保险人受理被保险人指定的受益人和法定受益人的索赔有指定时不受理法定, 无指定时受理法定除保险合同另有约定, 不受理其他任何人的死亡保险金索赔 ( 二 ) 残疾或烧烫伤保险金受益人除另有约定外, 本保险合同的残疾或烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人保险责任第五条在保险期间内, 被保险人因遭受

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驿柏
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1 乐爱金财产保险 ( 中国 ) 有限公司爱心百年个人人身综合意外伤害保险条款说明 : 本保险条款由恒泰保险经纪有限公司设计开发, 乐爱金财产保险 ( 中国 ) 有限公司修订完善和报备总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单批单保险凭证以及与本合同有关的投保声明其他书面协议等组成凡涉及本保险合同的约定, 均采用书面形式投保范围第二条凡年龄为 1 周岁至 70 周岁, 身体健康能正常活动或工作生活的自然人可作为本保险合同的被保险人第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 身故保险金受益人按照相等份额享有受益权被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人死亡, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受益人死亡在先被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任投保人指定或变更身故保险金受益人的, 应经被保险人书面同意被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更身故保险金受益人 1

2 保险人受理被保险人指定的受益人和法定受益人的索赔有指定时不受理法定, 无指定时受理法定除保险合同另有约定, 不受理其他任何人的死亡保险金索赔 ( 二 ) 残疾或烧烫伤保险金受益人除另有约定外, 本保险合同的残疾或烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人保险责任第五条在保险期间内, 被保险人因遭受意外伤害事故导致身故残疾或烧烫伤的, 保险人依照本保险合同约定给付身故保险金残疾保险金和医疗费用 ( 一 ) 意外身故保险责任在保险期内, 被保险人因遭受意外伤害事故, 并自事故发生之日起 180 日内以该次意外伤害事故为直接原因身故的, 保险人按照附件风险类别给付表项下约定的保险金额给付身故保险金, 对该被保险人的保险责任即行终止被保险人因该次意外伤害事故, 在 180 天以外 365 天以内身故的, 由受益人提供死亡原因, 确实属该次意外伤害事故为直接原因造成的相关证明后, 保险人按保险金额 70% 赔付, 对该被保险人的保险责任即行终止被保险人遭受意外伤害事故后保险人按约定给付残疾保险金的, 其后被保险人身故, 保险人将在给付被保险人身故保险金中扣除已给付的残疾保险金如身故保险金小于之前已赔付的伤残保险金, 则不再给付身故保险金被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明, 后经人民法院宣告死亡的, 保险人按保险金额给付身故保险金但若被保险人被宣告死亡后生还的, 保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的身故保险金被保险人应征入伍, 自接到入伍通知书之日起至 30 日 24 时止, 意外医疗保险责任终止, 死亡伤残保险责任按照军人武警消防人员附加特殊条款执行被保险人在与恐怖活动犯罪分子的斗争中发生重特大事故救援见义勇为时造成意外伤害致残或身故的, 按照军人武警消防人员附加特殊条款执行 ( 二 ) 意外残疾保险责任在保险期间内, 被保险人因意外事故致残, 自事故发生之日起 180 日以内因该次意外伤害事故为直接原因致被保险人残疾的, 保险人依据中国保险行业协会中国法医学会联合制定的 JR/T 伤残等级评定标准人身保险伤残评定标准操作细则 (2013.9), 进行残疾鉴定按照保险金额风险类别给付表项下约定的保险金额给付意外伤害残疾保险金 ; 如在 180 日内治疗仍未结束的, 按 180 日的身体状况进行残疾鉴定, 并依据鉴定结果给付残疾保险金 2

3 被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时, 根据伤残标准, 首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果多处伤残等级不同, 以最重的伤残等级为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级同一部位和性质的伤残, 不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定保险人根据最终的伤残等级给付残疾保险金 ( 三 ) 意外伤害医疗费用给付责任被保险人发生意外事故后, 保险人对被保险人因遭受意外伤害事故所产生的门诊和住院医疗费承担保险责任保险人按发生意外事故当时的风险类别项下意外医疗保险金额内给付医疗费用如被保险人遭受意外事故时, 死因确定不明时, 保险人按 7B 类风险类别约定的医疗保险金额内给付医疗费用意外医疗费用赔付和免赔约定 : 1 被保险人在门急诊之后需要住院继续治疗的, 应在二级及以上公立医院治疗治疗费用按当地城镇职工基本医疗保险目录报销范围核定, 每次事故免赔金额为 RMB100 元, 最高赔付金额以该风险项下意外住院医疗保险金额为限 2 被保险人只在门急诊治疗不住院的, 保险人按风险类别表项下保险金额给付门急诊治疗保险金按当地城镇职工基本医疗保险目录报销范围核定, 每次事故免赔金额为 RMB200 元, 最高赔付金额以意外门急诊项下的保险金额为限 3 被保险人遭受意外伤害时所产生的意外医疗费用, 如通过其它途径得到补偿时, 保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任 4 被保险人应如实提供意外就医的各种诊疗证明和费用清单, 如有不实, 保险人有权部分或全部拒绝赔偿, 情节严重的将移交相关部门处理第六条被保险人在保险期间发生保险事故, 保险人将依据保险事故风险分类表确定保险事故的风险类别, 然后按照保险金额给付风险分类表项下对应的保险金额及比例计算赔付保险金被保险人在保险有效期内遭受意外事故造成自身伤害所产生的门诊费住院医疗费死亡或残疾给付金第一次申请索赔时, 保险人依据被保险人的损失金额按照风险类别给付表分项下的保险金额内赔付给付金额等于该次分项下的保险金额时, 该分项保险责任终止即 : 赔付金额 = 风险类别分项下保险金额给付金额未达到该次风险类别分项下保险金额时, 该分项下的保险责任继续有效被保险人多次在该风险类别项下出险索赔时, 保险人在该同一风险类别分项保险金额项下减去累计给付保险金额在剩余的保险金额内承担保险责任, 赔付金额小于剩余保险金额时实损实赔, 直至保险期满即 : 赔款金额 = 分项保险金额 - 分项累计赔款金额被保险人如多次出险并改变了风险类别申请索赔时, 保险人与被保险人约定从第二次赔付时起, 保险 3

4 人依据被保险人在该次出险风险类别分项下的实际损失金额乘以上次未了保险责任比例乘以本次风险类别项下的赔付比例赔付, 以此类推 ; 累计赔付保险金额以 1 类风险类别分项下的保险金额为限, 直至保险期满即 : 赔付金额 = 损失金额 *(1- 上次赔付金额 / 上次风险类别分项下保险金额 )* 本次事故风险类别项下的比例第七条关于特殊人群特殊事件赔付 : 1 投保时年满 65 至 70 周岁的被保险人身故 ; 最高给付保险金不得超过 10 万元 2 投保时不满 6 周岁的学龄前儿童身故 ; 最高给付保险金不得超过 5 万元 3 被保险人出险情形风险类别表内未列明, 无法确认风险类别时, 参照同类风险类别确定 ; 界于两个风险类别之间的以高的保险金额给付无法确定出险原因时, 按 7B 风险金额约定赔付如被保险人及其受益人能够提供足以证明该被保险人所出险风险类别的, 保险人按其风险类别承担给付保险责任 4 被保险人在无国家相关部门核发的有效生产经营许可证等合法资质的高危企业事业单位私有股份企业从事工作时出险, 按应付保险金额给付表的 70% 承担保险责任 5 因突发自然灾害和重特大事故, 造成被保险人灭失失联下落不明经人民法院宣告死亡的, 保险人按出险当时风险类别保险金额承担保险给付责任 6 投保人或被保险人投保时同时选择两个( 含 ) 以上特殊附加险, 出险时按风险类别约定保险金额 80% 赔付 ; 选择一个特殊附加险投保时出险, 按 90% 赔付投保时未选择特殊附加险, 而因从事特殊附加险工作时出险, 不负保险责任 7 被保险人出险, 经尸检死亡原因不明者, 按 7C 类风险金额给付无法确认风险类别的一律按 7B 类风险金额给付除外责任第八条因下列原因之一直接或间接造成被保险人身故残疾烧烫伤及医疗费用支出的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 被保险人的自杀或一切故意行为造成的伤害 ; ( 二 ) 被保险人因酒后或无证或驾驶无有效行驶证的车辆造成的伤害 ; ( 三 ) 因被保险人挑衅而导致的打斗被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人因违法犯罪或采取的刑事强制措施服刑期间重新犯罪所造成的伤害 ; ( 五 ) 被保险人因疾病妊娠流产分娩 ; ( 六 ) 被保险人因药物过敏整容手术内外科手术或其他医疗过程中导致的伤害 ; ( 七 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物导致的伤害 ; 第九条被保险人在下列期间直接或间接遭受伤害以致身故残疾或烧烫伤及医疗费用支出, 保险人也不承担给付保险金责任 : 4

5 ( 一 ) 战争军事行动暴动或武装叛乱期间 ; ( 二 ) 被保险人吸食毒品或被强制管制期间 ; ( 三 ) 被保险人在执法部门的调查或审讯期间 ; ( 四 ) 疾病或因醉酒引起疾病死亡 ; ( 五 ) 被保险人 ( 含儿童 ) 因个人原因灭失走失或失联下落不明被拐卖 ; ( 六 ) 被保险人患有艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV) 期间第十条因下列原因之一直接或间接造成被保险人身故残疾烧烫伤及医疗费用支出的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 在无正规票据的乡镇医疗机构或乡镇以下诊疗机构就诊的 ; ( 二 ) 在乡镇诊疗机构诊疗后不提供机打诊断证明治疗费用清单和发票的 ; ( 三 ) 在无职业资质的医疗机构住院门诊治疗的 ; ( 四 ) 未在保险人指定或没有专业资质的伤残评定机构做伤残鉴定的 ; ( 五 ) 不属于本次意外事故或因疾病造成的损伤 ; ( 六 ) 意外事故发生后报案说明与实际损伤发生的情况不相符且无法说明的 ; ( 七 ) 报案不真实或故意编造假案的 ; ( 八 ) 受伤害人与身份证不是同一人且与投保资料记载不一致的 ; ( 九 ) 没有按规定要求报案, 造成无法确定保险责任的 ; ( 十 ) 被保险人自接到入伍通知书 30 天后所发生的门诊和住院医疗费用 ( 十一 ) 被保险人遭受意外伤害之日起满 180 天后所发生的医疗费用 ( 十二 ) 被保险人的残疾程度达不到 JR/T 伤残等级评定标准之内, 保险人不承担给付残疾保险金责任保险金额和保险费第十一条保险金额保险费详见爱心百年个人人身综合意外伤害保险卡保险金额风险类别给付表投保时最高保险金额的约定 : ( 一 ) 本保险金额不得超过被保险人出险时出险地所从事行业省平均收入的 25 倍 ( 二 ) 投保前被保险人身患重疾难以治愈者 ( 各类癌症艾滋病尿毒症白血病脑萎缩癫痫精神分裂症 ), 出险赔付保险金额不得超过 10 万元 ( 三 ) 信誉不良记录者, 资不抵债, 债务超资产一倍者, 保险金额不得超过 20 万元无信誉不良记录者保险金额不超 100 万元 ( 四 ) 持卡人乘座水陆空轨道公共专用交通工具出险赔付不受以上 1-3 款约定限制按下列约 5

6 定赔付 : 陆地 :100 万元 / 人, 水运 200 万元 / 人, 轨道 300 万元 / 人, 航运 500 万元 / 人非营用交通工具和机械驾乘人员陆地 :60 万元 / 人, 水运 100 万元 / 人, 轨道 150 万元 / 人, 航运 250 万元 / 人保险事故风险分类表第十二条本保险条款承保事故风险分类表详见附后 : 事故风险分类表保险期限第十三条本保险合同的保险期限为一年, 以保险单载明的起讫时间为准被保险人的义务第十四条投保人被保险人或受益人知道或应当知道意外伤害事故发生之时起,24 小时内通知保险人, 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外, 因不可抗力因素导致延迟报案除外第十五条投保人被保险人受益人, 投保索赔时必须如实申报第十六条投保人就根据保险人要求一次性交清保险费如出险, 要全力配合协助保险人或公估人的工作, 以便及时赔付保险金的申请第十七条被保险人死亡的, 由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并向保险人提供下述资料 : 1 出险通知书; 2 保险卡或电子保单受益人身份证复印件; 3 如为法定继承人, 需提供受益人数证明及受益人与被保险人关系证明 ; 4 由公安及相关部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明; 5 被保险人因突发自然灾害或重特大事故造成下落不明的, 并被法院宣告死亡的, 受益人须提供县及以上 ( 含 ) 或人民法院出具的宣告死亡证明文件 ; 6 被保险人死亡户籍注销证明及火化证明; 7 受益人提供与本保险意外伤害发生时的原因性质就医等情况的证明和资料; 9 受益人共同委托指定人的, 应提供授权委托书 ; 10 赔款接收卡号开户行收款人姓名身份证复印件; 11 保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料 6

7 第十八条被保险人残疾的, 由被保险人或受托人作为申请人填写保险金申请书, 并向保险人提供下列证明资料 : 1 出险通知书 2 保险卡或电子保单复印件; 3 被保险人及受托经办人身份证复印件; 4 由保险人指定或认可的医疗鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书; 5 被保险人提供与本次保险意外伤害所发生时的原因性质伤害情节就医等有关证明和资料 6 保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料第十九条被保险人因意外伤害门诊或住院治疗费用的给付, 由被保险人向保险人提供下列索赔资料 1 出险通知书; 2 诊断证明; 3 病历复印件, 治疗过程中产生的各种检查报告单 ; 4 治疗费用明细清单发票; 5 转院证明; 7 事故证明, 伤者全身及受伤部位照片 ; 8 指定赔款接收卡号开户行收款人姓名身份证复印件; 9 保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料其他事项第二十条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 可依法向人民法院起诉第二十一条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 7

8 释义 : 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计的伤害保险人指与投保人签订本保险合同的乐爱金财产保险 ( 中国 ) 公司意外伤害指以外来的突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到人身保险伤残评定标准指 2013 年 6 月 8 日中国保险行业协会发布的关于印发 < 人身保险伤残评定标准 > 的通知 ( 中保协发 [2013]88 号 ) 中所指的由中国保险行业协会与中国法医学会联合制定的人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) 内容详见人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ), 或登录保险人网站进行查询猝死指表面健康的人因潜在疾病机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车营运客车或者载有爆炸物品易燃易爆化学物品剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣扣留吊销注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ;z (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具未依法按时进行或通过机动车安全技术检验保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人不可抗力指不能预见不能避免并不能克服的客观情况有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证等证件投保人或被保险人签字手印被保险人属于儿童或文盲可由投保人 ( 有可保利益的法定监护人 ) 代签, 但右手食指指纹必须由本人按印, 其他被保险人签名按手印必须由本人完成 8

9 高危行业煤矿非煤矿山建筑施工行业危险化学品 ( 科研生产储存运输 ) 行业烟花爆竹行业民用爆破武器弹药核能 ( 科研生产储存运输 ) 使用行业 9

10 保险金额风险类别给付表风险类别一二三四五六七 A 七 B 七 C 保死亡伤残 ( 险住院医疗元金 ) 门诊医疗额住院津贴保险金额约定给付比例 (%) 伤残程度保险金额给付比例一级伤二级伤三级伤四级伤五级伤六级伤七级伤

11 (%) 八级伤九级伤十级伤注 : 1 赔付金额视出险风险类别和实际保险金额给付比例约定 2 门诊加住院治疗, 按社保报销标准核赔, 每次事故免赔祥见条款约定, 赔付最高以分项保险金额为限 3 被保险人从其它途经获得医疗赔偿时, 保险人在分项保险金额内承担剩余部分 4 住院津贴, 保险期内累计以 200 元 / 天 *180 天限 5 被保险人拥有多张保险人意外保险卡, 遭受保险责任范围内的意外伤害致残或身故时, 本保险人按累计保险金额计算并根据残疾程度全部或部分给付残疾保险金具体给付办法 : 被保险人在保险有效期内遭受意外造成自身伤害所产生的门诊费住院医疗费死亡或残疾给付金第一次申请索赔时, 保险人依据被保险人的损失金额按照风险类别给付表分项下的保险金额赔付给付金额等于该次分项下的保险金额时, 该分项风险保险责任终止即 : 赔付金额 = 风险类别分项下保险金额给付金额未达到该次风险类别分项下保险金额时保险责任继续有效被保险人多次在该风险类别项下出险索赔时, 保险人在该同一风险类别分项保险金额项下减去累计给付保险金额在剩余的保险金额内承担保险责任, 赔付金额小于剩余保险金额时实损实赔, 直至保险期满即 : 赔款金额 = 分项保险金额 - 分项累计赔款金额被保险人如多次出险并改变了风险类别申请索赔时, 保险人与被保险人约定从第二次赔付时起, 保险人依据被保险人在该次出险风险类别分项下的实际损失金额乘以上次未了保险责任比例乘以本次风险类别项下的赔付比例赔付, 以此类推 ; 累计赔付保险金额以 1 类风险类别分项下的保险金额为限, 直至保险期满即 : 赔付金额 = 损失金额 *(1- 上次赔付金额 / 上次风险类别分项下保险金额 )* 本次事故风险类别项下的比例 6 被保险人出险, 经尸检死亡原因不明者, 按 7C 类风险金额给付无法确认风险类别的一律按 7B 类风险金额给付 11

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残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定的基础上晋升一级, 最高晋升至第一级对于同一部位和性质的伤残

残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定的基础上晋升一级, 最高晋升至第一级对于同一部位和性质的伤残富德财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单批单及其他书面协议组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条第三条人驾驶非营运汽车的驾驶员, 可作为本保险合同的被保险人被保险人本人对被保险人具有保险利益的团体或个人均可作为本保险合同的投保第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人订立本保险合同时,