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1 醫師在長照持續性照護的角色 黎家銘醫師 台大醫院北護分院家庭醫學科主治醫師醫師公會全聯會長照小組學術組副召集人 大綱 長期照護 2.0 醫師在長期照護中的角色 進入長期照顧體系時醫師進行照會評估 居家與社區式長照中的持續性照顧角色 長照個案常見之健康問題與照護原則 ( 以慢性病照護目標 管路移除評估 管灌藥物 減少藥物為例 ) 機構式長照中的整合與管理性角色 1 2 預防性照顧與長照服務 A 長照 2.0 服務內容 居家 社區 機構 居家式社區式住宿式 健康衛生福利部亞健康 Ministry of Health and Welfare 衰弱 失智 / 失能 重病 / 末期 臨終 銀髮產業 社會企業 非營利組織 政府 自由市場 規範性市場 失能老人佔 20% 食衣住行育樂及生活支持服務 居家服務 居家復健 居家護理 居家安寧 樂齡學習中心 青學苑社區大學社區照顧關懷據點部落文化健康站日間托老中心長照 2.0 C 據點日間照顧中心小規模多機能 養生村社會住宅安養中心養護中心護理之家 照機構來源 : 衛福部照護司 健康 亞健康 失能 3 期照顧服務 健康照護 共餐 社會參與 社區照顧關懷據點 文健站 樂齡學習中心 青學苑 預防及延緩失能計畫 健康促進 預防或延緩失能 健康促進 巷弄 照站 C 餐飲服務 交通接送 居家服務 居家護理居家復健 家庭照顧者支持服務 喘息服務 出院準備服務 慢性病管理 家庭托顧 日間照顧 小規模多機能 失智服務據點 B 機構照護 居家醫療 安寧照顧 4 醫師在長期照護中的角色 提供 評估 以減緩失能之惡化 周全性評估 長照服務法第 8 條 : 接受醫事照護之長照服務者, 應經醫師出具意見書, 並由照管中心或直轄市 縣 ( 市 ) 主管機關評估 銜接 急性後期與長照體系 整合 醫療資訊與多重用藥 在居家式 社區式長照服務中醫師扮演 引領 之角色 5 進入長期照顧體系時醫師進行照會評估 長照個案 : 多重慢性病與用藥 功能下降 急性症狀住院, 在治療過程中常失用加劇 功能惡化, 進而產生 新的照護需求 周全性評估 積極復健 出院後照護計畫 提供醫師意見書 : 長照服務法第 8 條 : 接受醫事照護之長照服務者, 應經醫師出具意見書, 並由照管中心或直轄市 縣 ( 市 ) 主管機關評估 6

2 醫師意見書 -1 相關疾病診斷 近期治療 醫師意見書 -2 身心狀態意見 7 8 醫師意見書 -2 身心狀態意見 醫師意見書 - 醫事照顧意見 銜接 急性後期與長照體系 急性後期照顧 : 腦中風 燒燙傷 創傷性神經損傷 脆弱性骨折 心臟衰竭 衰弱高齡 銜接出院準備 提供醫師意見書 急性後期整合照護計畫 目的 : 住院病人在急性期後, 經評估具復健潛能, 轉介住家附近 急性後期照護團隊 醫院, 訂定個人化治療計畫 ( 含醫療 / 護理 / 用藥 / 物理 / 職能 / 語言等復健治療 ) 照護對象 : 2014 年 : 腦中風 2015 年八仙塵爆後, 再納入燒燙傷病人 2017 年擴大對象, 新增創傷性神經損傷 脆弱性骨折 心臟衰竭及衰弱高齡 4 類病人 2017 年新增急性後期整合照護居家模式, 鼓勵更多社區醫院所組成跨院 跨專業的合作團隊服務, 讓病人回歸社區醫療 11 12

3 整合 醫療資訊與多重用藥 複雜醫療史, 整合醫療資訊, 提供醫事照護意見 藥物整合 安寧跨專業團隊提供服務 在居家式 社區式長照服務中醫師扮演 引領 之角色 融入 引領 創造一個多專業整合的團隊 提供居家醫療 參與個案討論 醫師在居家型長照中的角色 主動篩檢出有長照需求個案, 並轉介到該縣市長照管理中心 參與 居家醫療照護整合計劃 共同建立當地的社區整體照顧服務體系 社區醫療群與特約醫院建立轉診及合作機制 雙主治醫師制, 與基層醫師合作共同照顧個案 照護全家人的健康 將預防醫學融入居家照護 對末期個案提供居家安寧照護 15 住院病患 在宅民眾 居家醫療照護整合服務模式 出院準備服務 轉介單位 衛生所 照管中心 家醫群 醫院 連結轉介 連結轉介 1 6 照護三階段 居家醫療 重度居家醫療 安寧療護 整合性照護團隊 目的 : 改善不同類型居家醫療照護片段式的服務模式, 提供病患整合性之全人照護 16 居家醫療 醫師診療 藥品處方 檢驗 檢查 服務內容 提供三階段照護服務項目 重度居家醫療 醫師診療 藥品處方 檢驗 檢查 護理處置 呼吸治療處置 其他專業人員處置 緩和醫療家庭諮詢 8 安寧療護 醫師診療 藥品處方 檢驗 檢查 護理處置 呼吸治療處置 其他專業人員處置 臨終病患訪視 個案管理費 : 負責提供個案健康管理及 24 小時電話諮詢服務 17 居家醫師角色 處理醫療問題 了解病患的需求 根據短或長期目標完成治療計畫 評估新的症狀與徵象 協助銜接不同照護場域的連續性照護 溝通與協調 ( 病患 家屬 原主治 ) 帶領團隊討論, 維持團隊士氣 參與會議 評估治療計畫成效與照護品質 協助資源連結 完成醫療紀錄 18

4 INHOMESSS Am Fam Physician.2011;83(8): 長期照護常見醫療問題 Immobility Nutrition Home environment Other people, Output Medication Examination: Physical+ functional Safety Spiritual Service 19 多重用藥 人工管路問題 未來照護計畫 : Cure V.S. Care 多重慢性病照護目標 感染 壓瘡 營養與水分 排尿與解便問題 譫妄 失智 跌倒 視力 聽力 疼痛 安全問題 : 如跌倒 受傷 走失 電器火源使用不當 安寧療護 20 評估多重用藥 氣切管移除適應症 治療目標為何? 藥物是否真有需要? 應該用多久? 何時評估該藥療效? 如何評估該藥療效? 有其他非藥物治療方法嗎? 是否採用最低有效劑量? 停掉藥物可否改善症狀? 此藥是否在 Beers criteria, STOPPS 上? 是否為最符合經濟效益的選擇? 21 意識清楚 無譫妄 無精神性疾病 無上呼吸道阻塞, 或阻塞面積不到 30% 呼吸道分泌物少 可以有效率咳嗽, 痰可以到達口腔 血氧濃度穩定 PaCO 2 <60mmHg 無發燒 感染 呼氣壓力超過 40 cm H 2 O 22 長期導尿管留置適應症 導尿管移除 尿液滯留, 且無法以其他方式治療 ( 含間歇性導尿 ) 尿路阻塞, 且無法以其他方式治療 會陰部或薦部 III IV 級壓瘡 臨終照護, 以改善病患舒適度 血尿無法治療, 需接受膀胱沖洗禁忌症 尿道受傷 尿道狹窄 近期膀胱 尿道手術 23 確認無長期導尿管留置適應症 攝護腺肥大 神經性膀胱藥物 在護理師訪視 4 小時內移除 每小時補充 cc 水分 4 小時無尿 自覺膀胱漲但解不出尿 餘尿超過 100 毫升 : 插回尿管 間歇性導尿 24

5 鼻胃管移除評估 意識清楚, 可遵醫囑 生命徵象穩定,SPO2 90%,1 週內無吸入性肺炎 口腔清潔良好 無頭頸部癌症等結構異常 可有效咳嗽, 把痰咳至口中 Clear water test: 2ml 水餵 3 次, 觀察是否漏出 舌根上提時間? 是否咳嗽 wet voice--> 都正常, 再增加水量 沒把握 : 纖維內視鏡吞嚥檢查 (FEES) 電視螢光吞嚥攝影檢查 (VFSS) 轉介語言治療師 改用胃造廔口 (PEG) 25 管灌病人藥物注意事項 ( 藥學雜誌 ;24(3),45) 膜衣錠 : 用水浸潤, 使附著藥物溶解 膠囊 : 打開膠囊, 加水混合 口溶錠 Famotodine D: 壓碎後溶解 Lansoprazole D: 泡水成懸浮液, 再沖大量水 緩釋藥 (Imdur CR, Tegretol CR, Adalat Oros ) : 建議換其他藥物 泡水會脹大的藥物 : 如 Psyllium Normacol : 不從胃管灌入 26 參考書籍 ( 合記出版社 ) 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 照顧及專業服務 長照服務給付與支付改革 交通接送服務 輔具及居家無障礙環境改善服務 適用居家及社區式 照服務 喘息服務 項目數 65 項 1( 不分項 ) 68 項 8 項 額度 ( 元 ) 10,020~36,180 1,680~2,400 40,000/3 年 32,340 48,510/ 年 27 部分負擔比率 (%) 般戶 (%) 中低收戶 (%) 16 5 分類 二三四 低收入戶 (%) 備註 : 1. 交通接送服務適用於 照需要等級四級 ( 含 ) 以上者, 並限定使用於照顧計畫之就醫或復健, 給付級別依縣市幅員, 及是否為偏遠地區等因素分為四類 2. 給付支付基準共 152 項, 包括以上 142 項, 及 照顧管理及政策鼓勵服務 10 項 長期照顧給付及支付基準 - 專業服務 醫師在社區型長照中的角色 CA01 IADLs 復能照護 -- 居家 CA02 IADLs 復能照護 -- 社區 CA03 ADLs 復能照護 -- 居家 CA04 ADLs 復能照護 -- 社區 CA05 社區適應 -- 居家 CA06 社區適應 -- 社區 CB01 營養照護 CB02 進食與吞嚥照護 CB03 困擾行為照護 CB04 臥床或長期活動受限照護 CC01 居家環境安全或無障礙空間規劃 CD01 居家護理訪視 ( 限 107 年 1 月 1 日前原長照十年計畫核定, 針對健保給付外或健保不給付, 經照管中心評估確有需求者並已提供居家護理訪視服務者 ) 29 長照 2.0 之社區整體照顧體系 C 級單位 設置目的在為讓長照民眾就近獲得社會參與的機會, 及達到預防及延緩失能的目標 服務項目 : 提供社會參與 健康促進 共餐服務 預防及延緩失能服務 就近與社區內的 C 級單位合作, 提供預防保健 衛生教育 疾病診治 復健醫療 安寧緩和醫療等醫療服務 30

6 預防及延緩失能的概念架構 WHO 10-minute comprehensive screening instrument 生活功能重建訓練預防認知促進失智肌力強化運動 預防 跌倒 社會參與預防孤獨 憂鬱死亡預防吞嚥 預防及延緩失能 ( 智 ) 預防營養不良 咀嚼退化 膳食營養 口腔保健 周全性老年評估 Memory Urinary Incontinence Depression Physical Functional Capacity Falls Nutrition Hearing Vision 指引要求篩檢異常後, 需再做確診與處置 長者衰弱評估表 預防及延緩失能照護個案服務流程圖 衰弱症篩檢 SOF 量表 檢測內容 : (1) 體重減輕 : 一年內超過 3 公斤 /5% (2) 雙手抱胸 15 秒內從椅子站起 5 次 (3) 一週內超過 3 天感到意興闌珊或對事情提不起勁 (4) 判定基準 : 0 項 =robust; 1 項 = prefrail; 2 項以上 = frail 33 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 資料來源 : 李孟智 : 家庭醫師與老人長期照護,2017 年醫療科技展 - 專科醫師研討會,2017 年 12 月 34 醫師在機構型長照中的角色 照需要的是 石頭湯計畫 ( 社區整合照顧 ) 提升 A 級中心服務量能社區整合設置據點照顧服務辦理活動線上諮詢 開發案源社區宣導建立醫顧整合加值個案服務 35 新入住服務對象須於 1 個月內完成醫師診察及評估工作, 並有醫療診療服務紀錄 急性問題評估 協助安排轉診住院 銜接因急性疾病住院之機構住民的出院準備計劃, 協助住民 預立醫療照護諮商 及 預立醫療決定 與團隊各成員一起定期開團隊會議討論 36

7 每月回診評估 -1 主觀問題 Subjective: 包含新的不適 當前醫療問題的相關症狀 等 客觀問題 Objective: 外觀 本月體重 生命跡象 與新的不適 / 當前醫療問題相關之理學檢查 重要檢驗結果 其他成員 ( 如護理師 藥劑師 社工師 物理治療師 營養師 ) 之重要報告 其他照會醫師的報告 定期的周全性評估結果 ( 視力 聽力 牙齒 認知 情緒 步態與平衡 皮膚 ) 等 37 每月回診評估 -2 評估 Assessment: 新症狀的臆測診斷 功能改變, 當前醫療問題穩定與否 對精神藥物的反應 等 計畫 Plan: 藥物改變 飲食改變 護理介入措施 ( 例如傷口換藥方式 ) 請其他團隊成員評估 ( 例如請物理治療師增加下肢肌力訓練可行性 設計護木 ) 照會其他專科 安排檢驗與檢查 預防保健措施 ( 如疫苗 年度胸部 X 光等健康檢查 等 ) 鼓勵參與團體活動 感染控制 ( 接觸隔離 ) 討論醫療自主方案 ( 如急救 插管 人工營養 抗生素 住院... 等 ) 38 緊急狀況何時與醫師聯絡 ( 舉例 ) 轉診機構個案所需準備 症狀 / 徵象 立刻通知醫師 下個工作天報告 體溫 ( 攝氏 ) 38.8 度以上 ;37.8 度以上合併 體溫漸增, 比平時增加 1.1 其他症狀 ( 如其它生命徵象異 度 ; 超過兩天出現體溫尖峰 常 血氧飽和度 <90%...) 意識改變 突發性意識改變或叫不醒 近期有漸行且持續的意識狀況 改變 胸悶胸痛 突發且用藥無法緩解, 或合併 用胃藥 硝化甘油舌下片獲得 冒冷汗 生命徵象改變, 或合 緩解, 未合併其他症狀, 但比 併新的心電圖變化 平常發作頻率增加 腹痛 急性且嚴重腹痛 腹脹 腹部 瀰漫型腹痛或局部型腹痛, 吃 僵硬 或同時有發燒 嘔吐 胃乳片或瀉藥未見緩解 肢體疼痛 合併局部瘀青 水腫 ; 服用既有的止痛藥仍持續疼痛 跌倒或受傷後突發性嚴重疼痛, 或合併不正常神經徵象 醫師與護理師評估結果, 包含 病患症狀與生命徵象 近期的重要異常檢查結果, 包含理學檢查 實驗室檢查 初步診斷與處置 聯絡家屬, 解釋病情 列出藥物清單 過敏史 醫療診斷清單 目前飲食內容 管路 ( 包含型號 材質 尺寸等資料 ) 與前次更換時間 預立醫療指示 ( 包含是否心臟按摩 電擊 插管 ) 醫療委任代理人與聯絡方式 消化道出 持續性 ; 伴隨冒冷汗 心搏過 黑便但生命跡象穩定 血 速或顯著的姿勢性低血壓 美國醫師在機構式長期照護中的角色 American Medical Directors Association (JAMDA 2005 Nov-Dec;6(6):411-2) Physician Leadership Quality of Care Medical Director Patient Care- Clinical Leadership Education, Information and Communication 基層醫療 家庭醫師的特色 - 也是長照醫師的特色 可近性 (accessibility) 負責性 (accountability) 周全性 (comprehensiveness) 協調性 (coordination) 持續性 (continuity) 生物心理社會模式 41 42

8 感謝衛福部提供部分投影片 感謝聆聽, 請惠賜意見! 43

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