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1 第 22 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.22, No 年 4 月 ( ) CT Theory and Applications Apr., 2013 黄耀渠, 李均洪, 梁振华. 肺撕裂伤的 CT 表现和动态观察 [J]. CT 理论与应用研究, 2013, 22(2): Huang YQ, Li JH, Liang ZH. CT findings and dynamic analysis of pulmonary laceration[j]. CT Theory and Applications, 2013, 22(2): 肺撕裂伤的 CT 表现和动态观察黄耀渠, 李均洪, 梁振华 ( 广东省佛山市中医院 CT/MRI 室, 广东佛山 ) 摘要 : 目的 : 探讨肺撕裂伤的 CT 表现方法 : 回顾性分析 51 例肺撕裂伤患者的首次检查和治疗后复查的 CT 资料结果 :51 例患者共 249 个病灶,CT 表现为气囊 (22 个 ) 气液囊 (182 个 ) 和液囊 (45 个 ), 周围伴不同程度肺挫伤 20 例患者进行 CT 动态观察, 气囊可以演变为气液囊或液囊, 气液囊可以演变为液囊, 但未有逆向演变者结论 : 气囊气液囊和液囊是肺撕裂伤的典型 CT 表现和动态演变过程关键词 : 肺 ; 撕裂伤 ; 体层摄影术 ;X 线计算机文章编号 : (2013) 中图分类号 :R 文献标志码 :A 肺撕裂伤是一种严重的胸部钝性损伤 [1], 其病情急症状重, 近年来随着交通事故的剧增, 在临床中已不少见影像学检查是诊断肺撕裂伤的主要手段, 但由于其变化快表现多样, 认识不足可能误诊或延误治疗的最佳时机, 及时准确的诊断对临床治疗具有重要的意义 X 线平片和 CT 是胸部外伤的最常用影像检查手段, 其中 CT 是发现诊断和动态观察肺撕裂伤的最佳手段 [1-6],CT 的优势在于无重叠的横断面成像, 尤其是薄层扫描能更敏感地发现细小的病灶, 同时能对病变的内部表现和与周围结构的关系作更为准确的观察, 提高诊断的敏感性和特异性目前在国内外已经有一些关于肺撕裂伤的 CT 研究 [1-8], 对气囊气液囊和液囊等的 CT 表现做了一些总结和分析, 使得临床对肺撕裂伤的认识越来越深刻, 但关于这些 CT 表现内在关系和发生规律的分析尚少, 特别是关于其动态变化的研究更少事实上,CT 动态观察对进一步认识肺撕裂伤的本质不同表现间的关系产生机制以及诊断鉴别诊断等都有 [8] 重要的意义, 探讨其规律是非常有必要的为进一步提高对肺撕裂伤的 CT 认识, 我们回顾性分析一组肺撕裂伤患者的首次和动态复查的 CT 资料, 探讨其 CT 表现和演变规律 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析 2008 年 4 月至 2012 年 3 月本院 51 例肺撕裂伤患者的 CT 资料, 其中男性 43 例, 女性 8 例, 年龄 4~72 岁, 平均 36 岁患者均为闭合性损伤, 其中交通伤 37 例, 坠落伤 6 例, 其他 8 例均于伤后 0.5~12 小时行初次 CT 检查临床症状表现为合并其收稿日期 :

2 304 CT 理论与应用研究 22 卷他损伤意识不清 5 例, 其余表现为胸痛 46 例, 胸闷 42 例, 呼吸困难 28 例, 咯血或痰中带血 27 例 1.2 CT 检查和图像分析采用 PHILIPS MX8000IDT 16 层螺旋 CT 检查, 主要扫描参数如下 :120 kv,200~250 ma, 层厚 2 mm, 螺距 0.9, 病情较轻患者屏气扫描, 病情较重患者采用非屏气扫描原始图像数据在自带工作站上进行多平面重组后处理, 分析肺撕裂伤病灶的位置形态及 CT 表现由于国内外尚未有 CT 诊断肺撕裂伤的统一标准, 我们参考文献并结合本组资料暂拟定 [2-5] 肺撕裂伤的诊断标准如下 :1 有明确的胸部外伤史 ;2 胸部 CT 检查发现气囊气液囊或液囊, 周围伴有肺挫伤 ;3 可伴有气胸液气胸骨折等其他胸部损伤 ;4 排除肺结核伴空洞肺脓肿等既往肺部病变, 外伤前无咯血咳痰发热等呼吸道症状, 血常规检查无白细胞升高 2 结果 2.1 发生部位 51 例中, 双肺受累 9 例首次 CT 检查共发现 249 个肺撕裂伤病灶, 我们将病灶发生的部位分为 4 个区域 :1 区为肋骨骨折附近 ( 图 1);2 区为脊柱旁胸膜下区 ( 图 2);3 区为除 1 2 区外其他胸膜下区, 包括胸壁胸膜纵隔胸膜及叶间裂旁 ( 图 3, 图 4);4 区为肺内不与上述胸膜下区相邻的部位 ( 图 4) 249 个病灶中, 发生于 1 区 5 个,2 区 30 个,3 区 98 个,4 区 116 个 21 例患者同时出现 2 个或 2 个以上区域的病灶 (a) (b) 图 1 (a) 左肺上叶肋骨骨折旁 (1 区 ) 液囊,(b) 骨窗示病灶位于扦插入肺内的肋骨骨折折端旁 ( 箭头 ) Fig.1 (a) the fluid cyst in zone 1,(b) bone windowing showed the lesion to fracture cutting into the lungs (arrow) 2.2 首次 CT 检查表现首次 CT 检查共发现 249 个肺撕裂伤病灶,207 个病灶呈类圆形或类椭圆形, 直径 0.5~ 8.0 cm, 其中 178 个病灶最大径 3.0 cm 病灶在 CT 上表现为气囊气液囊或液囊其中气囊 22 个, 表现为薄壁囊状无纹理区, 内壁光滑 ( 图 4); 气液囊 182 个, 囊内见多寡不等的液体及气液平面, 壁厚薄不均, 但内壁光滑 ( 图 2 图 3 图 5); 液囊 45 个, 表现为密度均匀边缘清晰光滑的结节或肿块影, 胸膜旁病灶呈丘状, 目测 CT 值与心腔血液类似或

3 2 期黄耀渠等 : 肺撕裂伤的 CT 表现和动态观察 305 稍高 ( 图 1 图 4 和图 5) 肺撕裂伤病灶周围均有不同程度的肺挫伤 ( 图 1~ 图 5), 程度严重者表现为大片肺挫伤, 与撕裂伤病灶分界不清, 甚至掩盖后者图 2 右肺下叶脊柱旁 (2 区 ) 气液囊 ( 箭头 ) 病灶内见气液平面, 周围肺内大片挫伤 Fig.2 The gas-fluid cyst in zone 2 (arrow) around with pulmonary contusion, gas-fluid level showed in the lesion 图 3 左侧斜裂 (3 区 ) 气液囊 ( 箭头 ), 液平不明显 ; 病灶周围见肺挫伤 Fig.3 The gas-fluid cyst in zone 3 (arrow) around with pulmonary contusion, gas-fluid level showedn t significantly 图 4 左肺上叶 (4 区 ) 气囊 ( 粗箭 ), 周围少许肺挫伤另见左侧胸壁下丘状液囊 ( 细箭 ) Fig.4 The gas cyst in zone 4 (rough arrow) around with a little pulmonary contusion, another subpleural fluid cyst is also seen (thin arrow) (a) 初诊 CT 示气液囊 ( 粗箭 ) 及液囊 ( 细箭 ), 以及周围肺挫伤胸腔积液胸壁皮下气肿 (b)18 天后复查 CT 示气液囊演变为液囊, 较前稍缩小 ( 粗箭 ), 而前方液囊则见明显吸收 ( 细箭 ), 病灶周围挫伤完全吸收图 5 右肺撕裂伤 Fig.5 The pulmonary lacerations in right lung 2.3 治疗后复查 CT 表现 20 例经治疗 4~130 天后进行 CT 复查 7 天内复查者 5 例 14 个病灶, 其中 4 个病灶较前稍增大,6 个病灶稍缩小,4 个病灶与首次检查相近病灶内液体变化包括 :1 个气囊病灶出现液体演变为气液囊 ;12 个气液囊中,11 个病灶内液体较首次检查增多, 其中 3 个完全填充演变为液囊 12 个病灶周围肺挫伤出现吸收, 使病灶显示更为清楚 ; 有 1 例患者肺挫伤区域新出现 2 个液囊治疗后 8~15 天复查者 10 例 49 个病灶, 其中 1 个病灶稍有增大,7 个病灶大小变化不明显,25 个病灶缩小,16 个病灶基本吸收 ; 病灶内液体变化包括 : 11 个病灶内液体增多, 其中 6 个完全填充,2 个气囊分别有 1 个演变为气液囊和液囊, 其余病灶囊内液体量无明显变化所有病灶周围肺挫伤均有不同程度吸收 ; 有 1 例患者肺挫伤区域新出现 1 个液囊病灶治疗后 16~30 天复查者 5 例 17 个病灶 ( 图 5),9 个病灶缩

4 306 CT 理论与应用研究 22 卷小,8 个病灶基本吸收 ; 未吸收的病灶中 2 个气液囊演变为液囊, 其余病灶内液体无明显变化 ; 病灶周围肺挫伤大部分或完全吸收治疗后 31 天后复查者 3 例 8 个病灶, 除 2 例液囊病灶未完全吸收外, 其余病灶已完全吸收 2.4 其他胸部伴随损伤本组病例其他胸部损伤包括 : 肋骨骨折 38 例, 胸椎骨折 3 例, 胸骨骨折 2 例, 锁骨骨折 8 例 ; 气胸 2 例, 胸腔积液 15 例, 液气胸 25 例, 纵隔气肿 2 例, 胸壁皮下气肿 10 例 3 讨论 3.1 肺撕裂伤的发生机制肺撕裂伤指肺组织在外力的作用下发生破裂 [1], 按照病灶毗邻结构的不同, 我们将其分为 4 个区域, 不同部位的病灶创伤机制往往不同, 因此根据发生部位可以大致推测相应的 [7] 创伤机制 :1 1 区病灶位于肋骨骨折旁, 由肋骨骨折端直接切割导致 ;2 2 区病灶位于脊柱旁, 是由于后部肺实质受到脊柱阻挡产生的挤压和剪切力所致 ;3 3 区病灶位于其余胸膜下区, 这些区域范围较大, 因此较为常见, 由胸壁猛烈运动导致肺实质与胸膜紧密连接处撕裂所致, 与前述的两个区域胸膜下病灶的发生机制不同 ;4 4 区病灶不与胸膜相连, 其创伤机制为气浪通过肺组织界面产生的剪切伤, 或支气管受压管腔内高压致远端肺泡破裂, 这种创伤也较为常见, 但一般较小, 初次检查时常表现为气囊 3.2 肺撕裂伤的 CT 表现 CT 是评估肺撕裂伤的最佳手段, 较小的病灶或因含气较少而被周围挫伤掩盖的病灶在 X 线平片上较难诊断, 但在 CT 上易于发现, 本组患者常有多发病灶, 可能与多层螺旋 CT 超薄层厚扫描有助于发现细小病变有关肺撕裂伤在 CT 上表现为气囊气液囊和液囊 3 种征象 :1 气囊是肺撕裂后漏气积聚在撕裂腔内所致,CT 表现为肺内圆形或类圆形囊状透光区, 囊壁光滑, 边界清楚, 此类表现较为少见, 本组中仅占 8.8%(22/249);2 气液囊是肺撕裂伤最为常见的表现, 在本组中占 73.1%(182/249), 同时也是特征性的表现 [3], 其边缘清晰, 壁可以厚薄不均, 但内壁光滑, 其内可见不同程度的气 - 液平面 ;3 液囊又称为肺内血肿, 表现为边缘清楚的类圆形或椭圆形结节或肿块, 与胸膜相邻时也可以表现宽基底的丘状, 其内密度与心腔血液接近或稍高肺撕裂伤周围通常伴发肺挫伤, 肺挫伤较明显时可使病灶边缘模糊甚至掩盖病灶, 液囊由于密度与大片挫伤密度相近, 最容易被掩盖而漏诊, 而气囊和气液囊的囊腔内有空气衬托, 则相对较易与肺挫伤区分由于肺挫伤损伤程度较撕裂伤轻, 吸收也较快, 动态观察时随着周围肺挫伤的吸收, 肺撕裂伤病灶更易于显示, 边界也更为清晰, 原初次检查时被掩盖的液囊病灶也随着挫伤的吸收而得到显示肺撕裂伤患者还常伴有胸部骨折和气胸液气胸等其他结构的创伤改变 3.3 肺撕裂伤的动态演变肺撕裂伤的 CT 表现虽然形态各异, 但其本质相同, 相互间存在联系我们认为肺撕裂伤的本质是创伤性假性肺囊肿及伴随的小血管破裂, 气囊气液囊和液囊 3 种表现反映了创伤性假性肺囊肿中血液积聚的过程, 这是一个动态的演变过程, 既可以在同一

5 2 期黄耀渠等 : 肺撕裂伤的 CT 表现和动态观察 307 时期同时出现, 也可以在不同的病程阶段相互演变本组病例显示气囊多见于病程的早期, 但维持时间较短 ; 随后, 血液溢入积聚于气囊腔, 形成典型的气液囊 ; 后期, 随着积液量的增多, 完全填充时则形成液囊上述创伤后随时间变化的规律性提示, 肺撕裂伤的 3 种 CT 表现是病灶损伤 - 进展 - 修复过程中的不同阶段病理表现 [8] 但这种演变的过程并不是必然的, 较小的气囊可以早期完全吸收而不出现明显的液体积聚, 气液囊也不一定发展至完全填充, 液囊可以是由气液囊进展而来, 也可以是早期直接形成 ; 然而, 气液囊一般不会逆转为气囊, 液囊形成后也不再逆变为气囊或气液囊当液囊逆变为气液囊时, 应警惕合并感染 [8], 化脓性感染常预示着较差的预后甚至危及生命, 需要及时处理从本组病例来看, 创伤后 2 周内病变的大小变化较为多样, 可以增大缩小或不变但一般来说创伤 2 周后均开始出现不同速度的吸收变小至完全吸收病灶完全吸收所需的时间与病灶大小类型及是否有合并症等有关 [9], 直径较小的气囊气液囊和液囊 1 月内大多完全吸收, 而较大的气液囊液囊或合并感染时吸收的时间明显延长而合并了胸膜撕裂的复杂型肺撕裂伤的吸收时间亦比单纯的肺撕裂伤吸收时间明显延长 [6] 3.4 诊断和鉴别诊断 CT 检查符合以下特征可以初步诊断肺撕裂伤 :1 有明确的胸部外伤史 ;2 胸部 CT 检查发现气囊气液囊或液囊, 周围伴有肺挫伤 ;3 可伴有气胸液气胸骨折等其他胸部损伤 ;4 排除既往肺内空洞性病变和肿块肺撕裂伤需要与多种病变鉴别 : 气囊或气液囊应与先天性肺囊肿囊状支气管扩张结核空洞癌性空洞肺脓肿等鉴别 ; 液囊应与肿瘤球形肺炎及包裹性积液等鉴别依据胸部外伤史和肺内挫伤液气胸骨折等其他伴随损伤改变, 并结合典型的 CT 表现多能明确诊断 ; 对于诊断有困难者则应动态观察明确综上所述,CT 是评估肺撕裂伤的最佳手段, 能较好地发现诊断和动态观察病变气囊气液囊和液囊是肺撕裂伤的典型 CT 表现和动态演变过程, 深入认识这些表现对诊断鉴别诊断和进一步认识其本质有重要的意义参考文献 [1] Sangster GP, Gonzalez-Beicos A, Carbo AI, et al. Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: Multidetector computer tomography imaging findings[j]. Emerg Radiol, 2007, 14(5): [2] Tsitouridis I, Tsinoglou K, Tsandiridis C, et al. Traumatic pulmonary pseudocysts: CT findings[j]. Journal of Thoracic Imaging, 2007, 22(3): [3] 张光辉, 刘旭林, 唐小锋, 等. 肺撕裂伤的影像诊断 [J]. 中华放射学杂志, 2007, 41(1): Zhang GH, Liu XL, Tang XF, et al. Imaging diagnosis of lung lacerating injury[j]. Chinese Journal of Radiology, 2007, 41(1): [4] 于武江. 肺撕裂伤的 CT 诊断及分型 [J]. 中国医学影像技术, 2008, 24(6): Yu WJ. CT diagnosis and classification of pulmonary laceration[j]. Chinese Journal of Medical Imaging Technology, 2008, 24(6): [5] 雷海花, 谢强, 林焕西, 等. 多层螺旋 CT 在肺撕裂伤诊断中的应用价值 [J]. 临床放射学杂志, 2009, 28(3):

6 308 CT 理论与应用研究 22 卷 Lei HH, Xie Q, Lin HX, et al. Application value of multislice spiral CT in diagnosis of lung lacerated wound[j]. Journal of Clinical Radiology, 2009, 28(3): [6] 彭梦明, 唐肇普, 钱新初, 等. 肺撕裂伤的 CT 分型及临床意义 [J]. 中华创伤杂志, 2009, 25(6): Peng MM, Tang ZP, Qian XC, et al. CT classification of lacerating lung injury and its clinical significance[j]. Chinese Journal Trauma, 2009, 25(6): [7] Cohen MC. Pulmonary contusion: Review of the clinical entity[j]. The Journal of Trauma, 1997, 12(7): [8] 黄升刚, 曹存友, 牟高建, 等. 外伤性肺血肿的 CT 动态观察分析 [J]. 临床放射学杂志, 2012, 31(1): Huang SJ, Cao QY, Mou GJ, et al. CT dynamic analysis of traumatic pulmonary laceration[j]. Journal of Clinical Radiology, 2012, 31(1): [9] Chon SH, Lee CB, Kim H, et al. Diagnosis and prognosis of traumatic pulmonary pseudocysts: A review of 12 cases[j]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2006, 29(5): CT Findings and Dynamic Analysis of Pulmonary Laceration HUANG Yao-qu, LI Jun-hong, LIANG Zhen-hua (Room of CT and MRI, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan , China) Abstract: Objective: To investigate the CT findings of pulmonary laceration. Methods: The CT imagings of 51 cases with pulmonary laceration were analyzed retrospectively. Results: 249 lesions in total were found in the 51 patients. The CT findings included traumatic gas cyst (22 lesions), gas-fluid cyst (182 lesions) and fluid cyst (45 lesions). Various degree of pulmonary contusion around the lung laceration could be assessed. On dynamic follow-up observation of 20 patients, the gas cyst lesions could change to gas-fluid cyst or fluid cyst, and the gas-fluid cyst lesions could change to fluid cyst, but reversed variation was not found. Conclusion: The gas cyst, gas-fluid cyst and fluid cyst were the characteristic CT findings and dynamic morphology changes of pulmonary laceration. Key words: lung; laceration; tomography; X-ray computed 作者简介 : 黄耀渠 (1979-), 男, 广东省佛山市中医院主治医师, 主要从事 CT 与 MRI 影像诊断工作,Tel: , doctorhyq@163.com

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CT模板第 27 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.27, No.2 2018 年 4 月 (263-268) CT Theory and Applications Apr., 2018 杨峰. 螺旋 CT 对肺撕裂伤的诊断及动态观察应用价值 [J]. CT 理论与应用研究, 2018, 27(2): 263-268. doi:10.15953/ j.1004-4140.2018.27.02.15.