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1 疾病名重叠综合征英文名 overlap syndrome 别名 overlapping connective tissue disease; 重叠胶原病 ; 重叠结缔组织病 ; 重叠综合症 ICD 号 M35.1 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展 1985 年,Flenley 将睡眠呼吸暂停综合征 (SAS) 合并慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 者称为重叠综合征 (OverlapSyndrome) 两者并存时较单纯阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 或 COPD 有更严重的与睡眠有关的低氧血症, 更容易引起肺动脉高压, 以及发展成慢性肺源性心脏病在临床上积极处理和正确认识重叠综合征显得极为重要 (1)OSAHS 的主要病理生理变化及机制 :OSAHS 患者在睡眠中反复出现呼吸暂停及低通气, 短者 10 秒, 长则达 2 分钟以上, 约占睡眠时间的 40% 左右, 呼吸暂停及低通气可导致低氧血症, 血氧饱和度可降到 60%~80%, 严重的低氧血症可引起儿茶酚胺肾素血管紧张素和内皮素分泌增加, 微血管收缩, 内分泌功能紊乱, 神经调节功能失调, 血流动力学及微循环异常, 组织器官缺血缺氧加重而导致多系统器官损害毛毅敏等研究发现 OSAHS 可引起血流动力学的改变, 低氧可致红细胞和血红蛋白增加, 血粘度增高, 红细胞压积增高于洪涛等研究发现, 随着 OSAHS 严重程度的加重, 睡眠呼吸障碍逐渐以呼吸暂停为主, 夜间存在动脉血氧饱和度 (SaO ) 下降并与疾病的严重程度有关王玮等人研究发现,OSAHS 患者高碳酸通气反应 (HCVR) 无明显改变, 但低氧通气反应 (HVR) 随睡眠呼吸暂停低通气指数 (AHI) 的增加呈先升高后降低的双相变化, 且与睡眠时最低 SaO 密切相关, 低 SaO 可影响 OSAHS 患者的呼吸调节 OSAHS 患者与正常人相比, 胸壁肺的顺应性显著降低, 呼吸功增加 25%, 并伴有 CO 生成的增加 PaCO 增加的主要原因是中枢呼吸控制系统存在某种缺陷, 对适宜的化学刺激产生较低的中枢通气反应呼吸暂停时常因心率减慢导致心输出量减少, 进而使回流至肺毛细血管的混合静脉血血氧水平降低, 加速 SaO 的下降 (2)COPD 患者睡眠期间低氧血症的机制 :

2 1 低通气 : 无论正常人还是 COPD 患者, 在睡眠各阶段其每分钟通气量均小于清醒期, 有研究表明,COPD 患者与清醒期相比每分钟通气量在 Ⅱ 期睡眠时下降 12%, 慢波睡眠时下降 19%, 快动眼睡眠期 (REM) 下降 35%~39% 通气量的降低主要是由于潮气量的减少, 潮气量的显著减少, 导致动脉氧分压 (PaO ) 降低在非快动眼期 (NREM), 低通气是由于上气道阻力增加所致 : 在 REM 期间, 因肋间肌张力减退, 致使胸廓活动减少, 潮气量减少 COPD 患者因支气管反复发作的慢性炎症, 造成外周气道阻力增加, 加之 COPD 患者存在过度通气, 肺容量减少, 通气量可进一步减少另外, 其他辅助呼吸肌群在 REM 期的松弛, 也可使 COPD 患者通气量减少 2 功能残气量 (FRC) 降低 : 正常人的 FRC 在 NREM 期和 REM 期的轻度降低不会引起明显的通气 / 血流失衡,COPD 患者因呼吸肌肌张力降低, 肺顺应性降低, 隔肌向头侧移位, 导致 FRC 明显减少也可能与睡眠开始之前所存在胸廓和膈肌的功能缺陷有关, 夜间仰卧位睡眠时可进一步的加重 FRc 的减少, 加重了通气灌注比例失调 FRC 减少, 吸气压相对增高, 睡眠时上气道进一步闭合此外, 使机体氧储备下降, 而增加了睡眠时呼吸中枢的不稳定性, 导致呼吸不规则和呼吸暂停的发生 3 通气 / 血流比例 (V/Q) 失调 :COPD 患者存在肺气肿, 肺泡周围的大量毛细血管受肺泡的挤压而破坏, 弥散面积减少, 部分肺区虽有通气而无血流, 生理无效腔增大 : 而部分肺区虽有血流灌注, 但肺泡通气不良, 不能参与气体交换睡眠时明显的低通气可加重 V/Q 比例失调睡眠期间咳嗽反射减少, 致气道分泌物潴留, 也可使通气灌注比例显著恶化 4 呼吸肌疲劳 :COPD 患者的呼吸肌长期处于克服增大的气道阻力及营养不良状态中, 易于疲劳, 在夜间睡眠中因神经肌肉的活动降低会加重和降低疲劳的呼吸肌的工作效率, 致通气量减少, 加重低氧血症诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展目前尚无统一的诊断标准, 一般认为, 重叠综合征是慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的一种特殊类型首先要确立 COPD 的诊断, 按照 1997

3 年我国 COPD 的诊治规范 ( 草案 ) 中的标准来确立如果 COPD 患者显著肥胖, 又有紫肿型 (BB 型 ) 表现, 白天 PaO 低于 60mmHg, 则高度怀疑合并 SAS, 就应进行多导睡眠图 (polysomnography,psg) 监测 PSG 是目前诊断 SAS 的金标准, 睡眠呼吸暂停低通气指数 (apnea hypopnea index,ahi) 即每小时发生呼吸暂停和低通气的次数 5 为诊断 SAS 的国际标准有资料显示,PSG 监测并不用于单纯 COPD 患者, 而用于有症状支持的合并有睡眠呼吸暂停或低通气的患者治疗与预防方法研究的进展重叠综合征患者应进行控制感染祛痰平喘等 COPD 的常规治疗, 还需 SAS 的基本治疗, 如减少诱因 : 如减轻体重, 戒烟, 睡眠时改变体位, 尽量减少或不服用影响睡眠的食物和药物, 如酒精类饮料咖啡浓茶安定等镇静类药物, 体位训练等 ; 治疗原发病 : 如甲状腺机能减退, 肢端肥大症, 严重颌面部畸形等 ; 使用口腔矫形器是患者容易接受的治疗方式之一, 对于改善通气, 减轻 SAHS 的严重程度有一定作用, 但远期疗效不确定现在也有一些学者对它的近期作用提出怀疑在此基础上还应进行以下几方面的治疗 1. 药物治疗通过对 COPD 和 SAS 认识的不断加深, 许多药物已被应用于治疗其作用机制主要是改变睡眠结构和呼吸的神经控制系统, 以提高患者的 PaO 和 ( 或 ) 降低 PaCO 主要药物有: (1) 阿咪三嗪 : 能提高 COPD 患者的 PaO, 改善睡眠时氧合作用, 而不影响睡眠质量但与氧疗联用, 肺动脉压却有增高趋势, 尚需进一步研究 (2) 普罗替林 : 通过抑制 REM 来改善 COPD 患者夜间氧合作用, 也能改善白天的 PaO 和 PaCO, 但有口干排尿困难的副作用, 故患者不宜接受 (3) 安宫黄体酮 : 可改善伴有高碳酸血症的 COPD 患者在清醒和非快动眼睡眠时的 PaO 和 PaCO, 但因其有阳痿等副作用, 限制了该药的使用 (4) 乙酰唑胺 : 可刺激中枢呼吸控制系统改善呼吸周期和 OSA 能改善 COPD 患者的 PaO, 但不能降低 PaCO 该药最大的不良反应是感觉异常急性肾功能衰竭和电解质平衡, 还可引起特异性反应中枢神经系统反应, 从而限制了临床应用 2. 长期氧疗稳定的 COPD 患者, 如果有显著和持续的低氧血症 ( 白天 PaO <55~60mmHg) 则为长期氧疗的指征, 氧疗的浓度取决于白天基础血氧分压一

4 般流量为 1.5~3L/min, 目标为维持 SaO >90%, 多可纠正夜间低氧血症持续氧疗应至少每日 16h, 有条件者最好每日 18h COPD 伴低氧血症时, 长期夜间氧疗不但可纠正睡眠时的低氧血症, 还可改善睡眠质量, 而且诱发高碳酸血症的危险性小但是合并 SAS 的重叠综合征患者, 夜间氧疗仍可诱发二氧化碳潴留, 表现为晨起头痛, 所以对其治疗的最好方法为联合无创机械通气 3. 无创机械通气治疗重叠综合征患者行无创机械通气可使呼吸肌群得到休息, 使上下气道保持开放, 因而可改善通气, 纠正夜间低氧血症, 降低睡眠时的 PaCO ; 还能改善睡眠质量, 并使白天的 PaO 和 PaCO 得到改善在急性呼吸衰竭治疗时, 无创机械通气对有二氧化碳明显潴留而无显著低氧血症的患者, 比单独有严重低氧血症的患者更为适用, 临床上重叠综合征合并呼吸衰竭就属此种类型无创机械通气现已成为治疗重叠综合征的首选措施, 包括 : 经鼻持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure,cpap) 和经鼻 / 面罩双水平气道正压通气 (bi-level positive airway pressure,bipap) BiPAP 能在吸气相和呼气相调定不同的压力设定吸气正压 (IPAP) 可改善肺泡通气, 增加每分通气量, 从而纠正低通气, 使 PaCO 下降设定呼气正压 (EPAP), 可持续气道开放, 增加功能残气量, 改善患者 PaO, 同时能减少呼吸做功与 CPAP 相比,BiPAP 能很好的改善通气, 避免二氧化碳潴留, 而 CPAP 有时则不能有效的改善通气, 可在睡眠时导致二氧化碳潴留所以 BiPAP 更适用于过度肥胖高碳酸血症低氧血症肺功能明显减低的患者, 也即重叠综合征患者, 是 SAS 合并呼吸衰竭的首选治疗方案 ; 而 CPAP 则适用于多数单纯 OSAS 患者 4. 有创机械通气治疗对严重重叠综合征患者, 当出现肺性脑病昏迷及因气道阻塞通气不足危及生命时, 可行气管插管或气管切开, 这是改善通气功能, 防止气道阻塞及解除窒息的最有效措施 5. 手术治疗悬雍垂咽软腭成形术 (uvulopalatopharyngoplasty,uppp) 目前仍为阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSAS) 有效的治疗方式之一, 术后有效率为 50% 左右, 但长期疗效不确定, 容易复发, 同时有可能造成咽狭窄, 腭咽功能不全, 发音清晰度改变等术后并发症, 并造成术后再使用 CPAP 困难等近年来, 激光悬雍垂腭咽成型术 (laser assistedvualopalapasty,lavp) 成为治疗非肥胖的单纯打鼾, 或轻度 OSAS 的一种损伤小, 手术并发症少, 仅需门诊治疗的新型治

5 疗方法, 但远期疗效尚待随访对于因严重颌面部畸形而导致的 OSAS, 正颌外科的治疗是首选 6. 基因治疗流行病学调查提示,SAHS 的发生有家族聚集倾向, 部分对患病婴儿和有遗传倾向的 SAHS 家族的试验也证实其发病机制与基因遗传有关科学家由此肯定了疾病与遗传的关联性尽管目前尚未完全明确疾病所在的基因位点, 但可以预见, 基因治疗将会成为未来有效的治疗方法之一, 从而解决 SAHS 带来的一系列问题目前存在问题和研究热点 1. 积极处理和正确认识重叠综合征极为重要睡眠呼吸暂停综合征合并慢性阻塞性肺疾病者称为重叠综合征国外不同的流行病学调查显示, 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患病率在 2%~15%, 累及的人群可包括婴幼儿中青年及老年, 且在中老年人群中患病率随年龄的增加而增高, 未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者 5 年病死率达 11%~13% 慢性阻塞性肺疾病亦是一种慢性进展性呼吸系统疾病, 患病率约 3% 重叠综合征因两病的并存而有更严重的与睡眠有关的低氧血症, 更容易引起肺动脉高压, 以及发展成慢性肺源性心脏病因此, 在临床上积极处理和正确认识重叠综合征显得极为重要 2. 加强对重叠综合征的基础和临床的研究尽管慢性阻塞性肺疾病患者睡眠障碍多见, 但对重叠综合征目前尚无统一的诊断标准, 目前是通过分别确立慢性阻塞性肺疾病及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断来诊断重叠综合征尽早发现和诊断重叠综合征, 并指导这类患者的氧疗和夜间通气治疗十分重要, 由于一些重叠综合征患者没有慢性阻塞性肺疾病症状, 大多数患者未意识到患有慢性阻塞性肺疾病, 有些学者建议所有己确诊睡眠呼吸暂停综合征的患者均应行常规的肺功能和血气分析检查随着人们对重叠综合征认识的不断加深, 将有更多的患者能得到及时的诊治, 从而提高生活质量近期期刊发表的部分论文原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎重叠综合征的临床与病理分析重叠综合征 22 例分析重叠综合征患者夜间缺氧状况及无创机械通气的疗效分析

6 重叠综合征患者睡眠呼吸监测及治疗重叠综合征血气变化特点及 BiPAP 治疗

壹前言一研究動機 : 我想睡覺是我們每日的生活中不可或缺, 也是必做的事情, 也是人最幸福的時光, 我認為這是大家都會同意的一個觀念吧! 然而現代人壓力龐大, 可能因為工

壹前言一研究動機 : 我想睡覺是我們每日的生活中不可或缺, 也是必做的事情, 也是人最幸福的時光, 我認為這是大家都會同意的一個觀念吧! 然而現代人壓力龐大, 可能因為工投稿類別 : 健康與護理類篇名 : 好眠大好多吋作者 : 楊凱婷興大附農畜保二甲指導老師 : 吳立文老師壹前言一研究動機 : 我想睡覺是我們每日的生活中不可或缺, 也是必做的事情, 也是人最幸福的時光, 我認為這是大家都會同意的一