2017年6期定稿

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1 627 抵抗和代偿性高胰岛素血症, 使自主神经功能发生紊乱, 表现为交感神经活性增加, 迷走神经活性降低 ; 夜间迷走神经活性降低使夜间平均血压升高, 导致非杓型血压发生 因此, 在高血压病患者降压治疗过程中, 不仅要监测血压水平, 还要监测血压变异性各项指标及血压昼夜节律性变化, 并积极控制血糖, 改善胰岛素抵抗, 减少靶器官损伤 动态血压监测操作简单无创, 经济实用, 有助于评估高血压患者自主神经功能状态 血压变异性作为评估高血压患者自主神经功能损害和预后不良的指标, 具有重要的临床价值, 值得在临床推广应用 本研究也存在一定的局限性, 本研究的病例数较少, 今后需进行多中心研究并增加样本量, 进一步研究高血压患者血糖水平 血压变异性与预后之间的关系 参考文献 [1] Miutolo R,Gabbai FB,Agarwal R,et al. Assessmet of achieved cliic ad ambulatory blood pressure recordigs ad outcomes durig treatmet i hypertesive patiets with CKD:a multiceter prospective cohort study[j]. Am J Kidey Dis,2014,64(5): doi: /j.ajkd [2] 王显利, 廉秋芳, 牟建军, 等. 原发性高血压合并 2 型糖尿病患 者日间及夜间血压变异性与颈动脉硬化的关系 [J]. 中华高血 压杂志,2015,23(10): Wag XL,Lia QF,Mu JJ,et al. The relatioship of daytime ad ighttime blood pressure variability with carotid atherosclerosis i patiets with primary hypertesio ad type 2 diabetes[j]. Chi J Hypertesio,2015, 23(10): doi: / j.cki [3] Filomea J,Riba- Llea I,Viyoles E,et al. Short- term blood pressure variability relates to the presece of subcliical brai small vessel disease i primary hypertesio[j]. Hypertesio,2015,66 (3): doi: /HYPERTENSIONAHA [4] Macia G. Short- ad log-term blood pressure variability:preset ad future[j]. Hypertesio,2012,60(2): doi: / HYPERTENSIONAHA [5] Rothwell PM,Howard SC,Dola E,et al. Progostic sigificace of visit- to- visit variability,maximum systolic blood pressure,ad episodic hypertesio[j]. Lacet,2010,375(9718): doi: /S (10)60308-X. [6] Levi- Marpillat N,Macqui- Mavier I,Tropeao AI,et al. Atihy pertesive drug classes have differet effects o short- term blood pressure variability i essetial hypertesio[j]. Hypertes Res, 2014,37(6): doi: 10.8/hr [7] Sucharita S,Batwal G,Idiculla J,et al. Autoomic ervous system fuctio i type 2 diabetes usig covetioal cliical autoomic tests,heart rate ad blood pressure variability measures[j]. Idia J Edocriol Metab,2011,15(3): doi: 10.4/ [8] Corelisse G,Che CH,Halberg F. Ambulatory blood- pressure moitorig[j]. N Egl J Med,2006,355(8):850. doi: / NEJMc [9] Hermida RC,Ayala DE,Mojo A,et al. Ifluece of circadia time of hypertesio treatmet o cardiovascular risk:results of the MAPEC study[j]. Chroobiol It,2010,27(8): doi: / [10]Vasuta RL,Kesaiemi YA,Ylitalo A,et al. Nodippig patter ad carotid atherosclerosis i a middle- aged populatio:opera Study[J]. Am J Hypertes,2012,25(1): doi: 10.8/ ajh [11]Ayala DE,Moya A,Crespo JJ,et al. Circadia patter ambulatory blood pressure i hypertesive patiets with ad without type 2 diabetes[j]. Chroobiol It,2013,30(1/2): doi: / ( 收稿 修回 ) ( 本文编辑李国琪 )

2 628 Tiaji Med J, Jue 2017, Vol. 45 No. 6 临床研究 非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的 CT 影像对比分析 余庭山, 沈晓兰, 龙显荣, 孟家晓, 陈训摘要 : 目的探讨非结核分枝杆菌 (NTM) 肺病以及耐多药肺结核 (MDR-TB) 的 CT 影像学表现特点, 提高对该病的鉴别诊断水平 方法选取我院 2010 年 1 月 2015 年 12 月确诊为 NTM 肺病的 例患者 ( ) 及同期 例 MDR-TB 患者 ( ) 的 CT 影像资料, 比较 2 组影像学表现及病变部位的差异 结果 NTM 肺病病灶好发双肺上叶尖后段及下叶背段内 (Ⅰ 区 ), 呈簇状聚集的小叶中心性结节, 并伴有支气管扩张以及胸膜下的薄壁空洞, 少见支气管播散灶 MDR-TB 病灶好发于右肺中叶及左肺上叶舌段 (Ⅱ 区 ), 双肺上叶呈斑片 结节及干酪样病变, 内伴厚壁空洞以及肺内慢性炎症 ; 表现为厚壁空洞 肺实变 肺不张 钙化 ( 肺内 ) 肺门纵隔淋巴结钙化 肺体积缩小 胸膜增厚和胸腔积液等 结论 NTM 肺病与 MDR-TB 的胸部 CT 影像表现相似, 但亦存在差异, 细致分析影像特征可为临床鉴别诊断提供一定的依据 关键词 : 结核, 肺 ; 分枝杆菌, 结核 ; 广泛耐药结核 ; 体层摄影术 ;X 线计算机 ; 诊断, 鉴别 ; 非结核分枝杆菌肺病中图分类号 :R521,R445.3 文献标志码 :A DOI: / Comparative aalysis of CT images of o-tuberculous mycobacterium tuberculosis ad multidrug-resistat pulmoary tuberculosis Abstract:Objective YU Tig-sha, SHEN Xiao-la, LONG Xia-rog, MENG Jia-xiao, CHEN Xu Departmet of Radiology, Fosha Fourth People s Hospital, Fosha , Chia To study the computed tomograhpy (CT) features of o-tuberculous mycobacteria (NTM) ad multidrug- resistat pulmoary tuberculosis (MDR- TB), ad to improve the differetial diagosis of the disease. Methods The CT imagig data of patiets diagosed with NTM pulmoary disease (NTM lug disease group) ad patiets with MDR-TB (MDR-TB group) were selected from Jauary 2010 to December 2015 i our hospital. The imagig fidigs ad differeces i lesio locatio were compared betwee two groups. Results Lesios of NTM lug disease occurred i the posterior segmet of the posterior ad posterior lumbar dorsal ( Ⅰ area), clustered lobular cetral odules, accompaied by brochiectasis ad subpleural thi wall empty, rare brochial foci. MDR-TB lesios occurred i the middle lobe of the right lug ad the upper lobe of the left lug (Ⅱ area). The upper lug of the lugs were patch, odules ad caseous lesios, with thick wall ad chroic lug iflammatio, showig thick wall empty, pulmoary cosolidatio, atelectasis, calcificatio (lug), hilar mediastial lymph ode calcificatio, lug volume reductio, pleural thickeig ad pleural effusio. Coclusio Chest CT images are similar i NTM lug disease ad MDR- TB, but there are differeces. The detailed aalysis of image features ca provide a basis for cliical differetial diagosis. Key words: tuberculosis, pulmoary; mycobacterium tuberculosis; extesively drug- resistat tuberculosis; tomography; X-ray computed; diagosis, differetial; o tuberculosis mycobacterium tuberculosis 非结核分枝杆菌病系由人 牛结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌 (otuberculous mycobacteria,ntm) 引起的疾病 NTM 主要引起肺部病变, 此外还可引起淋巴结炎 皮肤软组织感染和骨骼系统感染, 严重免疫功能低下者还可引起血源性播散, 已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题 [1-2] NTM 肺病的 CT 影像学表现与耐 多药肺结核 (multi drug resistat tuberculosis,mdr- TB) 极为相似, 临床医师极易误诊 误治 一旦对误诊为 MDR-TB 的患者给予化疗, 不良反应大且疗程长, 治疗效果较差 [3] 目前文献中较少见针对两者的对比研究, 因此, 本文通过对 NTM 肺病与 MDR- TB 患者 CT 影像特征的对照分析, 以期为临床鉴别诊断提供参考 作者单位 : 佛山市第四人民医院影像科 ( 邮编 ) 作者简介 : 余庭山 (1972), 男, 本科, 副主任医师, 主要从事肺部疾病的影像学诊断方面研究

3 629 1 资料与方法 1.1 一般资料选取我院 2010 年 1 月 2015 年 12 月经 痰 支气管镜检查毛刷物 灌洗液或肺穿刺获取标本并鉴定 确诊为 NTM 肺病的 例患者的临床及影像资料 同时随 机抽取我院同期收治的 MDR-TB 患者 例, 患者痰或经 纤支镜刷取物经结核分枝杆菌培养结果阳性, 且药物敏感试 验结果提示同时对异烟肼 (H) 和利福平 (R) 耐药, 病例符合 1997 年全国耐多药结核病会议制定的诊断标准 [4] 1.2 检查方法及图像分析采用东芝 Activio16 TSX-03A 16 层 CT 机, 从肺尖到肺底的胸部全层螺旋扫描, 扫描参数 : 120 kv,200~280 ma, 层厚 1 mm, 螺距 1 1,1 mm 图像重 组 由 3 名长期从事呼吸系统影像诊断的副主任医师进行 集体阅片, 分析 NTM 肺病和 MDR-TB 患者的胸部 CT 影像, 对比两者在病灶好发部位 胸部 CT 影像特点的异同 1.3 统计学方法采用 SPSS 18.0 统计软件进行数据分析, 符合正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间 比较采用独立样本 t 检验, 计数资料以例 (%) 表示, 组间比较 采用 检验或 Fisher 确切概率法,P<0.05 为差异有统计学 意义 2 结果 2.1 一般资料比较 与 患者在性别 年龄 咳嗽 咯血 发热 盗汗情况差异均无统计学意义 ( 均 P > 0.05) 相比, 合并肺基础疾病患者比例升高, 咳痰比例降低, 差异有统计学意义 ( 均 P<0.05), 见表 影像学表现 MDR-TB 患者双肺上叶呈斑片 结节及干酪样病变, 内伴厚壁空洞以及肺内慢性炎症 ( 钙化 肺实质纤维破坏 肺体积缩小和胸膜增厚 胸腔积液 ) 淋巴结钙化, 见图 1 NTM 肺病患者双 Fig. 1 A B 可见肺上叶尖段厚壁空洞,C D 可见结节影 ( 箭头示 ) The image of chest CT routie sca of patiet with MDR-TB 图 1 MDR-TB 患者的胸部 CT 图像 肺呈簇状聚集的小叶中心性结节, 结节微小, 多 <5 mm 以中下肺野为主, 伴随右肺中叶 左肺上叶舌段的支气管扩张以及胸膜下的薄壁空洞, 少见支气管播散灶, 多为向邻近肺组织的直接扩展, 见图 2 支气管扩张 薄壁空洞及小叶中心性结节检出率高于, 但厚壁空洞 肺实变 肺不张 肺毁损 病灶内钙化 胸膜增厚 胸腔积液及腺泡结节检出率低于 两组单发及多发空洞 ( 包括空腔 ) 结节内小空洞检出率差异无统计学意义, 见表 病灶累及部位比较与 相比,NTM 肺病组病灶部位中 Ⅰ 区检出率低于,Ⅱ 区检出率升高,Ⅲ 区及弥漫性分布检出率差异无统计学意义, 见表 3 Tab. 1 Compariso of baselie characteristics betwee the two groups 表 1 2 组一般临床资料比较 男性 年龄 ( 岁 ) 合并肺基础疾病 咳嗽 咳痰 咯血 发热 盗汗 66(64.1) 51.8± (33.0) 85(82.5) 74(71.8) 29(28.2) 33(32.0) 33(32.0) 45(.2) 57.6± (70.1) 52(77.6) 35(52.2) 18(26.9) 18(26.9) 13(19.4) ** ** ** P<0.01; 表中数据以例 (%) 或 x±s 表示 Tab. 2 Compariso of CT features betwee patiets with MDR-TB ad patiets with NTM lug disease 表 2 MDR-TB 与 NTM 肺病 CT 影像特征比较 例 (%) 支气管扩张 47(45.6) 42(62.7) 多发空洞 45(43.7) 31(46.3) 单发空洞 7(6.8) 4(5.9) 薄壁空洞 ( 壁厚 <1 mm) 17(16.5) 28(41.8) 厚壁空洞 42(40.8) 12(17.9) 肺实变 (65.0) 20(29.9) 肺不张 10(9.7) * ** 9.79 ** ** 5.63 * 肺毁损 病灶钙化 胸膜增厚 胸腔积液 小叶中心性结节 腺泡结节 结节内小空洞 12(11.6) 68(66.0) (65.0) 38(36.9) 32(31.1) 44(42.7) 9(8.7) 0 18(26.9) 29(43.3) 7(10.4) 34(50.1) 16(23.9) 9(13.4) 6.72 * ** 7.82 ** ** 6.62 ** 6.31 * 0.95

4 630 Tiaji Med J, Jue 2017, Vol. 45 No. 6 E F 可见肺内薄壁空洞,G H 肺内多发支气管扩张 ( 箭头示 ) Fig. 2 Tab. 3 图 2 或 P The image of chest CT routie sca of patiet with NTM lug disease (itracellular mycobacteria ifectio) NTM 肺病 ( 孢内分枝杆菌感染 ) 的胸部 CT 图像 Compariso the detectio rates of differet lesio sites betwee two groups 表 3 2 组不同病灶部位检出率比较例 (%) Ⅰ 区 91(88.3) 47(70.1) 8.80 ** Ⅱ 区 30(29.1) 41(61.2) ** Ⅲ 区 56(54.3) 35(52.2) 0.07 弥漫性分布 4(3.8) 3 讨论 NTM 与结核杆菌在菌体成分与抗原上极其相似, 因此在临床症状 病理改变 胸部影像表现上差 [5] 异极小 薛卉等对比研究了 32 例 NTM 肺病与 59 例 MDR-TB 患者的临床资料及影像学特点, 发现 2 组患者咳痰发生率无明显差异 本研究中,MDR- TB 组咳痰比例明显高于, 考虑与 MDR-TB 菌株毒性强, 组织破坏明显, 多见干酪样坏死, 坏死组织液化排出有关 本研究结果显示,合并肺基础疾病患者比例明显高于耐多药肺结核组 可能是由于 NTM 的毒力较结核分枝杆菌低, 属于机会致病菌, 因此常并发于原有呼吸道阻塞和 ( 或 ) 呼吸道结构破坏的慢性基础性肺病的患者 ( 如慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 尘肺 囊性纤维化 陈旧性肺结核 肺泡蛋白沉着症等 ) 先天性或继发性免疫功能低下也是非结核分枝杆菌的易感因素之一 已有研究显 [6-7] 示,NTM 肺部病变主要累及肺中叶 舌段 本研究中 病变 Ⅰ 区检出率低于 MDR-TB 组,Ⅱ 区高于 ;Ⅲ 区及弥漫性分布差异无统计学意义, 与该研究结果吻合 ** P<0.01, 确切概率法 P 值 ; 病灶位于双肺上叶尖后段及下叶背 段为 Ⅰ 区 ; 位于中叶 舌段为 Ⅱ 区 ; 位于上叶前段或下叶各基底段为 Ⅲ 区 ; 双肺弥漫粟粒结节为弥漫性分布 本研究显示,支气管扩张 小叶中心性结节及薄壁空洞等影像学征象检出率高于, 腺泡结节 肺实变 肺不张 肺毁损 病灶内钙化 胸膜增厚及胸腔积液检出率低于 MDR- TB 组 可能原因如下 :(1)NTM 肺病病理主要为肉芽肿性病变, 有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节 [8] 状病灶, 但不如结核结节典型 肉芽肿组织主要出现在支气管, 累及细支气管和大气道, 破坏气道肌层, 气道狭窄 甚至阻塞, 支气管腔内压力增高, 导致支气管扩张及薄壁空洞, 周围实质性浸润灶较少见 在高分辨率 CT(HRCT) 下显示为呈簇状聚集的小叶中心性结节, 结节微小 直径多 <5 mm, 以中下肺野为主 NTM 肺病的影像学表现常呈多形态混合性改变, 即同时有渗出 增殖 干酪样变 纤维化 支气管扩张及空洞等病变 细支气管周围的微结节伴随右肺中叶 左肺上叶舌段的支气管扩张以及胸膜下的薄壁空洞, 少见支气管播散灶, 多为向邻近肺组织的直接扩展, 为 NTM 肺病的典型 CT 征象 (2) MDR-TB 菌株毒性强, 对肺组织破坏明显, 病灶的活动性显著, 存在反复的浸润 播散, 其影像学以病灶广泛累及多个肺野 病灶形态多样化为特点 MDR-TB 病灶多见干酪样改变, 病灶内组织坏死 液化排空形成, 易形成厚壁空洞并在周围或其他肺野引起支气管播散 腺泡结节 ( 包括树芽征 ) 是肺结核支气管播散的特异性征象, 在周围及其他肺野往往 [9] 见到支气管播散灶是其特点 (3)MDR-TB 的形成往往有一个较长的病程, 肺部病灶不断进展, 某个局部病灶好转而新的病灶在另一处出现, 后期肺部病灶不断进展, 导致肺部病灶范围越变越大, 形成空洞, 不易闭合, 肺损害程度加大, 因此多见肺实变 肺毁损 NTM 肺病在大气道受累时亦可导致肺叶实变 不张, 在缺乏有效治疗情况下可引起肺叶的毁损, 但发生概率小 (4) 结核分枝杆菌常侵蚀脏层胸膜, 早期引发胸膜炎, 可出现胸腔积液 当胸膜被侵蚀穿透后, 结核杆菌感染胸膜腔, 可发生结核性脓胸, 在耐多药情况下, 病程迁延, 形成胸膜粘连 钙化 NTM 肺病偶见病变部位邻近胸膜增厚而胸腔 [5] [10] 渗液罕见, 与薛卉等以及 Kahkouee 等的研究结果基本吻合 综上所述, 当患者合并支气管 肺基础病,CT 检查见右肺中叶及左肺上叶舌段内支气管扩张 薄壁空洞及散在小叶中心结节, 在未经抗结核治疗而少见周围或其他肺野播散灶, 胸膜增厚明显而无胸腔积液 病灶钙化 肺不张及毁损的情况下, 多提示 NTM 肺病的可能 而临床抗结核治疗史 实变伴厚

5 631 壁空洞 肺内慢性感染病变 ( 如钙化 肺实质纤维破坏 肺体积缩小和胸膜增厚 ) 淋巴结钙化等则多提示 MDR-TB 然而胸部 CT 影像学对两者的鉴别诊断还存在一定的局限性, 临床医生应加强对两种疾病的重视程度, 积极鉴别关注, 以期从多方面给予更广泛 系统地研究, 减少误诊误治 参考文献 [1] 马骏, 朱晓华, 孙希文, 等. 肺非结核分枝杆菌病的 CT 征象分 析 [J]. 临床放射学杂志,2008,27(5): Ma J,Zhu XH, Su XW,et al. CT features of pulmoary otuberculous mycobacteri[j]. Joural of Cliical Radiology,2008,27(5): doi: /j.iss [2] Reves R,Schluger NW. Update i tuberculosis ad otuberculous mycobacterial ifectios 2013[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014,189(8): doi: /rccm up. [3] 张贤兰, 梁敏青, 肖芃. 49 例非结核分枝杆菌肺病临床分析 [J]. 中国防痨杂志,2008,30(3): Zhag XL,Liag MQ,Xiao P. Cliical aalysis of 49 patiets with o tuberculosis mycobacterium tuberculosis [J]. Chiese Joural of Atituberculosis,2008,30(3): [4] 严碧涯, 端木宏谨, 主编. 结核病学 [M]. 北京 : 北京出版社, 2003:594. Ya BY,Duamu HJ. Tuberculosis[M]. Beijig: Beijig Publishig House,2003:594. [5] 薛卉, 邢志珩, 秦超, 等. 非结核分枝杆菌肺病患者的胸部 CT 影像学特点分析 [J]. 中国全科医学,2016,19(21): Xue H,Xig ZH,Qi C,et al. Chest CT imagig characteristics aalysis of patiets with otuberculous mycobacteria lug disease [J]. Chiese Geeral Practice,2016,19(21): doi: /j.iss [6] 姚岚, 郝晓晖, 唐神结, 等. 非结核分枝杆菌肺病 144 例的影像学特点分析 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2012,35(8): Yao L,Hao XH,Tag SJ. et al. Imagig features of 144 cases of o tuberculous Mycobacterium tuberculosis[j]. Chi J Tuberc Respir Dis,2012,35(8): doi: /cma.j.iss [7] 马骏, 朱晓华, 孙希文, 等. 非结核分枝杆菌肺部病变的 CT 表现及诊断价值 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2009,32(4): Ma J,Zhu XH,Su XW,et al. CT features of pulmoary otuberculous mycobacteri[j]. Chi J Tuberc Respir Dis,2009, 32(4): doi: /cma.j.iss [8] 中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与处理指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2000,23(11): Chiese Medical Associatio Tuberculosis Brach. Guidelies for the diagosis ad maagemet of o tuberculous mycobacterial diseases[j]. Chi J Tuberc Respir Dis,2000,23(11): [9] Fujita J,Ohtski Y,Shigeto E,et al. Pathological fidigs of brochiectasescased by Mycobacterium avium itracellulare complex[j]. Respir Med,2003,97(8): [10]Kahkouee S,Esmi E,Moghadam A,et al. Muhidrug resistat tuberculosis versus otuberculous mycobacterial ifectios:a CT sca challege[j]. Braz J Ifeet Dis,2013,17(2): doi: /j.bjid ( 收稿 修回 ) ( 本文编辑胡小宁 )

慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版 ) 作者 : 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 作者单位 : 刊名 : 中华结核和呼吸杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年, 卷 ( 期 ): 2013,36(4) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhjhhhx201304007.aspx

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