Clinical Observation of modified CHSGS decoction With Pressing Ear Acupoints in 60 cases of Treating the discordance of liver and stomach syndrome of

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1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论 文 柴胡疏肝散加减配合耳压治疗肝胃不和型胃食管反流病 60 例临床观察 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 李美霞金小晶教授中医内科学第一临床医学院 2011 年 6 月 i

2 Clinical Observation of modified CHSGS decoction With Pressing Ear Acupoints in 60 cases of Treating the discordance of liver and stomach syndrome of GERD A Dissertation Submitted for the Master's Degree Candidate:Li Meixia Adviser:Prof.Jin Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,China

3 学号 : 硕士学位论文 柴胡疏肝散加减配合耳压治疗肝胃不和型胃食管反流病 60 例临床观察 作者姓名李美霞申请学位级别临床医学硕士学位 指导教师姓名金小晶职称主任医师 学科专业中医内科学研究方向脾胃学 学习时间自 2008 年 09 月 12 日 起至 2011 年 06 月 30 日止 论文提交日期 2011 年 04 月 08 日论文答辩日期 2011 年 06 月 04 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型临床医学专业硕士学位 iii

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 目录 目录 摘要... ii Abstract... iii 前言... 1 第一部分理论研究 中医对胃食管反流病的认识 柴胡疏肝散立方依据 耳穴选穴依据 西医对 GERD 的认识... 9 第二部分临床研究 研究目的 研究方法 研究结果 第三部分讨论 研究结果分析 柴胡疏肝散加减配合耳穴按压治疗胃食管反流病的优势 研究中存在的不足与展望 结论 参考文献 附录 攻读硕士学位期间取得的学术成果 致谢 i

6 摘要 摘 要 目的 : 观察柴胡疏肝散加减配合耳穴按压治疗肝胃不和型胃食管反流病的临床疗效, 并从理论和临床研究两个方面探讨本方法的作用机制 方法 : 选取 GERD 患者肝胃不和型 60 例, 均为 2010 年 2 月一 2011 年 3 月在南京中医药大学第三附属医院南京市中医院就诊的患者, 中医证型为肝胃不和型 按先后就诊顺序随机分为治疗组和对照组各 30 例 两组患者在年龄 性别 病程 病情严重程度及治疗前中医症状总积分方面无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 治疗组给予中药柴胡疏肝散加减方配合耳穴按压, 对照组单纯给予柴胡疏肝散加减方, 组成及煎服法同治疗组, 治疗期间均停用其他药物及治疗方法, 共治疗两个疗程, 一个疗程四周, 比较两组治疗前后临床症状及胃镜下表现改善情况 结果 : 治疗组治愈 5 例, 显效 23 例, 有效 1 例, 无效 1 例, 总有效率为 96.67%; 对照组治愈 1 例, 显效 8 例, 有效 17 例, 无效 4 例, 总有效率 86.67% 两组均未出现不良反应, 两组临床疗效改善情况经统计学处理差异有统计学意义 (P<0.05) 结论 : 柴胡疏肝散加减方配合耳穴按压治疗肝胃不和型胃食管反流病较单纯柴胡疏肝散加减治疗疗效更明显, 其临床症状改善及胃镜下表现改善情况明显优于对照组, 说明脾胃虚弱, 肝胃气逆, 胃失和降, 气逆于上是本病的基本病机, 中药配合耳穴按压在治疗本病方面具有一定优势, 值得临床推广 关键词 : 胃食管反流病 ; 肝胃不和 ; 耳穴 ; 临床观察 ii

7 Abstract Abstract Objective: To observe the clinical curative effect of treating Gastro-Esophageal Reflux Disease(GERD) with CHSGS and Pressing ear acupoints,and explored the mechanism from theoretical and clinical aspects. Method: Selected 60 cases of patient with GERD,both in february March Nanjing Hospital of T.C.M The third affiliated hospital of Nanjing university of TCM in the digestive internal medicine out-patient treatment of cases,all cases are in line with the country in 2009 meeting will be developed diagnostic criteria.tcm and not-for-gan Wei.Successively by the order were randomly divided into treatment group and the control group of 30 cases.in the two groups in age,gender,disease,the severity of symptoms and treatment of Chinese medicine in total score there was no significant difference,comparable(p>0.05).the treatment group to CHSGS addition and subtraction with Pressing ear acupoints,the control group to CHSGS addition and subtraction,after eight weeks,compared the symptoms and the gastro-scope results before and after the treatment of both groups. Results: The totally effective rate of treatment group reached,while that of the control group was.and there was a significant difference between the treatment group and the control group(p<0.05). Conclusion: Modified CHSGS decoction with pressing ear acupoints were better than only Modified CHSGS decoction when treating the symptoms of GERD.It suggested that the discordance of liver and stomach is the basic pathogenesis, and Chinese medicine with pressing ear acupoints has its advantage,it deserved to be promoted. Keywords:Gastro-Esophageal Reflux Disease(GERD),the discordance of liver and stomach syndrome,ear acupoints,clinical study iii

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9 南京中医药大学硕士学位论文 前 言 胃食管反流病 (GERD) 指胃内容物反流入食管引起不适症状和 ( 或 ) 并发症的一种疾病 GERD 是临床常见疾病, 西方国家比较常见, 据报道美国 GERD 的患病率为 14% [1] 瑞士成人本病的患病率为 17.6% [2] 英国人 GERD 的为 21% [3] 亚洲国家对于 GERD 的流行病学调查, 日本人 GERD 患病率为 17.9% [4] [5] Jafri 等在巴基斯坦调查城市人口中胃食管反流症状的发生率为 24% 韩国的一项流行病学调查发现反流性食管炎(Reflux esophagitis,re) 的发病率为 7.91% [6] 近年来, 我国的患病率也逐渐增高,1997 年我国北京 上海一项流行病学调查显示,GERD 患病率为 5.77% [7], 广东省社区人群 GERD 患病率为 2.3% [8], 西安 GERD 患病率为 16.98% [9], 贵州省安顺地区 GERD 患病率为 6.9% [10], 近年来有进一步升高的趋势 2009 年中华中医药学会脾胃病分会第 21 届全国脾胃病学术会议达成共识,GERD 分为非糜烂性反流病 (Nonerosive reflux disease,nerd) 反流性食管炎和 Barrett 食管 (Barrett' s esophagus,be)3 种类型,NERD 是指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见 Barrett 食管及食管黏膜破损 RE 是指内镜下可见食管远段黏膜破损,BE 是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代 胃食管反流病的典型症状为烧心 反流, 多出现于餐后 ( 尤其是饱餐或脂肪餐后 ), 卧位或前屈时加重, 不典型症状有嗳气 上腹痛 胸痛 腹胀 上腹不适 咽部异物感 吞咽痛 吞咽困难等 还有食管外症状, 如慢性咳嗽 慢性咽炎 慢性哮喘等 该病已成为困扰全球上百万人的常见病, 肥胖 高脂饮食 缺乏运动的生活方式使其患病率有逐年上升的趋势,GERD 病程较长, 易反复, 给患者的精神心理, 生活质量带来很大影响, 医疗费用昂贵 随着生活水平的提高和健康知识的增加, 医生和患者都越来越重视该病 胃食管反流病的诊断目前无金标准, 是以症状学为基础 目前胃食管反流病的西医治疗主要是抑酸 促进食管胃动力及修复食管受损黏膜, 但由于机制复杂, 病程较长, 易反复发作, 部分患者虽取得一定疗效, 但仍有相当一部分患者疗效不佳或需要长时间服药维持治疗, 另外间歇给药或按需服用, 停药半年后的复发率很高, 而且有时会对药物产生耐药性及依赖性, 且长期应用会产生副作用 近年来国内学者对本病的重视率提高, 运用中医药理论取得了良好的临床疗效, 临床研究证明中药在改善本病临床症状, 提高治疗效果, 缩短西药疗程, 减少复发率等方面有显著疗效, 为寻找中医药治疗本病的更好方法, 在此对肝胃不和型胃食管反流病用柴胡疏肝散加减配合耳穴按压法做一探讨 1

10 第一部分理论研究 正文 第一部分理论研究 1. 中医对胃食管反流病的认识 1.1 中医病名认识 胃食管反流病指胃内容物反流入食管引起不适症状和 ( 或 ) 并发症的一种疾病, 中医文献无本病病名的记载, 据其主要临床表现 : 烧心 胸骨后烧灼痛 反酸 嗳气 恶心 呕吐 反胃等, 可归属于中医学 食痹 吐酸 嘈杂 噎膈 反胃 呕吐 胃脘痛 等范畴, 素问. 至真要大论 有 厥阴之复, 甚者入脾, 食痹而吐 王冰注解 食痹, 谓食已心下痛阴阴然, 不可名也, 不可忍也, 吐出乃至, 为胃气逆而不下流也, 食饮不下, 入而复出, 肝乘脾胃 素问. 至真要大论 诸呕吐酸, 诸逆上冲 张景岳在 景岳全书 中提出了 吞酸 吐酸 病名, 其论述的表现与西医学所称的反酸大致相同 [11] [12], 黄贤樟等认为酸性物质反流入食管是引起本病的关键, 他认为 吐酸 [13] 一词契合其发病机理 陈蔚文根据 内经 及 医林绳墨 等文献记载 : 吞酸者, 胃口酸水攻激于上, 以至咽溢之间, 不及吐出而咽下, 酸味刺心, 有若吞酸之状也, 其描 [14] 述与现代解剖学概念及病理生理基础有类似之处 谭万初等根据陈无择 三因极一病证方论 胸痞证治 : 胸痞证者, 胃中不和, 心下坚硬, 干呕, 恶寒, 汗出, 噫气不除, 亦有因伤寒身冷, 医方下之, 遂成胸痞 及本病的临床表现, 主张 GERD 的中医病名可用 胸 [15] 痞 陈明等根据陈无择的记载 胸痞证者, 胃中不和, 干呕 噫气 胸前皮皆痛 胸满 气短 咳唾引痛, 咽塞不利 时欲吐呕, 烦闷 气塞 咳喘 心腹痞 [16,17] 闷, 用 胸痞 而名之, 陈云芝 程秀玲等认为本病可参照 反胃 吐酸 吞酸 胃痛 嘈杂 胸痹 噎膈 梅核气 等相关疾病进行诊断 1.2 中医病因病机中医认为, 胃食管反流病是由肝胆脾肺气机升降功能失调所致, 本病病位在胃, 与肝 [18] 脾 胆关系密切 肖汉玺把忧思恼怒, 气郁伤肝, 肝木乘土, 横逆犯胃导致胃失和降 [19] 胃气上逆作为其基本病机, 情志不畅 肝气犯胃为其发病关键 单兆伟认为胃食管反流 [20] 病主要病机为脾胃虚损 阴火浊邪上逆 叶庆莲等认为饮食不节, 中焦郁热, 湿浊中阻, 胃失和降 ; 迁延日久, 脾胃虚弱, 肝气乘伐, 脾胃运化升降失司, 气机郁滞, 肝气夹胃浊 [21] 上逆而生诸症 病机为脾虚肝乘, 中焦气机郁滞, 胃气上逆 邓聪等认为病因病机应责 [22] 之于 气 虚, 基本病机在于气机之升降出人失常, 胃气上逆而致病 江家赞认为其病因主要有七情所伤 饮食不节 外邪内侵 体质虚弱等方面, 病机主要与肝胆的疏泄 [23] 功能和脾胃的运化和升降功能失调有关 危北海指出关键病机在于脾胃升降功能失常, 2

11 南京中医药大学硕士学位论文 中焦气机阻滞不畅, 在各种致病诱因的作用下引起脾胃内伤 肝气郁结 肝木克土 升降失序 胃气不降而上逆 胃十二指肠内容物不得下行 反流入食管而发病 1.3 中医胃食管反流病治疗进展 辨证治疗 [24] 吴建一将 105 例本病辨为肝胃不和 脾虚气滞 阴虚胃热 脾胃湿热四型, 分别采用柴胡疏肝散 香砂六君子汤和丁香柿蒂汤 甘露饮合丹栀逍遥散 藿香正气散合平胃散加减治疗, 经 2~4 周治疗, 结果显效 54 例, 有效 41 例, 无效 10 例, 总有效率 90.48% [25] 曹娜娅等将 64 例本病辨为脾胃湿热 肝胃不和 痰浊阻胃 脾胃虚寒四型, 分别采用连朴苓草汤 疏肝和胃汤 导痰汤 黄芪建中汤加减治疗, 经 6 周治疗, 结果显效 34 例, [26] 有效 25 例, 无效 5 例, 总有效率 92. 2% 水正等将本病 52 例辨为肝胃不和 痰气郁结 脾胃湿热 脾胃虚弱四型, 分别采用加味柴胡疏肝散 四七汤加减 平陈泻心汤加减 小建中汤加味治疗, 经两个月治疗, 结果治愈 28 例, 显效 17 例, 有效 5 例, 无效 2 例, 总 [27] 有效率 96.15% 王邦彦将本病 47 例辨为肝胃不和 脾虚气滞 胃腑湿热 痰热瘀阻, 分别采用四逆散 香砂六君子汤和旋覆代赭汤 温胆汤 启膈散加减治疗, 经 4 周治疗, 结果治愈 30 例, 好转 15 例, 无效 2 例, 总有效率 95.74% 基本方加减治疗 [28] 刘信强等以自拟建中左金汤, 组成 : 半夏 黄连 吴茱萸 桂枝 白芍 瓦楞子 乌贼骨 生姜 炙甘草, 呕吐者加代赭石, 旋复花 ; 便秘者加槟榔, 莱菔子 ; 肝气郁结者加柴胡, 川楝子 ; 舌苔黄厚腻者黄连加量 ; 胃阴不足者加麦冬, 百合 治疗本病 51 例, 结果总有效率 92.16%, 而对照组采用胃复安 雷尼替丁治疗, 总有效率仅 73.9%, 经统计 [29] 学处理, 两组间存在显著差异 (P<0.05) 孙丽群用半夏泻心汤加减, 组成 : 半夏 党参 黄芩 黄连 甘草 干姜 大枣, 胸闷 呕恶 苔黄腻者去党参 干姜, 加生姜 木香 枳壳 ; 腹胀便溏 四肢乏软者去黄芩, 加白术 茯苓 柴胡, 治疗 45 例, 结果总有效率 95.5%, 而对照组采用吗丁啉 硫糖铝片 雷尼替丁, 治疗 30 例, 结果总有效率 83.0%, [30] 两组经统计学处理, 具有显著性差异 (P<0.05) 翟兴红等自拟疏肝降逆汤, 组成 : 柴胡 白芍 枳实 半夏 木香 乌贼骨 代赭石 肝胃郁热证兼见口干 口苦 大便秘结者加黄连 蒲公英 生大黄, 疗程 4 周, 治疗 GERD 患者 70 例, 结果总有效率 92.12%, 而对照组采用泰胃美及吗丁啉治疗, 总有效率仅 70.10%, 经统计学处理, 两组比较差异显 [31] 著 (P<0.01) 吴林用半夏泻心汤加减为基础方, 半夏 黄芩 枳实 蒲公英 黄连 吴茱萸 甘草 苏叶 白芍 党参 生黄芪 白芨 三七粉, 泛酸甚者加瓦楞子 煅乌贼骨 浙贝母, 腹胀甚者加厚朴 莱菔子 槟榔, 疗程 1 个月, 结果 : 治愈 20 例, 好转 35 [32] 例, 无效 4 例, 总有效率 93.22% 王亚平等以加味四逆散, 组成 : 柴胡 白芍 枳实 丹皮 黄连 半夏 党参 炙甘草, 嘈杂 反酸明显者加煅乌贼骨 煅瓦楞子制酸 ; 痛甚加川楝子 延胡索行气止痛 ; 嗳气加旋复花 代赭石 ; 口苦舌苔黄腻者, 加黄芩 栀子, 3

12 第一部分理论研究 而对照组采用雷尼替丁和吗丁啉治疗 结果治疗组的临床综合疗效与胃镜下黏膜炎症改善情况与对照组相比无明显差异 (P>0.05), 但两组复发率比较, 治疗组明显较对照组低, 两组差异显著 (P<0.05) 专方治疗 [33] 骆新莹将 94 例反流性食管炎患者, 随机分为治疗组 64 例和对照组 32 例, 治疗组采用调中汤, 组成 : 党参 白术 茯苓 半夏 陈皮 枳壳 柴胡 蒲公英 煅瓦楞子 白芍 三棱 莪术, 对照组用普瑞博思片 10mg, 庆大霉素针 8 万单位, 雷尼替丁胶囊 0.15g 治疗两个疗程后复查, 结果 : 治疗组治愈 30 例, 显效 19 例, 有效 12 例, 无效 2 例, 总有效率 96.87%, 对照组治愈 8 例, 显效 7 例, 有效 9 例, 无效 6 例, 总有效率 80%, 经统 [34] 计分析, 两组疗效比较具有显著性差异 (P<0.05) 陈建永等将 63 例 GERD 患者随机分为治疗组 30 例及对照组 33 例,, 治疗组采用枳术丸加减方, 组成枳壳 白术 吴茱萸 黄连 半夏 白芍 浙贝母 煅瓦楞子 ; 对照组采用雷尼替丁片联合西沙比利片, 疗程均为 8 周 结果 : 两组治疗后其症状积分 食管压力测定 24h 食管 ph 监测和血胃动素水平均 [35] 较治疗前情况好转 (P<0.05) 邓惠民采用疏肝和胃方, 组成 : 柴胡 12g, 延胡索 10g, 党参 12g, 白术 12g, 枳实 12g, 厚朴 10g, 半夏 12g, 陈皮 10g, 白芍 12g,, 甘草 3g, 白芨 15 g, 海螵蛸 24 g, 煅瓦楞子 24 g, 疗程两个月, 治疗 GERD30 例, 总有效率为 86.67% [36] 陈增沛等将反流性食管炎患者 95 例随机分为疏肝抑酸汤 37 例, 奥美拉唑组 31 例, 雷尼替丁组 27 例, 其中疏肝抑酸汤组用疏肝抑酸汤, 组成 : 柴胡 12g, 枳壳 12g, 香附 9g, 川芎 12g, 白芍 15g, 干姜 9g, 蒲公英 30g, 海螵蛸 30g, 娑罗子 9g, 炙甘草 6g; 奥美拉唑组用奥美拉唑 多潘立酮 ; 雷尼替丁组用雷尼替丁 多潘立酮, 结果疏肝抑酸汤组总有效率 94.6%, 奥美拉唑组总有效率 93.5%, 雷尼替丁组总有效率 77.8%, 经统计学分析与 [37] 雷尼替丁组比较有显著差异 (P<0.01) 万麟等将 81 例反流性食管炎患者, 随机分为治疗组 41 例和对照组 40 例, 治疗组用旋覆代赭汤加味基本方, 组成 : 代赭石 生姜 旋覆花 人参 吴茱萸 炙甘草 半夏 黄连 大枣 煅瓦楞子 煅乌贼骨, 对照组用用吗叮啉 ( 多潘立酮 ) 及雷尼替丁, 治疗 4 周, 停药 3 个月后观察疗效, 结果治疗组痊愈 20 例, 好转 17 例, 总有效率 90.2%,1~3 年随访观察复发 13 例, 复发率为 35.1%, 对照组 40 例, 痊愈 11 例, 好转 10 例, 总有效率 52.5%,1~3 年之后随访观察, 结果复发 15 例, 复发率 71.4%, 经统计学分析治疗组与对照组总有效率及复发率比较有显著性差异 (P<0.01) 针灸及外治法 [38] 李恒森等采用菌类药物鬼笔 ( 为鬼笔科植物细皱鬼笔的子实体 ) 胸骨外局部涂擦, 每次涂擦 3 遍, 每天 3 次,10 天为一疗程, 共治 20 例, 结果显效 11 例, 有效 5 例, 好转 3 [39] 例, 无效 1 例, 总有效率为 95% 谢胜等将 80 例胃食管反流病患者, 随机治疗组 40 例与对照组 40 例, 治疗组采用药穴指针疗法, 用药物组成 : 郁金 24g, 香附 20g, 丁香 10g, 黄连 6g, 吴茱萸 10g, 陈皮 18g, 半夏 24g, 旋覆花 10g, 厚朴 24g, 槟榔 24g, 生姜 10g, 4

13 南京中医药大学硕士学位论文 术者每次以适量棉花缠指, 然后沾少许药液, 涂敷于患者双侧足太阳膀胱经肝俞 胆俞 胃俞及脾俞穴位上, 先后予以按揉法 扣法及捏法, 每次操作 15min, 每日 2 次,l 个疗程为 3 周, 连续治疗 1 个疗程, 而对照组采用口服服奥美拉肠溶片和西沙比利片, 亦连续治疗 3 周, 疗程与治疗组相同, 结果两组总体疗效比较, 治疗组痊愈 16 例, 显效 3 例, 有效 20 例, 无效 1 例, 总有效率 97.5%, 对照组痊愈 11 例, 显效 0 例, 有效 21 例, 无效 8 例, 总有效率 80% 经统计学分析, 治疗组与对照组疗效比较有显著差异性 (p<0.05) 周国 [40] 赢采用电针和耳针联合, 电针用天突 鸠尾 中脘 内关 足三里 三阴交 丰隆 公孙等, 耳针选食管 贲门 胃 内分泌 神门等, 对照组采用奥美拉唑 西沙必利, 经 2 [41] 个疗程后, 疗效比较, 治疗组显著优于对照组组 (P<0.01) 陈敏等对 36 例反流性食管炎患者, 采用针刺天鼎穴 膈俞穴配合内服法莫替丁的方法, 结果总有效率 91.6% 马日海 [42] 等采用手法纠正 7~10 胸椎关节错位治疗反流性食管炎, 治疗 1~2 次后, 反流性症状消失, 病人获得满意效果 中西医结合治疗 [43] 贺松其将 70 例胆胃食管反流病患者, 随机分为治疗组 42 例与对照组 28 例, 治疗组予旋覆代赭汤合枳实消痞丸化裁, 另加服雷尼替丁 吗丁啉及丽珠得乐, 治疗组单纯西药治疗,30 天为一疗程, 连续治疗一个疗程, 结果 42 例治疗组患者, 痊愈 26 例, 显效 13 例, 有效 2 例, 无效 1 例, 总有效率为 97%, 而 28 例对照组患者, 痊愈 10 例, 显效 7 [44] 例, 有效 2 例, 无效 9 例, 总有率为 68% 徐海荣等将 116 例胃食管反流病患者, 随机分为治疗组 58 例与对照组 58 例, 治疗组按照中医辨证论治, 辨为肝胃郁热 肝胃不和 脾胃虚弱 脾胃虚寒 痰气郁阻五型, 在西药基础上根据不同证型运用不同中成药联合治疗, 对照组单用西药奥美拉唑 莫沙必利,30 天设为一疗程, 共治疗两个疗程, 结果治疗组有效率 84.5%, 而对照组有效率仅为 67.2%, 经统计学分析, 两组间有效率比较具有显 [45] 著性差异 (P<0.05) 王莎莎等将 68 例胃食管反流病患者, 随机分为治疗组 38 例与对照组 30 例, 治疗组予以健脾和胃汤加减, 其组成中主药为 : 党参 炒白术 柴胡 当归 陈皮 白芍 砂仁等, 联合西药雷尼替丁及吗丁啉治疗, 以 30 天为一疗程, 共治疗一个疗程, 而对照组单用西药雷尼替丁和吗丁啉, 以 28 天为一疗程, 共治疗一个疗程, 结果 : 治疗组总有效率为 97.36%, 而对照组仅为 76.67%, 经统计学处理, 两组有效率比较具有 [46] 显著性差异 (P <0. 01) 孙梅等将 62 例胃食管反流病患者, 随机分为两组, 治疗组 32 例和对照组 30 例, 其中治疗组采用温胆汤加味合奥美拉唑治疗, 对照组单用奥美拉唑和多潘立酮治疗, 共治疗八周, 结果治疗组总有效率 90.63%, 而对照组总有效率仅为 76.67% [47] 陆晔等 将 79 例胃食管反流病患者, 随机分为治疗组 42 例与对照组 37 例, 治疗组采用自拟健脾理气汤, 组成 : 党参 10g 当归 10g 赤芍 15g 茯苓 15g 青皮 10g 陈皮 10g 木香 10g 半夏 10g( 包煎 ) 旋覆花 10g 厚朴 10g 煅瓦楞子 12g 山药 10g 联合西药奥美拉唑 多潘立酮或西沙必利治疗, 而对照组单纯采用西药治疗, 结果治疗组显效 27 例, 5

14 第一部分理论研究 好转 13 例, 无效 2 例, 总有效率为 95.2%, 对照组显效 13 例, 好转 15 例, 无效 9 例, 总有效率为 75.7% 2 柴胡疏肝散立方依据 2.1 柴胡疏肝散处方分析柴胡疏肝散出自明代 张介宾 景岳全书 古方八阵 散阵 一书, 原方用于 治胁肋疼痛, 寒热往来, 由 醋炒陈皮 柴胡各二钱, 川芎 麸炒枳壳 芍药各一钱半, 炙甘草五分, 香附一钱半 组成, 煎服法为 水一盅半, 煎八分, 食前服, 主治肝郁气滞证, 功用疏肝理气 健脾和胃 活血止痛 柴胡, 苦 辛, 微寒, 归肝胆经, 功效疏散退热, 疏肝解郁, 升阳举陷 本经 : 主心腹肠胃结气, 饮食积聚, 寒热邪气, 推陈致新 本草正义 : 约而言之, 柴胡主治, 止有二层 ; 一为邪实, 则为外邪之在半表半里者, 引而出之, 使达于表而外邪自发 ; 一为正虚, 则为清气之陷于阴分者, 举而升之, 使反其宅, 而中气自振 川芎, 辛 温, 归肝 胆 心包经, 功效活血行气, 祛风止痛 本草纲目 : 川芎血中气药也 辛以散之, 故气郁者宜之 香附, 辛 微苦 微甘 平, 归肝 脾 三焦经, 功效疏肝理气, 调经止痛 本草纲目 : 利三焦, 解六郁, 消饮食积聚 痰饮痞满, 胕肿腹胀, 脚气, 止心腹 肢体 头目 齿耳诸痛, 陈皮, 辛 苦 温, 归肺 脾经, 功效理气健脾, 燥湿化痰 本经 : 主胸中瘕热, 逆气, 利水谷, 久服去臭下气 本草纲目 : 疗呕哕反胃嘈杂, 时吐清水, 痰痞咳疟, 大便闭塞, 妇人乳痈 入食料, 解鱼腥毒 白芍, 苦 酸 甘 微寒, 归肝 脾经, 功效养血调经, 平肝止痛, 敛阴止汗 本草备要 : 补血, 泻肝, 益脾, 敛肝阴 本草求真 : 赤芍药与白芍药主治略同 但白则有敛阴益营之功, 赤则只有散邪行血之意 ; 白则能于土中泻木, 赤则能于血中活滞 方中柴胡药性升散, 能升发肝之清气为君 ; 香附理气疏肝, 助柴胡以解肝郁 ; 川芎行气活血而止痛, 助柴胡以解肝经之郁滞, 共为臣药, 陈皮理气行滞, 白芍养血敛阴, 柔肝, 补脾胃, 调理肝胃气机, 枳壳辛行苦降, 降利肝郁之逆气, 与柴胡相反相成为调畅气机之关键, 使气机升降有序, 气血运行复常 ; 甘草和中缓急, 敛阴养血, 缓急止痛 ; 诸药配伍, 补泻兼施, 实现疏肝补脾, 行气解郁之功, 使肝气平, 脾气健, 病情向愈 2.2 柴胡疏肝散的现代研究 改善胃肠功能 [48] 刘汶门诊随机选取 35 例功能性消化不良患者, 辨证为肝气郁结型, 设为治疗组, 另随机选取 20 例健康志愿者, 设为对照组, 治疗组仅服柴胡疏肝散汤剂,4 周为一个疗程, 连续治疗一个疗程, 观察患者症状改善情况 饮水试验 胃排空情况 胃动素水平等指标, 6

15 南京中医药大学硕士学位论文 结果治疗前后两组餐后饱胀不适 上腹疼痛等症状积分改变情况, 经统计学分析, 有统计学意义, 治疗组胃排空均数治疗后较治疗前, 经统计学分析, 具有显著性差异 (P<0.05), 饮水试验饮水量, 治疗组较对照组明显增多, 经统计学处理, 具有显著性差异 (P<0.05), 胃肠激素促肾上腺皮质激素释放激素 胃动素 瘦素水平治疗组治疗前后, 经统计学处理, 具有统计学意义 (P<0.05), 说明柴胡舒肝散能够促进胃排空 减弱内脏敏感性, 调节胃肠功能 表明柴胡疏肝散可显著改善实验性肝郁证小鼠的胃肠功能 抗抑郁作用 [49] 李云辉等用柴胡疏肝散处理慢性应激抑郁模型大鼠, 结果显示柴胡疏肝散能显著增加慢性应激抑郁大鼠体质量, 增加其在敞箱实验中的水平运动 垂直运动得分和清洁动作次数, 减少中央格停留时间, 显著提高糖水消耗, 而且使抑郁模型大鼠血浆促肾上腺皮质激素释放激素和促肾上腺皮质激素含量趋于正常, 说明柴胡疏肝散能有效的改善抑郁症患 [50] 者的心理应激 熊振芳等用加味柴胡疏肝散煎剂灌胃大鼠, 研究发现, 本方能部分对抗应激导致的大鼠体重增长缓慢和高促肾上腺皮质激素释放激素, 并能增加应激大鼠对蔗糖水的摄入量, 为本方抗抑郁作用提供了新的证据 增强机体免疫功能 [51] 杨冬花等体外培养外周血 T 淋巴细胞, 分别采用 MTT 法及 ELISA 法检测, 肝郁证患者以及运用柴胡疏肝散治疗后,T 细胞的增殖能力 细胞因子 IFN-γ IL-4 的含量 结果肝郁证患者与正常组比较, 其 T 淋巴细胞的增殖能力较之前有所下降, 增殖指数显著的下降 (P<0.05); IL-4 细胞因子的含量较之前明显减少 (P<0.05),IFN-γ 细胞因子的含量则较之前有明显的升高 (P<0.05),Th 细胞有向 Th1 向偏移趋势 用柴胡疏肝散治疗后, 肝郁证组与正常组相比较, 各项免疫指标基本恢复到了正常水平 ( 均 P>0.05),Th1 Th2 则趋于平衡 此研究表明, 肝气郁结证患者 T 淋巴细胞免疫功能紊乱, 主要表现在它的增殖能力下降,Th1/Th2 细胞因子处于失平衡状态,Th 细胞 Th1 向偏移, 而柴胡疏肝散可以有效地纠正 T 淋巴细胞免疫功能紊乱状态 3 耳穴选穴依据 中医学认为, 构成人体的各个部分之间是紧密相连的 在诊治疾病方面, 往往通过 司外揣内 的思维方法, 从局部的变化推测内脏状况, 又从调治局部来治疗内脏的病变, 其原理在于, 人身的某一局部或部分常具有全身缩影的特征 耳郭是人体上一个相对独立的器官, 虽然占全身比例很小, 却能反映整体的情况 祖国医学认为耳与五脏六腑 经络有着密切的联系, 如 灵枢 邪气藏腑病形篇 曰 : 十二经脉, 三百六十五络, 其气皆上于面走空窍, 其精阳之气, 上走于目而为晴, 其别气走于耳而为听 灵枢 经脉篇 曰 : 小肠手太阳之脉, 其支者 却入耳中, 三焦手少阳之脉, 其支者 系耳后直上出耳上角 其支者, 从耳后入耳中, 出走耳 7

16 第一部分理论研究 前, 手阳明之别 入耳, 会于宗脉, 胃足阳明之脉 上耳前, 膀胱足太阳之脉 其支者, 从巅至耳角 而 素问 缪刺论 曰 : 邪客于手足少阴太阴足阳明之络, 此五络皆会于耳中 素问 金匮真言论 曰 : 心开窍于耳 素问 藏气法时论篇 曰 : 肝病者, 虚则, 耳无所闻, 气逆则头痛耳聋不聪 素问 玉机真藏论篇 谓 : 脾 其不及则令人九窍不通 难经 四十难 曰 : 肺主声, 令耳闻声 杂病源流犀浊 曰: 肺主气, 一身之气贯于耳 灵枢 五阅五使篇 还曰 : 耳者, 肾之官也 灵枢 脉度 曰 : 肾气通于耳, 肾和则耳能闻五音矣 素问 阴阳应象大论篇 曰 : 肾主耳, 在藏为肾, 在窍为耳 灵枢 海论 曰 : 髓海不足, 则脑转耳鸣 本世纪 50 年代 (1957 年 ), 法国医学博士 P.Nogier 发现 外耳并非单纯为一弯曲软骨, 它与内脏存在密切关系, 内脏患病时在耳廓上有相应的反应出现, 并提出形如胚胎的倒置耳穴图, 对我国医学工作者是个很大的启发 50 年来, 我国学者从耳穴与经络 耳穴与脏腑 耳穴与神经 耳穴与内分泌 耳穴与免疫 耳穴的生物电学说 生物控制论学说 生物全息学说 免疫学说等多个方面探讨耳穴的理论基础, 均取得了一定的成绩 20 世纪 60~80 年代人们认为, 刺激耳穴内脏点, 可诱发相应经脉和其他经脉的感传 ; 或认为同一耳穴可诱导全身十四经每一条经感传 ; 或许多耳穴也能诱发同一经脉的感传 90 年代后, 随着相关现代科技的提高和介入, 耳穴经络感传现象研究进一步深入 用耳穴测仪测定耳穴时, 耳肝 胆 心 胃 膀胱 肺等均出现经络感传, 并且沿同名经脉的路线循行 ; 刺激非耳穴时, 未发现经络感传现象, 认为耳穴定位具有特异性 [52] [53] 黄丽春对耳廓做了大量的电测定, 当人躯体 内脏组织 器官患病时, 与病变部位相关的耳穴上电阻值明显降低大约 10~15 倍, 与疾病相关的耳穴良导电点和正常部位有明显差异 对各系统疾病患进行耳廓压痛检查, 统计发现, 心血管病人耳心穴阳性率为 85.35%; 消化系统病人耳穴压痛阳性率为 84.4%; 泌尿系统病人耳肾穴压痛阳性率为 80%; 呼吸系统病人 [54] 耳肺穴压痛阳性率为 50%; 各类病人平均压痛阳性率为 78.36% 朱兵等对 64 例癌症患者和 38 例健康人的 20 个穴位的电学特性进行相关分析, 并作统计学处理, 发现耳穴食道 [55] 胃和肝对相应器官的病变均能够有其特异性的反应 张诗兴通过研究发现耳甲部和外耳道口后缘及下缘皮肤由面神经 舌咽神经和迷走神经支配 ; 耳屏 外耳道口之前缘及上缘 耳轮脚和耳轮及耳周之前部皮肤由耳颞神经支配 ; 耳垂 耳轮及耳周之后部和对耳轮皮肤由耳大神经支配 ; 耳廓及耳周之上部皮肤由枕小神经支配, 说明内脏代表区由面神经 舌 [56] 咽神经和迷走神经支配, 而躯体代表区由耳颞神经 耳大神经及枕小神经支配 孙方军用白芥子压贴耳穴治疗胃痉挛及胆绞痛 30 例, 选穴神门 皮质下 胃 ( 肝 ), 有效率 90% [57] 黄月琴等用中药配合王不留行籽耳穴贴敷治疗胆囊炎 51 例, 选穴交感 肝, 结果有效 [58] 率 96.08% 刘涓等选取耳穴敏感点中 26 个穴位, 对肝 食道 三焦 脾 胰胆 艇中 胃和神门 8 个穴位的压痛阳性率进行比较, 并评价其相关性, 结果这 8 个穴位相关性排列依次为肝 > 艇中 > 食道 > 三焦 > 脾 > 胰胆 > 神门, 并再进行左耳和右耳对这 8 个穴位在耳穴的分 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 布进行特异的比较, 结果它们的耳穴压痛敏感点在左右耳的分布上没有显著性差异 田华 [59] 等用王不留行籽贴压肝 脾 心 肺等穴, 嘱咐患者自按每天 4 次, 共治疗 60 天, 结果测血清丙二醛含量明显降低, 而超氧化物歧化酶活性较受试明显增高, 统计学分析, 具有显著性差异 (P<0.05), 说明耳穴按压能改善患者内分泌水平, 为抗衰老研究提供良好思路 4 西医对 GERD 的认识 4.1 胃食管反流病的发病机制胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病, 目前认为其主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击的作用及其他因素 抗反流防御机制减弱 (1) 食管下括约肌 (Lower esophageal sphincter,les) 功能失调下食管括约肌 LES 是食管末端长 1.5-3cm 的高压带 LES 功能失调在 GERD 发病中起重要作用 一过性下食管括约肌松弛 (TLESR) 下食管括约肌压力(LESP) 降低和裂孔疝是引起 GERD 的 3 个主要因素 1TLESR 是引起胃食管反流病的主要因素 :TLESRs 是指非吞咽情况下 LES 发生自发性松弛, 可持续 8-10s, 松弛时间明显长于吞咽时的 LES, 并常伴有胃食管反流 目前认为 TLESRs 是正常人生理性胃食管反流病的主要原因, 胃酸和胆汁酸刺激食管粘膜可引起一系列症状 据文献报道食管压力和食管 ph 监测时发现大多数反流发生于 TLESR 出现时 GERD 患者发生率为每小时 38 次, 健康人每小时 26 次, 健康人 40%~50% 的 TLESR 伴有酸反流, 而 GERD 高达 60%~70%, 目前认为介导 TLESR 的重要抑制性神经递质 γ- 氨基丁酸存在于脑干中, 通过神经调节作用于 γ- 氨基丁酸受体, 可抑制一过性下食管括约肌松弛 [60] 2LESP 降低 : 正常人静息时 LES 为 10-30mmHg, 为一高压带, 可防止胃内容物反流入食管, 正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起食管下括约肌收缩, 使 LESP 压力成倍增加以防止 GERD 的发生,LESP 与 LES 的长度有关, 如 LES 总长度过短, 小于 2.0cm,LES 腹段过短, 小于 1.0cm, 均可使 LESP 降低, 尤其是 LES 腹段过短使其不能随腹内压增高而增加, 易导致反流, 一些其他因素可导致 LESP 降低, 如某些激素 ( 缩胆囊素 胰升糖素 血管活性肠肽等 ) 食物( 巧克力 咖啡 高脂肪等 ) 药物( 钙通道阻滞剂 吗啡 安定 ) 腹内压增高及胃内压增高可引起 LES 压相对降低, 如妊娠 腹水 呕吐 负重劳动 胃扩张 胃排空延迟等 另外, 膈肌脚抗反流作用减弱也是引起胃食管反流的重要病理生理因素 3 食管裂空疝 : 食管裂空疝指食管胃交接处和部分胃底通过膈脚上的裂空疝进入胸腔 食管裂空疝时, 其膈脚对 LES 的加强作用减弱或消失,LES 压降低, 食管裂孔疝可影响 LES 关闭, 加重反流并降低食管对酸的清除, 导致胃食管反流病 9

18 第一部分理论研究 (2) 食管清除能力下降正常食管酸清除包括食管排空和唾液中和两部分 当酸性内容物反流时, 只需 1~2 次食管继发性蠕动即可排空几乎所有的反流物 正常人每小时约有 1000~1500ml 唾液流经食管入胃, 唾液 ph 为 6~8, 残留于食管粘膜陷窝的少量酸液即被中和, 减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限, 有防止 RE 发生的作用 夜间睡眠时唾液分泌几乎停止, 食管继发性蠕动也极少出现, 夜间的食管酸廓清明显延迟, 所以夜间胃食管反流 (GER) 的危害更为严重 [61] [62] 孙晓红等报道,GERD 患者的食管远端蠕动波幅和有效收缩率较健康人明显降低, 且与酸反流程度呈负相关, 证实在反流中食管远端酸清除障碍有极为重要的作用 (3) 食管粘膜防御功能降低在胃食管反流病中, 仅有 48%~79% 患者发生食管炎症, 另一部分患者虽有反流症状, 却没有明显的食管黏膜损害, 提示食管黏膜对反流物有防御作用, 这种防御作用称之为食管黏膜组织抵抗力 食管黏膜有三层防御屏障 : 上皮前屏障, 其黏液可中和胃酸及蛋白酶, 但防御作用有限 ; 上皮层屏障 ( 为复层鳞状上皮 ) 结构紧密排列, 使反流物难以通过, 是重要的抵抗屏障 ; 上皮后屏障 ( 黏膜的血液供应 ), 其丰富血液供应既有使上皮免受损害又有使受损害的上皮及时恢复正常的双向调节作用 另外食管壁肌张力对防止酸损伤亦有一定的作用 当上述防御屏障受损伤时, 即使在正常反流情况下, 亦可导致食管炎 反流物对食管粘膜攻击的作用酸作为 GERD 发病最主要的攻击因子, 历来为大家所共识 但近年研究显示胆汁反 [63] 流是 GERD 发病的一个不可忽视的因素 许军英等对 GERD 患者行 24 小时食管 ph 和胆汁监测, 结果显示反流性食管炎组患者中存在胆汁反流的高达 72.4%, 酸与胆汁并存的混合反流的患者占 62.1%, 非糜烂性反流病组患者以单纯胆汁反流为主者占 42.9% 据许 [64] 国铭等研究报道, 反流性食管炎患者中酸及胆汁的反流占 64.7%, 而单纯酸反流者占 23.5%, 单纯胆汁反流者仅占 6% 其他因素包括内脏高敏感性 胃排空异常 心理社会因素 幽门螺杆菌等 (1) 内脏高敏感性对酸和 ( 或 ) 机械性刺激的感受性增高, 进而导致不适 疼痛等知觉, 即内脏高敏感性 部分患者 24h 食管 ph 监测正常, 而胃食管反流症状指数阳性, 说明生 [65] 理水平酸反流可导致烧心, 这些患者对胃酸有高敏感性 Sarker 等在健康个体中证实, 向远端食管灌注 0.1N 盐酸, 浸润 30min, 可增加非盐酸暴露的近段食管对电刺激的敏感性, [66] 表明食管内感觉阈值的降低与酸的化学刺激的影响有密切关系 另有研究表明正常酸反流, 非糜烂性反流病患者对酸敏感性高于异常酸反流非糜烂性反流病患者和反流性食管炎患者 (2) 胃排空异常约 1/2 的 GERD 患者的胃排空延缓 研究已显示, 胃扩张可通过迷走神经反射途径引起 LES 松弛, 因而餐后较长时间的胃扩张, 容易诱发 LES 松弛, 降低 LES 的屏障作用, 导致 GERD 任何原因导致的胃排空延迟均可加重反流, 如幽门梗阻, 幽门括 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 约肌功能不全等 [67] (3) 心理社会因素 vidan 等研究显示人群中有心理障碍者反流症状比没有心理障碍 [68] 者出现的频率要更高, 另有 Pilotto 报道反流性食管炎的愈合与患者的抑郁状态改善有明显的相关性 (4) 幽门螺杆菌幽门螺杆菌与胃炎 溃疡病以及胃癌的关系已基本明确, 但 Hp 与 GERD 的关系尚未证实, 关于 Hp 是诱发 GERD 还是具有保护作用的争议仍然较多, 有研究提示 [69] 消化性溃疡或胃炎患者根除 Hp 后并不增加 GERD 的发病率 Befrits 等对 126 例十二指肠溃疡患者在治疗后两年之后随访, 结果发现食管炎的发生与根除 Hp 无明显关系 [70] Manifold 等对 25 例幽门螺杆菌感染阳性的胃炎患者进行 Hp 根除的治疗后, 并与 10 例健康正常人进行对照, 结果发现根除 Hp 后对食管酸反流并无明显影响 国内文献尚有争议, 有报道表明 Hp 在反流性食管炎的发生中可能具有一定保护作用, 反流性食管炎多发生于 Hp 阴性患者,Hp 阳性患者反流性食管炎的炎症程度反而较轻, 但经统计学分析, 并未显示出明显的差异 [71] 一些研究显示 Hp 对胃食管反流病患者是保护因素,Hp 感染人群中有 GERD 者明显低于无 GERD 者, 但亦有人研究表示, 这种差异的出现可能与不同人的研究地区有关 [72] 因此, 就目前研究现状而言,Hp 在 GERD 发生机制中的作用还很难做出一个明确的定论 此外, 有人研究显示胃食管反流病的遗传可能性为 31%, 具有明显遗传倾向 [73] 1.2 GERD 的诊断 (1) 根据 GERD 症状群做出诊断 1 有典型的烧心和反流症状, 且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据, 临床上可考虑为 GERD 2 有食管外症状, 如慢性咳嗽 哮喘 咽炎等, 应判断症状是否与反流有关 可以根据有无合并典型的反流症状, 或依据食管 ph 监测结果, 或采用给予 2~3 个月的 PPI 治疗并观察其食管外症状控制情况来诊断 (2) 上消化道内镜检查消化内镜是 RE 的主要诊断方法 由于我国是胃癌和食管癌高发国家, 对拟诊患者一般先行内镜检查, 特别是症状发生频繁 程度严重 伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者, 或患者自身希望行内镜检查时 上消化道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎以及有无合并症和并发症, 如食管裂孔疝 食管炎性狭窄 食管癌等, 有助于 NERD 的诊断 与先行诊断性治疗相比, 先行内镜检查能有效缩短诊断时间 研究证实有反流症状的 GERD 患者可能间断性地出现食管黏膜破损 (3)24h 食管 PH 值检测它能详细显示酸反流 昼夜酸反流规律 酸反流与症状的关系及患者对治疗的反应, 曾一度认为是 金标准, 但是用于烧心患者, 只有 55% 的患者对反流的诊断有特异性 24 小时 PH 值检测还是有很大的局限性, 且其运用尚不普遍 (4) 食管吞钡 X 线检查由于其阳性率及敏感率均不高, 现在运用不普遍 (5) 食管测压食管测压技术可发现 GERD 患者 LES 静息压低下或出现一过性下食管括约肌松弛 由于食管测压不能直接反映胃食管反流, 因此该技术主要用于食管 ph 电极定 11

20 第一部分理论研究 位, 预测抗反流治疗的疗效和是否需要长期质子泵抑制剂维持治疗 (6) 食管胆汁反流测定部分 GERD 患者的发病有非酸性反流物质因素参与, 特别是与胆汁反流相关, 可通过检测胆红素以反应是否存在胆汁反流及其程度 但多数十二指肠内容物反流与胃内容物反流同时存在, 且抑酸治疗后症状有所缓解, 因此胆汁反流检测的应用有一定局限性 (7) 诊断性治疗对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者, 尤其是上消化道内镜检查阴性时, 质子泵抑制剂 (PPI) 诊断性治疗已被证实是行之有效的方法 建议服用标准剂量 PPI, 每日 2 次, 疗程 1~2 周 服药后如症状明显改善, 则支持酸相关 GERD 的诊断 ; 如症状改善不明显, 则可能有酸以外的因素参与或不支持 GERD 诊断 PPI 试验方便 可行 无创和敏感性高, 但特异性低 (8) 反流问卷反流性疾病诊断问卷 (RDQ) 计分, 己有研究表明 :RDQ 是 GERD 的特异性生活质量测量工具, 在不同患者组内和组间具有花费时间短 可靠 有效和敏感的特点 [74] (9) 其他核素胃食管反流检查是用同位素标记物标记试餐, 对患者静息状态及腹部不同程度加压情况下进行食管区域 γ 照相计数, 测算其有无过多的胃食管反流 LESP 异常低下者可获阳性结果, 延长检查时间可增加其阳性率 食管多通道腔内阻抗监测通过阻抗变化可判断液体抑或气体反流 目前食管多通道腔内阻抗导管均带有 ph 监测通道, 可进一步区分酸反流 弱酸反流及弱碱反流, 提高与症状关联的反流的发现率 从而可用以提高 GERD 的诊断率, 尤其是以非酸反流为主患者的诊断 ; 抗反流手术前及术后的评估 ; 难治性 GERD 病因的寻找 ; 不典型反流症状的 GERD 患者的诊断 ; 确诊功能性烧心患者 观察食管黏膜超微结构可了解反流的病理生理学基础 ; 无线食管 ph 测定可提供更长时间的酸反流检测 ; 食管腔内阻抗技术可监测所有反流事件, 明确反流物的性质 ( 气体 液体或气体液体混合 ), 与食管 ph 联合监测可明确酸反流或非酸反流及其反流与症状的关系 4.3 胃食管反流病的治疗包括改变生活方式 药物治疗 内镜治疗 手术治疗等 改变生活方式改变生活方式可能有助于改善食管反流症状, 包括 : 限制饮酒 戒烟 ; 减少或避免进食可能增加胃食管反流的食物如 : 高脂食物 巧克力 浓茶 咖啡等 ; 避免过饱 ; 睡前 3 小时不再进食 ; 衣着宽松 ; 肥胖者应减肥 ; 抬高床头睡觉等 但这些对于多数患者而言并不足以控制症状 目前尚无关于改变生活方式与 GERD 治疗的对照研究, 亦缺乏改变生活方式对患者生活质量潜在负面影响的研究资料 药物治疗抑酸剂是治疗 GERD 的关键措施, 包括 初始治疗与维持治疗 两个阶段 抑制胃酸的药物有 :H 2 受体拮抗剂 (H 2 RA) 和质子泵抑制剂 (PPI) 等 12

21 南京中医药大学硕士学位论文 初始治疗目的是尽快缓解症状, 治愈食管炎 1H 2 RA 仅适用于轻至中度 GERD 治疗 :H 2 RA( 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 ) 对 RE 的治愈率 50% ~60%, 烧心的缓解率为 50% 但缓解症状时间短, 4~6 周后大部分患者产生耐受, 长期疗效不佳 2 PPI 较 H 2 RA 抑酸能力更强, 疗效更好, 是 GERD 治疗中最重要的药物 目前国内共有 5 种 PPI( 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑和埃索美拉唑 ) 可供选用 3 对有 GERD 食管外症状 ( 慢性咳嗽和喉炎等 ) 的患者, 先给予 PPI 每日 2 次, 若有效, 连续 3~6 个月维持治疗, 直至症状完全缓解 ; 若无效, 可行 24 h 食管 ph 检测或联合阻抗技术, 阳性患者给予强化 PPI 治疗或抗反流手术 目前,GERD 的食管外表现常被过度诊断, 使抑酸治疗效果差, 且抑酸药的剂量疗程尚无循证医学证据 4 糜烂性食管炎治疗首选 PPI: 研究表明, 内镜下 4 8 周糜烂性食管炎的愈合率分别约 80% 和 90%; 推荐使用 PPI 标准剂量, 疗程 8 周 ; 若症状控制欠佳, 可加大剂量或更换 PPI 5NERD 治疗主要是 PPI: 疗效不如 EE, 疗程不少于 8 周, 对疗效欠佳者应寻找原因 6 对有烧心和反流典型症状者, 若无报警症状, 先予 PPI 经验性治疗 ( 患者服药 3~7 天后, 症状可迅速缓解 ); 对年龄 >45 岁 近期消瘦 有消化道出血 吞咽困难等报警症状时, 首先予胃镜检查, 确诊后再治疗 维持治疗是巩固疗效 预防复发的重要措施 以最小的剂量达到长期缓解目的, 治疗应个体化 目前维持治疗有 3 种 : 原剂量维持或减量维持 间歇治疗 按需治疗 选择哪一种维持疗法, 由医师根据患者症状及食管炎分级来决定药物和剂量, 严重的 EE(LA 分级 C~D 级 ) 需足量的 PPI 维持治疗,NERD 可选择按需治疗 由于 H 2 RA 长期使用疗效减弱, 较少单用 1 原剂量维持或减量维持 : PPI 每日 1 次 ( 或 2 次 ), 长期使用以维持症状持久缓解, 预防食管炎复发 2 间歇治疗 :PPI 剂量不变, 但延长用药周期, 通常是隔日疗法 鉴于 PPI 的药代动力学, 不建议 3 天 1 次 或 1 周 1 次 的用药 在间歇治疗过程中, 若症状反复, 应增至足量 PPI 快速缓解 3 按需治疗 : 出现症状时用药, 症状缓解后即停药 在医师指导下, 由患者自己控制用药 促动力剂目前在临床常用的促胃肠动力药主要有多潘立酮 西沙必利和莫沙必利 多潘立酮为一外周性多巴胺受体阻滞剂, 直接阻滞胃肠道内的多巴胺受体, 促进和调整上消化道的动力, 可以提高食道下端括约肌压力, 增加食管蠕动, 促进胃排空, 增强胃蠕动, 增大幽门舒张期张力, 但不影响幽门开放的频率, 使胃窦和十二指肠运动协调 不良反应为血清促胃液素水平升高和偶见轻度短暂腹部痉挛, 停药后即可消失 西沙必利为部分 5-HT 受体激动剂, 是全胃肠动力药 其药理作用是通过对 5-HT 受体的激动作用, 增加肌间神经丛乙酞胆碱的生理释放而起作用, 提高食道下括约肌的压力, 促进食道下端的蠕动, 减少胃食管反流的次数, 增加胃的收缩, 提高十二指肠协调, 从而增加胃的排空率, 也降低胃十二指肠反流, 同时还能显著地加快小肠 结肠的通过时间, 增加蠕动收缩, 减少逆蠕动 西沙必利的上述药理作用不仅能有效地改善酸反流的症状, 也能有效地抑制碱反流的发生 临床上西沙必利能显著改善反流症状及促进食管炎的愈合 抗酸剂抗酸剂可以中和胃酸, 降低胃蛋白酶的活性, 减轻酸性胃内容物对食管黏膜 13

22 第一部分理论研究 的损伤, 而且起效较快, 能够有效缓解症状 但是其对食管炎的愈合作用有限, 因此只适用于轻中度 GERD 患者 目前此类药物主要有氢氧化铝凝胶 复方氢氧化铝片 碳酸钙 铝碳酸镁 铝碳酸钙 三硅酸镁等 很多研究证实, 十二指肠内容物的反流, 特别是胆酸也是造成 GERD 的重要原因, 因此铝碳酸镁的作用日益引起重视 铝碳酸镁具有独特的网状结构, 可中和胃酸并在酸性环境中结合胆汁酸, 到达肠道的碱性环境中又可释放胆汁酸, 不影响胆汁酸的肠肝循环 黏膜保护剂黏膜保护剂可覆盖在病变的表面, 形成一层保护膜, 因此适用于有食管糜烂和溃疡的 GERD 患者 此类药物主要有 : 硫糖铝 麦滋林 胶体铋剂 米索前列腺醇 吉法酯和其他前列腺素衍生物 硫糖铝是最常用的黏膜保护剂, 它可以在黏膜表面形成一层屏障, 中和胃酸并吸附胃蛋白酶和胆酸, 促进炎症的修复和愈合, 常用剂量是 1g,4/ 日 此药的不良反应有便秘 头晕 口干等 黏膜保护剂一般不单独用于 GERD 的治疗 减少一过性食管下括约肌松弛剂下食管括约肌一过性松弛 (TLESR) 是 GERD 的重要病生机制 降低一过性下食管括约肌松弛频率, 可减少食管远端酸暴露和弱酸反流, 因此, 针对 TLESR 的靶向药物, 如 γ- 氨基丁酸 B 受体 (GABA-B) 激动药和亲代谢谷氨酸盐受体 5 调节药 (mglur5) 成为目前临床研究的热点 [75-76] 以上可见, 针对 TLESR 的药物有望成为 GERD 患者 PPI 以外的理想选择 抗 Hp 治疗内镜下治疗内镜下治疗包括胃底折叠术 内镜下全层折叠术 射频治疗 注射治疗等方法 (1) 腔内胃底折叠术 (endoluminalgastroplication): 腔内胃底折叠术系将缝合器安装在胃镜前端, 于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶, 增加贲门附近的紧张度, 延长腹腔内食管长度, 从而减少反流 (2) 内镜下全层折叠术 (endoscopic full thickness plication): 内镜下全层折叠术是在内镜下于胃食管交界处进行浆膜对浆膜的折叠术, 从而重建胃食管交界处的阀门屏障 (3)Stretta 射频治疗系通过内镜定位将带有球囊探头的射频导管经活检孔道送至齿状线附近, 然后将球囊上展开的 4 个针样电极刺入胃食管连接处肌层, 释放射频能量产生热量, 引起组织破坏 再生, 增加食管下括约肌的厚度和压力, 从而防止反流 (4) 内镜下注射治疗 (endoseopieimplantationtherapy): 内镜下注射治疗系在胃镜直视下用注射针于食管下段一贲门局部黏膜下注射生物相溶性物质或硬化剂, 以增加食管下括约肌压力, 达到抗反流的目的 内镜治疗尚有许多问题未得到解决, 包括远期疗效 患者的可接受性和安全性 对 GERD 不典型症状是否有效等有待解决的问题 伴有异型增生和粘膜内癌的 BE 患者, 超声内镜检查排除淋巴结转移后, 可考虑内镜切除术 手术治疗抗反流手术的方式主要采用 Nissen 胃底部分折叠术 既往认为手术治疗是药物治疗失败或者反复发作病人的选择, 或者为了减少 Barrett 食管癌变的可能, 而大量的临床实践和研究表明, 药物治疗失败的病人进行手术治疗的效果并不理想, 为减少复发而 14

23 南京中医药大学硕士学位论文 选择手术治疗病人术后质子泵抑制剂的药物用量并没有减少, 更强的循证证据显示手术治疗不能减少 GERD 并发症如 Barrett 食管或者食管腺癌的发生 手术治疗效果较好的病人常常是药物治疗也能控制的病人 因此, 国际上包括欧洲 美洲以及亚太地区有关 GERD 最新循证医学指南均强调手术治疗应用于不愿服药或者不能坚持服药的病人, 常常是医师与病人共同讨论确定, 而并不推荐应用于药物治疗失败或者为了预防复发以及食管癌变的病例 15

24 第二部分临床研究 第二部分临床研究 1. 研究目的 本研究目的是观察柴胡疏肝散加减配合耳穴按压治疗肝胃不和型胃食管反流病临床疗效, 为治疗难治性 反复性胃食管反流病提供新的思路与方法 2. 研究方法 2.1 病例来源及分组资料来源于自 2010 年 2 月至 2011 年 3 月在南京市中医院就诊的患者, 共 60 例, 按先后就诊顺序随机分为治疗组和对照组各 30 例 2.2 诊断标准 中医诊断标准参照 ( 中药新药临床研究指导原则 ) 肝胃不和型 : 胸胁胀满或胀痛, 吞酸, 嗳气, 呃逆, 情志抑郁, 不思饮食, 善太息, 胃脘嘈杂, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦 主症 : 烧心 反酸 嗳气, 按症状轻重分为 4 级 ( 无 轻 中 重 ), 积分分别为 次症: 胸胁胀满疼痛 口干口苦 情志抑郁 烦躁易怒 食欲减退 大便改变 ( 包括排便不畅, 大便稀塘或干结 ), 按症状轻重分为 4 级 ( 无 轻 中 重 ), 积分分别为 中医症状轻中重分级见表 1: 表 1 肝胃不和型胃食管反流病中医症状分级量化表 症状 轻 中 重 烧心 隐隐有热感 时有灼热感 明显灼热感, 难以忍受 反酸 偶有反酸 时有反酸 频频反酸 嗳气 每日 3 次以下 每日 4-9 次 每日 10 次以上 胸胁胀满疼痛 偶觉胀闷不适时间短, 可自行缓解 胸闷隐痛时间较长, 偶需或不需服药 反复发作疼痛剧烈需服药才能缓解 口干口苦 偶觉口干口苦 晨起口干口苦 整日觉口干口苦 情志抑郁 偶尔发生 时有发生, 但能控制 经常发生, 需服药治疗 食欲减退 食量减少 1/4 食量减少 1/3 食量减少 1/2 大便改变 偶有 时有 频有 西医诊断标准根据中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组 2006 年 10 月在海南省三 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 亚市制定的 中国胃食管反流病共识意见 符合下列第一条及第三至第六条中任意一条, 或符合第二条可诊断为胃食管反流病 (1) 有 GERD 症状群 : 有典型的烧心和反流症状和 ( 或 ) 有反流相关的食管外症状, 如哮喘 咳嗽 气喘等 (2) 上消化道内镜检查 : 证实有反流性食管炎以及有无合并症和并发症, 如食管裂孔疝 食管癌等 (3) 诊断性治疗 : 服用标准剂量质子泵抑制剂 (PPI), 日 2 次, 疗程 1~2 周, 服药后如症状明显改善, 则支持酸相关 GERD 的诊断 (4) 胃食管反流证据的检查 :X 线片和放射性核素检查证实有黏膜病变 狭窄 食管裂孔疝等, 或者 24 小时食管 ph 检测证实有反流存在 (5) 食管测压 : 证实是否有食管抗反流屏障功能的降低 (6) 食管胆汁反流测定 : 证实存在胆汁反流及其程度 胃镜检查有反流性食管炎者, 内镜分级标准采用洛杉矶分级法, 反流性食管炎内镜分级诊断标准 评分, 见表 2: 表 2 反流性食管炎的内镜诊断分级 评分 分级 内镜下表现 评分 正常 食管黏膜没有破损 0 A 级 一个或一个以上食管黏膜破损, 长径小于 5mm 1 B 级 一个或一个以上食管黏膜破损, 长径小于 5mm, 但没有融合性病变 2 C 级黏膜破损有融合, 但小于 75% 的食管周径 3 D 级黏膜破损有融合, 至少达到 75% 的食管周径 病例纳入及排除标准 纳入标准 (1) 符合 GERD 临床表现者, 除外呕吐 幽门梗阻等引起的继发性 GERD 病因 ; (2) 中医辨证属肝胃不和者 ; (3) 年龄在 岁, 依从性良好者 ; (4) 一周内未服用任何治疗 GERD 的中西医药物 排除标准 (1) 有严重的并发症, 如 : 上消化道出血, 食管狭窄, Barrett 食管者 ; (2) 年龄小于 18 岁或大于 80 岁 ; (3) 孕妇 哺乳期妇女或在服药期中怀孕者 ; (4) 具有严重的原发性心血管病变 肝脏病变 肾脏病变 血液学病变 肺脏疾病, 17

26 第二部分临床研究 影响其生存的严重疾病 (5) 依从性差, 不能随访 资料不全者 安全评价安全评价标准 : 1 级 : 安全, 无任何不良反应 ; 2 级 : 比较安全, 如有不良反应, 不需做任何处理可继续给药 ; 3 级 : 有安全性问题, 有中等程度的不良反应, 做处理后可继续给药 ; 4 级 : 因不良反应中止试验 本试验过程中, 未发现患者对药物有过敏反应及不耐受现象, 未发现明显毒副作用 2.4 治疗方法 治疗组口服中药柴胡疏肝散加减方配合耳穴按压治疗, 中药组成及煎服法 : 炒柴胡 10g 法半夏 10g 炒白芍 8g 白术 15g 制香附 8g 炒枳壳 10g 川芎 10g 厚朴 10g 吴茱萸 3g 炙甘草 6g, 每日一剂, 上药煎煮两次各取汁约 200ml, 混合后分早晚两次温服, 共服两个疗程, 一个疗程四周 耳穴贴压取穴处方 : 食道 脾 胃 肝 三焦 操作方法 : 用 75% 酒精常规消毒耳廓, 将医用胶布剪成 0.6cmX0.6cm 的小方块, 把消毒过的王不留行籽置于胶布中心, 贴于选中穴位并进行按压, 嘱患者每日按压 3~5 次, 手法宜由轻到重, 使局部出现酸 麻 胀 痛及灼热感 ( 以患者能忍受为度 ), 采用单耳贴压, 双耳交替施术, 每次贴压三天,10 次为一个疗程, 共贴两个疗程 对照组单纯口服中药治疗 口服中药组成 煎服法及疗程同治疗组 注意事项两组治疗期间停用其他药物和治疗方法 服药期间切忌烟酒, 忌食辛辣油腻, 饮食以清淡为主, 调畅情志, 忌过饱或餐后立即平卧或弯腰 2.5 疗效判断标准 证候疗效判定标准 : 参照 中药新药临床研究指导原则 临床痊愈 : 中医临床症状 体征消失或基本消失, 证候积分减少 >95%; 显效 : 中医临床症状 体征明显改善, 证候积分减少 >70%; 有效 : 中医临床症状 体征均有好转, 证候积分减少 >30%; 无效 : 中医临床症状 体征均无明显改善, 甚或加重, 证候积分不足 30% 注 : 计算公式 ( 尼莫地平法 ) 为 :[( 治疗前积分一治疗后积分 )/ 治疗前积分 ]x100% 胃镜结果评定标准 : 采用洛杉矶分级标准, 正常计 0 分,A 级计 1 分,B 级计 2 分,C 级计 3 分,D 级计 4 分 内镜积分降至 0 分为痊愈, 减少 2 分为显效, 减少 1 分为有效, 积分无变化或增加者为无效 2.6 统计方法 18

27 南京中医药大学硕士学位论文 用 SPSS11.5 统计软件处理各种数据 计量资料采用 t 检验或 F 检验 等级资料 : 采用秩和检验等 所有数据均以 x 士 S( 均数士标准差 ) 表示, 客观指标统计数资料采用 X 2 检验或百分统计 P<0.05 显示有显著差异 3. 研究结果 3.1 一般情况两组患者的基本情况, 包括年龄 性别 病程长短 病情程度 证候评分方面无显著差异 (P>0.05), 两组病例具有可比性 比较见以下各表 : 表 两组患者性别分布情况组别例数男女 X 2 P 治疗组 对照组 两组患者性别经卡方检验比较, 差异无统计学意义,(P=0.201>0.05), 两组性别无显著差异, 具有可比性 表 两组患者平均年龄 ( 岁 ) 比较 组别例数年龄 ( x 士 S) t P 治疗组 士 对照组 士 两组平均年龄比较, 差异无统计学意义,(P =0.57>0.05), 两组患者平均年龄无显著差异, 具有可比性 图 两组患者性别分布情况 图 两组患者平均年龄 ( 岁 ) 比较 19

28 第二部分临床研究 表 两组患者各组年龄段比较 组别例数 t P 治疗组 对照组 两组患者各段年龄经 t 检验比较, 差异无统计学意义,(P =0.43>0.05), 两组患者各段年龄无显著差异, 具有可比性 图 两组患者各组年龄段比较 表 两组患者病程 ( 月 ) 比较 ( x 士 S) 组别例数短中长 t P 治疗组 对照组 注 : 病程 : 短 =1-24 个月, 中 =25-70 个月, 长 =71 个月以上 两组患者病程经 t 检验比较, 差异无统计学意义,(P=0.80>0.05), 两组患者病程无显著差异, 具有可比性 表 两组患者病情程度比较组别例数轻中重 Z P 治疗组 对照组 注 : 病情 : 轻 =8-14 分, 中 =15-20 分, 重度 =21 分以上 20

29 南京中医药大学硕士学位论文 治疗前两组患者病情程度比较经秩和检验比较, 差异有统计学意义 (P =0.42>0.05), 两组间病情程度无显著差异, 说明两组病情具有可比性 图 两组患者病程 ( 月 ) 图 两组患者病情程度比较 表 两组患者治疗前证候积分比较 组别例数治疗前 ( x 士 S) t P 治疗组 士 3.90 对照组 士 治疗组与对照组治疗前证候积分比较, 差异无统计学意义,(P=0.52>0.05), 说明治疗前两组患者证候积分无显著差异, 具有可比性 图 两组患者治疗前证候积分比 21

30 第二部分临床研究 3.2 研究指标 (1) 治疗组与对照组治疗前后中医证候积分比较, 见表 : 表 两组治疗前后证候积分比较 ( x 士 S) 组别例数治疗前治疗后 t P 治疗组 士 士 <0.01 对照组 士 士 <0.01 治疗组治疗前与治疗后证候积分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05); 对照组治疗前与治疗后证候积分比较, 差异有统计学意义 (P <0.05) 说明治疗组 对照组经治疗后症状均有明显改善 图 两组治疗前后证候积分比较 ( x 士 S) (2) 治疗组与对照组治疗后中医证候积分比较, 见表 : 表 治疗后中医证候积分比较 组别例数治疗后 t P 治疗组 士 <0.01 对照组 士 3.70 两组治疗后证候积分比较, 差异有统计学意义 (P<0.01), 说明治疗组症状改善情况优于对照组 (3) 两组患者证候疗效比较, 总有效率比较, 见表 : 表 两组证候疗效比较 组别痊愈显效有效无效合计总有效率 Z P 治疗组 对照组 <0.01 两组患者证候疗效经秩和检验比较, 差异有统计学意义 (P <0.05), 从上表可看出治疗组总有效率为 96.67%, 优于对照组, 说明柴胡疏肝散加减配合耳穴按压治疗肝胃不和型胃食管反流病上效果显著 22

31 南京中医药大学硕士学位论文 图 治疗后中医证候积分比较图 两组证候疗效比较 ( 总有效率 ) (4) 两组治疗前后各症状消失情况比较, 见表 : 表 两组患者治疗后各症状消失情况比较 中医症状组别例数消失 ( 例 ) 未消失 ( 例 ) 消失率 X 2 P 烧心反酸嗳气胸胁胀满疼痛口干口苦情志抑郁烦躁易怒食欲减退大便改变 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 * * * * * * 表示两组治疗前后在烧心 反酸 情志抑郁 烦躁易怒 食欲减退这几个症状的比较, 差异有统计学意义 (P <0.05), 说明治疗组在改善烧心情况及精神心理症状方面优于 23

32 第二部分临床研究 对照组 在嗳气 胸胁胀满疼痛 口干口苦 大便改变这几个症状的比较无统计学意义 (P >0.05), 说明治疗组与对照组在上述症状改善情况无显著差异 图 两组患者治疗后各症状消失情况 表 两组患者治疗前后胃镜结果比较 组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 治疗组 % 对照组 % 结果分析 : 由于经费问题, 内镜只做部分病例 观察组 15 例, 痊愈 4 例, 显效 8 例, 有效 2 例, 无效 1 例, 总有效率 93.33% 对照组 15 例, 痊愈 1 例, 显效 4 例, 有效 6 例, 无效 4 例, 总有效率 66.67% 两组经统计学处理, 治疗组总有效率优于对照组总有效率 (P=0.02<0.05) 图 两组患者治疗前后胃镜结果比较 24

33 南京中医药大学硕士学位论文 第三部分讨论 祖国医学认为脾胃为气机升降之枢纽, 两者经脉互相络属, 互为表里 脾主运化水谷, 输布精微, 胃主受纳腐熟水谷, 为水谷之海 脾体阴用阳, 胃体阳而用阴 临证指南医案 云 : 纳食主胃, 运化主脾, 脾宜升则健, 胃宜降则和 景岳全书 亦云: 胃司受纳, 脾司运化 一运一纳, 化生精气 脾胃为后天之本, 具有维持脏腑的正常机能与激发和增强元气以抗御病邪的能力 如仲景提出 : 四季脾旺不受邪 脾胃运化功能的正常发挥, 主要依赖脾气的推动作用和脾阳的温煦作用 而脾之阳气常由于饮食或劳倦所伤, 或外感六淫, 或久病耗损, 或禀赋素虚所致 素问. 本病论 有 : 饮食劳倦即伤脾 之说, 如果情志失调, 肝郁气滞, 木旺克土, 则肝失疏泄而横逆犯胃 故叶天士指出 : 肝为起病之源, 胃为传病之所, 他同时也注意到胃对肝的作用, 故有 胃属腑, 腑强不受木火来侵, 病当自失 土虚木旺可互为因果, 木旺可耗损脾土气, 使本不太虚的脾气更虚, 脾虚运化无权, 脾无以升, 胃无以降, 气机逆乱, 胃之浊气不降反上逆食道 ; 另一方面, 原本不旺之肝木可能因脾土的亏虚而呈现出相对于脾土虚而言的肝木旺, 进而出现脾失健运, 胃失和降所致的胃气上逆食管 食管自咽至胃, 难经集注 称为 胃之系, 医贯 认为它 咽系柔空, 下接胃本, 为饮食之路 其气机上与胃相接, 生理特点与胃同, 均以通降为顺 脾胃虚弱胃气上逆是胃食管反流病的病机根本 肝主疏泄, 有调畅全身气机功能, 与脾胃属木土乘克关系, 其气机一升一降, 肝气升发功能是否正常直接影响了胃气的通降 胃主受纳水谷, 其气宜降 情志失调, 郁怒伤肝, 肝失疏泄, 气机郁滞, 横逆犯胃, 胃气失和, 气逆于上 ; 气郁化火, 肝火犯胃, 甚灼伤食管 周学海曾谓 肝者, 升降发始之根也 ( 读医随笔 ) 朱震亨认为; 气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉, 故人身诸病, 多生于郁 ( 丹溪心法 ) 内经 以 木郁达之 为本病治疗之原则 临证备要. 吞酸 : 胃中泛酸, 嘈杂有烧灼感, 多因于肝气犯胃 本病的病机关键是脾胃虚弱, 肝胃气逆, 胃失和降, 气逆于上 1. 研究结果分析 1.1 柴胡疏肝散加减方方解柴胡疏肝散加减方药物组成 : 炒柴胡 10g 法半夏 10g 炒白芍 8g 白术 15g 制香附 8g 炒枳壳 10g 川芎 10g 厚朴 10g 吴茱萸 3g 炙甘草 6g 方中用柴胡疏肝解郁为君药, 苦 辛 微寒, 归肝 胆经 本草便读 曰其能 条达肝郁, 疏通气血 半夏功效和胃降逆, 辛 温, 归脾 胃 肺经, 主治秘要 云: 燥胃湿, 化痰, 益脾胃气, 白术苦 甘 温, 归脾 胃经, 功效补气健脾, 本草汇言 : 白术, 乃扶植脾胃, 散湿除痹, 消食除痞之要药 脾虚不健, 术能补之 ; 胃虚不纳, 术能助之 白芍苦 酸 甘 微寒, 归肝 脾经, 功效养血调经, 平肝止痛, 敛阴止汗 本草备要 : 补血, 泻肝,,25

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35 第三部分讨论 益脾, 敛肝阴 本草求真 : 赤芍药与白芍药主治略同 但白则有敛阴益营之功, 赤则只有散邪行血之意 ; 白则能于土中泻木, 赤则能于血中活滞 半夏之降逆之性与升散之柴胡相配, 有助于柴胡疏肝解郁的作用发挥, 白术健脾, 白芍敛阴养血柔肝, 与柴胡相配, 疏敛相合, 燥润相济, 使柴胡升散而无耗阴伤血之弊, 三者共为臣药, 香附辛 微苦 微甘 平, 归肝 脾 三焦经, 功效疏肝理气, 调经止痛 本草纲目 : 利三焦, 解六郁, 消饮食积聚 痰饮痞满, 胕肿腹胀, 脚气, 止心腹 肢体 头目 齿耳诸痛, 川芎辛 温, 归肝 胆 心包经, 功效活血行气, 祛风止痛 本草纲目 : 川芎血中气药也 辛以散之, 故气郁者宜之 厚朴苦 辛 温, 归脾 胃 肺 大肠经, 功效行气 燥湿, 枳壳理气化滞, 增强理气之功, 吴茱萸, 辛 苦 热, 归肝 脾 胃 肾经, 功效散寒止痛, 温中止呕, 助阳止泻 本经 : 主温中下气, 止痛, 咳逆寒热 本草纲目 ; 开郁化滞, 治吞酸 与柴胡相配, 以疏肝和胃制酸, 共为佐药, 炙甘草调和诸药为使药 综上所述, 方中以疏肝健脾, 和胃降逆为主, 配以制酸止痛之药, 标本兼顾, 肝胃同治, 肝脾同调, 使肝气条达, 脾气健运, 胃气和降, 则疾病向愈 1.2 两组患者一般资料统计无明显差异本临床研究通过对 60 例患者随机进行分组, 治疗组用柴胡疏肝散加减配合耳穴按压 通过对两组患者一般情况的分析, 两组无统计学意义, 具有可比性 观察过程中发现 : (1) 两组患者性别男女之比为 1.2:1, 国内外有关调查显示 : 西方人群中约 7-15% 有 GERD 症状,RE 和 BE 患者男性多于女性, 其比例为 2-3:1; 我国北京 上海地区人群中 GERD 的发病率分布男女性别差异不明显, 但 RE 男性较女性多见, 上海 RE 男女检出率之比为 3.9:1, 北京为 1.5:1 中医认为女子以肝为先天, 一般与情志相关的疾病多见于女性, 而在相关的调查报告中显示 RE 的男性发病略多于女性, 这可能与现代男性在生活 工作中承受的压力更大, 导致精神紧张, 情志不畅, 肝失条达, 进而影响胃肠功能, 引起反流发生有关, 且男性多有烟酒嗜好, 平素应酬多, 饮食不规律, 恣食辛辣肥甘或饥饱失常, 易导致湿热内生, 胃失和降, 浊气上逆, 熏灼食道而发病 (2) 年龄分布上,36-70 年龄段比例较大, 占总数的 80%, 患者以中老年人为主 流行病学调查显示, 随着年龄的增长 GERD 的发病率逐渐增高, 在特定年龄达高峰, 我国 GERD 以中老年人多见,30 岁以上为好发人群, 上海 58.62% 的原发性 RE 患者超过 50 岁 这可能与该年龄段人群在社会上所承受的生活 工作 心理压力大, 长期精神紧张有关 现代医学研究发现, 精神过度紧张, 可使患者迷走神经张力增高, 幽门括约肌舒缩功能失调, 食管防反流机制减弱, 胃酸反流入食管, 致使食管粘膜发生炎症变化 (3) 在病程长短上, 本病例 1-24 个月, 占总病例的 65%, 其次为 个月占 48.3%, [21] 临床中观察到脾胃虚弱 胃阴亏虚证病程一般较本证肝胃不和型要长, 承伯钢将中医治疗结合西医消化内镜及食管动力学检查, 中医辨证属虚证的脾胃虚寒型与正常对照组比较尚有食管下括约肌松弛时间延长, 收缩波最大持续时间缩短, 蠕动传导速度减低 ; 与属实 26

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37 南京中医药大学硕士学位论文 证的肝胃不和或肝胃郁热型比较, 其食管下段括约肌压力 食管屏障压 蠕动传导速度降低, 食管下段括约肌松弛时间延长 可以说, 胃食管反流病中虚证型食管运动功能比实证型更差 脾胃虚寒型的炎症分级显著高于肝胃不和 肝胃郁热型, 其原因可能与虚证组一般病程较长 食管动力功能相对更差 反流次数多 反流液对食管粘膜的侵蚀时间更长有关 1.3 两组患者治疗结束后证候积分有显著差异通过对两组患者治疗前 治疗后症候积分比较, 两组治疗前后在烧心 反酸 情志抑郁 烦躁易怒 食欲减退这几个症状的比较, 差异有统计学意义 (P<0.05), 说明治疗组在改善烧心 反酸情况及精神心理症状方面优于对照组 在嗳气 胸胁胀满疼痛 口干口苦 大便改变这几个症状的比较无统计学意义 (P>0.05), 说明治疗组与对照组在上述症状改善情况无显著差异 治疗组治愈 5 例, 显效 23 例, 有效 1 例, 无效 1 例, 总有效率为 96.67%; 对照组治愈 1 例, 显效 8 例, 有效 17 例, 无效 4 例, 总有效率 86.67% 说明中药柴胡疏肝散加减配合耳穴按压较单纯口服中药柴胡疏肝散加减方能取得更好的效果, 为中医药治疗本病提供了一个更好的治疗方法, 更好的发挥中医药特色, 进一步探讨挖掘传统中医学的宝贵财富 2. 柴胡疏肝散加减配合耳穴按压治疗胃食管反流病的优势胃食管反流病是临床常见病 多发病, 近年来, 随着生活水平的提高及医学条件的进步, 本病的发病率日益增加, 严重影响人们生活质量, 如何更有效地治疗本病成为临床上亟待解决的问题, 目前中医药对本病有了较深入的认识, 治疗上总结出了许多重要的经验, 在改善症状 抑制反流和促进食管受损粘膜修复等方面均显示了中医药的优势, 取得接近甚至优于西药的治疗效果 中药与针灸是中医学的两大法宝, 在临床诊治疾病上发挥了重要作用, 将两者有效结合, 运用中医脏腑经络理论, 调理脏腑气机, 恢复正常生理功能, 充分发挥中医整体观念与辨证施治这两大特色, 更好的服务患者, 解除疾患, 减轻患者痛苦 在中药的基础上加用耳穴治疗, 能够提高临床疗效, 而且在临床上应用方便, 易为患者接受, 副作用少, 一定程度上避免应用西药所产生的耐药性及依赖性, 可以长期治疗, 值得临床推广 3. 研究中存在的不足与展望 (1) 由于时间有限及研究条件的限制, 本次临床观察的样本例数较少, 一些指标未能有效地进行观察, 对患者胃镜下表现情况未能进行全面分析比较, 只作了一部分病例, 结果未免有失偏颇, 未能进行跟踪随访, 对远期疗效未能进行进一步的评价 (2) 对本方法未进行实验研究以进一步探讨其治疗机理 (3) 应扩大样本量, 进行多中心 双盲的研究, 延长观察周期, 追踪观察患者的病情演变 27

38 第三部分讨论 及复发情况, 将胃镜表现进行有效观察, 使观察结果更客观, 进行进一步的基础实验研究, 以探讨本法的治疗机理 28

39 南京中医药大学硕士学位论文 结论 本临床观察结果初步表明, 柴胡疏肝散加减配合耳穴按压治疗肝胃不和型胃食管反流病可以得出以下结论 : 1 在临床症状改善方面, 柴胡疏肝散加减配合耳穴按压治疗能取得较好的疗效 2 本方法治疗患者未见明显不良反应, 治疗方便, 易为患者所接受, 可在临床进一步推广 3 本病的病机关键是脾胃虚弱, 肝胃气逆, 胃失和降, 气逆于上 29

40

41 参考文献 参考文献 [1]Farup C,Kleinman L,Sloan S,et al. The impact of noctur-nal symptoms associated with gastroesophageal reflux diseaseon health-related quality of life [J]. Arch Intern Med,2001,161(1): [2]Schwenkglenks M,Marbet UA,Szucs TD. Epidemiologyand costs of gastroesophageal reflux disease in Switzerland: apopulation-based study [J]. Soz Praventivmed,2004, 49(1): [3]Mohammed I,Nightingale P,Trudgill NJ.Risk factors for gastro-oesophageal reflux disease symptoms:a commuity study.aliment Pharmacol Ther2005;21: [4]Mishima I,Adachi K,Arima N,et al. Prevalence of endoscopi-cally negative and positive gastroesophageal reflux disease inthe Japanese[J]. Scand J Gastroenterol,2005,40: [5]Jafri N,Jafri W,Yakoob J,et al. Perception of gastroesophage-al reflux disease in urban population in Pakistan[J]. J CollPhysicians Surg Pak,2005,15: [6]Shim KN, Hong SJ, Sung JK, et al. Clinical spectrum of re-flux esophagitis among Koreans who underwent ahealth check-up:a nationwide multicenter prospective en-doscopy-based study[j]. J Clin Gastroenterol, 2009, 43(7): [7] 潘国宗, 许国铭, 郭慧平, 等. 北京上海胃食管反流症状的流行病学调查 [J]. 中华消化杂志,1999,19(4): [8] 熊理守, 陈湖, 陈惠新, 等. 广东省社区人群胃食管反流病流行病学研究 [J]. 中华消化杂志,2006,26(4): [9]Wang JH,Luo JY,Dong L,et al,epidemiology of gastroesophageal reflux disease:a general population-based study in xi, an of Northwest China.World J Gastroenterol 2004;10: [10] 朱健, 周力, 王岚, 等. 贵州省安顺地区人群胃食管反流病流行病学调查 [J]. 世界华人消化杂志,2009,17 (20): [11] 方药中, 邓铁铸. 实用中医内科学, 上海科技出版社, [12] 黄贤樟, 邝卫红. 反流性食管炎的中医病机及临床治疗探讨. 新中医,1998,21(3):11. [13] 陈蔚文. 吞酸证新议. 新中医,1996,19(10):7. [14] 谭万初, 张磊. 中医对胃食管反流病的认识 [J]. 成都中医药大学学报,1998,21(3):11 [15] 陈明, 李乾构教授诊治胃食管反流病经验 [J]. 中国民间疗法,2005,13(10):4 [16] 陈云芝. 胃食管反流病的辨证论治体会 [J]. 中国中西医结合脾胃杂志,1997,5(2):112. [17] 程秀玲. 胃食管反流病中医辨证论治之我见 [J]. 陕西中医,2003,24(1): [18] 王唏星, 李延荃. 肖汉玺从肝论治反流性食管炎经验 [J]. 中国中西医结合脾胃杂志,2000,8(1):38. [19] 杜琳, 郭琳. 单朝伟治疗胃食管反流病经验 [J]. 山东中医杂志,2004,23(4): [20] 叶庆莲, 蒙木荣, 臧知明. 扶脾抑肝法治疗慢性反流性食管炎 32 例 [J]. 中医杂志,2004,45(2):137. [21] 邓聪, 任敏之, 承伯钢. 承伯钢辨治胃食管反流病的经验 [J]. 四川中医,2006,24(6):6-7. [22] 江家赞. 辨证治疗胃食管反流病 50 例疗效观察 [J]. 现代医药卫生,2006,22(16):2453 一

42 南京中医药大学硕士学位论文 [23] 危北海. 胃食管反流病中西医药治疗的现状和展望 [J]. 北京中医药,2008,27(3): [24] 吴建一. 中医辨治胃食管反流性疾病 105 例 [J]. 新中医,2003,35(7): [25] 曹娜娅. 辨证治疗胃食管反流病 64 例 [J]. 陕西中医学院学报,2005,28(4): [26] 水正, 乐毅, 樊舟等. 中医辨证分型治疗胃食管反流病 52 例的临床研究 [J]. 浙江中西医结合杂志,2003,13(7): [27] 王邦彦. 辨证分型治疗胃食管反流病 47 例 [J]. 福建中医学院学报,2006,16(5) : [28] 刘信强, 李泾渭. 自拟建中左金汤治疗胃食管返流病 51 例 [J]. 现代中医药,2008,28(5): [29] 孙丽群. 半夏泻心汤治疗胆汁返流性胃炎 45 例 : 附西药对照治疗 30 例 [J]. 浙江中医杂志,2003,38(7):295. [30] 翟兴红, 舒琪, 邓晋妹等. 中医辨证治疗胃食管反流病的临床观察 [J]. 中国中西医结合杂志,2004, 24(11): [31] 吴林. 半夏泻心汤加减治疗反流性食管炎 59 例 [J]. 陕西中医,2003,24(7): [32] 王亚平, 樊振. 加味四逆散治疗反流性食管炎 40 例临床观察 [J]. 四川中医,2008,26(8): [33] 骆新莹. 调中汤治疗反流性食管炎 64 例 [J]. 陕西中医,2001,22(1):16. [34] 陈建永, 邱建荣, 潘锋等. 枳术丸加减治疗胃食管反流病的临床观察 [J]. 中国中西医结合杂志,2004,24(1): [35] 邓惠民. 疏肝和胃方治疗胃食管反流病 30 例 [J]. 吉林中医药,2008,28(10):726. [36] 陈增沛, 李世林. 疏肝抑酸汤治疗反流性食管炎 37 例观察 [J]. 实用中医药杂志,2007,23(6): [37] 万麟, 董蕊, 牛卓娅. 旋覆代赭汤加味治疗反流性食管 41 例 [J]. 陕西中医,2005,26(1): [38] 李恒森, 杜兆嵩, 楚燕瑞等. 鬼笔擦剂治疗反流性食管炎 20 例分析 [J]. 江西中医药,1996,27(1):29. [39] 谢胜, 梁健, 颜春艳等. 药穴指针疗法治疗胃食管反流病的疗效观察 [J]. 中国中西医结合杂志,2007,27(4): [40] 周国赢. 电针加耳针治疗反流性食管炎 84 例 [J]. 中国中医药信息杂志,2004,11(10): [41] 陈敏, 陆为民. 针刺治疗反流性食管炎 [J]. 中国中医药信息杂志,2003,10 (10) :72. [42] 马日海. 纠正 7~10 胸椎关节错位治疗反流性食管炎 [J]. 按摩与导引,2005,21(4):16. [43] 贺松其. 中西医结合治疗胆胃食管反流病 [J]. 湖北中医杂志,2002,24(10):15. [44] 徐海荣, 卜平, 袁洋等. 胃食管反流病中西医结合治疗及疗效标准研究 [J]. 中国中西医结合杂志,2007,27 (3):204 一 207. [45] 王莎莎, 马丽娟, 赵广刚等. 中西医结合治疗胃食管反流病临床研究 [J]. 河南中医学院学报,2006,21( 124) : [46] 孙梅, 詹小萍, 金晨宇等. 温胆汤加味合奥美拉唑治疗胃食管反流病临床观察 [J]. 中国中药杂志,2008,33 (4): [47] 陆晔, 范昀. 中西医结合治疗食管贲门癌术后反流性食管炎 42 例 [J]. 南京中医药大学学报,2006,22(2): [48] 刘汶, 范萌, 陈誩等. 柴胡疏肝散对功能性消化不良肝气郁结证患者胃动力及胃肠激素的影响 [J]. 中医 31

43 参考文献 杂志,2010,51(1): [49] 李云辉, 张春虎, 王素娥等. 柴胡疏肝散对慢性应激抑郁模型大鼠行为及血浆促肾上腺皮质激素释放激素和促肾上腺皮质激素的影响 [J] 中西医结合学报,2009,7(11): [50] 熊振芳, 朱清静. 柴胡疏肝散对慢性束缚应激性肝郁证大鼠的影响 [J]. 中国中西医结合消化杂志, 2004,12(4): [51] 杨冬花, 李家邦, 郑爱华等. 肝气郁结证患者 T 细胞免疫功能的改变及柴胡疏肝散的治疗作用 [J]. 陕西中医,2006,27(3): [52] 黄丽春, 耳穴诊断治疗学 [M] 北京 : 科学技术文献出版社,1991,17. [53] 黄丽春, 诊断治疗学 [M]. 北京 : 科学技术文献出版社,1995,8. [54] 朱兵, 陈巩荪, 许瑞征等. 耳穴的电学特性及其特异性 [J]. 中国针灸,2001,21(12): [55] 张诗兴, 徐恒泽, 姜文方. 耳廓神经支配及其与耳穴定位的关系 [J]. 南京铁道医学院学报,1998,17(4): [56] 孙方军, 杨晓军, 马淑华等. 耳穴压豆治疗胃痉挛及胆绞痛 [J]. 中国疼痛医学杂志,1996,2(4):247. [57] 黄月琴. 耳贴敷配合中药治疗胆囊炎胆石症 [J]. 现代中西医结合杂志,l999,8(10): [58] 刘涓, 姜良铎, 赵吉平. 肝郁气滞证与耳穴压痛反应相关性研究 [J]. 中国针灸,2007,27(5) [59] 田华, 王岱君. 耳穴压丸对健康老年人血清丙二醛和超氧化物歧化酶的影响 [J]. 中国临床康复,2006,10(47): [60] 孙晓红, 柯美云. 一过性下食管括约肌松弛与胃食管反流. 中国实用内科杂志,2001,21(10): [61] 甄承恩. 胃食管反流病与反流食管炎. 临床荟萃,2000,15(4): [62] 孙晓红, 柯美云, 王智凤等. 膈脚屏障及食管体部清除功能在胃食管反流中的作用. 中国医学科学院学报,2002,24(3): [63] 许军英, 陈婕, 谢小平等. 胃十二指肠混合反流在食管黏膜损伤中的作用 [J]. 中华消化杂志,2003,23(4): 244~245. [64] 许国铭. 胆汁反流与食管炎和胃炎 [J]. 中国实用内科杂志,2001,21(10), [65]Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, et al. Contribution of central sensitization to the development of non-cardiac chest pain.lancet,2000,356: [66]Thoua NM,Khoo D,Kalantzis C,et al. Acid-related oesophageal sensitivity, not dysmotility, differentiates subgroups of patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther,2008,27: [67]Avidan B,Sonnenberg A,Giblovich H,etal Reflux symptoms areassociated with psychiatricdisease[j]. Aliment Pharmacol Ther,2001,15:1907~1912 [68]Pilotto A,Aging O The healing of esophagitis is associated with animprovement of the depression state in geriatric patients :a prospec-tive long time study[j].gut,2002,51(supplⅡ):a230. [69]BefritsR, SjostedtS,Odman B, et a.l Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer does not provoke gastroesophageal reflux disease[j].helicobacter, 2000, 4(5): [70]Manifold DK,Anggiansah A, Rowe I, et a.l Gastroesophageal reflux and duodenogastric reflux before and 32

44 南京中医药大学硕士学位论文 after eradication in Helicobacter pylori gastritis[ J]. Eur J Gastroenterol Hepato,l 2001, 13(5): [71] 何晋德, 廖晓云, 倪鹏艳等. 幽门螺杆菌与反流性食道炎关系的探讨, 中国医师杂志,2002,14(10): [72]Raghunath A,Hungin AP, Wooff D, et al. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease:systematic review. BMJ,2003,326:737. [73]Cameron AJ,Lagergren J,Henriksson C,etal Gastroesophageal re-flux disease in monozygotic and dizygotic twins [J]. Gastroen-terology,2002,122:55~59. [74]Amourtti M,Nalet B,Robaszkiewicz M,et al.validation of the short-form REDLUX-QUAL, a gastro-esophageal reflux disease specifie quality of life questionnaire [75]Lehmann A. Novel treatments ofgerd: focus on the lower esophageal sphincter [ J]. Eur Rev Med Pharmacol Sc,i 2008, 12(Suppl1): [76]VakilN. New pharmacological agents for the treatment of gastroe-sophageal reflux disease[ J]. Rev Gastroenterol Disord, 2008, 8(2):

45 附录 附录 柴胡疏肝散加减配合耳压治疗肝胃不和型胃食管反流病 临床观察表 受试者姓名 病例编号 : 受试者姓名字母缩写 : 入选标准纳入标准 :(1) 符合 GERD 临床表现者, 除外呕吐 幽门梗阻等引起的继发性 GERD 病因 ;(2) 中医辨证属肝胃不和者 ;(3) 年龄在 岁, 依从性良好者 ;(4) 一周内未服用任何治疗 GERD 的中西医药物 排除标准 :(1) 有严重的并发症, 如 : 上消化道出血, 食管狭窄, Barett 食管者 ; (2) 年龄小于 18 岁或大于 80 岁 ;(3) 孕妇 哺乳期妇女或在服药期中怀孕者 ;(4) 具有严重的原发性心血管病变 肝脏病变 肾脏病变 血液学病变 肺脏疾病, 或影响其生存的严重疾病 一般资料 : 姓名 : 性别 : 男 女出生日期 年 月 职业 : 干部 工人 农民 自由职业 文化程度 : 大学 中学 小学 其他 家庭地址邮编电话 就诊时间 年 月 日 病程 年 月 日 身高 : cm 体重 : kg 体重指数. 饮酒 : g/ 日 吸烟 : 支 / 日 34

46 南京中医药大学硕士学位论文 受试者评价 : 主症 : 烧心 无 轻 中 重 ( 分别记 0 分, 2 分,4 分, 6 分 ) 反酸 无 轻 中 重嗳气 无 轻 中 重次症 : 胸胁胀满疼痛 无 轻 中 重 ( 分别记无 0 分, 1 分,2 分,3 分 ) 口干口苦 无 轻 中 重 情志抑郁 无 轻 中 重 烦躁易怒 无 轻 中 重 食欲减退 无 轻 中 重 大便不爽 无 轻 中 重症状总积分 : 胃镜下分级 : A B C D 病史摘要 : 中医诊断 : 西医诊断 : 两个疗程之后 : 主症 : 烧心 无 轻 中 重 ( 分别记 0 分, 2 分,4 分, 6 分 ) 反酸 无 轻 中 重嗳气 无 轻 中 重次症 : 胸胁胀满疼痛 无 轻 中 重 ( 分别记无 0 分, 1 分,2 分,3 分 ) 口干 口苦 无 轻 中 重 情志抑郁 无 轻 中 重 烦躁易怒 无 轻 中 重 食欲减退 无 轻 中 重大便不爽 无 轻 中 重 症状总积分 : 胃镜下分级 : A B C D 35

47 攻读硕士学位期间取得的学术成果 攻读硕士学位期间取得的学术成果 发表的学位论文相关的学术论文 : 李美霞, 金小晶. 中医药治疗反流性食管炎研究进展 [J]. 辽宁中医药大学学报,2011,13 (2):

48 南京中医药大学硕士学位论文 致 谢 时光如箭, 光阴如梭, 三年的攻读硕士研究生生涯接近尾声, 在这段求学历程里, 我得到了来自各方面的鼓励 支持和帮助, 同时岁月的磨练使我日趋成熟, 这些将帮助和指导我进入下一个人生的新篇章, 借此机会将我的感激之情送给三年来一直陪伴我度过的良师益友 在这里我首先要感谢恩师金小晶教授对我在学习及课题研究的悉心指导, 工作上的尽心培养, 生活上的关心支持, 使我受益匪浅, 铭记心腑 老师崇高的敬业精神 渊博的学识 严谨的治学态度时刻感染着我 激励着我, 将成为我今后学习的榜样 我体会到作为一名医生只有医术是远远不够的, 还要有一颗关心爱护病患的心 衷心感谢南京市中医院消化科杨勤副主任医师 缪伟峰主治医师 谢晓枫主治医师 项镇新主治医师 蔡燕峰 刘玲玲 陈裕平住院医师等全体医护人员对我的关心与支持, 同时也感谢胃镜室中心张修英等各位老师在内镜操作和诊断上的热心指导与帮助, 使我受益终生 感谢同门兄弟姐妹一直以来的关爱与照顾 朝夕相处的同学也是宝贵的财富, 感谢各位同窗好友, 让我得到了日积月累的真挚友情, 不论是有形的图文还是无形的记忆, 都会珍藏着我们的欢声笑语, 永不磨灭 特别感谢我的父母, 在我这么多年学习过程中在经济上和精神生活上默默地支持我, 使我最终得以顺利完成学业 最后, 衷心感谢答辩委员会的各位专家给予的珍贵指导 37