103.6

Transcription

1 1 L 染 色 體 培 養 : 羊 水 6,000 2 L 染 色 體 培 養 : 絨 毛 6,000 3 L 染 色 體 培 養 : 血 液 ( 深 綠 頭 Heparin 管 5ml) 3,000 4 L 基 因 檢 查 :Southern blotting 10,000 5 L 唐 氏 症 篩 檢 ( 離 心 分 離 血 清 ) 1,500 6 L 唐 氏 症 篩 檢 ( 四 指 標 ) 2,000 7 L 遺 傳 諮 詢 費 1,000 8 L 染 色 體 特 殊 染 色 1,000 9 L 免 疫 定 量 檢 查 L Routine:Others Analysis (Dianel abscess Aspiration) L Influenza Virus A+B Screening Test,24 小 時 收 件 L GBS(culture) test LA Nonspecific a-naphthyl Butyrate Na F-resistant a-naphthyl Butyrate 14 LA Combined a-naphthyl Butyrate & Chloroacetate Esterase LB Capsule endosocopy 40, LD Helicobacter Pylori test LD HTLV-I Antibody ( 定 性 ) LD 新 生 兒 串 聯 質 譜 儀 檢 查 ( 篩 檢 片 ) 2, LD Toxic Screening (blood & urine) 3, LE EBV-EA IgG 1, LE EBV-EA IgA 1, LE 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 ( 新 生 兒 ; 11 項 ) LE T 細 胞 淋 巴 球 數 目 低 下 症 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 SCID 篩 檢 LE Norovirus Ag 諾 羅 病 毒 抗 原 LE TB PCR 1, LE HVA ( 先 留 24hr urine, 再 分 裝 紅 頭 試 管 2 支 ) LE Western Blot for HIV ( 委 外 ) 3, LF Growth Hormone Suppression Test (Under 6 G.H.) 1, LF Growth Hormone Suppression Test (Over 7 G.H.) 1, LF T.R.H. Stimulation Test (Under 6 T.S.H.) 1, LF T.R.H. Stimulation Test (Over 7 T.S.H.) 1, LF T.R.H. Stimulation Test (Under 6 Prolactin) 1, LF T.R.H. Stimulation Test (Over 7 Prolactin) 1, LF L.H.R.H. Test (Under 6 F.S.H.) 1, LF L.H.R.H. Test (Over 7 F.S.H.) 1, LF L.H.R.H. Test (Under 6 L.H.) 1, LF L.H.R.H. Test (Over 7 L.H.) 1, LF Bromocryptine Test (Under 6 Prolactin) 1, LF Bromocryptine Test (Over 7 Prolactin) 1, LF Dexamethasone Suppression Test (Under 6 Cortisol) 1, LF Dexamethasone Suppression Test (Over 7 Cortisol) 1, LG Anti-A,Anti-B Titer ( 紅 頭 管 5mL) LG Acid elution test ( 紫 頭 管 1C.C) LI CA72-4( 委 外 ) 1, LI ,25-(OH)2-D( 委 外 ) 1, LI NSE( 委 外 ) 1, LI CYFRA , LI DPD(Deoxypyridinoline)( 尿 )( 委 外 ) LI OH-D( 委 外 ) LI GAD65-Ab ( 請 抽 AC) LI SHBG( 委 外 ) LJ CD Toxin 艱 性 梭 菌 毒 素 A LJ Serum Inhibition Test 血 清 抑 / 殺 菌 濃 度 檢 查 2, LJ Legionella Urinary Antigen Test 1, LJ Streptococcus pneumonia urine Antigen test 1, LK 親 子 鑑 定 ( 直 系 ;1 人 之 計 價 ) 8, LK 親 子 鑑 定 ( 直 系 共 2 人 之 計 價 ) 16, LK 親 子 鑑 定 ( 直 系 共 3 人 之 計 價 ) 20, LK 親 子 鑑 定 ( 每 人 直 系 第 4 人 以 上 之 計 價 ) 5, LK 親 子 鑑 定 ( 每 人 旁 系 ) 13, LK X 染 色 體 脆 折 症 ( 兒 童 Fragile X syndrome 基 因 突 變 檢 測 ) LQ YMDD 定 序 分 析 2, LQ G6PD gene analysis 1, LQ α-globin gene analysis (SEA deletion) 1, LQ α- & β-globin gene analysis 1, LQ UGT1A1 gene analysis (Gilbert's gene) 1, LQ HBV Genotyping ( 委 外 ) 2, L HBsAg 定 量 分 析 ( 電 化 學 冷 光 法 ) LR DNA Sequencing 定 序 反 應 (3c.c) 2, LR 聚 合 連 鎖 反 應 1, LR 反 轉 錄 聚 合 連 鎖 反 應 2, LR KIT gene exon 9,11,13,17 and PDGFRA exon 10,12,14,18 ( 胃 腸 道 基 質 瘤 GIST) 14, LR EGFR gene exon 18,19,20,21 ( 非 小 細 胞 型 肺 癌 ) 14, LR CML Glivec 抗 藥 性 基 因 突 變 ( 全 血 8 ml, 2 ~8 ) 7, LR K-ras 突 變 hot spot 3, LR BCR/abl translocation RT-PCR( 費 城 染 色 體 定 性, 全 血 8ml, 2 ~8 ) 2, LR BCR/abl translocation real time PCR( 費 城 染 色 體 定 量, 全 血 8ml, 2 ~8 ) 4, LR EGFR 螢 光 原 位 雜 交 法 16, LR JAK2 gene exon 12,13,14,15( 詹 納 斯 氏 激 酶2, 全 血 8ml, 2 ~8 ) 7, LR 醫 學 鑑 定 之 人 別 鑑 定 28,

2 81 LR 醫 學 鑑 定 之 人 別 鑑 定 - 加 驗 單 一 檢 體 14, LR 原 位 雜 交 法 ( 自 備 探 針 ) 7, LR Analytic PCR( 分 析 性 聚 合 連 鎖 反 應 ) 1, LR BRAF gene codon 600( 細 胞 訊 息 傳 遞 分 子 BRAF 突 變 ) 4, LR CYP2C19 gene-allele *1, *2, *3, *4, *5, *6, *7, *8, *17 21, LR KIT gene exon 11, 13, 17, 18( 黑 色 素 瘤 標 靶 藥 物 基 因 檢 測 ) 14, LR DNA 序 列 判 讀 1, LR HLA-B*58 alleles genotyping (HLA-B*58 對 偶 基 因 群 基 因 分 型 ) 3, LR 藥 物 基 因 學 檢 測 FUOX( 全 血 4ml, 2 ~8 ) 18, LR 藥 物 基 因 學 檢 測 Tamoxifen( 全 血 4ml, 2 ~8 ) 9, LR 藥 物 基 因 學 檢 測 Capecitabine( 全 血 4ml, 2 ~8 ) 6, LR 藥 物 基 因 學 檢 測 Irinotecan( 全 血 4ml, 2 ~8 ) 6, LR 分 枝 桿 菌 DNA 偵 測 4, LR 分 枝 桿 菌 基 因 分 型 7, R Cavernosography 4, R B.M.D.(Whole body) 全 身 體 脂 肪 分 析 1, R KUB & LS Spine lat R AMNIOGRAPHY 1, R Intra-operative Echo 1, R Hydrogen Breath Test 1, R Testes Seintigraphy 1, R 銦 -111 octreotide somatostatin 接 受 器 掃 瞄 20, R 銦 -111 白 血 球 炎 症 及 感 染 造 影 16, R 單 排 Dentascan 4, R 雙 排 Dentascan 7, R CT--HEAD & NECK 3, R HEAD & NECK Brain 3, R NC3D-SCAN 7, R CE3D-SCAN 9, R NC3D-SCAN PLUS 3, R CE3D-SCAN PLUS 3, R ABDOMEN 3, R MRI 圖 譜 分 析 5, R CHEST Breasts 6, R Cardiac MRI cine displa 2, R Percent shortening 1, R Wall motion 1, R ED/ES analysis 1, T 術 後 止 痛 超 時 費 ( 以 天 計 價 ) APS(A)(B)(C) 1, T 無 痛 胃 鏡 ( 麻 醉 費 ) 2, T A 無 痛 胃 鏡 ( 藥 品 費 ) T B 無 痛 胃 鏡 ( 治 療 費 ) T 無 痛 大 腸 鏡 ( 麻 醉 費 ) 2, T A 無 痛 大 腸 鏡 ( 藥 品 費 ) T B 無 痛 大 腸 鏡 ( 治 療 費 ) T 無 痛 胃 腸 鏡 ( 麻 醉 費 ) 2, T A 無 痛 胃 腸 鏡 ( 藥 品 費 ) T B 無 痛 胃 腸 鏡 ( 治 療 費 ) 1, T 自 費 護 理 訪 視 >1 小 時, 每 半 小 時 加 收 費 用 T 醫 師 訪 視 費 用 ( 到 宅 評 估 ) 1, T 護 理 人 員 訪 視 費 用 ( 到 宅 評 估 ) 1, T Pacemaker use T Pacemaker Balance T E.K.G. & Arterial Pressure Monitor (Anestheia Monitor) 2, T Continuous Glucose Monitoring System,CGMS 1, T PV exa T Urine Concentration Test T Blood Warmer T CAPD follow up therapy,per day T Thrombelastograph 全 血 凝 血 分 析 3, T Platelet Mapping Full Assay 全 血 凝 血 及 血 小 板 功 能 圖 析 分 析 7, T PCA 止 痛 藥 事 服 務 費,100ml T PCA 止 痛 藥 事 服 務 費,200ml T 肉 毒 桿 菌 注 射 性 除 皺 術 ( 基 本 部 位 ) 5, T 肉 毒 桿 菌 注 射 性 除 皺 術 ( 每 單 位 ) T Therapeutic draiage of ascites (OBS) 1, T Placenta Forceps T Check by Nerve Stimulator T Check by Nerve Stirecorder T Epidural Cath inj T Subcut Epidural Cath Implant 6, T Nerve block peripheral T Nerve block trigemental 1, T Pumping Bag T Children behavior check list T Psychotherapy/behavior therapy,aper 60 minutes T Psychotherapy/behavior therapy,aper 30 minutes T147051B 末 梢 神 經 阻 斷 術 T147052B 三 叉 神 經 阻 斷 術 1, T150031C Antegrade double-j placement 3, T 職 業 病 實 地 調 查 訪 視 ( 半 日 ) 5, T 職 業 病 實 地 調 查 訪 視 ( 全 日 ) 10, T 醫 師 外 出 診 療 費 ( 每 次 ; 交 通 費 另 計 ) 1, T 治 療 師 外 出 診 療 費 ( 每 次 ; 交 通 費 另 計 1, T 新 生 兒 篩 檢 ( 嬰 兒 室 ) 3,

3 166 T 產 前 診 斷 技 術 : 羊 膜 腔 穿 刺 術 2, T A 產 前 診 斷 技 術 : 羊 膜 腔 穿 刺 術 1, T 產 前 診 斷 技 術 : 絨 毛 取 樣 術 3, T A 產 前 診 斷 技 術 : 絨 毛 取 樣 術 1, T 產 前 診 斷 技 術 : 臍 帶 血 取 樣 術 5, T A 產 前 診 斷 技 術 : 臍 帶 血 取 樣 術 2, T 產 前 診 斷 技 術 : 多 胞 胎 減 胎 術 ( 一 胎 ) 5, T A 產 前 診 斷 技 術 : 多 胞 胎 減 胎 術 ( 一 胎 ) 2, T 產 前 診 斷 技 術 : 多 胞 胎 減 胎 術 ( 二 胎 ) 6, T A 產 前 診 斷 技 術 : 多 胞 胎 減 胎 術 ( 二 胎 ) 3, T 產 前 診 斷 技 術 : 多 胞 胎 減 胎 術 ( 三 胎 ) 8, T A 產 前 診 斷 技 術 : 多 胞 胎 減 胎 術 ( 三 胎 ) 4, T 產 前 診 斷 技 術 : 子 宮 腔 沖 洗 術 3, T A 產 前 診 斷 技 術 : 子 宮 腔 沖 洗 術 1, T OAE 聽 力 篩 檢 ( 新 生 兒 小 於 六 個 月 之 嬰 兒 ) T AABR 聽 力 篩 檢 ( 新 生 兒 小 於 六 個 月 之 嬰 兒 ) 1, T 腦 部 超 音 波 ( 小 於 六 個 月 之 嬰 兒 )( 非 本 院 出 生 之 嬰 兒 使 用 ) T 肝 臟 及 腎 臟 超 音 波 ( 小 於 六 個 月 之 嬰 兒 )( 非 本 院 出 生 之 嬰 兒 使 用 ) 1, T 心 臟 超 音 波 ( 小 於 六 個 月 之 嬰 兒 )( 非 本 院 出 生 之 嬰 兒 使 用 ) 1, T 前 庭 加 深 術 < 1/2 牙 弓 Vestibuloplasty <1/2 arch 186 T 前 庭 加 深 術 >1/2 牙 弓 Vestibuloplasty>1/2 arch 3,500; 二 分 之 一 牙 弓 手 術 費, 材 料 費 另 計, 含 局 部 麻 醉, 不 含 全 身 麻 醉 5,000; 大 於 二 分 之 一 牙 弓 手 術 費, 材 料 費 另 計 ; 含 局 部 麻 醉, 不 含 全 身 麻 醉 187 T 一 般 輔 具 評 估 建 議 書 (OT) T 複 雜 輔 具 評 估 建 議 書 (OT) T 一 般 輔 具 評 估 建 議 書 (PT) T 複 雜 輔 具 評 估 建 議 書 (PT) T 一 般 輔 具 評 估 報 告 書 (ST) T 複 雜 輔 具 評 估 報 告 書 (ST) T 物 理 治 療 諮 詢 服 務 1, T 肌 內 效 貼 布 技 術 費 T 放 射 狀 波 治 療 ( 內 為 3 次 治 療 ) 2, T 高 能 量 震 波 治 療 ( 小 )( 內 為 2 次 治 療 ) 12, T 高 能 量 震 波 治 療 ( 中 )( 內 為 2 次 治 療 ) 15, T 高 能 量 震 波 治 療 ( 大 )( 內 為 2 次 治 療 ) 30, T C.L Exam T C.L wearing T VA Correction (B) T VA Correction (C) T Dispensing T 色 覺 檢 查 T LASIK( 單 眼 第 二 次 手 術 ) 1, T PTK 10, T LASIK( 單 眼 ) 24, T PRK( 單 眼 ) 19, T Laser suture lysis 1, T 網 膜 鏡 檢 查 ( 簡 單 ) T 網 膜 鏡 檢 查 ( 複 雜 ) T 麻 醉 下 網 膜 鏡 檢 查 T 配 鏡 ( 含 稜 鏡 ) T 強 迫 牽 拉 及 肌 力 測 試 T 眼 震 檢 查 T 斜 頸 檢 查 T 水 合 氣 醛 鎮 靜 T lasik 33, T 孕 婦 生 產 前 準 備 課 程 T Serial Sono Ovulation Detection 1, T Multiload insertion 250 1, T Multiload insertion 375 1, T NOVA-T insertion 1, T IUD insertion( 自 備 避 孕 器 ) T IUD Remove T Ring Remove T Removal of pedunculated myoma via vagina 2, T 早 產 快 速 篩 檢 (Actim Partus test) T 早 產 快 速 篩 檢 - 胎 兒 纖 維 黏 連 蛋 白 檢 測 (Hologic QuikCheek ffn) 1, T PROM T 人 類 乳 突 病 毒 篩 檢 1, T Lamaz's class T SMA( 自 ) ( 抽 血, 紫 頭 試 管 2 支 ) 2, T D 胎 兒 影 像 醫 學 超 音 波 2, T 高 層 次 超 音 波 篩 檢 3, T 超 薄 抹 片 醫 師 採 檢 費 T 超 薄 抹 片 病 理 染 色 閱 片 費 T 超 薄 抹 片 T 羊 水 晶 片 式 全 基 因 體 定 量 分 析 18, TF AIH( 含 精 液 處 理 ) 6, TF Early Pregnancy sono TF 精 子 卵 胞 漿 內 注 射 術 ICSI >5 個 以 上 加 價 ( 計 價 單 位 : 每 個 ) TF 冷 凍 卵 子 及 胚 胎 數 ( 計 價 單 位 : 每 個 )

4 244 TF 卵 子 及 胚 胎 解 凍 操 作 費 8, TF 胚 胎 切 片 處 置 費 20, TF 睪 丸 或 副 睪 取 精 術 後 精 子 處 理 費 8, T D C A (1ea) 40, T D C A (2ea) 56, T D C A (3ea) 72, TC Intracavernosal injection 前 列 腺 素 陰 莖 注 射 TC Electrostimulation for urinary incontinence(0.5hr) TC Electrostimulation for urinary incontinence(1hr) TC 陰 莖 彩 色 都 卜 勒 超 音 波 1, TD Tumor registration and follow up TD Dosimetry coventional planning 4, TD Superficial therapy 1, TD Weekly review treatment patient TD Special review treatment patient TD Paloid (color) TD Paloid (black and white) TD Vagina washing TD Dilator using TD Adding portal for Co60 treatment TD Stereotetic radiosurgery 80, TD Total skin electron irradiation(t.s.e.i.) 40, TD Total nodes irradiation(t.n.i.) 40, TD Health education by nurse TD Nutrition consultation(each) TG EPO TG Pyrilink-D TG LBP TG IL-1β TG IL TG IL TG IL TG Cap-Occupational allergen 2, TG Anti-PR3 抗 體 定 量 TG Anti-MPO 抗 體 定 量 TG Anti-CCP 抗 體 定 量 1, TJ K-ras 基 因 突 變 檢 測 6, TL 心 理 諮 詢 ( 自 費 )30 分 鐘 TL 心 理 諮 詢 (50 分 鐘 ) 自 費 1, TL 初 診 心 理 諮 詢 費 用 (20 分 鐘 ) TL 初 診 心 理 諮 詢 費 用 (40 分 鐘 ) 1, TL 初 診 心 理 諮 詢 費 用 (60 分 鍾 ) 1, TL 複 診 ( 心 理 治 療 或 心 理 衡 鑑 )120 分 鐘 4, TL 複 診 ( 心 理 治 療 或 心 理 衡 鑑 )15 分 鐘 TL 複 診 ( 心 理 治 療 活 心 理 衡 鑑 )60 分 鐘 2, TL 複 診 ( 心 理 治 療 或 心 理 衡 鑑 )90 分 鐘 3, TL 精 神 鑑 定 13, LI SHBG 性 激 素 結 合 球 蛋 白 ( 委 外 ) TE ,01,bland_dietI 溫 和 I( 早 ) TE ,02,bland_dietI 溫 和 I( 午 ) TE ,03,bland_dietI 溫 和 I( 晚 ) TE ,02,bland_dietII 溫 和 II( 午 ) TE ,03,bland_dietII 溫 和 II( 晚 ) TE ,02,bland_dietIII 溫 和 III( 午 ) TE ,03,bland_dietIII 溫 和 III( 晚 ) TE ,02,cold_liquid 冷 流 ( 午 ) TE ,03,cold_liquid 冷 流 ( 晚 ) TE ,02,full_diet 普 通 餐 ( 午 ) TE ,03,full_diet 普 通 餐 ( 晚 ) TE ,02,full_liquid 全 流 ( 午 ) TE ,03,full_liquid 全 流 ( 晚 ) TE ,02,HighProtein 高 蛋 白 ( 午 ) TE ,03,HighProtein 高 蛋 白 ( 晚 ) TE ,02,semi_liquid 半 流 ( 午 ) TE ,03,semi_liquid 半 流 ( 晚 ) TE ,02,soft_diet 軟 食 ( 午 ) TE ,03,soft_diet 軟 食 ( 晚 ) TE ,02, 特 A 餐 ( 午 ) TE ,03, 特 A 餐 ( 晚 ) TE ,02, 產 婦 餐 ( 午 ) TE ,03, 產 婦 餐 ( 晚 ) T 咬 合 調 整 第 一 次 (per. appointment) 500; 為 臨 床 操 作 技 術 費 與 材 料 費, 含 局 部 麻 醉 316 T 咬 合 調 整 第 二 次 以 後 (per. appointment) 300; 為 臨 床 操 作 技 術 費 與 材 料 費, 含 局 部 麻 醉 317 T 單 顎 式 下 顎 前 突 矯 正 裝 置 Reposition splint 15,000; 臨 床 操 作 技 術 費, 含 印 模 材 料 費, 石 膏 模 型 費 用, 技 工 所 蠟 型 製 作 拋 光 費 用 及 局 部 麻 醉 318 T Ridge Augementation, Bone Graft ( 單 顆, 材 料 費 另 計 ) 10, T SSC( 乳 牙 不 鏽 鋼 冠 ) 3,000; 臨 床 操 作 技 術 費 與 乳 牙 不 鏽 鋼 冠 材 料 費, 含 局 部 麻 醉 320 TE 門 診 健 保 掛 號 費 - 轉 診 就 醫 TE 門 診 健 保 掛 號 費 - 逕 赴 就 醫 TE 急 診 健 保 一 般 科 牙 科 掛 號 費 TE 牙 科 健 保 門 診 健 保 掛 號 費 TE 門 診 診 斷 書 診 掛 號 費 TE 門 診 費 ( 美 式 門 診 ) 掛 號 費 TE 門 診 自 費 掛 號 費 TE012000A 教 授 自 費 門 診 掛 號 費 TE 精 神 科 自 費 初 診 掛 號 費 TE ENT 自 費 掛 號 費

5 330 TE 牙 科 自 費 門 診 掛 號 費 TE 急 診 自 費 掛 號 費 TE 診 斷 書 ( 家 庭 暴 力 ) 1, TE 診 斷 書 ( 公 勞 殘 廢 ) TE 診 斷 書 ( 性 侵 害 ) 1, TE 診 斷 書 ( 家 庭 申 請 聘 僱 外 籍 監 護 工 ) TE 中 文 出 生 證 明 一 份 6 張 200 元 每 加 一 張 5 元 337 TE 中 文 病 摘 TE 門 診 就 醫 證 明 TE 診 斷 書 ( 勞 保 死 產 ) 10 張 TE 診 斷 書 ( 勞 保 殘 障 ) TE 診 斷 書 ( 死 亡 ) 10 張 TE 診 斷 書 ( 勞 保 傷 害 ) TE 診 斷 書 ( 英 文 : 一 般. 出 生. 死 亡 ) TE 醫 療 費 用 證 明 書 ( 第 一 張 ) TE 醫 療 費 用 證 明 書 ( 第 二 張 以 後 ) TE 醫 療 費 用 收 據 影 本 TE 匯 總 式 費 用 證 明 TE 病 歷 影 本 ( 包 括 出 院 摘 要, 病 理 切 片 報 告,10 張 以 內 ) TE 病 歷 影 本 R 病 歷 複 製 光 碟 費 單 一 筆 200 元 每 張 上 限 500 元 351 TE 身 心 障 礙 者 輔 具 器 具 評 估 報 告 TE 身 心 障 礙 者 醫 療 費 用 及 醫 療 補 助 器 具 評 估 報 告 書 ( 呼 吸 器 壓 力 衣 ) 353 TE 國 民 年 金 保 險 身 心 障 礙 年 金 給 付 工 作 能 力 綜 合 評 量 表 TE 職 業 傷 病 鑑 定 報 告 - 簡 版 TE 職 業 傷 病 鑑 定 報 告 - 複 雜 版 1, T 醫 師 訪 視 費 ( 到 宅 評 估 ) 1,400 元 / 次 357 T 護 理 人 員 訪 視 費 ( 到 宅 評 估 ) 1,000 元 / 次 358 TE 診 斷 證 明 書 費 ( 含 病 症 暨 失 能 診 斷 證 明 書 巴 氏 量 表 及 各 項 病 症 病 情 病 況 及 健 康 功 能 附 表 每 份 800 元 等 ) 359 TE 健 保 病 人 超 等 病 房 每 日 自 付 費 用 差 額 - 特 等 ( 一 人 床 ) 4, TE 健 保 病 人 超 等 病 房 每 日 自 付 費 用 差 額 - 壹 等 ( 二 人 床 ) 2, TE 自 費 一 人 床 病 房 費 及 護 理 費 5, TE025284A 自 費 一 人 床 醫 師 費 TE 自 費 二 人 床 病 房 費 及 護 理 費 3, TE025384A 自 費 二 人 床 醫 師 費 TE 自 費 三 人 床 病 房 費 及 護 理 費 2, TE020174A 自 費 三 人 床 醫 師 費 TE Baby Room 1, TE TE 自 費 新 生 兒 中 重 度 病 房 費 醫 師 費 及 護 理 費 ( 兒 科 觀 察 病 房 ) 自 費 內 外 兒 科 科 加 護 病 房 ( 病 房 費 醫 師 費 及 護 理 費 ) 3,640 8, TE 自 費 燒 傷 加 護 病 房 ( 病 房 費 醫 師 費 及 護 理 費 ) 17, OPE11101 MSD IMPLANON NXT IMPLANTATION 易 貝 儂 長 效 皮 下 植 入 劑 裝 置 費 3, OPE13900 Amniocentesis 3, OPE18100 Tubal Sterilization 5, OPE19500 REDUCTION OF MULTIPLE EMBRYO 7, OPG80101 軟 顎 手 術 7, OPG80102 軟 顎 手 術 ( 第 二 次 ) 3, OPG80301 舌 根 手 術 9, OPG80302 舌 根 手 術 ( 第 二 次 ) 4, OPG80401 扁 桃 腺 手 術 7, OPG80402 扁 桃 腺 手 術 ( 第 二 次 ) 3, OPN12800 銩 雷 射 術 42, OPN18000 Testicular tissue retrieral 27, OPN18400 極 光 雷 射 43, T 腦 部 超 音 波 ( 新 生 兒 )( 本 院 出 生 之 嬰 兒 使 用 ) T 肝 臟 及 腎 臟 超 音 波 ( 新 生 兒 )( 本 院 出 生 之 嬰 兒 使 用 ) T 心 臟 超 音 波 ( 新 生 兒 )( 本 院 出 生 之 嬰 兒 使 用 ) 1, TQ 銣 雅 各 雷 射 ND-YAG Laser 388 TQ 染 料 雷 射 DYE Laser 389 TQ 脈 衝 光 Intense Pulsed Light 全 臉 4000/ 次 390 TQ 鉺 雅 各 雷 射 Er YAG Laser 391 TQ 飛 梭 雷 射 Fractional Resurfacing Laser 15000/ 單 次 392 TQ 柔 膚 ( 柔 絲 光 ) 雷 射 Soft Peeling Laser/ Skin Toining Laser 開 機 費 2000(50 點 以 下 ) 單 發 40 開 機 費 2000(10 點 以 內 )/ 次 超 過 10 點, 每 點 200/ 次 開 機 費 2000(100 點 以 內 ) 超 過 100 點, 每 點 20/ 次 4000/ 單 次 ( 全 臉 治 療 ), 不 需 另 付 開 機 費 393 TQ 果 酸 換 膚 Chemical Peeel(Glycolic acid) 2000/ 單 次 394 TQ 左 旋 維 他 命 C 離 子 導 入 術 Vitamin C Ionophoresis 1200/ 單 次 395 TQ 超 音 波 導 入 術, 單 次 2, TQ 肉 毒 桿 菌 注 射 Botulinum Toxin Injection 250/ 每 單 位 397 TQ 玻 尿 酸 及 其 它 填 充 物 及 注 射 Filler Injection 玻 尿 酸 注 射 15000/ 每 1cc 398 TQ 微 晶 瓷 注 射 Filler Injection 25000/ 單 次 ( 含 材 料 費 用 ) 399 TQ 傳 統 植 髮 (FUT) Follicular Unit Transplantation 100/ 株 ( 手 術 材 料 費 另 計 ) 400 TQ 微 創 植 髮 (FUE) Follicular Unit Transplantation 200/ 株 ( 手 術 材 料 費 另 計 )

6 401 TQ 雙 眼 皮 縫 合 法 Suture Blepharoplasty / 雙 側 ( 含 手 術 材 料 及 三 次 回 診 ) 402 TQ 雙 眼 皮 開 眼 頭 Medical Canthoplasty 20000/ 雙 側 403 TQ 眼 皮 下 垂 - 上 眼 皮 成 形 術 Upper Blepharoplasty / 雙 側 404 TQ 開 放 式 隆 鼻 手 術 Open Rhinoplasty 405 TQ 隆 鼻 手 術 Rhinoplasty / 單 次 ( 含 手 術 材 料 全 程 全 身 麻 醉 及 3 次 回 診 ); 此 手 術 使 用 矽 質 人 工 鼻 骨 植 入, 如 因 特 殊 狀 況 需 使 用 Gortex 材 質, 須 加 收 材 料 費 / 單 次 ( 含 手 術 材 料 3 次 回 診 ), 使 用 矽 質 人 工 鼻 骨 手 術 費 用 , 使 用 Gortex 材 質 為 TQ 隆 鼻 - 縮 鼻 翼 Weir Excision TQ 前 額 拉 皮 - 傳 統 式 Frontal Lift-Traditional / 單 次 408 TQ 前 額 拉 皮 - 內 視 鏡 Frontal Lift-Endoscopic / 單 次 409 TQ 臉 部 拉 皮 - 中 臉 及 脖 子 Face lift(midface and neck) 中 臉 + 脖 子 ( 全 身 麻 醉 含 住 院 1 日 )/ 單 次 410 TQ 隆 乳 - 食 鹽 水 袋 ( 經 腋 下 胸 大 肌 下 )Aug.Mammaplasty / 雙 側 411 TQ 隆 乳 - 果 凍 矽 膠 乳 房 重 建 Aug.Mammaplasty / 單 側 412 TQ 縮 乳 - 乳 房 縮 小 術 Reduction Mammaplasty ( 全 身 麻 醉 含 住 院 1 日 )/ 雙 側 413 TQ 提 乳 - 乳 房 懸 吊 術 Mastopexy / 雙 側 414 TQ 縮 乳 頭 - 乳 頭 縮 小 Nipple Reduction / 雙 側 415 TQ 乳 頭 凹 陷 Nipple Correction 單 側 416 TQ 拉 肚 皮 - 腹 部 拉 皮 Abdominoplasty ( 全 身 麻 醉 含 住 院 1 日 )/ 單 次 417 TQ 抽 脂 Liposuction 60000/ 每 部 位 418 TQ 狐 臭 - 旋 轉 刀 刮 除 法 Osmidrosis Trivex 40000/ 雙 側 / 單 次 419 TQ 狐 臭 - 傳 統 切 開 法 Osmidrosis Excision / 雙 側 420 TQ 修 疤 - 疤 痕 切 除 重 縫 Scar Revision 每 公 分 TQ 磨 皮 ( 氣 動 ) Dermabrasion(Air Drive) 5000/ 單 次 ( 含 材 料 費 用 ); 治 療 面 積 計 算 以 公 分 為 一 計 價 單 位, 如 超 過 此 面 積, 以 等 比 計 算 方 式 計 價, 每 單 位 計 價 面 積 如 不 足 公 分 仍 以 一 單 位 計 算 422 TQ 磨 皮 ( 電 動 ) Dermabrasion(Electric Drive) 423 T 矯 正 骨 釘 ( 支 )Ⅰ 424 T 冷 光 美 白 ( 含 一 套 美 白 維 護 ) 425 T T T T T T 居 家 美 白 Home Bleaching ( 2 arch ) 嵌 體 - 陶 瓷 ( 簡 單 ) Inlay-ceramic (1) 嵌 體 - 陶 瓷 ( 複 雜 ) Inlay-ceramic (2) 蓋 冠 體 - 陶 瓷 Onlay-ceramic 嵌 體 - 金 合 金 Inlay-gold 蓋 冠 體 - 金 合 金 Onlay-gold 431 T 全 瓷 牙 冠 432 T 陶 瓷 牙 冠 -Cameo 433 T 陶 瓷 牙 冠 -Jelenco'o 434 T 印 製 牙 模 impression 3000/ 單 次 ( 含 材 料 費 用 ); 治 療 面 積 計 算 以 公 分 為 一 計 價 單 位, 如 超 過 此 面 積, 以 等 比 計 算 方 式 計 價, 每 單 位 計 價 面 積 如 不 足 公 分 仍 以 一 單 位 計 算 10000; 費 用 包 含 臨 床 操 作 技 術 費 材 料 20000, 美 白 藥 劑 材 料 費 與 冷 光 照 射 技 術 費, 含 局 部 麻 醉 12000/ 雙 顎 ; 美 白 藥 劑 材 料 費 與 客 製 化 美 白 牙 托, 含 局 部 麻 醉 12000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 15000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 12000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 10000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 12000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 20000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 全 陶 瓷 牙 冠 技 工 費 16000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 陶 瓷 牙 冠 技 工 費 22000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 陶 瓷 牙 冠 技 工 費 1000; 以 單 顎 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 石 膏 模 型 材 料 費 及 局 部 麻 醉

7 435 T OSA 止 鼾 牙 套 436 T 顯 微 鏡 特 殊 根 管 治 療 處 置 437 T 顯 微 鏡 狹 窄 鈣 化 根 管 處 理 438 T 顯 微 鏡 手 術 - 根 管 穿 孔 修 補 439 T 顯 微 鏡 手 術 - 尋 找 根 管 開 口 440 T 顯 微 鏡 手 術 - 根 管 異 物 阻 塞 移 除 441 T 顯 微 鏡 輔 助 根 尖 手 術 ( 前 牙 ) 442 T 顯 微 鏡 輔 助 根 尖 手 術 ( 大 臼 齒 ) 443 T 顯 微 鏡 輔 助 根 尖 手 術 ( 小 臼 齒 ) 444 T GTR 處 置 費 (A) ( 牙 周 組 織 引 導 再 生 - 一 般 ) 35000; 以 雙 顎 一 副 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 石 膏 模 型 材 料 費 蠟 型 材 料 與 技 術 費 技 工 所 鑄 造 4000; 蔡 司 顯 微 鏡 開 機 費 及 局 部 麻 醉 5000; 臨 床 操 作 技 術 費, 含 超 音 波 震 盪 鑽 頭 器 械 材 料 費 及 局 部 麻 醉 費, 顯 微 鏡 開 機 費 另 5000; 臨 床 操 作 技 術 費, 含 穿 孔 修 補 材 料 費 費, 顯 微 鏡 開 機 費 另 外 計 價 5000; 臨 床 操 作 技 術 費, 含 超 音 波 震 盪 鑽 頭 器 械 材 料 費 及 局 部 麻 醉 費, 顯 微 鏡 開 機 費 另 外 計 價 8000; 臨 床 操 作 技 術 費, 含 超 音 波 震 盪 鑽 頭 器 械 材 料 費 及 局 部 麻 醉 費, 顯 微 鏡 開 機 費 另 5400; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 手 術 費, 超 音 波 骨 刀 器 械 材 料 費 費, 根 尖 逆 充 填 材 料 費 另 外 計 價 9000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 手 術 費, 超 音 波 骨 刀 器 械 材 料 費 費, 根 尖 逆 充 填 材 料 費 另 外 計 價 7000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 手 術 費, 超 音 波 骨 刀 器 械 材 料 費 費, 根 尖 逆 充 填 材 料 費 另 外 計 價 3000; 依 齒 數 與 複 雜 度 計 價, 此 為 手 術 費 ( 翻 瓣 ), 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 447 T T T T 前 牙 區 根 尖 下 截 骨 術 ASO(ANTERIOR SUBAPICAL OSTEOTOMY) 後 牙 區 根 尖 下 截 骨 術 ( 單 顆 牙 ) PSO 1 tooth( 含 材 料 費 splint)(posterior SUBAPICAL OSTEOTOMY) 後 牙 區 根 尖 下 截 骨 術 ( 兩 顆 牙 ) PSO 2 teeth( 含 材 料 費 splint)(posterior SUBAPICAL OSTEOTOMY) 35500; 單 齒 申 報, 含 局 部 麻 醉, 不 含 全 身 麻 醉 10500; 單 齒 價, 手 術 費 與 術 後 固 定 板 材 料 費, 含 局 部 麻 醉, 不 含 全 身 麻 醉 15500; 雙 齒 價, 手 術 費 與 術 後 固 定 板 材 料 費, 含 局 部 麻 醉, 不 含 全 身 麻 醉 後 牙 區 根 尖 下 截 骨 術 ( 三 顆 牙 以 上 ) 35500; 三 齒 以 上 價, 手 術 費 PSO >2 teeth( 含 材 料 費 splint)(posterior SUBAPICAL 與 術 後 固 定 板 材 料 費, 含 局 部 OSTEOTOMY) 麻 醉, 不 含 全 身 麻 醉 451 T 齒 槽 骨 引 導 再 生 手 術 -( 小 ) 再 生 膜 鈦 架 452 T 齒 槽 骨 引 導 再 生 手 術 -( 中 ) 再 生 膜 鈦 架 453 T 齒 槽 骨 引 導 再 生 手 術 -( 大 ) 再 生 膜 鈦 架 12000; 依 手 術 區 大 小 計 價, 手 術 費, 含 再 生 膜 鈦 架 材 料 費 局 部 麻 醉 13000; 依 手 術 區 大 小 計 價, 手 術 費, 含 再 生 膜 鈦 架 材 料 費 局 部 麻 醉 14000; 依 手 術 區 大 小 計 價, 手 術 費, 含 再 生 膜 鈦 架 材 料 費 局 部 麻 醉 454 T 齒 槽 骨 引 導 再 生 手 術 -( 特 大 ) 再 生 膜 鈦 架 15000; 依 手 術 區 大 小 計 價, 手 術 費, 含 再 生 膜 鈦 架 材 料 費 局 部 麻 醉 455 T 再 生 膜 取 出 手 術 3000; 手 術 費, 含 局 部 麻 醉 456 T 夜 間 咬 合 板 ( 上 下 顎 ) 2000; 為 臨 床 操 作 技 術 費 與 材 料 費, 含 局 部 麻 醉 457 T 夜 間 咬 合 板 ( 單 顎 ) 1000; 為 臨 床 操 作 技 術 費 與 材 料 費, 含 局 部 麻 醉 458 T 牙 周 植 牙 - 複 雜 Implantation 1st surgery(c) 15000( 牙 周 病 科 ); 以 齒 數, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 445 T GTR 處 置 費 (B) ( 牙 周 組 織 引 導 再 生 - 複 雜 ) 446 T GTR 處 置 費 (C) ( 牙 周 組 織 引 導 再 生 - 合 併 其 他 手 術 ) 4000; 依 齒 數 與 複 雜 度 計 價, 此 為 手 術 費 ( 翻 瓣, 與 其 他 高 階 牙 周 手 術 ), 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 5000; 依 齒 數 與 複 雜 度 計 價, 此 為 手 術 費 ( 翻 瓣, 與 其 他 高 階 牙 周 手 術 ), 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 459 T 牙 周 植 牙 - 簡 單 Implantation 1st surgery(a) 460 T 牙 周 植 牙 - 一 般 Implantation 1st surgery(b) 10000( 牙 周 病 科 ); 以 齒 數, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 12500( 牙 周 病 科 ); 以 齒 數, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計

8 461 T 牙 周 植 牙 - 複 雜 Implantation 2nd surgery(c) 462 T 牙 周 植 牙 - 簡 單 Implantation 2nd surgery(a) 463 T 牙 周 植 牙 - 一 般 Implantation 2nd surgery(b) 464 T 口 外 植 牙 Implantation 2nd surgery Ⅰ( B ) 465 T 口 外 植 牙 Implantation 2nd surgeryⅡ ( B ) 466 T T 植 牙 膺 復 A 468 T 植 牙 膺 復 B 469 T 植 牙 膺 復 C 植 牙 一 階 手 術 Implantation 1st surgery ( B ) 5000( 牙 周 病 科 ); 以 齒 數 計 價, 手 術 費 依 據 難 易 度 收 費, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 3000( 牙 周 病 科 ); 以 齒 數 計 價, 手 術 費 依 據 難 易 度 收 費, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 4000( 牙 周 病 科 ); 以 齒 數 計 價, 手 術 費 依 據 難 易 度 收 費, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計 6000( 口 腔 外 科 ); 以 齒 數 計 價, 手 術 費 依 據 難 易 度 收 費, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計, 依 實 際 上 狀 況 收 費 15000( 口 腔 外 科 ); 以 齒 數, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計, 依 實 際 上 狀 況 收 費 15000( 口 腔 外 科 ); 以 齒 數, 含 局 部 麻 醉, 材 料 費 另 計, 依 實 際 上 狀 況 收 費 40000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 局 部 麻 醉 材 料 費 印 模 材 料 費 技 工 所 鑄 造 與 堆 瓷 費 用 ( 依 材 質 牌 子 及 零 件 區 分 費 用 ) 50000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 局 部 麻 醉 材 料 費 印 模 材 料 費 技 工 所 鑄 造 與 堆 瓷 費 用 ( 依 材 質 牌 子 及 零 件 區 分 費 用 ) 60000; 以 齒 數 計 價, 含 臨 床 操 作 技 術 費 局 部 麻 醉 材 料 費 印 模 材 料 費 技 工 所 鑄 造 與 堆 瓷 費 用 ( 依 材 質 牌 子 及 零 件 區 分 費 用 ) 470 T 植 牙 膺 復 D( 口 外 ) 471 T Sinus lift( 鼻 竇 增 高 術 ) 30000( 口 腔 外 科 ); 以 齒 數 計 價, 臨 床 操 作 技 術 費 局 部 麻 醉 材 料 費, 印 模 材 料 費, 技 工 所 鑄 造 與 堆 瓷 費 用 約 10,000NTD( 依 材 質 牌 子 及 零 件 區 分 費 用 ) 30000; 單 手 術 區 價, 臨 床 手 術 費 用, 含 材 料 費 472 T 美 白 劑 3, T 膠 原 蛋 白 3, T 骨 粉 Bone HA ( 1.5g ) 5, T 牙 科 縫 線 GORE-TEX Sutures