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1 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 目录 第一章甲型肝炎 / 1 一 甲型肝炎的临床表现及预后有哪些特点? /3 二 甲型病毒性肝炎的流行病学特征有哪些? /3 三 甲型病毒性肝炎应检查哪些指标? /4 四 甲型病毒性肝炎有何特异性诊断方法? /5 五 甲型病毒性肝炎应如何预防? /5 六 甲型病毒性肝炎是怎么得的? /6 七 甲型肝炎传染性何时最强? 传染期多长? /7 八 甲型肝炎好发于什么季节? 流行有规律吗? /8 九 甲型肝炎疫苗的现状如何? /8 十 甲型肝炎是性传播性疾病吗? 为什么? /9 十一 甲型肝炎能发展为重型肝炎吗? /10 十二 甲型肝炎能发展为慢性肝炎吗? /10 十三 甲型肝炎患者的唾液有传染性吗? /11 十四 甲型肝炎痊愈后还会得其它类型的肝炎吗? /12 十五 甲型肝炎患者的餐具如何消毒? /13 十六 接触了甲型肝炎患者该怎么办? /13 十七 什么年龄最容易患甲型肝炎? 其预后怎样? /14 十八 为什么儿童和年轻人易患甲型肝炎? /15 十九 孕妇患甲型肝炎会传给婴儿吗? /15 二十 当前对甲型肝炎的主要治疗原则是什么? /16 二十一 抗甲肝病毒药物研究的近况如何? /17 目 录 1

2 新 目 录 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 二十二 水灾之后防甲肝 / 18 二十三 旅行后感染甲肝的危险因素 / 19 二十四 夏秋季节谨防甲肝 / 20 二十五 我国研制成功甲肝疫苗保护剂 / 20 第二章乙型肝炎 / 23 第一节乙肝知识 / 25 一 乙肝病毒是一种什么样的病毒? /25 二 乙型肝炎的临床表现 / 26 三 乙型肝炎的流行病学特征如何? /27 四 乙型肝炎的传播途径有哪些? 应如何预防? /28 五 乙肝病毒主要通过哪些途径传播他人? /29 六 乙型肝炎的发病率与年龄 性别和职业有关吗? / 29 七 乙型肝炎慢性化的原因有哪些? /30 八 乙型肝炎在我国和世界的流行情况如何? /31 九 应如何有效使用乙肝疫苗? /33 十 预防注射时为什么要做到 一人一针一管? /33 十一 阻断乙型肝炎病毒母婴传播 / 34 十二 急性乙肝患者愈后献血易导致输血感染 / 45 十三 乙肝病毒可通过父婴传播 / 45 十四 清热利湿对乙肝患者的影响 / 46 十五 年龄对重组乙肝疫苗免疫学应答的影响 / 47 十六 对肾衰患者常规进行乙肝疫苗接种的问题 / 48 十七 胸腺素 α1 改善慢性乙型重症肝炎的疗效 / 49 十八 乙肝能根治吗? /50 十九 乙肝疫苗的接种是控制乙肝的根本途径 / 50 二十 乙肝病毒慢性携带者有必要注射乙肝疫苗吗? /51 二十一 乙肝表面抗原在体内存在的时间有多长? /51 二十二 乙肝表面抗原携带者最应注意的几个问题 / 53 2

3 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 二十三 乙肝病毒携带者的家庭成员应注意什么? /54 二十四 乙肝表面抗原 (HBsAg) 阳性的人有无传染性? /55 二十五 无症状乙肝病患携带者是怎么形成的? /56 二十六 无症状的乙肝病毒携带者的转归如何? /56 二十七 什么叫 大三阳 和 小三阳? /58 二十八 什么是乙肝免疫球蛋白, 在什么情况下应用? / 59 二十九 突然接触阳性乙肝病毒血液的意外事故者应如何预防? /59 三十 认识乙肝七大误区 / 60 三十一 慢性乙型肝炎有哪些主要特点? /62 三十二 慢性乙肝病毒携带者怎么办? /63 三十三 接种乙肝疫苗后, 需要隔几年再加强注射? / 64 三十四 急性澳抗阳性的预后怎么样? /64 三十五 大三阳 者该怎么治疗? /65 三十六 小三阳 怎么办? /66 三十七 大三阳 和 小三阳 能否被目前的药物清除? /67 三十八 乙肝病毒可侵犯多种器官及组织 / 67 三十九 最新的乙肝疫苗注射方法 / 69 第二节治疗方法 / 70 一 治疗乙肝因人而异 / 70 二 慢性乙肝患者如何投医治疗 / 72 三 治疗乙肝须从抑制病毒聚合链入手 / 74 四 治疗慢性病毒性肝炎的药物有哪几类其主要代表药物有哪些? /75 五 慢性肝炎病人选择用药的原则是什么? /75 六 急慢性乙肝的治疗原则是什么? /76 目 录 3

4 新 目 录 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 七 左旋咪唑涂布剂治疗乙肝有何优点? /77 八 自体 LAK 细胞回输治疗慢性乙型肝炎的效果如何? /78 九 干扰素治疗乙型肝炎的目的是什么? /78 十 干扰素对慢性乙型肝炎的治疗情况如何? /79 十一 干扰素治疗慢乙肝的最佳剂量 / 81 十二 干扰素剂与其他药物联合应用治疗乙型肝炎效果如何? /82 十三 应用干扰素的注意事项及不良反应是什么? /83 十四 如何应用乙肝疫苗合猪苓多糖治疗慢性乙肝? /84 十五 如何应用联苯双酯治疗慢性肝炎? /84 十六 泛昔洛韦治疗慢性乙肝临床效果明显 / 84 十七 小三阳 的治疗及药物选择 / 85 十八 中药苦参素治疗乙肝疗效肯定 / 87 第三章丙肝 / 89 一 初识丙肝病毒 / 91 二 丙型肝炎自然史现状 / 91 三 丙型肝炎的临床表现有哪些特征? /92 四 丙型肝炎的流行情况如何? /93 五 丙型肝炎能发展成肝硬化吗? /94 六 丙型肝炎的检测手段有哪些? /94 七 丙肝能通过性接触传播吗? /95 八 丙肝病毒血症有哪些类型? /95 九 丙肝与原发性肝癌有关系吗? /96 十 丙肝的预后怎样? /96 十一 丙肝远比甲肝乙肝更可怕 / 96 十二 慢性丙肝与肝脏铁浓度之间的关系 / 98 十三 酒精会增加丙型肝炎病毒的复制 / 98 4

5 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 十四 丙肝病毒会关闭人体免疫系统 / 99 十五 唾液能传播丙肝吗? /100 十六 如何评估丙型肝炎的严重程度? /100 十七 测定 HCV 基因型有何意义? / 101 十八 丙型肝炎与乙型肝炎能同时发生吗? /102 十九 丙型与乙型肝炎有何相同与不同? /103 二十 慢性丙型肝炎的新疗法 / 103 二十一 为什么性滥交妇女易得丙型肝炎? /105 二十二 a - INF 对血小板数减少的丙肝有效 / 106 二十三 DNA 智能炸弹 专打丙肝病毒 / 107 二十四 丙肝病毒在 SS 中可能发挥直接作用 / 108 二十五 血清转氨酶正常的慢性丙型肝炎采用干扰素 α 和利巴韦林联合治疗的效果 / 109 第四章脂肪肝 / 111 一 什么是脂肪肝? /113 二 脂肪肝有哪些临床表现? /113 三 脂肪肝有哪些常见病因? /114 四 脂肪肝如何诊断? /115 五 脂肪肝可以做哪些实验室检查? /115 六 脂肪肝病人为什么肝功能异常? /116 七 为何脂肪肝应做 B 超检查? / 116 八 肝炎患者为何容易合并脂肪肝? /117 九 肝炎并发脂肪肝如何诊断? /118 十 非酒精性脂肪性肝炎 / 119 十一 导致非酒精性脂肪肝的重要因素 / 124 十二 脂肪肝如何防治? /124 十三 脂肪肝患者怎样调整饮食? /125 十四 哪些祛脂药物可用于脂肪肝治疗? /126 目 录 5

6 新 目 录 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 十五 脂肪肝都是营养过剩引起的吗 / 127 十六 熊去氧胆酸治疗脂肪肝 / 128 十七 专家提醒 : 别轻视了脂肪肝 / 129 第五章药物 酒精及免疫性肝炎 / 131 一 药物性肝病的病因和临床表现 / 133 二 如何诊断药物性肝炎? /135 三 致药物性肝炎的药物种类有哪些? /136 四 中草药对肝脏也有毒性吗? /136 五 乱吃药易得药物性肝病 / 137 六 不容忽视的药物性肝癌 / 138 七 影响药物肝毒性的常见因素有哪些? /139 八 药物性肝炎的治疗原则有哪些? /139 九 酒精性肝炎有哪些临床表现? /140 十 酒精性肝炎的发病机制怎样? /141 十一 酒精性肝炎的预后如何? /141 十二 酒精性肝病患者的肝脏炎症 / 142 十三 酒精性肝损伤与九鹿回 / 143 十四 饮葡萄酒不易出现酒精性肝硬化 / 144 十五 乙醇中的 ADH 可加速酒精性肝病的发生 / 144 十六 中医治疗酒精性肝病 / 145 十七 何谓自身免疫性肝炎? /148 十八 自身免疫性肝炎有几种类型? /149 十九 自身免疫性肝病有什么表现? /149 二十 自身免疫性肝炎有何特点? /150 二十一 自身免疫功能紊乱也能引起性肝炎吗? /151 二十二 自身免疫性肝炎的治疗状况如何? /151 6

7 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 第六章肝硬化 / 153 第一节肝硬化知识 / 155 一 什么是肝硬化? /155 二 肝硬化如何诊断? /155 三 引起肝硬化的原因有哪些? /156 四 肝硬化有哪些并发症? /157 五 肝硬化有传染性吗? /158 六 肝硬化时 B 超检查有何特点? / 158 七 肝硬化患者为什么会吐血? /159 八 肝硬化患者为什么会合并食道静脉和胃底静脉曲张? /160 九 肝硬化患者为何发生脾功能亢进? 应如何治疗? /161 十 肝硬化患者腹胀是怎么回事? /162 十一 肝硬化对性功能有无影响? /162 十二 肝硬化患者为什么需要进行胃镜检查? /163 十三 肝硬化贫血的原因有哪些? /164 十四 肝硬化引起的门静脉高压有何危害? /165 十五 肝硬化与肝癌甲胎蛋白升高有何不同? /166 十六 何为肝纤维化, 肝纤维化与肝硬化有什么不同? / 166 十七 饮酒和 HCV 感染对肝硬化发病有协同作用 / 167 十八 研究表明透明质酸对肝硬化早期诊断有重大价值 / 168 第二节治疗方法 / 170 一 肝硬化的治疗原则有哪些? /170 二 如何治疗早期肝硬化? /171 三 泽兰可防治肝硬化 / 172 四 熊去氧胆酸对原发性胆汁性肝硬化进展的治疗作用 / 173 五 自身腹水回输疗法治疗肝硬化顽固性腹水效果 目 录 7

8 新 目 录 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 如何? /174 六 中医治疗肝硬化 / 174 七 中医怎样治疗肝硬化腹水? /175 八 中药能抗肝纤维化吗? /176 九 晚期肝硬化病人可以服用心得安吗? /176 十 抗肝纤维化治疗有哪些药物和疗法? /177 十一 肝硬化顽固性腹水如何治疗? /177 十二 肝硬化患者在家中发生呕血应如何应急? /179 十三 热碘油栓塞 疗法治疗肝硬化脾功能亢进 / 180 十四 融合基因防治肝硬化成功 / 181 十五 肝硬化并发消化道出血如何治疗? /182 第七章肝癌 / 185 第一节肝癌知识 / 187 一 什么叫原发性肝癌? /187 二 什么叫继发性肝癌? /187 三 引起肝癌的原因有哪些? /188 四 什么是肝内血管瘤与肝囊肿? /189 五 怎样早期发现小肝癌? /189 六 诊断肝癌有哪些检测手段? /190 七 吸烟 饮酒与肝癌有何关系? / 191 八 肝癌怎样进行定位诊断? /192 九 肝癌有无传染性? /192 十 肝癌是如何转移的? /193 十一 肝癌是如何分期分型的? /193 十二 患了肝癌为什么会出现肝区疼痛? /194 十三 肝脏可能有哪些肿瘤? /194 十四 肝血管瘤 / 195 十五 肝囊肿 ( 肝脏非寄生虫性囊肿 ) / 196 8

9 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 十六 肝硬化与肝癌甲胎蛋白升高有何不同? /196 十七 肝癌就一定有肝脏肿大吗? /197 十八 肝癌患者甲胎蛋白一定是阳性吗? /197 十九 肝癌大小与甲胎蛋白血清浓度有关吗? /198 二十 丙肝与原发性肝癌有关系吗? /198 二十一 癌胚抗原是否为肝癌标志物? /199 第二节治疗方法 / 200 一 原发性肝癌的治疗原则 / 200 二 原发性肝癌的非手术治疗 / 202 三 肝癌的治疗方法有哪些? /204 四 无水酒精注射疗法适合哪些肝癌病人? /204 五 晚期肝癌有了免疫栓塞疗法 / 205 六 什么叫生物治疗? /206 七 神奇的多弹头征服肝癌 / 207 八 哪些肝癌的人适合放射治疗? /209 九 机器人辅助腹腔镜肝癌切除术成功 / 209 第八章肝病预防保健 / 211 一 乙肝病人常服维生素 C 有益 / 213 二 乙肝病毒慢性携带者有必要注射乙肝疫苗吗? /214 三 疫苗接种是预防乙肝根本措施, 尚无根治乙肝良药 / 214 四 乙肝疫苗要不要复种 / 215 五 肝炎 : 都是吃喝惹的祸? / 216 六 乙肝治疗重点在中青年 / 217 七 血脂康可阻止脂肪在肝脏中沉积 / 218 八 如何预防输血后肝炎? /219 九 哪些人不必要接种或禁用乙肝疫苗? /220 十 肝炎病毒常用的家庭消毒方法有哪些? /221 目 录 9

10 新 目 录 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 十一 对饮食及托幼行业人员中的肝炎患者应如何管理? /222 十二 病毒性肝炎能预防吗, 如何预防? / 223 十三 专家告诫 : 文身容易感染肝炎 / 223 十四 肝炎病人不宜吃大蒜 / 224 十五 肝炎病人忌食甲鱼 / 225 十六 初春养生应先护肝 / 225 十七 过年如何看望肝炎病人 / 227 十八 肝炎患者应大补饮食吗? /228 十九 春季养肝多喝哪些粥? /229 二十 脂肪肝的病人饮食应注意哪些事项? /231 二十一 有溃疡病史的病人患肝炎后饮食上有哪些注意事项? /231 二十二 为什么说肝病患者饮用酸奶比鲜奶好? /232 二十三 为什么肝炎病人忌长时间看书 看电视? / 232 二十四 如何防止肝炎的反复发作? /233 二十五 卵磷脂与肝脏保健有关吗? /234 二十六 肝硬化病人如何补充蛋白质? /235 二十七 肝硬化并腹水的病人为什么要控制食盐量? /235 二十八 肝炎患者的食疗佳果 - 葡萄 / 236 二十九 肝炎病人应怎样注意情志调节? /237 三十 肝炎病人为何应当戒酒? /238 三十一 肝炎病人可以饮茶吗? /239 三十二 肝病患者为什么宜多吃西瓜? /239 三十三 肝病患者为什么忌饱食? /240 三十四 肝病患者食用动物肝脏合理吗? /240 三十五 澳抗携带者在饮食和吃药上应注意些什么? /241 三十六 蜘蛛痣 和 肝掌 /

11 第一章 甲型肝炎

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13 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 一 甲型肝炎的临床表现及预后有哪些特点? 甲型肝炎 ( 简称甲肝 ) 潜伏期平均约 30 天 多以发热起病, 类 似 感冒 症状, 平均发热 3 天左右 常伴随有恶心, 呕吐, 厌油食等类似 胃炎 表现 随之出现尿色深红如隔夜茶色, 皮肤粘膜发黄, 粪便颜色变浅 化验检查出现血清胆红素和谷丙转氨酶 (SALT) 明显增高, 病情常呈自限性, 预后良好, 大多数 (80 % 以上 ) 在 3 个月内临床症状消失, 肝功能恢复正常 6 个月内完全治愈 无转为慢性肝炎的倾向, 无甲肝病毒慢性携带者 极少出现重型肝炎 如无症状 HBsAg 携带者重叠甲肝感染, 其临床表现及病程与单纯甲肝相似 但基础病为慢性乙肝或肝硬化则可能加重病情 甲肝病情一般不因妊娠而严重, 也无母婴传播之忧, 对胎儿无慢性影响 二 甲型病毒性肝炎的流行病学特征有哪些? 第一章 甲型肝炎 甲型肝炎传染性强, 发病率高, 占各型病毒性肝炎之首 其流行情况与当地的卫生状况密切相关 我国是高发区 常呈周期性暴发流行, 传染源是急性期病人和亚临床感染者 常有明显的季节性, 多为生活接触传播, 主要通过粪口途径感染 被感染者常在潜伏期后 10 天从粪便中排出病毒, 至发病后 2 周停止排毒 水源, 食品, 用具等被含甲肝病毒的粪便污染可引起流行 甲肝病人预后良好 病死率低, 绝大部分病人于 6 个月内恢复健康 目前 3

14 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 未发现慢性甲肝病人 三 甲型病毒性肝炎应检查哪些指标? 甲型肝炎是由甲型肝炎病毒 (HAV) 通过粪 - 口途径传播引 第一章 甲型肝炎 起的传染性肝炎 儿童和青少年人群多发 起病急骤, 前驱期 1-5 天, 发热, 全身不适, 类似感冒症状 ; 继而出现明显乏力, 厌油食, 恶心, 呕吐等, 常被误诊为 胃炎 故有人总结为 : 感冒加胃炎, 警惕是肝炎 随后眼黄, 尿黄如浓茶 确诊甲型肝炎首先应检查病毒学指标 :(1) 抗 - HAVIgM: 发病后 1 周左右即可在血清中测出 其出现与临床症状及生化指标异常的时间一致, 第 2 周达高峰 一般持续 8 周, 少数患者可达 6 个月以上 但个别病人病初阴性,2-3 周后方检出阳性 所以临床疑诊甲型肝炎, 而抗 - HAVIgM 阴性, 应重复 1-2 次, 以免漏诊 当前, 抗 - HAVIgM 是早期诊断甲型肝炎的特异性较高的指标, 且有简便, 快速的优点 抗 - IAVIgG 是既往感染的指标, 因其是保护性抗体, 可保护人体再次感染故可作为流行病学调查, 了解易感人群 (2) 抗 - HAV - IgA 的检测 :IgA 型抗体又称分泌型抗体, 主要存在于泪眼, 唾液, 尿液, 胃液, 乳汁, 鼻腔分泌物中, 胃液中的 IgA 可排入粪便中, 在甲型肝炎患者粪便提取液中可测得抗 HAV- IgA 可作为甲型肝炎的辅助诊断 此外, 粪便中 HAV 的检测和血清甲肝核糖核酸 (HAVRNA) 亦有诊断价值, 但需要一定的设备和技术, 不作为常规检查项目 总之, 对有典型症状的可疑甲型肝炎患者, 伴转氨酶明显增高, 可进一步查抗 HAVIgM 即可明确诊断甲型肝炎 4

15 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 四 甲型病毒性肝炎有何特异性诊断方法? 甲型肝炎是由甲型肝炎病毒 (HAV) 通过粪 - 口途径传播引起的一种以肝脏损害为主的传染性疾病 呈全球性分布, 儿童和青少年人群多发 起病急骤, 前驱期 1-5 天, 发热, 全身不适, 类似感冒症状 ; 继而出现明显乏力, 厌油食, 恶心, 呕吐等, 常被误诊为 胃炎 故有人总结为: 感冒加胃炎, 警惕是肝炎 随后眼黄, 尿黄如浓茶 确诊甲型肝炎首先应检查病毒学指标 :(1) 抗 - HAVIgM: 黄疸出现时即可测出, 其出现与临床症状及生化指标异常的时间一致,1-2 个月后抗体滴度和阳性率下降,3-4 个月基本消失 是甲肝早期诊断的主要指标 但个别病人病初阴性,2-3 周后方检出阳性 所以临床疑诊甲型肝炎, 而抗 - HAVIgM 阴性, 应重复 1-2 次, 以免漏诊 常用方法有酶联免疫吸附试验 (ELISA) 和固相放射免疫试验 (SPRIA) 此项试验灵敏度高, 且简便快速 (2) 抗 - HAVIgG: 在急性期后期和恢复期早期出现 (IgM 开始下降时,IgG 逐渐上升 ) 属保护性抗体, 可保护人体不再次感染 故可作为流行病学调查, 了解易感人群 此外, 粪便中 HAV 的检测和血清甲肝核糖核酸 (HAVRNA) 亦有诊断价值, 但需要一定的设备和技术, 不作为常规检查项目 第一章 甲型肝炎 五 甲型病毒性肝炎应如何预防? 一般讲, 甲肝预防有两方面, 即非特异性预防和特异性预防 前者应以切断传播途径为目的, 把住 病从口入 关 及时提供疫 5

16 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 情预报预测, 严格食具消毒, 搞好饮食卫生, 提倡公筷和分餐制, 加强对现症病人管理 特异性预防主要是采用疫苗进行主动免疫, 以降低甲肝发病率 目前疫苗大致有 3 类 : 减毒活疫苗 ; 灭活疫苗 ; 基因工程疫苗 减毒活疫苗的病毒株来源于甲肝患者的粪便, 利用体外细胞传代及较低温增殖进行减毒而获得减毒株 人体免疫后 3-8 周抗 HAV 阳转率为 % 抗体水平不高和可能出现返祖现象是其缺点 灭活疫苗免疫原性良好, 但价格昂贵, 限制了在我国的广泛使用 基因工程疫苗已在我国研制成功, 接种试验动物后可产生保护性中和抗体 目前亦已进入人体试验观察阶段 第一章 甲型肝炎 六 甲型病毒性肝炎是怎么得的? 甲型病毒性肝炎 ( 简称甲型肝炎 ) 主要由粪 - 口 ( 或肛 - 口 ), 通过消化道传播的甲型肝炎病毒 ( 简称甲肝病毒 ) 而得病 人类感染甲肝病毒后, 首先在消化道中增殖, 在短暂的病毒血症中, 病毒又可继续在血液白细胞中增殖, 然后进入肝脏, 在肝细胞内复制繁殖 于起病前 1~ 2 周, 甲肝病毒由肝细胞的高尔基体然向毛细胆管, 再通过胆管进人肠腔, 从大便排出 在甲型肝炎潜伏末期和黄疸出现前数日是病毒排泄高峰 处在这个时期的患者, 尤其是无症状的亚临床感染者, 是最危险的传染源 他们的粪便 尿液 呕吐物中的甲肝病毒, 如果未经过很好消毒处理, 就污染周围环境 食物 水源或健康人的手 ; 另外患病者的手 ( 如潜伏期的炊事员 ) 及带病毒的苍蝇, 也能污染食物 饮水和用具 一旦易感者吃了含有甲肝病毒的食品和未经煮沸或 6

17 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 煮熟的污染饮水和食物, 或生食用粪便浇灌过的蔬菜 草莓 瓜果等均可患甲型肝炎, 引起暴发或散发感染 个人卫生习惯不良, 居住拥挤, 人口稠密, 环境卫生差的学校 工厂 农村 托幼机构或家庭中, 更容易发生甲型肝炎的感染和高度局限性流行 ; 一旦水源污染可引起暴发流行 195O 年瑞典及 1978 年我国均因食用泥蚶引起甲型肝炎流行,1979 年上海食用醉蟹引起过暴发,1988 年因食用甲肝病毒污染的毛蚶引起大暴发, 均是粪 - 口途径传播的实例 近年国外陆续报道, 滥用药物注射及同性恋群体中, 甲肝病毒抗体水平和查出率很高, 在这些人群中甲肝病毒的传播途径主要通过肛 - 口或被污染的注射用具 七 甲型肝炎传染性何时最强? 传染期多长? 甲肝病毒主要存在于甲型肝炎患者或隐匿性感染者的粪便中, 排毒期长至 2~ 3 周, 在潜伏期末和发病初期大量排毒 因此, 甲型肝炎潜伏期后期及黄疸出现前数日传染性最强 当黄疸高峰后逐渐消退时, 病情好转, 传染性亦减弱 一般黄疸出现后两周, 虽部分患者粪便中仍可出现病毒颗粒, 但实际传染性明显下降 ; 黄疸出现后 3 周时, 患者粪便中已很难找到甲肝病毒, 此时基本上无传染性 近年有人认为, 急性甲型 乙型肝炎患者同住一室, 对其出院的乙型肝炎患者进行随访观察, 未发现交叉感染甲型肝炎的现象 因此, 对黄疸消退后的甲型肝炎患者, 已无需再行严格限制或隔离 但为了最大限度地防止甲型肝炎病毒扩散, 我国规定对甲型肝炎患者采取隔离措施, 自发病日起不少于 30 日 第一章 甲型肝炎 7

18 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 八 甲型肝炎好发于什么季节? 流行有规律吗? 甲型肝炎一年四季均可发病, 但以秋冬及早春季节发病率高, 可能与秋冬大量上市的水产品有关 毛蚶 醉蟹等引起的甲型肝炎暴发, 都发生于冬春 ; 早春甲型肝炎增多, 可能与春节期间人口流动频繁有关 甲型肝炎的流行每 7 年 1 个循环, 并与社会经济条件有关 调查表明, 甲型肝炎病毒在哪个季节流行与它在环境中存活能力有关 在由传染源污染的一般环境中, 甲肝病毒可存 第一章 甲型肝炎 活 1 个月,98 加热 1 分钟 紫外线照射 含甲醛或氯的去污剂都可将它灭活 甲肝病毒在水生贝类里能存活 3 个月左右, 在流行季节里对本病扩散具重要意义 污染严重的水即使用常规氯浓度亦不能杀灭病毒 ; 水源清洁但水管通过的地区被污染, 仍可发生传播 潜伏期内的饮食 保育 卫生人员和爱喝生水 吃生贝类, 都是引起非季节性广泛流行的重要条件 九 甲型肝炎疫苗的现状如何? 预防甲型肝炎的疫苗目前有 3 种 : 活疫苗 灭活疫苗和基因重组疫苗 1992 年以来甲醛灭活的全病毒甲型肝炎疫苗, 已经过广泛的临床考核, 近年来已被对多个国家获准使用,1996 年在美国也获准使用 这种灭活疫苗的优点是安全, 使用方法简单, 每毫升中含甲肝病毒的浓度为 720 或 1440 酶联免疫吸附 (ELISA) 单位, 仅 1 次注射, 对各年龄组都安全, 且具有高度免疫源性,100% 的试验人 8

19 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 群获得了保护性抗体 而且生产工艺和脊髓灰质炎灭活疫苗的方法相似, 可以很快投产并大面积使用 最近研究表明, 即使在暴露于甲型肝炎病毒成密切接触甲肝患者的 1 周内接种, 疫苗仍能提供保护 ; 广泛免疫接种 HAVBX( 疫苗商品名 ) 能快速阻断已发生的甲型肝炎暴发流行 我国自制的甲型肝炎病毒减毒活疫苗也已面市, 并在人群中广泛使用, 在免疫人群中获得较高水平的甲肝病毒抗体, 肯定了甲肝病毒减毒活疫苗的预防效果 国际上正在研制甲肝活病毒载体和其他嵌合体疫苗, 合成肽疫苗和独特型疫苗, 还有在原核或真核细胞中表达的亚单位疫苗及基因重组疫苗等 十 甲型肝炎是性传播性疾病吗? 为什么? 各种研究表明, 甲型肝炎是性传播疾病, 其原因是 1977 年发现美国旧金山市男性同性恋者中, 甲型肝炎的发病率增加了 4~ 10 倍 1980 年有人对美国西雅图的 102 例男性同性恋者和 57 例异性恋者, 每月做甲肝病毒抗体血清学检查, 分别观察平均 61 个月和 8.9 个月 研究开始时, 男性同性恋者甲肝抗体阳性率为 30%, 异性恋者 12 % (P 值 <0.01), 前者显著高于后者 观察过程中, 甲肝抗体阴性的男性同性恋易感者中, 甲型肝炎的年发病率为 22 %, 而甲肝抗体阴性的异性恋易感者中, 无一例发病 因此, 认为甲肝病毒感染主要与同性恋的口 - 肛接触有关 第一章 甲型肝炎 9

20 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 十一 甲型肝炎能发展为重型肝炎吗? 一般来说, 甲型肝炎很少发展为重型肝炎 文献报道流行期重型甲型肝炎约占临床病例的 0.1%~ 1% 专家收集的 550 例甲型肝炎的临床资料, 无一例发生重型肝炎, 凝血酶原时间及活动度均正常 但贝尔等 1980 年报道 131 倒重型肝炎, 其中甲型肝炎占 69% 马西森等 1987 年报道一组重型肝炎, 甲型肝炎约占 13% 多尔登等 1989 年报道 2 例急性暴发性甲型肝炎, 其中 1 例 第一章 甲型肝炎 死亡 1996 年上海周霞秋报道 166 例临床重型肝炎中, 由单纯甲型肝炎病毒引起者占 4.82%(8/166), 由甲肝病毒与乙肝病毒合并发生重型肝炎者, 占 1.81%(3/166), 甲 丙肝病毒重叠发生重型肝炎者 1 例占 O.6 %, 甲 成肝病毒混合感染引起重型肝炎者也占 0.6%(1/166) 国内外资料均表明甲肝病毒感染在重型肝炎中占有一定比例, 在临床上应与其它型重型肝炎一样救治 十二 甲型肝炎能发展为慢性肝炎吗? 一般来说, 甲型肝炎绝大多数呈自限性, 极少慢性化 但近年陆续有甲型肝炎慢性化的报道 如对南斯拉夫 451 例甲型肝炎患者前瞻性研究结果表明,73 例 (16.2%) 呈迁延过程, 其中 59 例 (13.1% ) 病程持续 3~ 6 个月,14 例 (3.1%) 持续至 12 个月, 所有患者在 1 年后肝功能恢复正常 对 8 例患者在临床和生化指标正常后 4~ 24 个月进行肝活检,4 例主要在肛门和门脉周围有轻度肝炎后残留变化,2 例组织学检查基本正常,2 例为非特异性反应 10

21 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 性肝炎 结果表明, 甲型肝炎即使呈迁延经过, 但仍为良性过程, 肝组织学并无明显的病变 另一作者对 25 例急性甲型肝炎的血清学 临床 生化及部分肝活检进行了研究, 结果 19 例为单纯的急性甲型肝炎, 顺利恢复,3 例呈迁延过程,3 例呈慢性过程 3 例迁延型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶 ( 简称转氨酶 ) 升高持续 4~ 4.5 个月, 以后经 10~ 35 个月的多次复查肝功能均正常 但两例肝活检, 组织学可见门脉区不同程度的纤维化, 部分门脉区之间有结缔组织狭条相连结, 不同程度的淋巴细胞慢性浸润, 大部分超越界限, 且部分达到小叶中央区, 小叶内可见个别细胞脂肪变性和肝细胞坏死 3 例慢性甲型肝炎, 其中 1 例转氨酶升高长达 15 个月才正常, 此时肝组织学可见 1 例在门脉区有密集的淋巴细胞浸润, 且轻微超越界板, 肝小叶内可见中度肝细胞脂肪变性和很稀疏的枯否细胞活跃, 肝组织结构基本正常 另 2 例转氨酶升高达 8~ 1O 个月, 分别于病后 11 个月和 10 个月肝活检, 未见炎症, 但部分门脉区可见纤维组织增生, 界板完整 综上所述, 少数甲型肝炎, 不仅在临床上呈迁延经过, 而且肝组织学亦有明显的慢性化改变 因此, 肝炎防治工作者, 对甲型肝炎发展成慢性化的问题应引起足够的重视 第一章 甲型肝炎 十三 甲型肝炎患者的唾液有传染性吗? 回答是肯定的 甲型肝炎患者的唾液有传染性, 因为从急性甲型肝炎患者采集得来的唾液, 无论经口还是经静脉接种给黑猩猩, 均使黑猩猩患了甲型肝炎, 因此, 认为甲肝病毒可以通过唾液传播 11

22 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 用唾液也可以诊断甲型肝炎 国外有人用放射免疫法, 从甲型肝炎患者急性期或近期感染甲肝病毒者采集得来的唾液, 以及在近 6 周内出现黄疸者的唾液标本中, 均检出了甲肝病毒抗体免疫球蛋白 M 以此来诊断甲型肝炎, 其优越性在于获取标本是非侵袭性的, 不给患者增加痛苦, 随时可取, 尤其年幼患儿愿意合作 操作简单, 标本只需稀释到 10 1 而血清标本稀释需要精确到 检测结果, 容易判断 因此唾液可以代替血清作为诊断甲型肝炎的一种方便和满意的检测标本 第一章 甲型肝炎 十四 甲型肝炎痊愈后还会得其它类型的肝炎吗? 首先要明确肝炎不只是一种病, 而是一个疾病群 甲型肝炎只是肝炎的 1 个类型 能导致急性肝炎的病毒至少有 7 种, 即甲 乙 丙 丁 戊 己 庚 7 种病毒 除丁肝病毒只有在乙肝病毒存在的条件下发生双重或再感染外, 其余 6 种病毒均可造成独立的再感染 它们形态不同, 抗原性不同, 相互间无交叉免疫 所以甲型肝炎痊愈后, 仍可患其它各型肝炎 从理论上讲, 一个人可患 1~ 5 次急性肝炎 一生中患 2 次肝炎的也大有人在 从而启示我们, 任何一种肝炎治愈后仍要讲究卫生, 要了解各型肝炎的传播途径和隔离消毒的知识 由于诊断手段 确诊时间 隔离收容条件的限制, 目前国内外还不能做到早期把甲 乙 丙 丁 戊 己 庚 7 型肝炎在入院前就区分开, 不得不住在同一病房 因此在住院条件下和出院后均应注意个人卫生, 加强保护自己, 以免受第二种 第三种肝炎病毒的感染 不同型肝炎患者之间打扑 12

23 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 克 下象棋 交换食物 传递钱票 互借小说 馈赠礼品 嬉笑打闹等接触, 可能是导致再感染的原因之一 十五 甲型肝炎患者的餐具如何消毒? 1. 消毒法 :1 煮沸是餐具消毒的一种可靠的方法, 用水煮沸 1 分钟, 可使甲肝病毒失去传染性 2 压力蒸气灭菌法, 达到 15 磅压力, 温度达到 12, 历时 2 分钟, 可使甲肝病毒灭活 2. 毒法 : 将餐具中的残渣倒去后, 直接在含有次氯酸钠和十二烷基磺酸钠的洗消液中浸泡 10 分钟, 用清水冲洗干净后即可使用 消毒效果满意, 速度快, 食具经它洗消后洁白光亮, 无油无垢 在农村和临时隔离室亦可将餐具放在 3% 漂白粉澄清液中浸泡 1 小时后再洗净 对患者的剩饭菜须经煮沸后再弃之 ; 餐具消毒水中加 2% 的食碱, 消毒去污效果会更好 十六 接触了甲型肝炎患者该怎么办? 第一章 甲型肝炎 1. 家庭或托儿所 幼儿园的甲型肝炎密切接触者, 特别是婴幼儿, 应于接触后 ( 最长不超过 1 周 ) 立即注射丙种球蛋白, 剂量为 0.02 毫升 ~0.06 毫升 / 公斤体重, 成人 5 毫升 / 次 2. 学校 工厂及机关等单位发生散发甲型肝炎, 其他人一般不需要预防注射 3. 接触者要加强保护, 注意休息, 足够睡眠, 饮食富于营养, 易于消化, 室内保持空气新鲜, 增强机体抵抗力, 避免感冒 腹泻等疾 13

24 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 病发生 4. 接触者, 特别是在甲型肝炎流行区, 对现症患者周围的人群, 应密切注意监视, 定期查甲肝病毒抗体免疫球蛋白 M 及丙氨酸氨基转移酶, 以期及早发现患者 ( 包括隐性感染者 ), 及时采取措施 5. 甲肝患者的餐具采取煮沸消毒, 衣物被褥清洗后日光曝晒, 室内用 20 % 漂白粉上清液喷洒清扫或 0.2%~0.5% 过氧乙酸雾化消毒, 以避免继续传播 6. 接触甲型肝炎患者的人在 1 周内接种甲型肝炎疫苗, 仍能提供保护 第一章 甲型肝炎 十七 什么年龄最容易患甲型肝炎? 其预后怎样? 凡是未感染过甲型肝炎病毒的人, 无论是儿童还是成人均是易感者 但由于甲肝病毒感染与社会经济状况及个人卫生习惯密切相关, 故在我国,15 岁以下的儿童及青少年最容易患甲型肝炎, 因为病后获得了持久的免疫力, 至成年时, 患甲型肝炎者减少, 老年人更少 甲型肝炎一般来说预后很好, 较易恢复, 是一种自限性疾病 在托儿所和幼儿园中, 感染甲型肝炎的儿童出现临床症状者不多, 发生暴发性肝功能衰竭等症者更少 回顾数据表明, 临床黄疸症状及病死率均随年龄增长而上升, 儿童低于青壮年, 更低于老年人 目前绝大多数学者认为, 甲型肝炎少数病例虽可发生临床 生化指征的迁延复发, 病理检查的慢性化, 但不会成为慢性肝病 唯 14

25 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 6 个月以内的幼婴发生甲型肝炎者病情较重, 死亡率明显高于年长儿 有报道住院的半岁以内甲型肝炎占儿童甲型肝炎重型的 70%, 病死率约 50% 左右 ; 另外老年人 (60 岁以上 ) 的甲型肝炎患者发生重型和并发症的也多, 病死率 10%, 但无论老幼, 由甲型肝炎引起肝硬变者甚罕见 十八 为什么儿童和年轻人易患甲型肝炎? 正常人感染甲型肝炎病毒后, 除了出现一系列症状体征外, 体 内同时会产生抗甲型肝炎病毒的抗体, 这种抗体可以持续存在多 年, 也就是获得了较持久的免疫力, 凡是体内有相当水平抗体的正 常人, 对甲型肝炎病毒的侵袭就有抵抗力 我国是甲型肝炎高发地区, 甲型肝炎病毒感染率很高 根据流行病学调查资料,30 岁以上正常人群中, 体内查到抗甲型肝炎病毒抗体者接近 90%, 也就是说 30 岁以上的人几乎都有了免疫力, 故而不容易再患甲型肝炎 而多数 15 岁以下儿童和青少年由于体内没有抗甲型肝炎病毒抗体, 因而对甲型肝炎病毒没免疫力, 成为容易被感染的易感人群, 所以在有甲型肝炎流行时, 这一年龄组的正常人群容易被感染而发病 因此应注射甲肝疫苗, 以刺激产生 HAV - IgG 抗体, 来预防甲型肝炎的发生 第一章 甲型肝炎 十九 孕妇患甲型肝炎会传给婴儿吗? 文献报道, 妇女在怀孕期间感染了甲肝病毒, 可以通过胎盘或 分娩过程传播给胎儿, 但极罕见 15

26 新 第一章 甲型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 1988 年春天, 上海发生甲型肝炎暴发流行时, 某医院收治的患者中, 有 43 例为孕妇合并甲型肝炎 对其中 18 例妊娠中期 25 例妊娠晚期孕妇, 随访到分娩, 共娩出 43 例婴儿,42 例存活,1 例死婴 对其中存活的 42 例婴儿, 在出生后 24 小时内检测甲肝病毒抗体免疫球蛋白 M 及丙氨酸氨基转移酶 ( 简称转氨酶 ), 结果皆为阴性 对 1 O 例婴儿在出生后 1 个月作甲肝病毒抗体免疫球蛋白 M 检测, 结果也为阴性 这些结果提示, 甲型肝炎病毒感染无母婴传播, 对胎儿也无不利影响 同年上海又报道另一组 55 例孕妇合并甲型肝炎, 其新生儿出生后 24 小时内甲肝病毒抗体免疫球蛋白 M 全部阴性, 转氨酶 6 例轻度升高 ( 乙型肝炎病毒的标志均阴性 ),30 日及 60 日复查时全部正常, 认为可能与分娩时经产道挤压有关, 其余 49 例转氨酶均正常 所有 55 例新生儿, 在出生时以及出生后 3 O 日及 60 日随访均未见肝炎的症状及体征, 因此,6 例转氨酶增高并不能作为甲型肝炎诊断及甲肝病毒母婴传播的依据 研究表明, 妊娠合并甲型肝炎, 没有发现甲肝病毒通过胎盘传播的证据, 也无胎儿畸变 二十 当前对甲型肝炎的主要治疗原则是什么? 1. 避免饮酒 过劳及使用损害肝脏的药物 2. 支持疗法 黄疸型肝炎患者, 早期卧床休息, 给以容易消化 富于营养 色香味俱全的食物及新鲜蔬菜 水果等 不能进食者, 静脉补液, 供给足够热量, 注意水 电解质平衡, 供给维生素 C 及维生素 B 族 有厌食恶心者, 给予多酶片 胃复安等对症治疗 16

27 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 3. 中医中药治疗 出现黄疸或丙氨酸氢基转移酶升高者, 可予以清热解毒剂, 如蒲公英 夏枯草 板蓝根 金银花 金钱草水煎服或茵陈 金钱草 白茅根 在警及赤芍水煎服, 一般可奏效 对退黄及降醇效果不满意者, 可加用茵陈 桅子 黄连 黄华 黄柏及大黄水煎服, 或茵桅黄注射液 40 毫升 ~ 60 毫升, 加 10% 葡萄糖液 400 毫升, 静脉点滴, 如黄疸较深, 可同时加维生素 K120 毫克莫菲管静脉点滴 亦可用凉血活血, 重用赤芍的中药方剂 二十一 抗甲肝病毒药物研究的近况如何? 抗甲肝病毒药物研制工作尚处于初级阶段 已知 D -2(α- 羟苄基 )- 苯并咪唑 (HBB) 及苯并咪胍等药物对某些小核糖核酸病毒有干扰作用, 但对人肝细胞癌传代细胞 PLC/ PRF/5 培养的甲肝病毒则无抑制作用 近年报道阿糖胞着 (Ara - C) 金刚胺 病毒唑均能抑制甲肝病毒在 FRhK -4 细胞内产生的甲肝抗原 但尚缺乏临床治疗的资料 有人选用某些能抑制核糖核酸病毒的药物, 如鱼精蛋白 阿托品 紫杉叶素等作为抗甲肝病毒的实验研究 他们先用形态学及生物化学方法找出药物对细胞无毒性浓度, 再把无毒浓度的药量加入病毒感染细胞作用 15 日, 从而找出鱼精蛋白 50 微克 / 毫升, 能减少甲肝病毒的感染, 效价为 1.56; 紫杉叶素 50 微克 / 毫升影响甲肝病毒抗原作用的效价为 0.77; 阿托品 50 微克 / 毫升的抗病毒感染效价为 0.68 第一章 甲型肝炎 17

28 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 二十二 水灾之后防甲肝 卫生部制定的 全国救灾防病预案 中, 有关甲型肝炎控制方 第一章 甲型肝炎 案规定 : 甲肝暴发点及周围的高危人群可以进行甲型肝炎疫苗的接种 甲型肝炎 ( 简称甲肝 ) 是由甲肝病毒引起的一种重要肠道传染病, 主要经粪 口途径传播, 即病毒从感染者的粪便排出, 污染外环境, 包括水 食物 生活用品等, 缺乏免疫力的人吃进病毒后就会受到感染 甲肝不同于一般肠道传染病, 其特点是潜伏期较长, 可达 天 受感染者暂时不出现症状, 但可排出病毒, 污染环境, 传染他人 甲肝病毒对外界的抵抗力很强, 在水灾期间饮用水很容易受到污染, 食品卫生难以得到保证, 加之军民连续奋战在抗洪抢险第一线, 体力严重透支, 免疫力下降, 感染甲肝的机会大大增加, 因此, 预防甲肝暴发已成为灾区防疫工作的新任务 万一出现甲肝疫情应按照卫生部 全国救灾防病预案 的规定, 对甲肝暴发点及周围的高危人群进行甲型肝炎疫苗接种 需要说明的是, 中国预防医学科学院在全国范围内进行的肝炎血清流行病学调查结果显示, 我国甲肝感染率有农村高于城市的特点, 即农村多数人已受到甲肝病毒感染, 体内已有甲肝抗体 因此, 主要高危人群是城市人口, 特别是青壮年 为此, 我们引进了甲肝灭活疫苗 在接种疫苗时应注意以下问题 : 1. 由于疫苗有抗原含量高 抗体产生快的特点 ( 接种后 10 天 18

29 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 左右产生抗体 ), 因此, 军民不必急于接种疫苗, 待发现疫情 ( 即周围有患者出现 ) 时再接种不迟 即便是已感染病毒并处于潜伏初期的患者接种后仍可受到保护或减轻症状 但如处于潜伏期中 末期, 注射疫苗则可能没有保护效果 2. 鉴于我国广大农村地区甲肝自然感染率较高, 多数人已有甲肝抗体, 因此, 农村人群和从农村入伍的战士, 即便遇到疫情一般也不需接种 3. 控制疫情的重点是水淹的城市人群及战斗在抗洪救灾第一线的广大城市干部 医疗队员和新闻工作者 因为这些人群平时生活环境比较清洁, 一般没有甲肝抗体, 一旦感染病毒容易引起发病 二十三 旅行后感染甲肝的危险因素 据意大利学者报道, 前往甲肝流行区旅行是甲肝病毒 (HAV) 感染的重要危险因素 因此, 旅行前注射疫苗是一种预防旅行相关性 HAV 感染的安全有效的方法 罗马 Superiore di Sanità 研究所 M. Ciccozzi 博士指出, 到流行区旅行是甲肝病毒 (HAV) 感染的最重要危险因素之一 为此, 研究人员依据旅行地区, 评价了 HAV 感染与旅行的相关性 研究人员选取 年间意大利急性病毒性肝炎国家监测系统收集的所有 HAV 感染患者进行病例 - 对照研究, 其中包括 9695 例 HAV 感染者 ( 病例 ) 和 2590 例 HBV 感染者 ( 对照 ) 结果发现, 到亚洲 非洲和拉丁美洲旅行时, 感染 HAV 的危险性最高 ( 机率 =9.30,95% 可信区间 CI = ); 到意大利南部 ( 机率 =3.03) 地中海和东欧( 机率 OR =3.15) 旅行时的 第一章 甲型肝炎 19

30 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 危险性都增加 3 倍 28% 的甲肝感染病例均涉及旅行 按居住地区分层 ( 意大利中北部 意大利南部及岛屿 ) 后分析发现, 仅意大利中北部居民具有上述危险性, 而意大利南部及岛屿的居民并无显著危险 Ciccozzi 博士认为, 到流行区旅行是 HAV 感染的重要危险因素, 因此, 制订改善环境与卫生条件 预防某些饮食习惯的保健政策是非常重要的 二十四 夏秋季节谨防甲肝 夏 秋季节是甲肝的多发季节, 北京佑安医院医生提醒, 夏 秋 第一章 甲型肝炎 季里一定要注意饮食卫生, 及时注射疫苗, 谨防感染甲肝 据了解, 每年夏 秋季节, 医院接诊的甲肝患者都会多于冬季和春季 患者中有许多人是一起吃饭, 尤其是食用海产品后同时发病的, 他们一般先出现类似感冒的症状, 如头痛 流涕 高热, 继而出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻等消化道症状 大部分患者可以自愈, 但少数患者会发展成重型肝炎, 甚至危及生命 医生提醒, 甲肝是完全可以预防的 预防甲肝的途径有两个, 一是切断传播途径, 搞好饮食卫生并加强对现症患者的管理 ; 二是主动采用疫苗进行主动免疫, 降低甲肝的发病率 二十五 我国研制成功甲肝疫苗保护剂 甲肝是一种发病率极高而且传染极迅速的传染病 长期以来, 预防甲肝唯一安全有效的措施, 就是用甲肝病毒活 20

31 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 疫苗对易感人群进行免疫接种 但是, 由于国际上一直没能解决甲肝疫苗的冷冻干燥问题, 因而这种疫苗极易变质, 难以长期保存 近日, 长春生物制品研究所通过物理方法, 成功研制了一种能够注入液体疫苗中的保护剂, 使甲肝疫苗在常温下可以保存一年半以上, 比原来的保存时间延长了五倍, 并且不会对甲肝减毒活疫苗的活性造成破坏 这项成果不仅填补了国际空白, 也使预防及消除甲型肝炎成为可能 看来, 我国一些专家预言的二十年后中国完全可以消灭甲肝, 是极有希望实现的 第一章 甲型肝炎 21

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33 第二章 乙型肝炎

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35 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 第一节乙肝知识 一 乙肝病毒是一种什么样的病毒? 乙型肝炎病毒 (HBV) 是嗜肝 DNA 病毒 (Hepadnavirus) 科中 哺乳动物病毒属的一员 完整的乙型肝炎病毒颗粒直径为 42nm, 又名 Dane 颗粒, 具有双层核壳结构, 外壳相当于包膜, 含有乙型肝炎病毒表面抗原 (HBsAg) 多聚人血清白蛋白受体(PHSA - - r) 和 Pre - - s 抗原 内部为直径 28nm 的核心颗粒, 核心颗粒表面含有乙型肝炎病毒核心抗原 (HBcAg) 和乙型肝炎 e 抗原 (HBeAg), 颗粒内部有乙型肝炎病毒的 DNA 和 DN A 多聚酶 采用电子显微镜检查乙型肝炎患者的血清可发现三种颗粒 :1 小球形颗粒, 直径 22 nm;2 管形颗粒, 直径 22 nm, 长度在 第二章 乙型肝炎 nm 之间 ;3 大球形颗粒 ( 即 Dane 颗粒 ), 直径 42 nm 其中前两者是 HBV 在肝细胞中增殖合成过程中的病毒外壳, 而不是完整的 HBV 颗粒 HBV 的抵抗力很强, 能耐受 60 摄氏度 4 小时及一般浓度的消毒液, 煮沸 10 分钟 65 摄氏度 10 小时或高压蒸气消毒可以灭活 在血清中 摄氏度可保存 6 个月, 零下 20 摄氏度中可保存 15 年 25

36 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 二 乙型肝炎的临床表现 乙型肝炎的潜伏期约为 日 第二章 乙型肝炎 1. 急性乙型肝炎起病较慢, 常常不伴有发热 分为以下三期 1) 黄疸前期常表现为食欲不振 全身乏力 厌油腻食物 恶心 肝区痛等症状 2) 黄疸期自觉症状可略有好转 巩膜 皮肤出现黄染 肝脏可肿大, 有充实感, 伴有压痛 叩击痛 部分病例伴有脾脏肿大 3) 恢复期黄疸消退, 症状减轻直至消失 部分病例转变为慢性肝炎 在 HBV 感染的基础上再感染 HDV, 称为重叠感染, 易转变为重型肝炎, 恢复后约 70% 转变为慢性 2. 慢性乙型肝炎 1) 慢性迁延性肝炎急性肝炎迁延 6 个月以上, 反复出现疲乏 消化道症状 肝区不适 肝脏肿大 肝功能检查显示血清转氨酶反复或持续升高 病情迁延反复可达数年 愈后较好, 少数转为慢性活动性肝炎 2) 慢性活动性肝炎病程超过半年, 厌食 恶心 腹胀等消化道症状及乏力 萎靡 失眠 肝区痛等神经症状明显, 肝脏肿大 可伴有肝掌 蜘蛛痔 毛细血管扩张或肝病面容 肝功能持续异常特别是血浆蛋白的改变 3. 重症肝炎约占全部病例的 0.2%-0.5%, 且病死率极高 26

37 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 1) 急性重症肝炎亦称暴发性肝炎 多由营养不良 嗜酒或服用损害肝脏药物等诱因所致 起病 10 日内出现黄疸迅速加深 肝脏缩小 有出血倾向 腹水增多, 有肝臭 急性肾功能不全和不同程度的肝性脑病 肝性脑病早期表现为嗜睡, 性格改变 烦躁 谵妄, 后期表现为不同程度的昏迷 抽搐 锥体束损害体征 脑水肿和脑疝等 病程不超过 3 周 2) 亚急性重型肝炎多见于急性黄疸性肝炎患者 病程较长, 可达数月 易发展为坏死性肝硬化 3) 慢性重型肝炎有慢性活动性肝炎或肝硬化病史 体征和肝功能损害 表现类似于亚急性重症肝炎 4. 淤胆型肝炎主要表现为较长时期的肝内梗阻性黄疸, 表现有皮肤瘙痒 粪便颜色变浅 肝脏肿大及肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果 三 乙型肝炎的流行病学特征如何? 我国是乙型肝炎 ( 简称乙肝 ) 高发区 估计人群 HBsAg 阳性率为 10.3 % 有一亿以上无症状 HBsAg 携带者, 现症患者已超过 3000 万人, 发病率约为 23.41% 人群的总感染率为 35.5% %, 全国约一半人口已受 HBV 感染 HBsAg 阳性的年龄分布主要在 10 岁之前, 第二高峰位于 岁 性别分布为男性多于女性, 地域分布特征南方高于北方, 农村明显高于城市 近年 10 岁以下儿童的 HBsAg 携带率高峰消失, 说明乙肝疫苗对阻断母婴传播起到良好作用 第二章 乙型肝炎 27

38 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 四 乙型肝炎的传播途径有哪些? 应如何预防? 第二章 乙型肝炎 乙型肝炎的主要传播途径为 (1) 生活密切接触传播 :HBV 可通过各种分泌液排至体外 其中血液, 唾液, 精液, 阴道分泌物最为常见 性传播在乙肝发生中占非常重要地位 (2) 医源性传播 : 主要通过输血或血制品, 或被患者的血液或体液污染的医疗器械及其他制品 (3) 母婴围产期传播 : 宫内传播的主要危险因素是母血 HBeAg 和 HBVDNA 以及前 S2 阳性 母血中三者同时存在, 宫内传播危险度增加 预防乙肝除防止医源性传播外, 加强献血员和血液制品的管理这些非特异性预防措施外, 主要应采取特异性免疫预防 有 2 种制品可预防乙肝 (1) 乙肝疫苗 : 控制乙肝的根本途径 血源性疫苗因原料来源不足, 成本较高, 生产受到限制 近年利用生物工程技术或 DNA 重组技术, 制造出 HBsAg 基因工程疫苗 目前已有上亿人次接种, 证明此疫苗安全有效 接种对象应放宽, 凡 HBV 标记物阴性者均应接种 免疫途径有肌肉, 皮下和皮内注射多种 但不主张臀部注射 目前多采用皮内注射 3 针低剂量疫苗的免疫方法 按 0,1,6 月程序注射基因工程乙肝疫苗 5 ug (2) 高效价乙肝免疫球蛋白 (HBIG): 用于某些接触后人群的紧急预防 注射 2-3 小时后, 血循环中抗 - HBs 可达保护水平,2-5 天达高峰, 半衰期平均为 24.0± 3.8 天 发生医疗损伤时, 应在当天和 1 月后各注射 1 次 HBIG, 剂量为 0.06ml / kg 28

39 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 五 乙肝病毒主要通过哪些途径传播他人? 1. 经血传播 : 如输入全血 血浆 血清或其他血制品, 通过血源性注射传播 2. 胎源性传播 : 如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播 ; 妊娠晚期发生肝炎的孕妇对胎儿的感染等 3. 医源性传播 : 如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当, 可引起传播 ; 用 1 个注射器对几个人预防注射时亦是医源性传播的途径之一 ; 血液透析患者常是乙型肝炎传播的对象 4. 性接触传播 : 近年国外报道对性滥交 同性恋和异性恋的观 察肯定 : 乙型肝炎的性传播是性伙伴感染的重要途径, 这种传播亦包括家庭夫妻间的传播 5. 昆虫叮咬传播 : 在热带 亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫, 可能对乙型肝炎传播起一定作用 6. 生活密切接触传播 : 与乙型肝炎患者或病毒携带者长期密切接触, 唾液 尿液 血液 胆汁及乳汁, 均可污染器具 物品, 经破损皮肤 黏膜而传播乙型肝炎 第二章 乙型肝炎 六 乙型肝炎的发病率与年龄 性别和职业有关吗? 乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致 4~ 10 岁是发病的第一高峰 ;20~ 40 岁是发病的第二高峰 ;40 岁以后乙型肝炎的发病率有所下降 29

40 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 乙型肝炎的发病率男多于女 在河南省人群大面积抽样调查发现, 人群乙肝表面抗原携带率男性 18.8%, 女性 15.6% ; 而乙型肝炎显性现患率男性却比女性多 1 倍 临床上急性乙型肝炎的治愈率女比男高, 乙肝表面抗体转阳率亦是女高于男, 而慢性乙型肝炎和肝癌的现患率则又是男多于女, 这种性别上的差异可能与糖皮质激素和自体免疫等因素有关 乙型肝炎与职业的关系, 据国内统计发现, 中 小学生发病率较高 ; 干部 工人 农民的比例相近 ; 城镇分散居民的发病率最低 国外在同性恋者和性滥交者中乙型肝炎发病率最高, 吸毒和药病者中亦比常人高 还有血液透析单位和口腔科工作人员的乙肝病毒携带率和乙型肝炎发病率亦比普通人群高数倍 妓女 暗娼 犯人中乙肝病毒标志的阳性率在我国亦可达 85 % 以上 七 乙型肝炎慢性化的原因有哪些? 当乙型肝炎病毒入侵人体后, 约 65% 的感染者并不发病, 仅表现为短暂的亚临床症状, 出现轻度 一过性疲乏和纳差, 大多数受染者并未介意, 而体内的肝炎病毒已被清除, 高水平的表面抗体已经产生, 对乙型肝炎获得了较持久的免疫能力 约 25 % 的感染者要发病, 表现为典型的急性黄疸型或急性无黄疸型的临床经过 约 10 % 的感染者常由急性变慢性或一开始就表现为慢性乙型肝炎 哪些人感染乙型肝炎病毒后容易发生慢性化呢? 目前认为除遗传因素和种族因素外, 以下几个方面在乙型肝炎慢性化中有重要意义 : 30

41 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 1. 最初感染乙肝病毒时的患者年龄 资料表明 : 新生儿感染乙肝病毒, 约 90%~ 95% 要成为慢性携带者 ; 儿童期感染乙肝病毒后约 20 % ; 成人约 10% 发展为带毒状态 2. 急性或隐匿起病的无黄疸型肝炎患者比急性黄疸型肝炎患者容易发展为慢性 这与不能得到及时休息和治疗有一定关系 3. 免疫功能低下者 如肾移植 肿瘤 白血病 艾滋病 血液透析患者感染乙肝病毒后常易演变为慢性肝炎 乙型肝炎发病的急性期使用肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂治疗者, 常能破坏患者体内的免疫平衡, 也容易使急性肝炎转变为慢性 4. 既往有其他肝炎或肝病史者, 或有并发病症者, 再感染乙型肝炎病毒时不仅容易急转慢, 而且预后较差 如原有酒精中毒性肝硬变或并发血吸虫病 华支星吸虫病 疟疾 结核病 溃疡病 糖尿病等 5. 其他因素 如急性期的肝炎患者过度劳累 酗酒 性生活过度 吸毒 应用损害肝脏的药物 营养不良 有其他病原微生物的严重感染或滥用药品等均可由急性转为慢性 第二章 乙型肝炎 八 乙型肝炎在我国和世界的流行情况如何? 乙型肝炎是由乙肝病毒 (HBV) 引起的 以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病 本病广泛流行于世界各国, 主要侵犯儿童及青壮年, 少数患者可转化为肝硬化或肝癌 因此, 它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病, 也是我国当前流行最为广泛 危害性最严重的一种传染病 乙型肝炎无一定的流行期, 一年四季均可发病, 但多属散发 31

42 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 近年来乙肝发病率呈明显增高趋势, 主要与流行状况 卫生习惯 居住条件 人群免疫水平及防治措施等有关 一般说来, 乙肝表面抗原 (HBSAg) 的携带率热带地区高于温带, 男性高于女性, 儿童高于成人, 城市高于农村 ; 且各地区的人群感染率有很大不同 北美 西欧及澳大利亚为低度流行区, 人群中 HBSAg 的阳性率仅 2%~ 5.0%, 乙肝核心抗体 ( 抗一 HBC) 的阳性率为 4%~ 6%, 儿童与新生儿感染者较少见 ; 东欧 日本 地中海地区 西南亚及独联体为中度流行区, 人群中 HBsAg 及抗一 HBc 的阳性率分别为 2%~ 7% 和 20% ~ 55%, 儿童和新生儿的感染较为常见 ; 我国和东南亚国家及热带非洲为高度流行区,HB SAg 和抗一 HBc 的阳性率分别为 8%~ 20% 和 70 % ~ 95 %, 儿童与新生儿感染极为常见 根据 1990 年的流行病学调查资料表明, 我国人口中约半数感染过乙肝病毒或正在感染中, 有 10 % 以上的孕妇是乙肝病毒携带者, 如不接受乙肝疫苗预防, 则 60 % 的新生儿在两年内可被感染上乙型肝炎 通常 HBsAg 阳性母亲的婴儿,6 月龄时其 HBsAg 阳性率约 40 % 左右 ; 而 HBsAg 及 HBeAg 双阳性母亲的婴儿,6 月龄时的 HBsAg 阳性率高达 90% ~ 100% 至于乙肝亚型的地理分布亦各不相同 :ayw 多见于非洲 东地中海 中东及巴基斯坦 ;adw 多见于北欧及美洲 ;adr 多见于东南亚及远东,adw 及 adr 多见于印尼 马来西亚 新几内亚及泰国 而我国则具有一定的民族性, 汉族人以 adr 为主,adw 次之 ; 蒙族 维吾尔族回族等兄弟民族几乎都是 ay w 亚型,ayr 亚型极其少见, 而 adr 亚型几乎没有 这些对乙肝病毒的传播和演变规律的研究都具有重要的意义 32

43 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 九 应如何有效使用乙肝疫苗? 乙肝疫苗是控制乙肝的根本途径 目前使用 HBsAg 基因工程疫苗 经上亿人次接种, 证明该疫苗安全有效 凡 HBV 标记物阴性者均应接种 免疫途径有肌肉, 皮下和皮内注射多种 但不主张臀部注射 免疫方法为按 0,1,6 月程序注射 3 针低剂量疫苗 5ug 第 3 针后 1-3 个月抗 - HBs 阳性率可达 95 % 以上 对以往感染 HBV 者接种乙肝疫苗既无治疗作用也无不良反应 在 接种三次疫苗后,5 年内不需要再接种 使用重组乙肝疫苗的免疫效果可达 95 % 以上 围产期母婴阻断效果可达 90% 注射了乙肝疫苗全程免疫后, 乙肝病毒的感染率极低 目前国内已把乙肝疫苗列入计划免疫 十 预防注射时为什么要做到 一人一针一管? 目前我国某些单位的医务室和农村大多数保健站在进行预防注射时采用的一个针管装疫苗, 只更还针头 不更换针管 多人次注射的方法, 成为医源性传播乙肝病毒或丙肝病毒的一个重要途径 因为在进行皮下或肌肉注射时, 推药自应先将针检抽吸一下, 以证实针尖是否入血管后才能推药, 这一回抽常可把组织液和极少量血液吸入药液内, 而针管内只要残存 ml 的血或 ml 的组织液, 就有可能传播乙肝病毒和丙肝病毒 因此预防注射时, 医务人员应严格做到 一人一针一管, 用过的注射器必须严格消毒, 或采用一次性注射器 第二章 乙型肝炎 33

44 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 十一 阻断乙型肝炎病毒母婴传播 乙型肝炎病毒 (HBV) 感染仍是一个世界性的公共卫生问题, 第二章 乙型肝炎 世界卫生组织估计 2000 年全球慢性携带者有 4 亿 我国是乙型肝炎的高流行区, 慢性 HBV 感染者约 1.3 亿 我国的慢性 HBV 携带者多始于儿童期感染 虽然儿童慢性 HBV 感染多无临床症状, 但其中约 40% 有丙氨酸转氨酶升高 慢性 HBV 感染者以后可发展为慢性肝炎 肝硬化, 还与肝细胞肝癌的发生密切相关 母婴传播是形成慢性 HBV 感染的重要原因 我国的慢性 HBV 感染者约有 30-50% 是通过母婴传播形成的 如果不实施乙肝疫苗接种, 乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 单阳性母亲的婴儿约 40% 在半岁内出现 HBsAg 阳性, 而 HBsAg 和乙型肝炎 e 抗原 (HBeAg) 双阳性母亲的婴儿 HBsAg 阳性率高达 90% 以上 这些婴儿多变为慢性 HBV 感染, 形成新的传染源 虽然干扰素 -α 和新近上市的拉米夫定对慢性乙型肝炎有一定疗效, 但远非理想 因此阻断 HBV 母婴传播对控制 HBV 流行及其相关疾病具有重要意义 接种乙肝疫苗是预防慢性 HBV 感染及相关肝细胞肝癌的有效手段 台湾是世界上第一个实行新生儿普种乙肝疫苗的地区, 实施乙肝疫苗接种以后,10 岁以下儿童 HBsAg 携带率从接种前的 9.8% 明显下降到接种后的 1.3% 儿童肝细胞肝癌的发生率也明显下降 我国自 1992 年推行新生儿普种乙肝疫苗, 城市乙肝疫苗接种率已达 90% 在乙肝疫苗接种率高的地区, 儿童 HB sag 携带率已降至 1% 以下 现在, 国家又将乙肝疫苗列入了计 34

45 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 划免疫范围, 对所有新生儿免费接种, 必将进一步提高西部和贫困地区乙肝疫苗的接种率 接种乙肝疫苗的最终目的是完全消除 HBV 感染 现行的免疫接种措施虽可阻断大部分 HBV 母婴传播, 但仍有免疫失败发生 ( 慢性 HBV 感染 ) 研究接种乙肝疫苗免疫失败的相关因素及机制进而制定相应对策是根除 HBV 流行的关键 ( 一 ) 不同免疫策略的母婴传播阻断效果目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗, 每次 5ug, 按 程序接种 对 HBsAg 阳性母亲的新生儿, 其第一针接种要求尽早进行 农村地区以推行新生儿普种乙肝疫苗为主, 经济发达地 区则在推行新生儿普种乙肝疫苗的基础上对孕妇进行 HBsAg 筛查, 对 HBsAg 阳性孕妇所生新生儿推荐主被动联合免疫 国外多要求对所有 HBV 携带母亲的婴儿主被动联合免疫, 即出生 12 小时内注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)0.5ml( 折合 100IU), 同时不同部位注射乙肝疫苗 我国曾对血源乙肝疫苗进行了大量研究, 单用疫苗对母婴传播的阻断效果和使用乙肝疫苗的剂量在一定范围呈正相关 北京和上海等地对单用疫苗或不同方案联合 HBIG 对母婴传播阻断效果的比较研究发现联合免疫的保护效果优于单用疫苗 曾有担心主被动联合免疫短期保护效果虽好, 但会影响主动免疫的长期效果, 影响长期保护率 迄今为止, 大量长期随访资料已证明这种担心完全是多余的 在已发表的大量文献中, 联合免疫组保护性抗体持续时间较单用疫苗组相同或稍长, 说明联合使用 HBIG 不影响乙肝疫苗的长期免疫力 以血清 HBsAg 阳性率 第二章 乙型肝炎 35

46 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 和慢性感染率为指标, 我院对 624 例儿童进行平均 6.14 年的长期随访发现,6 月龄内出现 HBsAg 阳性率及形成慢性感染的比例比单用疫苗组明显为高, 而以后长期随访中新出现的 HBsAg 阳性及慢性感染率在单用疫苗组和联合免疫组非常接近, 无显著性差别, 因此总的 HBsAg 阳性率和慢性感染率仍以联合免疫组显著低于单用疫苗组 故从总的母婴阻断效果来看, 为最大限度减少 HBV 母婴传播, 在经济条件许可时对 HBV 携带母亲的婴儿应采用主被动联合免疫 血源疫苗虽然具有良好的预防效果, 但来源受限, 而基因重组酵母乙肝疫苗纯度高 价廉易得 又无血液制品之虑, 更易于为群 第二章 乙型肝炎 众接受, 因此我国现已在全国范围用基因重组疫苗替代血源疫苗 5ug 酵母重组乙肝疫苗的人群免疫效果及母婴传播阻断效果和 30ug 血源疫苗相仿 对携带 HBV 母亲所生婴儿也主张联合免疫 目前用于母婴传播阻断的酵母重组乙肝疫苗有 5ug 和 10ug 两种剂型 国外资料表明在正常婴儿中 10ug 疫苗诱导的保护性抗体滴度较 5ug 为高 ( 二 ) 免疫失败及相关因素 即使使用主被动联合免疫,HBsAg 阳性母亲的婴儿仍有慢性 HBV 感染发生 按程序接种乙肝疫苗或进行主被动联合免疫仍发生 HBV 感染即称为免疫失败 免疫失败率和孕妇血清病毒含量与免疫程序有关 单用疫苗时 HBV - DNA 阳性母亲的婴儿免疫失败率 15%, 而当 HBV - DNA 大于 1000MEq/ ml(chiron 定量法 ),40% 婴儿发生免疫失败, 即使使用 HBIG 和乙肝疫苗联合免疫, 免疫失败率也有 25% 我们的资料表明, 单用疫苗时, 双阳 36

47 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 性 (HBsAg 和 HBeAg 均阳性 ) 母亲的婴儿 HBV 慢性感染率 25% 左右, 单阳性母亲的婴儿慢性感染率约 10% 联合免疫时, 双阳性母亲的婴儿慢性感染率 10 %, 单阳性母亲的婴儿慢性感染率约 4% 这些儿童可出现 HBsAg 和 / 或 HBV - DNA 阳性 除母亲血清病毒含量和接种程序外, 免疫失败还可有多方面的原因, 如机体免疫功能低下 合并其他疾病 病毒变异 生产方式及哺乳等, 目前引起广泛关注的是乙型肝炎病毒的变异, 而宫内已感染 HBV 是预防的难点 ( 三 ) 宫内感染大部分母婴传播免疫失败因宫内已感染 HBV 引起 过去一 般认为产时和产后感染是母婴传播的主要途径, 而宫内感染所占比例较低 随着检测技术的进步, 近年研究发现宫内感染的比例并不像以往想象的那么低 引产胎儿肝脏或血液的 HBV 感染标志检出率可达 40 % 我院自 1978 年开始对 HBsAg 阳性母亲的婴儿进行随访, 以出生时外周静脉血 HBsAg 阳性并持续阳性 6 个月以上为宫内感染指标, 宫内感染率约 16% 对一组 HBsAg 阳性母亲的婴儿平均 6.14 年的随访研究发现, 接种乙肝疫苗免疫失败呈慢性 HBV 感染首次 HBsAg 阳性始于 6 月龄以前占 82%, 即属于母婴传播免疫失败 其中双阳性母亲所生孩子单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败的儿童中 70 % 是因为宫内感染, 而使用 HBIG 和乙肝疫苗联合免疫呈阻断失败的儿童几乎均为宫内感染引起, 说明宫内感染是引起乙肝疫苗母婴传播阻断失败的最主要原因 宫内感染易于慢性化 Tang 在 年曾对 12 名宫 第二章 乙型肝炎 37

48 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 内感染婴儿长期随访,12 名婴儿全部为慢性 HBV 感染, 在随访至 12 岁时, 只有 2 名婴儿 HBeAg 有阳性转阴性,1 例 HBsAg 在 4 岁转阴出现抗 - HBs 宫内感染率的高低主要和孕妇血中病毒含量有关, 表现为 HBsAg 高滴度 HBeAg 阳性 HBV - DNA 高水平者宫内感染率高, 这与导致胎盘裂隙形成 胎盘屏障破坏的因素如无形损伤 先兆流产等因素均有关 宫内感染易引起免疫失败是因为特异性免疫耐受 其机制多认为因胎儿期免疫功能发育尚不成熟, 此期接触 HBV 抗原引起免疫耐受所致对 HBV 抗原的特异性无反应, 包括对 HBsAg HB cag 等抗原的无反应 我们最近的研究发现, 宫内感染免疫失败儿童的外周血单个核细胞在特异性抗原刺激下表现为以 IFN -γ 为代表的 1 型细胞因子反应和以白细胞介素 4 为代表的 2 型细胞因子反应均低下, 其中以 1 型细胞因子反应低下更明显, 反映抗原提呈细胞功能的白细胞介素 12 反应也低于正常免疫儿童 说明宫内感染免疫耐受的机理是特异性刺激时抗原提呈细胞和 1 型 2 型细胞因子反应均呈低下 1 型细胞因子低下不能清除病毒,2 型细胞因子反应低下与不能产生抗 - HBs 有关 HBeAg 阳性母亲的婴儿更易发生免疫失败的原因, 可能还与 e 抗原的特性有关 动物实验发现 HBeAg 和 HBcAg 虽具有共同序列, 但因空间构象不同可引起不同的免疫反应 Milich 发现, 用 HBcAg 免疫小鼠可诱导 Th1 为主的免疫反应, 而 HBeAg 免疫小鼠诱导 Th2 为主的反应, 一般认为 Th1 反应和感染的清除有关, 而 Th2 反应使感染持续 Milich 还在转基因鼠研究中发现可溶性 HBeAg 通过 Fas - FasL 介导的凋亡耗竭 HBeAg 和 HBcAg 特异性的炎症性 Th1 细胞, 从而使免疫反应倾向于 Th2 方向, 促 38

49 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 进病毒感染的持续 我们最近的研究发现 HBeAg 能由母体通过胎盘传至胎儿, 但婴儿体内检测不到其抗体反应 ( 四 ) 生产方式和哺乳的影响因 HBV 携带母亲的血液 羊水 阴道分泌物及初乳中可有较高 HBV - DNA 检出率, 所以生产方式及哺乳和免疫失败的关系受到家庭和社会的广泛关注 因自然分娩新生儿通过产道时可吞入有传染性的母亲分泌物和血液, 并且最近 Lin 等发现自然分娩时母亲血液渗透到婴儿的量较剖宫产时明显为多, 因此提出通过剖宫产减少 HBV 母婴传播 虽然剖宫产可减少婴儿接触母亲有传染性物质的机会, 但有 关阻断 HBV 母婴传播的临床观察结果并不一致 在实施乙肝疫苗接种前,Beasley 和 Stevens 就观察到对 HBsAg 高滴度的母亲行剖宫产并未能使其婴儿免受 HBV 感染 而 Lee 等在一组 HBeAg 阳性母亲使用主被动联合免疫 (HBIG 用量 50IU) 的儿童中虽观察到剖宫产降低出生时婴儿 HBV - DNA 阳性率及 6 月龄内 HBV 感染率, 但未观察常用于评价免疫阻断效果的 12 月龄 HBsAg 阳性率和慢性 HBV 感染率 Chen 等的观察发现不同生产方式间免疫失败率并无差别 我们使用 100IU HBIG( 是目前推荐使用的剂量 ) 和乙肝疫苗联合免疫用于阻断母婴传播时, 观察到 1 岁时 HBsAg 阳性率和慢性 HBV 感染率在不同分娩方式间非常接近, 差异无统计学显著性 虽然大量报道在乳汁中检出 HBV - DNA, 但有关不同喂养方式和免疫失败关系的资料很少 有作者观察到 HBIG 和乙肝疫苗联合免疫的 HBsAg 阳性母亲的婴儿采用母乳喂养时 6 月龄 第二章 乙型肝炎 39

50 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 和 1 岁时抗 HBs 阳性率低于人工喂养儿, 但两组婴儿 HBsAg 携带率无统计学显著性意义, 作者认为可能和病例数较少有关 而来源于其他作者的有限资料并未发现不同喂养方式间抗 - HBs 阳性率有差别 考虑到剖宫产将直接增加医疗费用 延迟产妇康复 延长病人住院时间, 人工喂养又可能带来一系列的其他问题, 而目前并无切实证据表明剖宫产和人工喂养能减少免疫阻断失败率, 因此采用主被动联合免疫时, 母亲慢性 HBV 感染不应作为剖宫产和人工喂养的指征, 尤其对于 HBeAg 和 HBV - DNA 均阴性的携带母亲而言 第二章 乙型肝炎 ( 五 ) 免疫逃逸突变株 HBsAgα 决定簇为 HBV 各血清型所共有 其抗体可对各血清型提供交叉保护 α 决定簇突变株和母婴传播免疫失败的关系是近年研究的热点, 普遍的观点认为 α 决定簇突变株的增多与乙肝疫苗接种和 / 或 HBIG 应用有关 Hsu 研究了台湾地区大规模乙肝疫苗接种前后三次调查中 HBV - DNA 阳性儿童中 α 决定簇 ( 氨基酸 ) 突变株的变化 在实施大规模乙肝疫苗接种前的 1984 年调查中,α 决定簇突变株占 7.8%, 而实施接种 5 年后的 1989 年, 突变株上升到 19.6%, 接种 10 年后的 1994 年, 这一比例上升到 28.1 % 在接种疫苗儿童中突变株的比例高于未接种乙肝疫苗儿童中的比例 在免疫后的儿童中, 氨基酸的替代主要集中于 位点的高度疏水区, 有些儿童中还发现两个以上位点的突变 同时免疫失败儿童中的突变株既见于曾使用 HBIG 的母婴传播儿童, 也见于未使用过 HBIG 水平传播的儿童, 40

51 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 再次说明大规模的乙肝疫苗接种加速了 α 决定簇突变株的积累 我国的最新研究结果为变异株的免疫选择提供了新的证据 夏氏等检测了经乙肝疫苗免疫后仍发生慢性感染呈携带儿童的 HBV 优势株 α 决定簇区氨基酸置换流行率, 和未免疫育龄妇女及未免疫携带儿童比较高 5.41 倍, 氨基酸置换位点主要也是 和 133 作者同时用非常敏感的特异基因序列固相 PCR 发现 145 和 126 位氨基酸点突变在未免疫携带者中也常见, 和疫苗免疫失败者差异不显著, 但主要是以弱势准种存在 进一步说明可能是乙肝疫苗和 HBIG 的免疫选择压力使弱势变异株逐步显露出来成为优势株 但最近王珊珊在并未受到 HBIG 和疫苗免疫压力的引产胎儿中检出 HBV S 区的突变株, 说明突变株的垂直传播可能不仅仅和免疫压力有关, 还有其他因素在起作用 HBsAg 突变株的增加使人们对现行疫苗的保护效果产生疑虑 一方面, 在体外研究中已证实 α 决定簇某些氨基酸的替代可引起 HBsAg 抗原性的变化, 尤其表现在和某些单克隆抗体结合力的下降 但另一方面乙肝疫苗接种诱导的是多克隆的抗体反应, 针对 HBsAgα 决定簇的多个抗原结合位点, 因此 α 决定簇突变株的单个氨基酸替代未必能使乙肝疫苗诱导的免疫反应受保护 α 决定簇突变株中,145 精氨酸突变株是发现最早 研究最为充分的突变株 该突变株与几种能结合野生株的单克隆抗体结合能力都明显下降, 并且在未经免疫的黑猩猩中具有感染性和致病性 为检验市售疫苗对 145 精氨酸突变株的保护力,Ogata 用黑猩猩进行研究使用市售 Merck 和 SmithKline Beecham 两种疫苗各免疫 2 只从未感染过乙肝病毒的黑猩猩, 在第二剂免疫后一月, 4 只黑猩猩抗 - HBs 均达 10mIU/ ml( 保护性水平 ) 后静脉接种 第二章 乙型肝炎 41

52 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 145 精氨酸突变株并随访 2 年, 同时以用注射生理盐水代替乙肝疫苗的 2 只黑猩猩同样接种 145 精氨酸突变株为对照 结果经免疫的 4 只黑猩猩均未出现与 HBV 感染有关的血清学和生化证据, 而作为对照的 2 只黑猩猩均呈典型的乙型肝炎 竞争 ELISA 发现, 黑猩猩经免疫产生的抗 - HBs 不仅能和野生型表面抗原结合, 也能和突变型的表面抗原起反应, 因此作者认为现行的乙肝疫苗免疫成功后能预防 145 突变株的感染, 母婴传播免疫失败儿童中 HBsAg 变异株的存在可能因多种因素引起, 如病毒高滴度等, 并不一定单是突变本身的作用 但需指出该研究只是暴露前的预防, 而 HBV 母婴传播的阻断主要是暴露后的预防, 二者之间可能 第二章 乙型肝炎 有所不同 正像应用 HBIG 预防肝移植再感染是一样, 多克隆的抗体也对突变株形成选择 还有报道免疫失败儿童发展为慢性肝炎者与其母亲携带的变异病毒的序列相一致 因此是否需要在现有疫苗中增加变异株的 HBsAg 以预防免疫逃逸变异株尚需进行更深入研究 ( 六 ) 进一步减少母婴传播的措施 1. 减少母亲 HBV 感染 我国许多地区已将乙肝标志物列为婚前检查项目, 说明社会对乙型肝炎预防工作的重视 性接触也是 HBV 的主要传播途径之一, 在国外乙型肝炎被归为性传播疾病 (STD), 因此对易感妇女, 尤其是配偶 HBsAg 阳性的妇女进行乙肝疫苗接种对减少母亲 HBV 感染进而减少母婴传播具有一定意义 孕期和哺乳期的妇女并不是乙肝疫苗接种的禁忌症, 相反美国妇产科学院 (ACOG) 和免疫接种顾问委员会 (ACIP) 推荐对高危 ( 家庭中有 42

53 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong HBV 感染者 ) 的孕妇和乳母接种乙肝疫苗, 以减少婴儿受感染的危险 2. 减少母血中 HBV 含量前已述及, 母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关 当血清 HBV - DNA 超过 8pg /μ l 时, 即使主被动联合免疫也不能阻断其母婴传播 因此降低母血中病毒含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生 许多文章呼吁母亲有活跃 HBV 复制者 (HBeAg 阳性 ) 应采取避孕措施, 待血中病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明显下降或 HBeAg 转阴后再考虑妊娠 这种想法很好, 只是常常难已做到 因为, 一方面慢性携带者的 HBV 复制相对稳定,e 抗原的自然转换率很低 ; 另一方面现有的治疗措施的效果并不如人意 INF -α 治疗不仅费用昂贵, 对有转氨酶升高的病人 HBeAg 转换率也只有 30 % - 40%, 对转氨酶正常的亚洲病人的 HBeAg 转换率更低 拉米夫定虽可快速抑制病毒复制, 降低血清 HBV - DNA 含量, 但停药后迅速反跳,HBV - DNA 恢复原有水平或更高 因此期望待母亲血中 HBV 含量降低以后再妊娠的想法常常难于实行 一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期, 而此时胎儿各主要器官已成型, 因此孕后期给予一定的干预措施成为另一选择 朱氏曾对一组孕妇产前三月使用 HBIG 每月一次 治疗组宫内感染率 5.7%, 较对照组的 14.7% 明显降低, 未观察到明显的副反应 胎儿宫内获得抗 - HBs 可能是 HBIG 的作用机理之一 产前注射 HBIG 减少宫内感染的效果尚待更多的研究证实 拉米夫定具有快速抑制 HBV 复制作用 艾滋病病人的使用经验表明在孕晚期使用拉米夫定基本是安全的, 因此一项结合现有免疫预 第二章 乙型肝炎 43

54 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 防措施, 在高危母亲围产期使用拉米夫定降低 HBV 母婴传播的研究正在进行 3. 提高乙肝疫苗接种率乙肝疫苗纳入计划免疫, 为所有新生儿免费接种无疑将为提高全国尤其是老少边穷地区的接种率起到极大的推动作用 值得注意的是, 由于 HBV 母婴传播主要发生在产时, 其疫苗接种属于暴露后预防, 因此接种必须尽早进行 但有些地区由于经济条件的限制, 住院分娩率不高, 这部分新生儿往往不能及时得到疫苗接种 另外许多出生时有医学情况如早产 窒息等的新生儿的疫苗接种也常常被忽视, 怎样对这些婴儿进行有效管理尚需研究 第二章 乙型肝炎 4. 宫内接种疫苗生命早期免疫耐受机制的重新认识提出了子宫内接种疫苗以预防某些疾病的思路 已有动物实验研究宫内接种疫苗成功诱导免疫的报道, 但要将宫内接种疫苗成功应用于预防 HBV 母婴传播还有许多工作要做 ( 七 ) 乙型肝炎预防的新问题近年来有报道在卵细胞和精子中存在 HBV, 引起人们思考 HBV 有无通过生殖细胞进行传播的可能 已有报道在父亲 HBV 阳性而母亲 HBV 阴性的引产胎儿发现 HBV 感染, 也有报道在父亲 HBV 阳性而母亲 HBV 阴性的活产婴儿出生时即检出 HBV 感染标志 这种遗传传递在 HBV 的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的转归都是未知的问题 如果遗传传递确实存在, 无疑为全面控制 HBV 感染增加了新的困难 综上所述, 虽然在乙型肝炎母婴传播的预防上仍存在一些问 44

55 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 题, 但现有的疫苗接种或 HBIG 联合乙肝疫苗仍是目前控制 HBV 感染的最有效手段, 并且具有极高的成本 - 效益比 因此当务之急是在加强乙肝疫苗的接种工作, 提高乙肝疫苗的覆盖率的同时, 加强对 HBV 母婴传播免疫失败研究, 减少新传染源形成 十二 急性乙肝患者愈后献血易导致输血感染 日本国立医院大阪医疗中心研究证明, 急性乙型肝炎患者被治愈后, 病毒能长年在肝脏内残留或随血液移动, 这些人献血可能造成输血者感染乙肝病毒 一般认为, 免疫正常的成人患急性乙型肝炎后, 体内通常会产 生攻击病毒的抗体, 治愈后, 可获终身免疫 然而, 日本国立医院大阪医疗中心消化系统医师结城畅一等人, 在检查愈后两年至 9 年半 肝功能正常的 14 名原急性乙肝患者血液时发现, 有 3 人血液中含有乙肝病毒 对其中 9 人进行的肝组织穿刺检查结果表明, 这些人肝脏内均有乙肝病毒残留, 其中 7 人有轻微的炎症 在日本红十字会的献血检查中, 如果 1 毫升血液中乙肝病毒数不足 1000 个至 2000 个, 根本无法检测出来, 而以往病例显示,1 毫升血液中含 50 个以下的乙肝病毒也能使人感染乙型肝炎 在这次检查中, 有两名原乙肝患者血液中的病毒数量低于 2000 个, 如果他们献血, 很可能造成使用者感染乙肝病毒 第二章 乙型肝炎 十三 乙肝病毒可通过父婴传播 众所周知, 母婴传播是乙肝病毒重要的传播途径之一 最近 45

56 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 英国专家研究指出 : 乙肝病毒可父婴传播 以往认识, 新生儿乙肝多为母婴传播所致, 是指孕妇患有乙肝或携带病毒, 乙肝病毒通过胎盘 羊水及阴道等分泌物传给胎儿及新生儿 专家们研究发现, 患有乙肝的男性, 其精子中可检出乙肝病毒 DNA, 精子进入卵细胞, 尽管其母亲无肝炎, 但这种受精卵在形成胚胎过程中, 乙肝病毒也在不断增殖, 使这种子代成为乙肝患者或病毒携带者, 这种乙肝病毒的传播方式称为父婴传播 乙肝病毒, 无论是母婴传播还是父婴传播, 其最终的结果是可导致胎儿及新生儿罹患乙肝或成为病毒携带者 胎儿感染乙肝病毒后, 除可成为乙肝患者或带病毒者外, 还可影响胎儿正常的生长发育, 可引起低体重儿 先天性疾病或畸形 流产 死胎等 十四 清热利湿对乙肝患者的影响 为进一步探讨清热利湿 疏肝健脾法改善慢性乙型肝炎炎症活动度的机制, 深圳市中医院广东省中医肝病重点专科采用该法治疗慢性乙型肝炎患者 54 例, 并检测其治疗前后肝功能 血清 IL -6 IL -8 TNF -α 的变化情况 方法 : 选择慢性乙型肝炎患者湿热中阻型 108 例, 随机分为两组 对照组 54 例, 采用一般对症治疗 ; 治疗组 54 例, 在对照组治疗的基础上加用清热利湿和疏肝健脾的中药 结果 : 治疗组治疗后 IL -6 IL -8 TNF -α 水平明显下降, 与治疗前比较, 差异有显著性 (P <0.01), 肝功能改善与对照组比较, 差异也有显著性 (P <0.01) 从中医学角度分析, 慢性乙型肝炎多因身体正气不足, 湿热毒邪入侵, 郁遏肝胆, 困阻中焦, 日久损伤脏腑气血, 导致正虚邪实, 46

57 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 迁延不愈, 发为本病 根据不同的疾病阶段分为湿热中阻型 肝郁脾虚型 瘀血阻络型 脾肾阳虚型等证型, 研究的湿热中阻型血清 IL -6 IL -8 TNF-α 水平明显升高, 给予清热利湿 疏肝健脾法治疗后, 血清 IL -6 IL -8 TNF -α 水平明显下降, 与治疗前比较差异有显著性 (P <0.01), 但与对照组治疗后比较差异无显著性 (P >0.05); 而对肝功能的改善, 治疗前后及对照组比较, 差异有显著性 ( 均 P <0.05), 说明清热利湿 疏肝健脾法对肝脏炎症活动度的改善是明显的, 也能明显降低血清 IL -6 IL -8 TNF -α 的水平 十五 年龄对重组乙肝疫苗免疫学应答的影响 加拿大学者报道, 免疫功能的年龄相关性改变将会降低乙肝疫苗对老年人的保护效果 加拿大安大略 McMaster 大学的 David N. Fisman 博士指出, 乙肝疫苗是预防乙肝感染的重要手段 虽然相关研究具有不同结果, 但免疫功能的年龄相关性改变将会降低疫苗对老年人的效果 研究人员利用随机效应模型, 对 24 项评价年龄与乙肝疫苗应答相关性的已发表研究进行综合分析 结果发现, 老年人对乙肝疫苗不发生应答的危险性显著增加 ( 相对危险性 [RR]:1.76;95% 可信区间 [CI]: ) 研究人员指出, 即使排除质量较差的研究 (RR:1.63,95% CI: ) 调整发表误差(RR:1.52;95% CI: ) 后, 老年人的无应答危险性仍然升高 甚至当将 老年 定义为 30 岁 第二章 乙型肝炎 47

58 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 时, 危险性也发生增加 Fisman 博士认为, 这些结果对医护人员 旅游者等具有乙肝感染危险的人群具有重要意义 十六 对肾衰患者常规进行乙肝疫苗接种的问题 对患有终末期肾衰竭的患者们进行大范围 常规的乙肝病毒疫苗接种 在逻辑上是很困难的, 并且初步的血清转化率 相对较 第二章 乙型肝炎 低 来自英格兰约克郡医院国立健康服务中心的学者们组织了 406 名终末期肾病的患者进行研究 其中,214 名正在接受血液透析, 而 97 和 67 名患者正在分别接受持续的流动腹膜透析和前透析, 血清肌酐浓度 >400 mmol/ l 最后 28 名患者肾移植失败 患者们通过在 和 3 个月肌注重组乙肝疫苗 40mg 来完成初次接种 抗体低度 <100 IU/ l 的患者每三个月接受后续剂量 总的来说, 有 61% 的患者接种 血透 持续的流动腹膜透析和肾移植的患者摄取率分别为 70 % 62% 和 61% 但是, 只有 31 % 的前透析的患者接种了疫苗 虽然 33% 的患者显示了 IU / L 之间的抗体滴度, 但还是有 64% 的接种患者发生了血清转变 第一次和第二次追加剂量分别增加 57% 和 40% 的免疫性 其摄取分别为 74 % 和 31% 作者发现, 血清保护性下降很快 在经过平均 16 个月后,62% 的患者其滴度出现了 显著的回落 并且,26% 的患者失去了可测量水平的抗体 作者总结, 对终末期肾衰竭患者们进行大范围 常规的乙肝病毒疫苗接种 在逻辑上是很困难的, 初步的血清转化率 相对较低 虽然追加剂量能够改善血清 48

59 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 转化率, 但是保护性滴度下降很快 作为结果, 作者建议患者们进行每年一次的抗体检查, 并且, 如果需要的话, 进行追加 十七 胸腺素 α1 改善慢性乙型重症肝炎的疗效 有关专家在对慢性乙型重症肝炎的治疗研究中发现, 采用一 般综合疗法加胸腺素 α1(tα1) 可显著改善其疗效 研究者对 20 例慢性乙型重症肝炎在综合治疗的基础上加用 Tα1( 治疗组 ), 与 24 例病情诊断结果相匹配的患者仅采用综合治疗 ( 对照组 ) 进行比较, 观察两组患者采用不同治疗方法治疗前后血清总胆红素 (TBIL) 凝血酶原活动度(PTA) 假性胆碱酯酶 (CHE) 自发性腹膜炎(SBP) HBV 标志物的变化及与 Tαl 有关的不良反应 结果显示, 治疗组治疗前 TBIL(367± 97.7 μ mol/ L) PTA (36.2± 9.8%) 和 CHE(18.7± 7.9 U / L) 与对照组 (TBIL402± 85.9 Umol/ L,PTA34.6± 9.1% 和 CHE 20.3± 7.6 U / L) 比较均无显著差异, 治疗组治疗后 TBIL(90.9± 18.7 μ mol/ L) 显著低于治疗前和对照组治疗后 (254± 52.3 μ mol/ L)(P <0.01) 治疗组治疗后,PTA(70.5± 12.3% ) 和 CHE(37.5± 8.3 U / L) 均分别显著高于治疗前和对照组治疗后 (PTA48.7± 16.9%,CHE25.4± 9.1U / L)(P <0.01) 治疗前治疗组 SBP 16 例, 治愈 13 例, 治愈率 81.2% ; 治疗前对照组 SBP 19 例, 治愈 8 例, 治愈率 42.1%, 治疗组 SBP 的治愈率显著高于对照组 (P <0.05) 治疗组死亡 5 例, 病死率 25%(5/20 例 ); 对照组死亡 14 例, 病死率 58.3% (14 / 第二章 乙型肝炎 49

60 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 24 例 ), 治疗组病死率显著低于对照组 (P <0.05) 治疗前后, 治疗组与对照组患者 HBsAg HBeAg 和 HBV DNA 均无显著变化, 未发现与 Tα1 有关的毒副作用 结论认为, 在综合治疗的基础上加用胸腺素 α1 可使患者肝功能明显好转, 能提高自发性腹膜炎的治愈率及总的生存率 十八 乙肝能根治吗? 乙肝如何治疗和能否治好取决于患病的程度, 目前尚没有根 治乙肝的药物 经治疗慢性乙肝病人肝功可以恢复正常, 乙肝病 毒 HBVDNA 可以转阴, 大三阳可以转为小三阳, 即病情稳定, 达 第二章 乙型肝炎 到临床治愈, 但是使 HBsAg( 小三阳 ) 转阴 病毒从体内清除很难 十九 乙肝疫苗的接种是控制乙肝的根本途径 乙肝疫苗注射是控制乙肝的根本途径 血源性疫苗因原料来源不足, 成本较高, 生产受到限制 近年利用生物工程技术或 DNA 重组技术, 制造出 HBsAg 基因工程疫苗 目前已有上亿人次接种, 证明此疫苗安全有效 目前多采用皮内注射 3 针低剂量疫苗的免疫方法 按 0,1,6 月程序注射 抗 - HBs 阳转率第 1 针后约 30-40% ; 第 2 针后为 % ; 第 3 针可达 96 % 以上 一般讲, 接种疫苗后, 产生足够的抗 - HBsAg 才具有保护作用 但这种疫苗诱生的抗 - HBsAg 水平常随时间延长而逐渐降低 免疫功能正常的成年人其免疫保护作用常可维持 7-9 年, 儿童尤其是母亲为抗 HBs 阳性的婴儿, 免疫保护时间 50

61 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 可能相对短一些 为使其重新获得足够的保护性抗体, 一般应在 5 年后加强接种一次 当免疫力维持到成年时可不必再加强接种 这里应强调一点, 乙肝基因工程疫苗不含有活的乙型肝炎病毒, 仅含有无感染性的 HBsAg 颗粒, 预防注射十分安全 对 HBV 携带者或对已产生抗 HBs 者, 如果接种也不会产生不良反应 可能还会使抗 HBSAG 水平更高 故有人建议儿童每 5 年加强接种一次的方案是可取的 另外, 需要提醒一点的是, 目前基因工程疫苗质量参差不齐, 故在注射疫苗后应常规进行乙型肝炎病毒学检查, 若无应答反应, 应重新进行预防注射 二十 乙肝病毒慢性携带者有必要注射乙肝疫苗吗? 乙肝疫苗对乙肝病毒携带者既无治疗作用, 也无不良反应 没有必要对由于以往感染乙肝病毒而获得有效抗体者再接种疫苗 但如果接种后, 也不会产生不良反应, 其乙肝表面抗体水平会增高 总之对感染乙肝病毒的慢性患者和携带乙肝表面抗原者注射乙肝疫苗是没有必要的 第二章 乙型肝炎 二十一 乙肝表面抗原在体内存在的时间有多长? 感染乙肝病毒后,HBsAg 为首先出现的病毒标志物 从感染到血中出现 HBsAg 的时间间隔, 与接种和感染的途径及其数量有关 如数量大, 则时间间隔短, 约 3 周 如输入 HBsAg 阳性的 51

62 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 血液, 在输血后 2 周可检测出 HBsAg 用放射免疫法检测, 可在接种后 6 天检测到 HBsAg 如数量小, 则间隔时间长, 可达 4 个月, 甚至在 6 个月以上 一般在 HBsAg 出现后 7 周出现肝炎症状和肝功能异常, 此时常常接近 HBsAg 滴度达高峰时间 有人认为症状和肝功能异常出现的早迟和感染途径有关, 经血感染 65 天, 经口感染者 98 天在血液中出现 HBsAg 在自限性感染时, 大多数病人的 HBsAg 在血中持续时间为 6 周, 最长达 20 周 一般在肝炎症状出现后 4 周内大多消失 通常在患者血清转氨酶达高峰后 12 周消失, 如超过 6 个月仍不消失, 患者可能变为慢性肝炎及慢性乙肝病毒携带者 HBsAg 无症状携带者的 HBsAg 持续存在血中可达数年 数十年, 甚至终生 虽然无症状和体征, 肝功也大多正常, 但肝组织都有不同程度的损伤 因此, 临床上已不再使用所谓的 HBsAg 健康携带者这一名词 而将其视为乙肝病毒感染的一种隐匿过程, 这样可能更客观地反映实际状况, 对于符合 ⑴ 血清中 HBsAg 持续阳性半年以上 ;⑵ 肝功能基本正常, 无临床症状和体征 ;⑶ 组织学检查大多有轻微的炎症或非特异性变化三条标准的无症状 HBsAg 携带者, 作为携带者本人及医师均不能完全忽视, 要每半年至 1 年定期复查乙肝两对半 HBVDNA 及肝功能 随时了解各种化验检查的动态变化 52

63 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 二十二 乙肝表面抗原携带者最应注意的几个问题 我国是乙型病毒性肝炎的流行大国, 其中乙肝病毒携带者几乎占了人口的 10 %, 即 1.2 亿人 ; 尤其严重的是, 妇女如果是乙肝病毒的携带者, 就非常容易在生育分娩时, 直接将乙肝病毒传染给新生儿 尽管乙肝病毒表面抗原携带者 ( 即所谓 澳抗阳性, 在检验报告单上 HBsAg 为 + 号 ) 没有明显的肝炎症状和体征, 肝功能也基本正常, 除了部分工作 ( 如饮食服务 幼教保育人员 ) 从业受限制外, 其他完全可以与正常人一样地工作学习 但是, 大多数乙肝病毒表面抗原携带者的肝组织, 都受到不同程度的损害 因此, 在日常生活中, 应该注意以下八点 : 1. 乙肝病毒表面抗原携带者应建立自己的健康档案, 定期到医院随访检查 平时要注意劳逸结合, 如果发现疲乏无力, 食欲不振, 就要及时到医院就诊 如果在检查中, 同时发现有 e 抗原阳性, 则表明病人有较强的传染性, 应进一步检查治疗 2. 由于乙肝表面抗原携带者血液中含有完整的病毒颗粒, 能感染他人, 因此, 他们不能献血, 也不能从事餐饮服务 育儿工作 妇女月经期要注意个人卫生, 冲洗外阴部的浴盆和毛巾要单独使用 ; 当有外伤出血时要妥善处理, 伤口要认真包扎, 被血污染的经济价值不大的物品应焚烧, 防止血液对周围环境的污染 3. 从乙肝表面抗原携带者的唾液中, 能检出乙肝病毒, 因此生 第二章 乙型肝炎 53

64 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 活中应实行分餐制, 餐具 牙刷等生活用品要专用 ; 尽量避免夫妻间的深吻 4. 严防医源性传播 含百万分之一毫升的乙肝表面抗原携带者的血液进入健康人体, 即可引起感染 因此, 防止医源性传播是预防乙肝的重要环节, 特别是他们使用的注射器 采血针等, 必须使用一次性用品, 使用后要及时焚烧处理 对乙肝表面抗原携带者的孕妇, 分娩前后或人工流产时, 要注意卫生防护, 防止血液污染环境 同时, 为了达到保护儿童免受感染的目的, 应对新生儿在出生后 24 小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗, 并按程序完成全程免疫 产妇在乳房受伤时, 应停止哺乳 二十三 乙肝病毒携带者的家庭成员应注意什么? 乙肝病毒感染在社会上有家族聚集的倾向, 家庭内的传播危险性与接触时间 密切程度 社会风俗 生活习惯甚至文化教养程度有关 由于乙肝病毒可以通过血液 尿液 汗液 唾液 精液和乳汁等污染周围环境, 传染健康人, 因此在家庭中应尽量避免并阻断上述传播途径, 注意对上述分泌物进行适当消毒和隔离 其实最积极主动的办法, 也是最有效的预防办法是给尚未感染乙肝病毒的家庭成员注射全程的乙肝疫苗, 使其产生对乙肝的抵抗力, 这时即便接触到乙肝病毒也不会被传染了 家中每个人都要注意个人卫生, 食具 牙具 修面用具及其他 54

65 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 盥洗用品要分开 多人一起就餐时, 要使用公筷公勺, 将食物取放在自己的碗碟中食用, 或采用分食制, 每人 1 份 家庭用具和食具要经常消毒 人们大多只注意饭前便后要洗手 ( 这是应该的 ), 却忽略了摸过钱票的手是脏的, 或将钱票等与花生 瓜子等零食置于同一衣袋中, 食入后有可能被感染 二十四 乙肝表面抗原 (HBsAg) 阳性的人有无传染性? 日常生活中常会有一些健康人在查体中发现自己乙肝表面抗原阳性, 便以为自己得了乙肝, 心情非常沮丧, 而其周围的人也非 常紧张, 害怕自己被传染, 尤其是未婚青年更为自己的前途担忧 实事求是地讲, 凡乙肝表面抗原阳性者一般都有一定的传染性, 但传染性的强弱不同 它主要取决于病毒在肝内的复制程度 如果病毒的复制很活跃, 大量的病毒颗粒释放到血液中去, 这个人的血液就有很强的传染性 反之, 病毒复制低下时, 血液中很少或几乎见不到病毒颗粒, 那么传染性就很弱, 传染别人的可能性极低 第二章 乙型肝炎 反映乙肝病毒复制的指标很多, 如 HBeAg,HBV DNA 等, 最简便的方法就是查一下乙肝五项指标 如果 HBsAg HBeAg 和抗 HBc 三项阳性 ( 即为大三阳 ), 其血液就有高度传染性 ; 如果抗 - HBe 阳性, 其血液的传染性就较低 近年来, 病毒变异株逐渐增多, 靠 大三阳 或 小三阳 来判断病毒的复制水平已不太可靠, 最可靠的办法是用高灵敏度的方法定量检测 HBV DNA HBV DNA 只存在于病毒颗粒的核心内, 因此检测到了 HBV DNA, 就意味着检测到了完整的有感染力的病毒颗粒 HBV DNA 滴度 55

66 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 高, 则传染性就强, 反之则传染性低 二十五 无症状乙肝病患携带者是怎么形成的? 多数学者认为, 无症状乙肝病毒携带者的形成主要与机体免 第二章 乙型肝炎 疫功能低下有关 ; 还与年龄 性别及遗传等因素密切相关 1. 首先是母婴传播 : 母亲对子女的垂直传播是出生后携带者最主要的感染来源 在没有预防措施的情况下, 乙肝表面抗原 乙肝 e 抗原双阳性的母亲, 引起母婴乙肝病毒传播率几乎是 100% 婴儿对大量入侵的乙肝病毒感染缺乏免疫清除能力, 呈现 免疫耐受状态 入侵乙肝病毒的脱氧核糖核酸可与婴儿肝细胞的染色体基因组合, 利用婴儿肝细胞复制繁殖, 并逃避机体免疫系统的攻击, 从而表现为长期乙肝病毒携带状态而并不出现症状 2. 婴儿期感染 : 幼婴如长期与乙肝表面抗原 乙肝 e 抗原阳性母亲 保姆 亲属密切生活接触, 如哺乳 喂食 亲吻等可导致感染 ; 也可通过预防接种和注射途径感染 婴幼儿期在易感的环境中比成人的感染并携带的几率约高 8 倍 3. 抵抗力较弱 : 免疫功能低下或不全的青少年 成人接触乙型肝炎病毒后, 可表现为不发病, 但又不能清除病毒, 使病毒与机体处于共存状态, 成为无症状乙肝病毒携带者 二十六 无症状的乙肝病毒携带者的转归如何? 无症状的乙肝病毒携带者一般转归良好 长期携带者中一部 分进展为慢性迁延性肝炎, 少部分成为慢性活动性肝炎, 也可能处 56

67 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 于肝硬变形成阶段 有极个别携带者可能演变成肝癌 具体地说, 转归有 4 种植况 : 1. 自然转阴 随着时间推移, 机体免疫状态改善, 部分乙肝病毒携带者的乙肝表面抗原可自行转阴 一国内报道凡是母婴垂直传播的携带者, 乙肝表面抗原的年阴转率很低, 一般低于 2% 18 岁以后的青壮年的年阴转率在 1.25%~3.4% 同时有乙肝 e 抗原阳性者更难转阴 2. 持续稳定的终身乙肝表面抗原携带状态 有不少患者终身携带乙肝表面抗原 发现乙肝表面抗原数十年阳性, 但最终死于非肝性疾病 骆抗先等报道 218 例无症状乙肝病毒携带者中, 有 48.2% 的肝脏有轻微病理变化, 可能这种变化就是相对稳定的一种乙肝病毒持续感染的低反应状态 在我国这种情况十分普遍 3. 有一部分人在携带过程中出现肝功异常, 发生临床显性肝炎 其中乙肝表面抗原与乙肝 e 抗原持续阳性者易发展成慢性肝炎, 还有少数与丁型肝炎病毒重五感染, 个别还不能排除其它病毒引起的肝损害 4. 发生慢性轻 中 重型肝炎 肝硬变甚至肝癌 有人认为发生慢性中 重型肝炎可达 1%~ 3% 少数人可发展为非活动性肝硬变 已发生肝硬变的患者中 99 % ~ 16.6 % 有发生肝癌的机会 研究表明, 无症状乙肝病毒携带者比非携带者发生原发性肝细胞癌的危险率大 演变为肝癌的关键是乙肝表面抗原阳性者的乙肝病毒脱氧核糖核酸的基因序列是否已经整合到该携带者的肝细胞核中 第二章 乙型肝炎 57

68 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 二十七 什么叫 大三阳 和 小三阳? 在乙型肝炎的病毒指标 两对半 化验中, 老百姓习惯把 HB 第二章 乙型肝炎 sag HBeAg 抗 - HBc 3 项同时阳性者称为 大三阳 把 HB sag 抗 - HBe 抗 - HBc 3 项同时阳性者称为 小三阳, 其临床意义各不相同 在临床上, 如果是 大三阳, 提示无论急性或慢性乙型肝炎, 均表示体内乙肝病毒复制活跃, 病毒数量多, 传染性强 小三阳 出现在乙型肝炎的急性期和慢性期的临床意义则不尽相同 对于急性乙型肝炎, 在由 大三阳 转为 小三阳 时常提示病毒复制减少, 病情趋于好转, 近期有痊愈的可能 在慢性乙型肝炎时则表明 : 病毒复制减少, 病毒数量减少, 传染性降低 在这里我们必须强调的是, 大三阳 或 小三阳 都只能反映体内病毒的存在状态, 或反映传染性的强弱, 而不能反映肝损伤的严重程度 由于病毒的复制水平与肝损伤的严重程度不直接相关, 因此病毒多了不一定肝损伤严重, 病毒少了不一定肝损伤轻 或者说, 大三阳 者病情不一定重, 小三阳 者病情不一定轻 因此不能根据病毒指标是 大三阳 或 小三阳 来决定是否需要采取治疗, 而要根据是否有肝损伤和肝损伤的严重程度来决定是否采取治疗 58

69 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 二十八 什么是乙肝免疫球蛋白, 在什么情况下应用? 乙肝免疫球蛋白是从健康献血员中筛选出来的, 其血浆含有滴度较高的乙肝表面抗体, 经过浓缩工艺, 最后制成高效价的乙肝免疫球蛋白 因其价格昂贵, 只有在下列情况下考虑使用 1. 阻断母婴传播 : 母亲是 HBsAg 和 HBaAg 双阳性的新生 儿, 必须在出生后 48 小时之内 ( 越早越好 ) 肌肉注射一支乙肝免疫球蛋白, 间隔 1 月再注射一支, 然后联合应用乙肝疫苗, 对婴儿的保护率可达 70 % - 90 % 2. 预防特殊情况下的乙肝病毒感染 : 乙肝易感者在某种场合意外地遇到乙肝病毒感染的危险时, 可以单独使用乙肝免疫球蛋白 例如医生 护士和检验人员等在给乙肝表面抗原携带者作治疗 护理或取血检验过程中, 不慎手指被针尖刺破, 或被手术刀割伤, 病人带有乙肝病毒的血液就可以通过皮肤创伤进入上述人员的体内 在这种情况下, 应立即 (12 小时之内 ) 给受感染人员注射乙肝免疫球蛋白 1 支,1 个月后再重复注射一次, 可起到预防感染的效果 第二章 乙型肝炎 二十九 突然接触阳性乙肝病毒血液的意外事故者应如何预防? 对经皮肤 ( 针刺 咬伤 裂伤 ) 或黏膜 ( 眼结膜或黏膜 ) 接触乙肝患者血液的意外事故, 首先要搞清血液的乙肝表面抗原和乙肝病 59

70 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 毒其他标记状况, 同时了解接触者的乙肝疫苗接种及免疫应答情况 1. 对未接种过疫苗或未完成全程免疫的接触者, 应接种乙肝疫苗 如条件允许, 接触后应尽早注射单剂乙肝高效价免疫球蛋白, 每千克体重 0.06ml, 切勿超过 24 小时 ; 第 1 针乙肝疫苗可与乙肝免疫球蛋白同时或接触后 7 天内在不同部位肌注, 以后 2 针可在接触后 1 个月和 6 个月接种 如果接触者已种过疫苗, 但未经全程免疫, 应在注射乙肝免疫球蛋白后按免疫程序补上全程免疫 2. 对种过疫苗, 并已知乙肝表面抗体应答状况的接触者, 应根据其乙肝表面抗体水平而定 如果乙肝表面抗体水平足够可不必处理 ; 水平不够应加强 1 针疫苗 ; 如初次免疫无应答者应尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各三针 3. 对已种过疫苗, 但不知乙肝表面抗体应答状况者, 应立即检测乙肝表面抗体后, 按 (2) 处理 三十 认识乙肝七大误区 1. 病人不能与别人接触乙肝病人只要在日常生活中把牙刷 剃须刀等用品与他人分开, 患有乙肝的妇女注意经期卫生, 就不会把乙肝传染给别人 乙肝表面抗原携带者可以正常上学 工作, 和正常人一样生活 患了乙肝后, 在急性期要注意休息 2. 病毒携带者不可结婚乙肝病毒携带者可以结婚, 但婚前一定要检测血中的乙肝抗 60

71 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 原抗体系统, 即 两对半 结果有任何一项阳性, 不需注射乙肝疫苗 如均为阴性, 则必须注射疫苗, 待产生抗体后就可以结婚 一定要节制性生活, 避免饮酒和过度疲劳 新生儿出生后 24 小时内必须注射乙肝疫苗 3. 成年人无须接种疫苗回答是否定的 处于 HBV 感染高度危险状态的易感乙肝者均应接种乙肝疫苗 主要包括 : 新生儿 婴幼儿和学龄前儿童 医务人员 乙肝病人和 HBsAg 携带者的密切接触者 性伴侣和配偶 新入伍的军人 保育人员 运动员等 4. 保肝药多多益善慢性乙肝的病人经常会超出医生建议范围吃很多所谓 保肝药 保肝保健品, 其实对肝脏并不一定有利 因为药剂量过大, 品种过多或疗程过长, 只有加重肝脏的代谢, 会诱发危险 5. 空气可传染乙肝乙肝不会通过空气 消化道或饮食传播, 同室工作 交谈 一起进餐不会被传染 但病毒携带者的唾液可能含有病毒, 应采用公筷 分食 乙肝一般也不会通过握手传染给其他人, 除非双方双手都有裂口, 有出血情况 6. 病人没有自愈能力年龄越小感染 HBV( 乙肝病毒 ) 后越容易形成慢性感染者, 随着年龄增长感染 HBV 变成慢性乙肝比率下降, 我国大多数人受到 HBV 感染后能靠自身免疫功能清除病毒 (7) 乙肝妈妈不能哺乳乙肝患者的乳汁中 HBsAg 呈阳性, 可能传染乙肝病毒 母乳喂养的乙肝病毒清除率要高于奶瓶喂养 在婴儿出生后 24 - 第二章 乙型肝炎 61

72 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 48 小时内, 实施疫苗预防注射后, 小儿基本上能避免通过哺乳染 上乙肝病毒 但是应该注意 : 乳头有出血和溃疡都不宜用母乳喂 养, 且哺乳前后母亲的双手应消毒 三十一 慢性乙型肝炎有哪些主要特点? 第二章 乙型肝炎 1995 年以前国内把慢性乙型肝炎分为 : 迁延和活动两型, 并按下述特点进行认识 : 1. 慢性迁延型肝炎 (CPH): 多半起病隐袭, 病情较轻, 主要表现为轻度乏力 食欲欠佳 劳累后右季肋部不适 腹胀 暖气等 部分患者有肝脏轻度肿大, 血清丙氨酸氨基转移酶 ( 简称转氨酶 ) 可有轻 中度升高, 胆红素偶有一过性轻度升高 肝脏组织学改变主要为汇管区的炎症浸润, 肝小叶结构完整, 肝实质内可见少量肝细胞变性或点状坏死, 肝细胞中可以找见乙肝核心抗原 乙肝病毒脱氧核糖核酸和乙肝表面抗原的标志, 但不如急性乙型肝炎或慢性活动性肝炎广泛多见 总的认为, 慢性迁延性肝炎虽然病程较长, 但预后良好 近年研究证明, 当乙肝病毒在肝细胞中活跃复制时, 有些慢性迁延性肝炎的肝组织可以转变为慢性活动性肝炎的病理改变, 临床症状与慢性活动性肝炎很难区别 ; 而在有的慢性活动性肝炎的病情缓解期, 肝脏组织学可以好转, 而呈现为慢性迁延性肝炎的病理变化 2. 慢性活动型乙型肝炎 (CAH): 临床症状一般较迁延型肝炎明显 劳动能力逐渐减退, 乏力, 纳差, 厌油, 腹胀持续且明显, 常 62

73 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 有齿龈出血及鼻出血 有的人常有低热 月经失调 性功能紊乱或减退, 部分患者兼有关节炎 肾炎 糖尿病 干燥综合征等肝外损害表现 体检可见一般健康状况下降, 虚胖或面部晦暗, 皮肤有毛细血管扩张, 手 足掌可见朱砂一样的密集红斑, 以大小鱼际明显, 称为肝掌 面 颈 胸 臂 手背部位可见血管病 脾脏呈动态性肿大 多数患者反复出现或持续有黄疸, 肝功检查转氨酶持续或反复升高, 有的高酶可持续数月 白蛋白与球蛋白的比值降低, 球蛋白增多, 脸红素升高, 凝血酶原时间延长, 活动度降低, 可有轻度贫血, 白细胞和血小板均减少 类风湿因子 抗核抗体 抗线粒体抗体等自身抗体是阳性 乙肝表面抗原 乙肝 e 抗原及乙肝核心抗体持续阳性, 常称 三大阳 70% 以上患者的乙肝核心抗体免疫球蛋白 M 阳性 按照肝脏组织学改变, 还可分为慢性活动性肝炎轻型 中型及重型 三十二 慢性乙肝病毒携带者怎么办? 第二章 乙型肝炎 乙肝病毒携带者的转归一般有三种情况 : 1. 自然转阴部分乙肝病毒携带者可自然出现病毒转阴现象, 年平均阴转率为 1-2%; 但能否转阴与某些因素有关 (1)15 岁以上成年组 HBsAg 阴转率高于 1-14 岁儿童组 ;(2)HBsAg 低滴度组 ( 1: 128) 的阴转率高于高滴度组 (> 1:256);(3)HBeAg 阴性者的 HBsAg 阴转率高于 HBeAg 阳性者 2. 持续无症状携带状态 63

74 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 持续携带 HBsAg 达数年之久甚至终生, 经多次反复化验肝功能均正常, 做肝穿刺活检无组织学损伤 此类病人可以正常工作 学习和生活, 大部分人预后良好 3. 慢性化与恶变部分患者在持续无症状携带状态若干年后可演变为慢性肝炎, 表现为转氨酶升高, 肝组织学上可见到肝细胞的坏死 变性和纤维化 有些患者已经转化为慢性肝炎, 但仍然没有任何症状, 甚至肝功能化验也不能发现问题, 这时肝穿刺活检就成为是否演变为慢性肝炎的重要依据 因此为明确诊断, 必须做肝活体组织检查 如证实肝脏有病理损害, 则应及时进行治疗 第二章 乙型肝炎 三十三 接种乙肝疫苗后, 需要隔几年再加强注射? 接种乙肝疫苗后, 其免疫力能持续多久, 有人曾做过观察, 接种乙肝疫苗产生乙肝表面抗体者,5 年后尚有 60 % 左右存在乙肝表面抗体, 需间隔几年再加强注射? 有人认为 3 年, 有人认为 5 年, 目前尚无统一规定, 可以定期到医院查执 - HBs( 最好每年一次 ), 当抗 - HBs 转阴或滴度明显下降时, 可再加强注射乙肝疫苗 1 次, 剂量一般为 10ug 三十四 急性澳抗阳性的预后怎么样? 表面抗原阳性的急性乙肝患者中, 其自然阴转率为 85%, 持 续阳性率 15 % 凡表面抗原持续阳性者均演变为慢性乙肝及带 64

75 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 毒者, 如同时有 e 抗原转阳性, 常转为慢性活动性肝炎 急性乙型肝炎恢复期出现 e 抗体阳性者具有保护作用, 但患者可呈慢性迁延型肝炎或带毒者, 在 e 抗体持续阳性者中, 亦有发展为肝硬变, 持续 三阳 者最终有可能发生一定比例的肝癌 至于急性乙肝核心抗体阴转与否与疾病的转归尚未发现特殊意义 三十五 大三阳 者该怎么治疗? 如果你发现自己是个乙肝病毒携带者或患有乙肝, 首先保持 一个愉快 平静的心理对乙肝治疗很重要, 有助于病情稳定, 阻止肝脏炎症的发展 如果你病情稳定, 肝功能 B 超正常, 最好 HB VDNA 经抗病毒治疗转阴, 你照样可以结婚 生育, 但需让对方及时注射乙肝疫苗, 每隔三年左右需重新注射一次 如果双方都是病毒携带者, 那就不必了 孩子必须在生下来后立即采取加强免疫措施, 注射乙肝疫苗 其次必须明确, 乙肝现在还没有什么特效药, 要想根治达到彻底转阴是很困难的 报纸杂志上满天飞的广告, 宣称什么乙肝大小三阳一个疗程转阴, 那全是骗人的鬼话 就目前的医疗水平, 根本不可能达到! 也许再过几年人类能够攻克乙肝 战胜乙肝, 但至少目前, 还没有什么能够根治慢性乙肝的特效药 乙肝目前的治疗主要是抗病毒 保肝, 改善肝脏炎症情况, 防止发生肝纤维化 大三阳主要治疗目的就是促使 HBeAg 转阴, 并产生 e 抗体, 使体内的病毒停止复制 虽然目前还没有能够彻底消灭乙肝大三阳病毒的特效药物, 但抗病毒的药物还是很多的, 如干扰素 无环鸟苷 拉米夫定等可 第二章 乙型肝炎 65

76 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 以试用, 但不能保证使表面抗原转阴 关键的问题是要提高个人 的免疫功能和抗病毒能力, 一方面使自身有能力消除乙肝病毒, 另 一方面保持目前乙肝病毒的携带状态不再发病 三十六 小三阳 怎么办? 在慢性肝炎时, 小三阳 ( 病毒复制指标 HBeAg 阴性, 抗 - 第二章 乙型肝炎 HBe 阳性 ) 一般表示病毒复制下降, 传染性降低, 病情减轻或稳定 但并非所有病人均如此, 原因有二 : 1. 部分 小三阳 患者的血循环中仍有较多乙肝病毒颗粒存在, 病毒仍在活跃复制, 其肝损伤还相当严重 这是由于这部分病人体内的乙肝病毒发生了基因突变, 使 HBeAg 表达缺失, 化验 HBeAg 为阴性 因此在慢性乙肝中 小三阳 不能作为病毒复制下降的绝对指标 小三阳 时肝病有可能继续发展, 并逐步演变成肝硬化 事实上, 无论 大三阳 还是 小三阳, 只要肝功能不正常, 就必须治疗 2. 随着病人年龄的增加, 病毒有从 大三阳 向 小三阳 自然转变的趋势 年轻人多表现为 大三阳, 年龄大的人 (40 岁以上 ) 的病人则 小三阳 居多, 尤其是肝硬化和肝癌患者, 大部分是 小三阳 如此看来, 小三阳 者也未必都是轻病人 此外, 当机体免疫功能低下时, 小三阳 亦可向 大三阳 转化 因此 大 小三阳 也不是一成不变的, 而是可以互相转化的 所以对 小三阳 的病人也要密切观察各项肝功能化验指标, 每半年查一次血常规, 肝功 (ALT AST BIL TP/ A) HBV DNA 定量 B 超等, 根据情况决定是否治疗和采取何种治疗 66

77 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 三十七 大三阳 和 小三阳 能否被目前的药物清除? HBV 的清除目前尚无特效药 即使是广谱抗病毒药物 - - 干扰素也主要在于抑制 HBV 的复制, 促使 HBeAg 转阴,HBV - DNA 转阴, 改善肝功能, 促进病情好转 现有的药物使 HBsAg 阴转十分困难 每年 HBsAg 携带者中的自然转阴率为 2% 左右, 有少数病人服某种药物后 HBsAg 转阴可能是一种巧合 抗 - HBc 是一种针对核心抗原 (HBcAg) 所作出反应的应答抗体, 不管 HBV 是否清除, 抗 - HBc 将长期存在机体中 既然目前国内外尚无特效的清除 HBV 的药物, 抗 - HBc 的出现又是 HBV 感染后的现象, 所以, 没有必要刻意清除 三十八 乙肝病毒可侵犯多种器官及组织 国内外专家新近研究发现, 在肝外很多器官组织中都能够检测到乙肝病毒, 并发现乙肝病毒能引起许多肝外疾病, 应当引起重视和警惕 1. 侵犯胃 胰 胆 心等器官, 引起胃病 肾小球肾炎 急性胰腺炎 胆管炎 胆囊炎 粒细胞缺乏症和心肌损害等 2. 侵犯关节, 引起关节痛或关节炎 在急性乙型肝炎前驱期, 约 20 % - 40 % 的患者发生关节痛或关节炎, 但这种情况往往被忽视 这种关节痛的特点是 : 突然发病, 长期关节强直, 严重者伴有肌肉痛 约 80 % 以上的患者为近端指间关节受累, 约 30% 的人膝 第二章 乙型肝炎 67

78 新 第二章 乙型肝炎 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 关节受损害, 其他关节受累的顺序是踝关节 肩关节 肘关节, 多为对称性 3. 侵犯皮肤, 发生血清病样综合征和丘疹性皮炎 其特点是在关节症状出现不久, 半数病人可有皮肤改变, 从红斑至丘疹或瘀斑, 最后发展成为血管神经性水肿, 或伴有发热, 形成血清病样综合征 4. 侵犯血液, 出现血尿和骨髓异常 急性乙型肝炎常有不同程度的血液改变和骨髓再生不良 这是乙肝病毒侵犯血液造成的 开始时白细胞 血小板 淋巴细胞均减少, 以后相继出现相对淋巴细胞增多及巨幼细胞增多, 并伴红细胞寿命缩短 肝炎后可发生再生障碍性贫血, 男多于女, 而且病情进展较快 5. 侵犯动脉血管, 发生结节性多动脉炎 此病可发生于肝炎前期 中期和后期, 特点是起病时发热, 表现为多发性关节炎 肌肉痛 荨麻疹或其他皮疹 同时存在进行性多发性神经炎 高血压 嗜酸性粒细胞增多, 甚至出现血尿及尿毒症 6. 侵犯免疫系统, 引起混合性冷凝球蛋白血症 此病是指含有两种以上免疫球蛋白 ( 通常是 IgG IgM) 的冷凝球蛋白血症, 其特点是呈典型的三联征 : 乏力 关节痛 紫癜 此与结节性多动脉炎不同, 因它无嗜酸性粒细胞增多, 而且腹部和神经症状少见, 但可有各部位的脉管炎 7. 侵犯神经系统, 并发脑膜炎 同时还可以引起多发性神经根炎或多发性神经炎伴上肢麻痹及细胞蛋白分离, 也就是格林 - 巴利综合征 68

79 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 三十九 最新的乙肝疫苗注射方法 为保护正常人免受乙肝炎病毒的侵害, 可以给予接种乙肝疫 苗 传统的肌肉注射乙肝疫苗方法可使大多数接种者产生的抗 HBs 抗体达到保护水平, 但也有少数接种者对肌肉注射乙肝疫苗不产生反应, 即未能产生具有保护作用的抗 HBs 抗体 较长一段时间里, 这个问题令临床医生感到棘手 最近, 德国学者 Rahman 在欧洲, 肝脏病学杂志 上报告, 可采用皮内注射乙肝疫苗的方法解决这个问题 具体做法是将传统的肌肉注射乙肝疫苗改成皮内 ( 皮肤的真皮层 ) 注射疫苗, 剂量不变 Rahman 采用酶联免疫吸附试验等方法观察接种效果, 并与肌肉注射疫苗法进行比较 观察的结果表明, 不同的疫苗接种途径可影响免疫接种的成功率 皮内注射乙肝疫苗法无不良反应, 所有首次接种者都产生了具有保护作用的抗 HBs 抗体, 更重要的是, 那些原肌肉注射法不产生反应的人在皮内注射 2 或 3 针疫苗后都产生了保护性抗 HBs 抗体 实验室里的研究表明, 皮内注射者产生抗 HBs 抗体的 B 细胞的出现频率要明显高于肌肉注射法 换句话说, 乙肝疫苗的皮内注射法效果比肌肉注射法更好, 对以前肌肉注射乙肝疫苗无反应者可改用皮内注射法 此外, 由于皮内注射乙肝疫苗还可以诱导产生病毒特异性的细胞毒淋巴细胞, 所以科学家们正在考虑采用皮内注射乙肝疫苗的方法来治疗慢性乙型肝炎患者 第二章 乙型肝炎 69

80 新 活力时代 Xi n Huo Li Shi Dai 第二节治疗方法 一 治疗乙肝因人而异 第二章 乙型肝炎 要想对每个慢性肝炎病人做出正确的治疗, 必须对每个病人的具体情况做出比较全面 细致的判断, 才能做到因人而异辨证施治, 取得比较好的疗效 1. 病原学诊断病原学诊断非常重要, 因为抗病原治疗是治疗慢性肝炎的关键 必须注意的是, 除了乙型和丙型肝炎病毒能够引起慢性肝炎之外, 其他病毒 ( 如巨细胞病毒 EB 病毒 ), 其他病原 ( 如寄生虫病 肝豆状核变性 酒精性肝病 脂肪肝等等 ) 都有可能引起类似慢性病毒性肝炎的表现, 有时也可与慢性病毒性肝炎同时存在 这在诊断方面必须认真考虑 2. 病毒复制活跃程度的判断这是指导抗病毒治疗的依据 在这方面如果能有准确的病毒定量的检测方法, 则不但可以指导抗病毒药物的用量, 而且可以指导疗程 ( 治疗 3 个月后, 如果病毒量毫无变化可改用其他疗法, 如果明显减低则可坚持治疗等等 ) 问题的关键是检测要准确 如 70

81 穿越肝病的天空 Chuan Yue Gan Bing De Tian Kong 果能研究一种比较便宜的定量 ( 或者半定量 ) 的方法, 对于这种方法的推广应用非常重要 用目前常用的检测方法来初步推测病毒的复制情况也可能有一定意义, 值得研究 3. 对肝脏炎症程度的判断 这对指导抗炎症治疗非常重要 一般认为血清转氨酶的高低可反映肝脏的炎症程度 如果病人血清转氨酶很高, 甚至伴有黄疸, 这常表示肝脏炎症比较明显 但是如果病人血清转氨酶很低或者完全正常, 并不能完全表示肝脏炎症很轻或者完全没有炎症 因为有人证明血清转氨酶完全正常者, 还有 10 % 的患者为慢性活动性肝炎, 甚至肝硬化 因此最好的判断方法是进行肝脏活体组织检查 4. 对肝脏纤维化程度的判断这对指导抗纤维化治疗很重要 目前国内外有不少检测肝纤维化的方法, 但由于试剂没有标准化, 因此其可靠性值得进一步验证, 唯一可靠的还是肝活体组织检查 5. 对人体免疫功能的判断从理论上这对应用免疫治疗非常重要 可惜现在能用于临床且质量稳定的检测方法太少 目前只能盲目应用, 对于免疫疗法是否有效, 只能根据临床的治疗效果来判断 第二章 乙型肝炎 6. 对病人全身状态及肝功能状态的判断如果病人全身情况不好, 合并有严重的重要器官的疾患以及肝硬化, 特别是严重的肝功能代偿不全, 以及全身免疫性疾病等, 在选用抗病毒药物时须慎重考虑 这时, 如果应用增加肝细胞损伤的治疗方法 ( 如某些免疫疗法, 包括干扰素 ), 则有可能使病情进 71