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律云
7 years ago
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1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征研究进展 Asher Tal MD Soroka University Medical Center Ben-Gurion of the Negev, Beer-Sheva Israel CIP 2016, Xi an China

2 儿童睡眠障碍性呼吸的分度正常呼吸轻度打鼾上气道阻力综合征阻塞性低通气阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

3 多道睡眠描记术

4 图 1. OSA 的年龄别分度差异 Don etal. Int j Ped otolaryngol 2009

5 99

6 呼吸障碍指数 RDI 104/ h Mean SaO2 92% 平均氧饱和度最低氧饱和度 Desat 指数 T90 Nadir SaO2 50% Desat index 30 T90 25%

7 儿童 OSAS 的发病率目前仍不清楚, 在多大程度上 OSAS 并发症是由于间断发生的夜间低氧血症. 睡眠片段化或者局部或全身性的炎症

8 输出参数判断儿童 OSA 预后神经认知损害心血管危害生长迟缓夜间遗尿呼吸道发病增加

9 PEGDOMRS SARS PPVTRS VFTOT 学龄前 OSA 儿童的行为和神经认知功能受损 לא היו הבדלים באינטליגנציה בין הילדים עם או בלי דום נשימה.בשינה בילדים בגיל טרום-בית ספר עם דום נשימה בשינה נמצא : קשיי שפה, הפרעה בחלק מתפקודי הניהול זכרון שמיעתי בטווח הקצר, הפרעת קשב )אינהיביציה, זכרון עבודה, שטף מוטורי ) A C OSA Control OSA Control OSA Control OSA Control Pre TA Post TA Pre TA Post TA והפרעות התנהגות 30 ואמוציונליות B D OSA Control OSA Control OSA Control OSA Control Pre TA Post TA Pre TA Post TA Landau Y, Ped Pulmonol 2011

10 儿童 OSA 的后果神经认知损害心血管危害生长迟缓夜间遗尿呼吸道疾病高发

11 阻塞性睡眠呼吸暂停患儿的 B 型促尿钠排泄肽和心血管功能图 1. 扁桃体切除术后 B 型促尿钠排泄肽血清水平 (pg/ml) 下降至接近健康对照组水平

12 阻塞性睡眠呼吸暂停患儿的 B 型促尿钠排泄肽和心血管功能图 2 扁桃体切除术后 CRP 显著降低 CRP,C 反应蛋白

13 图 5. CRP (mg %) 和多道睡眠记录仪各种变量之间的相关性

14 儿童 OSA 的预后神经认知损害心血管危害生长迟缓夜间遗尿呼吸道疾病多发

15 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿的患病率和医疗费用增加 OSA 儿童下呼吸道发病率增加 OSA 儿童年医药费增加表 6 医院建立的医学诊断上呼吸道感染下呼吸道疾病其他疾病

16 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿的患病率和医疗费用增加 OSA 儿童年医药费增加表 6 医院建立的医学诊断上呼吸道感染下呼吸道疾病其他疾病

17 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿的患病率和医疗费用增加 OSA 儿童年度医药费增加表 6 医院建立的医学诊断上呼吸道感染下呼吸道疾病其他疾病下呼吸道疾病包括肺炎支气管炎和哮喘

18 睡眠障碍性呼吸是婴幼儿社区获得性肺泡肺炎的危险因素 Chest 例经胸部 X 片诊断的社区获得性肺泡肺炎例为对照组

19 表 1- 社区获得性肺泡肺炎患儿和健康对照儿童人口学特征危险因素睡眠障碍性呼吸特点和既往史的对比一般情况和危险因素年龄性别犹太人阿拉伯人早产入托肺炎病史母乳哮喘病史 SDB 特征和医疗史打鼾 > 每周 3 夜夜间呼吸问题睡眠不安白天异常行为鼻漏腺样体切除史多道睡眠记录

20 图 2. 先前经多道睡眠记录仪诊断的睡眠障碍性呼吸在两组中所占的比例

21 结论存在睡眠障碍性呼吸的儿童比正常儿童罹患社区获得性肺泡肺炎的几率显著增高图 3. 社区获得性肺泡肺炎患儿与对照组儿童呼吸暂停低通气指数比较

22 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和管理 Pediatrics, September 2012

23 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和管理图 2 本文所引用论文的证据水平分级图 1 证据质量. 根据整合的证据质量鉴定和预期的利弊评估, 可将某项政策划分为强烈推荐, 推荐, 选择和不推荐四个质量等级 RCT. 随机对照试验

24 睡眠障碍性呼吸 (SDB)- 分类表 1: 小儿睡眠障碍性呼吸的严重度标准和分类建议正常习惯性打鼾上气道阻塞综合征阻塞性肺泡低通气阻塞性睡眠呼吸暂停轻度中度重度缩略语 :OAHI, 阻塞性呼吸暂停 - 低通气指数 ;OSA, 阻塞性睡眠呼吸暂停 ; PETCO 2, 呼气末二氧化碳 ;RAI, 呼吸觉醒指数 ;Spo2, 经皮血氧饱和度 ; TST, 总睡眠时间 Dayyat 2007

25 多道睡眠记录仪各项指标的诊断标准表 6. 诊断阻塞性睡眠呼吸暂停测试中的标准和估计的人群患病率 Lumeng & Chervin. Proc Am Thorac Soc 5: ; 2008

26 问题! 多道睡眠记录仪输出的睡眠参数和后果评估之间没有相关性

27 扁桃体切除前后 OSA 儿童的 SDB, 行为学和认知功能 78 例 5-12 岁 OSA 患儿接受扁桃体切除术 27 例非 OSA 手术患儿为对照术前, 无行为学神经认知和精神性疾病方面的问题与多道睡眠记录中任何参数相关 (AHI, arousal index.) 同样地, 在行为学神经认知和精神性疾病方面的 1 年变化评分也未显示与 SDB 变化显著相关 Chervin R. Pediatrics 2006

28 需要外科治疗的 OSA 建议标准主要标准觉醒 > / 2 hr 觉醒指数 > / 2 hr 最低 SaO2 < 90% 过度的白天睡眠学习困难多动肥胖高血压次要标准 CRP > 0.4 mcg/ml 增殖腺 > +1 扁桃体 > +1 空腹胰岛素 > 20 µiu/ml HDL < 40 mg/dl LDL > 80 mg/dl 复发性中耳炎 Gozal D 2009

29 血清, 尿液和呼吸相关的生物学标志物在诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停中的作用 : 是真的吗? 基因表达序列已经揭示出少数几个基因存在显著的可重复的变化, 应该具有鉴别诊断能力用于识别 OSA 患儿已发现许多尿蛋白在儿童 OSA 诊断方面, 呈现出显著的受试者工作特征与计算机技术联合时, 呼出气的高压快速色谱, 表面对挥发性化合物具有亲和力的生物传感器, 也应该可以用来进行儿童 OSA 的无创诊断,

30 OSAS 的治疗腺样体扁桃体切除术 (T&A) 部分扁桃体切除扁桃体全切单独腺样体切除抗炎治疗 - 鼻吸皮质激素 - 白三烯受体拮抗剂夜间供氧鼻咽管经鼻 CPAP 气管切开

31 儿童睡眠呼吸暂停患儿腺样体扁桃体切除术的随机临床试验方法 :464 例 5-9 岁 OSAS 患儿被随机分为腺样体扁桃体切除组和非手术组, 分别在术前和术后 7 个月进行多道睡眠记录仪检查, 并对认知能力行为和健康状况进行评估结论与非手术组相比, 学龄前儿童 OSAS 的手术治疗并未显著改善注意力或执行能力, 但的确减轻了症状, 改善了继发性的行为后果, 改善了生活质量和多道睡眠记录仪记录的参数, 为早期腺样体扁桃体切除的效果提供了获益证据 N Engl J Med 2013

32 T&A 的疗效 : 一项多中心研究 578 例中, 仅 157 例 (27.2%) 患儿的 OSAS 完全消失 ( 例如, 术后 AHI <1/h). 术后 OSAS 残存, 尤其在大于 7 岁或肥胖儿童中 Bhattacharjee R AJRCCM 2011

33 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停自然转归的预测背景 : 腺样体扁桃体切除术在 OSAS 患儿中普遍使用, 但我们很少了解非手术治疗 OSAS 患儿的预后方法 : 随机地将 50% OSAS 患儿做为观察对象, 进行为期 7 个月的随访, 观察临床症状, 体格检查和多道睡眠记录仪测定结果测定结果和症状分辨分别用下列参数表达 : 呼吸暂停 / 低氧指数 (AHI)<2, 阻塞性呼吸暂停指数 (OAI )<1, 以及 OSAS 症状评分 (PSQ)<0.33 并且改善度基础值的 25% 结果 :194 例 5-9 岁患儿进行了为期 7 个月的观察性等待, 其中 82(42%) 不再符合 OSAS 多道睡眠记录仪测试的诊断标准症状分辨的基础预测指标包括较低的 AHI, 较好的血氧饱和度, 较小的腰围, 较高的软腭位置, 较小的颈围和非黑人种族 (P<0.05) 其中较低的 AHI 和腰围百分数 <90% 是独立预测指标在 167 例基础 PSQ 评分 0.33 的患儿中,25(15%) 例经历了症状性分辨基础预测指标是低 PSQ 和 PSQ 打鼾子量表评分 ; 无习惯性打鼾响亮打鼾和可观察到的呼吸暂停, 或一位抽烟家长, 较高的生活质量 ; 较少的注意力缺陷多动综合征和女性低 PSQ 和打鼾评分是独立预测指标结论 : 许多准备做腺样体扁桃体切除术的 OSAS 患儿在 7 个月观察性等待后不再符合睡眠多道记录仪测试的诊断标准, 而有意义的症状改善却不常见在临床上, 低的基础 AHI 和正常腰围, 或低的 PSQ 和打鼾评分可以帮助我们识别避免腺样体扁桃体切除术的机会

34 图例随机分到观察性等待和支持性医疗组,7 个月后 OSA 解除的百分比如图所示 Chervin R, Chest 2015

35 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停自然转归的预测结论 : 许多准备做腺样体扁桃体切除术的 OSAS 患儿在 7 个月观察性等待后不再符合睡眠多道记录仪测试的诊断标准, 而有意义的症状改善却不常见在临床上, 低的基础 AHI 和正常腰围, 或低的 PSQ 和打鼾评分可以帮助我们识别避免腺样体扁桃体切除术的机会

36 孟鲁司特治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 : 一项双盲, 安慰对照研究

37 图 1 孟鲁司特治疗使 OAI 显著改善 OAI 从治疗前的 ( 3.7±1.6) 降低到治疗后的 (1.9±1.0) 而 12 周的安慰剂治疗未显著改变 OAI

38 图 2 孟鲁司特治疗显著降低增殖体的体积 ( 增殖体 / 鼻咽比 ) 增殖体 / 鼻咽比值从治疗前的 0.81±0.04 降低到治疗后的 0.57±0.04 (P<0.01), 而服用安慰剂的患儿该比值无明显变化

39 Recommendations All children should be screened for snoring PSG should be performed in children with snoring and symptoms of OSA. T&A is the first-line treatment of children with OSA and adenotonsillar hypertrophy High risk patients should be monitored as inpatients postoperatively Patients should be re-evaluated post-op to determine whether further treatment is required CPAP is recommended if T&A is not performed or OSA persist post-op Weight loss is recommended in obese children Intranasal corticosteroids and montelukast are an option for children with mild OSA when T&A is contraindicated or with mild post-op OSA.

40 Thank you for your attention! Saban Pediatric Medical Center Beer-Sheva, Israel