476 西南医科大学学报 017 年第 40 卷第 5 期 Journal of Sowthwest Medical University Vol.40 No 早产儿脑损伤 (brain injury in premature in 鄄 fants,bii) 是指各种病理因素导致早产儿不

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峡叶贺
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1 西南医科大学学报 017 年第 40 卷第 5 期 Journal of Sowthwest Medical University Vol.40 No 未足月胎膜早破后极低出生体重儿脑损伤的危险因素分析论著李杰 1, 王译, 李晓华, 曾雯, 巨容 ( 1 攀枝花学院附属医院儿科, 四川攀枝花 ; 成都市妇女儿童中心医院新生儿科 ) 摘要目的 : 分析未足月胎膜早破 (preterm premature rupture of the membranes, ROM) 后极低出生体重儿 (very low birth weight infants, VLBWI) 脑损伤发生率及危险因素方法 : 采用病例对照研究方法, 以发生脑损伤的未足月胎膜早破后极低出生体重儿为病例对照, 未发生脑损伤为对照组, 对未足月胎膜早破后极低出生体重儿脑损伤的危险因素进行研究结果 : 单因素分析结果显示 : 两组在胎龄窒息, 使用无创正压通气肺泡表面活性物质使用呼吸机治疗呼吸窘迫综合征动脉导管未闭代谢性酸中毒贫血发生率上, 差异均有统计学意义 ( < 0.05) 多因素分析结果显示 : 胎龄 (OR = 6.641,95%CI =.574 ~ 9.14) 窒息 (OR = 5.71,95%CI = ~ 5.841) 动脉导管未闭 (OR = 3.354,95%CI = ~ 1.017) 呼吸窘迫 (OR = 0.306,95%CI = ~ 0.585) 高频呼吸机通气(OR = 0.9,95%CI = ~ 0.588) 是未足月胎膜早破后极低出生体重儿脑损伤的独立危险因素结论 : 胎龄窒息动脉导管未闭呼吸窘迫高频呼吸机辅助通气是 ROM 后 VLBWI 脑损伤的高危因素关键词未足月胎膜早破 ; 极低出生体重儿 ; 脑损伤中图分类号 R7.6 文献标志码 A doi: /j.issn Risk factors for brain injury in very-low-birth-weight infants after preterm premature rupture of the membranes LI Jie 1, WANG Yi, LI Xiaohua, ZENG Wen, JU Rong 1 Department of ediatrics, the Affiliated Hospital of anzhihua University, anzhihua , Sichun rovince, China; Department of Neonatology, Chengdu Women and Children s Central Hospital Abstract Objective: To identify the incidence and risk factor for brain injury in very -low -birth -weight (VLBW) infants after preterm premature rupture of the membranes (ROM). Methods: A case-control study was conducted to identify the risk factors for brain injury in VLBW infants after ROM. VLBW infants after ROM were divided into control group (patients without brain injury) and case group (patients with brain in 鄄 jury). Results: Univariate analysis showed that gestational age, the use of noninvasive positive pressure ventila 鄄 tion (NV) and pulmonary surfactant (S), ventilator treatment, and the incidence of asphyxia, respiratory dis 鄄 tress syndrome (RDS), patent ductus arteriosus (DA), metabolic acidosis, and anemia were significantly differ 鄄 ent between the two groups ( < 0.05). Multivariate analysis showed that gestational age [odds ratio (OR) = 6.641, 95% confidence interval (CI):.574 ~ 9.14], asphyxia (OR = 5.71, 95% CI: 1.010~5.841), DA(OR = 3.354, 95% CI: ~ 1.017), RDS (OR = 0.306, 95% CI: ~ 0.585), and the use of high-frequency ventilator (OR = 0.9, 95% CI: ~ 0.588) were independent risk factors for brain injury in VLBW infants after ROM. Conclusions: Gestational age, asphyxia, DA, RDS, and the use of high-frequency ventilator are high-risk factors for brain injury in VLBW infants after ROM. Keywords reterm premature rupture of the membranes; Very-low-birth-weight infant; Brain injury 第一作者简介 : 李杰, 副主任医师 @qq.com

2 476 西南医科大学学报 017 年第 40 卷第 5 期 Journal of Sowthwest Medical University Vol.40 No 早产儿脑损伤 (brain injury in premature in 鄄 fants,bii) 是指各种病理因素导致早产儿不同程度的脑缺血或 / 和出血性损害, 严重者可导致远期神经 [1] 系统后遗症, 甚至死亡 BII 临床症状不典型缺乏特异性表现, 其诊断主要依靠影像学检查或脑功能检查 BII 在极低出生体重儿 (very low birth weight infant,vlbwi) 常见, 可表现为各种病理类型, 包括脑室周围白质软化 (periventricular leukomalacia, VL) 及脑室周围 - 脑室内出血 (peri-intraventricular hemor-rhage,vh-ivh) 诊断标准 (1) ROM 诊断标准, 妊娠 0 ~ 37 周内出现 [6] 下列情况之一即诊断 :1 孕妇突然出现大量阴道流液 ; 内窥器检查见阴道后穹窿有积液或见羊水自宫颈口流出 ;3 石蕊试纸测试阴道液偏碱性, 阴道干燥片检查有羊齿状结晶 ;4 超声检查前羊膜囊消失, 羊水量持续性减少或羊水池不足 3 cm ()BII 诊断标准 : 早产儿脑损伤后临床表现不典型, 缺乏特异性, 诊断主要依靠影像学检查, 如颅脑超声检查头颅 CT 扫描头颅磁共振检查 BII 胎膜早破 (premature rupture of membrane, 的主要病理改变包括 : 脑室周围白质软化, 早产儿脑 ROM) 指胎膜在分娩前自然破裂, 羊水经阴道流出, 可分为足月 ROM 和未足月 ROM (preterm premature rupture of membrane,,rom),rom 发生率占全部的妊娠的 0% ~ 36%, 是导致早产的重 [] 要原因之一 [3-4] 宫内感染是导致 BII 的重要因素, 而 ROM 可诱发宫内感染胎膜早破发生后, 定植于产道内的病原微生物, 如 B 组链球菌 G - 肠杆菌肠球菌解脲支原体及病毒可以经阴道上行污染羊水感染胎儿 [5] 目前有关胎膜早破及早产儿脑损伤关系的研究尚少本研究通过研究胎膜早破和早产儿脑损伤的关系分析相关危险因素, 为早产儿脑损伤的预防提供临床依据 1 研究对象与方法 1.1 研究对象纳入标准 013 年 1 月至 015 年 1 月期间我院出生, 病, 生发基质出血 - 脑室内出血缺氧缺血性脑病 (hypoxic-ischemic encephalopathy,hie) 出血或缺血性脑梗死出血后脑室扩张与脑积水, 影像学检查符合上述改变均考虑 BIB [7] 1. 资料收集资料收集由经统一培训合格的人员负责完成, 收集 VLBWI 和母亲的相关信息, 包括胎数胎龄胎位出生体重有无窒息生后呼吸机和肺泡表面活性物质使用情况发生 NRDS BD DA NEC 等并发症情况, 以及母亲是否有绒毛膜羊膜炎妊娠期高血压疾病妊娠期糖尿病 (gestational diabetes melli 鄄 tus,gdm) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepaticc 鄄 holestasisofpregnancy,ic) 等 1.3 统计分析采用 SSS17.0 统计软件进行数据分析计量资料采用均数 ± 标准差表示, 两样本均数比较采用成组 t 检验计数资料采取检验多因素分析采用 Logistic 回归分析 < 0.05 为差异有统计学意义患儿胎龄 < 34 周, 出生体重 < g, 出生后即转入我科, 且符合 ROM 诊断, 均纳入本研究有结果 BII 入选脑损伤组 ( 病例对照组 ), 共有 109 例 ; 无 BII 的入选无脑损伤组 ( 对照组 ), 共有 180 例 1.1. 剔除标准遗传代谢性疾病, 神经系统畸形或其他系统严重畸形, 染色体疾病, 重度高胆红素血症 TORCH [7] 中枢神经系统感染等引起的脑损伤, 死亡或家属放.1 单因素分析.1.1 一般情况比较无脑损伤组的胎龄长于脑损伤组, 差异具有统计学意义 (t =.089, = 0.009); 两组在出生体重男女比和胎数方面差异无统计学意义 ( < 0.05), 见表 1 弃治疗的患儿表 1 两组低体重儿的一般情况比较脑损伤组无脑损伤组 /t n 男女双 / 多胎 (n,%) 7 34(18.89) 胎龄 ( 周 ) 9.8 ± ± 出生体重 (kg) ± ±

3 第 5 期李杰等, 未足月胎膜早破后极低出生体重儿脑损伤的危险因素分析两组围产期情况出生后治疗及并发症比较脑损伤组中合并窒息者高于无脑损伤组, 差异具有统计学意义 ( =.615, = 0.006); 两组在剖宫产胎窘胎位异常绒毛膜羊膜炎胎盘早剥宫内发育迟缓母亲妊娠期高血压疾病 GDM IC 产前使用糖皮质激素等方面差异均无统计学意义 ( < 0.05) 脑损伤组生后需肺泡表面活性物质治疗无创正压常频及高频呼吸机通气支持者多于无脑损伤组, 差异具有统计学意义 ( =.67, = ; =0.981, = ; =1.79,= 0.003; =.001, = ) 脑损伤组中 NRDS DA 代谢性酸中毒贫血的发生率高于无脑损伤组, 差异具有统计学意义 ( =.181, = ; =1.39, = ; =.96, = 0.03; =1.653, = 0.04), 而两组中呼吸暂停败血症高胆红素血症低血糖肺出血发生率差异无统计学意义 ( < 0.05) 见表 3 4 表两组围产期情况比较 (n,%) n 剖宫产窒息胎窘胎位异常绒毛膜羊膜炎胎盘早剥宫内发育迟缓母亲妊高症母亲 GDM 母亲 IC 产前使用激素脑损伤组 (45.8) (0.) 1(19.3) 0(18.3) 30(7.5) 1(11.0) 3(9.4) 8(5.7) 9(6.6) 31(8.4) 65(59.6) 无脑损伤组 (48.3) 40(.) 33(18.3) 9(16.1) 37(0.6) (1.) 59(3.8) 37(0.6) 38(1.1) 45(5.0) 110(61.1) 表 3 两组治疗情况比较 (n,%) 肺泡表面活性物质无创正压通气常频呼吸机高频呼吸机脑损伤组 (n = 109) 60 (55.0) 63 (57.8) 45 (41.3) 35 (3.1) 无脑损伤组 (n = 180) 84 (46.7) 98 (54.4) 86 (47.8) 18 (10.0) 表 4 两组出生时并发症情况比较 (n,%) NRDS DA 呼吸暂停败血症代谢性酸中毒低血糖贫血肺出血高胆红素血症脑损伤组 (n=109) 61(56.0) (0.) 56(51.4) 1(19.3) 58(53.) 10(9.) 57(5.3) 10(9.) 51(46.8) 无脑损伤组 (n=180) 79(43.9) 8(15.6) 9(51.1) 7(15.0) 65(36.1) 14(7.8) 86(47.8) 19(10.6) 73(40.6) Logistic 回归分析..1 变量赋值以是否发生脑损伤为应变量, 将单因素分析结果有意义的变量 : 胎龄窒息肺泡表面活性物质无创正压通气常频呼吸机高频呼吸机 NRDS DA 代谢性酸中毒贫血等作为自变量赋值后进行 Lo 鄄 gistic 回归分析见表 5 表 5 早产儿脑损伤 10 个可能危险因素与赋值因素胎龄窒息肺泡表面活性物质无创正压通气常频呼吸机高频呼吸机 NRDS DA 代谢性酸中毒贫血早产儿脑损伤变量名 X1 X X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 Y 赋值说明 (30 ~ 35) 周 =1,(8 ~ 30) 周 =,<8 周 =3 对照 =0, 病例 =1

4 478 西南医科大学学报 017 年第 40 卷第 5 期 Journal of Sowthwest Medical University Vol.40 No 分析结果结果筛选出 5 个主要危险因素 : 胎龄窒息 DA NRDS 及高频呼吸机通气, 见表 6 表 6 ROM 后 VLBWI 发生 BII 的高危因素 Logistic 回归分析变量 β OR 95%CI 胎龄 ~ 9.14 窒息 ~ DA ~ NRDS ~ 高频呼吸机通气 ~ 讨论随着新生儿重症监护室 (HICU) 救治水平提高辅助生殖技术进步二胎政策开放后产妇年龄的不断增加等因素, 早产儿发生率逐步增加,00 ~ 003 年中国城市早产儿流行病学初步调查报告显示早产儿发生率为 7.8%,ROM 发生率为 19.8% [10] 014 年早产儿 RDS 发生率及其影响因素多中心调查显示早产儿发生率为 10.%,ROM 发生率为 37.6%, 呈显著的上升趋势,ROM 在导致早产的原因中所占比例也逐年上升, 成为导致早产的最主要原因之 [11] 一由于脑组织解剖结构和生理特点, 早产儿容易出现脑损伤美国每年出生个 VLBWI, 其中 10%~15% 发生脑瘫等运动障碍,5% ~ 50% 发生认 [1] 知障碍等神经系统后遗症我国早产儿脑损伤发生率也呈不断上升趋势, 有报道我国早产儿脑损伤发生率约 36% [13], 和本研究 ROM 后 VLBWI 脑损伤发生率 37.7% 符合早产儿脑组织对氧的需求量高, 但脑微血管床血脑屏障脑神经胶质发育不成熟, 脑组织对缺氧缺血改变敏感, 任何原因引起的缺氧缺血均可导致脑 [14] 损伤 BII 是多种因素相互作用的复杂结果, 宫内感染及炎症反应酸中毒母亲围生期合并症低血糖严重呼吸系统疾病机械通气血小板参数异常产前未使用或未规范使用皮质激素宫内生长受限成熟过度循环衰竭与低血压凝血机制障碍等均可 [15] 导致早产儿脑损伤本研究显示, 产前因素如胎龄, 产后因素如窒息 DA 贫血呼吸机辅助通气均是 BII 发生的危险因素出生时窒息复苏, 尤其是面罩加压给氧或气管插管后加压给氧, 可导致脑血流动力学发生较大的变化, 协同氧缺血后再灌注损伤, 可引起脑损伤本研究显示脑损伤组和无脑损伤组在生后予 nca S 呼吸机辅助通气, 及 NRDS DA 代谢性酸中毒贫血发生率上差异均有统计学意义, 考虑与病情危重程度有关 Logistic 回归分析筛选出 BII 相关因素为胎龄窒息 DA NRDS 高频呼吸机通气发生 NRDS 者多伴有低氧血症, 且需正压通气, 脑损伤发生概率增大需高频呼吸机通气多为病情危重患儿, 且高频通气易致脑血流波动, 导致 IVH 和 VL 发生早产儿合并 DA 可致血流动力学不稳定脑灌注不足和脑血流波动, 进而引起脑损伤也有研究指出 ROM 可诱发宫内感染, 活化胎儿免疫系统释放大量致炎因子, 如 :IL-6 IL-1 IL-8 TNF-α 等, 干扰胎儿大脑细胞因子的正常表达 [16~17] 导致早产儿脑损伤本研究对象为 ROM 后 VLBWI, 资料主要集中在母亲及胎儿的围产因素上, 对脑损伤远期影响及预后未列入观察内容国外一项为期年的随访 [18] 研究表明, 与胎膜完整的早产儿相比, 胎龄 4 周至 34 周 ROM 后的早产儿神经发育异常的风险明显增加但目前国内外相关研究较少, 尚需进一步多中心随访研究 4 结论 VLBWI 的脑血流自主调节功能差易受各种高 [19] 危因素影响, 导致 BII 的发生加强多普勒超声脑血流动力学监测, 减少脑血流灌注的波动, 保持血压血糖血氧体温及内环境稳定, 针对 BII 高危因素早期预防干预, 对减少早产儿脑损伤提高早产儿存活率和生活质量有着重要意义参考文献 1. 马力, 温晓红, 杨海波, 等. 影响早产儿脑损伤的相关因素分析 [J]. 中国当代儿科杂志, 016, 18(6): Yu H, Wang X, Gao H, et al. erinatal out comes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks of gestation in a tertiary center in China: A retrospective review [J]. Biosci Trends, 015, 9(1): Liu Z, Tang Z, Li J, et al. Effects of placental inflammation on neonatal outcome in preterm infants [J]. ediatr Neonatol, 014, 55(1): Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD, et al. A multicenter study on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants [J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 009, 00(4): 石晶, 母得志. 宫内感染与新生儿脑损伤 [J]. 临床儿科杂志, 015, 33(9):

5 第 5 期李杰等, 未足月胎膜早破后极低出生体重儿脑损伤的危险因素分析乐杰. 妇产科学第 7 版 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 008: 中国医师协会新生儿专业委员会. 早产儿脑损伤诊断与防治专家共识 [J]. 中国当代儿科杂志, 01, 14(1): 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 早产儿脑室周围 - 脑室内出血与脑室周围白质软化的诊断建议 [J]. 中华儿科杂志, 007, 45(1): devriesls, Eken, DubowitzLMS. The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound [J]. Behavioural Brain Research, 199,49(1): 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 中国城市早产儿流行病学初步调查报告 [J]. 中国当代儿科杂志, 005, 7 (1):5-8, 段顺艳, 孔祥永, 徐凤丹, 等. 胎膜早破对胎龄 <37 周早产儿并发症的影响及分析 [J]. 南方医科大学学报, 016,36, (07): Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth [J]. NEJM, 005, 35(1): 江倩男, 姜红. 早产儿脑病相关危险因素回顾性分析 [J]. 实用儿科临床杂志, 011, 6 (18): Tambor V, Kacerovsky M, Lenco J, et al. roteomics and bioinformatics analysis reveal underlying pathways of infection associated histologic chorioamnionitis in ROM [J]. lacenta, 013, 34(): Hasegawa J, Nakamura M, Hamada S, et al. Gestational weight loss has adverse effects on placental development [J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 01, 5(10): Meyer U, Feldon J, Yee BK. A review of the fetal brain cytokine imbalance hypothesis of schizophrenia [J]. Schizophr Bull, 009, 35(5): 张强, 卢红艳, 王金秀, 等. 胎盘炎症及胎儿炎症反应综合征与早产儿脑损伤的关系研究 [J]. 中国当代儿科杂志, 015, 17(3): van der Heyden JL, Willekes C, van Baar AL, et al. Behavioural and neurodevelopmental outcome of -yearold children after preterm premature rupture of mem 鄄 branes: follow-up of a randomised clinical trial comparing induction of labour and expectant management [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 015,194: 郝玲, 邓彦东, 王娜, 等. 胎膜早破早产儿脑血流动力学变化及其与脑损伤的关系 [J]. 中国实用儿科杂志, 014,(1): ( 收稿 ) )))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 西南医科大学附属医院荣获国家卫生计生委 016 年脑卒中项目先进集体近日, 第三届中国脑血管病高峰论坛暨第九次国家卒中中心建设工作会议在杭州召开, 全国人大常委国家卫生计生委脑防委副主任王陇德院士, 国家卫生计生委疾控局常继乐监察专员, 中国疾病预防控制中心李新华书记, 全国各省卫生计生委疾控中心负责人, 各基地医院院长项目负责人以及专家组成员等 600 余人参加了会议大会启动了 017 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目, 并为 016 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目先进单位颁奖, 我校附属医院荣获国家卫生计生委脑防委 016 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目先进集体称号会上, 王陇德总结了 016 年度脑卒中项目工作开展情况, 指出了存在的问题并对 017 年项目工作进行了部署常继乐充分肯定了脑卒中筛查与防治项目取得的成绩, 要求各级卫生计生委疾控部门做好脑卒中高危人群筛查和干预项目李新华表示, 中国疾控中心将在国家卫生计生委和疾控局的领导下, 积极发挥专业特长, 履行项目职责他要求, 各省市各地区疾控中心要继续与基地医院紧密配合, 以公共卫生的视角积极参与项目实施, 发挥预防医学的专业特长, 推进项目高质量顺利开展 ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))

综合报道

综合报道 55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论著不同围生因素对妊娠的影响赵玉祥岳虹霓杨占华江苏省淮安市保健院新生儿科 ( 江苏淮安 223002) 摘要 : 目的探讨妊娠期高血压疾病胎膜早破等围生因素对妊娠的影响方法回顾性