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1 2008 年第一季 藉著神的愛與能力, 經由醫療等服務, 恢復人的健康與尊嚴 編輯 : 屏東基督教醫院藥劑科院址 : 屏東市大連路 60 號電話 : 發行人 : 卓德松總編輯 : 陳春福編輯 : 藥劑科臨床組 No.1 本期目錄 冷藏藥物使用須知王惠貞藥師 2 MRSA-- Methicillin-resistant staphylococcus aureus 潘中建藥師 8

2 冷藏藥物使用須知 王惠貞藥師屏東基督教醫院藥劑科 請問藥師 : 這些藥需要冰箱冷藏嗎? 請問藥師 : Rinderon inj 忘記冰還可以用嗎? 請問藥師 : 胰島素開封後還要冰嗎? 請問藥師 : 冰箱藥忘記冰還可以冰回去嗎? 在醫療院所執業的藥師, 對於一些從冰箱拿出的藥物, 交付病人及護理人員時常常被詢問這些問題 大致來說, 需要冰存的藥物, 包括輸送期間都需要維持在 2-8 的低溫, 但常常因為人為的疏忽, 如 : 病人領取冰存藥物時忘記帶冰筒, 迫使需冰存藥物在室溫下輸送 護理站收到需冰存藥物時, 因一時失查, 而讓冰存藥物在室溫下存放一段時間才發現 諸如此類的原因, 讓這類的事件層出不窮 所以在交付需冰存藥物時, 一定要再次叮嚀病人及護理站, 若病人真的忘記攜帶冰 筒, 亦會建議先用冰塊暫代, 以減少冰存藥物暴露在室溫下太久 若是已經要開封使用的胰島素或眼藥水, 則可以不用再冰存 有鑑於此, 特將本院需冰存藥物整理成表格, 讓藥師們有個方便查詢的依據, 以免藥物冰存不當, 造成藥物性質的變化, 施用在病人身上產生不良反應 此表格出處來自於各家藥廠的仿單, 並附加若不小心將藥物暴露在室溫下, 可容忍的最長時間 在例行藥物輸送 冰箱機器故障 停電 人員粗心常會造成需冰存的藥物暴露在室溫之下 有了相關資料可得知藥物在室溫下的穩定性及有效期 ; 及是否可將已暴露在室溫下的冰存藥再次送回冰箱 此表格可以盡量避免不必要的藥物損失, 及進行人員的相關訓練

3 屏東基督教醫院需冷藏藥品 製表 商品名 成分 劑量 備註 Acceptable Duration of Storage at Room Temperature Actilyse(γ-TPA) Alteplase 1mg/ml, 50mg/50ml/Bt 避光貯存於 30 0 C 以下 ; 調配後冷藏可存放 24 小時, 30 0 C 以下可貯放 8 小時 4 months Albumine Human Albumin 20% Biotest C, 避光貯存 Ativan lorazepam 2mg/ml 避光, 室溫 2 周, 稀釋後室溫下 24 小時 Avastin( 化療室 ) Bevacizumab 100mg/4ml C 貯存, 避光 BCG Immu cyst 81mg/3ml dilute 避光 ; 溶解後加 50ml saline 中成 53ml 使用 sol'n C 貯存, 勿冷凍, 稀釋後 2 小時內使用 BOTOX Botulinum toxin 100u -5 0 C 保存 ( 冷凍 ), C 4 hr 5 days A Chloramphenicol C.M eye drop 0.25%/5ml C 貯存 eye drop Desferol deferoxamin 0.5g/vail 未開封 <25 0 C 1 星期, 調製後 24 小時內使用 7 days methansulfonic DTIC( 化療室 ) dacarbazine 200mg C 貯存 3 months 200mg 注射用水稀釋 : C 存放 96 小時, 室溫 8 hr, Enbrel Etanercept 25mg/ml C 貯存, 勿冷凍 調配後冷藏存放 6 小時 4 days Epo epoetin 1000i.u. 2000i.u 4000i.u. 避光,2-8 0 C 貯存, 勿冷凍 Fungizone Amphotericin B 50mg C 貯存, 避光, 室溫下 2 周至 1 個月 調製後 :5mg/1ml 冰箱一週, 室溫 24hr Fluanxol depot Flupenthixol 20mg/ml < 15 0 C 避光儲存 14 days decanoate. GCSF filgrastin 75 mcg /0.3 ml, 10 0 C 以下儲存, 勿冷凍, 室溫下 24 小時使用完畢 7 days 300 mcg /0.7 ml Genso Atracurium 10mg/ml 避光,2-8 0 C 貯存 14 days Besylate GlucaGen Glucagon 1mg/vial 24 月 (2-8 0 C), 室溫 12 月 ; 開封須立即使用 GONAL-f Follitropin alfa 75iu (5.5mcg) <25 0 C,SC 使用 Havrix A 肝疫苗 720 /0.5ml( 小兒 ) C 貯存, 勿冷凍, 冷凍就丟棄 1440 /1ml( 大人 ) 37 0 C 以下儲存 3 周效價不變 HBIG Hepatitis B 1ml ( 大人 ) 自費 C 保存 ;IM immune globulin 0.5ml( 小孩 ) H-B-VAX II B 型肝炎疫苗 10mcg/1ml( 自費 ) C 保存 37 0 C 以下 1 個月效價不變 (recombinant) 20 mcg/1ml ( 免 45 0 C 以下 1 星期效價不變 費 ) Herceptin Trastuzumab 440mg/vial C 貯存, 用抗菌水稀釋開封可保存 28 天, ( 化療室 ) 注射用水稀釋後溶液 C 只可保存 24 小時 72 hr 72hr

4 商品名 成分 劑量 備註 Acceptable Duration of Storage at Room Temperature Hiberix HIB 疫苗 (b 型流行性感冒嗜血桿菌疫苗 ) Hib 10ug C 貯存, 勿冷凍 避光凍晶 : 個月. 泡製後 : 小時 ;21 5 天 Mixtaed 30HM Humulin-R Humulin-N Insulin 1000i.u./10ml 開封 C 3 個月,25 0 C 6 星期 28 days Infanrix( 三合一 ) 白喉 百日咳 破 0.5ml C 貯存, 勿冷凍 傷風類毒素 Infanrix-IVP+HIB 白喉 百日咳 破 0.5ml 內含 Infanrix-IVP( 即為 DTPa-IPV)/amp 及 72 hr ( 五合一 ) 傷風類毒素, 去活性小兒麻痺疫苗,b 型嗜血桿菌疫苗 Hiberix( 即為 HIB)/vial; 深部肌肉注射, C 貯存, 勿冷凍, 冷凍就丟棄 IVIG 5% 免疫球蛋白靜 2.5gm/50ml C 貯存, 勿冷凍 7 days 脈注射液 Gamimune N5% Infuvita 複方維他命 2ml C 避光貯存 Lyophilized Tetanus 1500i.u/dose C 貯存, 稀釋後 2 小時內使用 Tetanus antitoxin antitoxin KALETRA cap Lopinavir 133.3mg, Ritonavir 33.3mg/cap L 133.3mg/cap, R 33.3mg/cap C 貯存 ; 需與食物一起服用, 25 0 C 以下應於 2 個月內使用 Kogenate FS antihemophilic 500 iu C 貯存, 避光, 勿冷凍, ( 第八因子 ) factor 室溫 (25 0 C) 下可放最多 3 個月 recombinant 配製後 3 小時內使用 Leucovorin Calcium folinate 10mg/ml C, 避光 (Antrex) Leukeran Tab chloramucil 2mg C, 不可切 60 days Levemir FlexPen Insulin detemir 100IU/ml 3ml/pen 開封 C 3 個月,25 0 C 以下存放 4 星期 28 days (Protaphane) inj Lyo-povigen 複方維他命 Mabthera( 化療室 ) Rituximab Methergin Methylergonovin e Minirin (DDAVP) Desmopressin acetate 100mg/10ml, C 貯存 500mg/50ml 0.2mg/ml/amp C 貯存, 避光, 勿冷凍,25 0 C 以下 14 天 14 days 4 mcg /ml C 貯存 ;SC nasal 10 mcg / 次 25 0 C 以下儲存 MMR( 麻疹. 腮腺炎. 麻疹 腮腺炎 德 0.5ml 德國麻疹 ) 國麻疹疫苗 避光, 稀釋後 8 小時未用完丟棄 4

5 商品名 成分 劑量 備註 Acceptable Duration of Storage at Room Temperature Navelbine ( 化療室 ) vinorelbine 10mg/ml 避光, 稀釋後 12 小時未用完丟棄 NovoMix 30 Insulin aspart 100u/ml; 3ml/Bt C 貯存 ; 餐前 10 分內施打 28 days Penfill 30%, Insulin aspart protamine 70% NovoRapid Penfill Insulin aspart 100u/ml; 3ml/Bt C 貯存 ; 用餐前馬上施打 28 days Oncovin vincristine 1mg/ml C 貯存, 勿冷凍, 稀釋後 天未用完丟棄 sulfate Pavulon pancuronium 4mg/2ml C 貯存, 稀釋後 48hr 用完 ( C) 6 months bromide PC test C 貯存一星期 Pedvax HIB B 型嗜血桿菌疫苗 0.5ml/vial C 貯存勿冷凍泡製後 37 0 C 以下 24 小時 ;21 0 C 以下 5 天 Pegasys Peginterferon 180mcg/vial C 貯存 6 days α-2a Peg-intron Peginterferon α-2b 80mcg/vial, 100mcg/vial C 貯存, 勿冷凍調配後 2-8 下可保存 24 小時 Phyxol( 化療室 ) Palitaxol 30mg/ml C 貯存, 冷凍無變化, 稀釋後 25 以下 27 小時 Picibanil(OK-432Streptococcus 5KE 10 以下勿冷凍 ) ( 化療室 ) pygogene Pneumovax 23 價肺炎雙球菌 0.5ml/vial C 貯存, 含 0.25%phenol 保存劑 疫苗 PPD tuberculin 1TU/0.1ml 開封後 C 24 小時內使用 Pregnyl (HCG) Gonadotropinum, 5000i.u/amp C 避光貯存, 稀釋後 天用完 ( C) chorionicum 1500i.u Prevenar 沛兒肺 Pneumococcal 0.5ml/amp C 貯存, 勿冷凍 7 days 炎球菌七價接合型 saccharide 疫苗 ) suspension: 2mcg serotypes 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F and 4mcg serotypes 6B Proleukin ( 化療室 ) Aldesleukin IU/ml C 避光冷貯 ; 稀釋後儲於室溫或冷藏 ( C) 最多可放 48hr Puregon Follitropin 100iu/1ml C 貯存 ;25 0 C 以下可保存 3 個月 ;IM,SC, 勿冷凍 beta(fsh) Papillomavirus 子宮頸癌疫苗 C 貯存, 避光 Rho-D RhO(D)-immune Globulin human 300 mcg /1ml/amp C 貯存 7 days Rinderon betamethasone 4mg/ml/amp C 貯存, 避光 5

6 商品名 成分 劑量 備註 Acceptable Duration of Storage at Room Temperature Roferon-A Interferonα-2a 3MIU/0.5ml C 貯存 RotaTeq Rotavirus 口服輪狀病毒疫 C 貯存, 避光 vaccine 苗 Sandostatin octreotid 0.1mg/ml 避光.30 0 C 以下 2 週, 配置後 24 小時用完 Streptase Streptokinase i.u C 貯存, 溶於 5ml 無菌食鹽水於 C 貯存 24 小時 Steocin Synthetic salmon 50i.u./ml. 1 iu=0.2 mcg; SC,IM; C 貯存 14 days calcitonin Steocin Nasal Synthetic salmon 700iu/1.5ml 50iu/puff, 1 iu=0.2 mcg; 35 days spray calcitonin 開封後室溫保存 4 星期 ;14puff/BT Survanta phospholipids 200mg/8ml/vial Tarceva Tab erlotinib C(25 0 C 以下 ) 貯存 Taxotere( 化療室 ) Docetaxel 20mg/2ml C 貯存 Tetanus toxoid Tetanus toxoid 3ml, 每次施打 C 避光貯存, 勿冷凍, 開瓶後建議 24 小時用完 ( 急診室 ) 0.5ml Varivax 水痘疫苗 C 貯存, 凍晶可 C 保存泡製後室溫可放 90 分鐘,2-8 0 C 可放 8 小時 Vaxigrip 流行感冒疫苗 0.5ml C 避光 Velbe( 化療室 ) vinblastine 10mg C 貯存, 調配後 C 可放 30 天 VP-16(Vepesid) cap Etoposide 50mg C 避光貯存, 勿冷凍 Xalacom eye drops Latanoprost 2.5ml/Bt C 貯存 ; 開封 4 星期用完 ( 小於 25 0 C) 6wk 50ug, Timolol 5mg/ml Xalatan eye drops Latanoprost 2.5ml C 貯存 ; 開封 4 星期用完 ( 小於 25 0 C) 6 wk 0.005%, 50ug/ml 抗百步蛇毒血清 Antivenin of D.acutus 急診藥局存放 C; 避光冷貯 溶解後室溫保存 2 小時 抗雨傘節及飯匙倩 Antivenin of B 急診藥局存放 C; 避光冷貯 溶解後室溫保存 2 小時 蛇毒血清 multicinctus and N.naja atra 抗龜殼花及赤尾鮐 Antivenin of 急診藥局存放 C; 避光冷貯 溶解後室溫保存 2 小時 蛇毒血清 Tr.mucrosquamat us and Tr. gramineus 抗鎖鏈蛇讀血清 Antivenin of D.russellii 急診藥局存放 C; 避光冷貯 溶解後室溫保存 2 小時 Albothyl V.T Policresulen 90mg/supp 貯存於 25 0 C 以下 Ducolax supp Bisacodyl 10mg supp 貯存於 25 0 C 以下 Faktu supp Cinchocaine HCl supp 貯存於 25 0 C 以下 2.5mg, policresulen 100mg 6

7 Reference 1. Am J Health-Syst Pharm-Vol 64 Aug 15,2007 : 仿單 3. 處方集 /PDF 檔 / 冷藏藥品 _ pdf 4. 各式表格 / 需冷藏藥品 doc 7

8 Methicillin-resistant staphylococcus aureus [MRSA] 屏東基督教醫院藥師潘中建 壹 前言 MRSA,1961 年在英國被首次發現, 之後以在世界各地陸續有感染案例被報導 MRSA 毒性並不比普通的 S.aureus 更強, 只不過它的特殊抗藥性, 使得治療更為困難 由於目前治療 MRSA 的抗生素陸續的被發現已有抗藥性, 以 vancomycin 來治療可能已經不是可以令人放心的方法了 貳 S.aureus 簡介 S.aureus 屬於革蘭氏陽性菌, 是屬於人體的正常菌叢 存在於鼻腔 皮 膚 黏膜表層等等 最適合生長的溫度及 PH 值如右表所示 在一般成人中帶菌者約有 30~50%, 其中 10~20% 為長期帶菌者 S.aureus 雖是人類正常菌叢但也是革蘭氏陽性菌的主要致病菌之一 帶菌者 生長溫度最適溫度最適 ph 值 7~48.5ºC 30~37ºC 7~7.5 會增加日後受到 S.aureus 感染的機會, 洗腎病人 接受外科重大手術病人 長 期接受靜脈注射病人 長期住院病人 後天免疫缺乏症候群 糖尿病等免疫功 能比較缺乏的病人都是被感染的高危險群 S.aureus 感染引發之臨床病徵主要有 : 皮膚膿瘍 (abscess) 心內膜炎 (endocarditis) 骨髓炎 (osteomyelitis) 肺炎 (pneumonia) 菌血症 (bacteremia) 敗血性休克 (septic shock) 8

9 參 S.aureus 的回顧與治療 在 Penicillin 發明之前, S.aureus 感染的致死率逼近百分之九十 ; 但自 Penicillin 於西元 1940 年代正式使用以來, 致死率便逐年下降 但隨著 Penicillin 的濫用, 很快地發現了抗藥性的菌株, 此種抗藥性產生的原因在於葡萄球菌所產生的 β-lactamase 將 Penicillin 中的 β-lactam 環狀結構水解而導致對這類藥物的抗藥性 根據統計,1940~1950 年對 Penicillin 具抗藥性的 S.aureus 已高於百分之九十 西元 1959 年, 一種 Penicillin 的半合成品 methicillin 正式啟用, 而此類抗生素特殊之處便在於其對於 β-lactamase 所造成的水解作用較有抵抗性 ; 但同樣不幸的, 對 methicillin 類藥物產生抗藥性的菌株亦很快出現 (1961 年 ), 並且加以命名為 MRSA 肆 MRSA 抗藥性的產生及傳遞 PBP 正常的 S.aureus 可產生五種 PBPs(Penicillin binding proteins ) 分別是 : PBP-1 PBP-2 PBP-3 PBP4 以及 PBP-2β 這些 PBPs 的功能主要在於合成細胞壁及維持結構型態 Penicillin 類的藥物與其結合後便可以阻止 S.aureus 繼續合成其細胞壁, 破壞了 S.aureus 的結構引起形變而達到殺菌效果 但是,MRSA 較一般正常的 S.aureus 多了一種 PBP, 稱為 : PBP-2α 產生抗藥性的關鍵 PBP-2α PBP-2α 由 MRSA 所帶 Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec) 基因主導產生, 且此一基因片段可以藉由 plasmids 來傳遞, 使得原本對 methicillin 有感受性的 S.aureus [MSSA-methicillin-sensitive staphylococcus aureus], 從 plasmids 獲得了此段基因而產生 PBP-2α, 轉變為 MRSA 9

10 抗藥性的產生 PBP-2α 與 Penicillin 類的藥物之親合力, 遠較其他的 PBPs 來的差, 故 Penicillin 類的藥物幾乎無法與此結構結合 故當其他五種 PBPs 被 Penicillin 類的藥物結合而無法繼續合成細菌本身的細胞壁時,PBP-2α 可以繼續的合成細胞壁及維持結構型態 也因此, 使得 methicillin 類的藥物也無法殺死 MRSA 伍 MRSA 的治療 國內的治療對策 第一線用藥 :Vancomycin Teicoplanin (Targocid ) 第二線用藥 :Linezolid (ZYVOX ) 國外的治療對策 ( 以北美為例 ) 第一線用藥 :Vancomycin 第二線用藥 :Linezolid (ZYVOX ) Quinupristin-dalfopristin (Synercid ) 第三線用藥 :Daptomycin 其他藥物 :Tigecycline (TYGACIL ) 10

11 陸 藥物簡論 Vancomycin Therapeutic category Use Mechanism of action Usual dose Adverse reaction Warnings/ precautions Antibiotic/miscellaneous/glycopeptide Infections caused by staphylococcal and streptococcal species.c.difficile Inhibit bacterial cell wall synthesis by blocking glycopeptide polymerization Adults: [1g q12h] or [500mg q6h] {Over 60 minutes} Anaphylaxis, hypotension Red man syndrome, neutropenia Renal impairment 需調整劑量 Receiving other nephrotoxic or ototoxic drugs 需監測毒性 Hypersensitivity to vancomycin Teicoplanin (Targocid ) Therapeutic category Use Mechanism of action Usual dose Adverse reaction Antibiotic/miscellaneous/glycopeptide Infections caused by staphylococcal and streptococcal species.c.difficile Inhibit bacterial cell wall synthesis by blocking glycopeptide polymerization Adults: 起始劑量 400mg/ 維持劑量 200mg qd [as a bolus or as a 30 minute infusion] Erythema, local pain, thrombophlebitis 11

12 Warnings/ precautions Renal impairment 需調整劑量 Receiving other nephrotoxic or ototoxic drugs 需監測毒性 Hypersensitivity to vancomycin Hypersensitivity to teicoplanin Linezolid (ZYVOX ) Therapeutic category Use Mechanism of action Usual dose Adverse reaction Warnings/ precautions Antibiotic/Oxazolidinone Infections caused by MRSA and VRE (vancomycin-resistant Enterococcus) Inhibit bacterial protein synthesis by binding to 23S ribosomal RNA of the 50S subunit. Adults:600mg q12h IV or PO (ps:iv infusion over minutes) N/V/D, thrombocytopenia, anemia, leukopenia Myelosuppression ( 建議每週監測 CBC counts) MAO inhibitor properties Hypersensitivity to linezolid [ 以下藥物國內尚未使用 ] Quinupristin-dalfopristin (Synercid ) Therapeutic category Use Mechanism of action Usual dose Adverse reaction Antibiotic/Streptogramin Infections caused by MRSA VRE Inhibit bacterial protein synthesis by binding to 50S ribosomal subunit. Adults: 7.5mg/kg q8h or q12h Hyperbilirubinemia, inflammation at infusion site Anthralgia, myalgia,cpk(creatine phosphokinase) 12

13 Warnings/ precautions CYP3A3/4 enzyme inhibitor Hypersensitivity to quinupristin-dalfopristin Daptomycin 2003/9 上市 Therapeutic category Use Mechanism of action Usual dose Adverse reaction Warnings/ precautions Antibiotic/cyclic lipopeptide antibiotic 對於 Vancomycin, Quinupristin-dalfopristin and Linezolid 等藥物具有抗藥性的 G(+) 菌種 Binding to cell membrane casuing depolarization. Resulting in termination of DNA,RNA and protein synthesis Adults: IV 4mg/kg qd [up to 6mg/kg] CPK, myopathy Renal impairment 需調整劑量 Hypersensitivity to Daptomycin Tigecycline(TYGACIL ) 2005/7/15 上市 Therapeutic category Use Mechanism of action Usual dose Adverse Antibiotic/glycylcycline csssi and ciai caused by susceptible strains of the designated microorganisms (includes MRSA and VRE) [csssi:complicated skin and skin structure infections] [ ciai: complicated intra-abdominal infection] Inhibits protein translation in bacteria by binding to the 30S ribosomal subunit Adults:LD 100 mg, MD 50 mg q12h *use in patients under 18 years of age is not recommended. N/V/D 13

14 reaction Pregnancy Category D Warnings/ Prolonged prothrombin time (PT) precautions Hypersensitivity to Tigecycline 柒 討論 新藥研發不易, MRSA 的治療鑒於 vancomycin 的抗藥性報告日益增多, 雖然還有些許後線藥物可供使用, 但我們仍應極力的避免抗藥性的擴展以免將來面臨無藥可用的窘境 故各醫院應加強院內的感控 強化醫護人員的感控措施 並且給予病人正確的診斷 完整的治療, 以持續推動抗生素的合理使用 捌 參考文獻 Antinicrobial agents and chemotherapy.apr.2004.vol.48 No.4 efficacy of dalbavacin against MRSA in rat granuloma pouch infection model Thorac Med 2005.vol.20 NO.6 Linezolid Treatment for MRSA Infection in Critically Ill Patients (Cheng-Yi Wang, Vin-Cent Wu, Jih-Shuin Jerng, Chong-Jen Yu, Po-Ren Hsueh,Pan-Chyr Yang) The lancet infectious diseases vol.5 no /8 New antibiotic approved for MRSA (kathryn senior) Journal of the American Academy of Dermatology vol.50 no.3 Infect Dis Clin N Am 18 (2004) Antibiotics for gram-positive bacterial infections: vancomycin, quinupristin-dalfopristin, linezolid,and daptomycin Tammy S. Lundstrom Drug information handbook 臨床使用抗生素手冊第二版張進祿編著 成醫藥誌第九卷第二期藥物簡介 : Teicoplanin 林雅如 林文亮 14