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1 疾病名 尘螨过敏性哮喘 英文名 asthma due to dust mite 别名 ICD 号 J45.0 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展研究表明, 居室环境中尘螨是诱发螨过敏性哮喘 (DMSA) 发作的重要过敏原 大部分哮喘患者对尘螨过敏, 同时哮喘症状的严重程度与接触尘螨过敏原的时间和密度有密切相关性 尘螨属于节肢动物蛛形纲 (Arachnida) 中的真螨目 (Acariforms), 麦食螨科 (Pyroglyphidae), 共有 34 种 能引起变态反应的尘螨主要有 3 种, 即尘螨亚科 (Der-matophagoinae) 的粉尘螨 (Dermatophagoides fari-naehughes,der f) 屋尘螨(D.pteronyssinus,Der p) 和麦食螨亚科 (Pyroglyphinae) 的梅氏嗜霉螨 (Euroglyphus maynei) 螨性哮喘是以肺内嗜酸性粒细胞聚集 黏液过度分泌 气道高反应性为特点的 IgE 介导的 Ⅰ 型免疫病理反应引起的变态反应性疾病 (1) 尘螨是哮喘发展的危险因子 : 研究表明, 在世界上绝大多数地方, 对于儿童和成人, 哮喘发展中最重要而且持续存在的危险因子是尘螨过敏 Munir 总结了尘螨所致过敏性哮喘中发病受遗传倾向 环境触发和过敏原暴露三个方面的相互关系 : 在环境触发因子 遗传倾向 暴露于过敏原 [ 户尘螨过敏原第一组份 (Der P 1) 尘螨过敏原含量 2µg/g 危险水平 ] 因素的共同作用下患者产生致敏, 如果再次暴露于过敏原则可发生哮喘症状 (2) 暴露的级别与哮喘的严重程度 : 对尘螨过敏患者, 哮喘症状的严重程度与暴露的级别程度相关 有人对 67 例父母任何一方有过敏性鼻炎或哮喘的儿童随访至 11 岁发现,1 岁时暴露在 Der p 1>10µg/g 尘土中的儿童在 11 岁时哮喘发生率增加 5 倍 ; 暴露的级别程度越高, 则哮喘发生的越早 在成人也有相似的报道, 对平均年龄为 41 岁的成人研究发现, 尘螨暴露与气道高反应性呈正相关, 与 FEV1 呈负相关 有人对 9 例仅对尘螨过敏的哮喘患者进行起居室和卧室地板 Der p 1 检测后发现, 在夏秋季尘螨水平和气道高反应性均在高峰, 春季均在低峰

2 (3) 哮喘的逆转与环境因素 : 对尘螨过敏的儿童和成人, 不暴露于尘螨环境后哮喘发生明显逆转, 症状和肺功能改善, 气道炎症和高反应性均减少, 意大利的研究表明, 当儿童脱离尘螨环境后, 他们的哮喘症状好转 峰流速增加 气道高反应性降低 (PC 上升 ) 尘螨 sige 水平下降 诱导的痰中嗜酸性粒细胞和上皮细胞数量减少 当这些儿童回到有尘螨的环境后, 哮喘复发 Platts- Mills 等发现, 尘螨过敏患者在环境控制病房住院 2 个月后,9 例患者有 5 例气道高反应性下降 8 倍以上 在丹麦,30 个哮喘患者房间经过改造, 空气换气改善后, 床垫上面尘螨计数从 110 个螨 /g 尘土下降到 20 个螨 /g 尘土 5 个月后, 他们的用药积分下降,FEV1 改善, 总 IgE 水平下降 15 个月后峰流速和哮喘症状明显改善 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 针对某种变应原的特异性 IgE 是引起 Ⅰ 型变态反应性疾病的主要因素 正常人血清中 IgE 抗体含量很低, 而发生 Ⅰ 型变态反应性疾病患者体内 IgE 抗体含量显著增高, 因而由尘螨引起的过敏性哮喘的发作与血清免疫球蛋白水平的变化有关 曾有作者报道当螨性哮喘患者血清 IgE 水平可高于正常人的 3 倍, 血清总 IgE 的检测可辅助诊断变态反应性疾病 但目前, 基层医院仍然采用皮肤挑刺试验诊断变应原 探讨尘螨过敏性哮喘患者血清免疫球蛋白 IgE IgG 亚类的临床意义 方法 : 采用 ELISA 法检测 36 例尘螨过敏性哮喘患者血清免疫球蛋白值, 以 20 名健康人群为对照 结果 : 尘螨过敏性哮喘患者血清总 IgE, 特异性 IgE IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 的值依次为 (688.28±79.16)U/ml (33.25±9.38)U/ml (44.06±7.31)U/ml (53.00±16.73)U/ml (28.69±8.46)U/ml (47.00±8.91)U/ml, 与对照相比, 总 IgE 特异性 IgE IgG1 IgG4 增高, 差异具有显著性 (P<0.01) 结论: 尘螨过敏性哮喘患者体内除特异性 IgE 增高, IgG1 IgG4 也增高, 可能与哮喘发作有关, 建议临床重视此项检查 关于变应原特异性 IgG 及其亚类在变态反应性疾病中的作用, 最早见于 Parish(1981) 的报道, 他发现部分过敏性患者血清存在一种短效的 IgG 类抗体 (IgG-STS), 其作用类似 IgE Vijay 等和 Nakagawa 等 (1981) 通过实验证明此抗

3 体即为 IgG4, 并具有阻断抗体的性能 本结果提示螨性哮喘患者螨特异性 IgG1 和 IgG4 比正常对照组显著增高, 至今其具体的作用机制, 以及 IgE IgG4 在螨性哮喘发生发展及恢复中的作用有待进一步研究 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展 治疗与预防方法研究的进展 1. 变应原特异性免疫疗法免疫疗法是指通过皮下注射小剂量纯化的变应原治疗过敏, 如脱敏和减敏治疗 变应原特异性免疫疗法 (allergen-specific immunotherapy,sit) 通过调节患者 Th /Th 型淋巴细胞之间的平衡来阻断变应原诱导的变态反应的发生, 其作用机制可能是上调 Th 型细胞因子的分泌 诱导 Th 应答的下调或 Th 应答向 Th 应答转化, 从而降低气道对螨类变应原的特异反应性 但 SIT 通常不能完全阻断对变应原的反应, 只是提高了其反应阈 SIT 在螨类变态反应疾病的治疗中应用广泛, 取得了较好的疗效, 至今仍是主要的治疗手段 患者在停止 SIT 后, 症状仍可缓解数年 但是, 这种治疗存在潜在的副作用, 主要是在诱导或增加剂量期间易出现严重的超敏反应, 如发生哮喘 荨麻疹 过敏性休克, 甚至死亡 近年来有学者试图通过口服 气管内或鼻腔内滴注及舌下给药等方法给予变应原疫苗来进行 SIT, 只有舌下给药显示出良好的疗效和安全性, 可作为对皮下注射耐受性差或有严重不良反应患者的选择 由于目前螨类变态反应疾病的脱敏治疗所用的大多是螨体粗浸液, 其中存在各种难以标化的变应原性和非变应原性成分, 而且 SIT 需要患者坚持 2~3 年或更长时间进行治疗, 这都在一定程度上限制了 SIT 的应用 王凯萍等 ( 南京医科大学第一附属医院 ) 对 94 例室尘螨和 ( 或 ) 粉尘螨过敏性哮喘患者皮下注射阿罗格 (NHD) 尘螨特制疫苗作脱敏治疗, 比较脱敏前后患者第一秒钟用力呼气量 (FEV1) 最大呼气流量(PEF) 血嗜酸性粒细胞 痰液嗜酸性粒细胞 血清总 IgE 值, 以评价尘螨变应原疫苗皮下注射治疗过敏性哮喘的疗效 结果 : 经尘螨变应原疫苗皮下注射后,FEV1 PEF 比治疗前增加 (P< 0.05), 而血液 痰液嗜酸性粒细胞及血浆总 IgE 较治疗前下降 (P<0.05) 认为 : 尘螨变应原疫苗皮下注射治疗过敏性哮喘可显著改善哮喘患者的肺功能 阿罗格 过敏原皮试和进行常规治疗 : 每周注射 1 次, 左 右臂上臂外侧皮下深部交替注射 10 号药 (0 级浓度 :5TV/ml 4.5ml/ 瓶 ) 注射 7 次, 剂量依次

4 为 ml;21 号药 (1 级浓度 :50TV/ml 4.5ml/ 瓶 ) 注射 8 次, 剂量依次为 ml;32 号药 (2 级浓度 :500TV/ml 4.5ml/ 瓶 ) 注射 8 次, 剂量依次为 ml;43 号药 (3 级浓度 :5000TV/ml 4.5ml/ 瓶 ) 注射 7 次, 剂量依次为 ml 上述常规治疗结束后,3 号药 (3 级浓度 :5000TV/ml) 1ml, 皮下注射, 隔周 1 次, 共 3 次 ; 以后 3 周 1 次, 共 5 次 肺功能检测和实验室检查 : 尘螨皮试阳性的哮喘患者脱敏治疗前后的哮喘缓解期分别用肺功能仪 (Ventilometer VM1) 测定第一秒用力呼气量 (FEV1, forced expiratory volume in 1 second) 百分率, 最大呼气流量 (PEF,peak expiratoryflow) 值, 按常规测定血 痰中的嗜酸性粒细胞 (EOS),ELISA 检测血浆中的总 IgE 结果: 过敏原皮试阳性的支气管哮喘患者的 FEV1% PEF(ml/min) 血与痰液中嗜酸性粒细胞计数( 个 /ml) 血清总 IgE 值 (µg/l) 经阿罗格 (NHD) 尘螨特制疫苗作脱敏治疗后, 较治疗前均明显改善 脱敏治疗作为过敏性支气管哮喘的一种有效治疗手段, 已被哮喘病专科临床医师所认识 特异性脱敏过程中产生的 IgG( 特别是 IgG1) 起封闭性或阻滞性抗体 (blocking antibody) 的作用 当机体再次接触外来特异性抗原时, 发生特异性的抗原抗体反应, 中和进入体内的过敏原 而且小剂量特异性疫苗的反复注射, 可以使机体产生微量的 亚临床的抗原抗体反应, 即所谓的 微休克 微休克 消耗了体内的过敏性抗体, 即使再有过敏原吸入, 也不至于导致强烈的气道过敏反应 脱敏治疗下调血浆中的 IgE 水平 气道抗原激发引起血浆 IgE 增加, 心理紧张加剧哮喘恶化 特异性变应原疫苗反复注射后, 刺激 Ts 细胞, 以抑制体液免疫产生特异性 IgE 型抗体, 减轻或免除过敏发作 特异性脱敏治疗还可通过激活特异性 过敏抑制因子 (suppressor factor of anaphylaxis,sfa), 使过敏原特异的 IgE 大量被抑制, 而达不到 过敏反应阈 (allergic threshold), 停止 过敏突破 (allergic break through), 因此起到防治变态反应的作用 研究证实特异性的脱敏治疗使哮喘患者血浆中的总 IgE 水平显著下降, 从而使吸入变应原后 IgE 产生的变态反应性炎症减轻 还发现特异的变应原疫苗皮下注射可使血和痰中的嗜酸性粒细胞数 (EOS) 下降 EOS 及其特

5 应性细胞因子的抑制可显著改善气道炎症 长期的特异抗原刺激, 使得 Th 细胞数目和 ( 或 ) 功能增加, 而 Th 细胞数目和 ( 或 ) 功能下降, 嗜酸性粒细胞生长刺激因子 IL-4 IL-5 表达减少,EOS 数减少 脱敏治疗使全身和肺部的嗜酸性粒细胞介导的变态反应性炎症程度减轻 特异性变应原疫苗的治疗有利于哮喘患者改善肺功能, 特别是气道的通气功能有所提高, 主要表现为 FEV1% PEF 的增加 肺部变态反应性炎症的改善, 使哮喘患者的气道平滑肌痉挛 黏膜充血 水肿减轻, 从而也使哮喘的气道阻塞症状有所改善, 减少哮喘发作机会 95%(90/94) 以上的哮喘患者能够坚持以上脱敏治疗, 亦未出现明显的不良反应, 耐受性 安全性较好 阿罗格 (NHD) 是一种吸附于氢氧化铝的变应原提取物, 尘螨疫苗中含 50% 的屋尘螨和 50% 的粉尘螨, 对于吸人性变应原的尘螨, 如果采取避 忌 替 移后都无效, 特别是患有变应性鼻炎症状越来越重, 伴发支气管哮喘时, 建议使用特异性脱敏治疗 此外, 为了避免经常使用糖皮质类固醇, 建议尽早开始脱敏治疗 患者越年青, 变应性疾病越不严重, 脱敏治疗的前景就越好 及时进行对因脱敏治疗, 可使呼吸道过敏疾患的发病率下降 2.T 细胞肽免疫法 T 细胞肽是天然变应原蛋白质在主要组织相溶性复合体 Ⅱ(MHC-Ⅱ) 参与下经抗原提呈细胞处理后呈递给 T 细胞的一种短的线性氨基酸序列 其治疗机制是 T 细胞肽可为 T 细胞识别, 但不能与变应原特异性 IgE 结合, 因而也不能发生变态反应, 但可导致 T 细胞免疫性的丧失或细胞因子含量的改变, 从而诱导 T 细胞的免疫耐受 与 SIT 相比, 因 T 细胞肽片段无 IgE 的结合表位, 使 IgE 不能与肥大细胞和嗜碱性粒细胞的高亲和力受体 FcεRI 相结合, 因而不能诱导组胺 IL-4 等的释放 目前已对螨的 Ⅰ 类和 Ⅱ 类的主要变应原的 T 细胞和 B 细胞表位图谱进行了研究, 结果表明 T 细胞表位区域存在着个体差异 由于一个变应原往往存在多个 T 细胞位点, 其表位的数量也随个体而异, 不同的病人对 T 细胞表位增殖的反应不同, 所以仅利用一两个主要 T 细胞表位的肽片段提取物进行免疫治疗, 其效果仍显不足 有学者提出寻找螨类主要变应原的决定性 T 细胞表位并加以利用, 可最大限度地有效保护患者 3. 重组变应原蛋白质免疫疗法重组变应原蛋白质免疫疗法是利用 DNA 重组技术对编码天然变应原蛋白质的基因进行操作, 改变其 IgE 抗原结合表位的

6 主要氨基酸序列, 使重组变应原蛋白质既保持了 T 细胞的表位活性, 促进 T 细胞增殖, 又降低了 IgE 的表位结合能力, 降低其变应原性, 从而达到抗过敏的作用 Smith 和 Chapman 通过定向诱变技术合成了屋尘螨 2 类变应原 (Der p 2) 的异构体, 这些异构体的 IgE 结合能力比天然变应原低 10~100 倍, 但它们保留了原有的细胞表位, 刺激 T 细胞应答的能力与天然 Der p 2 相当 重组表达的粉尘螨 1 类变应原 (Der f 1) 有与天然变应原相似的酶活性和 IgE 结合能力 但有的重组变应原的变应原性较天然变应原低 屋尘螨 1 类变应原 (Der p 1) 的重组表达产物可与天然的祖代变应原特异性 IgE 抗体发生反应, 但与患者 IgE 抗体的亲和力比天然分子低 这种差异可能是由 Der p 1 的重组蛋白质与谷胱甘肽 -S 转移酶融合表达产物形成了不同折叠所致 有的变应原的天然分子仍未分离出来, 其重组体是唯一的变应原来源 尽管已有的研究工作提示重组变应原蛋白质免疫疗法有很好的潜在应用前景, 但要将各种螨类变应原以编码 DNA 重组并用于临床尚需做大量工作 4. 抗 IgE 抗体疗法在螨类变态反应疾病中,IgE 介导 T 细胞依赖的炎症反应机制起了主要作用 ; 而且患者往往不只对一种致敏原敏感, 所以, 直接阻断 IgE 应该是一种理想的变态反应疾病治疗方法 目前已成功研制出供人体使用的重组人单克隆抗 IgE 抗体 :E25(rhuMAb-E25), 这是一个人体化的嵌合体 IgG1 单克隆抗体, 对人高亲和力 IgE 受体 FcεRI 有独特的抗原决定簇 它可与人体内游离的 IgE 结合, 但不与肥大细胞 嗜碱性粒细胞膜上的 IgE 结合 过敏时,IgE 大量存在于循环中, 或与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合 抗 IgE 抗体与游离 IgE 结合形成抗原抗体复合物可以将 IgE 从循环中清除, 临床试验发现, 治疗后患者的炎症介质 过敏症状以及气道高反应性明显减轻, 总 IgE 水平降至治疗前的 1% 以下, 同时 IgE 的 FcεRI 明显下调 但是, 抗 IgE 抗体疗法费用较高, 且需频繁治疗以补充体内 IgE 的耗竭状态, 尚需联合其他治疗效果才明显 其进一步的利用还有待研究 5. 基因疗法包括 DNA 免疫和免疫刺激序列 (immuno stimulatory sequences,iss) 两种方法 DNA 免疫法是指将 DNA 疫苗接种入宿主体内或细胞内 DNA 疫苗是将编码保护性蛋白表位的 cdna 插入含强哺乳动物启动子的载体中构建而成 这些病原体的抗原在胞内合成, 产生可直接与 MHCⅠ 类或 Ⅱ 类分子结合的抗原肽以呈递抗

7 原 与传统疫苗相比, 含开放读码框和合适真核转录翻译控制信号的质粒 DNA 直接接种, 导致体内合成构象及翻译后加工形式与天然感染情况相同的蛋白 内源蛋白的合成类似病毒的感染, 以 Ⅰ 类途径呈递外源蛋白, 而专职抗原呈递细胞摄入可溶蛋白, 以 Ⅱ 类途径呈递蛋白, 免疫反应的两条途径都被激活 并且不会引起由活病原体感染导致的包括细胞死亡和炎症在内的组织变化 Hsu 等观察了屋尘螨的第 5 类变应原 (Der p5)dna 疫苗的疗效, 发现它可以抑制 Der p 5 所诱导的 IgE 升高和气道高反应性以及 BALF 中的组胺的增加 Wolfowicz 等构建了屋尘螨主要变应原 Der p 1 的几种 DNA 疫苗, 并免疫了 BALB/c 小鼠, 研究比较了这几种 DNA 疫苗对炎症的抑制水平 虽然 DNA 免疫治疗的效果比蛋白质要好, 但同时应该注意,DNA 免疫也具有危险性, 这主要在于 DNA 整合入宿主基因组的可能性, 尽管这种可能性非常低, 目前的试验结果也未发现质粒的整合, 但此问题仍待进一步研究澄清 ISS DNA 由 2 个 5 - 嘌呤,2 个 3 - 嘧啶和去甲 CpG 保守基序组成 包含有 CpG 基序的寡聚脱氧核苷酸 (CpG-ODN) 可特异性抑制总 IgE 而增加总 IgG IgM 的含量及变应原特异性 IgG IgM 的含量 CpG 通过诱导外周血细胞 IL-12 mrna 的表达可按剂量依赖性提高 IFN-γ 的含量, 对抗过敏 用这种 ISS 进行免疫治疗时可作为佐剂与 DNA 疫苗合用, 也可以单独使用或与重组异构变应原合用 例如, 给哮喘小鼠注射 DNA ISS 后, 小鼠的气道炎症反应和气道高反应性以及哮喘症状都受到抑制, 同时还抑制了骨髓嗜酸性粒细胞的分化 成熟和浸润 基因疫苗有着传统疫苗难以比拟的优点, 如制备简单 免疫效果特异持久 容易保存等, 已受到广泛的重视 该项技术不仅作为一种新型疫苗, 而且作为进行免疫学基础研究的一种方法, 都显示出诱人的前景 目前存在问题和研究热点 1. 如何控制哮喘发作尘螨是诱发螨过敏性哮喘发作的重要过敏原, 同时哮喘症状的严重程度与接触尘螨过敏原的时间和密度有密切相关性 因此如何通过降低尘螨密度来控制哮喘发作是关注和研究的热点之一 2. 脱敏治疗的安全问题 IgE 介导的 Ⅰ 型变态反应在支气管哮喘发病机制中起十分重要作用 脱敏治疗是变应原特异性免疫治疗, 是目前过敏性哮喘的病因治疗手段之一 但 SIT 通常不能完全阻断对变应原的反应, 只是提高了其

8 反应阈 SIT 在螨类变态反应疾病的治疗中应用广泛, 取得了较好的疗效, 患者在停止 SIT 后, 症状仍可缓解数年 但是, 这种治疗存在潜在的副作用, 主要是在诱导或增加剂量期间易出现严重的超敏反应, 如发生哮喘 荨麻疹 过敏性休克, 甚至死亡等 因此, 脱敏治疗的有效性和安全性问题应进一步加强研究 脱敏治疗的给药方法研究, 近年来有学者试图通过口服 气管内或鼻腔内滴注及舌下给药等方法给予变应原疫苗来进行 SIT, 只有舌下给药显示出良好的疗效和安全性, 可作为对皮下注射耐受性差或有严重不良反应患者的选择 3. 重组变应原蛋白质免疫疗法的研究有的变应原的天然分子仍未分离出来, 其重组体是唯一的变应原来源 尽管已有的研究工作提示重组变应原蛋白质免疫疗法有很好的潜在应用前景, 但要将各种螨类变应原以编码 DNA 重组并用于临床尚需做大量工作 标化变应原性和非变应原性成分问题 : 由于目前螨类变态反应疾病的脱敏治疗所用的大多是螨体粗浸液, 存在许多弊端 其中存在各种难以标化的变应原性和非变应原性成分, 而且 SIT 需要患者坚持 2~3 年或更长时间进行治疗, 这都在一定程度上限制了 SIT 的应用 4. 脱敏治疗疗效判定脱敏治疗疗效肯定, 判断疗效以临床症状及肺功能指标为主, 作者指出血清总 IgE 下降及尘螨皮试转阴或减小只能作为辅助参考指标而不能作为疗效判断标准 脱敏治疗疗效判定应讨论统一, 以利临床的研究 5. 抗 IgE 抗体疗法的研究直接阻断 IgE 应该是一种理想的变态反应疾病治疗方法 但是, 抗 IgE 抗体疗法费用较高, 且需频繁治疗以补充体内 IgE 的耗竭状态, 尚需联合其他治疗效果才明显 其进一步的利用还有待研究 6. 基因疗法的研究虽然 DNA 免疫治疗的效果比蛋白质要好, 但同时应该注意,DNA 免疫也具有危险性, 这主要在于 DNA 整合入宿主基因组的可能性, 尽管这种可能性非常低, 目前的试验结果也未发现质粒的整合, 但此问题仍待进一步研究澄清 近期期刊发表的部分论文 尘螨性变态反应疾病的免疫治疗研究进展尘螨控制方法研究进展尘螨过敏性哮喘患者特异性抗体的检测及其临床意义

9 尘螨过敏性支气管哮喘患者肺泡巨噬细胞表面 CD86 的表达及抗 CD86 单抗 对其炎性细胞因子生成的作用

第一章 图 1 1 传染病的特征 9 T h1 T h2 细胞调节机制简图 正调节 负调节 细胞因子与细菌的相互作用机制目前尚未完全明了 有实验表明 细胞因子与细菌之间 存在有互利和互抑双重效应 例如 T N Fα 和 IFNγ 可抑制放线菌的生长而 IL 6 的作用则 反之 IL 1 2 和 GM CSF 可促进某些致病性大肠杆菌生长而 IL 1ra 可抑制之 研究表 明 某些致病性大肠杆菌有与

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