3.2.1 肝 胃 不 和 证 主 症 :(1) 反 酸 ;(2) 烧 心 ;(3) 胸 骨 后 疼 痛, 牵 及 两 肋 ;(4) 嗳 气 次 症 : (1) 纳 差 ;(2) 情 绪 不 畅 则 加 重 ;(3) 打 呃 ;(4) 恶 心 舌 脉 象 : 舌 质 淡 红, 舌 苔 白 或 薄 白

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1 胃 食 管 反 流 病 中 西 医 结 合 诊 疗 共 识 意 见 (2010) 中 国 中 西 医 结 合 学 会 消 化 系 统 疾 病 专 业 委 员 会 中 国 中 西 医 结 合 学 会 消 化 专 业 委 员 会 于 2008 年 上 海 第 20 届 全 国 中 西 医 结 合 消 化 学 术 会 议 时 起 草 了 胃 食 管 反 流 病 中 西 医 结 合 诊 治 方 案 ( 试 行 草 案 ),2009 年 南 宁 第 21 届 会 议 对 试 行 方 案 进 行 了 进 一 步 修 改,2010 年 8 月 苏 州 第 22 届 全 国 中 西 医 结 合 消 化 会 议 进 行 了 再 次 讨 论 和 修 订, 修 改 成 胃 食 管 反 流 病 中 西 医 结 合 诊 疗 共 识 意 见, 此 诊 疗 共 识 经 过 中 西 医 结 合 消 化 专 业 委 员 会 全 体 到 会 专 家 投 票 表 决 通 过, 现 公 布 如 下 1 概 念 胃 食 管 反 流 病 (gastroesophageal reflux disease,gerd) 是 指 胃 内 容 物 反 流 入 食 管 而 引 起 不 适 症 状 和 ( 或 ) 并 发 症 的 一 组 疾 病, 包 括 食 管 内 和 食 管 外 两 类 综 合 征 其 出 现 的 典 型 症 状 主 要 有 烧 心 反 流 ( 含 酸 味 或 仅 酸 水 称 反 酸 ) 等, 可 伴 发 食 管 外 症 状, 如 咳 嗽 哮 喘 等 部 分 患 者 可 无 症 状, 但 有 反 流 性 食 管 炎 和 Barrett 食 管 [1,2] 2 临 床 表 现 主 要 症 状 为 烧 心 反 流 ( 含 酸 味 称 反 酸 ) 其 他 少 见 或 不 典 型 症 状 包 括 以 下 一 种 或 多 种, 如 上 腹 痛 胸 痛 嗳 气 腹 胀 上 腹 不 适 咽 部 异 物 感 吞 咽 痛 吞 咽 困 难 等, 胸 骨 后 疼 痛 可 酷 似 心 绞 痛, 称 为 非 心 源 性 胸 痛 此 外 还 有 可 能 出 现 食 道 外 症 状, 如 反 流 至 肺 部 则 可 引 起 慢 性 咳 嗽 哮 喘 发 作, 如 反 流 至 咽 部 和 耳 道, 可 引 起 慢 性 中 耳 炎 等 症 状 [3,4] 3 临 床 类 型 3.1 西 医 分 类 GERD 可 分 为 非 糜 烂 性 反 流 病 (non-erosive reflux diseases,nerd), 反 流 性 食 管 炎 (reflux diseases,re) 或 称 糜 烂 性 食 管 炎 (erosive esophagitis,ee) 和 Barret t 食 管 (barrett esophagus,be) 等 3 种 类 型, 有 的 学 者 认 为 GERD 的 各 个 类 型 相 对 独 立, 相 互 不 转 化 或 很 少 转 化 但 有 的 学 者 则 认 为 此 三 者 之 间 可 能 有 一 定 的 相 关 性 NERD 是 指 存 在 反 流 相 关 的 不 适 症 状, 但 内 镜 下 未 见 BE 和 食 管 损 害,RE 是 指 内 镜 下 可 见 食 管 远 段 破 损,BE 系 指 食 管 远 段 的 鳞 状 上 皮 被 柱 状 上 皮 所 取 代, 分 为 短 段 (<3cm) 和 长 段 ( 3cm), 国 外 学 者 提 出 应 有 肠 上 皮 化 生 存 在 [2-5] 3.2 中 医 证 型 根 据 文 献 [6,7], 分 为 6 个 证 型

2 3.2.1 肝 胃 不 和 证 主 症 :(1) 反 酸 ;(2) 烧 心 ;(3) 胸 骨 后 疼 痛, 牵 及 两 肋 ;(4) 嗳 气 次 症 : (1) 纳 差 ;(2) 情 绪 不 畅 则 加 重 ;(3) 打 呃 ;(4) 恶 心 舌 脉 象 : 舌 质 淡 红, 舌 苔 白 或 薄 白, 脉 弦 肝 胃 郁 热 证 主 症 :(1) 反 酸 ;(2) 嘈 杂 ;(3) 胸 骨 后 灼 痛 ;(4) 两 肋 胀 满 次 症 :(1) 心 烦 ;(2) 易 怒 ;(3) 口 干 口 苦 ;(4) 大 便 秘 结 舌 脉 象 : 舌 质 红, 舌 苔 黄 厚 或 黄 腻, 脉 弦 滑 中 虚 气 逆 证 主 症 :(1) 反 酸 ;(2) 泛 吐 清 涎 ;(3) 嗳 气 呃 逆 ;(4) 胃 脘 隐 痛 次 症 :(1) 食 少 纳 差 ;(2) 胃 脘 痞 满 ;(3) 神 疲 乏 力 ;(4) 大 便 稀 溏 舌 脉 象 : 舌 质 淡 红, 舌 苔 白 薄 或 白 腻, 脉 沉 细 或 细 弱 痰 湿 内 阻 证 主 症 :(1) 咽 喉 不 适 如 有 痰 梗, 情 志 不 畅 则 加 重 ;(2) 胸 膺 不 适 ;(3) 烧 心, 反 酸 ;(4) 吞 咽 不 利 次 症 :(1) 嗳 气 或 反 流 ;(2) 声 音 嘶 哑 ;(3) 夜 半 呛 咳 或 气 喘 ;(4) 神 情 忧 郁 舌 脉 象 : 舌 质 淡 红, 舌 苔 腻 或 白 厚, 脉 弦 滑 气 虚 血 瘀 证 主 症 :(1) 反 酸 时 久 ;(2) 胸 骨 后 刺 痛 ;(3) 吞 咽 困 难 ;(4) 咽 中 有 异 物 感 次 症 :(1) 面 色 无 华 ;(2) 倦 怠 无 力 ;(3) 形 体 消 瘦 ;(4) 口 干 舌 燥 舌 脉 象 : 舌 质 暗 红 或 有 瘀 斑, 舌 苔 白 厚, 脉 弦 细 或 弦 涩 寒 热 错 杂 证 主 症 :(1) 胸 骨 后 或 胃 脘 部 烧 灼 不 适 ;(2) 反 酸 或 泛 吐 清 水,(3) 胃 脘 隐 痛, 喜 温 喜 按 ;(4) 空 腹 胃 痛, 得 食 痛 减 次 症 :(1) 食 欲 不 振 ;(2) 神 疲 乏 力 ;(3) 大 便 溏 薄 ; (4) 手 足 不 温 舌 脉 象 : 舌 质 红, 苔 白, 脉 虚 弱 证 型 确 定 : 舌 脉 象 符 合, 具 备 主 症 2 项 和 次 症 1 项 或 2 项 4 诊 断 标 准 参 考 文 献 [1-3,8] 4.1 诊 断 要 点 (1) 根 据 GERD 症 状 群 作 出 诊 断 ;(2) 上 消 化 内 镜 检 查 : 有 助 于 确 定 有 无 反 流 性 食 管 炎 及 有 无 合 并 症 和 并 发 症, 如 食 管 裂 孔 疝 食 管 炎 性 狭 窄 食 管 癌 等 ;(3) 诊 断 性 治 疗 : 对 于 拟 诊 患 者 或 疑 有 反 流 相 关 食 管 外 症 状 的 患 者, 尤 其 是 消 化 内 镜 检 查 阴 性 时, 可 采 用 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI) 诊 断 性 治 疗, 服 药 后 如 症 状 明 显 改 善 则 支 持 酸 相 关 GERD 的 诊 断 (4) 胃 食 管 反 流 证 据 的 检 查 :24h 食 管 ph 或 胆 汁 监 测, 上 消 化 道 X 线 钡 餐 检 查, 放 射 性 核 素 检 查 (5) 其 他 : 下 食 管 括 约 肌 测 压 滴 酸 试 验 等 有 助 疾 病 的 诊 断 与 评 估 频 繁 发 作 的 胸 痛 应 作 心 电 图 等 检 查, 除 外 心 绞 痛

3 4.2 NERD 的 诊 断 NERD 的 诊 断 主 要 依 赖 症 状 学 特 点 进 行 诊 断 : 典 型 反 流 症 状 ; 内 镜 阴 性 ; 排 除 其 他 疾 病 24h 食 管 ph 试 验 及 症 状 指 数 (symptom index,si) 对 NERD 的 判 定 及 与 功 能 性 烧 心 鉴 别 有 一 定 的 价 值,PPI 试 验 在 NERD 诊 断 方 面 具 有 重 要 意 义 4.3 RE 的 诊 断 内 镜 检 查 是 确 定 有 无 RE 的 主 要 方 法, 反 流 性 食 管 炎 的 严 重 程 度 常 用 洛 杉 矶 分 类 法 分 级 : 正 常 : 食 管 黏 膜 无 破 损 A 级 : 食 管 黏 膜 有 破 损, 但 无 融 合, 病 灶 长 径 <0.5cm B 级 : 食 管 黏 膜 有 破 损, 但 无 融 合, 病 灶 长 径 >0.5cm C 级 : 食 管 黏 膜 有 破 损 且 有 融 合, 范 围 < 食 管 周 径 的 75% D 级 : 食 管 黏 膜 有 破 损 且 有 融 合, 范 围 > 食 管 周 径 的 75% 4.4 BE 的 诊 断 BE 本 身 不 引 起 症 状, 其 诊 断 主 要 根 据 内 镜 检 查 和 食 管 黏 膜 活 检 内 镜 检 查 : 正 常 时 鳞 - 柱 状 上 皮 交 界 (SCJ) 在 食 管 下 段 形 成 界 限 清 楚 的 齿 状 线 即 Z 线 与 内 镜 下 胃 - 食 管 交 界 标 志 (EGJ) 一 致 发 生 BE 时 Z 线 上 移, 遗 留 柱 状 上 皮 ; 或 Z 线 上 方 出 现 的 柱 状 上 皮 黏 膜, 可 呈 锯 齿 状 岛 状 舌 状 ( 桔 红 色 ) 病 理 学 诊 断 : 一 般 采 用 4 象 限 活 检 法, 组 织 分 型 :a 为 贲 门 腺 型 ;b 为 胃 底 腺 型 ;c 为 特 殊 肠 化 生 型 并 可 伴 有 异 型 增 生 5 疗 效 标 准 5.1 GERD 疗 效 标 准 治 愈 标 准 :(1) 症 状 消 失 ;(2) 食 管 ph 及 压 力 测 定 内 镜 及 活 组 织 检 查 恢 复 正 常 ;(3) 食 管 狭 窄 合 并 症 消 失, 裂 孔 疝 修 补 完 好,Barrett 食 管 腺 上 皮 无 异 型 增 生 好 转 :(1) 症 状 减 轻 ;(2) 钡 餐 检 查 及 内 镜 活 组 织 检 查 病 变 改 善 ;(3)24h 连 续 测 定 食 管 ph 及 压 力, 各 项 指 标 均 好 转 5.2 RE 内 镜 疗 效 标 准 按 内 镜 复 查 的 积 分 判 断 疗 效 : 内 镜 分 级 0 级 为 0 分,Ⅰa 级 为 1 分,Ⅰb 级 为 2 分,Ⅱ 级 为 3 分,Ⅲ 级 为 4 分 治 疗 后 内 镜 积 分 为 0 分 者 为 痊 愈 ; 内 镜 积 分 减 少 2 分 者 为 显 效 ; 积 分 减 少 1 分 者 为 有 效 ; 积 分 无 变 化 或 增 加 者 为 无 效 6 治 疗 GERD 的 治 疗 目 标 : 首 先 是 缓 解 症 状, 提 高 生 活 质 量, 预 防 并 发 症 其 次 对 于 EE 则 在 缓 解 症 状 的 基 础 上, 治 愈 食 管 炎, 可 见 内 镜 检 查 食 管 炎 的 病 理 形 态 学 变 化 基 本 消 退

4 或 显 著 改 善, 修 复 损 伤 预 防 复 发 此 外, 对 Barrett 食 管, 应 延 迟 其 进 程, 目 前 尚 无 足 够 的 循 证 医 学 依 据, 证 实 BE 能 否 逆 转,BE 伴 有 糜 烂 性 食 管 炎 及 反 流 症 状 者, 则 建 议 采 用 大 剂 量 PPI 治 疗, 并 提 倡 长 期 维 持 治 疗, 以 截 阻 其 病 变 发 展 和 预 防 并 发 症 一 般 治 疗 原 则 : 改 善 生 活 方 式 是 GERD 的 基 础 治 疗, 包 括 抬 高 床 头, 睡 前 3h 不 再 进 食, 避 免 高 脂 肪 和 刺 激 性 食 物 ( 如 巧 克 力 薄 荷 咖 啡 洋 葱 大 蒜 等 ), 戒 绝 烟 酒, 减 肥 体 重 指 数 增 高 是 危 险 因 素, 减 轻 体 重 可 减 少 反 流 症 状 根 据 病 情 进 行 标 本 结 合, 采 用 综 合 性 和 个 体 化 的 治 疗 原 则 6.1 西 医 治 疗 参 考 文 献 [3,4,9,10] 初 始 治 疗 组 胺 2 受 体 抑 制 剂 (H 2 RA) 仅 适 用 于 治 疗 轻 中 度 GERD, 对 GERD 的 食 管 炎 愈 合 率 60%~70%, 烧 心 症 状 缓 解 率 50% 长 期 疗 效 不 佳 PPI 抑 酸 能 力 强, 是 治 疗 GERD 最 常 用 药,GERD 的 食 管 炎 应 为 首 选,4~8 周 愈 合 率 分 别 为 80% 90% 标 准 剂 量 口 服 8 周 无 效 剂 量 加 倍 或 更 换 新 一 代 的 PPI( 如 雷 贝 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 等 ) NERD 的 治 疗 首 选 PPI, 疗 程 未 定, 一 般 不 少 于 8 周 经 验 治 疗 具 有 典 型 烧 心 反 酸, 无 报 警 症 状 可 给 予 经 验 性 治 疗, 即 PPI 标 准 剂 量, 每 日 2 次,1~2 周 GERD 患 者 服 药 3~7 天 症 状 可 缓 解 (80%) 如 有 40 岁 以 上, 体 重 减 轻, 出 血, 吞 咽 困 难 等 报 警 症 状, 则 应 首 先 进 行 内 镜 检 查, 以 明 确 诊 断 维 持 治 疗 是 巩 固 疗 效 预 防 复 发 的 重 要 措 施, 治 疗 应 个 体 化, 用 最 小 剂 量 达 到 长 期 治 愈 的 目 的 由 于 GERD 是 一 种 慢 性 疾 病, 停 药 后 0.5 年 的 食 管 炎 与 症 状 复 发 率 分 别 为 80% 和 90%, 故 初 始 治 疗 后 通 常 需 采 用 维 持 治 疗, 目 前 维 持 治 疗 的 方 法 有 3 种 :(1) 原 剂 量 或 减 量 维 持 : 维 持 原 剂 量 或 减 量 应 用 PPI, 每 日 1 次 ;(2) 间 歇 用 药 :PPI 原 剂 量, 隔 日 1 次, 如 反 复 应 增 至 足 量 ;(3) 按 需 治 疗 :PPI 原 剂 量, 仅 用 于 出 现 症 状, 缓 解 后 即 停 药 采 用 哪 一 种 维 持 治 疗 方 法, 主 要 由 医 师 根 据 患 者 症 状 及 食 管 炎 分 级 来 选 择 药 物 与 剂 量, 通 常 严 重 的 反 流 性 食 管 炎 (LAC-D 级 ) 需 足 量 维 持 治 疗,NERD 可 采 用 按 需 治 疗 Barrett 食 管 治 疗 其 应 用 PPI 尚 无 定 论, 一 般 建 议 剂 量 PPI 治 疗 或 长 期 维 持 治 疗

5 6.1.5 控 制 夜 间 酸 突 破 (NAB) 它 是 治 疗 GERD 措 施 之 一, 包 括 调 整 PPI 用 量 睡 前 加 用 H2RA 应 用 血 浆 半 衰 期 更 长 的 PPI 联 合 应 用 促 动 力 药 对 抑 酸 剂 疗 效 不 佳, 特 别 是 伴 有 胃 排 空 验 迟 的 GERD 可 联 合 应 用 促 动 力 药, 如 多 潘 利 酮, 伊 托 必 利 等 手 术 治 疗 包 括 开 腹 和 腹 腔 镜 下 外 科 手 术, 如 胃 底 完 全 折 叠 术 和 胃 底 部 分 折 叠 术, 临 床 观 察 显 示 相 当 一 部 分 患 者 术 后 仍 需 规 则 用 药, 不 能 降 低 食 管 腺 癌 的 风 险 现 已 证 实 有 癌 变 的 BE 患 者, 原 则 上 应 进 行 手 术 治 疗 内 镜 治 疗 包 括 内 镜 下 针 式 射 频 治 疗 胃 底 腔 内 折 叠 全 层 缝 合 术 及 注 射 治 疗 由 于 其 远 期 效 果 尚 未 明 确, 应 谨 慎 对 待 伴 有 异 型 增 生 和 内 癌 的 BE 患 者, 超 声 内 镜 检 查 排 除 淋 巴 结 转 移 后, 可 考 虑 内 镜 切 除 术, 一 般 认 为 大 多 数 GERD 患 者 的 症 状 和 食 管 损 伤 可 通 过 药 物 治 疗 得 到 控 制, 如 无 效 时, 应 重 新 考 虑 诊 断 是 否 正 确, 或 调 整 剂 量 6.2 中 医 治 疗 参 考 文 献 [6,11-13] 辨 证 论 治 (1) 肝 胃 不 和 证 治 则 : 疏 肝 理 气 和 胃 降 逆 方 药 : 柴 胡 疏 肝 散 加 减, 柴 胡 白 芍 陈 皮 枳 实 香 附 川 芎 炙 甘 草 (2) 肝 胃 郁 热 证 治 则 : 清 肝 泄 火, 和 胃 降 逆 方 药 : 左 金 丸 合 化 肝 煎 加 减, 黄 连 吴 茱 萸 栀 子 丹 皮 白 芍 陈 皮 半 夏 乌 贼 骨 浙 贝 母 煅 瓦 楞 子 (3) 中 虚 气 逆 证 治 则 : 疏 肝 理 气, 健 脾 和 中 方 药 : 四 逆 散 合 六 君 子 汤 加 减, 柴 胡 白 芍 枳 壳 党 参 茯 苓 炒 白 术 茯 苓 半 夏 陈 皮 生 姜 炙 甘 草 (4) 痰 湿 内 阻 证 治 则 : 化 痰 祛 湿, 和 胃 降 逆 方 药 : 温 胆 汤 加 减, 陈 皮 半 夏 茯 苓 生 姜 竹 茹 枳 实 旋 复 花 甘 草 (5) 气 虚 血 瘀 证 治 则 : 益 气 健 脾, 活 血 化 瘀 方 药 : 四 君 子 汤 合 丹 参 饮 加 减, 太 子 参 茯 苓 丹 参 佛 手 浙 贝 母 郁 金 薤 白 桃 仁 苏 梗 丝 瓜 络 (6) 寒 热 错 杂 证 治 则 : 辛 开 苦 降, 和 胃 降 气 方 药 : 半 夏 泻 心 汤 加 减, 法 半 夏 黄 连 黄 芩 干 姜 煅 瓦 楞 子 陈 皮 茯 苓 炒 吴 茱 萸 枳 实 中 成 药 治 疗 参 考 文 献 [14-16] (1) 气 滞 胃 痛 颗 粒,5g/ 次,3 次 / 日, 适 于 肝 气 犯 胃 证 (2) 达 立 通 颗 粒,6g/ 次,3 次 / 日, 适 于 肝 胃 郁 热 型 (3) 荆 花 胃 康 胶 丸,2 粒 / 次,3 次 / 日, 适 于 肝 气 犯 胃 证 或 气 滞 血 瘀 证 (4) 越 鞠 丸,6~9g/ 次,2 次 / 日, 适 于 气 郁 痰 阻 证 (5) 左 金

6 丸,3~6g/ 次,2 次 / 日, 适 于 肝 胃 郁 热 证 (6) 乌 贝 散,3g/ 次,3 次 / 日, 适 于 烧 心 反 酸 明 显 者 [ 执 笔 : 李 岩 陈 治 水 危 北 海 共 识 意 见 起 草 小 组 顾 问 : 危 北 海 张 万 岱 杨 春 波 劳 绍 贤 姚 希 贤 柯 美 云 共 识 意 见 讨 论 专 家 委 员 会 成 员 ( 按 姓 氏 笔 画 排 列 ): 毛 水 龙 王 长 洪 王 新 月 邓 伟 哲 甘 淳 冯 五 金 吕 宾 危 北 海 任 光 荣 刘 成 海 肖 冰 沈 洪 张 万 岱 吴 云 林 李 岩 李 天 望 李 军 祥 李 茁 然 李 道 本 李 春 雷 陈 誩 陈 治 水 陈 宁 劳 绍 贤 何 晓 晖 林 寿 宁 杨 强 杨 胜 兰 杨 春 波 柯 晓 胡 玲 赵 文 霞 姚 希 贤 姚 树 坤 姜 春 萌 唐 旭 东 唐 志 鹏 唐 艳 萍 徐 克 成 龚 梅 梁 健 琚 坚 黄 国 美 谢 晶 日 雷 正 荣 潘 阳 魏 品 康 等 106 位 专 家 ] 参 考 文 献 [1] 中 华 医 学 会 主 编. 临 床 诊 疗 指 南 消 化 系 统 疾 病 分 册 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 20 05: Chinese Medical Association, editor. Clinical practice guidelines: diseases of the ga strointestinal system[m]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2005: [2] Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas A, et al. The montreal definition and class ification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus[j]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(28): [3] 林 三 仁, 许 国 铭, 胡 晶 津, 等. 中 国 胃 食 管 反 流 病 共 识 意 见 (2006 三 亚 ) [J]. 胃 肠 病 学, 2007, 12(4): Lin SR, Xu GM, Hu JJ, et al. Consensus on gastroeso phageal reflux disease in China (Sanya 2006) [J]. J Gastroenterol, 2007, 12(4): [4] 刘 谦 民, 令 狐 恩 强, 刘 云 祥, 等. 功 能 性 胃 肠 病 学 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社, 2003:

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9 [16] 杨 淑 萍. 荆 花 胃 康 胶 丸 治 疗 反 流 性 食 管 炎 的 临 床 研 究 [J]. 实 用 中 西 医 结 合 杂 志, 2 009, 9(6): Yang SP. Clinical research of gastroesophageal reflux disease treated by Jingh ua Weikang Capsule[J]. Pract Clin J Integr Tradit Chin West Med, 2009, 9(6):

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