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横姚
5 years ago
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1 博硕论坛论著纳米碳在分化型甲状腺癌再次手术中应用价值的探讨艾勇彪李萌王明华作者单位湖北十堰市太和医院湖北医药学院附属医院甲乳外科艾勇彪王明华湖北湖北医药学院附属东风总医院感染科李萌作者简介艾勇彪男医学硕士主治医师研究方向甲状腺乳腺肿瘤的诊治!"#$%&' 通讯作者王明华男医学硕士主任医师硕士生导师研究方向乳腺甲状腺疾病的临床及基础! # $%&' 摘要目的探讨纳米碳在分化型甲状腺癌 ( )) ) ( ' (' *+, 再次手术中的应用价值方法回顾性分析 -$ 该科收治的例 *+, 患者再次手术临床资料其中注射纳米碳例为纳米碳组未注射的例为对照组比较两组淋巴结清扫转移枚数和术中识别误切甲状旁腺枚数的差异以及手术时间术后甲状旁腺功能喉上喉返神经损伤并发症的差异结果纳米碳组淋巴结清扫枚数转移淋巴结枚数多于对照组./ 术中识别甲状旁腺枚数多于对照组./ 而误切少于对照组./ 纳米碳组手术时间短于对照组./ 且一过性的甲状旁腺功能减退及神经损伤发生率低于对照组./ 结论在 *+, 再次手术中使用纳米碳能提高淋巴结清扫的彻底性起到了识别和保护甲状旁腺及神经的作用减少术后并发症却未增加手术时间关键词分化型甲状腺癌纳米碳再次手术甲状旁腺喉上神经喉返神经中图分类号 0 %$/ 文献标识码 1 文章编号 $ %$ &%$ &&$ %$&&&! "#! "# $ %&' &% & % (!% % ) $ & * ( + & *& ) $ & * )!, - %&. )! + $ % & +)! ) ) ' ) ' (" () ' ( ( ) ( )) ) ( ' (' *+, (! (&' +' ') )) ( ( ( ( ( ) *+, (()) ( 2 )2$ ( ( )( ') 3&+)) ( ))' ( " () '!( 4 )')(!( 4&+ " ( ') )) )') ) 5 ' )!( ) (! )( ) ) ( ) ( ') ( ((!( ( ' ( )(!( (( ' ( " ) ))!( &! + " ( ') )) )' (" () '!( ( ) )) )')(!(./&+ " ( ( ) ( ) (!)( ) ( ) " ( ' )!( ) (!" ) 5 )' (" () '!( ) ) )')(!(./&+ ( ) ) )( ) '' ) ) ' ')()( ) ( ( ((! ( ( ' ( )(!( ( )' (" () '!( () ))')(!(./&! 1' ) ' (" () ' ()) ') ( ) ) ( )) (! ') () '))( ) (! ( ( ' )( ) ))( ( ) *+,& * ( )) ) ( ' (' *+,, (" () '0 ( ) 6 ( ) ( 7 ( ((! (0 ' ( )(! ( 分化型甲状腺癌 ( )) ) ( ' (' *+, 再次手术时因解剖层次改变术区水肿黏连造成手术难度增大术后并发症增多严重影响患者的生活质量如何在不影响其预后的前提下减少

2 $, 2 ( 9, ': '"(( 9" ( *+, 再次手术患者术后并发症是临床工作中亟需合本研究者及随访者本研究共纳入例患者解决的问题纳米碳具有高度淋巴亲和性作为新首次手术外院完成例和我院例其中注射型的淋巴示踪剂因其操作简便和定位精准已广泛应纳米碳例为纳米碳组未注射的例为对照组用于临床手术在甲状腺首次手术中主要用于神经病理类型乳头状癌 $ 例滤泡状癌例原发肿瘤和甲状旁腺负显影以起到识别保护的作用但目前均 8 ' 两次手术间隔时间为 - 个月两在 *+, 再次手术中使用情况报道较少本研究选组患者在性别年龄首次手术方式手术间隔时间取 -$ 收治的例再次手术的 *+, 及首次 +9: 分期等方面比较差异均无统计学意义患者进行回顾性分析旨在探讨纳米碳在 *+, 再次 8/ 见表所有患者再次手术的术前检手术中的临床应用价值查及评估均未提示存在喉返神经喉上神经及甲状 # 资料与方法旁腺损伤 $ 例因首次手术范围不够需再次手术 # 临床资料 # 选取 -$ 在我院确其中例再次手术前影像学提示颈外侧区淋巴结诊行手术的 *+, 患者作为研究对象纳入标准已肿大并行穿刺例考虑转移例建议淋巴结活检接受过甲状腺手术术后病理学诊断为 *+, 本次进一步明确例因无法术前术中确诊需再次手入院确诊肿瘤复发者超声引导下穿刺病理结果复术其中例侧颈区淋巴结穿刺例考虑转移例发通过影像学评估据美国甲状腺协会 1+1 指建议活检例因其他因素需再次手术其中例侧南有再次手术指征患者有完全民事能力签字同意颈区淋巴结穿刺考虑转移所有检查未提示存在双排除标准有手术禁忌证和目前暂无再次手术指征侧颈外侧区淋巴结肿大为转移者患者及家属拒绝使用纳米碳因各种原因导致不配表两组临床资料比较 /; 性别男女年龄岁首次手术方式两次手术相距时间 +9: 分期单侧腺叶部分单侧腺叶侧腺叶部分肿块次全切除术峡部切除术次全切除术切除术周 - 周周 -% 月 % 月 - 期 - 期纳米碳组 % %/ ;/ $ $ % 对照组 % %/ ; / $ % % % 0& /$ / /% / / /$ /% / / /% (# 手术方法 # 纳入患者采用全麻插管常规颈过伸仰卧位尽量选择原手术切口进入清除原手术缝扎线结对于术前已行淋巴结穿刺提示转移患者视具体淋巴结区域情况适当地延长切口或选合适切口对影像学提示侧颈区淋巴结转移穿刺未证实者也适当地延长切口便于行淋巴结活检必要时可另开 -% ' 切口行淋巴结活检纳米碳组术中据黏连情况选择颈前入路或胸锁乳突肌内侧入路显露残余甲状腺叶若为双侧腺叶残留行双侧注射纳米碳暴露后不再予以分离在残余腺叶和或可见肿大淋巴结取点用注射器注入纳米碳每点约 / -/ 注射后立即纱布按压注射孔以免纳米碳外渗影响术野所有患者均切除肉眼可见甲状腺组织并常规清扫患癌侧中央区淋巴结若双侧均为癌行双侧中央区清扫对区淋巴结的清扫综合术前影像学穿刺结果及术中淋巴结再病检情况评估而定对切除下来怀疑为甲状旁腺者切除少许组织送快速病检剩余组织用生理盐水纱布包裹备移植使用滤泡状癌手术方式同乳头状癌所有病例手术均由我科高年资 8 年临床医师主刀完成 )# 观察指标 # 比较两组术中识别出的甲状旁腺数目统计术后病检提示甲状旁腺枚数及清扫和转移淋巴结枚数术后饮水呛咳声音嘶哑为喉上神经喉返神经损伤有颜面部四肢麻木抽搐等临床表现伴血清钙./ 定义为甲状旁腺功能减退术后神经和甲状旁腺损伤以半年为界分为暂时性与永久性损伤 *# 统计学方法 # 应用 7677/ 统计软件进行数据处理计量资料以均数 ; 标准差 /; 表示组间比较采用 & 检验计数资料组间比较采用检验. / 为差异有统计学意义 (# 结果 (# 两组甲状旁腺负显影及误切情况比较 # 术中

3 按发现枚枚 % 枚对甲状旁腺进行分层比较两组比较差异有统计学意义./ 常规病理标本中发现甲状旁腺含部分甲状旁腺组织也视为枚纳米碳组有 $ 例对照组例两组比较差异有统计学意义./ 见表表两组甲状旁腺负显影及误切情况比较甲状旁腺负显影甲状旁腺误切枚枚 % 枚纳米碳组 $/ / %$/ $/ 对照组 / / / %/ $/% / / /% ( (# 两组淋巴结清扫及转移情况比较 # 两组在淋巴结清扫区域上差异无统计学意义 8/ 见表 % 将淋巴结枚数按. 枚 - 枚枚三种情况进行分层分析无论在中央区还是颈侧区比较纳米碳组均优于对照组./ 纳米碳组中央区清扫淋巴结 $ 枚黑染 $ 枚平均 / ; / 枚对照组 % 枚平均 / ;/ 枚两组比较差异有统计学意义./ 纳米碳组颈外侧区清扫淋巴结 $ 枚黑染枚平均 /% ; / 枚对照组枚平均 / ;/ 枚两组比较差异有统计学意义./ 在淋巴结转移方面纳米碳组中央区转移枚黑染 $% 枚平均 / ;/ 枚对照组枚平均 $/ ;/ 枚两组比较差异有统计学意义./ 颈外侧区淋巴结转移纳米碳组枚黑染 % 枚平均 /% ;/ 枚对照组 % 枚平均 %/ ;/ 枚两组比较差异有统计学意义./ 见表表 % 两组淋巴结清扫区域比较单侧中央区双侧中央区颈外侧区纳米碳组 %/ / $/ 对照组 $%/$ / / 注 4/ %4/$$ 表两组淋巴结清扫及转移情况比较 /; 中央区淋巴结枚颈侧区淋巴结枚淋巴结清扫枚数淋巴结转移枚数中央区颈侧区中央区颈侧区纳米碳组 $ $ / ;/ /% ;/ / ;/ /% ;/ 对照组 $ % / ;/ / ;/ $/ ;/ %/ ;/ 0& /$ /$$ /$% %/ /$ /% / / / / / /$ ( )# 两组手术时间及术后并发症发生率比较 # 纳功能和神经损伤方面差异有统计学意义./ 米碳组的手术时间短于对照组./ 所有患纳米碳组和对照组分别出现例 % 例永久性甲状者术后随访 $ - 个月术后两组在一过性甲状旁腺旁腺功能减退见表表两组手术时间及术后并发症发生率比较 /; 手术时间甲状旁腺功能减退喉上神经损伤喉返神经损伤暂时性永久性暂时性永久性暂时性永久性纳米碳组 ; /$ $ 对照组 ;/ % % $ &0 /% /$$ / / / / /% /% / / )# 讨论 )#*+, 恶性程度低远期效果良好首选手术切除治疗 % 因地域位置经济水平医疗条件等限制部分 *+, 患者需再次手术治疗分析本研究再手术患者资料发现占比最高见于无法开展术前穿刺或术中无法行快速冰冻病检确诊需待常规病检导致手术不彻底共 $ 例均来源于县级及乡镇医院其中例术前行颈外侧区淋巴结穿刺考虑转移例其次为因肿物钙化严重或滤泡状癌术前无法穿刺或术前术中无法确诊其性质需待常规病检明确共例再次为因术前检查不仔细术中未行探查术后再次复查影像学提示残余甲状腺有结节存在术前过分相信彩超 +01*7 分级结果而轻视部分结节或术中只满足于单侧或单灶癌未行探查

4 , 2 ( 9, ': '"(( 9" ( 未考虑到多中心癌可能共例由于再手术时局部解剖结构层次不清局部黏连包裹易出现渗血导致术区视野不清常致神经及甲状旁腺损伤因此如何在再次手术的 *+, 患者术中更好地识别保护神经及甲状旁腺显得尤为重要 ) (# 纳米碳对淋巴管网具有高度亲和性使回流区域淋巴管网黑染可与周围组织及结构形成鲜明的对比负显影 $ 目前已广泛应用于临床手术 - < 等报道纳米碳可在引流区存留时间达数月之久这为复杂手术赢得了充裕的手术时间术中分离显露出残余甲状腺组织和或肿大淋巴结即可注射纳米碳每点注射量不 8/ 过多易溢出注射孔注射前过多分离可造成对淋巴管网进一步破坏和纳米碳外渗影响手术视野和纳米碳着色范围从而影响手术操作待注射 - 后便可进行进一步手术操作虽第一次手术后术区淋巴回流系统已被破坏但从临床使用纳米碳效果来看再次手术中使用纳米碳仍能体现出其优势在残余甲状腺注射的纳米碳仍能被引流染色该侧中央区淋巴结使神经甲状旁腺负显影术中对双侧均有甲状腺组织采取双侧注射可起到双侧互补染色作用缩短染色等待时间首次手术行单侧腺叶切除和一侧全切对侧部分切除在残余腺叶注射纳米碳后仍可被引流到全切侧中央区使淋巴结黑色这有利于全切侧中央区的清扫 % 对甲状腺和淋巴结同时行纳米碳注射可缩短手术中等待染色时间且弥补了首次手术对回流系统的破坏提高了淋巴结染色率有利于彻底清扫在比较两组平均手术时间方面纳米碳组手术耗时明显短于对照组且并未增加并发症 ) )#*+, 患者再次手术时除了需要精细操作还必须时刻警惕变异的存在观察可见在无纳米碳外渗中央区的情况下甲状旁腺呈淡黄色或粉红色神经呈银白色这很容易与黑染的淋巴结及甲状腺组织区分开来清晰的手术视野明显提高了手术精准度和清扫的彻底性因此术后纳米碳组无论在甲状旁腺误切和一过性甲状旁腺功能减退还是一过性神经损伤的上均明显少于对照组但纳米碳只是起到了对甲状旁腺和神经的负显影作用使其更加容易识别对于保护其血供意义不大 -% 这可能是纳米碳组仍存在例一过性甲状旁腺功能减退和例一过性神经损伤的原因之一对术中无法判定为淋巴结或甲状旁腺的情况我们采取原位取少许组织送快切病检若病检为甲状旁腺再观察其血供情况若淡黄色或粉红色给予原位保留若呈紫色或黑色则包膜切开减压至血供恢复正常若因肿瘤或血供原因无法原位保留的取出后移植于健侧颈前肌群或上臂肌群对有一过性甲状旁腺及神经损伤症状和体征的患者术后给予补充钙剂扩管营养神经等对症治疗后多数于 % 周内恢复正常纳米碳组中例患者出现永久性甲状旁腺功能减退分析原因可能是早期经验不足术前过多分离组织和注射量过多注射后未即刻按压注射孔造成纳米碳外渗影响手术野加之为二次手术导致无法辨认清解剖结构和层次造成对甲状旁腺误切和或对其供血血管结扎切断在纳米碳组中无论在中央区淋巴结清扫枚数还是颈外侧区淋巴结清扫枚数明显多于对照组且检出癌累及枚数也多于对照组病检显示该组中癌累及最小淋巴结约 / 这说明纳米碳在术中对术者的淋巴结清扫操作具有提示指引作用清扫出了更多隐蔽微小的淋巴结使清扫更加彻底在病检中也可对病理科医师起到提示作用使得对淋巴结取材更加准确增加了淋巴结计数降低了人为因素的漏检这为临床分期及术后制定规范化个体治疗方案提供准确的信息 $ 综上所述尽管 *+, 再次手术难度大但术中运用纳米碳的显影作用既提高了对神经甲状旁腺的识别和保护降低了手术后的并发症发生率也使淋巴结清扫更加彻底值得临床推广应用参考文献张传平方文成 & 甲状腺再次手术胸锁乳突肌内侧缘入路与颈白线入路的临床探讨 2& 中国现代普通外科进展 $ $%$& = (* ' 0 + => )&,' ) ' )( '5 ') )) ) () ( ' (' ( )) )) ()) ( ) ( 2&+ ( & %, (>= : ) ) 1? )&7 (! ')()) ( ) ( ' (' ( )( '))) )) >( 3 ) ()() 2&1(' '(: ) " $$ & 高文超石臣磊石铁锋等 & 甲状腺全切除术中纳米碳混悬注射液对提高甲状旁腺识别及旁腺功能保护作用的研究 2& 中华普通外科杂志 $% & (1 = :'(: )&9(! ''' ) ) ( (! ( (! ') (! ( 2& ()'( & $ 张润王思洋汪晓东等 & 纳米碳的临床应用研究进展 2& 肿瘤学杂志 $ $& 0 = ( "(?1 )&6( ) )

5 ) "( )' ' (!) ) '!( ) ') A A () ' 2&> ) ( % % & B!C *!<, < )&6( ( ) "'') ' (" () '( )!! '' ( ' ( ' )' ' () ( )' ( )( 2&21, 7 (! % %& : )5 (+, ( : 6( ")7 )&, (" () ' ( ) ((' "( ' ) ( ) ( ')() (! )!!! (!( ' ) 1!' ' (' 2&(26( >( % % %$& < 0+, < )&7 ) "! ' (" () '(, )) ) () ( '(' (' 2&(27 (!D ' % & B! C!* 2C )&1' ) ' (" () ' ') ( ) ( () ') (!) ( ' ' ((! ( ) ) '( ) 2&D ' + (! ) +( $& C B, E E = )&6) ) ( (' (" () ' )!' )( '5 ') )) ) () ( ' ' (2&7 (! ( $ $% $& % + B 2!C = > )&1' ) ' (" ') () ( ' ' ( () ') ( ) (!2&: 7' : ) %& *'= +7 0!!(0 )&+)) ( ') ) ) (') '' )( '5 ') ' " ) ( )( '' ) *) )! ) ) ' ( ' ( ' ( )!'' 1 ( )( ')) 2&:(,(%$%% %& 赵婉君罗晗苟泽辉等 & 甲状腺癌再次手术时纳米碳引导下的精准淋巴结清扫 2& 中国普外基础与临床杂志 $% & $= 2 B!2 9E )&6) ) ( (' (" () ' ) ' ) ( () ) ( ) (!(!) )) ( ') ' )(' ())') 2& )2, A : $ $ $& 收稿日期本文编辑杨光和博硕论坛论著皮肤肿瘤 % 例临床与病理分析梅册芳黎娟李高峰李艳艳伍尚华作者单位 $ 广东韶关市慢性病防治院作者简介梅册芳女硕士副主任医师研究方向银屑病白癜风及皮肤组织病理 #&' 摘要目的分析基层医院皮肤肿瘤患病情况探讨该地区皮肤肿瘤的发病规律方法收集该院 -$ 期间进行皮肤组织病理活检证实为皮肤肿瘤的病例共 % 例将皮肤肿瘤患者临床和病理资料整理分类并进行统计学分析结果良性皮肤肿瘤和恶性交界性皮肤肿瘤的男女间差异无统计学意义组织来源上数量最多的依次是表皮肿瘤和黑素细胞性肿瘤 % 数量最多的皮肤肿瘤依次是脂溢性角化症基底细胞癌色痣皮肤纤维瘤和鲍温病临床与病理符合率较低仅为 / 恶性交界性肿瘤患者确诊时的年龄显著高于良性肿瘤患者差异有统计学意义./ $ 暴露部位更容易发生恶性交界性肿瘤结论该院皮肤肿瘤行病理检查中以表皮肿瘤和黑素细胞性肿瘤多见病理送检率偏低临床和病理诊断符合率低临床医师尤其是基层医师应加倍重视组织病理活检尤其是对年长者暴露部位的皮肤肿物关键词皮肤肿瘤临床诊断病理诊断中图分类号 0 %/ 文献标识码 1 文章编号 $ %$ % &%$ &&$ %$&&& " ()( +! # 1+! & *" (! +%.#% - & %&' &) $ & *! $ + $ % & + 3 ) ( ' 5 )( ( ()&' % )) ) )! '!5 )( ( '') () ( 2 ( )* '" ($ ) (' ' )! ') ( ' 3&! +(! ' )( '

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位 2018 年秋季报考博士上线考生名单序号准考证号报考专业名称学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别备注 1 180371 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 2 180393 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 3 180427 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 4 180436 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 5 180474