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1 J South Med Univ, 2017, 37(7): doi /j.issn 临床研究 莒瑞红, 何曼莎, 侯金佟, 李梦媛, 张静琳, 武哲明爱尔眼科医院集团广州爱尔眼科医院, 广东广州 摘要 : 目的应用多焦视网膜电图 (mferg) 评价经玻璃体腔注射雷珠单抗治疗湿性老年性黄斑变性 (AMD) 前后视网膜功能的变化情况 方法前瞻性研究 共纳入 2014 年 10 月 ~2016 年 1 月在广州爱尔眼科医院诊治的湿性老年性黄斑变性患者 14 例 14 只眼 所有患者接受玻璃体腔注射雷珠单抗治疗 本研究采用 1+PRN 的治疗方案 注射后每月复诊, 根据复诊情况决定是否重复治疗 治疗前及首次治疗后 l 3 6 个月, 记录最佳矫正视力 mferg 各环的潜伏期和振幅密度变化情况 结果末次随访时, 患者平均接受雷珠单抗注射 2.86±1.58 次 治疗后 1 个月最佳矫正视力与术前相比无明显差异 (P=0.07), 治疗后 3 个月 6 个月的视力与治疗前视力相比较, 逐渐提高, 且差异均有统计学意义 (P<0.05) 与治疗前相比, 治疗后 6 个环的潜伏期均无明显下降 治疗后 1 个月 3 个月 6 个月,1 环及 2 环的 N1 波 Pl 波振幅密度的升高较治疗前均有明显的统计学差异 (P<0.05) 结论 mferg 可以作为一种评价经玻璃体腔注射雷珠单抗治疗湿性 AMD 后患者视功能变化情况的良好指标 关键词 : 多焦视网膜电图 ; 雷珠单抗 ; 老年性黄斑变性 ; 脉络膜新生血管 Multifocal electroretinography for therapeutic effect evaluation of intravitreal injection Lucentis for wet age-related macular degeneration JU Ruihong, HE Mansha, HOU Jintong, LI Mengyuan, ZHANG Jinglin, WU Zheming Guangzhou Aier Eye Hospital, Aier Eye Hospital Group, Guangzhou , China Abstract: Objective To evaluate the changes in retinal functions using multifocal electroretinography (mferg) following intravitreal injection of Lucentis for treatment of wet age-related macular degeneration. Methods This prospective study was conducted in 14 patients (9 men and 5 women, 14 eyes) with wet age-related macular degeneration receiving treatment with intravitreal injections of ranibizumab (Lucentis) in our hospital between October, 2014 and January, All the patients received the treatment following a 1+PRN protocol and after the initial injection, the patients were followed up monthly for 6 months to decide if additional injections were needed. The corrected visual acuity and mferg findings of the patients were assessed before and at l, 3 and 6 months after the initial injection. Results At the last follow-up, the patients received injections for a mean of 2.86 ± 1.58 times. The best corrected visual acuity (BCVA) at the initial treatment was not significantly different from that before treatment (P=0.07), but showed significant improvements at 3 and 6 months (P<0.05). In mferg, the implicit time of the 6 rings showed no significant decrease after the treatment, but the amplitude density of P1 and N1 in rings 1 and 2 improved significantly at 1, 3, and 6 months after the initial injection (P<0.05). Conclusion Multifocal electroretinography can serve as a useful modality for evaluating visual function changes in patients receiving intravitreal injection of Lucentis for wet age-related macular degeneration. Keywords: multifocal electroretinography; ranibizumab; age-related macular degeneration; choroidal neovascularization 年龄相关性黄斑变性 (AMD), 又称老年性黄斑变性, 多发于 50 岁以上老年患者, 是发达国家老年人致肓 [1] 的最常见原因, 而其中以脉络膜新生血管 (CNV) 为特点的湿性 AMD 更是导致视力明显下降和致盲的主要 [2] 类型 随着我国经济 文化 卫生条件的改善和提高, 该病在我国呈明显上升趋势 研究显示, 在我国 50 岁以上老人中湿性老年性黄斑变性的发病率约 2.26~3.04%, 收稿日期 : 基金项目 : 广州市医药卫生科技项目 (20141A011100) 作者简介 : 莒瑞红, 硕士, 主治医师, [email protected] 通信作者 : 张静琳, [email protected]; 武哲明, [email protected] [1, 3-6] 并且该病的发生随着年龄的增加而明显增加 湿性 AMD 为脉络膜毛细血管通过 Bruch 膜的裂隙进入色素上皮下, 形成 CNV 所致, 其视网膜外屏障破坏, 导致视网膜水肿, 可出现视网膜下渗出, 出血及 [7] 瘢痕, 从而严重影响患者中心视力及生活质量 目前, 新近出现的抗新生血管形成的药物雷珠单抗 ( 商品名为 Lucentis) 是我国引进的一种用于治疗湿性 AMD 的药物, 它可以抑制新生血管生成, 同时减少血管渗漏 消除组织水肿 因其显著的疗效已成为国内外治疗眼部新生血管性疾病的发展趋势和研究热点, 国内外均有 [8-12] 应用 Lucentis 治疗湿性 AMD 取得良好疗效的报道 多焦视网膜电图 (mferg) 可以检测视网膜后极部

2 934 J South Med Univ, 2017, 37(7): %~30% 视野内各小区域的视网膜功能, 对发现早期视网膜病变及缺少形态学改变的微小黄斑病变具有较好的应用价值 可应用于观察湿性 AMD 的病情进展及疗效评估 但应用 mferg 观察 Lucentis 治疗后黄斑 [13-15] 视功能变化的研究较少, 且结论各异 本研究旨在采用 mferg 评价湿性 AMD 患者接受玻璃体腔注射 Lucentis 前后的客观视功能的改变 1 对象和方法 1.1 研究对象前瞻性地纳入由眼底荧光素血管造影 (FFA) 光学相干断层扫描 (OCT) 确诊的湿性 AMD 病例, 初诊和随访期间患者最佳矫正视力 (BCVA) 大于等于 0.1, 以确保 mferg 检查期间的良好固视 纳入标准 :(1) 所有患者年龄 >50 岁, 排除高度近视性黄斑变性 糖尿病视网膜病变 视网膜前膜等其它视网膜疾病可能, 排除白内障等其他影响屈光介质因素 ;(2) 患者在本院经 FFA OCT 和检查并结合临床特征诊断为湿性老年黄斑变性 ;(3) 未做过眼底激光光凝或球内注射药物等侵入性治疗 ; (4) 能负担治疗的昂贵费用 剔除标准 :(1) 合并严重高血压 糖尿病 心 肺 肾功能不全者 ;(2) 合并近视性黄斑变性 糖尿病视网膜病变 视网膜前膜等可能影响疗效的眼部疾患 ;(3) 合并严重的白内障 角膜病 玻璃体积血等屈光间质混浊, 影响治疗及检查者 ;(4) 不能按计划坚持治疗和未能完成随访者 共有 14 例 (14 眼 ) 患者纳入研究, 其中男 9 例, 女 5 例, 年龄 58~82(72.8±8.4) 岁 该研究方案经过广州爱尔眼科医院伦理委员会的批准通过, 所有患者均签署知情同意书 1.2 仪器和试剂玻璃体腔注射药物为 Lucentis[ 雷珠单抗注射液 ( 诺适得 ), 诺华公司 ] 视力检查采用国际标准视力表, mferg 检查应用德国罗兰 RETIScan multifocal ERGVersion 3.15 系统 1.3 玻璃体注射所有患者注射前均被告知治疗目的和治疗后可能发生的并发症, 并签署知情同意书 所有操作均由同一医生于手术室内进行无菌操作 眼表局部予以奥布卡因滴眼液表面麻醉, 眼部消毒后, 结膜囊内予以 5% 聚维酮碘冲洗消毒 90 s, 使用 30 G 注射针头由睫状体平坦部进针, 于玻璃体腔内注射雷株单抗注射液 0.05 ml, 注射完毕后针头拔出立即以消毒棉签顶压注射口处片刻, 术后予以抗生素眼膏包眼 所有患者治疗前 3d 开始给予左氧氟沙星滴眼液点眼,4 次 /d,1 次 1 滴, 滴眼 1 周 1.4 注射次数本研究采用 1+PRN( 按需注射 ) 的治疗方案 注射后每月复诊, 根据复诊情况决定是否重复治疗 1.5 相关检查及随访患者于初诊时及玻璃体腔注射 Lucentis 后 l 3 6 个月分别进行视力和 mferg 检查 记录并分析治疗前后患者 mferg6 个环的潜伏期和反应密度 视力检查采用国内通用的标准视力表箱进行检查 采用德国罗兰公司生产的 RETIScan multifocal ERGVersion 3.15 系统于初诊 随访 1 月 3 月 6 月进行检查 选用一阶反应波形和数值, 将视网膜的刺激区从中心凹起按不同的离心度分成 6 个环形区, 第 1 环代表中心凹区域, 第 和第 6 环分别表示各环的中心位离心度视角为 和 在平均图形上, 将笫 1 个负波和第 1 个正波分别称为 Nl 波和 P1 波 N1 波振幅为基线至波谷的电位差,P1 波振幅为 N1 波的波谷至 P1 波的波峰值间的电位差, 由于六边形的面积不均等, 各个六边形的振幅无直接可比性, 因而采用振幅密度的表示法 ( 六边形波振幅 / 六边形面积, 单位为 nv/deg2) N1 波 Pl 波潜伏期分别为刺激开始至 N1 波波谷和 P1 波波峰的时间, 单位为 ms 1.6 统计学分析统计学方法应用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析 所有数据均采用均数 ± 标准差的方式表示, 对所采集的数据采用配对 t 检验, 以 P<0.05 差异具有统计学意义 2 结果 2.1 注射次数在随访期间, 所有随访患者均未发生与药物及玻璃体腔注射有关的眼部和全身严重不良反应 末次随访时, 患者接受 Lucentis 注射次数范围为 1~5 次,2.86± 1.58 次 2.2 最佳矫正视力结果随访 6 个月时, 最佳矫正视力提高 11 眼 (78.57%), 下降 1 眼 (7.1%),2 眼 (14.29%) 维持不变 治疗后 1 个月 BCVA(0.18±0.05) 与治疗前 BCVA(0.14±0.04) 相比无明显差异 (P=0.07), 治疗后 3 个月 (0.45±0.30) 6 个月 (0.56±0.43) 的 BCVA 与治疗前 BCVA(0.14±0.04) 相比较, 逐渐提高, 且差异均有统计学意义 (P<0.05) 2.3 mferg 结果对 mferg 进行 6 个同心圆的分环分析 ( 图 1) 由图中可以看出,N1 波潜伏期在治疗前与治疗后 1 个月 3 个月及 6 个月时 1~6 环的差异均无统计学意义 (P>0.05) ( 图 1A),P1 波潜伏期在治疗前与治疗后 1 个月 3 个月及 6 个月时 1~6 环的差异均无统计学意义 (P>0.05, 图 1B) 治疗后 1 个月 3 个月 6 个月第 1 环 2 环 N1 波 P1 波振幅密度比治疗前明显增加, 差异具有明显的统计学意义 (P<0.05), 治疗前与治疗后 月其余各环的差

3 J South Med Univ, 2017, 37(7): 异均无统计学意义 (P>0.05, 图 1C,D) 图 2 为一位 68 岁的男性湿性 AMD 患者, 治疗前 首次治疗后 1 个月 3 个月 6 个月的眼底彩照 ( 图 2A~D) 和 mferg 的反应密 度三维图 ( 图 2E~H) A Implicit timeof N1 wave C Amplitudes of N1 wave 3 month after 6 month after 3 month after 6 month after 图 1 N1 波 P1 波潜伏期及振幅密度在治疗前后的变化 Fig.1 Changes of implicit time and amplitudes of the N1 and P1 waves. A: Implicit time of N1 wave ; B: Implicit time of P1 wave; C: Amplitudes of N1 wave; D: Amplitudes of the P1 wave. B Implicit timeof P1 wave D Amplitudes of P1 wave month after 6 month after 3 month after 6 month after A B C D E F G H 图 2 典型病例 :AMD 患者治疗前后眼底彩照和 mferg 的反应密度三维图 Fig.2 A typical case: the color images of the fundus (A-D) and three-dimensional density plots of mferg (E-H) from a 68-year-old male patient with wet AMD.

4 936 J South Med Univ, 2017, 37(7): 讨论 目前临床上针对湿性 AMD 相关 CNV 的治疗方法 主要体现在抗血管内皮生长因子药物的应用上, 常用的 药物主要有雷珠单抗 贝伐单抗 阿柏西普等 [16-25] 其中 利用玻璃体腔注射雷珠单抗治疗湿性 AMD 的安全性 和有效性得到了国内外学者的逐步证实 [20-21, 25-26] 在本 研究中, 所有随访患者均未发生与药物及玻璃体腔注射 有关的眼部和全身严重不良反应 随访 6 个月时, 最佳 矫正视力提高 11 眼 (78.57%), 下降 1 眼 (7.1%),2 眼 (14.29%) 维持不变 在随访的第 l 3 6 个月时与治疗前 相比平均视力均有提高, 其中随访第 3 6 个月时的视力 [13] 提高具有统计学意义 本研究结果与 Moschos 等的 研究结果类似, 他们对 15 例湿性 AMD 患者玻璃体腔注 射雷珠单抗治疗后同样观察到了视力的稳定或提高 湿性 AMD 相关 CNV 主要体现在对中心视力的损 害上, 而中心视力是评价视功能的一项传统的心理物理 学指标, 不能完全反映出黄斑区, 尤其黄斑周围视网膜 功能的变化, 易受主观因素的影响 mferg 可以精确 地评价外层视网膜的区域性功能改变 [26-29] 为了客观评 价经玻璃体腔注射雷珠单抗治疗湿性 AMD 对视网膜 功能的影响, 本研究观察了治疗前后 个月时 mferg 的改变情况 本研究中, 经治疗后 N1 波及 P1 波振幅密度较治疗 前有所增加, 其中第 1 环 第 2 环的 N1 波 P1 波振幅密度 与治疗前差别有统计学意义 (P<0.05), 提示经治疗后黄 斑区的反应活动有轻微的升高, 可以在一定程度上稳定 或改善黄斑区的视功能 但治疗前后 N1 波 P1 波潜伏 期改变的差异无统计学意义 (P>0.05), 可能与多方面的 因素有关, 如神经细胞之间的传导方式和病变对细胞生 物学特性的影响等 但是, 有研究表明视网膜电图潜伏 期改变的临床意义不如振幅重要 [30] 该研究结果与 [13] Moschos 等的研究结果部分一致, 经玻璃体腔注射雷 珠单抗治疗湿性 AMD 随访 1 年的结果显示治疗后视力 有显著提高,mfERG1 环的 N1 波及 P1 波振幅密度较治 疗前有所增加,2 环保持不变,3 环无改变 两项研究比 较分析, 这一差异的原因之一可能为两个研究所采用的 治疗方案不同, 本研究采用的是 1+PRN 的治疗方案 另一个原因则可能为对 mferg 分析时采用的分组方法 不同 在本研究中, 我们测量并比较了按外层视网膜细 胞排列规律划分的全部 6 个环的视网膜电生理反应以 精确评价不同区域的视网膜功能, 而不是合并多个环或 仅检测其中某一部分的电生理反应 本研究结果表明尽管在治疗后 1 个月 3 个月和 6 个月均不同程度的观察到视力和 mferg 的提高, 但它 们的变化趋势却并不完全相同, 以及 BCVA 和 mferg 改善进程存在差异, 造成这一现象的原因尚不清楚, 有 待于进一步探讨 本研究的主要局限性在于基线水平上的选择偏倚, 为了确保 mferg 检查过程中的良好固视, 本研究排除了视力低于 0.1 的患者, 但是对于黄斑病变的患者, 极有可能存在旁中心注视的情况, 所以在检查过程中不能完全相信患者本身的固视, 还应该重视过程中的眼底刺激位置监测 由于本研究使用的该版本罗兰系统暂无这个功能, 本研究忽略了旁中心注视的情况 另外由于伦理因素, 无法设立空白对照组以排除如自然病程等对结果的影响 另外由于本研究患者样本量有限, 随访时间偏短, 今后需要扩大样本量, 延长随访时间, 完善 mferg 对治疗预后的推测 对下次治疗时间的预测等信息进行进一步深入观察和研究 综上所述, 经玻璃体腔注射雷珠单抗治疗湿性 AMD 后患者视力提高,mfERG 结果显示治疗后 N1 P1 波平均反应密度逐渐增加, 说明经玻璃体腔注射雷珠单抗治疗湿性 AMD 可以在一定程度上改善黄斑区的视功能,mfERG 可以作为一种评估治疗后患者视功能变化情况的良好指标 参考文献 : [1] Jonasson F, Fisher DE, Eiriksdottir GA, et al. Five-Year incidence, progression, and risk factors for Age-Related macular degeneration the age, gene/environment susceptibility study[j]. Ophthalmology, 2014, 121(9): [2] Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group, Huynh N, Nicholson BP, et al. Visual acuity after cataract surgery in patients with age-related macular degeneration: age-related eye disease study 2 report number 5[J]. Ophthalmology, 2014, 121(6): [3] You QS, Xu L, Yang H, et al. Five-year incidence of age-related macular degeneration: the Beijing Eye Study[J]. Ophthalmology, 2012, 119(12): [4] Yang K, Wang FH, Liang YB, et al. Associations between cardiovascular risk factors and early age-related macular degeneration in a rural Chinese adult population[j]. Retina, 2014, 34 (8): [5] Peng Y, Tao QS, Liang YB, et al. Eye care use among rural adults in China: the Handan Eye Study[J]. Ophthalmic Epidemiol, 2013, 20(5): [6] Myers CE, Klein BE, Gangnon R, et al. Cigarette smoking and the natural history of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study[J]. Ophthalmology, 2014, 121(10): [7] Ablonczy Z, Dahrouj M, Marneros AG. Progressive dysfunction of the retinal pigment epithelium and retina due to increased VEGF-A levels[j]. FASEB J, 2014, 28(5): [8] Avery RL, Castellarin AA, Steinle NC, et al. Systemic pharmacokinetics following intravitreal injections of ranibizumab, bevacizumab or aflibercept in patients with neovascular AMD[J]. Br J Ophthalmol, 2014, 98(12): [9] Bhavsar AR, Torres K, Glassman AR, et al. Evaluation of results 1 year following short-term use of ranibizumab for vitreous hemorrhage due to proliferative diabetic retinopathy[j]. JAMA

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