Nutrition counseling/clin.trial 營養部普通飲食 - 晚餐 REGULAR DIET-DINNER (502X) 營養部 A192 病房普 A 餐 陪客餐 Priority ward diet-a(guest tray) 1, 營養部 A192 病房普 B 餐 陪客餐 Priority ward diet-b(guest tray) 營養部 A192 病房普 A 餐 Priority ward diet-a 1, 營養部 A192 病房 A 餐 早餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-a(bf-guest) 營養部 A192 病房 B 餐 早餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-b(bf-guest) 營養部 A192 病房 A 餐 早餐 Priority ward diet-a(breakfast) 營養部 A192 病房 A 餐 午餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-a(lunch-guest 營養部 A192 病房 B 餐 午餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-b(lunch-guest 營養部 A192 病房 A 餐 午餐 Priority ward diet-a(lunch) 營養部 A192 病房 A 餐 晚餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-a(dinner-gues 營養部 A192 病房 B 餐 晚餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-b(dinner-gues 營養部 A192 病房 A 餐 晚餐 Priority ward diet-a(dinner) 臨床免疫科 CA-153 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-153 (SELF-PAY) 臨床免疫科胚胎致癌抗原 ( 珍愛自費 ) CEA (SELF-PAY) 臨床免疫科 CA-125 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-125 (self-pay) 臨床免疫科二氫基春情素放射免疫分析 ( 珍愛自費 ) E2 (SELF-PAY) 第 39 頁, 共 40 頁

40 2572 臨床免疫科 麩胺酸脫羧脢自體抗體 ( 自費 ) GAD-AB (self-pay) 1, 臨床免疫科 四指標母血唐氏症 4 MARKERS DOWN SYNDROME 2, 臨床免疫科 游離絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) FREE BETA-HCG(SELF-PAY) 臨床免疫科 甲 - 胎兒蛋白 ( 自費 ) AFP(SELF-PAY) 臨床免疫科 游離絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) FREE BETA-HCG(SELF-PAY) 臨床免疫科 甲 - 胎兒蛋白 ( 預開自費 ) AFP(SELF-PAY) 醫療費用組 門急診住院繳費證明 ( 年度 ) CERTIFICATE FOR PAY.OF OPD,ER,IP 醫療費用組 保險費用證明 住院 CERTIFICATE FOR INSURANCE(IPD) 醫療費用組 保險費用證明 門診 CERTIFICATE FOR INSURANCE (OPD) 醫療費用組 收據證明 CERTIFICATED OF RECEIPT 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHANGE(2 HR) FUNERAL PARLOR CHANGE(2 HR) 2, 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE 1, 懷遠堂 ICE BOX (A) ICE BOX (A) 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHARGE (2 HOURS) FUNERAL PARLOR CHARGE (2 HOURS) 1, 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE 懷遠堂 ICE BOX (A) ( ALL PAY ) ICE BOX (A) ( ALL PAY ) 懷遠堂 ICE BOX (A) ( OVER 14 DAYS ) ICE BOX (A) ( OVER 14 DAYS ) 懷遠堂 ICE BOX (A) ( OVER 30 DAYS ) ICE BOX (A) ( OVER 30 DAYS ) 懷遠堂 ICE BOX (B) ( ALL PAY ) ICE BOX (B) ( ALL PAY ) 懷遠堂 ICE BOX (B) ( OVER 14 DAYS ) ICE BOX (B) ( OVER 14 DAYS ) 懷遠堂 ICE BOX (B) ( OVER 30 DAYS ) ICE BOX (B) ( OVER 30 DAYS ) 1, 懷遠堂 死亡證明影印本 CERTIFITCATE OF DEATH (1 COPY) 藥學部中藥局門診飲片代煎服務費 ( 每帖 60 元 ) Chinese Medicine Decoction Fee(O 北市衛醫護字第 號 2595 藥學部中藥局住院飲片代煎服務費 ( 每帖 120 元 ) Chinese Medicine Decoction Fee(I 北市衛醫護字第 號 2596 癲癇科 64 頻道腦波檢查 64 CHANNEL EEG RECORDING 12, 癲癇科 錄影腦波檢查 / 日 TAPE COPY-EEG/DAY 2, 癲癇科 戊型脂蛋白元基因型分析 ( 自費 ) APOE Genotyping (self-pay) 2, 第 40 頁, 共 40 頁