18 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No )wereriskfactorsforAHB.Conclusion HBvaccinationwasaprotective

Size: px

Start display at page:

Download "18 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No )wereriskfactorsforAHB.Conclusion HBvaccinationwasaprotective"

付苹狄
5 years ago
Views:

1 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No 1 17 论著广东省急性乙型病毒性肝炎影响因素的病例对照研究梁剑, 邵晓萍, 郑慧贞, 徐新, 吴承刚摘要目的了解广东省急性乙型病毒性肝炎 ( 乙肝 ) 感染的可能影响因素, 为预防控制新发乙肝提供科学依据方法采用 1 1 配对的病例对照研究选取广东省 6 个乙肝监测点确诊的新发乙肝患者作为病例, 选取同性别年龄 ±1 岁 HBsAg 和抗 HBs2 项指标同时阴性者作为对照, 进行既往肝病史 6 个月内输 / 献血史医源性接触史免疫史生活接触史等问卷调查, 对调查结果进行单因素和多因素 logistic 回归分析结果 2013 年 1 月至 2015 年 8 月广东省 6 个乙肝监测点共报告确诊急性乙肝病例 213 例, 完成病例对照配对 123 对, 其中男性 90 对, 女性 33 对 ; 病例组平均年龄为 (42.02±18.11) 岁, 对照组为 (42.46±17.98) 岁,2 组的年龄构成一致 (P>0.05) 多因素 logistic 回归分析显示, 乙肝疫苗接种史是急性乙肝感染的保护因素,OR=0.013(95%CI:0.001~ 0 169); 既往肝病史家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者肌肉或静脉注射是急性乙肝感染的危险因素,OR 值分别为 (95%CI:11.473~ ) 5.182(95%CI:1.073~25.033) 和 (95%CI:3.407~ ) 结论接种乙肝疫苗是急性乙肝感染的保护因素, 而既往肝病史家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者肌肉或静脉注射是急性乙肝感染的危险因素建议高危人群尽早接种乙肝疫苗关键词肝炎, 乙型 ; 病例对照研究 ; 因素分析, 统计学中图分类号 :R512.6;R181 文献标识码 :A 文章编号 : (2017) Case controlstudyofdeterminingriskfactorsofacutehepatitisbinguangdongprovince LIANG Jian,SHAOXiao ping,zhenghui zhen,xuxin,wucheng gang.guangdongprovincialcenterfordis easecontrolandprevention,guangzhou511430,china Abstract Objective TounderstandposiblefactorsinfluencinginfectionofacutehepatitisB (AHB)inGuangdongProvincesoastoprovidescientificbasisforpreventionandcontrolofit.Methods A1 1matchedcase controlstudywasconducted.patientswithnewlydiagnosedahbin6hepatitisb (HB)surveilancesitesinGuangdongProvincewereselectedasthecasegroupandindividualsmatchedby thesamegender,age(±1year),andwithbothnegativehbsagandanti HBswereselectedasthecon trols.participantswereaskedtocompleteaquestionnaireabouttheirhistoriesofliverdisease,bloodtrans fusion/donationwithin6months,iatrogenicexposure,immunization,andlifecontact.univariateandmulti variatelogisticregresionmodelswereusedtoanalyzethedata.results From January2013toAugust 2015,213casesofAHBwerereportedbysixsurveilancesitesinGuangdongProvince.Atotalof123ca ses controlpairs(90malepairsand33femalepairs)wereincludedinthefinalanalysis.theaverageage was(42.02±18.11)yearsforthecasesand(42.46±17.98)yearsforthecontrols.agestructuresbe tweenthetwogroupswereconsistent(p>0.05).multivariatelogisticregresionshowedthathistoryofhb vaccination(or:0.013,95% CI: )wasaprotectivefactorforAHB,whileliverdiseasehis tory(or: ,95% CI: ),patientswithHBorHBcariersinthefamily(dormito ry)(or:5.182,95% CI: )andmuscle/intravenousinjection(OR:21.097,95% CI: DOI: /j.scjpm 基金项目 : 国家科技重大专项 (2012ZX ) 作者单位 : 广东省疾病预防控制中心, 广东广州作者简介 : 梁剑 (1978 ), 男, 硕士研究生, 副主任医师, 主要从事疫苗针对传染病预防控制工作

2 18 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No )wereriskfactorsforAHB.Conclusion HBvaccinationwasaprotectivefactorfor AHB.Liverdiseasehistory,HBpatientsorcariersinthefamily(dormitory),andmuscle/intravenousin jectionwereriskfactors.high riskgroupsshouldbevaccinatedwithhbvaccinesassoonasposible. Keywords HepatitisBtype; Case controlstudy; Factoranalysis,statistical 乙型肝炎 ( 乙肝 ) 是由乙型肝炎病毒 (HBV) 引起的, 以肝脏为主要病变并可引起多种器官损害的一种传染病本病广泛分布于世界各地, 主要侵犯儿童及青壮年, 是我国病毒性肝炎的主要流行型乙肝感染属于常见疾病, 目前是全世界范围内的公共卫生问题之一 [1] 既往有较多文献报道了急性乙肝的临床和流行病学特征 [2-3], 但少见有文献对急性乙肝的影响因素进行病例对照相关分析本研究依托广东省 6 个乙肝监测点, 采用 1 1 配对病例对照研究方法, 对急性乙肝患者及与其具有可比性的对照进行流行病学研究, 探讨急性乙肝发生的影响因素, 为开展防控工作提供科学依据 1 材料和方法 1.1 研究对象选择病例为 2013 年 1 月至 2015 年 8 月广东省 6 个乙肝监测点 ( 肇庆鼎湖区汕尾城区云浮云城区韶关南雄市江门台山市和梅州五华县 ) 监测到的现住址为该辖区的所有确诊急性乙肝患者急性乙肝患者诊断标准 : 明确既往无乙肝病毒感染史,6 个月内乙肝表面抗原 (HBsAg) 由阴性转为阳性 ; 或既往 HBsAg 结果不详, 首次发现 HBsAg 阳性, 同时伴有丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 明显升高抗 HBc IgM 稀释检测阳性对照按照 1 1 配对的方法选择, 配对条件为 : 与病例同一辖区同性别年龄与病例年龄 ±1 岁无血缘关系且 HBsAg 和抗 HBs2 项指标同时阴性者 1.2 调查方法制定专门的调查表和调查手册, 对调查要求调查内容及调查方法作明确规定调查员经过专门严格的培训, 采用统一制定的调查表, 经调查对象同意, 采取入户面访的调查方式, 按调查表逐一询问并填写 1.3 调查内容调查内容包括一般情况既往肝病史 6 个月内输 / 献血史医源性接触史免疫史饮食史生活接触史等信息 1.4 样本检测采集研究对象血清样本进行乙肝血清学标志物检测, 初次检测采用酶联免疫吸附试验 (ELISA), 初检阳性样本采用化学发光微粒子免疫分析法进行复核检测 1.5 质量控制质控员对调查完的资料仔细检查, 逐一审核, 对缺项漏项填错或其他填写不明的情况及时询问调查员或调查对象进行更正资料输入采取双录入并经一致性校验无误后方可保存 1.6 统计分析方法采用 EpiData 软件建立数据库, 采用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析, 以是否患急性乙肝为因变量, 以可能的影响因素为自变量进行单因素和多因素的条件 logistic 回归分析相关指标名称及赋值见表 1 表 1 急性乙肝影响因素分析相关变量赋值情况变量名称赋值 Y 急性乙肝患病情况 0= 未患病,1= 患病 X1 乙肝疫苗接种史哑变量 : 无 =00, 有 =01, 不清楚 =10 X2 家庭 ( 宿舍 ) 内乙肝患者或 HBV 携带者哑变量 : 无 =00, 有 =01, 不清楚 =10 X3 既往肝病史 0= 无,1= 有 X4 调查前 6 个月内献血 0= 无,1= 有 X5 调查前 6 个月内住院 0= 无,1= 有 X6 调查前 6 个月内手术 0= 无,1= 有 X7 调查前 6 个月内受血 0= 无,1= 有 X8 调查前 6 个月内静脉输液 0= 无,1= 有 X9 调查前 6 个月内针灸治疗 0= 无,1= 有 X10 调查前 6 个月内肌肉或静脉注射 0= 无,1= 有 X11 调查前 6 个月内预防接种 0= 无,1= 有 X12 调查前 6 个月内拔牙补牙洗 0= 无,1= 有牙等口腔诊疗史 X13 调查前 6 个月内介入性 ( 胃镜 0= 无,1= 有肠镜等 ) 医学诊疗史 X14 调查前 6 个月内经常食用鱼 0= 无,1= 有虾蟹等海鲜类食物 X15 调查前 6 个月内与固定性伴以 0= 无,1= 有外的人发生性关系 X16 调查前 6 个月内吸毒 0= 无,1= 有 1.7 伦理问题本次调查实施前经伦理委员会审查同意调查前由工作人员征求被调查者或监护人的意见, 并填写知情同意书 ( 同时征求研究对象本人口头同意 ), 在得到同意后方能调查本次调查如涉及个人或家庭隐私问题, 调查人员严格保密, 调查资料统一进行计算机录入除研究人员外, 其他非授权人员不能查看调查对象的个人信息调查结果最后由各级疾病预防控制中心按调查对象选择的反馈途径进行反馈

3 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No 结果 2.1 调查对象基本情况 2013 年 1 月至 2015 年 8 月广东省 6 个乙肝监测点共报告乙肝病例 6794 例, 其中报告疑似急性乙肝病例 1318 例, 进行抗 HBc IgM 检测 796 例, 经复核阳性 213 例完成 1 1 配对病例对照 123 对 ( 表 2), 其中男性 90 对, 女性 33 对病例组平均年龄为 (42.02±18.11) 岁, 对照组为 (42.46±17.98) 岁, 差异无统计学意义 (F=0.04,P>0.05), 病例组与对照组性别年龄分布均衡病例组和对照组各种影响因素的人数和构成比见表 3 表 2 广东省不同地区急性乙肝病例报告情况地区报告病例数疑似急性抗 HBc IgM 抗 HBc IgM 病例对照 ( 例 ) 乙肝病例数 ( 例 ) 检测数 ( 例 ) 阳性数 ( 例 ) 调查对数 ( 对 ) 鼎湖区汕尾城区云城区南雄市台山市五华县合计表 3 病例组和对照组各种影响因素的人数和构成比影响因素病例组 (n=123) 对照组 (n=123) 病例组 (n=123) 对照组 (n=123) 影响因素人数构成比 (%) 人数构成比 (%) 人数构成比 (%) 人数构成比 (%) 乙肝疫苗接种史肌肉静脉注射有有无无不详预防接种史既往肝病史有有无无口腔诊疗史住院有有无无介入治疗史手术有有无无家庭 ( 宿舍 ) 有乙肝患者受血史或乙肝病毒携带者有有无无献血史不详有食用海鲜无有静脉输液无有与非固定性伴发生性关系无有针灸治疗无有吸毒无有无

4 20 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No 急性乙肝感染影响因素的单因素 logistic 回归分析在所有的影响因素中, 乙肝疫苗接种史既往肝病史家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者肌肉或静脉注射等因素病例组和对照组比较差异均有统计学意义 (P<0.05 或 P<0.01), 其他如住院手术受血史献血史静脉输液针灸治疗预防接种史口腔诊疗史介入性诊疗史有无与非固定性伴发生性关系吸毒食用鱼虾蟹等海鲜类食物等因素比较差异均无统计意义 (P>0.05), 详见表 4 表 4 急性乙肝感染影响因素的单因素 logistic 回归分析结果变量回归系数标准误 Wald 2 值 P 值 OR 值乙肝疫苗接种史下限 OR95% CI 上限有不详既往肝病史住院手术受血史献血史静脉输液针灸治疗肌肉或静脉注射预防接种史口腔诊疗史介入性医学诊疗史家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者有不详食用鱼虾蟹等海鲜类食物与非固定性伴发生性关系吸毒急性乙肝感染影响因素的多因素 logistic 回归分析将单因素 logistic 回归分析有统计学意义的 4 个变量纳入多因素分析采用条件 logistic 逐步回归分析 ( 向后 LR 法,α 入 =0.05,α 出 =0.10), 乙肝疫苗接种史既往肝病史家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者肌肉或静脉注射均进入最终方程乙肝疫苗接种史是急性乙肝感染的保护因素, OR=0.013(95% CI:0.001~0.169), 既往肝病史家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者和肌肉或静脉注射是急性乙肝感染的危险因素 OR 分别为 (95% CI:11.473~ ) (95% CI:1.073~25.033) 和 (95% CI: 3.407~ ), 详见表 5 3 讨论本研究数据来源于广东省乙肝监测点近 3 年的调查结果该调查方案从设计抽样现场调查实验室检测数据录入分析均经过严格的质量控制, 调查地点覆盖城市农村, 包括粤北粤东粤西和珠三角地区, 调查结果能反映广东省全省实际情况历年来乙肝发病率均居乙类传染病的前列, 其传染性强, 传播途径复杂, 危害严重, 是重大公共卫生问题之一乙肝分为急性和慢性, 急性乙肝潜伏期为 30~180d, 平均 90 d, 慢性感染为乙肝病史或 HBsAg 阳性史超过 6 个月者 [4], 由于慢性病例病程较长, 调查影响因素时病例回忆偏倚较大, 而急性乙肝由于暴露到发病时间大约在半年内, 调查影响因素相对准确

5 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No 1 21 表 5 急性乙肝感染影响因素的多因素 logistic 回归分析结果变量回归系数标准误 Wald 2 值 P 值 OR 值下限 OR95% CI 上限乙肝疫苗接种史有不详既往肝病史肌肉或静脉注射家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者有不详本研究中多因素 logistic 回归分析结果显示, 乙肝疫苗接种史是急性乙肝感染的保护因素目前医学界尚无根治乙肝的良药, 接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染最经济最有效的方法, 也是减少乙肝危害的根本措施 [5] 天津乙肝血清学监测结果也证实了疫苗接种对降低携带率起到重要作用, 接种疫苗是效果显著的保护因素, 故提高成人乙肝疫苗接种率是进一步降低急性乙肝发病率的主要措施 [6] 近期福建的研究也表明, 接种乙肝疫苗是乙肝感染的保护因素 [7] 在成人乙肝疫苗接种方面,2015 年广东省出台了广东省 15 岁及以上人群预防接种指南 (2015 年版 ), 建议存在乙肝暴露感染风险的人群优先接种乙肝疫苗本研究结果显示, 家庭 ( 宿舍 ) 内有乙肝患者或乙肝病毒携带者是急性乙肝感染的危险因素北京学者通过多因素 logistic 回归模型分析, 也得出影响北京乙肝感染率的因素主要是家庭中有无乙肝病毒携带者 [8] 上海和天津的研究结果均表明乙肝感染呈现明显的家庭聚集性的流行病学特征 [9-10] 国内外的研究也提示, 乙肝的家庭聚集性是乙肝感染的非常重要的因素, 家中有人感染乙肝, 易传染给家中其他成员 [11-13] 因此, 控制乙肝家庭聚集性的发生必须引起社会的充分重视, 加强乙肝患者家庭内表面抗体阴性成员乙肝疫苗的免疫接种, 同时加强日用品的消毒并注重个人卫生习惯, 这是阻断乙肝家庭内传播的重要措施本研究结果显示, 既往肝病史是急性乙肝感染的危险因素河南省血清流行病学研究结果显示, 本人既往肝病史家庭成员肝病史二者均与乙肝感染之间存在着非常明显的关系, 即本人和家庭成员有肝病史者, 其乙肝感染率均高于无肝病史者 [14] 其原因可能是, 有既往肝病史的患者, 肝脏基础较差, 肝脏组织可有炎症纤维化以及假小叶形成, 肝细胞再生能力较差一旦再感染乙型肝炎病毒, 易发生急性乙肝 [15] 肌肉或静脉注射也是急性乙肝 [16] 感染的危险因素, 与陈雪等的研究结果相同由此可见, 急性乙肝经血液传播这一经典途径在我国部分人群的乙肝感染中仍占一定的位置, 应引起足够重视本研究显示手术史输血史对急性乙肝感染无统计学意义, 这与相关报道不符 [17-18] 原因可能是急性乙肝与慢性乙肝感染的影响因素不同, 因为急性乙肝反映的主要是近期的影响因素, 而既往报道的乙肝的危险因素, 更多的是慢性乙肝的影响因素, 反映的是更早期的影响因素目前正规医院均已制定并执行了严格的院内感染控制措施, 对输血用的血液均需经过严格的 HAV HBV HIV TPPA 等致病因子检测, 使用的是符合国家规定的一次性输液器, 可杜绝因输血而引起乙肝感染的发生 [16] 至于手术史, 医院均已严格执行消毒管理制度, 均已使用消毒效果符合国家要求的灭菌器, 确保了手术医疗器械的灭菌效果, 从根本上杜绝了因手术器械消毒效果差而引起的乙肝感染综上所述, 急性乙肝的发生是多种因素综合作用的结果, 接种乙肝疫苗可减少其发生, 而既往肝病史家庭或宿舍内有乙肝患者或乙肝病毒携带者, 肌肉或静脉注射等均为其发生的危险因素因此, 有必要建议存在上述危险因素的人群尽早接种乙肝疫苗本研究在探讨广东省急性乙肝影响因素时, 由于调查内容较多, 涉及既往肝病史 6 个月内输 / 献血史医源性接触史免疫史饮食史生活接触史等诸多信息, 而调查得到的样本量不够大, 一些有意义的因素可能显示不出来 ( 本研究得到肇庆鼎湖区汕尾城区云浮云城区韶关南雄市江门台山市和梅州五华县疾控中心的大力支持, 在此一并致谢!) 参考文献 : [1] OuHY,BonekampS,BonekampD,etal.MRIarterialenhance

6 22 华南预防医学 2017 年 2 月第 43 卷第 1 期 SouthChinaJPrevMed,February2017,Vol 43,No 1 mentfractioninhepaticfibrosisandcirhosis[j].ajram JRo entgenol,2013,201(4): [2] 李东良, 缪晓辉, 苗千里, 等. 散发性成人急性乙型肝炎的流行特点与临床特征 [J]. 国际流行病学传染病学杂志,2009, 36(4): [3] 赵宁, 谷秋红, 李智伟.92 例急性乙型肝炎临床及流行病学特征分析 [J]. 中国现代医学杂志,2013,36(23): [4] 中华人民共和国卫生部.WS 乙型病毒性肝炎诊断标准 [S]. 北京 : 中华人民共和国卫生部,2008. [5] 王吉玲, 章一丰. 成人乙肝疫苗免疫研究进展 [J]. 浙江预防医学,2011,23(1): [6] 吴伟慎. 天津市乙型肝炎病毒感染免疫流行病学研究 [D]. 天津 : 天津医科大学,2011. [7] 王瑜癑, 吴辉炫, 黄丽萍, 等. 晋江市育龄妇女乙肝感染影响因素分析 [J]. 海峡预防医学杂志,2015,21(3): [8] 苏彦萍, 王宝兰, 刘秀军, 北京市通州区乙型肝炎病毒感染现况及危险因素研究 [J]. 中国预防医学杂志,2015,16(6): [9] 陆伟, 周, 谢佳新, 等. 上海地区乙型肝炎家庭聚集性危险因素的流行病学调查 [J]. 第二军医大学学报,2009,30(10): [10] 吴伟慎, 赵莹, 陈静, 等. 天津市急性乙型病毒性肝炎流行特征及感染危险因素研究 [J]. 疾病监测,2014,29(9): [11] 陈胜华, 江金华, 骆碧珍, 等. 乳源县瑶族人群乙型肝炎病毒感染危险因素分析 [J]. 中国热带医学,2015,16(6): [12] 黎健, 刘景一, 胡家瑜, 等. 上海市乙肝病毒感染家庭聚集性及感染模式研究 [J]. 中华疾病控制杂志,2013,17(8): [13] UcmakH,FarukKokogluO,CelikM,etal.Intra familialspreadof hepatitisbvirusinfectionineasternturkey[j].epidemiolin fect,2007,135(8): [14] 张建营, 王凯娟, 代丽萍, 等. 河南省司法系统职工 HBV 感染的血清流行病学研究 [J]. 河南医学研究,1995,4(1): [15] 王艳丽, 黎环. 乙型肝炎肝衰竭患者预后影响因素研究 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(10): [16] 陈雪, 何翠, 席光湘, 等. 献血人群感染乙肝丙肝病毒的血液接触危险因素研究 [J]. 现代预防医学,2013,40(16): [17] 张艳彪, 路滟, 谢旭, 等. 深圳市居民乙型肝炎病毒感染危险因素分析 [J]. 中国公共卫生,2012,28(5)28: [18] 黎健, 刘景壹, 胡家瑜等. 上海市乙型肝炎感染者家庭成员感染状况及影响因素分析 [J]. 中华流行病学杂志,2013, 34(3): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 刘惠玲 ) 欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欢迎投稿欢迎订阅 2017 年华南预防医学华南预防医学创刊于 1960 年, 是中华预防医学会系列杂志中国科技核心期刊, 由广东省疾病预防控制中心中华预防医学会主办, 是集学术性和实用性于一体的综合性预防医学学术期刊国内外公开发行, 国际标准刊号 ISSN , 国内统一刊号 CN /R 本刊坚持把实用性可读性导向性和创新性作为办刊的宗旨, 注重学术水平和编辑出版质量本刊设有专家论坛述评论著综述现场研究实验研究临床研究预防保健与健康促进卫生监督与卫生管理继续医学教育园地等专栏华南预防医学杂志为双月刊, 大 16 开 100 页, 逢双月 20 日出版, 自办发行, 免收订户邮寄费杂志订价为 : 每期 10 元, 全年 60 元邮局汇款地址 : 广州市番禺区大石街群贤路 160 号华南预防医学编辑部收, 邮政编码 : 汇单上请注明订阅份数银行转帐单位名称 : 广东省公共卫生研究院开户行 : 工行广州市怡乐支行帐号 : , 请注明订杂志联系电话 : , 电子信箱 :hny fyx@cdcp.org.cn 本刊经营各类广告发行业务 ( 广告经营许可证号 ), 欢迎各单位或个人中介联系广告联系电话 : 华南预防医学新网站已于 2013 年 6 月 26 日开通, 热烈欢迎广大作者投稿! 我们将为您提供更好的服务在线投稿系统网址 :htp:// 本刊编辑部

Ó Ñ Ñ Ñ

中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志