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2 评 述 / Comment 目 次 Contents 投 资 于 健 康 : 理 由 具 体 投 资 领 域 及 三 点 思 考 Investing in health: why, what, and three reflections /1 在 全 球 健 康 领 域 树 立 更 远 大 目 标 的 时 刻 到 了 Time for even greater ambition in global health /3 投 资 于 健 康 : 虽 取 得 一 定 进 展, 但 仍 面 临 艰 难 选 择 Investing in health: progress but hard choices remain /5 建 立 一 个 更 加 坚 实 的 健 康 投 资 框 架 Towards a more robust investment framework for health /7 大 趋 同 及 历 史 性 机 遇 A grand convergence and a historic opportunity /9 柳 叶 刀 权 威 报 告 / The Lancet Commissions 全 球 健 康 2035: 用 一 代 人 的 时 间 实 现 全 球 趋 同 Global health 2035: a world converging within a generation /11 未 经 许 可, 严 禁 以 任 何 形 式 或 途 径 翻 印 本 报 告 内 容 或 将 本 报 告 储 存 于 任 何 检 索 库 存 系 统 内 本 报 告 仅 用 于 学 术 交 流

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4 Comment 评 述 投 资 于 健 康 : 理 由 具 体 投 资 领 域 及 三 点 思 考 Investing in health: why, what, and three ref lections Richard Horton, Selina Lo 2012 年, 当 Dean Jamison 提 出 他 和 Lawrence Summers 的 工 作 应 该 再 次 关 注 投 资 于 健 康 时 他 们 主 导 的 1993 年 世 界 发 展 报 告 (WDR) 仍 然 是 世 界 银 行 唯 一 一 份 关 注 健 康 的 年 度 出 版 物 这 似 乎 是 一 项 庞 大 而 艰 巨 的 任 务 随 着 1993 年 世 界 发 展 报 告 逐 渐 被 知 晓, 其 一 直 被 全 球 健 康 的 神 话 所 围 绕 对 一 些 人 来 说, 1993 年 世 界 发 展 报 告 是 为 说 服 国 家 首 脑 和 财 政 部 长 投 资 于 健 康 提 出 有 力 论 据 的 一 个 里 程 碑 对 于 另 一 些 人 来 说, 它 为 卫 生 保 健 相 关 私 营 部 门 的 大 批 涌 现 打 开 了 大 门, 而 这 扇 门 一 旦 打 开, 就 永 远 不 会 再 关 闭 无 论 人 们 的 看 法 如 何, 1993 年 世 界 发 展 报 告 是 健 康 领 域 具 有 里 程 碑 意 义 的 文 件, 这 一 点 毫 无 争 议 在 其 发 布 20 周 年 之 际 其 价 值 值 得 我 们 反 思 但 是, 我 们 接 受 此 次 柳 叶 刀 权 威 报 告 以 投 资 于 健 康 为 主 题 的 想 法 并 不 仅 仅 是 为 了 庆 祝 1993 年 世 界 发 展 报 告 发 布 20 周 年 当 前 全 球 健 康 面 貌 已 经 与 20 年 前 完 全 不 同 1993 年 时 还 没 有 提 出 千 年 发 展 目 标 (MDGs), 全 球 抗 击 艾 滋 病 结 核 病 和 疟 疾 基 金 以 及 全 球 疫 苗 和 免 疫 联 盟 还 未 成 立, 比 尔 盖 茨 的 工 作 重 点 还 在 普 及 个 人 电 脑 上, 卫 生 发 展 援 助 金 额 按 照 2010 年 的 货 币 价 值 也 只 有 67 亿 美 元 (2011 年 是 284 亿 美 无 疑 问, 至 少 可 以 投 资 于 尚 未 达 到 的 千 年 发 展 目 标 : 元 ) 目 前 正 处 于 从 千 年 发 展 目 标 时 代 到 一 个 可 持 续 发 展 新 时 代 的 重 要 过 渡 阶 段, 全 球 健 康 投 资 是 否 能 继 续 稳 步 增 长 还 不 确 定 全 球 健 康 界 一 直 努 力 证 明 将 健 康 纳 入 2015 年 后 的 发 展 目 标 的 必 要 性, 但 目 前 这 一 论 据 尚 未 赢 得 最 终 的 认 可, 我 们 迫 切 需 要 提 供 更 多 令 人 信 服 的 论 据 以 说 服 国 家 领 导 人 为 什 么 应 该 继 续 将 健 康 投 资 作 为 发 展 重 点 自 2000 年 以 来, 虽 然 千 年 发 展 目 标 是 一 个 推 动 健 康 水 平 提 高 的 有 效 手 段, 但 许 多 国 家 仍 没 有 实 现 千 年 发 展 目 标 以 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 为 例, 自 1990 年 以 来, 儿 童 生 存 状 况 进 步 显 著 :5 岁 以 下 儿 童 死 亡 人 数 从 1990 年 的 1260 万 下 降 到 2012 年 的 660 万 但 这 种 改 善 几 乎 有 一 半 得 益 于 两 个 国 家 印 度 和 中 国 然 而, 有 38 个 国 家 的 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 或 新 生 儿 死 亡 的 绝 对 数 量 虽 没 有 增 加, 但 也 没 有 减 少 现 在 似 乎 是 时 候 退 一 步 从 更 大 的 视 角, 公 正 地 将 健 康 继 续 作 为 全 球 政 治 的 优 先 领 域 在 思 考 未 来 人 类 发 展 时 有 两 个 问 题 可 能 值 得 思 考 : 一 是 为 什 么 国 家 首 脑 要 投 资 于 健 康? 二 是 国 家 首 脑 到 底 应 该 投 资 于 哪 些 具 体 的 领 域? 对 于 我 们 这 些 在 卫 生 部 门 的 人 而 言, 健 康 很 重 要, 因 为 它 能 减 轻 可 预 防 的 疾 病 带 给 人 群 的 负 担, 能 实 现 一 个 人 达 到 自 己 最 高 健 康 标 准 的 权 利 实 现 卫 生 公 平 亦 是 社 会 公 平 的 一 个 重 要 方 面 但 这 些 论 证 往 往 不 足 以 说 服 财 政 部 长, 他 们 可 能 要 面 对 各 个 领 域 对 政 府 预 算 的 种 种 重 要 需 求, 而 这 些 需 求 是 相 互 竞 争 的 可 以 这 样 概 括 一 下 : 除 了 改 善 健 康, 投 资 于 健 康 也 是 对 经 济 繁 荣 社 会 和 经 济 保 障 以 及 国 家 安 全 的 投 资 柳 叶 刀 权 威 报 告 也 以 创 见 性 和 令 人 信 服 的 方 式 强 调 了 投 资 于 健 康 就 是 投 资 于 人 类 极 其 珍 视 的 生 存 质 量, 但 我 们 没 有 把 握 好 衡 量 发 展 的 指 标, 如 国 内 生 产 总 值 正 如 该 报 告 所 言, 对 健 康 更 全 面 的 核 算 揭 示 了 其 更 广 泛 的 意 义, 对 此 我 们 一 致 认 同 假 设 我 们 已 经 赢 得 了 有 关 投 资 于 健 康 的 这 场 论 战, 那 国 家 首 脑 应 该 选 择 投 资 于 什 么 具 体 领 域 呢? 毫 孕 产 妇 新 生 儿 和 儿 童 健 康 营 养 HIV 和 艾 滋 病 结 核 病 和 疟 疾 同 时, 我 们 也 必 须 将 患 病 率 不 断 攀 升 的 非 传 染 性 疾 病 纳 入 其 中 目 前, 全 球 健 康 界 已 积 极 将 全 民 健 康 覆 盖 作 为 另 一 个 ( 也 许 是 ) 理 想 目 标, 并 将 加 强 卫 生 系 统 健 康 权 以 及 健 康 的 社 会 决 定 因 素 整 合 为 一 个 全 球 健 康 目 标 尽 管 对 这 些 投 资 的 选 择 已 经 达 成 一 定 的 共 识, 但 关 于 如 何 实 施 这 些 选 择 却 存 有 广 泛 争 议 当 前, 各 种 全 球 健 康 相 关 的 垂 直 行 动 常 常 给 国 家 带 来 巨 大 挫 折 此 外, 全 球 健 康 领 域 有 很 多 行 为 体 私 营 部 门 非 政 府 组 织, 以 及 新 兴 全 球 健 康 机 构 他 们 都 会 坚 持 针 对 不 同 国 家 采 取 不 同 的 策 略 和 流 程, 遗 憾 的 是, 这 些 国 家 也 在 改 变 他 们 的 计 划 以 满 足 捐 助 方 的 要 求 一 个 国 家 所 需 要 的 不 是 一 系 列 由 捐 助 者 推 动 的 新 举 措, 而 是 让 发 展 合 作 伙 伴 投 资 于 本 国 制 定 的 计 划, 一 个 符 合 该 国 特 定 需 求 的 计 划 过 多 的 合 1

5 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 作 伙 伴 对 受 援 国 的 期 望 只 是 敷 衍 了 事, 他 们 发 起 的 行 动 也 并 未 把 受 援 国 和 其 人 民 置 于 讨 论 和 规 划 各 阶 段 的 核 心 地 位 也 许 更 糟 糕 的 是, 全 球 健 康 界 还 没 有 说 服 决 策 者 相 信 全 民 健 康 覆 盖 是 2015 年 后 时 代 绝 佳 的 投 资 机 会 在 发 展 界 一 个 很 有 影 响 力 的 群 体 认 为 全 民 健 康 覆 盖 过 于 复 杂 和 模 糊, 并 不 适 宜 作 为 可 持 续 发 展 的 目 标 这 种 批 评 是 公 正 的, 因 为 迄 今 为 止 我 们 健 康 界 也 未 能 制 定 出 具 有 吸 引 力 的 全 民 健 康 覆 盖 指 标, 这 些 具 有 吸 引 力 的 指 标 应 当 具 有 政 治 意 义 易 于 沟 通 易 懂 且 可 以 用 可 靠 的 数 据 来 衡 量 如 果 不 能 制 定 这 样 的 指 标, 全 民 健 康 覆 盖 很 难 成 为 可 持 续 发 展 的 目 标 之 一 在 思 考 柳 叶 刀 投 资 于 健 康 报 告 给 出 的 发 现 和 建 议 时, 我 们 还 需 要 考 虑 3 个 问 题 英 国 政 府 今 年 有 10 亿 英 镑 的 发 展 援 助 经 费, 他 选 择 了 投 资 哪 些 具 体 领 域 呢? 妇 幼 健 康? 不 是 非 传 染 性 疾 病? 不 是 全 民 健 康 覆 盖? 不 是 英 国 选 择 了 全 球 基 金 为 什 么? 因 为 作 为 提 供 重 要 发 展 投 资 的 组 织, 全 球 基 金 是 非 常 可 信 有 效 且 高 效 的 这 一 事 实 为 全 球 健 康 领 域 提 出 了 一 个 长 久 以 来 被 忽 视 的 问 题 在 全 球 和 国 家 范 围 内, 哪 些 是 确 保 健 康 投 资 能 实 现 其 最 大 效 果 的 必 要 机 制? 之 前 全 球 健 康 界 对 这 些 机 制 层 面 问 题 的 关 注 实 在 不 够 因 此, 第 一 个 挑 战 是 有 关 必 要 机 制 职 能 的 明 确 声 明, 这 些 职 能 必 须 得 以 实 现 从 而 确 保 投 资 会 造 福 目 标 人 群 如 果 没 有 这 种 机 制 层 面 的 分 析, 投 资 于 健 康 的 论 据 并 不 够 强 有 力 我 们 认 为 至 少 有 6 项 体 系 职 能 必 须 实 现 首 先 是 信 息 体 系 这 些 信 息 职 能 范 围 包 括 完 备 的 卫 生 信 息 系 统 以 及 知 识 创 造 和 传 播 体 系, 如 学 校 和 大 学 第 二, 审 议 体 系 议 会 媒 体 民 间 社 会, 乃 至 司 法 机 构 这 些 审 计 体 系 能 够 使 各 国 建 立 具 有 参 与 性 和 以 透 明 的 方 式 来 讨 论 国 家 优 先 事 项 第 三, 财 政 体 系, 以 保 证 卫 生 投 资 的 有 效 分 配 第 四, 管 理 体 系, 以 保 证 对 卫 生 系 统 和 非 卫 生 部 门 的 领 导 和 管 理 第 五, 制 定 标 准 的 规 范 性 体 系, 制 定 指 南 确 保 最 佳 实 践 提 高 卫 生 系 统 预 防 和 治 疗 服 务 的 质 量 和 成 本 - 效 果 最 后, 独 立 问 责 体 系 监 测 审 查 纠 正 卫 生 系 统 的 不 足 这 些 体 系 职 能 值 得 我 们 更 多 的 关 注, 这 将 为 在 更 广 范 围 内 讨 论 健 康 的 政 治 决 定 因 素 提 供 空 间 第 二 个 承 前 启 后 的 问 题 是 可 持 续 发 展 的 概 念 国 际 社 会 还 没 有 完 全 理 解 可 持 续 发 展 的 含 义 它 的 概 念 与 减 贫 千 年 发 展 目 标 时 代 的 首 要 目 标 是 完 全 不 同 的 可 持 续 发 展 关 乎 我 们 所 有 人, 而 不 是 一 部 分 人 它 关 乎 是 否 会 损 害 后 代 的 健 康, 这 和 是 否 会 损 害 我 们 的 健 康 一 样 严 肃 它 需 要 我 们 重 新 思 考 当 代 高 消 费 社 会 所 依 赖 的 经 济 模 式 实 现 可 持 续 和 包 容 性 发 展 的 经 济 模 式 很 可 能 和 当 下 的 经 济 模 式 大 不 相 同 第 三 个 也 是 最 后 一 个 问 题, 就 是 健 康 本 身 的 意 义 我 们 相 信, 我 们 必 须 超 越 全 球 健 康 的 概 念 朝 着 星 球 健 康 (planetary health) 这 个 更 广 泛 的 概 念 迈 进 星 球 健 康 包 括 全 球 健 康, 但 它 增 加 了 另 外 两 个 维 度 一 个 是 我 们 赖 以 生 存 的 物 理 星 球 系 统 的 健 康 另 一 个 是 我 们 创 造 的 人 类 文 明 ( 历 史 证 明 这 个 也 很 容 易 消 失 ) 的 健 康 这 两 个 系 统 的 健 康 可 以 用 一 个 词 适 应 能 力 来 概 括 投 资 于 健 康 意 味 着 投 资 适 应 能 力 没 有 适 应 能 力 的 健 康 是 不 可 持 续 的 没 有 健 康 的 适 应 能 力 不 能 满 足 我 们 最 珍 视 的 人 类 生 存 质 量 投 资 于 健 康 报 告 在 最 后 关 于 这 一 点 阐 述 得 非 常 翔 实 明 确 [2] ( 译 者 单 位 : 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 ) The Lancet, London Nwl TBY, UK Lancet 2013; 382: ( 白 婧 译 ) We owe great thanks to the team who led and organised the Lancet Commission on Investing in Health: Dean Jamison, who proposed the Commission and led the intellectual development and realisation of the project; Lawrence Summers, who chaired the Commission and who brought energy and a broader critical perspective to the work; Gavin Yamey, who led the report drafting and revising process; and Alix Beith for organising the work of the Commissioners. RH thanks Anders Nordstr 觟 m for convening a seminar, held in Stockholm in October, 2013, where the Commission report was first presented and discussed with a group of ministers of health, development and health experts, and representatives from global health agencies and initiatives. We thank the Bill & Melinda Gates Foundation, the UK s Department for International Development, NORAD, and the Disease Control Priorities Project for their generous funding and support of this Commission. 参 考 文 献 [1] The World Bank. World development report 1993: investing in health. Washington, DC: World Bank and Oxford University Press, 1993 [2] Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet, 2013, published online Dec

6 Comment 评 述 在 全 球 健 康 领 域 树 立 更 远 大 目 标 的 时 刻 到 了 Time for even greater ambition in global health Jim Yong Kim 每 隔 不 久, 全 球 的 大 趋 势 都 能 够 被 溯 源 1993 年 世 界 发 展 报 告 (WDR) [1] 就 是 推 动 全 球 健 康 和 发 展 政 策 的 一 个 源 头, 该 报 告 向 各 国 财 长 经 济 学 家 和 慈 善 家 阐 明 了 投 资 于 健 康 会 带 来 经 济 回 报, 而 不 仅 仅 是 消 耗 稀 缺 资 源 此 份 报 告 为 在 全 球 地 区 和 国 家 层 面 扩 大 对 健 康 的 投 资 奠 定 了 基 础 20 年 后 的 今 天, 感 谢 柳 叶 刀 投 资 于 健 康 报 告 阐 明 了 相 关 概 念, 进 行 了 稳 健 的 实 证 研 究 并 提 出 了 负 有 雄 心 的 建 议, 我 们 才 有 进 一 步 的 证 据 说 明 人 类 生 存 改 善 具 有 的 经 济 学 价 值 早 已 超 过 了 用 国 内 生 产 总 值 (GDP) 所 能 衡 量 的 价 值 柳 叶 刀 新 发 布 的 权 威 报 告 再 次 强 调 了 投 资 于 健 康 是 发 展 和 实 现 在 2030 年 消 除 极 端 贫 困 共 享 繁 荣 的 全 球 目 标 的 核 心, 这 为 具 有 里 程 碑 意 义 的 1993 年 世 界 发 展 报 告 提 供 了 论 证 支 持 借 此 全 球 健 康 和 发 展 目 标 即 将 实 现 的 契 机, 投 资 于 健 康 是 增 长 和 繁 荣 的 关 键 的 这 一 结 论, 比 在 1993 年 对 政 策 制 定 者 的 意 义 更 大 今 天, 由 于 快 速 增 长, 卫 生 部 门 提 供 的 工 作 机 会 很 多, 其 产 值 也 占 到 全 球 GDP 的 10% [3] 尽 管 增 长 也 造 成 了 医 疗 卫 生 资 源 利 用 的 极 端 低 效, 但 正 如 报 告 所 言, 上 述 情 况 可 以 也 应 该 被 解 决, 以 显 著 节 约 资 源 并 遏 制 医 疗 通 胀 卫 生 部 门 的 增 长 也 是 以 最 脆 弱 人 群 的 利 益 为 代 价 的 : 每 天 有 超 过 25 万 人 因 病 致 贫 投 资 于 健 康 其 实 不 仅 是 为 了 经 济 增 长, 也 牵 涉 到 公 平 问 题 柳 叶 刀 权 威 报 告 也 及 时 将 焦 点 对 准 了 全 民 健 康 覆 盖 (UHC) 的 益 处, 提 出 实 现 全 面 健 康 覆 盖 渐 进 式 的 道 路, 并 将 重 点 放 在 了 贫 困 人 群 全 民 健 康 覆 盖 的 内 在 含 义 是 人 人 获 得 健 康 的 权 利, 在 许 多 发 展 中 国 家, 这 些 权 利 是 通 过 政 治 或 卫 生 改 革 实 现 的 像 墨 西 哥 泰 国 和 土 耳 其 这 些 内 部 多 元 的 国 家, 全 民 健 康 覆 盖 项 目 可 以 改 善 该 国 人 民 的 健 康 和 福 利, 并 为 包 容 性 的 增 长 奠 定 了 基 础 柳 叶 刀 权 威 报 告 正 确 [2] 地 指 出 尽 管 各 国 通 向 全 民 健 康 覆 盖 的 道 路 不 同, 但 都 应 该 重 点 关 注 最 贫 困 的 人 群 报 告 勾 勒 了 2035 年 实 现 健 康 大 趋 同 的 美 好 未 来 : 中 低 收 入 国 家 孕 产 妇 和 儿 童 死 亡 率 将 会 下 降 至 在 这 方 面 表 现 出 众 的 中 等 收 入 国 家 水 平 我 相 信 该 是 全 球 健 康 界 制 定 更 远 大 目 标 的 时 刻 了, 我 们 应 该 制 定 有 时 限 的 目 标 来 测 量 进 展 我 在 2013 年 世 界 卫 生 大 会 的 发 言 中 提 出 为 2030 年 的 全 球 健 康 设 立 目 标 : 没 有 人 会 因 为 医 疗 支 出 而 陷 入 或 继 续 忍 受 贫 穷, 每 个 人 都 能 获 得 可 负 担 的 高 质 量 服 务 为 了 实 现 上 述 目 标, 卫 生 部 门 需 要 进 一 步 的 成 长 报 告 建 议 政 府 扩 大 对 卫 生 的 支 出, 从 现 在 每 年 不 到 2% 提 高 到 3%~4% 政 府 必 须 主 导 上 述 行 动, 但 是 仍 需 和 私 营 部 门 国 际 组 织 基 金 会 和 民 间 社 会 合 作, 以 发 挥 其 关 键 作 用 政 策 制 定 者 需 要 利 用 多 个 行 为 体 的 资 源 和 创 新 性 措 施, 使 其 和 充 满 活 力 的 公 共 部 门 工 作 步 调 一 致 我 们 也 必 须 在 卫 生 部 门 以 外 寻 求 解 决 办 法 尽 管 柳 叶 刀 权 威 报 告 认 识 到 了 这 点, 但 其 并 未 将 多 部 门 协 作 和 健 康 的 社 会 决 定 因 素 作 为 重 点, 因 为 需 要 消 除 复 杂 而 又 根 深 蒂 固 的 政 治 壁 垒, 但 这 并 非 一 朝 一 夕 就 能 完 成 [2] 然 而, 其 中 一 个 改 善 儿 童 健 康 最 为 成 功 的 干 预 措 施 是 在 墨 西 哥 通 过 有 条 件 的 现 金 转 移 向 贫 困 的 母 亲 发 放 救 济 金 [4] 报 告 也 突 出 强 调 了 通 过 包 括 征 收 烟 草 税 改 善 道 路 安 全 和 空 气 质 量 等 奠 定 健 康 社 会 基 础 的 措 施 来 控 制 非 传 染 性 疾 病 (NCDs) 危 险 因 素 的 建 议 [5] 最 后, 报 告 传 达 出 这 样 一 个 信 息 : 更 多 地 关 注 卫 生 服 务 提 供 的 方 式, 才 能 更 大 地 发 挥 卫 生 服 务 的 作 用 这 也 曾 是 对 1993 年 世 界 发 展 报 告 的 一 个 批 评, 它 促 成 了 世 界 银 行 集 团 为 了 更 好 的 卫 生 系 统 绩 效 向 投 资 于 知 识 的 转 变 例 如, 为 什 么 有 些 国 家 能 够 实 现 比 拥 有 同 样 资 源 水 平 国 家 更 好 的 孕 产 妇 和 儿 童 健 康 结 果? 我 们 需 要 记 录 评 估 并 且 在 各 国 分 享 这 些 既 挽 救 了 生 命 又 物 有 所 值 的 经 验 这 也 是 为 什 么 我 们 世 界 银 行 集 团 一 直 将 科 学 传 递 作 为 重 点, 通 过 告 诉 各 国 什 么 措 施 有 效 以 及 什 么 措 施 无 效 的 数 据 和 证 据, 来 帮 助 各 3

7 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 国 实 施 最 具 成 本 - 效 果 的 大 规 模 干 预 措 施 1993 年 世 界 发 展 报 告 促 使 启 动 了 一 代 人 的 投 资, 这 些 投 资 在 全 球 健 康 中 取 得 了 巨 大 成 就 此 次 的 柳 叶 刀 权 威 报 告, 提 醒 我 们 在 我 们 这 一 代 完 成 这 个 使 命 : 保 证 世 界 上 的 每 个 人 都 能 获 得 可 负 担 的 优 质 医 疗 服 务, 以 引 领 健 康 富 有 成 效 的 生 活 Lancet 2013; 382: e33 e34 ( 王 志 成 译 ) ( 译 者 单 位 : 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 ) The World Bank Group, Washington, DC 20433, USA ( president@worldbank.org) I am President of the World Bank Group. I declare that I have no conflicts of interest. 参 考 文 献 [1] The World Bank. World development report 1993: investing in health. Washington, DC: World Bank and Oxford University Press, 1993 [2] Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet, 2013, published online Dec 3. [3] The World Bank. World development indicators, worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators/wdi-2011 (accessed Nov 11, 2013) [4] Fernald LCH, Gertler PJ, Neufeld LM. Role of cash in conditional cash transfer programmes for child health, growth, and development: an analysis of Mexico s Oportunidades. Lancet, 2008, 371: [5] The World Bank. The growing danger of non-communicable diseases: acting now to reverse course. Conference edition, Washington, DC: The World Bank,

8 Comment 评 述 投 资 于 健 康 : 虽 取 得 一 定 进 展, 但 仍 面 临 艰 难 选 择 Investing in health: progress but hard choices remain Margaret Chan 20 年 前 发 表 的 1993 年 世 界 发 展 报 告 : 投 资 于 健 康 [1] 从 根 本 上 改 变 了 世 界, 因 此, 以 其 发 布 20 周 年 为 契 机 再 次 展 望 未 来 既 非 常 有 价 值, 也 非 常 具 有 时 效 性 柳 叶 刀 投 资 于 健 康 的 报 告 [2] 十 分 乐 观, 这 也 再 次 肯 定 了 我 的 观 点, 那 就 是 我 们 正 迈 向 公 共 卫 生 的 黄 金 时 代 在 新 的 发 展 目 标 时 代 中 讨 论 健 康 的 地 位, 我 们 必 须 提 出 有 信 服 力 的 论 据 以 使 财 政 部 门 官 员 和 政 府 首 脑 产 生 共 鸣 这 意 味 着 我 们 需 要 证 明 致 力 于 改 善 人 们 健 康 的 所 有 投 资 可 以 产 生 经 济 和 政 治 红 利 柳 叶 刀 权 威 报 告 强 调 要 量 化 延 长 健 康 寿 命 所 创 造 的 价 值, 这 恰 好 为 投 资 于 健 康 提 供 了 强 有 力 的 经 济 论 据 该 报 告 为 世 界 卫 生 组 织 对 健 康 和 全 民 健 康 覆 盖 内 在 价 值 的 论 证 提 供 了 补 充 [3] 人 们 所 珍 视 的 是 一 种 保 障, 那 就 是 当 他 们 身 体 欠 佳 时 能 够 获 得 其 所 需 的 服 务 并 且 不 会 因 接 受 这 些 服 务 而 致 贫 在 2015 年 后 卫 生 发 展 议 程 的 讨 论 中, 一 个 普 遍 的 观 点 是 : 对 未 来 发 展 的 争 论 不 能 削 弱 当 前 加 快 卫 生 相 关 千 年 发 展 目 标 (MDG) 的 实 现 进 程, 以 及 实 现 MDG 值 的 提 高 对 卫 生 技 术 和 系 统 的 投 资, 大 多 数 中 低 收 入 国 家 的 传 染 病 儿 童 和 孕 产 妇 死 亡 率 可 能 会 下 降 至 目 前 表 现 最 好 的 中 等 收 入 国 家 的 水 平 [2] 卫 生 领 域 的 大 趋 同 建 议 基 于 轨 迹 来 跟 踪 未 来 进 展 设 立 一 个 可 行 的 目 标 终 点 以 及 对 成 本 和 收 益 进 行 估 计 该 报 告 已 清 楚 地 反 映 贫 困 地 理 的 变 化, 因 此 把 重 点 放 在 穷 人 不 再 等 同 于 把 重 点 放 在 最 贫 困 国 家 报 告 特 别 强 调 了 大 型 中 等 收 入 国 家 农 村 贫 困 人 口 的 卫 生 需 求 尽 管 国 家 预 算 可 以 提 供 满 足 穷 人 健 康 需 要 的 资 源, 但 这 并 不 意 味 着 一 定 会 实 现 在 官 方 卫 生 发 展 援 助 可 能 会 越 来 越 多 地 集 中 于 一 小 群 最 贫 穷 和 最 脆 弱 国 家 的 环 境 下, 我 们 需 要 反 思 什 么 样 的 国 际 集 体 行 动 形 式 可 以 有 效 应 对 这 一 挑 战 报 告 中 有 关 非 传 染 性 疾 病 (NCDs) 的 结 论 是 最 受 欢 迎 的, 尤 其 是 对 政 府 政 策 反 应 的 需 要 一 系 列 相 互 关 联 的 社 会 经 济 和 环 境 因 素 与 NCDs 紧 密 相 关, 其 中 包 括 有 害 毒 素 的 环 境 暴 露 饮 食 习 惯 吸 烟 盐 和 酒 精 的 过 量 摄 入 久 坐 的 生 活 方 式 [5] 然 而, 这 些 因 素 存 在 于 更 广 泛 的 领 域, 包 括 收 入 住 房 就 业 交 通 农 业 教 育 等 [5] 虽 然 可 以 找 出 所 有 与 这 些 个 别 因 素 相 关 的 政 策 杠 杆, 但 在 整 个 社 会 范 围 内 做 出 协 调 一 致 的 反 应 仍 然 是 全 球 卫 生 治 理 的 主 要 挑 战 [5] 的 努 力 [4] 该 报 告 中 提 出 趋 同 的 概 念 是 非 常 有 价 1993 年 世 界 发 展 报 告 旨 在 帮 助 各 国 政 府 及 其 合 作 伙 伴 在 发 展 界 中 进 行 选 择, 从 而 更 合 理 地 分 配 稀 缺 资 源 其 在 诸 如 烟 草 税 收 和 有 必 要 建 立 更 好 的 测 量 系 统 等 领 域 的 预 测 产 生 了 巨 大 的 影 响 力 与 此 相 反, Godong/BSIP/ 科 学 图 片 馆 5

9 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 全 球 健 康 领 域 内 最 根 本 的 变 化 之 一 要 归 功 于 低 收 入 国 家 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 可 及 性 的 极 大 提 高 这 个 变 化 最 初 始 于 坚 决 抵 制 考 虑 干 预 的 成 本 - 效 益, 支 持 可 及 的 保 健 和 治 疗 是 一 项 根 本 权 利 [6] 当 我 们 展 望 未 来, 在 这 个 不 断 得 到 新 社 交 媒 体 赋 权 的 社 会, 有 一 点 是 非 常 重 要 的, 那 就 是 不 要 低 估 社 会 行 动 的 力 量, 因 为 它 们 可 能 大 有 作 为 Lancet 2013; 382: e34 e35 ( 白 婧 译 ) ( 译 者 单 位 : 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 ) World Health Organization, CH-1211 Geneva 27, Switzerland ( porria@who.int) I am Director-General of WHO. I declare that I have no conflicts of interest. 参 考 文 献 [1] The World Bank. World development report 1993: investing in health. Washington, DC: World Bank and Oxford University Press, 1993 [2] Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet, 2013, published online Dec 3. [3] WHO. 12th general programme of work April 19, who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha66/a66_6-en.pdf (accessed Nov 11, 2013) [4] Task Team for the Global Thematic Consultation on Health in the Post-2015 Development Agenda. Health in the post-2015 agenda. Report of the Global Thematic Consultation on Health April agenda_LR.pdf (accessed Nov 11, 2013) [5] WHO. WHO s role in global health governance: report by the Director- General. Jan 18, b132_5add5-en.pdf (accessed Nov 7, 2013) [6] United Nations Commission on Human Rights. Access to medication in the context of pandemics such as HIV/AIDS. UN doc E/CN.4/ RES/2001/33. April 20, New York: United Nations,

10 Comment 评 述 建 立 一 个 更 加 坚 实 的 健 康 投 资 框 架 Towards a more robust investment framework for health Helen Clark 在 1993 年 世 界 发 展 报 告 [1] 发 表 20 周 年 之 际, 柳 叶 刀 投 资 于 健 康 报 告 重 申 投 资 于 健 康 具 有 可 观 的 [2] 经 济 回 报 报 告 中 认 识 到 健 康 的 内 在 价 值, 用 全 收 入 的 方 法 来 说 明 投 资 于 健 康 所 带 来 的 总 收 益 比 原 来 的 测 算 更 高 同 时 计 算 健 康 的 经 济 价 值 和 内 在 价 值 清 晰 地 说 明 了 为 健 康 投 资 就 是 为 人 类 发 展 投 资, 并 会 增 加 人 们 的 选 择 空 间 自 由 和 增 强 人 们 主 导 幸 福 生 活 的 能 力 这 也 是 为 什 么 改 善 健 康 是 目 前 联 合 国 千 年 发 展 目 标 (MDG) 的 重 中 之 重, 也 在 2015 年 后 的 发 展 议 程 中 被 凸 显 该 报 告 确 定 了 围 绕 2015 年 后 发 展 议 程 对 话 中 健 康 领 域 的 重 点 : 加 速 行 动 以 实 现 健 康 方 面 的 千 年 发 展 目 标 解 决 例 如 非 传 染 性 疾 病 (NCDs) 等 新 兴 挑 战, 以 及 实 现 全 民 健 康 覆 盖 联 合 国 秘 书 长 在 其 人 人 过 上 有 尊 严 的 生 活 的 报 告 中 也 强 调 了 上 述 重 点, 该 报 告 为 2015 年 后 的 世 界 设 定 了 转 型 议 程 [3] 尽 管 柳 叶 刀 投 资 于 健 康 的 报 告 中 认 识 到 解 决 健 康 的 社 会 决 定 因 素 对 取 得 健 康 收 益 具 有 重 要 作 用, 而 且 这 种 作 用 在 长 期 更 明 显, 但 其 仍 将 焦 点 对 准 了 仅 靠 卫 生 部 门 可 以 取 得 的 进 步 然 而, 这 种 做 法 具 有 片 面 性 针 对 社 会 决 定 因 素 采 取 行 动 十 分 必 要, 这 有 助 于 发 挥 卫 生 部 门 内 投 资 的 潜 能, 并 消 除 健 康 差 距 以 乌 干 达 为 例, 由 于 污 名 贫 困 和 不 良 的 卫 生 部 门 治 理, 当 地 妇 [4-6] 女 常 常 无 法 得 到 乳 腺 癌 的 诊 断 和 治 疗 服 务 被 排 除 的 人 群 在 获 取 卫 生 服 务 的 时 候 常 常 会 遇 到 障 碍, 即 使 这 些 服 务 对 所 有 人 免 费 提 供 例 如, 英 国 对 全 民 健 康 覆 盖 有 几 十 年 的 经 验, 专 业 的 艾 滋 病 诊 所 会 提 供 免 费 的 艾 滋 病 护 理 服 务, 然 而 大 量 男 男 性 行 为 [7] 者 却 不 知 道 他 们 的 HIV 感 染 状 况 向 卫 生 部 门 投 资 至 关 重 要, 但 是 几 十 年 应 对 艾 滋 病 的 经 验 表 明, 如 果 不 消 除 歧 视 恶 法 并 解 决 其 他 社 会 因 素, 那 么 即 使 向 卫 生 部 门 投 资 也 无 法 保 障 这 些 人 群 的 健 康 收 益 对 于 这 一 纰 漏, 该 报 告 认 为 其 原 因 是 针 对 社 会 决 定 因 素 采 取 的 行 动, 并 不 能 在 短 期 内 看 到 成 效 然 而, 通 过 解 决 健 康 的 社 会 决 定 因 素 有 时 在 短 期 内 也 可 以 获 得 收 益 例 如, 最 近 在 马 拉 维 的 一 项 研 究 表 明, 仅 仅 在 18 个 月 内 通 过 现 金 转 移 支 付 可 以 减 少 女 性 青 少 [8] 年 中 64% 的 HIV 感 染 率, 包 括 来 自 贫 困 偏 远 地 区 的 女 性 青 少 年, 这 恰 恰 是 该 报 告 呼 吁 提 供 更 多 健 康 投 资 的 地 区 有 必 要 保 障 短 期 和 长 期 健 康 投 资 之 间 的 平 衡 如 果 在 世 纪 之 交, 我 们 仅 仅 向 最 常 用 的 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 投 资, 而 对 降 低 药 价 的 政 策 改 革 不 闻 不 问, 那 么 当 时 每 人 每 年 需 要 美 元 来 拯 救 生 命 的 疗 法 将 无 法 扩 大 覆 [9] 盖 至 1000 万 人 创 造 有 利 的 法 律 和 政 策 环 境 的 战 略 投 资 有 助 于 提 高 治 疗 的 可 持 续 性 这 样 的 投 资 也 可 能 对 其 他 健 康 状 况 下 的 药 物 和 诊 断 具 有 溢 出 效 应 其 中 很 关 键 的 是 各 国 应 努 力 扩 大 多 部 门 对 NCDs 的 应 对 [10] 报 告 中 认 为, 针 对 某 些 社 会 决 定 因 素 所 采 取 行 动 的 政 治 障 碍 根 深 蒂 固 然 而, 通 过 让 更 多 团 体 来 参 与 支 持 能 够 产 生 多 种 健 康 和 发 展 收 益 的 政 策 和 项 目, 可 以 使 针 对 社 会 决 定 因 素 的 多 部 门 投 入 产 生 出 双 赢 的 局 面 例 如, 卫 生 部 财 政 部 和 贸 易 部 共 同 协 作 可 以 保 障 关 税 和 税 收 制 度 不 会 创 造 或 维 持 推 广 致 肥 胖 食 物 和 [11] 饮 料 的 政 策 环 境 报 告 重 点 说 明 了 税 收 是 应 对 NCDs 的 人 群 基 本 干 预 措 施 的 一 部 分, 以 及 建 造 有 利 健 康 的 环 境 对 预 防 伤 害 的 重 要 性 此 外, 对 社 会 决 定 因 素 的 协 同 行 动 可 以 创 造 机 会 在 实 现 实 质 性 的 健 康 进 步 的 同 时, 不 需 要 耗 费 更 多 卫 生 部 门 的 预 算 例 如, 很 多 已 规 模 化 投 入 并 使 其 健 康 收 益 最 大 化 的 现 金 转 移 和 小 额 信 贷 项 目 并 不 需 要 大 量 新 的 投 资 把 健 康 部 门 和 其 他 部 门 组 织 在 一 起 可 以 创 造 机 会, 使 这 些 发 展 协 同 效 应 更 具 成 本 - 效 果 ; 相 关 例 子 包 括 补 贴 节 能 灶 立 法 要 求 住 房 必 须 有 防 蚊 设 施, 例 如 吊 顶 板, 以 及 有 助 于 预 防 HIV 的 现 金 转 移 等 措 施 [12-14] 采 用 更 坚 实 的 投 资 健 康 策 略 的 时 刻 到 了 然 而, 为 了 达 到 改 善 健 康 的 目 的, 我 们 仍 需 要 在 向 健 康 服 务 投 资 和 针 对 社 会 决 定 因 素 采 取 行 动 之 间, 在 预 防 和 治 疗 之 间, 以 及 短 期 和 长 期 投 资 期 之 间 寻 找 平 衡 向 卫 7

11 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 生 部 门 和 其 他 部 门 投 资 可 以 协 力 推 进 一 个 更 有 效 率 的 健 康 投 资 框 架, 以 确 保 所 有 人 能 够 获 得 卫 生 服 务, 并 同 时 有 助 于 促 进 健 康 和 发 展 目 标 Lancet 2013; 382: e36 e37 ( 王 志 成 译 ) ( 译 者 单 位 : 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 ) United Nations Development Programme, New York, NY 10017, USA ( helen.clark@undp.org) I am the Administrator of UVDP. I declare that I have no conflicts of interest. 参 考 文 献 [1] The World Bank. World development report 1993: investing in health. Washington, DC: World Bank and Oxford University Press, 1993 [2] Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet, 2013, published online Dec 3. [3] UN. Report of the Secretary-General. A life of dignity for all: accelerating progress towards the Millennium Development Goals and advancing the United Nations development agenda beyond th session of the General Assembly, New York, NY, USA; July 26, A/68/ %20for%20All.pdf (accessed Nov 7, 2013). [4] Grady D. Uganda fights stigma and poverty to take on breast cancer. The New York Times, Oct 15, health/uganda-fights-stigma-and-poverty-to-take-on-breast-cancer.html (accessed Nov 7, 2013) [5] Koon KP, Lehman CD, Gralow JR. The importance of survivors and partners in improving breast cancer outcomes in Uganda. Breast, 2013, 22: [6] Gakwaya A, Kigula-Mugambe JB, Kavuma A, et al. Cancer of the breast: 5-year survival in a tertiary hospital in Uganda. Br J Cancer, 2008, 99: [7] Brown AE, Gill ON, Delpech VC. HIV treatment as prevention among men who have sex with men in the UK: is transmission controlled by universal access to HIV treatment and care? HIV Med, 2013, 14: [8] Baird SJ, Garfein RS, McIntosh CT, et al. Effect of a cash transfer programme for schooling on prevalence of HIV and herpes simplex type 2 in Malawi: a cluster randomised trial. Lancet, 2012, 379: [9] Médecins Sans Frontières. Untangling the web of antiretroviral price reductions, 11th ed. Geneva: Médecins Sans Frontières, 2008 [10] UNDP. Addressing the social determinants of non-communicable diseases. New York: United Nations Development Programme, 2013 [11] WHO, Secretariat of the Pacif ic Community, C-POND, UNDP. Trade, trade agreements and non-communicable diseases in the Pacif ic Islands: intersections, lessons learned, challenges and way forward. Fiji: United Nations Development Programme Pacific Centre, 2013 [12] WHO. Fuel for life: household energy and health. Geneva: World Health Organization, 2006 [13] Roll Back Malaria Partnership, UNDP. Multi-sectoral action framework for malaria. New York: United Nations Development Programme, 2013 [14] Heise L, Lutz B, Ranganathan M, et al. Cash transfers for HIV prevention: considering their potential. J Int AIDS Soc, 2013, 16:

12 Comment 评 述 大 趋 同 及 历 史 性 机 遇 A grand convergence and a historic opportunity Mark Dybul 1993 年 世 界 发 展 报 告 [1] 是 一 份 具 有 里 程 碑 意 义 的 报 告 : 它 直 接 将 健 康 视 为 一 个 主 流 发 展 机 遇 1993 年 世 界 发 展 报 告 建 立 了 健 康 收 益 和 经 济 发 展 之 间 的 重 要 联 系, 其 融 合 了 那 些 对 全 球 决 策 者 如 何 优 先 投 资 健 康 有 重 要 影 响 的 参 数 指 标 和 观 点 20 年 后 的 今 天, 我 们 进 行 评 估 并 回 顾 这 些 趋 势 机 会 和 投 资 案 例 是 及 时 且 适 当 的 在 过 去 20 年 中, 健 康 取 得 了 前 所 未 有 的 进 步, 柳 叶 刀 投 资 于 健 康 的 报 告 [2] 提 出 了 实 现 大 趋 同 的 机 遇 和 构 成 : 将 传 染 病 和 母 婴 死 亡 率 普 遍 降 至 低 水 平, 并 在 一 代 人 的 时 间 内 解 决 非 传 染 性 疾 病 (NCDs) 和 卫 生 支 出 的 致 贫 性 在 全 球 基 金 抗 击 艾 滋 病 结 核 病 和 疟 疾 的 工 作 中, 我 们 看 到 了 一 个 类 似 的 历 史 机 遇, 将 科 学 发 展 流 行 病 学 以 及 十 多 年 的 实 施 经 验 融 合, 提 出 一 个 合 理 的 目 标, 即 终 结 艾 滋 病 结 核 病 和 疟 疾 的 公 共 健 康 威 胁, 同 时 扩 大 人 类 大 家 庭, 加 强 卫 生 体 系, 促 进 伙 伴 关 系 事 实 上, 我 们 现 在 必 须 要 抓 住 这 一 历 史 机 遇, 当 务 之 急 是 要 遏 制 这 些 仍 有 巨 大 威 胁 的 疾 病 所 造 成 的 花 费 和 人 员 伤 亡, 正 如 柳 叶 刀 权 威 报 告 指 出 的, 这 些 疾 病 在 未 来 几 年 将 继 续 带 来 沉 重 的 负 担, 尽 管 我 们 看 到 全 球 疾 病 负 担 开 始 转 向 NCDs 从 迄 今 对 传 染 病 的 努 力 来 看, 我 们 应 该 有 策 略 地 将 这 些 显 著 的 能 力 基 础 设 施 和 经 验 教 训, 利 用 和 应 用 在 向 NCDs 转 变 的 过 程 中, 如 HIV 与 宫 颈 癌 之 间 的 关 系 我 们 在 HIV 的 合 作 也 是 第 一 次 在 一 个 发 展 中 国 家 的 国 家 范 围 内 应 对 一 种 慢 性 疾 病, 从 预 防 诊 断 到 有 效 的 治 疗 和 护 理 这 应 该 作 为 一 个 总 结 有 用 经 验 的 出 发 点, 并 在 可 能 的 情 况 下 作 为 一 个 平 台 以 应 对 NCDs 管 理 需 求 的 增 长 报 告 直 接 指 出, 由 于 对 中 低 等 收 入 国 家 经 济 持 续 增 长 的 预 期, 很 多 实 现 趋 同 的 增 量 成 本 可 以 由 国 内 资 源 覆 盖 毫 无 疑 问, 未 来 20 年 的 健 康 收 益 将 需 要 越 来 越 多 地 通 过 国 内 筹 资 很 多 国 家 自 身 也 逐 渐 意 识 到 需 要 向 健 康 投 入 更 多 的 国 内 资 源, 例 如, 在 埃 塞 俄 比 亚 首 都 亚 的 斯 亚 贝 巴 召 开 的 非 洲 艾 滋 病 观 察 会 议 上, 非 洲 国 家 首 脑 呼 吁 要 从 内 部 寻 找 卫 生 筹 资 的 创 新 机 制 和 解 决 办 法 各 国 将 需 要 继 续 秉 承 这 些 承 诺, 并 逐 步 加 强 其 国 内 的 健 康 投 资, 这 将 有 助 于 改 善 其 自 身 的 健 康 和 经 济 福 祉, 并 保 持 外 部 资 源 的 承 诺 但 是, 我 们 也 必 须 注 意, 诸 如 中 等 收 入 类 国 家 拥 有 广 泛 的 经 济 手 段, 因 此 我 们 对 于 到 底 有 多 少 必 需 资 金 能 真 正 来 自 实 施 国 家 需 要 降 低 预 期 同 样, 虽 然 我 们 已 经 通 过 对 低 收 入 国 家 降 低 产 品 价 格 这 一 方 法, 显 著 增 加 了 基 本 保 健 产 品 的 可 及 性, 但 我 们 在 校 准 定 价 条 款 上 仍 需 努 力, 以 增 加 那 些 生 活 在 中 等 收 入 国 家 超 过 世 界 70% 的 贫 困 人 口 对 该 类 产 品 的 可 及 性 报 告 强 调 中 国 作 为 一 个 捐 助 者 在 全 球 健 康 中 的 作 用 不 断 增 加 中 国 与 其 他 新 兴 国 家, 如 南 非 墨 西 哥 巴 西 俄 罗 斯 印 度 韩 国 印 度 尼 西 亚 沙 特 阿 拉 伯 和 土 耳 其 等, 为 健 康 提 供 财 政 和 技 术 支 持 的 作 用 需 要 被 重 点 关 注 这 些 新 兴 国 家 通 过 支 持 地 区 发 展 分 享 区 域 相 关 经 验 及 专 业 知 识, 将 对 其 周 边 国 家 产 生 巨 大 影 响, 并 将 帮 助 建 立 一 个 补 充 替 代 现 有 发 展 援 助 秩 序 的 新 秩 序 1993 年 世 界 发 展 报 告 主 张 扩 大 对 女 童 和 妇 女 的 教 育 提 升 妇 女 权 利 和 地 位, 并 将 其 作 为 改 善 健 康 产 出 的 一 个 战 略 过 去 20 年 中 我 们 在 健 康 领 域 所 取 得 的 成 功 和 经 历 的 失 败, 已 经 证 明 了 保 护 和 改 善 女 童 和 妇 女 权 益 及 所 有 群 体 公 平 性 对 实 现 我 们 健 康 目 标 的 重 要 性 开 展 战 略 合 作 以 改 善 健 康, 需 要 对 最 高 危 和 最 难 接 触 到 的 人 群 实 施 有 效 的 干 预 措 施, 并 充 分 利 用 相 关 能 力 这 意 味 着 打 破 常 规 思 考, 我 们 支 持 并 建 立 卫 生 体 系, 是 为 了 提 供 基 础 卫 生 服 务 与 民 间 社 会 有 效 合 作, 并 将 人 权 和 公 平 作 为 我 们 策 略 和 计 划 的 中 心 这 样 我 们 就 可 以 实 现 一 个 更 大 的 趋 同, 包 括 强 劲 的 经 济 发 展 巨 大 的 健 康 收 益, 以 及 一 个 更 公 平 的 社 会 柳 叶 刀 权 威 报 告 与 在 美 国 华 盛 顿 特 区 召 开 的 全 球 基 金 第 四 次 增 资 会 议 不 谋 而 合 在 那 里, 我 们 将 召 集 主 要 捐 助 方 和 其 他 合 作 伙 伴 共 同 回 顾 发 展 历 程, 并 就 利 用 全 球 基 金 投 资 国 家 健 康 计 划 进 行 讨 论 我 9

13 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 们 补 充 的 主 题 与 柳 叶 刀 权 威 报 告 的 关 键 信 息 惊 人 地 一 致, 也 许 这 并 不 是 一 种 巧 合 : 即 鉴 于 各 国 共 同 的 义 务 和 责 任, 我 们 可 以 抓 住 这 一 历 史 性 机 遇, 从 全 人 类 最 脆 弱 的 部 分 着 手, 共 同 应 对 艾 滋 病 结 核 病 和 疟 疾, 并 通 过 对 这 三 种 疾 病 的 投 资, 获 得 个 人 家 庭 社 区 和 国 家 层 面 更 广 泛 的 健 康 Lancet 2013; 382: e38 e39 ( 黄 旸 木 译 ) ( 译 者 单 位 : 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 ) The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 1214 Vernier-Geneva, Switzerland Denise. ( McElhinney@theglobalfund.org) I am Executive Director of the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. I declare that I have no conflicts of interest. 参 考 文 献 [1] The World Bank. World development report 1993: investing in health. Washington, DC: World Bank and Oxford University Press, [2] Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet, 2013, published online Dec

14 The Lancet Commissions 柳 叶 刀 权 威 报 告 全 球 健 康 2035: 用 一 代 人 的 时 间 实 现 全 球 趋 同 Global health 2035: a world converging within a generation Dean T Jamison*, Lawrence H Summers*, George Alleyne, Kenneth J Arrow, Seth Berkley, Agnes Binagwaho, Flavia Bustreo, David Evans, Richard G A Feachem, Julio Frenk, Gargee Ghosh, Sue J Goldie, Yan Guo, Sanjeev Gupta, Richard Horton, Margaret E Kruk, Adel Mahmoud, Linah K Mohohlo, Mthuli Ncube, Ariel Pablos-Mendez, K Srinath Reddy, Helen Saxenian, Agnes Soucat, Karene H Ulltveit-Moe, Gavin Yamey 数 中 低 收 入 国 家 的 死 亡 率 将 下 降 至 与 目 前 最 好 水 平 内 容 提 要 受 1993 年 世 界 发 展 报 告 20 周 年 启 发, 柳 叶 刀 权 威 报 告 回 顾 了 投 资 于 健 康 的 情 况, 并 制 定 了 一 个 新 的 投 资 框 架, 以 期 在 2035 年 获 得 巨 大 的 健 康 收 益 本 报 告 包 括 4 个 关 键 信 息, 并 分 别 介 绍 了 中 低 收 入 国 家 政 府 和 国 际 社 会 采 取 相 关 行 动 的 机 遇 1 投 资 于 健 康 的 收 益 巨 大 投 资 于 健 康 的 收 益 可 观 按 国 民 收 入 账 户 衡 量, 中 低 收 入 国 家 近 期 11% 的 经 济 增 长 与 死 亡 人 数 的 降 低 有 关 然 而, 尽 管 这 些 账 户 显 示 了 经 济 生 产 率 提 高 的 效 益, 但 它 们 没 有 显 示 健 康 促 进 的 自 身 价 值 这 种 内 在 价 值, 即 额 外 生 命 年 价 值 (the value of additional lifeyears, VLYs), 可 以 通 过 人 们 用 收 入 快 乐 或 便 捷 换 取 更 长 期 望 寿 命 的 意 愿 来 推 断 健 康 投 资 对 国 家 的 阶 段 性 价 值 可 以 更 全 面 地 表 述 为 该 国 全 收 入 的 增 长, 即 该 阶 段 国 民 收 入 账 户 与 VLYs 增 加 的 总 和 2000 家 非 传 染 性 疾 病 (non-communicable diseases, NCDs) 和 2011 年, 中 低 收 入 国 家 VLYs 的 增 加 直 接 使 全 收 入 增 长 24% 对 健 康 促 进 的 经 济 价 值 的 全 面 了 解, 为 跨 部 门 资 源 配 置 的 优 化 提 供 了 强 有 力 依 据 机 遇 如 果 规 划 部 门 在 指 导 投 资 时 采 用 全 收 入 的 方 法 ( 评 估 VLYs), 他 们 可 以 通 过 增 加 对 高 优 先 级 的 健 康 和 健 康 相 关 投 资 的 国 内 筹 资, 增 加 总 收 益 VLYs 评 估 能 够 增 加 官 方 发 展 援 助 的 分 配 比 例, 用 于 发 展 卫 生 援 助 2 健 康 大 趋 同 在 我 们 这 一 代 能 够 实 现 我 们 这 一 代 人 的 一 个 独 有 特 点 是, 我 们 的 财 政 能 力 和 不 断 进 步 的 技 术 能 力 能 够 在 2035 年 将 感 染 儿 童 和 孕 产 妇 死 亡 率 普 遍 降 至 较 低 水 平, 实 现 健 康 大 趋 同 随 着 对 卫 生 技 术 和 卫 生 体 系 投 入 的 增 加, 大 多 的 中 等 收 入 国 家 持 平 在 投 资 和 技 术 发 展 停 滞 的 情 况 下, 实 现 趋 同 将 防 止 低 收 入 和 中 等 偏 下 收 入 国 家 共 约 1000 万 人 死 亡 用 VLYs 估 计 经 济 效 益, 年 的 效 益 将 超 过 成 本 的 约 9~20 倍, 这 使 投 资 极 具 吸 引 力 机 遇 对 中 低 收 入 国 家 经 济 增 长 的 预 期 意 味 着 实 现 趋 同 所 需 的 大 部 分 增 量 成 本 可 由 国 内 资 源 支 持, 尽 管 一 些 国 家 仍 需 要 外 部 援 助 国 际 社 会 通 过 资 助 新 兴 医 疗 技 术 的 发 展 和 传 播 及 遏 制 抗 生 素 耐 药 性, 能 够 最 好 地 支 持 趋 同 用 于 资 助 主 要 影 响 中 低 收 入 国 家 的 疾 病 的 卫 生 研 发 国 际 资 金, 应 该 从 目 前 的 30 亿 美 元 / 年 增 至 2020 年 的 60 亿 美 元 / 年 全 球 健 康 的 核 心 职 能, 特 别 是 提 供 全 球 公 共 物 品 和 外 部 管 理 的 作 用 在 过 去 20 年 一 直 被 忽 视, 应 该 重 新 获 得 重 视 3 财 政 政 策 是 一 个 未 被 充 分 利 用 的 遏 制 非 传 染 性 疾 病 和 伤 害 的 重 要 工 具 通 过 价 廉 的 人 群 和 临 床 干 预 措 施, 中 低 收 入 国 伤 害 的 死 亡 负 担 到 2035 年 可 以 减 少 财 政 政 策 是 一 个 很 有 前 景 的 减 轻 这 方 面 负 担 的 工 具 机 遇 各 国 政 府 可 以 通 过 对 烟 草 和 其 他 有 害 物 品 征 重 税 控 制 NCDs, 并 会 增 加 可 观 收 入 ; 也 可 以 通 过 减 少 对 矿 物 燃 料 等 项 目 的 补 贴, 将 筹 资 转 移 至 NCDs 控 制 国 家 的 另 一 个 重 要 机 遇 是 通 过 加 强 卫 生 体 系, 资 助 具 有 成 本 - 效 果 的 临 床 干 预 措 施, 以 应 对 NCDs 和 伤 害 国 际 行 动 应 着 重 为 财 政 政 策 和 烟 草 区 域 合 作 提 供 技 术 支 持, 并 资 助 人 口 政 策 和 实 施 研 究, 以 扩 大 NCDs 和 伤 害 干 预 规 模 4 渐 进 式 全 民 覆 盖 实 现 全 民 健 康 覆 盖 的 道 路 是 实 现 健 康 和 经 济 保 障 的 有 效 方 式 本 报 告 认 为 有 两 条 利 贫 的 道 路 可 以 在 一 代 人 的 时 间 内 实 现 全 民 健 康 覆 盖 (universal health coverage, 11

15 The Lancet Chinese Edition 2014年9月 UHC 首 先 公 共 筹 资 的 保 险 将 覆 盖 基 本 卫 生 保 健 引 言 干预措施 以实现趋同并应对NCDs和伤害 由于贫困 所 有 人群主要受所覆盖问题的影响 该道路可以让其直接受 世 界 银 行 于 1978年 创 办 了 年 度 旗 舰 出 版 物 世 界 益 第二条道路是通过一系列筹资机制 提供保险覆盖 发展报告 World Development Report, WDR [1] 报告 面更广的服务包 并免除贫困人口的费用 机 遇 全球对某一特定主题的思考 框表1 1993年世界 渐进式全民覆盖将使各国政府每美元的支出产生 发展报告 投资于健康 图1 是至今唯一针对全 更高的健康收益 且贫困人口在健康和筹资保障中获 球健康的世界发展报告 它不仅是第一份面向各国财 益最大 政部长的重要健康投资报告 也是至今引用最广的世 界发展报告之一 [2] 国际社会可以通过资助人口 政策和实施研究 1993年 世 界 发 展 报 告 告 诉 财 政 部 长 们 适 当 用设计和执行保险覆盖的服务包的演变机制 将其作 的卫生支出不是一种财政损失 而是对经济繁荣和个 为公共筹资的增加资源 人健康的投资 该报告认为 经成本-效果分析将资源 权 更好地支持各国渐进式地实现全民健康覆盖 例如运 本报告指出 通过各国感染 儿童和孕产妇死亡 分配给高负担疾病的干预 是一个快速 低成本增进 减少 以及实现全民健康覆盖的承诺 至2035年有可能 实现全球健康的巨大收益 有充足的理由让我们乐观 估计 在我们的有生之年可以看到全球健康格局的彻 福利的途径 版 率实现大趋同 NCDs和伤害发生率和不良结局的明显 受 1993年 世 界 发 展 报 告 发 布 20周 年 启 发 柳 叶刀 投资于健康 报告研究组于2012年12月成立 该 研究组由确定全球健康为1993年世界发展报告主题的世 界银行首席经济学家Lawrence Summers担任主席 并由 版 底改变 框表 1 什么是世界发展报告以及 1993年世界发展报告 文 为何聚焦健康 世 界 银 行 的 年 度 世 界 发 展 报 告 World Development Reports, WDRs 可能是世界上发行最广的经济类出版物 主要是依据证据对某一特定主题进行观察分析 并与成 中 员国 其他发展机构和学术团体共同发展和分享其政策 信息 该报告由世界银行首席经济学家领导的研究团体 完成 并由该经济学家担任报告总负责人 为何在 年任世界银行首席经济学家 本研 究组主席的Lawrence Summers选择健康作为 1993年世界 刀 发展报告 的主题 Summers认识到出版与健康相关的世 界发展报告有三个好处 首先是有机会扩大世界银行消 除贫困的战略 第二 健康是政府可以发挥关键性和建 设性作用的领域 第三 Summers认为正确的健康政策能 带来巨大的潜在收益 叶 世界银行每年会从常规职位中借调其工作人员和 其他人员 组成一个小组撰写当年的世界发展报告 1993年 世 界 发 展 报 告 由 Lawrence Summers和 Nancy Birdsall带领的作者团队Dean T Jamison Seth Berkley José 柳 Luis Bobadilla Robert Hecht Kenneth Hill Christopher J L Murray Philip Musgrove Helen Saxenian和Jee-Peng Tan共同 完成 他们在准备报告的9个月内 共进行了19次国际磋 商和多次研讨会 12 图 年世界发展报告

16 The Lancet Commissions 柳 叶 刀 权 威 报 告 其 主 要 作 者 Dean Jamison 担 任 联 合 主 席 现 在 是 重 提 投 资 于 健 康 的 正 确 时 机 我 们 正 处 于 千 年 发 展 目 标 (Millennium Development Goals, MDGs) 的 收 尾 阶 段 尽 管 MDGs 4-6 已 取 得 巨 大 进 展, 但 至 2015 年 可 避 免 的 传 染 病 孕 产 妇 和 儿 童 死 亡 负 担 仍 会 很 重 全 球 发 展 界 正 讨 论 一 系 列 新 的 2015 年 后 可 持 续 发 展 目 标, 以 及 其 中 健 康 的 定 位, 包 括 全 民 健 康 覆 盖 (UHC) 在 其 中 的 定 位 我 们 正 处 于 全 球 卫 生 筹 资 格 局 发 生 重 大 变 化 的 时 代 经 过 全 球 卫 生 发 展 援 助 不 断 增 长 的 黄 金 十 年 之 后 [3], 发 展 援 助 预 算 正 逐 渐 收 紧 同 时, 许 多 中 低 收 入 国 家 的 经 济 增 长 意 味 着 各 国 提 高 本 国 健 康 投 资 的 能 力 增 强 随 着 全 球 健 康 愿 望 格 局 和 筹 资 的 发 展, 全 球 疾 病 负 担 也 正 快 速 从 传 染 病 转 移 至 非 传 染 性 疾 病 (NCDs) 和 伤 害 一 些 中 低 收 入 国 家 的 转 变 速 度 慢 于 高 收 入 国 家, 致 使 这 些 国 家 同 时 面 对 传 染 病 NCDs 和 伤 害 的 三 重 压 力, 给 家 庭 和 社 会 带 来 沉 重 的 健 康 和 财 政 影 响 除 这 些 健 康 问 题, 我 们 还 面 临 一 些 新 的 全 球 性 威 胁, 如 耐 药 性 新 的 疾 病 大 流 行 新 发 传 染 病 同 是 指 在 大 多 数 中 低 收 入 国 家 实 现 传 染 病 和 妇 幼 以 及 全 球 气 候 变 化 本 研 究 组 成 立 的 初 衷 即 是 回 答 : 中 低 收 入 国 家 及 其 发 展 伙 伴 在 未 来 应 该 如 何 应 对 健 康 投 资, 以 解 决 这 一 系 列 复 杂 的 挑 战? 本 报 告 提 出 了 一 个 新 的 利 贫 投 资 计 划, 列 出 了 干 预 的 优 先 项 和 基 本 干 预 服 务 包, 以 加 速 全 球 健 康 发 展, 并 在 一 代 人 的 时 间 内 ( 至 2035 年 ) 取 得 巨 大 收 益 该 报 告 分 为 7 个 部 分 第 1 部 分, 我 们 通 过 分 析 投 资 于 健 康 的 内 容, 介 绍 了 本 报 告 的 研 究 背 景 我 们 首 先 对 1993 年 世 界 发 第 5 部 分, 我 们 提 出 了 一 个 框 架, 通 过 扩 大 基 本 服 展 报 告 进 行 简 要 回 顾, 评 估 其 正 负 两 方 面 的 作 用, 为 今 后 制 定 投 资 计 划 总 结 经 验 教 训, 继 而 讨 论 了 过 去 20 年 在 全 球 健 康 领 域 影 响 投 资 于 健 康 的 主 要 进 展 和 挑 战 我 们 提 出 各 国 政 府 在 未 来 20 年 面 临 3 个 领 域 的 健 康 挑 战 第 一 个 领 域 是 贫 困 人 群 ( 特 别 是 农 村 地 区 贫 困 人 群 ) 居 高 不 下 的 传 染 病 发 病 率 和 因 生 殖 孕 产 妇 新 生 儿 和 儿 童 健 康 (reproductive, maternal, newborn, and child health, RMNCH) 问 题 造 成 的 高 死 亡 率 由 于 世 界 上 大 多 数 的 贫 困 人 群 生 活 在 中 等 收 入 国 家, 应 对 上 述 疾 病 时 不 仅 需 要 关 注 低 收 入 国 家, 更 应 关 注 中 等 收 入 国 家 的 低 收 入 和 农 村 人 群 第 二 个 领 域 是 完 成 第 一 个 领 域 挑 战 后 的 结 果, 即 全 球 疾 病 负 担 向 NCDs 和 伤 害 转 变 后 的 人 口 结 构 转 型 NCDs 的 增 加 与 行 为 危 险 因 素 如 吸 烟 饮 酒 和 久 坐 等 行 为 增 加 有 关, 且 经 常 由 于 应 对 这 些 疾 病 和 危 险 因 素 的 制 度 安 排 过 于 薄 弱 而 加 剧 许 多 中 低 收 入 国 家 的 政 府 虽 然 已 经 控 制 了 传 染 病 死 亡 的 负 担, 但 正 面 临 道 路 交 通 伤 害 的 死 亡 负 担 加 剧, 该 负 担 与 城 市 化 率 和 机 动 化 率 增 加 有 关 这 类 伤 害 是 全 球 15~29 岁 人 群 死 亡 的 主 要 原 因 [4] 第 三 个 领 域 是 应 对 上 述 挑 战 时 的 财 政 安 排 不 充 足 所 造 成 的, 这 可 能 导 致 医 疗 支 出 被 耗 竭 和 卫 生 保 健 的 非 生 产 性 成 本 剧 增 第 2 部 分, 分 析 了 投 资 于 健 康 产 生 可 观 经 济 回 报 的 最 新 证 据, 包 括 以 货 币 形 式 评 价 期 望 寿 命 增 加 的 最 新 数 据 该 评 价 方 法 引 入 了 一 个 全 收 入 的 概 念 [5], 全 收 入 变 化 不 仅 包 括 GDP 变 化, 还 包 括 期 望 寿 命 的 变 化 第 3 部 分, 我 们 简 要 强 调 了 应 对 传 染 病 妇 幼 卫 生 NCDs 和 伤 害 时 对 角 线 方 法 (diagonal approach) 的 关 键 作 用, 即 着 重 强 调 建 立 更 好 的 可 量 化 健 康 结 局 的 卫 生 体 系 我 们 还 强 调 基 于 人 群 的 政 策 的 重 要 性, 尤 其 是 就 控 制 NCDs 和 伤 害 而 言 第 4 部 分, 我 们 为 在 2035 年 实 现 健 康 大 趋 同 提 出 一 个 宏 伟 且 可 行 的 综 合 投 资 计 划 这 里 的 大 趋 卫 生 的 负 担 降 至 与 目 前 表 现 最 好 的 中 等 收 入 国 家 ( 如 智 利 中 国 哥 斯 达 黎 加 古 巴, 统 称 4C 国 家 ) 持 平 的 水 平 我 们 显 示 可 以 通 过 加 强 投 资 以 扩 大 卫 生 技 术 和 体 系 来 实 现 趋 同 虽 然 我 们 的 分 析 提 示, 每 年 实 现 趋 同 的 成 本 很 高, 但 我 们 发 现 若 以 全 收 入 方 法 评 价, 则 效 益 巨 大, 这 使 投 资 极 具 吸 引 力 本 报 告 健 康 大 趋 同 的 观 点, 与 Mahbubani 近 期 提 出 的 全 球 经 济 大 趋 同 ( 绝 对 贫 困 减 少 和 中 产 阶 级 崛 起 ) 相 呼 应 [6] 务 包 和 以 人 群 为 基 础 的 干 预 措 施, 在 一 代 人 的 时 间 内 大 幅 降 低 NCDs 和 伤 害 负 担 第 6 部 分, 我 们 研 究 了 全 民 健 康 覆 盖 对 筹 资 风 险 保 障 的 防 范 作 用 我 们 认 为 实 现 全 民 健 康 覆 盖 的 渐 进 式 道 路 中 的 公 共 筹 资 从 一 开 始 就 是 利 贫 的 我 们 也 就 中 低 收 入 国 家 如 何 避 免 非 生 产 性 卫 生 成 本 上 涨 提 供 了 建 议 最 后 的 第 7 部 分, 我 们 评 估 了 国 际 合 作 行 动 在 为 各 国 政 府 提 供 技 术 和 财 政 援 助, 准 备 应 对 21 世 纪 新 风 险 ( 如 疾 病 大 流 行 及 耐 药 性 ) 新 产 品 开 发 筹 资 及 支 持 人 口 政 策 和 实 施 研 究 (population, policy, and implementation research, PPIR) 中 的 作 用 本 研 究 所 有 分 析 均 由 25 个 有 国 际 多 学 科 背 景 的 成 员 共 同 完 成 我 们 综 合 处 理 了 现 有 证 据, 对 重 点 议 题 进 行 初 步 研 究, 并 在 准 备 的 8 个 月 内 进 行 了 3 次 面 对 13

17 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 面 磋 商 ( 挪 威 卢 旺 达 和 美 国 ) 各 小 组 还 就 特 定 主 题 多 次 咨 询 有 关 专 家 研 究 组 联 合 主 办 了 两 个 合 作 会 议 : 与 卫 生 研 究 与 发 展 委 员 会 合 办 的 关 于 研 发 过 程 中 可 持 续 投 资 的 讨 论 会, 以 及 与 全 球 疫 苗 和 免 疫 联 盟 就 疫 苗 经 济 价 值 合 办 的 会 议 我 们 还 委 托 几 支 研 究 团 队 撰 写 了 介 绍 本 研 究 分 析 的 背 景 文 章 ( 在 线 可 查 ) 我 们 主 要 关 注 可 以 由 卫 生 部 门 实 现 的 健 康 促 进, 但 本 报 告 中 有 一 个 例 外 是 用 于 解 决 NCDs 和 伤 害 的 危 险 因 素 的 大 人 群 干 预 措 施 ( 如 税 收 和 监 管 ) 正 如 几 个 极 具 影 响 力 的 报 告 提 出 的, 本 报 告 坚 信 应 对 社 会 和 跨 部 门 健 康 决 定 因 素 是 实 现 长 期 健 康 收 益 的 关 键 ( 框 表 2) 但 复 杂 顽 固 的 政 治 障 碍 会 影 响 其 中 的 一 些 决 定 因 素, 而 另 一 些 决 定 因 素 的 作 用 可 能 需 要 观 察 很 长 时 间 基 于 上 述 原 因, 本 报 告 认 为, 卫 生 部 门 的 投 资 和 行 动 能 够 最 直 接 便 捷 地 解 决 弱 势 群 体 的 卫 生 服 务 需 要 为 研 究 投 资 于 健 康 的 背 景, 我 们 简 要 回 顾 了 自 1993 年 世 界 发 展 报 告 出 版 后 的 20 年 我 们 重 读 了 报 告 的 关 键 信 息 和 调 查 结 果, 以 及 对 它 的 评 论, 从 中 吸 取 至 今 仍 受 用 的 健 康 投 资 的 经 验 教 训 我 们 回 框 表 2 社 会 和 跨 部 门 决 定 因 素 及 其 对 健 康 的 促 进 3 个 重 要 的 WHO 出 版 物 增 加 了 我 们 对 这 些 关 系 的 理 解 : 1999 年 世 界 卫 生 报 告 是 由 WHO 总 干 事 Gro Harlem Brundtland 发 布 的 第 一 份 世 界 卫 生 报 告 (WHR) 该 报 告 估 计 年 间, 中 低 收 入 国 家 一 半 的 健 康 改 善 是 源 于 两 个 社 会 决 定 因 素 的 改 变 : 收 入 和 教 育 [7] 报 告 指 出, 这 些 决 定 因 素 主 要 是 通 过 改 善 如 营 养 不 良 环 境 卫 生 及 其 他 健 康 危 险 因 素 来 影 响 健 康 的 不 过, 1999 年 世 界 卫 生 报 告 认 为, 卫 生 部 门 聚 焦 于 部 门 ( 包 括 加 强 卫 生 体 系 ) 内 对 健 康 的 影 响 最 大, 而 不 是 脱 离 该 部 门 采 取 其 他 行 动 宏 观 经 济 与 健 康 委 员 会 2001 年 的 报 告 由 Jeffrey Sachs 主 持 完 成, 该 报 告 强 调 不 仅 是 对 卫 生 部 门 的 投 资, 对 教 育 供 水 环 境 卫 生 和 农 业 的 投 资 对 于 减 少 贫 困 都 很 重 要 [8] 通 过 量 化 健 康 改 善 对 经 济 的 实 质 性 影 响 和 实 现 它 的 成 本, 该 报 告 在 倡 导 卫 生 部 门 作 用 的 过 程 中 发 挥 了 十 分 重 要 的 作 用 WHO 于 2005 年 成 立 健 康 社 会 决 定 因 素 委 员 会, 由 Michael Marmot 担 任 主 席, 该 委 员 会 的 成 立 为 如 何 通 过 健 全 的 社 会 和 经 济 政 策 促 进 健 康 公 平 提 供 了 证 据, 并 为 实 现 该 目 标 创 立 了 一 个 全 球 运 动 [9] 该 委 员 会 提 出 三 大 建 议 : 改 善 日 常 生 活 条 件 ; 采 取 系 统 的 有 意 义 的 行 动 以 提 高 资 源 分 配, 确 保 公 平 筹 资 企 业 顾 了 全 球 20 年 间 的 重 大 变 化 和 阻 碍, 这 些 塑 造 了 现 在 的 全 球 健 康 格 局 我 们 还 比 以 往 更 详 细 地 说 明 了, 未 来 20 年 中 低 收 入 国 家 需 解 决 的 健 康 挑 战 的 3 个 主 要 领 域 最 后, 我 们 分 析 了 有 助 于 进 一 步 理 解 由 健 康 促 进 的 经 济 效 益 的 最 新 研 究, 希 望 以 此 引 导 卫 生 部 门 改 善 筹 资 第 1 部 分 20 年 的 进 步 和 挑 战 早 在 1993 年 之 前 的 40 年 间, 健 康 就 有 了 明 显 改 善 天 花 已 经 被 根 除, 疫 苗 已 经 降 低 了 每 年 因 麻 疹 和 小 儿 麻 痹 症 所 致 的 死 亡 数 1950 年,5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 为 280, 但 到 1990 年 下 降 至 100 [1] 1993 年 世 界 发 展 报 告 认 为, 这 些 可 以 归 功 于 卫 生 体 系 经 济 增 长 以 及 更 为 普 及 的 教 育 和 卫 生 服 务 带 来 的 科 学 进 步 但 持 续 的 贫 困 女 童 受 教 育 机 会 少 和 公 共 政 策 决 策 欠 佳, 导 致 中 低 收 入 国 家 的 约 10 亿 人 无 法 充 分 共 享 这 些 健 康 收 益 卫 生 体 系 面 临 从 资 金 不 足 资 金 分 配 不 当, 到 一 些 中 等 收 入 国 家 的 卫 生 保 健 成 本 激 增 等 重 大 问 题 全 球 也 已 经 开 始 出 现 HIV/AIDS 大 流 行 年 世 界 发 展 报 告 关 键 信 息 1993 年 世 界 发 展 报 告 提 出 了 一 个 包 含 3 个 分 支 的 政 府 政 策 方 案, 并 通 过 科 研 投 资 加 强 各 方 面 的 作 用 第 一 个 分 支 是 营 造 一 个 能 够 促 进 家 庭 改 善 健 康 的 环 境 这 个 目 标 可 以 通 过 坚 持 促 进 经 济 增 长 的 宏 观 经 济 政 策, 扩 大 教 育 规 模 ( 特 别 是 女 童 ), 以 及 通 过 赋 予 女 性 政 治 经 济 权 力 及 防 止 虐 待 的 法 律 保 护 以 提 升 女 性 权 利 和 地 位 来 实 现 例 如, 该 报 告 指 出, 向 女 童 和 妇 女 提 供 教 育 的 一 个 最 大 回 报, 即 通 过 增 加 她 们 的 健 康 知 识 及 与 卫 生 机 构 的 接 触, 来 减 少 死 亡 和 残 疾 1993 年 世 界 发 展 报 告 还 把 对 妇 女 的 暴 力 行 为 定 义 为 一 个 需 要 立 即 采 取 行 动 的 主 要 全 球 公 共 卫 生 问 题 第 二 个 分 支 是 提 高 政 府 的 卫 生 支 出, 特 别 是 对 特 定 一 组 疾 病 和 干 预 的 公 共 支 出 1993 年 世 界 发 展 报 告 将 成 本 - 效 果 分 析 和 疾 病 负 担 评 价 结 合, 制 订 出 一 组 具 有 成 本 - 效 果 的 公 共 健 康 干 预 措 施 ( 如 HIV 预 防 和 免 疫 接 种 ) 和 临 床 服 务 ( 如 治 疗 儿 童 疾 病 ) 相 结 合 的 最 小 服 务 包 (minimum packages) 该 报 告 认 为, 这 些 服 务 包 对 于 避 免 死 亡 和 减 少 伤 残, 特 别 是 对 世 界 社 会 责 任 性 别 平 等 和 更 好 的 治 理 ; 并 改 善 数 据 采 集 以 更 好 地 测 量 健 康 不 公 平, 同 时 监 测 干 预 措 施 对 改 善 这 些 不 公 平 的 作 用 上 最 贫 穷 的 10 亿 人 口 ( 即 所 谓 的 最 底 层 的 10 亿 ) 来 说, 具 有 巨 大 潜 力 [10] 例 如, 1993 年 世 界 发 展 报 告 敦 促 各 国 实 现 扩 大 免 疫 规 划 项 目 (Expanded Programme 14

18 The Lancet Commissions 柳 叶 刀 权 威 报 告 on Immunization, EPI) 中 6 个 疫 苗 的 覆 盖 率 达 95%, 并 考 虑 增 加 碘 维 生 素 A, 及 乙 型 肝 炎 和 黄 热 病 疫 苗 报 告 认 为, 对 于 大 多 数 发 展 中 国 家 来 说, 在 生 命 的 第 一 年 完 成 上 述 EPI Plus 干 预 措 施, 是 目 前 成 本 - 效 果 最 高 的 卫 生 措 施 报 告 称, 国 家 通 过 增 加 对 这 些 服 务 包 2 倍 或 3 倍 的 支 出, 就 可 以 减 少 国 家 的 疾 病 负 担 它 建 议 这 些 服 务 包 应 该 由 公 共 筹 资, 并 敦 促 捐 助 方 增 加 卫 生 发 展 援 助 (development assistance for health, DAH) 以 帮 助 中 低 收 入 国 家 支 付 第 三 个 分 支 是 增 加 卫 生 服 务 和 投 入 供 给 的 多 样 性 和 竞 争 性 虽 然 各 国 政 府 应 该 资 助 基 本 服 务 包, 但 在 某 些 情 况 下 这 些 公 共 资 助 的 卫 生 服 务 可 能 最 好 由 非 政 府 组 织 或 私 人 部 门 提 供 而 剩 余 的 临 床 服 务 需 要 由 私 人 资 助 或 在 强 有 力 的 政 府 监 管 框 架 下 由 政 府 强 制 的 社 会 保 险 资 助 该 报 告 强 有 力 地 说 明, 国 际 社 会 应 该 为 健 康 投 入 更 多 资 源 它 建 议 卫 生 支 出 应 该 立 即 恢 复 到 官 方 发 展 援 助 (official development assistance, ODA) 的 7%, 该 比 率 在 年 下 降 到 6% 报 告 呼 吁 捐 助 者 每 年 额 外 提 可 预 防 的 疾 病 因 此 我 们 决 定 把 促 进 健 康 作 为 我 们 慈 供 20 亿 美 元 (1993 年 美 元 汇 率 ) 以 筹 得 低 收 入 国 家 为 基 础 服 务 包 和 加 强 AIDS 防 治 所 需 的 额 外 成 本 的 1/ 年 世 界 发 展 报 告 赞 同 WHO 全 球 艾 滋 病 项 目 的 呼 吁, 将 HIV/AIDS 预 防 活 动 的 资 金 增 加 10~15 倍 虽 然 1993 年 世 界 发 展 报 告 主 要 关 注 的 是 卫 生 部 门, 但 报 告 还 强 调 了 跨 部 门 行 动 的 重 要 性, 特 别 是 把 健 康 与 水 和 卫 生 设 施 食 品 监 管 和 教 育 联 系 起 来 的 意 义 报 告 强 烈 主 张 采 取 烟 草 控 制 行 动, 包 括 烟 草 税 禁 止 在 公 共 场 所 吸 烟 和 公 众 教 育 活 动 报 告 还 提 病 负 担 (global burden of disease,gbd; 框 表 3) GBD 出 了 应 对 气 候 变 化 的 措 施, 如 推 广 清 洁 技 术 和 提 高 能 源 效 率 影 响 力 1993 年 世 界 发 展 报 告 本 身 受 阿 拉 木 图 宣 言 的 思 想 影 响, 帮 助 健 康 进 入 了 全 球 发 展 议 程 该 报 告 与 同 在 2000 年 成 立 的 宏 观 经 济 与 健 康 委 员 会 (Commission on Macroeconomics and Health, CMH) 和 MDGs 等, 共 同 为 过 去 20 年 间 一 些 关 键 的 里 程 碑 式 的 全 球 健 康 举 措 奠 定 了 基 础 通 过 提 出 一 个 健 康 促 进 的 愿 景 一 个 能 够 被 广 泛 采 用 来 确 定 卫 生 政 策 优 先 发 展 项 ( 用 成 本 - 效 果 的 方 法 分 析 疾 病 负 担 ) 的 方 法 和 一 个 行 动 议 程, 该 报 告 给 其 他 国 际 机 构 施 加 了 必 须 作 出 反 馈 的 压 力 一 个 反 馈 是 1995 年 WHO 出 版 的 世 界 卫 生 报 告 (World Health Report, WHR) 系 列 中 的 几 个 报 告, 均 受 到 1993 年 世 界 发 展 报 告 的 影 响 1993 年 在 The Lancet 上 发 表 的 社 论 认 为, 1993 年 世 界 发 展 报 告 在 全 球 公 共 卫 生 疲 软 时 提 供 了 一 剂 治 愈 捐 助 疲 劳 的 良 药 [11] 尽 管 年 均 卫 生 发 展 援 助 在 年 间 增 加 了 1 倍, 从 58 亿 美 元 增 长 至 110 亿 美 元 ( 数 据 详 见 参 考 文 献 [3], 按 2011 年 美 元 汇 率 ), 但 没 有 证 据 表 明 是 1993 年 世 界 发 展 报 告 影 响 了 这 一 增 长 卫 生 发 展 援 助 更 快 速 的 增 长 发 生 在 2000 年 CMH 成 立 和 MDGs 之 后 但 是 1993 年 世 界 发 展 报 告 可 能 为 全 球 卫 生 筹 资 新 机 制 的 产 生 创 造 了 条 件, 如 抗 击 艾 滋 病 结 核 病 和 疟 疾 全 球 基 金 项 目 (Feachem R, 全 球 卫 生 项 目 组, 美 国 加 州 大 学, 旧 金 山 ) 该 报 告 一 个 可 以 确 认 的 影 响 是 促 使 比 尔 盖 茨 通 过 比 尔 和 梅 林 达 盖 茨 基 金 会 参 与 到 全 球 健 康 投 资 中 [12-13] 盖 茨 在 2002 年 联 合 国 儿 童 问 题 特 别 会 议 的 讲 话 中 说 到 [12] : 我 记 得 1993 年 世 界 发 展 报 告 的 每 一 页 都 在 强 调 全 世 界 对 人 的 生 命 没 有 给 予 足 够 的 重 视 我 和 我 的 妻 子 梅 林 达 震 惊 地 得 知, 每 年 有 1100 万 儿 童 死 于 善 事 业 的 重 点 1993 年 世 界 发 展 报 告 的 核 心 是 改 进 了 在 建 议 卫 生 政 策 时 的 测 量 措 施 该 报 告 记 录 了 1990 年 的 总 卫 生 支 出 和 公 共 卫 生 支 出, 以 及 年 的 ODA 趋 势 报 告 出 版 后,WHO 与 世 界 银 行 和 美 国 国 际 开 发 署 (USAID) 共 同 合 作 开 展 了 更 好 更 密 切 的 对 国 民 收 入 账 户 和 ODA 的 跟 踪 1993 年 世 界 发 展 报 告 第 一 次 估 计 了 全 球 疾 的 度 量 标 准 是 伤 残 调 整 生 命 年 (disability-adjusted lifeyears, DAL Ys),1 个 DALY 可 以 看 作 是 失 去 1 个 健 康 生 命 年 DALY 的 概 念 与 卫 生 经 济 学 中 的 质 量 调 整 生 命 年 (quality-adjusted life-years, QALYs) 密 切 相 关 [16] 正 如 WHO 对 1993 年 世 界 发 展 报 告 中 的 卫 生 支 出 建 立 模 型 一 样, 近 期 WHO 和 西 雅 图 健 康 评 价 中 心 ( 华 盛 顿 州, 美 国 ) 也 对 疾 病 负 担 建 立 了 模 型 1993 年 世 界 发 展 报 告 在 追 踪 干 预 的 方 案 效 果 和 成 本 时 参 考 了 疾 病 控 制 优 先 项 目 (Disease Control Priorities Project, DCP), 并 以 此 推 进 项 目 进 展 [23], 目 前 DCP 正 在 进 行 第 3 次 修 订 公 共 卫 生 和 临 床 基 本 服 务 包 的 理 念 得 到 捐 助 者 联 合 国 机 构 以 及 各 国 的 广 泛 关 注 例 如,USAID 最 近 的 案 头 审 查 发 现, 基 本 服 务 包 的 概 念 在 所 有 USAID 优 先 援 助 的 国 家 中 是 通 用 的 (Cavanaugh K, USAID) 框 表 4 显 示 了 1993 年 世 界 15

19 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 发 展 报 告 在 国 家 层 面 对 印 度 墨 西 哥 和 卢 旺 达 的 积 极 和 消 极 影 响 1993 年 世 界 发 展 报 告 以 9 种 语 言 出 版, 并 已 被 广 泛 用 于 全 球 各 地 的 健 康 教 育 评 论 1993 年 世 界 发 展 报 告 吸 引 了 许 多 评 论, 包 括 对 它 的 方 法 学 和 政 策 建 议 的 评 论 尽 管 报 告 中 对 于 疾 病 负 担 的 评 估 已 经 进 行 了 调 整 并 被 广 泛 应 用, 但 运 用 DALY 同 时 测 量 残 疾 和 过 早 死 亡 的 方 法 仍 存 在 争 议 批 评 者 认 为, 测 量 过 于 简 单, 对 不 同 疾 病 的 权 重 分 配 较 为 武 断, 且 为 普 通 人 计 入 的 有 效 健 康 年 (values years) 多 于 残 疾 人 的 [2,26] 虽 然 1993 年 世 界 发 展 报 告 仅 参 考 其 自 身 的 相 关 文 献 综 述 (DCP) [24], 其 一 切 基 于 证 据 的 建 议 仍 受 到 严 格 的 审 查 [26] 框 表 年 世 界 发 展 报 告 之 前 期 间 和 之 后 的 全 球 疾 病 负 担 测 量 对 一 个 国 家 年 龄 别 死 亡 率 和 死 因 死 亡 率 的 估 计 可 用 于 追 踪 该 国 的 公 共 卫 生 状 况 高 收 入 国 家 和 一 些 中 低 收 入 国 家 一 直 可 以 获 得 这 些 数 据, 但 还 有 许 多 国 家 没 有 运 行 良 好 的 生 命 登 记 系 统 20 世 纪 90 年 代 初 期, 由 于 缺 乏 高 质 量 的 国 家 数 据, 政 府 或 WHO 需 要 通 过 人 口 普 查 和 抽 样 调 查 收 集 死 亡 数 据 该 方 法 虽 然 可 使 人 口 统 计 学 家 对 不 同 年 龄 的 死 因 别 死 亡 数 有 一 个 合 理 估 算, 特 别 是 儿 童 的 死 亡 数, 但 这 种 方 法 常 会 夸 大 各 死 因 的 作 用 将 政 府 或 WHO 调 查 的 各 年 龄 的 死 因 别 死 亡 数 相 加, 其 总 和 远 大 于 人 口 统 计 学 家 估 计 的 总 死 亡 数 1993 年 世 界 发 展 报 告 首 次 通 过 外 推 全 球 各 死 因 别 死 亡 数, 估 算 全 球 疾 病 负 担 (GBD), 其 结 果 与 人 口 统 计 学 的 总 数 一 致, 并 首 次 在 GBD 中 包 含 了 对 非 致 死 性 结 局 负 担 的 评 估 1993 年 世 界 发 展 报 告 在 估 算 过 程 中 运 用 了 3 个 关 键 基 石 : Alan Lopez 的 研 究 提 供 了 第 一 个 基 础, 因 为 他 对 全 球 死 因 别 死 亡 数 进 行 了 一 致 估 计 [14-15] Richard Zeckhauser 和 Donald Shepard 的 质 量 调 整 生 命 年 (QALY) 提 供 了 第 二 个 基 础 [16] QALY 是 调 整 生 命 年 数 后 致 死 性 和 非 致 死 性 健 康 结 局 的 总 和, 以 表 示 某 种 特 定 疾 病 所 致 的 生 命 质 量 损 失 例 如, 双 眼 失 明 的 生 命 质 量 权 重 评 分 可 能 是 0.5, 那 么 失 明 后 的 1 个 生 命 年 质 量 相 当 于 视 力 正 常 健 康 人 的 一 半 全 球 疾 病 负 担 运 用 的 伤 残 调 整 生 命 年 (DAL Y) 是 QALY 的 一 种 变 体 某 种 疾 病 的 DALYs 是 因 该 病 死 亡 和 伤 残 而 损 失 的 健 康 生 命 年 的 总 和 [ 第 三 个 基 础 是 加 纳 的 Barnum 的 一 个 说 明 17], 他 根 据 Richard Morrow 和 同 事 汇 编 数 据 在 美 国, 右 翼 智 囊 团 批 评 该 报 告 是 为 了 支 持 政 府 [18] 发 现, 非 致 死 性 结 局 和 相 同 原 因 死 亡 的 评 估 可 以 结 合 生 成 一 个 国 家 疾 病 负 担 账 户 [17-18] 基 于 上 述 3 项 前 期 工 作, 1993 年 世 界 发 展 报 告 首 次 对 1990 年 GBD 进 行 了 估 计 对 GBD1990 的 初 步 评 估 结 果 见 1993 年 世 界 发 展 报 告 附 录 B, 由 Murry 及 其 同 事 补 充 [19] 多 年 来 出 版 了 多 个 更 新 的 GBD 估 计 结 果, 现 有 的 2 个 变 体 包 括 GBD2010 [20] 和 WHO 评 估 [21] 虽 然 这 两 种 方 法 总 体 相 似, 但 有 几 个 重 要 的 差 异, 包 括 他 们 对 儿 童 期 死 因 和 癌 症 死 因 的 评 估 WHO 的 评 估 与 联 合 国 人 口 司 最 新 的 按 年 龄 和 死 因 估 计 的 总 死 亡 数 一 致, 而 GBD2010 的 死 亡 总 数 明 显 较 低 在 一 项 为 本 报 告 进 行 的 分 析 中,Hill 和 Zimmerman 对 5~14 岁 年 龄 组 的 死 亡 人 数 进 行 了 改 良 的 实 证 估 计 [22], 其 估 计 值 比 GBD2010 的 死 亡 数 约 多 100 万 人, 更 接 近 ( 尽 管 仍 大 于 ) 联 合 国 的 结 果 GBD 的 研 究 运 用 了 较 新 的 数 据 和 新 的 方 法 对 1990 年 的 负 担 进 行 估 计, 使 我 们 能 够 回 顾 性 地 评 估 1993 年 世 界 发 展 报 告 对 结 果 的 比 较 需 要 根 据 不 同 方 法 学 假 设 的 变 化 进 行 调 整, 其 中 最 主 要 的 是 GBD2010 研 究 将 儿 童 死 亡 的 DALYs 设 定 为 1993 年 世 界 发 展 报 告 等 以 往 研 究 的 约 2.5 倍 虽 然 对 这 些 调 整 只 是 粗 略 估 计, 我 们 的 回 顾 性 评 估 ( 附 录, 第 9 和 33 页 ) 提 示 除 了 对 妇 产 HIV/AIDS 和 糖 尿 病 的 疾 病 负 担 外, 1993 年 世 界 发 展 报 告 对 GBD 进 行 了 合 理 的 评 估 像 DALYs 这 样 的 综 合 评 价 措 施 必 须 依 托 一 个 敏 感 且 不 透 明 的 关 键 假 设 例 如, 假 设 成 人 死 亡 儿 童 死 亡 和 死 产 之 间 的 相 对 重 要 性, 以 及 对 不 同 残 疾 权 重 的 评 估 在 大 多 数 情 况 下, 报 告 的 年 龄 别 和 死 因 别 死 亡 数 ( 或 特 殊 疾 病 ) 将 明 确 证 明 不 同 假 设 的 差 异, 且 让 读 者 也 比 较 清 楚 因 此, 在 本 报 告 中, 我 们 根 据 联 合 国 系 统 的 数 据, 运 用 年 龄 别 和 死 因 别 死 亡 报 道 疾 病 负 担 [21] ( 见 附 录 1, 第 14~25 页, 2000 年 和 2011 年 根 据 世 界 银 行 对 各 国 按 收 入 分 组 后 的 汇 总 表 ) 在 筹 资 和 提 供 卫 生 保 健 中 发 挥 作 用 制 药 行 业 贸 易 组 织 协 会 (PhRMA) 反 对 报 告 所 支 持 的 建 立 基 本 药 物 目 录 从 左 翼 的 角 度 看, 1993 年 世 界 发 展 报 告 在 欧 洲 被 批 评 为 是 在 监 管 能 力 有 限 的 国 家 推 广 私 人 卫 生 保 健 [27] 最 小 干 预 服 务 包 的 概 念 也 因 为 方 向 过 于 垂 直 被 批 评 为 干 扰 了 创 建 全 面 综 合 的 卫 生 保 健 系 统 [27] 1993 年 世 界 发 展 报 告 建 议 的 干 预 服 务 包 的 范 围, 很 大 程 度 上 是 基 于 之 前 提 出 的 两 个 服 务 包 的 精 神 第 一 个 是 由 联 合 国 儿 童 基 金 提 倡 的 服 务 包, 包 括 7 项 干 预 措 施 : 生 长 发 育 监 测 口 服 补 液 疗 法 母 乳 喂 养 免 疫 接 种 女 性 教 育 膳 食 补 充 剂 和 计 划 生 育 [28] 第 二 个 服 务 包 是 有 选 择 性 的 初 级 卫 生 保 健, 由 Walsh 和 Warren 定 义 为 一 个 基 于 理 性 思 考 和 最 优 数 据 的, 对 一 个 地 区 所 面 临 的 最 严 重 公 共 卫 生 问 题 的 选 择 性 应 16

20 The Lancet Commissions 柳 叶 刀 权 威 报 告 框 表 年 世 界 发 展 报 告 在 国 家 层 面 的 多 元 影 响 本 报 告 的 委 员 之 一 墨 西 哥 卫 生 部 长 ( 年 任 职 )Julio Frenk 认 为, 1993 年 世 界 发 展 报 告 在 国 家 层 面 有 巨 大 影 响 他 认 为, 其 最 具 影 响 的 特 点 是, 作 为 世 界 银 行 发 布 的 一 份 报 告, 财 政 部 门 会 阅 读 此 报 告, 而 一 些 国 家 关 于 健 康 最 重 要 的 决 定 都 是 由 该 部 门 做 出 的 以 墨 西 哥 为 例, 1993 年 世 界 发 展 报 告 帮 助 其 说 服 了 许 多 决 策 者 投 资 于 健 康 Frenk 解 释 到, 1993 年 世 界 发 展 报 告 的 分 析 方 法 激 发 了 一 次 改 革, 即 在 设 计 和 执 行 的 过 程 中 参 考 了 各 国 运 用 知 识 型 全 球 公 共 物 品 时 的 经 验 这 些 产 品 包 括 全 球 疾 病 负 担 的 测 量 和 确 定 优 先 干 预 项 的 规 范 等 反 过 来, 这 一 改 革 经 验 又 反 馈 到 有 关 健 康 促 进 的 全 球 知 识 库 中 因 此, 1993 年 世 界 发 展 报 告 帮 助 各 国 开 启 了 学 习 的 进 程 1993 年 世 界 发 展 报 告 出 版 时 任 印 度 卫 生 部 长 的 Rajiv Misra 认 为, 该 报 告 在 20 世 纪 90 年 代 帮 助 印 度 形 成 了 卫 生 政 策 和 战 略 疾 病 负 担 和 成 本 - 效 果 的 概 念 是 由 疾 病 控 制 优 先 项 目 (DCP) 首 先 提 出 的 [24], 并 通 过 1993 年 世 界 发 展 报 告 普 及 这 两 个 概 念 为 印 度 政 府 提 供 了 一 个 合 理 的 确 定 卫 生 项 目 的 工 具, 即 用 最 物 有 所 值 的 方 法 应 对 最 重 要 疾 病 [25] 他 说, 对 于 那 些 曾 经 仅 基 于 需 求, 而 不 考 虑 任 何 分 析 和 数 据 进 行 决 策 的 组 织 来 说, 这 是 一 场 真 正 的 革 命 但 是, 卢 旺 达 卫 生 部 长 ( 也 是 该 报 告 的 另 一 位 委 员 )Agnes Binagwaho 认 为, 该 报 告 对 撒 哈 拉 以 南 非 洲 的 影 响 更 复 杂 她 说, 我 认 为 1993 年 世 界 发 展 报 告 对 非 洲 有 不 同 方 面 的 影 响 该 报 告 彻 底 巩 固 了 健 康 与 经 济 发 展 之 间 的 联 系, 它 帮 助 一 些 国 家 证 明 了 放 弃 对 健 康 和 教 育 投 入 的 代 价 是 十 分 昂 贵 的 在 现 今 这 个 关 键 时 期, 我 们 的 目 标 是 反 思 1993 年 世 界 发 展 报 告 提 出 的 观 点 和 问 题, 这 可 能 会 对 一 个 共 享 的 可 持 续 发 展 的 和 以 人 为 本 增 长 的 时 代 有 所 贡 献 正 如 卢 旺 达 告 诉 我 们 的, 人 是 我 们 最 大 的 资 源 对 [29] 虽 然 1993 年 世 界 发 展 报 告 提 出 的 服 务 包 比 这 两 个 服 务 包 的 涵 盖 更 广, 但 仍 被 批 评 范 围 过 小 [30] 1993 年 世 界 发 展 报 告 发 表 在 中 低 收 入 国 家 对 卫 生 改 革 极 具 热 情 的 时 期 [31],1993 年 9 月 召 开 的 国 际 卫 生 部 门 改 革 会 议 :20 世 纪 90 年 代 的 问 题, 就 反 映 了 这 一 点 对 于 学 者 和 实 践 者 来 说, 该 报 告 的 特 点 与 以 私 有 化 权 力 下 放 结 构 调 整 征 收 医 疗 费 为 特 点 的 卫 生 部 门 改 革 模 型 相 似 该 模 型 被 很 多 人 视 为 是 有 破 坏 性 的 [31] 1993 年 世 界 发 展 报 告 中 关 于 使 用 者 付 费 制 的 讨 论, 至 今 仍 有 争 议 [32] 虽 然 报 告 认 为, 对 使 用 者 付 费 的 作 用 研 究 是 不 确 定 和 矛 盾 的, 但 它 建 议 中 低 收 入 国 家 有 理 由 选 择 可 能 包 含 一 些 使 用 者 付 费 的 政 府 收 入, 来 资 助 基 本 卫 生 干 预 措 施 但 该 报 告 也 明 确 指 出, 减 免 贫 困 人 口 的 费 用 可 能 是 必 要 的 自 1993 年 以 来, 有 力 的 证 据 表 明 使 用 者 付 费 使 贫 困 人 口 无 法 获 得 卫 生 服 务, 例 如,The Lancet 在 2012 年 的 全 民 健 康 覆 盖 主 题 刊 中 认 为, 使 用 者 付 费 将 最 需 要 获 得 卫 生 保 健 的 人 拒 之 门 外, 且 应 该 被 取 消 [33] 本 报 告 完 全 同 意 可 以 不 采 纳 使 用 者 付 费 及 其 可 以 致 贫, 在 后 文 中 我 们 将 支 持 一 个 实 现 全 民 健 康 覆 盖 的 渐 进 式 道 路, 其 中 包 括 对 贫 困 人 口 的 使 用 者 零 付 费 缺 陷 及 应 对 方 法 20 年 后 重 读 1993 年 世 界 发 展 报 告, 虽 然 是 事 后 诸 葛 亮, 但 我 们 认 为 它 有 两 个 主 要 缺 陷 首 先, 尽 管 1993 年 世 界 发 展 报 告 讨 论 了 健 康 促 进 的 工 具 性 价 值 ( 例 如, 健 康 改 善 提 升 了 员 工 的 工 作 效 率 ), 但 它 没 有 尝 试 对 健 康 的 内 在 价 值 进 行 量 化 ( 良 好 健 康 状 况 本 身 的 价 值 ) 本 报 告 总 结 了 对 死 亡 率 降 低 的 内 在 价 值 进 行 量 化 的 研 究, 我 们 希 望 研 究 结 果 能 够 对 卫 生 优 先 发 展 领 域 进 行 重 新 评 估, 以 引 导 国 内 和 国 际 长 期 投 资 计 划 特 别 是 效 益 - 成 本 评 估, 以 及 一 个 强 有 力 的 实 践 经 验 指 出 提 高 健 康 投 入 的 价 值 其 次, 虽 然 关 于 1993 年 现 金 支 出 和 灾 难 性 财 政 支 出 的 数 据 很 少, 但 1993 年 世 界 发 展 报 告 对 筹 资 保 障 仍 没 有 足 够 重 视 此 外, 只 有 少 数 的 分 析 指 出 筹 资 保 障 是 卫 生 体 系 的 一 个 重 要 目 标 相 比 之 下, 本 报 告 的 一 大 特 色 是 阐 明 了 全 民 健 康 覆 盖 在 提 供 筹 资 保 障 中 的 作 用 建 立 在 传 统 之 上 尽 管 对 1993 年 世 界 发 展 报 告 有 很 多 批 评, 但 它 仍 然 为 我 们 建 立 一 个 有 价 值 的 投 资 框 架 奠 定 了 基 础 1993 年 世 界 发 展 报 告 为 国 际 健 康 提 出 了 一 个 经 济 逻 辑, 它 推 出 了 一 系 列 关 于 明 确 优 先 级 次 序 的 理 论 这 些 理 论 需 要 贯 穿 从 认 知 到 做 出 选 择 的 全 过 程, 1993 世 界 发 展 报 告 认 为 这 样 的 选 择 应 该 是 明 智 的, 是 明 确 政 府 卫 生 支 出 和 援 助 优 先 项 的 关 键 我 们 在 构 想 未 来 20 年 新 的 投 资 和 筹 资 框 架 时, 需 要 基 于 1993 世 界 发 展 报 告 的 思 维 投 资 于 健 康 也 是 一 个 催 化 剂, 它 与 经 济 增 长 和 生 产 率 呈 正 关 联 我 们 现 在 用 全 收 入 的 方 法 进 一 步 证 明 了 这 个 论 点 1993 年 世 界 发 展 报 告 认 识 到 支 持 研 发 是 获 得 健 康 收 益 的 重 要 投 资, 我 们 强 烈 支 持 此 观 点, 并 会 在 本 报 告 中 进 一 步 强 调 我 们 的 框 架 远 超 出 1993 年 提 出 的 范 围 20 年 前, 该 17

21 The Lancet Chinese Edition 2014 年 9 月 报 告 的 作 者 不 可 能 设 想 到 在 提 及 传 染 病 孕 产 妇 和 儿 童 死 亡 时, 我 们 可 以 实 现 大 趋 同 财 政 资 源 和 技 术 在 当 时 是 无 法 获 得 的, 但 现 在 除 了 拥 有 更 好 的 技 术 工 具 外, 全 球 健 康 在 筹 资 建 设 和 治 理 等 方 面 的 转 变 也 是 20 年 前 人 们 无 法 想 象 的 这 些 转 变 使 中 低 收 入 国 家 的 死 亡 率 明 显 降 低 我 们 评 估 了 过 去 20 年 健 康 的 改 善 降 低 死 亡 率 的 进 步 和 过 去 20 年 间 的 挑 战 本 报 告 还 列 出 了 我 们 认 为 的 未 来 20 年 间 中 低 收 入 国 家 可 能 面 临 的 全 球 健 康 挑 战 1.2 过 去 的 20 年 : 前 所 未 有 的 进 展 和 新 的 问 题 进 步 的 范 围 和 幅 度 从 1990 年 到 2011 年,5 岁 以 下 儿 童 死 亡 数 从 每 年 1200 万 下 降 到 690 万,5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 从 87 下 降 到 51 [34] 1990 年 至 2010 年, 每 年 全 球 孕 产 妇 死 亡 数 从 54.6 万 下 降 至 28.7 万, 全 球 孕 产 妇 死 亡 率 从 400/10 万 下 降 到 210/10 万 [35] 20 世 纪 下 半 叶, 一 些 国 家 ( 如 中 国 和 墨 西 哥 ) 期 望 寿 命 的 增 加 速 率 比 同 期 高 收 入 国 家 的 增 长 快 2 倍 以 上 然 而, 就 全 球 而 言, 孕 产 妇 和 儿 童 死 亡 率 的 下 降 速 度 将 不 足 以 在 2015 年 实 现 MDGs4 和 5 过 去 20 年 来, 女 性 健 康 的 改 善 绝 大 多 数 情 况 下 优 于 男 性 年, 许 多 中 低 收 入 国 家 的 女 性 期 望 寿 命 已 经 接 近 表 现 最 好 的 国 家 ( 期 望 寿 命 的 最 前 沿, 目 前 是 日 本 ) 一 些 国 家 正 在 迅 速 进 步 ( 图 年 下 降 率 (%) 男 女 不 发 达 国 家 欠 发 达 国 家 ( 排 除 不 发 达 国 家 ) 女 性 出 生 时 最 长 期 望 寿 命 ( 岁 ) 最 前 沿 美 国 墨 西 哥 中 国 印 度 埃 塞 俄 比 亚 图 2 选 定 国 家 的 女 性 期 望 寿 命 与 最 前 沿 值 比 较 最 前 沿 值 表 示 该 年 表 现 最 好 的 国 家 的 女 性 期 望 寿 命, 过 去 20 年 一 直 是 日 本 数 据 见 参 考 文 献 [36] [37] 和 Vallin Ĵ ( 人 口 学 研 究 所, 个 人 交 流 ) 2) 中 国 女 性 的 期 望 寿 命 在 20 世 纪 60~70 年 代 间 急 剧 增 加, 这 与 农 村 合 作 医 疗 制 度 对 卫 生 服 务 的 扩 大 有 关, 但 该 制 度 被 基 本 废 除 后, 增 加 速 度 放 缓 [38] 图 3 显 示, 根 据 联 合 国 最 不 发 达 国 家 和 欠 发 达 国 家 的 分 类, 年 间 成 年 女 性 死 亡 的 下 降 速 率 始 终 快 于 男 性 印 度 和 伊 朗 成 年 女 性 的 健 康 改 善 非 常 明 显 年 间, 印 度 成 年 女 性 死 亡 的 年 下 降 率 比 年 较 发 达 国 家 中 国 印 度 图 年 按 性 别 和 收 入 分 组 后 成 人 死 亡 的 年 下 降 率 成 人 死 亡 率 定 义 为 15~60 岁 人 群 的 年 龄 别 死 亡 率 ( 由 人 口 统 计 学 家 表 示 为 45q15) 柱 形 图 显 示 年 间 每 年 的 下 降 幅 度, 其 中 1992 是 参 考 年 的 数 据 估 计 的 平 均 值, 2012 是 参 考 联 合 国 报 告 的 年 的 预 测 值 图 中 采 用 了 联 合 国 的 国 家 分 类, 详 见 附 录 1, 第 7 页 数 据 见 参 考 文 献 [37] 18